Tanggal:28/6/2011 Jam: 15.

00 Nama: Vania Wahyuni

SOAP

Nama Pasien: Ny. A Umur: 48 th No. CM: Tgl Masuk: 26/6/2011

S
Perut masih terasa sakit seperti sebelumnya, belum BAB sejak kemarin, tidak ada rasa mual dan muntah, pasien tampak telihat lemas

O:

KU Kesadaran TD P S N Kepala Mata

: baik : compos mentis : 100 / 60 mmHg : 20 x / menit : 36 : 64 x / menit : normocephali, distribusi rambut merata : pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, oedem palpebra (-)

Telinga : normotia, serumen (-) Hidung : normosepta, sekret (-) Tenggorok Leher Paru Jantung Abdomen : Tonsil T1 T1, tenang, faring tidak hiperemis : KGB dan tiroid tidak tampak membesar : SN vesikuler, Rh (-), Wh (-) : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah dan bawah umbilicus (+)

Ekstremitas

: akral hangat (+), oedem (-)

Hasil lab tanggal 28 Juni 2011 Jam 14.20 - Hb : 12.5 g/dl - Ht : 36% - Leukosit: 10.800/uL - Trombosit: 229.000 /uL 1