Medicina, Ribeiro Preto, 31: 62-72, jan./mar.

1998

Simpsio:

NUTRIO CLNICA Captulo VI

NUTRIO PARENTERAL - PRNCIPIOS GERAIS, FORMULRIOS DE PRESCRIO E MONITORIZAO

PARENTERAL NUTRITION SUPPORT - PRESCRIPTIONS AND FOLLOW UP

Jlio Srgio Marchini1, Nelson Okano2, Palmira Cupo3, Nilva Maria Rodrigues R. da Silva Passos4, Luiz Maao Sakamoto4 & Anibal Basile-Filho5

Docente do Departamento de Clnica Mdica Diviso de Nutrio Clnica, 2,5 Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia, 3Docente do Departamento de Puericultura e Pediatria, 4Farmacutico da Diviso de Assistncia Farmacutica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto; Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: J. Srgio Marchini Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP Hospital das Clnicas 6 Andar Campus USP -14048-900 Ribeiro Preto - SP. Telefone (016) 633 0436 E-mail: jsmarchifmrp.usp.br

MARCHINI JS et al. Nutrio parenteral princpios gerais, formulrios de prescrio e monitorizao. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 62-72, jan./mar. 1998.

RESUMO: O suporte nutricional, na teraputica de pacientes hospitalizados, requer o desenvolvimento de princpios que determinaro a melhor assistncia nutricional, associada ao menor custo do procedimento. Reconhece-se, atualmente, o impacto causado pela formao de equipes ou comisses multidisciplinares de suporte nutricional parenteral, formadas por mdicos, enfermeiros e farmacuticos, sobre a racionalizao da teraputica nutricional, como a escolha de nutrientes especficos e a padronizao das formulaes nutritivas. O objetivo deste trabalho se relaciona com o uso de nutrio parenteral total, no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, incluindo indicaes, formulaes, efeitos colaterais e benefcios. Paralelamente, apresentada a padronizao das formulaes nutritivas parenterais, efetuada pela Comisso de Nutrio Parenteral do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, a ser utilizada nos pacientes hospitalizados, que necessitem de terapia nutricional parenteral. UNITERMOS: Nutrio Parenteral Total. Formulrios Comisso.

1. INTRODUO Desde a introduo de uma tcnica coerente de suporte nutricional, via parenteral, proposta por Dudrick et al(1) em 1968, no se questiona mais a importncia da nutrio na recuperao de pacientes clnicos ou cirrgicos, hospitalizados. Na verdade, as conseqncias da desnutrio de pacientes hospitalizados tm sido objeto de estudo h muito tempo. Assim, sabe-se que aproximadamente 50% desses pacientes so desnutridos, no importando o tamanho/tipo do hospital, a idade, a doena de base ou a classifica-

o scio-econmica dos mesmos(3). Tornou-se evidente, tambm, que a desnutrio est ligada a um aumento de complicaes no ps-operatrio, como retardo na cicatrizao das feridas e anastomoses intestinais, incidncia aumentada de infeces por depresso do sistema imunolgico e, conseqentemente, prolongamento no tempo de hospitalizao e reduo nas chances de sobrevida. No entanto, a rpida proliferao das tcnicas de suporte nutricional parenteral foi responsvel pela sua utilizao em larga escala, algumas vezes, de forma abusiva, tornando o procedimento extremamente

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oneroso para os hospitais. Reconhece-se, atualmente, o impacto causado pela formao de equipes ou comisses multidisciplinares de padronizao de suporte nutricional sobre a reduo dos gastos hospitalares, sua racionalizao, a padronizao dos nutrientes administrados, o seu preparo e controle de qualidade. 2. INDICAO

