1. Introduo Cirurgia plstica um termo originalmente derivado da palavra grega plastikos, que significa moldar ou alterar a forma.

. A cirurgia plstica uma especialidade cirrgica extremamente variada cujo objetivo em restaurar a forma e a funo. Conforme definido pelo American Board of Plastic Surgery, a especialidade de cirurgia plstica lida com o reparo, a substituio e a reconstruo ps-defeitos da forma ou funo envolvendo a pele, sistema musculoesqueltico, estruturas craniomaxilofaciais, mo, extremidades, mama, tronco e genitlia externa. Utiliza princpios cirrgicos estticos no somente para melhorar o indesejvel nas estruturas normais, como tambm em todos os procedimentos reconstrutores. A natureza distinta desta disciplina se presta a muitas reas de especializao. Estas incluem, mas no se limitam, a cirurgia microvascular e de mo, cirurgia craniomaxilofacial, cirurgia no tratamento agudo e de reconstruo em queimaduras, e cirurgia esttica. Desta forma, oferecemos uma breve descrio da cirurgia plstica com nfase em reconstruo.

2. Princpios Gerais e Tcnicas em Cirurgia Plstica 2.1. Incises Cutneas e Excises

Como a cirurgia plstica lida com feridas difceis e seus problemas, necessria ateno meticulosa no fechamento das mesmas para evitar cicatrizes indesejadas. Incises cutneas so cuidadosamente planejadas para minimizar a cicatriz. Dobras cutneas e reas cobertas por pelos representam localizao teis para camuflar incises. Por exemplo, incises faciais podem ser escondidas nas dobras prauriculares, subciliares ou nasolabiais. Incises na mama podem ser encobertas na pele periareolar, sulco inframamrio ou axila.

Deve ser evitada a tenso ao longo da inciso cutnea, porque certamente resultar em cicatrizes largas e desagradveis. A tenso distribuda irregularmente na pele e que a pele humana menos distensvel na direo das linhas de tenso do que transversalmente a elas. As linhas de Langer podem ser usadas para planejar as incises cutneas e diminuir a tenso ao longo da inciso. Quando possvel, as incises devem ser feitas perpendicularmente ao eixo longitudinal dos msculos subjacentes. Linhas de fora (LF) so linhas de tenso mnima, que frequentemente se apresentam como linhas de rugas ou linhas naturais da pele. As LF correm perpendicularmente ao msculo (Fig. 1). Um exemplo deste princpio so as linhas de ruga da testa, que so perpendiculares ao msculo frontal verticalmente orientado. Certas reas anatmicas onde existe tenso excessiva da pele devem ser evitadas, sempre que possvel. As incises nos ombros, dorso e trax anterior so reas de alta tenso e mobilidade, onde difcil evitar uma cicatriz larga. Os pacientes devem ser questionados sobre sua propenso a desenvolver cicatrizes hipertrficas ou queloides. Orelhas, trax anterior e os ombros so reas que tendem a apresentar esses tipos de cicatrizes problemticas.

Quando possvel, as incises cutneas no devem ser realizadas em superfcies que suportam peso ou so de uso intenso. Incises feitas na palma da mo, planta do p ou ponta dos dedos por vezes ocasionam cicatrizes dolorosas e prejudiciais funcionalidade. As cicatrizes lineares se contraem em at 20% no eixo longitudinal. Por essa razo, as cicatrizes cruzam a superfcie flexora das articulaes podem restringir a amplitude do movimento. Esse problema evitado atravs do

planejamento e do desenho em zigue-zague da inciso transversalmente dobra flexora.

O desenho mais favorvel para exciso a elipse com uma proporo de 4:1 do comprimento para a largura; isso favorecer o resultado sem deixar excesso de tecido nas extremidades da inciso (deformidade em orelha de co). Uma ferida excisional circular espontaneamente se orienta em um defeito ovoide de acordo com os princpios de Langer, orientando um padro elptico complementar e permitindo um fechamento mais esttico. Nos casos em que o comprimento da cicatriz uma preocupao, defeitos circulares podem ser fechados com uma sutura em bolsa, e a cicatriz desfavorvel resultante pode ser retocada aps alguns meses. A sutura em bolsa particularmente til na face, onde a pele frouxa e os defeitos circulares so comuns.

2.2.

