Karsinoma Rectum

A. Pendahuluan Kanker colorectal adalah kanker keempat yang paling banyak di dunia. Sekitar dua-pertiga dari satu juta orang dapat terkena penyakit tiap tahun. Ini terjadi pada pria maupun wanita dengan perbandingan yang hampir sama dan cenderung lebih sering di negara 'maju'dan sangat umum di Amerika Serikat, Eropa, dan Australia

Sisi kiri dari colorectal yang lebih sering terkena, tapi selama dua dekade terakhir telah terjadi peningkatan yang stabil dalam kejadian kanker di usus proksimal

Kanker kolorektal hampir selalu adenocarcinoma. Tumor sering dimulai sebagai massa polypoidal dan kemudian cenderung untuk infiltrasi ke dalam dan melalui dinding usus. Kelenjar getah bening loco-regional cenderung terlibat sebelum penyebaran penyakit. Ini adalah dasar untuk semua sistem staging untuk kanker kolorektal. Khusus pada kanker rektum ada juga kecenderungan tumor menyusup secara lateral ke dalam lemak perirektal dan kelenjar getah bening.(1)

B. Diagnosis 1. Gambaran Klinis Pendarahan adalah keluhan yang paling umum (35% sampai 40%), diikuti diare, perubahan kebiasaan buang air besar, dan nyeri perut. Akan tetapi,nyeri pada rektal sebagai gejala yang timbul sangat jarang terjadi dan terjadi pada lesi yang lebih distal, menginvasi lebih dalam, atau meluas ke lubang anus (2)

2. Radiologi Colonoscopy menjadi lini pertama pemeriksaan. Enema yang berkontras udara berguna jika usus dipersiapkan dengan baik. Selain
1

itu, semua pasien harus menjalani pemeriksaan rektal untuk menilai kesesuaian untuk barium enema dan untuk menghilangkan kecurigaan tumor rektal letak rendah. Pemeriksaan yang baik membutuhkan sigmoidoskopi sebelum barium enema. Menunda barium enema selama 7 hari setelah full-thickness biopsi jika menggunakan sigmoidoscope rigid. Biopsi yang diambil selama sigmoidoscopy yang fleksibel biasanya dangkal dan tidak memerlukan penundaan enema.(3)

Gambar 1 (Dikutip dari kepustakaan 3) 3. Patologi Anatomi karakteristik mikroskopis dari sisi kanan dan kiri adenokarsinoma kolon mirip. Diferensiasi bisa berkisar dari tinggi, sel-sel kolumnar menyerupai bagian sekitar pada lesi adenomatosa, yang sekarang menyerang submukosa dan propria muskularis untuk dibeda-bedakan, massa jelas anaplastik. Tumor invasif menghasilkan respon stroma yang kuat desmoplastic, yang mengarah ke film yang khas, konsistensi keras karsinoma kolon kebanyakan. Banyak tumor menghasilkan

mukus, yang disekresi ke kelenjar lumina atau ke dalam jaringan interstitiel dari dinding usus. Karena sekresi ini memotong melalui dinding usus, yang menambah perpanjangan dari keganasan dan memperburuk prognosis

Gambar 2 Adenokarsinoma kolon yang invasive, menunjukkan keganasan kelenjar menginfiltrasi dinding otot (Dikutip dari kepustakaan 4)

gambaran spesifik yang khusus dapat diketahui. fokus diferensiasi endokrin dapat ditemukan sekitar 10% dari carcinoma kolorektal. Pada kasus lain pada beberapa kanker, sel-sel membentuk signet-ring appearance. Karsinoma bersel kecil nampaknya mencul dari sel-sel endokrin dan menjelaskan berbagai variasi produk sekretorik. Pada beberapa kanker, khususnya kolon distal mempunyai fokus diferensiasi sel squamous dan oleh karena itu disebut sebagai karsinoma adenosquamous. Sebaliknya, karsinoma muncul pada kanal anorectal membentuk kelompok tumor yang berbeda,didominasi oleh karsinoma sel squamous(4)