O suporte nutricional via parenteral est indicado sempre que o paciente est impossibilitado de usar a via enteral por um tempo predefinido. Um outro fator a ser considerado se o seu uso vai beneficiar o paciente. Assim, por exemplo, dentro do contingente de pacientes desnutridos, internados, nem sempre os pa cienAs necessidades calricas de base, calculadas tes terminais vo se beneficiar dessa teraputica. pela equao acima, situam-se entre 20 e 30 A distino do paciente que vai se beneficiar kcal.kg-1dia-1 . No entanto, em situaes de estresse envolve aspectos relacionados com a doena de base metablico, como, por exemplo, na sepse, no ps-opee a experincia clnica da equipe de suporte nutricioratrio ou no politraumatismo, ocorre um importante nal. Nem sempre esta uma deciso fcil de ser toincremento nessas necessidades energticas de base. mada. O primeiro passo a ser considerado se o proAssim sendo, e considerando-se o trauma metablico, cesso mrbido em si vai ser influenciado pelo suporte prope-se um acrscimo da oferta energtica, como nutricional parenteral, se a doena ou o tratamento exposto a seguir(6). vai piorar o apetite, alterar a digesto/absoro e qual Acrscimo percentual aproximado, secundrio a sua durao. Desde que a preveno da desnutria diferentes traumas metablicos: o um procedimento considerado mais fcil do que Cirurgia Eletiva 24 o tratamento em si, sempre que possvel deve-se prevenir o aparecimento da desnutrio intra-hospitalar. Fraturas 32 Em geral, pacientes com perda de massa corporal Traumatismo Craniano 61 superior a 20 % so considerados de alto risco nutriCorticoterapia 61 cional. Por outro lado, a presena de trauma metabliContuses 65 co (estresse), com produo aumentada de hormnios Infeco 70-79 considerados, nestas situaes, hipercatablicos, tamQueimados 50 a 100 bm deve ser considerada. Uma vez considerado o estado geral do paciente, incluindo risco nutricional, a doena de Tabela I - Indicaes da nutrio parenteral total base e estado hipercatablico, deve ser iniciado o suporte nutri Impossibilidade do uso das vias oral/enteral cional. Nessas condies, a via Interferncia de doena de base em ingesto, digesto ou a absoro parenteral deve ser utilizada semdos alimentos pre que for impossvel se utilizar Desnutrio com perda de massa corporal > 20% avia oral, fisiolgica. Estados hipermetablicos
- grandes queimados

realizar suas reaes metablicas. Contudo, na incapacidade de medir-se o gasto energtico por calorimetria indireta, calculamse as necessidades energticas de base, para o adulto, a partir de dados simples, porm aproximativos, por meio da equao de Harris & Benedict , ou seja: E = 66,47 + 13,75 x P + 5,00 x A - 6,76 x I (homem) E = 655,09+ 9,56 x P + 1,85 x A - 4,68 x I (mulher) onde: E = Necessidades Energticas de Base em kcal P = Peso em kg A = Altura em cm I = Idade em anos

3. PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL As clulas de todo organismo vivo necessitam de uma quantidade fixa diria de energia, para

- pacientes spticos - politraumatismo extenso - pancreatite aguda - fstulas intestinais de alto dbito

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O clculo calrico dirio , ento, distribudo da seguinte maneira, de acordo com as necessidades energticas, em macro (protenas, lipdios e carboidratos) e micronutrientes (oligoelementos e vitaminas), ou seja: Protenas 0,8 - 1,0 g/kg de peso corpreo (at 2,0 g/kg) Lipdios 1,0 - 1,5 g/kg de peso corpreo Em geral, representam 20 a 40% da energia no protica total. Hidratos de carbono 4,0 - 5,0 g/kg de peso corpreo, cujas necessidades individuais devem ser adaptadas de acordo com o caso clnico. Em geral, representam 50 a 60% da energia no protica total. cido flico 400 g cido pantotnico 15,0 mg Biotina 60,0 mg Clcio 0,2 - 0, 4 g Cloro 3-4 g (84- 112 mEq) Cobre 0,3-0,5 mg Cromo 15- 30 g Ferro 1 - 2 mg Fsforo 0,4 - 0,8 g Iodo 0,15 mg Magnsio 0,3 g (25 mEq) Mangans 2 - 5 mg Molibdnio 20 - 120 g Niacina 40,0 mg Potssio 3 - 4g (76- 102 mEq) Selnio 50 - 100 g Sdio 1 -3g (43- 130 mEq) Vitamina A 1000 g Vitamina B1 3,0 mg Vitamina B12 5 g Vitamina B2 3,6 mg Vitamina B6 4,0 mg Vitamina C 100 mg Vitamina D 5- 10 g Vitamina E 10 - 15 mg Vitamina K 200 g Zinco 3- 12 mg

4. MON1TORIZAO DO PACIENTE, RECEBENDO NUTRIO PARENTERAL A monitorizao do suporte nutricional feita com a utilizao de dados clnicos e laboratoriais, (Tabela II). Os dados clnicos se relacionam com o bem estar geral, resposta ao tratamento da doena de base e a prpria desnutrio. Nesta avaliao, esto includos aspectos gerais, de atividade, sinais vitais e relacionados ao balano hdrico. Os dados laboratoriais incluem dosagens de eletrlitos e glicose.

