ASUHAN KEPERAWATAN ANAK MARASMIK-KWASHIORKOR

Pendahuluan Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium (Ngastiyah, 1997). Klasifikasi Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut: 1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema 3) Berat badan <60% standar tanpa edema 4) Berat badan <60% standar dengan edema (Ngastiyah, 1997) Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor. : gizi kurang (MEP ringan) : marasmus (MEP berat) : marasmik kwashiorkor (MEP berat) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)

Patofisiologi dan Masalah Keperawatan yang Mungkin Terjadi Status sosial ekonomi rendah ----- + ----Kurang pengetahuan ----- + ----Sistem dukungan sosial tidak memadai Defisiensi Sumber Kalori Katabolisme Protein & Lemak Defisiensi Asam Amino Esensial Gangguan Sintesis Sel Ggn pertumbuhan fisik - ukuran antropometrik << Ggn perkembangan motorik-mental-sosial - motorik kasar - motorik halus - kognitif dan bahasa - sosial Ggn sintesis sel-sel darah: - Anemia gizi - Gangguan imunitas seluler Risiko infeksi sistemik Kecemasan orang tua anak Risiko gangguan integritas kulit Edema Hipoproteinemia (hipoalbiminemia) Ggn pola aktivitas/bermain (cengeng, apatis) Defisiensi energi fisik

Defisiensi Protein

Pencernaan - Defisit nutrisi semakin berat - Defisit cairan dan elektrolit. napas - malabsorbsi Tindakan invasif: - sonde/infus Risiko infeksi sekunder - mual/muntah - gastroenteritis

Pernapasan: - bronkhitis - brokhopneumonia - tuberkulosis) Ggn pola napas/bersihan jalan

Gambaran Klinik dan Diagnosis Gambaran klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun dapat terjadi bersama-sama (Ngastiyah, 1997) Gambaran Klinik Kwashiorkor: Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar) Tabel 1: Perkiraan Berat Badan (Kg) 1. Lahir 2. 3-12 bulan 3. 1-6 tahun 4. 6-12 tahun (Soetjiningsih, 1998, hal. 20) Tabel 2: Perkiraan Tinggi Badan (Cm) 1. 1 tahun 2. 4 tahun 3. 6 tahun 4. 13 tahun 5. Dewasa 1,5 x TB lahir 2 x TB lahir 1,5 x TB 1 thn 3 x TB lahir 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn 3,25 (bln + 9) / 2 (thn x 2) + 8 {(thn x 7) 5} / 2

(Soetjiningsih, 1998, hal. 21) Perubahan mental (cengeng atau apatis) Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat) Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare) Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut) Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering pavement dermatosis. Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas) Anemia akibat gangguan eritropoesis. Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah. Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus. Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus, osteoporosis dan sebagainya) ditemukan gambaran crazy

Gambaran Klinik Marasmus: Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam) Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja. Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah kulit Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol Vena superfisial tampak lebih jelas Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas. Konsep Asuhan Keperawatan Marasmik-Kwashiorkor Riwayat Keperawatan Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi. Riwayat Keperawatan Sekarang Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lainlain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama). Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain. Pengkajian Fisik Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria. Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan

kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah: Penurunan ukuran antropometri Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut) Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal) Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare. Edema tungkai Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha) Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karen A adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan MarasmikKwashiorkor adalah: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare. Kekurangan volume cairan b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat. Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial. Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan

Rencana Keperawatan 1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare (Carpenito, 2000, hal. 645-655). Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi dietetik yang telah diberikan selama hospitalisasi.

Klien akan menunjukkan pening- Jelaskan kepada keluarga tentang katan status gizi. penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan Kriteria: pengolahan makanan sehat seimbang, Keluarga klien dapat menjelaskan tunjukkan contoh jenis sumber penyebab gangguan nutrisi yang makanan ekonomis sesuai status dialami klien, kebutuhan nutrisi sosial ekonomi klien. pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang. Tunjukkan cara pemberian makanan Dengan bantuan perawat, keluarga per sonde, beri kesempatan keluarga klien dapat mendemonstrasikan untuk melakukannya sendiri. pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik. Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi.

Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, mempertegas peran keluarga dalam upaya pemulihan status nutrisi klien. Roborans meningkatkan nafsu makan, proses absorbsi dan memenuhi defisit yang menyertai keadaan malnutrisi.

Timbang berat badan, ukur lingkar Menilai perkembangan masalah klien. lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

2) Kekurangan volume cairan tubuh b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare(Carpenito, 2000, hal. 411-419).

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional Upaya rehidrasi perlu dilakukan kekurangan volume cairan. untuk mengatasi masalah

Klien akan menunjukkan keadaan Lakukan/observasi pemberian cairan hidrasi yang adekuat. per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi. Kriteria: Asupan cairan adekuat sesuai Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan ditambah defisit yang upaya rehidrasi dan partisipasi yang terjadi. diharapkan dari keluarga dalam Tidak ada tanda/gejala dehidrasi pemeliharan patensi pemberian (tanda-tanda vital dalam batas normal, infus/selang sonde. frekuensi defekasi 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat). Kaji perkembangan keadaan dehidarasi klien. Hitung balans cairan.

Meningkatkan pemahaman keluarga tentang upaya rehidrasi dan peran keluarga dalam pelaksanaan terpi rehidrasi.

Menilai perkembangan masalah klien. Penting untuk menetapkan program rehidrasi selanjutnya.

3) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat (Carpenito, 2000, hal. 448-460).

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional tentang keterlambatan

Klien akan mencapai pertumbuhan Ajarkan kepada orang tua tentang Meningkatkan pengetahuan keluarga dan perkembangan sesuai standar standar pertumbuhan fisik dan tugas- pertumbuhan dan perkembangan anak. usia. tugas perkembangan sesuai usia anak. Kriteria: Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia. Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.

Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet Diet khusus untuk pemulihan malnutrisi diprogramkan secara pemulihan. bertahap sesuai dengan kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem pencernaan. Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala. Menilai perkembangan masalah klien. Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan perkembangan klien. anak dalam aspek motorik, bahasa dan personal/sosial. Lakukan rujukan ke lembaga Mempertahankan kesinambungan program stimulasi pertumbuhan pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak dengan memberdayakan sistem pendukung dan perkembangan yang ada. (Puskesmas/Posyandu)

4) Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial (Carpenito, 2000, hal. 575-580).

Tujuan dan Kriteria Hasil Klien tidak mengalami aspirasi.

Intervensi

Rasional

Kriteria: Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami Periksa residu lambung setiap kali Penting untuk menilai tingkat kemampuan absorbsi saluran cerna dan aspirasi. sebelum pemberian makan- waktu pemberian makanan/minuman yang tepat. Bunyi napas normal, ronchi tidak ada. an/minuman. Tinggikan posisi kepala klien selama Mencegah refluks yang dapat menimbulkan aspirasi. dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman. Ajarkan/demonstrasikan tatacara Melibatkan keluarga penting bagi tindak lanjut perawatan klien. pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga. Observasi tanda-tanda aspirasi. Menilai perkembangan masalah klien.

Periksa dan pastikan letak selang Merupakan tindakan preventif, meminimalkan risiko aspirasi. sonde pada tempat yang semestinya secara berkala.

5) Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan (Carpenito, 2000, hal. 799-801). Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Klien akan menunjukkan jalan napas Lakukan fisioterapi dada dan suction Fisioterapi dada meningkatkan pelepasan sekret. Suction diperlukan yang efektif. secara berkala. selama fase hipersekresi trakheobronkhial. Kriteria: Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada. Lakukan pemberian mukolitik/ekspektorans program terapi. Observasi irama, bunyi napas. kedalaman obat Mukolitik memecahkan ikatan mukus; ekspektorans mengencerkan sesuai m,ukus. dan Menilai perkembangan maslah klien.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed. Ke-6, EGC, Jakarta. Ngastiyah (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta Soetjiningsih (1998), Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta