ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn.

S dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Di UGD RSUD Kertosono

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a. Identitas 1) Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tgl. MRS Tgl. Pengkajian No. Registrasi Dx. Medis : Tn. S : 52 tahun : Laki-Laki : Islam : Kawin : SMA : Swasta : diisi sendiri : 12102012 jam 10.00 : 12 10-2012 jam 10.00 : 12.03.48.32 : colik abdomen

2) Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawina Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Hub dg klien : : : : : : : : :

2. Keluhan utama Saat MRS klien mengatakan nyeri pada bagian perut kiri dan kanan bawah

3. Riwayat penyakit sekarang Sebelum MRS, tanggal 12-10- 2012 keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba merasakan sakit pada bagian perutnya. Saat MRS, tanggal 012-10-2012, klienmengatakan nmasih mearasakan nyeri pada bagian perut bawah. Dan kemudian klien dibawa ke UGD RSUD kertosono Saat pengkajian tanggal 12-10-2012, klien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian perut bawah. Lien mengatakan nyeri berat dengan skala nyeri 8. Nyri hanya terdapat pada perut bagian bawah. Nyri tidak hilang dengan istirat, nyri juga dirasakan menetap

4. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini . Klien belum pernah MRS dan baru pertama ini MRS, klien hanya rawat jalan. Klien tidak memiliki riwayat Diabetes Militus.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut keluarga didalam keluraganya tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV, Aids, Hepatitis, TBC dll, juga tidak mempunyai penyakit menurun seperti Jantung, Hipertensi, DM dll.

6. Genogram
Tn.A 80 th Ny.R 77 th Tn.Z 80 th Ny.I 77 th

Tn.Y 75 th

Tn.h 70 th

Ny.T 68th

Tn.J 75 th

Ny.B 60th

Ny.M 60th

Tn. S 55th Nn.k 19 th

NY.H 49 th

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Meninggal dunia : Garis perkawinan : Garis keturunan : Garis tinggal satu rumah

Contoh genogram buat sendiri ya yang bener

7. Pola Aktivitas Sehari-hari No. 1. Pola aktivitas sehari-hari Pola makan dan minum: a. Makan Jumlah makanan Jenis makanan Waktu pemberian makan Pantangan b. Minum Jumlah Jenis cairan Waktu pemberian Sebelum Sakit (sehat) Saat Sakit

1 piring Nasi, sayur, lauk 3x sehari Makanan pedas, asam 6-7 gelas air putih 1 gelas teh hangat Air putih, teh Air putih ketika haus, pagi dan siang. Teh malam dan pagi Tidak ada

1 porsi tidak habis Nasi,sayur,lauk 3x sehari Makanan pedas, asam 3 gelas air putih 2 gelas teh hangat Air putih, teh Air putih setelah makan dan ketika haus. Teh pagi dan siang Tidak boleh minum kopi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Di bantu

Pantangan c. Masalah makan dan minum Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Mual dan muntah Tidak dapat makan/minum sendiri Pola tidur / istirahat a. Waktu tidur b. Lama tidur c. Masalah tidur Pola eliminasi a. BAB(buang air besar) Frekuensi Konsistensi Warna Kesulitan b. BAK(buang air kecil) Frekuensi Bau

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dapat

2.

Siang :12.00-13.30 Malam :21.00-03.30 Siang :90 menit Malam : 6 1 2 jam Tidak ada

Siang :11.00-13.00 Malam :22.00-04.00 Siang :2 jam Malam :6 jam Tidak ada

3.

2x sehari Lembek Kuning Tidak ada 4-5x sehari Khas urin

1x sehari Lembek Kuning Tidak ada 6-7x sehari Khas urin

4.

5.

Warna Kesulitan Kebersihan diri/personal hygiene a. Pemeliharan badan/mandi Frekuensi Tempat Memakai sabun/tidak b. Mencuci rambut Frekuensi Memakai sampo/tidak c. Pemeliharaan gigi dan mulut Frekuensi Memakai pasta gigi/tidak d. Pemeliharaan kuku Frekuensi e. Ganti pakaian Pola aktivitas/kegiatan lain sehari-hari

Kekuning-kuningan Tidak ada

Kekuning-kuningan Tidak ada

2x sehari Kamar mandi Memakai 2x seminggu Memakai 2x sehari Memakai 1x seminggu 3x sehari Kx sebagai tulang punggung keluaraga

2x sehari (sibin) Tempat tidur Tidak memakai Selama di RS klien belum keramas Klien hanya berkumur

Kx belum potong kuku 1x/ hari Kx hanya terbaring lemah di rumah sakit dan hanya beraktivitas miring ka-ki.

