ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn DH DENGAN FRAKTUR TIBIA TERTUTUP POST ORIF DAN VASCIOTOMI DI RUANG B2 CENDANA 2 RSUP Dr.

SARDJITO JOGJAKARTA Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal I. Identitas diri klien Nama Umur Alamat Agama Suku : Tn DH : 21 tahun : Ngawinan Jurangjero Klaten : Islam : Jawa / Indonesia Tanggal Masuk RS : 02 Juli 2005 Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2005 Sumber Informasi : Keluarga, Pasien, PN dan CM II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS

: Ari Budiati Sri Hidayati : B2 Cendana 2 RSUP Dr Sardjito : 11 16 Juli 2005

Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Lama Bekerja : -

Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin

Pasien kiriman dari RS Permata Husada post kecelakaan dengan Fraktur Tibia Plateu Dekstra dengan Schatzker V dengan NVD.
2. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 1 Juli 2005 jam 19.30 WIB ( 24 jam sebelum Masuk Rumah Sakit ) pasien kecelakaan dari motor di Klaten, tidak mengalami pingsan, mual (-), Muntah (-), pusing (-), dan kaki kanan terasa sakit dan nyeri sekali, kemudian dibawa ke RS Permata Husada, dan disarankan ke RS Sardjito. Di RSUP Dr Sardjito sesuai hasil foto Rontgen di diagnosa dengan Fraktur Plateu Tibia Dekstra tertutup dengan Compartemen Syndrome. Pada tanggal 2 Juli jam 00.00 WIB dilakukan operasi vasciotomi dan pada tanggal 7 Juli 2005 dilakukan operasi ORIF.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit berat yang mengharuskan rawat inap di RS, pasien juga belum pernah menderita sakit seperti Asma, Hipertensi, DM ataupun Jantung.
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan

( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan ) Pasien kiriman dari RS Permata Husada datang ke IGD RSUP Dr. Sardjito pada tanggal 2 Juli 2005 dengan Diagnosa medis : a. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 9,9 Al : 10,1 AE : 4,39 Ht : 30,3 At : 225 Eos : 1,6 TP : 6,8 Alb : 4,1 BUN : 9 Creatinin : 0,82 Glukose : 121 Na : 138,7 K : 3,7 Cl : 101 Glob : 2,7 Ag Ratio : 1,5 Gol Darah : B Fraktur Tibia Plateu Dekstra tertutup dengan klasifikasi Schatzker V dengan gangguan Neurovaskuler. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

b. Hasil Foto : Thorak : Cor dan pulmo dalam batas Normal : Cruris dan konsul dari Bedah Vaskuler : Fraktur Komplete os Tibia dekstra proksimal tertutup Ischemic pada Fraktur Plateu Tibia Tertutup terjadi Compartemen Syndrome. Cito dilakukan operasi Vasciotomi. - Injeksi Pronalges Pada tanggal 4 juli 2005 : Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post Vasciotomi hari I, kesemutan (+), Pulsasi Dorsalis Pedis (+). Terapi yang diberikan : IUFD Asering 2000 cc/24 jam Inj Cefotaxime 1 x 1 gram Inj Gentamicin 2 x 80 gr Inj Remopain 2 x 30 Inj Heparin 8 tpm drip 24 jam ( 10.000 UI heparin dalam Nacl 500 cc ) Ganti balut setiap pagi dan sore dengan Nacl Diet biasa TKTP

Terapi yang diberikan : Infus RL 20 tpm

Awasi KU

Tanggal 5 Juli 2005 : Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post Vasciotomi hari II. - akral mulai hangat, udema (+) dan membaik, pulsasi dorsalis pedis (+). Terapi yang diberikan : sama dengan tanggal 4 Juli 2005 tetapi heparin drip dalam Nacl stop diganti dengan inj heparin 1 x 0,6 mg ( SC ) diabdomen. ascardia 2 x 150 Rencana ORIF : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post Vasciotomi hari ke III Terapi : sama dengan tanggal 5 Juli 2005 dengan tambahan Inj Cefotaxime 2 x 2 gram. Sebelum Operasi inj Terfacef 1 gram Terapi yang diberikan post ORIF : inj Terfacef 1 x 1 gram inj Dibekasin 2 x 100 inj Toradol 3 x 30 Tanggal 7 Juli 2005 : Dx dan terapi sama, dilakukan ORIF.

Tanggal 6 Juli 2005 : Dx Medis

Planing : Ro Cruris Dekstra Ap/Lat tampak Genu. Tanggal 8 Juli 2005 : Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post Vasciotomi hari ke V posi ORIF hari I. Hasil pemeriksaan lab , tanggal 8 Juli 2005 : Hb : 10,2 Terapi sama dengan Tanggal 7 Juli 2005 Tanggal 9 Juli 2005 : Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post Vasciotomi hari ke VI posi ORIF hari II Terapi yang diberikan : Sama dengan tanggal 7 Juli 2005 Tambahan rawat luka pagi sore untuk luka post vasciotomi dengan Nacl 0,9 % Ascardia 2 x 160

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien tahu kalau dirinya menderita patah tulang di daerah lutut dan perlu waktu lama untuk kesembuhannya. Persepsi klien : pasien ingin sembuh dan tinggal di rumah sakit dulu.
2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit nasi biasa Intake makanan selama sakit dirumah sakit biasa kurang lebih 2/3 porsi selalu habis. Intake cairan Terpasang infus RL 20 tetes permenit, os minum air putih kira-kira 8-10 gelas setiap hari
3. Pola eliminasi

a. Buang air besar : Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit satu dua hari sekali baru BAB b. Buang air kecil : kencing 4 6 kali sehari, jernih, jumlah antara 800 1000 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum * Toileting * Berpakaian * Mobilitas di tempat tidur * Berpindah * Ambulasi / ROM * 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien banyak dibantu oleh orang tuanya, klien mengatakan kakinya setelah operasi untuk bergerak sedikit saja terasa sakit dan nyerinya tidak hilang-hilang, hal ini juga terlihat ketika dilakukan pengobatan digeser sedikit saja klien tampak meringis kesakitan. Klien mengatakan bahwa luka yang di bawah lutut masih basah terus. Oksigenasi ; bernafas secara spontan tanpa bantuan.

5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

Selama sakit di rumah sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) sebentar-sebentar terbangun karena rasa nyeri di kaki yang datang dan pergi. Hal ini juga tampak ketika pengkajian klien tampak menahan kantuk, mata terlihat sayu dan sebentar-sebentar menguap.
6. Pola Peceptual

( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi ) Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit, asam dan merasakan sensasi panas atau nyeri
7. Pola Persepsi diri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri ) Walaupun klien baru mengalami patah tulang sekali ini klien tidak begitu mencemaskannya pasrah dengan pengobatan dan perawatan disini karena bayak dokter dan perawat yang selalu siap membantu.
8. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan ) Sebagai anak keempat dari keluarga Tn S, Tn DH merasa kalau orang tuanya menyayangi terlihat selalu menunggui, dan hubungan dengan saudaranya juga baik. Hubungan dengan tim kesehatan juga baik, hal ini tampak bahwa pasien selalu kooperatif ketika diajak komunikasi.
9. Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini ) Tn DH menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh dengan segera. Tidak ada perubahan besar dalam kehidupannya hanya saja setelah sakit terkadang merasa jenuh karena tiduran terus ditempat tidur.
10. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll ) Klien dirumah tidak begitu aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian dan menjalankan ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit belum pernah melakukan ibadah ( di rumah sakit ).