Tabela II - Monitorizao de paciente submetido nutrio parenteral Monitorizao clnica: Aspectos gerais: sintomas que sugerem sobrecarga ou deficincia de lquidos, de glicose, de eletrlitos, etc Atividade fsica desenvolvida pelo paciente. Participao ativa no tratamento. Controle do peso e medidas antropomtricas. Ba lano hdrico Verificao da oferta de nutrientes. Cuidados gerais de controle de infeco. Monitorizao laboratorial: Glicemia - No primeiro dia: duas a trs vezes. - Nos dias seguintes: uma vez ao dia. A seguir uma vez/semana. Na K Ca PO Na Mg - Duas vezes por semana

5. EXEMPLO DE SUPORTE NUTRICIONAL NO ADULTO Uma vez tendo sido indicado o suporte nutricional parenteral com base nas informaes anteriores, sobre as necessidades bsicas dirias de indivduo adulto, prope-se o seguinte e ciente do sexo masculino, com sessenta anos de idade, 1,60 cm de altura e 60 kg de peso, que, no quarto dia de psoperatrio de cirurgia abdominal ps-trauma aberto, apresentou um quadro clnico de sepse. A base de clculo das necessidades calricas se faz, como foi descrito anteriormente, a partir da equao de Harris & Benedict(5) corrigida pelo trauma metablico representado pela sepse(6). Pode-se, ento, definir o seguinte esquema nutricional para esse paciente:

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E = 66,42+(13,75 x 60)+(5 x 160) - (6,77 x 60) E = 1285 kcal (necessidades energticas de repouso) E total = 1285 + 0,79 x 1285 (onde o fator de trauma metablico aplicado foi o de 79%) E total = 2300 kcal (necessidades energticas estimadas) Assim, 38 kcal.kg-1.dia-1 (2300 kcal/60 kg) cobrem as exigncias metablicas desse paciente. Em seguida, essa energia calculada deve ser distribuda entre os nutrientes, da seguinte maneira: Protena: 0,8 a 1 ,5 g/kg de peso, ou seja, 48 a 90 g/dia Lipdios: 1,0 a 1,5 g/kg de peso, ou seja, 60 a 90 g/dia, equivalente a 540 a 810 kcal. Carboidratos: 4,0 a 5,0 g/kg, ou seja, 240 a 300 g/dia, equivalente a 960 a 1200 kcal. Se esses clculos forem determinados para nutrio parenteral, teremos: para as protenas - 1000 ml de soluo de aminocidos a 10% fornecem 100 g de protenas (16 g de nitrognio/L) para os lipdios - 500 ml de soluo de lipdios a 10% fornecem 100 g de lipdios e, aproximadamente, 1000 kcal para os hidratos de carbono - 500 ml de soro glicosado a 50% fornecem 250 g de glicose e 1000 kcal. A soluo final ser constituda de 2000 kcal no proticas em 2000 ml, com uma oferta protica de 1,5 g de protenas.kg.dia* A forma de administrao da Nutrio Parenteral calculada pode ser efetuada por meio de uma soluo completa, conhecida com o nome de trs em um, onde todos os macronutrientes esto presentes. Embora sejam essas as tcnicas mais aprimoradas, em determinados centros, por motivos econmicos ou ainda por falta de tecnologia apropriada, torna-se difcil o emprego dirio da soluo de lipdios. Vrios centros tm adotado a administrao da soluo de lipdios apenas duas vezes por semana, sem observarem o aparecimento da Sndrome de Deficincia de cidos Graxos Essenciais. Por essa razo, a Comisso de Nutrio Parenteral do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto decidiu optar pelo emprego de uma mistura nutritiva padro, contendo aminocidos e glicose (alm de eletrlitos, oligoelementos e vitaminas), sendo a administrao de lipdios limitada a duas ou trs vezes por semana, dependendo do caso clnico.

6. SUPORTE NUTRICIONAL NO PACIENTE PEDITRICO Embora existam vrias vantagens no emprego de solues parenterais padronizadas, corno j foi citado, importante ressaltar que h perda de especificidade para o paciente. Ressalta-se que nenhum regi me parenteral nico pode sei- ideal para todos os pa cientes, com uma grande variedade de processos patolgicos, nem para todas as idades, nem para o mesmo paciente durante todas as fases de sua doena(7) Diferente do paciente adulto, a criana um serem crescimento, com necessidades especficas para cada faixa etria: lactente, pr-escolar, escolar e adolescente. Acrescente-se a isso as particularidades dos RN pr-termo, principalmente aqueles de muito baixo peso, em relao ao balano hdrico, tolerncia glicose, e necessidades de eletrlitos(8). O volume hdrico de manuteno para uma criana prematura maior que aquele de uma criana a termo: sua delicada epiderme, sua grande superfcie corporal, relativa ao peso, e a pequena quantidade de gordura favorecem as perdas hdricas, acrescentando-se a isso o uso de encubadoras e fototerapia, to necessrias nessa fase da vida. Os prematuros apresentam baixa tolerncia glicose nos primeiros dias de vida e, para evitar os efeitos danosos da variao da osmolaridade srica e a diurese osmtica, a infuso de glicose deve ser iniciada numa velocidade semelhante taxa de produo heptica (6 rng/kg/min) com aumentos lentos e gradativos at atingir-se 11-12 mg/kg/min, ao redor de cinco a sete dias. Tambm h grande dificuldade no fornecimento de quantidades ideais de clcio e fsforo. Os teores mximos desses elementos, que podem ser incorporados s solues, so limitados pela sua solubilidade, determinada pelo pH das solues, que, por sua vez, depende da concentrao de aminocidos e glicose presentes. Muitas vezes, no possvel infundir as necessidades preconizadas aos pequenos prematuros, principalmente quando feita restrio hdrica ou quando parte do lquido administrado atravs de medicao. Esse problema deixar de existir, quando houver disponibilidade no uso do glicerofosfato, que no sofre as influncias descri tas acima(9,10). Considerando-se todas essas variveis, apresentamos sete solues disponveis (P1 a P7), que sero testadas quanto a sua viabilidade e especificidade para a utilizao nas crianas das vrias faixas etrias e tambm nos prematuros de muito baixo peso. Em pe65