8. Riwayat Psikososial a. Pola komunikasi Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan bahasa yang mudah dimengerti danjelas.

b. Orang yang paling dekat dengan klien Klien paling dekat dengan suaminya yaitu istrinya, dan klien selalu menceritakan permasalahannya kepada istri dan anaknya. Saat di RS klien sering menceritakan masalahnya kepada perawat maupun dokter.

c. Pola interaksi dengan orang lain Keluarga mengatakan bahwa klien mudah bergaul dengan orang lain.

d. Keluarga yang dapat dihubungi Keluarga yang dapat dihubungi yaitu anak klien yang sering menunggui klien saat dirumah sakit.

e. Dampak di RS Kx sebelumnya belum tahu penyakit yang dideritanya saat ini dan, setelah dirawat inap klien merasa cemas karena penyakitnya ini.

f. Konsep Diri Gambaran diri : klien mengatakan merasa terganggu dengan keadaan tubuhnya saat ini Ideal diri Harga diri Peran diri : kx mengatakan ingin segera sembuh Identitas diri :kx adalah seorang kepala keluarga : kx merasa percaya diri dengan kondisi fisiknya saat ini dan bisa menerima keadaanya tersebut. : kx adalah seorang seorang suami

9. Data spiritual a. Ketaatan beribadah Sebelum sakit, klien selalu menjalankan shalat 5 waktu. Tetapi saat sakit klien hanya berdoa untuk kesembuhannya.

b. Keyakinan terhadap sehat / sakit Keluarga mengatakan tahu tentang apa penyebab penyakit yang dialami klien. Keluarga mengatakan sehat dan sakit merupakan takdir yang harus dijalani

c. Keyakinan terhadap penyembuhan Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan menyerahkan semua pada ALLAH SWT .

10. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Klien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, ditangan kanan terpasang infuse RL 20 tpm.

b. Tanda-tanda vital TD Suhu Nadi Pernapasan : 110/80mmHg : 35.2C : 60x/menit : 20 x/menit

c. Antropometri: BB :

TB

d. Pemeriksaan Kepala dan leher a) Kepala Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada alopesia, rambut sedikit ad uban dan lengket serta kulit kepala tampak kotor.

b) Muka Bentuk muka simetris, tidak ada lesi, ekspresi wajah gelisah, klien tampak pucat.

c) Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis,reflek pupil isokor, sclera merah dan palpebra sedikit bengkak.

d) Telinga Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada gangguan pendengaran

e) Hidung Bentuk simetris, tidak ada deviasi septumnasi, tidak ada cairan, tidak ada gangguan penciuman.

f) Mulut dan faring Mukosa mulut kering, tidak ada perdarahan gusi, gigi kotor, terdapat bau mulut, tidak ada peradangan.

g) Leher Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk simetris, Tidak ada kaku kuduk , tidak ada jaringan parut , tidak ada pembesaran vena jugularis.

h) Pemeriksaan thorak Thorak Bentuk dada simetris, RR: 20x/menit, tidak ada retraksi intercosta maupun suprasternal. Paru Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi teratur Palpasi Perkusi : vocal fremitus kanan dan kiri sama getarannya. : resonan

Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula sinistra

Perkusi

: pekak

Auskultasi :, BJ I dan BJ II terdengar tunggal

i) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : tidak ada bayangan pembuluh vena : bising usus 8x/menit :terdapat nyeri tekan pada regio 7-8-9 & teraba

massa dibawah pusar Perkusi : tympani

j) Integumen dan kuku Turgor kulit baik, tidak terdapat odem pada kedua kaki, pucat, CRT < 3 detik ,tidak ada jaringan parut, akral hangat .

k) Ekstremitas Tangan dan kaki kiri terasa lemas dan dapat digerakkan , tubuh lemah, kekuatan otot atas 4/3 dan kekuatan otot bawah 4/3

l) Genetalia Tidak dilakukan pengkajian genetalia karena pasien menolak

m) Pemeriksaan status neurologis 1) Keadaan umum Tingkat kesadaran compos mentis , GCS E= 4, V= 5, M= 5 2) Tanda tanda perangsangan otak Tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang, tidak ada peningkatan suhu, tidak ada mual,muntah,pusing