Feridas Abertas

O fechamento da ferida por cicatrizao primria, ou primeira inteno, envolve o fechamento da ferida por aproximao direta da pele, por retalho ou por enxerto. O resultado a transformao de uma ferida aberta em uma ferida fechada durante uma nica sesso cirrgica. A cicatrizao espontnea, ou por segunda inteno, envolve a cicatrizao das feridas sem manipulao cirrgica. A cicatrizao terciria, cicatrizao terceira inteno ou fechamento primrio tardio, combina caractersticas tanto do fechamento primrio como da cicatrizao espontnea. Nesse caso, a ferida contaminada deixada aberta por vrios dias a fim de permitir que as defesas normais do hospedeiro realizem a desbridamento da ferida. A ferida , ento, fechada primariamente e a fora de tenso de se desenvolve normalmente. Uma ferida aberta que passa por cicatrizao espontnea pode ter esse processo agilizado se os fatores etiolgicos so reconhecidos e o tratamento otimizado. A cicatrizao da ferida negativamente influenciada por fatores sistmicos, regionais, ou locais (Fig. 2). Fatores sistmicos incluem historia de tabagismo ativo, diabetes, desnutrio, anemia, hipoxemia, insuficincia cardaca congestiva ou doena arterial coronariana, imunossupresso, cncer e fatores genticos. Fatores regionais incluem aterosclerose perifrica, hipertenso venosa e neuropatia perifrica. Causas locais compreendem trauma, queimaduras, presso, infeco,

radiao e infiltrao. Esses fatores devem ser reconhecidos durante a avaliao de uma ferida aberta, e o tratamento de dirigir-se tanto ferida aberta quanto a qualquer fator que ameace prejudicar a cicatrizao. Dois problemas comuns encontrados nas feridas crnicas so desnutrio e inoculao bacteriana. Grandes feridas crnicas podem ainda servir como uma fonte de perda de protenas. Um nvel srico de albumina menor que 2,5 g/dL reflete reserva nutricional inadequada e prejudica a capacidade de cicatrizao da ferida. Para que ocorra cicatrizao normal, necessria ateno cuidadosa quanto dieta e reposio proteica. O fechamento primrio das feridas alm das seis a oito horas era historicamente condenado devido preocupao quanto invaso bacteriana. Entretanto, vrios estudos cientficos tm mostrado que quando o suprimento sanguneo para a ferida adequado e no h invaso bacteriana as feridas podem ser fechadas com segurana a qualquer tempo aps irrigao e desbridamento adequados. A cultura por swab de superfcies de feridas oferece subsdios inadequados e inexatos do risco de infeco na ferida. Bacteriologia quantitativa um teste altamente efetivo, j que a biopsia de tecido vivel pode avaliar adequadamente o risco de um resultado desfavorvel para o fechamento da ferida (> 103 bactrias por grama de tecido para Streptococcus -hemolticos e > 105 bactrias por grama de tecido para todas as outras espcies bacterianas). Espera-se que feridas com contagens inferiores a estas cicatrizem. 2.3. Fechamento da Ferida

Em geral o fechamento eficiente das feridas, um dos objetivos da cirurgia plstica, segue uma sequencia de complexidade de reconstruo iniciando com o mais simples e avanado ao mais complexo (Tabela 1). Sequncia de Complexidade Reconstrutiva Fechamento linear Enxerto cutneo Retalho cutneo Retalhos microcutneos Retalhos Livres

Uma cicatrizao linear tima encontrada quando as bordas cutneas esto coaptadas sobtenso mnima sem excesso de pele nos polos incisionais (orelha de co). O deslocamento da pele adjacente, logo abaixo da derme ou superficialmente fscia, comumente usado para aliviar a tenso. O fechamento da ferida por camadas aquele em que as camadas anatmicas seccionadas so reaproximadas plano por plano. A aproximao da derme de suprema importncia, para aliviar ao longo da ferida. As suturas drmicas devem ser realizadas com os ns sepultados, podendo se colocadas verticalmente, obliquamente ou horizontalmente para aproximar suas bordas. Aps um correto fechamento drmico, as bordas cutneas devem estar perfeitamente alinhadas, mesmo que levemente evertidas, ao longo da ferida. Suturas epidrmicas funcionam para um alinhamento refinado das bordas cutneas. Pontos separados so menos isquemiantes do que as suturas continuas. A agulha deve entrar e sair da pele sob um ngulo de 90 graus para everter as bordas cutneas. Essa sutura de pele deve ser removida assim que a fora tnsil tecidual seja adequada. Suturas deixadas por longo tempo produzem marcas de mau aspecto na pele. Por outro lado, remover prematuramente a sutura aumenta o risco de deiscncia da ferida. Suturas no absorvveis na face so comumente removidas depois de cinco dias. Suturas nas mos, ps, ou em reas que esto em constante movimento devem ser deixadas por 14 dias ou mais (Tabela 2). REGIO DO CORPO Escalpo Orelha Plpebra Sobrancelha Nariz Lbios Face (outros) Trax, abdome Dorso Extremidades Mo P, planta REMOO (DIAS) 6-8 10-14 3-4 3-5 3-5 3-4 3-4 8-10 12-14 12-14 10-14 12-14