4. Staging

Primary Tumor (T) TX Tumor primer tidak bisa dinilai T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer Tis Carcinoma in situ:intraepitel atau invasi ke lamina propia T1Tumor menginvasi mukosa T2 Tumor menginvasi muscularis propia T3 Tumor menginvasi dari muscularis propia ke dalam jaringan pericolorektal T4a Tumor menembus ke permukaan peritoneum visceral T4b Tumor langsung menginvasi atau mengikut ke organ atau struktur lain Regional Lymph Nodes (N) NX Nodus limfe regional tidak bisa dinilai N0 Tidak ada metastatis limfe nodus regional N1 Metastasis 1-3 nodus limfe regional N1a Metastatis di satu nodus limfe regional N1b Metastatis di 2-3 nodus limfe regional N1c Deposit tumor disubserosa,mesenterik, atau perikolon yang bukan didalam cavum peritoneal atau jaringan perirektal tanpa metastasis nodul regional N2 Metastatis di 4 atau lebih nodus limfe regional N2a Metastatis di 4-6 nodus limfe regional N2b Metastatis di 7 atau lebih nodus limfe regional Distant Metastasis (M) M0 No distant metastasis Tidak ada metastatis jauh M1 Distant metastasis Metastasis jauh M1a Metastasis confined to one organ or site (for example, liver, lung, ovary, nonregional node) Metastasis pada satu organ atau regio(contoh hati,ovarium,nodus nonregional) M1b Metastatis pada satu atau lebih organ/regio atau peritoneum (5)

Gambar 3 (Dikutip dari kepustakaan 5)

C. Penatalaksanaan Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. 6
5

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 6 Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 8. Reseksi dan Anastomosis

Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi

Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. 6 Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan restorative anterior resection kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi. 6

Colonal anastomosis diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal, transpinchteric atau transsacral. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. 6 Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal QuenuMiles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. 6 Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles,

rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. 6 Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. 6 Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal. 6

2. Kemoterapi Pilihan kemoterapi untuk kanker rectal telah dikembangkan dalam beberapa tahun , tapi kefektifan kemoterapi teta belum komplit dan masih mengandung efek samping untuk tubuh.Terapi kombinasi dibutuhkan untuk efek maksimal dari obat-obat kemoterapi. 6 Terapi standar untuk kanker rektal ialah dengan fluorouracil, (5FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Flourouracil adalah jenis obat yang mengahambat formasi asam thymidylic dan sintesis DNA, dengan efek samping diare bahkan bisa mengancam jiwa. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Untuk stadium 1 (T1-2, N0, M0) tidak membutuhkan adjuvant terapi karena memiliki kemungkinan sembuh yang tinggi untuk bedah reseksi. Pasien yang berisiko tinggi, termasuk yang memiliki hasil diferensiasi tumor dan invasi limpovaskular, memerlukan radioterapi dan kemoterapi adjuvant. Pasienpasien dengan (T3-4, N0, M0 atau Tany, N1-2, M0) harus melakukan kemoterapi adjuvant serta radioterapi. Protokol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%. 6

3. Radioterapi Radioterapi menggunakan x-ray untuk membunuh sel kanker atau menyusutkan sel kakner. Radiasinya bisa berasal dari luar tubuh (external radiation) atau berasal dari radioactive material yang dletakkan di tumor (brachytheraphy atau internal atau implant radiasi). 6 Brakiterapi dapat diberikan sebagai terapi adjuvant terapi, baik perioperatif, diberikan pada keadaan dimana pada tindakan operasi didapatkan adanya residu tumor tanpa adanya keterlibatan kelenjar, dengan dilakukan pemasangan aplikator radiasi saat operasi, dan radiasi dilakukan beberapa saat setelah operasi. Maupun juga dalam bentuk

postoperatif, diberikan pada keadaan dimana setelah operasi didapatkan adanya residu tumor . Dengan tujuan definitif, brakiterapi dapat diberikan sebagai terapi kombinasi radiasi eksterna + brakhiterapi interstitial maupun intrakaviter maupun brakhiterapi intrakaviter dan implantasi. 7 Pada banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. 6,7

D. Prognosis Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a. Stadium I - 72% b. Stadium II - 54% c. Stadium III - 39% d. Stadium IV - 7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. 2

Daftar Pustaka

1. Cassidy J , Bisset D, & Spence RAJ. Colorectal

Cancer. Oxford

Handbook of Oncology.Oxford: Oxford University Press;2002. Hal. 324. 2. Corman, Marvin L.Carcinoma of Rectum. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005 3. Eastman G W, Wald Christoph , & Crossin Jane.Gastrointestinal Radiology. Getting Started in Clinical Radiology - from Image to Diagnosis.New York: Thieme;2006. Hal. 170 4. Kumar, Abbas, & Fausto. Gastriintestinal tract. Robbin and Cotrans Pathologic Basis of Disease 7th Edition.Saunder;2003. 5. American Joint Commission on Cancer. Colon and Rectum Cancer Staging.2009. Available from: www.cancerstaging.org 6. Cirincione, Elizabeth. 2005. Rectal Cancer. [cited] 14 Oktober 2012; Available from www.emedicine.com 7. Anonymous. Radiation Treatment for colorectal cancer. [online] 6 mei 2012; [cited] 14 Oktober 2012; Available from: www.cancer.org

10