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diatria utilizamos as solues trs em um, onde to dos os elementos so infundidos diariamente, o que, alm de permitir um melhor aproveitamento pelo organismo, necessita apenas de um acesso venoso, por vezes problemtico nos pequenos pacientes. As solues de P1 a P4 so dirigidas aos pr-termos e aos lactentes at 10 kg. As solues variam apenas nas concentraes de aminocidos e lipdeos, e devem ser usadas de forma progressiva, a fim de se atingirem as necessidades ideais desses elementos, que seriam fornecidas com a soluo P4 (2,5 3,0 g/kg de aminocidos e 3,0 g/kg lipdeos). Infundindo-se aos lactentes ao redor de 100 a 120 m peso, as necessidades dirias de gua, eletrlitos, micronutrientes e macronutrientes sero alcanadas (11,12). Para os prematuros, o volume de soluo a ser infundida poder ser maior, e, no caso de haver intole-

rncia glicose, poder ser acrescentada determina da quantidade de gua a soluo 1 mal, ao invs de se aumentar o volume da mesma. Para as crianas com peso de 10 a 40 kg, esto estabelecidas as solues de P5 a P7, tambm com diferenas apenas nas concentraes de aminocidos e lipdios. Deve ser ressaltado que essas formulaes cobrem as necessidades normais dos pacientes e qualquer suplementao ter que ser administrada parte. A Figura 1A representa o formulrio de prescrio de nutrio parenteral para os pacientes peditricos, contendo as solues nutritivas parenterais padronizadas. a Figura 1 B representa o verso do formulrio e a Figura IC contem os detalhes das formulaes nutritivas padronizadas, bem como as necessidades dirias de gua, calorias, micro e macronutrientes, e vitaminas as crianas das diversas faixas etrias.

Solues Padro - Nutries Parenterais Peditricas

Componentes (mL) Aminocidos a 10% (peditrico) Glicose 50% Emulso lipdica 20% Cloreto de sdio a 20% Cloreto de potssio a 19,1% Gluconato de clcio a 10% Sulfato de magnsio a 20% Fosfato monobsico de potssio 13,6% Oligoelementos (peditrico) gua destilada q.s.p. P1 5,0 15,0 2,0 0,8 0,4 3,9 0,1 1,0 0,4 100,0 P2 8,5 15,0 4,2 0,8 0,4 3,9 0,1 1,0 0,4 100,0 P3 17,0 20,0 8,5 0,8 0,4 3,9 0,1 1,0 0,4 100,0 P4 25,0 25,0 12,5 0,8 0,4 3,9 0,1 1,0 0,4 100,0 P5 120,0 160,0 60,0 11,7 7,8 39,0 2,1 12,0 2,5 1000,0 P6 200,0 240,0 100,0 11,7 7,8 39,0 2,1 12,0 2,5 1000,0 P7 300,0 300,0 150,0 11,7 7,8 39,0 2,1 12,0 2,5 1000,0 P8

Val i dade das sol ues: 24 horas

Assinale a formulao prescrita

REQUISIO DE NUTRIO PARENTERAL PEDITRICA

Paciente ___________________________________ Registro ______________ Leito ____________ Velocidade de infuso ________________________ Total de frascos em 24 hs _________________ Mdico Responsvel/C.R.M. _________________________________________ Data ____/____/____ Farmacutico _____________________________________________________ Data ____/____/____

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8*
* ATENO: A requisio de P8 requer autorizao da Comisso de Nutrio Parenteral. Podero ser acrescentados: gua destilada (dose diria) _______mL Poliv itamnico A (dose diria) _______mL Poliv itamnico B (dose diria) _______mL Zinco 1 mg/mL (dose diria) _______mL

INDICAO P1 a P4: Recm-nascidos e crianas com at 10 kg P5 a P7: Crianas com mais de 10 kg

Figura 1 A - Formulrio de prescrio parenteral para pacientes peditricos internados no HCFMRP-USP, contendo Solues Nutritivas Parenterais Padronizadas (Frente).

