STATUS PASIEN

No. Rekam medik : 04.86.89 IDENTITAS Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pekerjaan Status Perkawinan Agama Tanggal masuk RS : Erianto : 36 tahun : Jl. Denal Gg. Bilal no. 54, Medan. : Laki-laki : Wiraswasta : Menikah : Islam : 12 September 2012, pukul : 09.00 WIB.

ANAMNESA Keluhan : Benjolan di kantong kemaluan.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSU. PROF. BOLONI dengan keluhan terdapat benjolan pada kantong kemaluan sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan makin membesar 2 bulan SMRS. Benjolan tidak disertai rasa nyeri. Benjolan bersifat hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien mengangkat benda berat atau pada saat pasien batuk. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah, nafsu makan normal. Pasien mengatakan BAK (+), tidak ada nyeri pada saat BAK. BAB normal.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien merasakan keluhan yang sama sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan : Tidak pernah berobat. Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. Riwayat operasi : Tidak pernah di operasi. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah kecelakaan Riwayat habituasi : Pasien sering mengangkat beban-beban berat. Pasien meyangkal sering mengejan pada saat BAB.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/80 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 37C : Stabil : Compos mentis

Kepala Rambut Alis Mata : Hitam, tidak mudah rontok. : simetris kanan dan kiri, tidak mudah rontok kanan dan kiri : sklera tidak ikterik pada mata kanan dan kiri konjungtiva tidak anemis pada mata kanan dan kiri pupil isokor pada mata kanan dan kiri Telinga Hidung : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan dan kiri : tidak ada sekret pada lubang kanan dan kiri tidak ada polip pada lubang kanan dan kiri Mulut : bibir tidak sianosis Mukosa bibir tidak kering lidah tidak kotor, tidak hiperemis dan tidak tremor Leher : tidak ada pembesaran KGB tidak ada pembesaran kelenjar thyroid tidak ada peningkatan JVP Toraks Paru (depan) I : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada nafas Tertinggal. P P A : vokal fremitus kanan dan kiri normal : sonor di kedua lapang paru : vesikuler di seluruh lapang paru kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-).

Paru (belakang) I P P A : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nafas teringgal. : vokal fremitus kanan dan kiri normal : sonor di kedua lapang paru : vesicular di seluruh lapang paru kanan dan kiri, ronkhi (-) , wheezing (-)

Jantung I : iktus kordis kuat angkat tidak terlihat P : iktus kordis kuat angkat tidak teraba P : Batas jantung kanan (sonor ke redup), linea parasternalis dextra ICS IV Batas jantung kiri (sonor ke redup), 2 jari medial linea midclavikula sinistra ICS V Batas jantung atas (sonor ke redup), linea sternalis sinistra ICS II Pinggang jantung (sonor ke redup), linea parasternalis sinistra ICS III A : bunyi jantung murni I dan II. Gallop (-), Murmur (-).

STATUS LOKALISASI Abdomen I :Bekas operasi (-), Distensi (-), Darm Countur (-), D a r m S t e i f u n g (-), benjolan massa (-), pelebaran Vena-vena (-) A : Bising usus normal, metalic sound (-), borborygmi (-). P : Nyeri tekan (-), defans muskular (-), Rebound Tendernes (-)

Hepar Lien Ginjal

: tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba

P : Thympani pada semua regio

Status lokalis Regio inguinal scrotalis dextra Inspeksi : valsava manouver (+), Benjolan bentuk bulat lonjong. Palpasi Genitalia Penis : Orifisium uretra eksterna tidak sempit Indurasi uretra post spongiosa (-) Scrotum : Masa (bag dextra) ukuran : 7x5x3 Konsistensi : kenyal Warna: sama dengan jaringan sekitar Batas atas : tidak teraba Transiluminasi: (-) Nyeri tekan : (-) Testis dex et sin : ukuran : normal : finger lip tes (+) disisi ke lateral.

Konsistensi : kenyal Nodul : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Rectal toucher Tonus spinkter ani Mukosa Ampula Handscone : kuat : licin, tidak teraba massa : kosong : feses (-), lendir (-), darah (-)

Prostat Konsistensi Permukaan Nodul Pool atas : kenyal : rata : tidak ada : teraba

Usulan pemeriksaan Darah rutin Urine rutin Fhoto thorax AP EKG

Diagnosa banding : Diagnosa kerja : Reponible lateral inguinal hernia Tumor testis Orchitis

Penatalaksanaan : Bed rest B complek tablet 3x1 Antasida syrup 2x1

Persiapan pre operasi : Puasa Surat ijin operasi Konsutasi dokter anastesi Cukur rambut pubis