Alternativamente, se for empregada a tcnica de sutura continua intradrmica, o tempo para retirada da sutura pode ser maior sem o risco de marcar a pele. Finalmente, a aproximao epidrmica pode ser obtida sem sutura utilizando um adesivo mdico de cianoacrilato como o Dermabond. Esses adesivos so aplicados nas bordas de pele coaptadas e no contribuem para a fora tnsil tecidual. Fitas adesivas, por exemplo, Steri-Strips, podero tambm ser aplicadas aps o fechamento das feridas e auxiliar na manuteno das bordas cutneas coaptadas. Visitas de segmento subsequentes so necessrias para pesquisar infeco, monitorar a qualidade da cicatrizao, remover suturas e avaliar a maturao da cicatriz. As infeces devem ser detectadas e tratadas precocemente. Eritema na linha de sutura deve ser considerado celulite bacteriana, e no reao da sutura, devendo ser tratado com antibioticoterapia apropriada e antimicrobianos tpicos. A infeco no diagnosticada pode levar deiscncia de ferida e a cicatrizes problemticas. Pacientes devem ser orientados a evitar exposio das cicatrizes imaturas radiao ultravioleta devido aos riscos de hiperpigmentao local. Embora o melhor seja proteo por barreira, os fotoprotetores tambm podero ser usados. Paciente com cicatrizes endurecidas e sensveis podero se beneficiar com uma massagem na cicatriz, utilizando loo hidratante para amaciar a cicatriz e diminuir o desconforto. Alguns pacientes podem demonstrar propenso formao de cicatrizes hipertrficas ou queloides. Durante o pr-operatrio devem ser discutidos e revisados os riscos aumentados de cicatrizes desagradveis nos pacientes suscetveis. Quando a ferida demonstra essa tendncia, varias opes de tratamento esto disponveis. Medicao antipruriginosa frequentemente necessria para controlar as queixas de prurido na cicatriz. Pode ser realizada a massagem na cicatriz com loo para amaciar e aliviar os sintomas. Embora o mecanismo ainda no seja esclarecido, a replicao tpica de laminas de silicone gel tem mostrado seu valor melhorando essas cicatrizes problemticas. A injeo intralesional de esteroides em um queloide pode inativar e contrair a cicatriz, embora tais terapias no estejam indicadas para cicatrizes hipertrficas. Acompanhamentos peridicos so necessrios para avaliar a resposta teraputica. Em casos extremos, a radioterapia pode ser utilizada para tratar cicatrizes queloidianas graves, como, por exemplo, as cicatrizes que causam prejuzo funcional.

2.4.

Desbridamento e Irrigao

Apesar de tecnicamente fcil, o desbridamento apropriado das feridas requer julgamento cirrgico perspicaz e inspeo cuidadosa. O desbridamento abrange a remoo dos tecidos desvitalizados e contaminados enquanto se preservam as estruturas nobres, tais como nervos, vasos sanguneos, tendes e osso. A extenso do desbridamento modificada de acordo com o tipo de ferida. Feridas infectadas como aquelas encontradas com fascite necrosante devem ser intensivamente desbridadas e redesbridadas a cada 24-48 horas at que a infeco esteja controlada. Essas infeces se disseminam agressivamente, e o desbridamento conservador pode levar a uma maior perde de tecido e at morte. Em contraste, as feridas traumticas (especioalemente feridas de cabea e pescoo) devem ser desbridadas conservadoramente, porque a condio inicial frequentemente aparenta ser mais grave do que a real. Depois do desbridamento, as feridas abertas devem ser mantidas midas. O dessecameno dessas feridas resulta em perdas de fluidos proteicos e necrose das camadas superficiais da ferida. A tcnica popular de troca de curativo mido para seco deve ser vista como uma tcnica de desbridamento de superfcie, e no como um substituto para um curativo apropriado. Essa tcnica, quando usada em um ferimento limpo e vivel, pode causar leso ao tecido de granulao e retardar a cicatrizao da ferida. Alm do desbridamento, a irrigao da ferida, com ou sem antibiticos, deve ser a base do controle da infeco. Feridas suspeitas de grande contaminao devem ser analisadas com bacteriologia quantitativa, como discutido anteriormente. Existem inmeros sistemas de lavagens por jato (Fig. 2) que, pela 2.5. 2.6. Enxertos e Retalhos Retalhos