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Descrio das Dietas Parenterais Peditricas Padronizadas

Composio Aminocidos a 10% Glicose 50% Emulso lipdica 20% Sdio P1 0,50 g 7,50 g 0,40 g 2,73 mEq 62,90 mg Potssio 2,02 mEq 78,78 mg Magnsio 0,33 mEq 3,96 mg Clcio 1,81 mEq 36,20 mg Fsforo 1,00 mmol 31,00 mg Cloreto 3,75 mEq 133,12 mg Zinco Cobre Mangans Cromo gua destilada (mL) Dados referenciais Carboidratos (g) Proteinas (g) Lipdios (g) Calorias totais (Kcal) Calorias no proteicas (Kcal) Calorias proteicas (Kcal) Relao Kcal no proteica / g N Osmolaridade (miliosmol/litro) (terica) pH Volume final (mL) 7,50 0,50 0,40 35,60 33,60 2,00 368:1 530,00 5,4 100,00 7,50 0,85 0,85 41,00 37,60 3,40 276:1 570,00 5,7 100,00 10,00 1,70 1,70 62,10 55,30 6,80 203:1 830,00 5,6 100,00 12,50 2,50 2,50 82,50 72,50 10,00 181:1 1.200,00 5,6 100,00 80,00 12,00 12,00 476,00 428,00 48,00 223:1 862,00 5,5 1.000,00 120,00 20,00 20,00 740,00 660,00 80,00 206:1 1.200,00 5,5 1.000,00 150,00 30,00 30,00 990,00 870,00 120,00 181:1 1.480,00 5,5 1.000,00 200,00 mcg 40,00 mcg 4,00 mcg 0,40 mcg 66,20 mL P2 0,85 g 7,50 g 0,84 g 2,73 mEq 62,90 mg 2,02 mEq 78,78 mg 0,33 mEq 3,96 mg 1,81 mEq 36,20 mg 1,00 mmol 31,00 mg 3,75 mEq 133,12 mg 200,00 mcg 40,00 mcg 4,00 mcg 0,40 mcg 66,20 mL P3 1,70 g 10,00 g 1,70 g 2,73 mEq 62,90 mg 2,02 mEq 78,78 mg 0,33 mEq 3,96 mg 1,81 mEq 36,20 mg 1,00 mmol 31,00 mg 3,75 mEq 133,12 mg 200,00 mcg 40,00 mcg 4,00 mcg 0,40 mcg 48,90 mL P4 2,50 g 12,50 g 2,50 g 2,73 mEq 62,90 mg 2,02 mEq 78,78 mg 0,33 mEq 3,96 mg 1,81 mEq 36,20 mg 1,00 mmol 31,00 mg 3,75 mEq 133,12 mg 200,00 mcg 40,00 mcg 4,00 mcg 0,40 mcg 24,90 mL P5 12,00 g 80,00 g 12,00 g 40,00 mEq 920,00 mg 31,89 mEq 1243,71 mg 7,00 mEq 84,00 mg 18,14 mEq 362,80 mg 12,00 mmol 372,00 mg 60,00 mEq 2.130,00 mg 1.500,00 mcg 300,00 mcg 30,00 mcg 3,00 mcg 489,40 mL P6 20,00 g 120,00 g 20,00 g 40,00 mEq 920,00 mg 31,89 mEq 1243,71 mg 7,00 mEq 84,00 mg 18,14 mEq 362,80 mg 12,00 mmol 372,00 mg 60,00 mEq 2.130,00 mg P7 30,00 g 150,00 g 30,00 g 40,00 mEq 920,00 mg 31,89 mEq 1243,71 mg 7,00 mEq 84,00 mg 18,14 mEq 362,80 mg 12,00 mmol 372,00 mg 60,00 mEq 2.130,00 mg P8 (individ.)

1.500,00 mcg 1.500,00 mcg 300,00 mcg 30,00 mcg 3,00 mcg 314,40 mL 300,00 mcg 30,00 mcg 3,00 mcg 104,40 mL

Figura 1 B - Formulrio de prescrio parenteral para pacientes peditricos internados no HCFMRP-USP, contendo Solues Nutritivas Parenterais Padronizadas (verso).