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Hernia adalah proptusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Klasifikasi hernia sebagai berikut : 1. Berdasarkan terjadinya : a. Hernia congenital Hernia yang terdapat pada waktu lahir yang paling sering hernia inguinal dan umblikalis. b. Hernia akuisita. Hernia yang disebabkan oleh kelemahan dinding abdomen yang disebabkan oleh faktor predisposisi seperti: batuk kronik, konstipasi, hipertrofi prostat, kegemukan, mengangkat berat. 2. Menurut letaknya a. Hernia Diafragma b. Hernia Inguinal : 1. Hernia inguinalis medialis 2. Hernia inguinalis lateralis 3. Hernia femoralis c. Hernia Umbilikal

3. Menurut sifatnya a. Hernia Reponibel Isi hernia dapat keluar masuk usus, keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia Irreponibel Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. c. Hernia Inkarserata Isi kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasage. Dapat juga diartikan hernia irreponible yang sudah disertai dengan gejala ileus yaitu tidak dapat flatus. Jadi pada keadaan ini terjadi obstruksi jalan makan. d. Hernia Strangulata Hernia irreponible dengan gangguan vaskularisasi mulai dari bendungan sampai nekrosis. 4. Hernia menurut terlihat atau tidaknya a. Hernia Externa Hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau perineum. b. Hernia Interna Tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen winslow, ressesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesinterium. Umpamanya setelah anastomosis usus.

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu :

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna. Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas :

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil. Kelas 2 : hernia indirek yang medium. Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk. Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem ponka membagi hernia menjadi 2 tipe : 1. Hernia Indirek hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. hernia divertikular di dinding posterior. hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitigaHesselbach.

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor : 1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal. 2. Ukuran cincin interna. 3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk. Hernia tipe 1 mempun yai kantung peritoneal yang melewati cincin i n t e r n a y a n g berdiameter

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yangmelewati cincin interna yang berdiameter 2 cm. Tipe 3 hernia mempun yai kantung peritoneal yang melewati c i n c i n i n t e r n a y a n g berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia. Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincininterna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal. Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar. Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek. Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior. Tipe 3c adalah hernia femoralis. Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren. INSIDEN Hernia yang sering terjadi adalah hernia inguinalis insidensnya 130/100.000 per tahun, 27% pada laki-laki dan 3% pada wanita. Dari semua hernia, 25% adalah hernia inguinalis. Dari semua hernia inguinalis 95% adalah hernia inguinlais lateralis. ANATOMI Keberhasilan mengoperasi hernia inguinalis membutuhkan pengetahuan tentang anatomi dinding abdomen, kanalis inguinalis, dan kanalis femoralis. Lapisan dinding abdomen dari luar ke dalam adalah kulit, fasia camper, fasia scarpa, aponeurosis dan otot obligus externus, aponeurosis dan otot obligus internus, fasia transversalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Kanalis inguinalis Kanalis Inguinalis panjangnya sekitar 1,5 inch (4cm) pada orang dewasa dan terbentuk dari annulus inguinalis internus, suatu lubang pada fascia transversa berjalan turun dan medial sampai annulus inguinalis externus yang merupakan lubang pada aponeurosis m. obliqus abdominis externus.

Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale. Pada neonatus annulus inguinalis internus hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis externus, sehingga kanalis inguinalis sangat pendek pada usia ini. Kemudian, sebagai akibat pertumbuhan, annulus inguinalis internus bergerak ke lateral. ANULUS INGUINALIS INTERNUS Merupakan suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar inch (1,3 cm) di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Disebelah medial annulus inguinalis internus terdapat av. Epigastrica inferior, yang berjalan ke atas dari av. Iliaca externa. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna(atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri). ANULUS INGUINALIS EXTERNUS Merupakan suatu lubang berbentuk segitiga pada aponeurosis m.obliquus abdominis externus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus inguinalis externus, yang disebut juga crura, merupakan origo fascia spermatica externa. DINDING CANALIS INGUINALIS Seluruh panjang dinding anterior canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus abdominis externus. Dinding anterior ini diperkuat di 1/3 lateral oleh serabut-serabut m. obliquus abdominis internus. Oleh karena itu dinding ini paling kuat, dimana ia terletak berhadapan dengan bagian dinding posterior yang paling lemah, yaitu annulus inguinalis internus. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding posterior ini diperkuat di 1/3 medial oleh conjoint tendon, yang merupakan gabungan tendon insertion m.obliqus abdominis internus dan m. transverses abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Oleh karena itu, dinding ini paling kuat dimana ia berhadapan dengan bagian dinding anterior yang paling lemah, yaitu annulus inguinalis externus. Dinding inferior dibentuk oleh aponeurosis m.obliquus abdominis externus yang ujung inferiornya melipat, yaitu ligamentum inguinale dan pada ujung medialnya, ligamentum lacunare. Dinding superior dibentuk oleh serabut-serabut terbawah m. obliquus abdominis internus yang melengkung dan m. transverses abdominis. ISI CANALIS INGUINALIS 1. Funiculus Spermaticus merupakan gabungan struktur-struktur yang melalui canalis inguinalis dan berjalan menuju ke dan dari testis. Funiculus spermaticus diliputi oleh tiga lapisan konsentrik fascia yang berasal dari lapisan-lapisan dinding anterior abdomen. Funiculus spermaticus mulai pada annulus inguinalis internus yang terletak lateral terhadap a. Epigastrica inferior dan berakhir pada testis.

Struktur-struktur yang berada di dalam funikulus spermaticus antara lain : Vas Deferens. Merupakan struktur yang menyerupai tali. Yang dapat diraba antara jari dan ibu jari pada bagian atas scrotum. Vas deferens merupakan saluran dengan dinding otot yang tebal, yang mengangkut spermatozoa dari epididymis ke urethra. Arteria testicularis. Merupakan cabang aorta abdominalis (setinggi vertebra Lumbal II). Arteri ini panjang dan kecil berjalan turun pada dinding posterior abdomen. Arteri ini melalui canalis ingunalis dan memperdarahi testis dan epididymis. Vena Testicularis. Suatu plexus vena yang luas yang disebut plexus pampiniformis, yang meninggalkan dinding posterior testis. Waktu plexus berjalan naik, ukurannya berkurang sehingga di sekitar annulus inguinalis internusdibentuk suatu vena testicularis. Vena ini berjalan keatas pada dinding posterior abdomen dan mengalirkan darahnya ke v. Renalis kiri pada sisi kiri dank e v. Cava inferior pada sisi kanan. Pembuluh limfe. Pembuluh limfe testis berjalan ke atas melalui canalis inguinalis dan berjalan ke atas melaui dinding posterior abdomen untuk mencapai nodi lymphatici lumbales yang terletak setinggi vertebra lumbalis dan di samping aorta. Arteria cremasterica yang kecil, suatu cabang a. Epigastrica inferior, yang memvaskularisasi fascia cremasterica. Arteria kecil yang menuju ke vasdeferens, suatu cabang a. Vesicalis inferior dan juga terdapat r. Genitalis n. Genitofemorali yang mempersarafi m. Cremaster. 2. Nervus Ilioinguinalis. Berada di bagian atas dari funiculus spermaticus, yang merupakan cabang dari plexus lumbalis dan mempersarafi kulit daerah inguinal dan scrotum atau labium majus. 3. Pada wanita struktur yang melalui canalis inguinalis dari rongga abdomen adalah ligamentum rotundum uteri dan beberapa pembuluh limfe disamping juga n. ilioinguinalis. VASCULARISASI 1. Arteria Epigastrica Inferior Arteria epigastrica inferior merupakan cabang a. Iliaca externa tepat di atas ligamentum inguinale. Ia berjalan ke atas dan medial sepanjang pinggir medial anulus inguinalis internus. Arteri ini menembus fascia transversa untuk masuk ke vagina m. Rectus abdominis. Arteri ini berjalan ke atas di belakang m. Rectus abdominis, memvaskularisasi bagian bawah tengah dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan a. Epigastrica superior. 2. Arteria Circumflexa Ilium Profunda Merupakan cabang dari a. Ilica externa tepat di atas lingamentum inguinale. Arteri ini berjalan ke atas dan lateral menuju SIAS dan kemudian terus turun melanjutkan diri sepanjang crista iliaca. Arteri ini memvaskularisasi bagian lateral bawah dinding abdomen.