3) Uji syaraf kranial Nervus I : klien mampu membedakan bau-bauan

Nervus II : klien mampu menggerakan bola mata, reflek pupil isokor, gerakan rahang baik Nervus III, IV, V : klien mampu menggerakan bola mata, reflek pupil isokor, gerakan rahang baik. Nervus VI Nervus VII Nervus VIII Nervus IX, X Nervus XI : gerakan mulut baik : klien dapat mengangkat alis dengan baik : klien dapat mendengar dengan baik :klien dapat menelan dan menggerakan lidah : klien dapat menggeleng dan menolehkan kepala Nervus XII : klien dapat menggerakan lidah dengan baik

4) Fungsi motorik Tidak ada atropi , semua gerakan terkoordinasi dan disadari .

5) Fungsi sensorik Klien dapat mendengarkan ucapan perawat , klien dapat melihat dengan jelas.

11. Penatalaksanaan Terapi 1. Infus 2. Obat : RL 20 X/menit :1. cefotaxime 3x1 gr 2. ranitidine 3x1amp 3. ketorolak 3x 2gr 3. Diet : TKTP

12. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium dicari dn diisi ya......

Analisa Data

Nama : Tn. P Umur : 65 th

No Reg: 237574 Ruang :Mawar Depan Etiologi distensi, kekakuan

No Data Masalah 1. Subjektif : Nyeri - Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah - Klien mengatakan mengatakan nyeri berat dengan skala nyeri 8. Nyri hanya terdapat pada perut bagian bawah. Nyri tidak hilang dengan istirat, nyri juga dirasakan menetap Objektif : - K/U lemah - Tampak pucat - Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi

:terdapat nyeri tekan

pada regio 7-8-9 & teraba massa dibawah pusar Perkusi : tympani

2.

- Latian sediri yang lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Umur No Tgl muncul 1 12-10-2012 2

: Ny.K : 65 thn

No,reg : 23 75 74 Ruang : Mawar Depan Tgl teratasi TT

Dx Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kekakuan dan distensi

INTERVENSI

Nama : Umur : Dx Kep Tujuan Kriteria hasil

No.reg Ruang: Intervensi 1. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut 2. Berikan periode istirahat terencana. 3. Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit. 4. Berikan dan anjurkan tindakan alternatif Rasional 1. Meningkatkan rasanyaman px 2. Meningkatkan nyaman px 3. Meningkatkan nyaman menghindari dikubitus 4. Mengurangi nyeri 5. Meningkatkan kecepatan penyembuhan TT

Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan nyeri b/d kekakuan dan tindakan keperawatan distensi selama 1x 30 menit nyeri px berkurang

Subjektif : - Klien mengatakan nyeri berkurang Objektif : K/U baik Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena Auskultasi usus 8x/menit Palpasi terdapat nyeri Perkusi : tympani : tidak : bising

rasa rasa dan

rasa

penghilang nyeri. 5. Kolaborasi pemberian anlgesik ( ketorolak 3x2gr)

IMPLEMENTASI Nama : Umur : No Tanggal 1 12-10-2012 Dx I Jam.10.30 Ruang: TT No.reg:

Implementasi 1. mempertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut 2. mmberikan periode istirahat terencana. 3. mengUbah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit. 4. memBerikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri.(relaksasi nafas panjang) 5. berKolaborasi pemberian anlgesik ( ketorolak 3x2gr)

EVALUASI

Nama : Umur :

No.reg: Ruang:

` No Evaluasi Tgl 12 -10- 2012 (10.30) No 1 S :1. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah 1 2. Klien mengatakan mengatakan nyeri berat dengan skala nyeri 8. Nyri hanya terdapat pada perut bagian bawah. Nyri tidak hilang dengan istirat, nyri juga dirasakan menetap O: - K/U lemah - Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena Auskultasi Palpasi : bising usus 8x/menit :terdapat nyeri tekan pada regio 7-8-9 & Evaluasi Tgl12 -10- 2012 (12.00) S: - Klien mengatakan masih tersa nyeri Objektif : - K/U lemah - Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena Auskultasi Palpasi : bising usus 8x/menit :terdapat nyeri tekan pada regio 7-8-9 & teraba

massa dibawah pusar Perkusi : tympani

teraba massa dibawah pusar Perkusi : tympani

Assasment: Masalah belum teratasi Assasment: Masalah belum teratasi Planning: intervensi 1,2,3,4,5 2 Planning: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5