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DOSES DIRIAS RECOMENDADAS DE OLIGOELEMENTOS Pr-Termo Termo Elemento Neonatos Neonatos < 5 Anos Crianas e (mcg/kg) (mcg/kg) (mcg/kg) Adolescentes Zinco Cobre Cromo Mangans 400 20 0,2 1 300 20 0,2 1 100 20 0,14 - 0,2 2 - 10 2 - 5 mg 200 - 500 mcg 5 - 15 mcg 50 -150 mcg

DOSES DIRIAS RECOMENDADAS DE ELETRLITOS Neonatos Lactentes/Crianas Adolescentes Sdio Potssio Cloreto Clcio Fsforo Magnsio 2-5 mEq/kg 1-4 mEq/kg 1-5 mEq/kg 3-4 mEq/kg 1-2 mmol/kg 0,3-0,5 mEq/kg 2-6 mEq/kg 2-3 mEq/kg 2-5 mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 0,5-1 mmol/kg 0,3-0,5 mEq/kg 10-20 mEq 10-40 mEq 10-30 mEq 50-80 mEq 40-60 mEq

DOSES DIRIAS RECOMENDADAS DE VITAMINAS < 1,5 kg Lactentes / (kg/dia) Crianas (dia) Adultos (dia) A D E BI (Tiamina) B2 (Riboflavina) B3 (Niacina) B5 (Pantotnico) B6 (Piridoxina) B7 (Biotina) B9 (cido flico) B12 (Cianocobalamina) C (cido ascrbico) 1.400 UI 240 UI 4,2 UI 072 mg 0,84 mg 10,2 mg 3,0 mg 0,6 mg 12,0 mcg 84,0 mcg 0,6 mcg 48 mg 2.300 UI 400 UI 7 UI 1,2 mg 1,4 mg 17,0 mg 5,0 mg 1,0 mg 20,0 mcg 140 mcg 1,0 mcg 80 mg 3.300 UI 200 UI 10 UI 3 mg 3,6 mg 10 - 150 mg 15,0 mg 4,0 mg 60,0 mcg 400 mcg 5,0 mcg 100 mg

NECESSIDADES DIRIAS DE LQUIDOS Peso Corpreo Quantidade < 1.5kg 1,5-2,0 kg 2,5-10 kg > 10 kg-20kg >20kg 120- 180 mL/kg 120-180 mL/kg 120 mL/kg 1.000 mL para 10 kg / 50 mL / kg para cada kg >10 1.500 mL para 20kg / 20 mL/kg para cada kg >20

SOLUES DE VITAMINAS UTILIZADAS EM NUTRIO PARENTERAL Uso Peditrico POLIVIT PEDITRICO A Cada ampola de 10 ml contm: Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B3 (Niacinamida) Vitamina B5 (cido pantotnico) Vitamina B6 Vitamina C POLIVIT PEDITRICO B 2.300 UI 400 UI 7 UI 1,2 mg 1,4 mg 17,0 mg 5,0 mg 1,0 mg 80,0 mg

NECESSIDADES ENERGTICAS DIRIAS (kcal no-protica/kg) Neonatos pr-termo < 6 meses 6-12 meses 1-7 anos 7-12 anos > 12 anos 120-140 90-120 80-100 75-90 60-75 30-60

NECESSIDADES DIRIAS DE PROTENAS (g/kg) Neonatos Lactentes Crianas Adolescentes 2,5 - 3,0 2,0 - 2,5 1,5-2,0 0,8 - 2,0

Cada ampola de 5 ml contm: Vitamina B7 (Biotina) Vitamina B9 (cido flico) Vitamina B12 NOTA: Ampola B complementa a ampola A 20 mcg 140 mcg 1 mcg

Figura 1C - Recomendaes dirias em micro e macronutrientes em diferentes idades.

7. PADRONIZAO DOS NUTRIENTES: Melhor Controle nos Gastos Uma das grandes metas a ser atingida, pelas Comisses Multidisciplinares de Suporte Nutricional, assegurar aos pacientes hospitalizados a assistncia nutricional adequada, a fim de concentrar esforos na reduo da morbidade e mortalidade causadas pela desnutrio e, dessa maneira, melhorar o prognstico geral desses pacientes tornando o custo benefcio 68

procedimento o mais adequado possvel Entre as vrias medidas que podem ser adotadas, a mais importante a padronizao das solues nutritivas parenterais. No caso especfico das protenas, por exemplo, a padronizao feita atravs dos trs tipos de solues de aminocidos disponveis em nosso meio. Assim, dispe-se de solues de aminocidos totais (uso genrico), de aminocidos essenciais com histidina (para pacientes nefropatas) e de aminocidos de ca-