INERVASI 1. Nervus Ilioinguinalis Nervus ini berpusat pada medulla spinalis L1, berada di sebelah ventral dari M. Quadratus lumborum, berjalan sejajar dengan n. Iliohypogastricus (di sebelah caudalnya), menembus aponeurosis m. Transversus abdominis, berada di antara m. Transversus abdominis dan m. Obliquus internus abdominis, menembus otot ini dan berada diantara m. Obliquus internus abdominis dan m. Obliquus eksternus abdominis. Selanjutnya mengikuti funiculus spermaticus berjalan di dalam canalis inguinalis dan melanyani kulit pada regio femoris di bagian proksimal dan medial, radix penis serta scrotum bagian ventral sebagai rami scrotales anteriores pada pria dan pada wanita mempersarafi mons pubis dan labium majus sebagai rami labiales anteriores. Saraf ini mempercabangkan serabut motoris untuk m. Obliquus internus abodominis dan m. Transversus abdominis. Nervus ilioinguinalis kadangkadang bersatu dengan n. Iliohypogastricus 2. Nervus Iliohypogastricus Saraf ini berpusat pada medulla spinalis segmen thoracalis XII L1, berjalan di sebelah ventral m. Quadratus lumborum, menembus aponeurosis m. Transversus abdominis di bagian posterior di sebelah cranialis crista iliaca. Ketika berada di antara m. Transversus abdominis dan m. Obliquus internus abdominis saraf ini mempercabangkan ramus cutaneus lateralis dan ramus cutaneus anterior. Selanjutnya ramus cutaneus anterior berjalan menembus m. Obliquus internus abdominis, menembus aponeurosis m. Obliquus externus abdominis kurang lebih 2 cm di sebelah cranial anulus inguinalis externus, melayani kulit pada regio pubica. Saraf ini memberi cabang motoris untuk m. Obliquus internus abdominis. 3. Ramus genitalis n. Genitofemoralis. Nervus genitofemoralis berpusat pada medulla spinalis L1-2, berjalan ke caudal, menembus m. Psoas major setinggi vertebra lumbalis , ditutupi oleh fascia transversa abdominis dan peritonium, dan di sebelah ventral dari m. Psoas major saraf ini bercabang menjadi dua ramus yaitu ramus genitalis (n. Spermaticus externus) dan ramus femoralis (n. Lumboinguinalis). N. spermaticus externus berjalan ke distal, di sebelah medial dari nervus lumboinguinalis, masuk ke dalam anulus inguinalis internus, berjalan melalui canalis inguinalis dan berada di bagian dorsal funiculus spermaticus (pada wanita mengikuti ligamentum teres uteri). Saraf ini mempersarafi m. Cremaster dan kulit scrotum. ETIOLOGI Etiologi hernia inguinalis dapat kongenital atau didapat. Herniasi dari canalis inguinalis disebabkan oleh terjadinya obliterasi inkomplit dari prosesus vaginalis. Penyebab lain herniasi adalah peninggian tekanan intra abdomen, pasien-pasien dengan gangguan connective tissue seperti pada sindrom Ehlers-Danlons.

GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik dapat asimptomatik sampai gejala peritonitis pada hernia strangulata. Rasa tidak nyaman dan adanya benjolan pada selangkangan atau kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi berdiri bisa timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri dan kolik. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam posisi berdiri bila ada hernia maka akan tampak benjolan. DIAGNOSIS Diagnosis gold standar pada hernia adalah anamnesa dan pemeriksaan klinis yang teliti, sangat jarang membutuhkan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan hernia seharusnya pasien pada posisi berdiri agar kantong hernia terisi. Melalui scrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum dan pasien melakukan valsalva manuver. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan: Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4. 5. HIDROCELE : dibedakan dengan transluminasi tes yang jelas Varicocele : teraba seperti cacing ANEURISMA FEMORAL : teraba pulsasi dan terdengar bruit LIPOMA : ditemukan secara insendential saat operasi hernia PEMBESARAN KELENJAR INGUINAL : biasanya multipel dan berada dibawah ligamentum inguinale.

PENANGANAN Pengobatan hernia adalah operasi. Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti inkaserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy : membuka dan memotong kantong hernia, herniorraphy : memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis inguinalis. Herniotomy Insisi 1-2 cm di atas ligamentum inguinale dan aponeurosis obligus eksterna dibuka sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari musculus cremaster secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian kantong hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhaphy.

Herniorrhaphy Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan tehnik yang berbeda-beda. Meskipun tehnik operasi dapat bermacam-macam tehnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Tehnik operasi Liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.9 KOMPLIKASI OPERASI HERNIA Komplikasi pada luka operasi dapat berupa hematoma yang dapat dicegah dengan hemostasis yang baik, infeksi dapat dicegah dengan pemberian antibiotik, komplikasi pada testis berupa iskemi dan atrofi pada testis insidensnya 1 % setelah operasi hernia. Iskemi pada testis biasanya nampak 4 hari setelah operasi berupa bengkak dan nyeri pada testis. Komplikasi pada saraf iliohypogastrik,ilioinguinal dan geniofemoral dapat terjadi akibat tarikan atau terpotong dengan gejala berupa nyeri menetap. Kematian sangat jarang pada operasi hernia tapi kematian pada operasi hernia strangulata dengan reseksi usus cukup signifikan.