KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS TEKNIK

Kampus Bukit Jimbaran, Telp./Fax: (0361) 703385 Laman: www.sipil.unud.ac.id Email: administration@civil.unud.ac.id

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Lampiran Perihal

: 1 (satu gabung) : Permohonan Ujian Sarjana Jurusan Teknik Sipil

Kepada Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Udayana di Kampus Bukit Jimbaran Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Mahasiswa Fakultas Teknik Jurusan Teknik Sipil Universitas Udayana, mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Ujian Sarjana dengan Judul Tugas Akhir : 1. Nama Lengkap 2.Tempat/tanggal lahir 3. Alamat asal 4. Agama 5. Alamat sekarang 6. Nama orang tua/wali 7. Pekerjaan orang tua/wali 8. Alamat orang tua/wali 9. Alamat tempat kerja orang tua/wali : .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. :-

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat surat sebagai berikut: 1. Daftar Prestasi Akademik (Transkip Nilai) 2. Kwitansi Pembayaran SPP terakhir 3. Bebas Fasilitas Lab (Bebas Lab Komputer Wajib) 4. Foto ukuran 3x4 cm 1 lembar (memakai jas dan dasi) 5. SK. TA yang masih berlaku. 6. Persetujuan Pembimbing TA. 7. Ijazah terakhir 8. Sertifikat Test Toefl dengan Nilai 9. Biodata Mahasiswa (seperti terlampir). Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat persetujuan Bapak. Terima kasih. Mengetahui Pembimbing Akademik NIP. Proses di Jurusan Diperiksa Oleh Tanggal Catatan : : : Ketua, Ir. I Nyoman Arya Thanaya, ME., Ph.D NIP. 19601108 198803 1 002 Pemohon .. NIM Menyetujui Jurusan Teknik Sipil FT. Unud

LAMPIRAN

BIO DATA MAHASISWA TUGAS AKHIR (TA)

NIM NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT ASAL NO. TELP/HP. ASAL ALAMAT TINGGAL NO. TELP/HP. ALAMAT EMAIL (Harus punya) : : : : : : : :

(bila tidak punya hub. Lab. Komputer/Ketut Suwastika, ST untuk dibuatkan email)

NILAI TEST TOEFL NAMA AYAH TANGGAL LAHIR AYAH PEKERJAAN AYAH NAMA IBU TANGGAL LAHIR IBU PEKERJAAN IBU NO. SK TA TGL BERLAKU SK (dd/mm/yyyy) NO. SK TA Perpanjangan
(bila ada perpanjangan)

: : : : : : : : : : S/D :

TGL BERLAKU SK (dd/mm/yyyy) JUDUL TA (Bhs. Indonesia)

: :

S/D

JUDUL TA (Bhs. Inggris)

NB. Semua data harus diisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan IJAZAH !!!

SURAT BERSEDIA BERPARTISIPASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil FT Unud: Nama NIM Alamat E-mail Alamat Tetap : .. : .. : . : . .. Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya lulus ujian sarjana, saya akan bersedia untuk berpartisipasi sebagai anggota maillist Alumni Jurusan Teknik Sipil FT Unud dan bersedia mengirim e-mail ke : alumnisipil_unud-subscribe@yahoogroups.com , dan siap merespon undangan moderator maillist. Saya menyadari, bahwa pihak Jurusan Teknik Sipil FT Unud sebagai almamater saya, memerlukan data keberadaan alumni untuk keperluan administrasi, database, akreditasi institusi, dll. Saya bersedia untuk mengisi kuesioner yg dikirim via maillist atau dapat di download dari Website Jurusan Teknik Sipil FT Unud: http://www.sipil.unud.ac.id Saya juga bersedia untuk ikut menyebarkan informasi dari Jurusan Teknik Sipil FT Unud kepada para alumni yang lainnya. Demikian surat ini saya buat, sebagai wujud partisipasi kepada almamater saya. Denpasar, . Hormat saya,

(Nama lengkap)