Nutrio parenteral princpios gerais, formulrios de prescrio e monitorizao

deia ramificada (para pacientes hepatopatas). A partir desses trs tipos de soluo de aminocidos, adicionam-se hidratos de carbono, eletrlitos, oligoelementos e vitaminas, de acordo com as recomendaes dirias para os pacientes adultos ou peditricos, preconizadas pelas organizaes internacionais, que estudam as necessidades bsicas dirias em micro e macronutrientes Enfim, dois frascos da soluo nutritiva parenteral determinada correspondem, aproximadamente, s necessidades caloriconitrogenadas dos pacientes hospitalizados. Alm disso, um esquema complementar, como, por exemplo, a vitamina K uma ou duas vezes por semana, seguido para completar as demandas metablicas desses pacientes. As Figuras lA-lB e 2A-2B correspondem aos formulrios, frente e verso, adotados pela Comisso de Nutrio Parenteral do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, para a prescrio de nutrio parenteral, em pacientes peditricos e adultos, respectivamente. Em concluso, acredita-se que as vantagens de formao da Comisso de Nutrio Parenteral, com a respectiva padronizao das solues nutritivas

parenterais, sejam eficazes por vrias razes, entre elas as citadas a seguir: 1. evita-se o desperdcio, por erros de clculo, das necessidades dirias de cada paciente; 2. diminui-se a quantidade de manipulaes de solues nutritivas parenterais, efetuadas pelo Servio de Farmcia, que prepara as solues padronizadas apenas uma vez por dia; 3. incrementa-se o controle de qualidade dos nutrientes administrados; 4. as solues nutritivas parenterais padronizadas cor respondem s necessidades metablicas de quase to dos os pacientes hospitalizados; 5. controla-se, de maneira mais eficaz, o consumo e, sobretudo, os gastos com suporte nutricional parenteral. 6. os efeitos colaterais, resultantes do uso inadvertido de nutrientes potencialmente nocivos, como, por exemplo, excesso de potssio, so praticamente abolidos.

Solues Padro - Nutries Parenterais Adultos

Componentes (mL) Aminocidos a 10% Aminocidos essenciais com histidina Aminocidos a 8% (aa CR) Glicose 50% gua bidestilada Cloreto de sdio a 20% Cloreto de potssio a 19,1% Sulfato de magnsio a 20% Gluconato de clcio a 10% Fosfato de potssio 2 mEq/mL Oligoelementos (adulto) Polivitamnico A Polivitamnico B Volume final Validade das solues: 24 horas A1 500,0 500,0 10,0 4,0 5,0 10,0 8,0 2,0 10,0 5,0 1.047,0 A2 500,0 250,0 203,0 10,0 4,0 5,0 10,0 8,0 2,0 10,0 5,0 1.000,0 A3 (Nefropata) 250,0 400,0 5,0 5,0 1,0 10,0 5,0 2,0 10,0 5,0 688,0 A4 (Hepatopata) 500,0 500,0 3,0 10,0 3,0 10,0 10,0 2,0 10,0 5,0 1.047,0 A5* (Individualizada)

Assinale a formulao prescrita

REQUISIO DE NUTRIO PARENTERAL ADULTO

Paciente ___________________________________ Registro ______________ Leito ________ Velocidade de infuso ________________________ Total de frascos em 24 hs ______________ Mdico Responsvel/C.R.M. _____________________________________ Data ____/____/____ Farmacutico _________________________________________________ Data ____/____/____ * ATENO: A requisio de A5 requer autorizao da Comisso de Nutrio Parenteral.

A1

A2

A3

A4

A5

Figura 2 A - Formulrio de prescrio parenteral para pacientes adultos, internados no HCFMRP-USP, contendo Solues Nutritivas Parenterais Padronizadas (frente).

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Descrio das Dietas Parenterais Padronizadas

Composio Aminocidos a 10% Aminocidos essenciais 6,9% com histidina Aminocidos a 8% (aa CR) Glicose 50% Sdio A1 50,00 250,00 g g A2 50,00 125,00 g g A3 (Nefropata) 16,75 200,00 g g A4 (Hepatopata) 40,00 250,00 g g A5 (Individualizada)

34,18 mEq 786,14 mg

34,18 mEq 786,14 mg 26,25 mEq 1.023,75 mg 16,66 mEq 199,92 mg 4,65 mEq 93,00 mg 44,00 mEq 272,80 mg 44,43 mEq 2.130,00 mg 3.300,00 UI 3,00 mg 3,60 mg 40,00 mg 15,00 mg 4,00 mg 100,00 mg 200,00 UI 10,00 UI 0,03 mg 0,20 mg 3,00 mcg 5,00 mg 1,60 mg 0,80 mg 0,02 mg 203,00 ml

17,0 9 mEq 393,07 mg 22,81 mEq 889,68 mg 3,33 mEq 39,96 mg 4,65 mEq 93,00 mg 27,50 mEq 170,50 mg 29,90 mEq 1.065,00 mg 3.300,00 UI 3,00 mg 3,60 mg 40,00 mg 15,00 mg 4,00 mg 100,00 mg 200,00 UI 10,00 UI 0,03 mg 0,20 mg 3,00 mcg 5,00 mg 1,60 mg 0,80 mg 0,02 mg -