IV. Pemeriksaan Fisik ( Cephalocaudal )

Keluhan yang dirasakan saat ini, nyeri pada kakinya dan bertambah sakitnya ketika sedang dilakukan pengobatan. Untuk dilakukan pergerakan sedikit saja pasien mengeluh sakit dan nyeri. TD : 120/70 mmHg N : 92 x/menit BB / TB : 50 kg, 165 cm Kepala Leher Thorak : tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan, gigi dan mulut Bersih, menggosok gigi pagi hari. : tidak ada pembesaran kelenjar : simetris, tak tampak penonjolan tilang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas, tak ada ketinggalan gerak. Auskultasi tidak ada wheezing, suara nafas vesicular. Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan Inguinal : tidak ada kelainan, terpasang DC tetapi pada siang hari tanggal 11 Juli 2005 dilepas. Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan ) : Pada kaki kanan di daerah lutut ke bawah terdapat balutan luka operasi ORIF di jahit kurang lebih sepanjang 30 cm kondisi luka kering sedangkan di belakang, daerah poplitea terdapat balutan luka post vasciotomi dengan diameter kurang lebih 10 cm dengan kondisi luka terbuka tidak di jahit tampak granulasi, kemerahan, tidak terdapat Pus, dilakukan kom pres Nacl 0,9 %. Keadaan kaki tampak agak udema dan kaku karena jarang untuk latihan. Program therapi : inj Terfacef 1 x 1 gram inj Dibekasin 2 x 100 inj Toradol 3 x 30 infus RL 20 tpm Ascardia 2 x 160 Diet TKTP Rawat luka pagi, sore dengan Nacl 0,9 % P : 24 x/menit S : 38,2 C

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium.

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya). Tanggal 14 Juli 2005 luka ORIF terdapat Pus, kemudian dilakukan pemeriksaan kultur sensitifitas, dengan hasil biakan sensitif terhadap Imipenem dan Fosfomicyn, sehingga injeksinya diganti Fosfomicyn 2 x 2 gram. Hasil pemeriksaan Laboratorium : WBC : 20,28 Lymp : 1.16 RBC : 3,29 HGB : 9,2 HCT : 29,3

V. Analisa Data

No
01 Data Subyektif :

Data Penunjang

Masalah
Nyeri Akut

Kemungkinan penyebab
Agen injuri fisik dan Prosedur pembedahan

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, terutama saat dilakukan pengobatan. Data Obyektif : Saat dilakukan rawat luka pasien tampak tegang dan wajah menyeringai menahan sakit, ketika kaki diangkat dan digeser sedikit saja pasien tampak kesakitan. Tampak luka post op didaerah cruris dan luka terbuka di daerah poplitea. 02 Data Subyektif : Data Obyektif : Pasien terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan. Resiko infeksi

Prosedur

invasif

dan

prosedur pembedahan

Pada daerah cruris kanan terdapat luka operasi

tertutup dan daerah poplitea terdapat luka post op vasciotomi terbuka dibalut verban. Al tanggal 2 Juli 2005 : 10,1 03 Data Subyektif : Pasien mengatakan susah tidur, sebentarsebentar terbangun karena menahan sakit yang datang dan pergi. Data Obyektif : Saat pengkajian mata tampak sayu dan sering menguap. Gangguan tidur pola Nyeri akut dan

hospitalisasi

04

Data Subyektif : kaki terasa sakit sekali jadi semua keperluannya dibantu oleh bapak/ ibu Data Obyektif : Ketika kaki yang sakit digerakkan untuk di geser sedikit saja pasien tampak kesakitan, dan wajah meringis menahan sakit. Dalam memenuhi kebutuhan seperti mandi, makan minum, bergeser, BAB/BAK, dan kebutuhan lain pasien dibantu oleh kedua orangtuanya.

Kerusakan

Terapi pembatasan gerak dan nyeri

Pasien mengatakan untuk bergerak sedikit saja mobilitas fisik

05.

Data Subyektif : Klien mengatakan bahwa luka yang dibelakang lutut masih basah terus. Data Obyektif :

Kerusakan jaringan

Prosedur pembedahan

Tampak luka post op vasciotomi di daerah poplitea yang terbuka tidak dijahit ditutup dengan verban yang tampak basah.

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik dan Prosedur pembedahan 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut dan hospitalisasi 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan vasciotomi. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan prosedur pembedahan. 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan terapi pembatasan gerak dan nyeri.