10,25 mEq 235,75 mg 45,63 mEq 1.779,57 mg 10,00 mEq 120,00 mg 4,65 mEq 93,00 mg 55,00 mEq 341,00 mg 35,88 mEq 1.960,00 mg 3.300,00 UI 3,00 mg 3,60 mg 40,00 mg 15,00 mg 4,00 mg 100,00 mg 200,00 UI 10,00 UI 0,03 mg 0,20 mg 3,00 mcg 5,00 mg 1,60 mg 0,80 mg 0,02 mg -

Potssio

26,25 mEq 1.023,75 mg

Magnsio

16,66 mEq 199,92 mg

Clcio

4,65 mEq 93,00 mg

Fsforo

44,00 mEq 272,80 mg

Cloreto

44,43 mEq 2.130,00 mg

Vitamina A (Retinol) Vitamina B1 (Tiamina) Vitamina B2 (Riboflavina) Vitamina B3 (Nicotinamida) Vitamina B5 (Dexpantenol) Vitamina B6 (Piridoxina) Vitamina C (cido ascrbico) Vitamina D (Ergocalciferol) Vitamina E (Tocoferol) Vitamina B7 (Biotina) Vitamina B9 (cido flico) Vitamina B12 (Cianocobalamina) Zinco Cobre Mangans Cromo gua destilada (mL) Dados referenciais Carboidratos (g) Proteinas (g) Calorias totais (Kcal) Calorias no proticas (Kcal) Calorias proticas (Kcal) Relao Kcal no protica / g N Osmolaridade (miliosmol/litro) (terica) pH Volume final (mL)

3.300,00 UI 3,00 mg 3,60 mg 40,00 mg 15,00 mg 4,00 mg 100,00 mg 200,00 UI 10,00 UI 0,03 mg 0,20 mg 3,00 mcg 5,00 mg 1,60 mg 0,80 mg 0,02 mg -

250,00 50,00 1.200,00 1.000,00 200,00 125:1 2.103,00 6,2 1.047,00

125,00 50,00 700,00 500,00 200,00 63:1 1.357,00 5,9 1.000,00

200,00 16,75 867,00 800,00 67,00 298:1 1.474,00 5,7 688,00

250,00 40,00 1.160,00 1.000,00 160,00 156:1 1.930,00 5,2 1.047,00

Figura 2B. Formulrio de prescrio de nutrio parenteral para pacientes adultos internados no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (VERSO).

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Nutrio parenteral princpios gerais, formulrios de prescrio e monitorizao

DOSES DIRIAS RECOMENDADAS DE ELETRLITOS

Sdio Potssio Cloreto Clcio Fsforo Magnsio 50 - 200 mEq 30 - 100 mEq 50 - 200 mEq 3 10 30 mEq 30 mEq 10 - 40 mMol

DOSES DIRIAS RECOMENDADAS DE VITAMINAS SEGUNDO A AMA/FDA

A D E B1 (Tiamina) B2 (Riboflavina) B3 (Niacina) B5 (Pantotnico) B6 (Piridoxina) B7 (Biotina) B9 (cido flico) B12 (Cianocobalamina) C (cido ascrbico) K 3.300 UI 200 UI 10 UI 3 mg 3,6 mg 40 mg 15 mg 4 mg 60 mcg 400 mcg 5 mcg 100 mg 5 mg/semana

DOSES DIRIAS RECOMENDADAS DE OLIGOELEMENTOS 1 - ZINCO 2 - COBRE 3 - CROMO 4 - MANGANS 2,5 a 5,0 mg 0,5 a 1,5 mg 10 a 15 mcg 0,15 a 0,8 mg

Figura 2C - Recomendaes dirias de micro e macronutrientes para o adulto

MARCHINI JS et al. Parenteral nutrition support - prescription and follow up. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 62-72, Jan. /March 1998.

ABSTRACT: The introduction of total parenteral nutrition support in the therapy of hospitalized patients has necessitated the development of a rig guidelines lo promote coast containment and optimal patient care. It is very kwon nowadays the impact of nutrition support team, which members include one or more physicians, nurses and pharmacists upon this practice, such as, the potential benefits derived from a particular mode of providing specifics parenteral feeding formulations and high performance in the assessment of nutrient intake of the hospitalized patient. The main purpose of this study is to present the Total Parenteral Nutrition Committee of the Clinics Hospital of Ribeiro Pretos report concerning the specific parenteral feeding formulations to be used in the hospitalized patient. UNITERMS: Parenteral Nutrition, Total. Formularies. Committee.

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