1.

Memahami dan menjelaskan anatomi pankreas

a. Makroskopis

Pankreas merupakan organ yang memanjang, terletak di epigastrium, kuadran kiri atas.srtukturnya lunak, berlobus, terletak pada dinding posterior abdomen dibelakang peritoneum menyilang planum transpyloricum. Pankreas dibagi menjadi : Caput : bentuknya seperti cakram, terletak didalam bagian cekung abdomen. Sebagian kaput meluas ke kiri belakang arteri dan vena mesentrika superior di sebut processus uncinatus. Collum : bagian pankreas mengecil, menghubungkan kaput dan corpus. Terletak di depan pangkal vene porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesentrika superior dari aorta. Corpus : berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Cauda : berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenale dan mengadakan hubungan dengan hilum renale.

Saluran kelenjar Pancreas

Ductus pankreaticus dari cauda pankreas berjalan disepanjang kelenjar, menerima banyak cabang dari perjalanannya. Bermuara ke pars descendens duodenum bersama ductus choledokus papila duodeni major. Kadang kadang muaranya terpisah dengan ductus choledokus. Ductus pankreaticus accesorius ( bila ada ), mengalirkan getah pankreas dari bagian atas caput keduodenum sedikit di atas muara ductus pankreaticus menuju papilla duodeni minor. Perdarahan Arteri : arteri lienalis, arteri pancreaticiduodenalis superior dan inferior Vena : sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta Aliran Limfe Pembuluh limfe terletak di sepanjang arteri yang memperdarahi kelenjar Persarafan Berasal dari serabut serabut saraf simpatis dan parasimpatis (vagus)

b. Mikroskopis Gambar mikroskopis pankreas (dikutip dari Blue Histology)

Pancreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

a. Bagian Eksokrin Pancreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, tubuloasinosa kompleks. ASINUS Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limf, saraf dan saluran keluar. Sebuah asinus pancreas terdiri dari sel-sel zimogen (penghasil protein). Ductus ekskretorius meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang terpulas pucat di dalam lumennya. Produksi sekresi asini dikeluarkan melalui ductus interkalaris (intralobular) yang kemudian berlanjut sebagai ductus interlobular.

b. Bagian Endokrin Bagian endokrin pancreas, yaitu PULAU LANGERHANS, tersebar di seluruh pancreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah. Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.

Dengan cara pulasan khusus dapat dibedakan menjadi: 1. Sel A = penghasil glukagon Terletak di tepi pulau. Mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm. Batas inti kadang tidak teratur.

2. Sel B = penghasil insulin Terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau. Mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah. Mitokondria kecil bundar dan banyak. 3. Sel D = penghasil somatostatin Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A. Mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen. 4. Sel C Terlihat pucat, umumnya tidak bergranula dan terletak di tengah di antara sel B. Fungsinya tidak diketahui.

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi pankreas

Sifat-sifat kimia insulin Insulin disintesis oleh sel-sel beta dengan cara yang mirip dengan sintesis protein. Yang biasanya dipakai oleh sel, yakni diawali dengan tranlasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada reticulum endoplasma untuk membentuk preprohormon insulin.

Preprohormon awal ini memiliki berat molekul kira-kira 11.500, namun selanjutnya akan melekat pada reticulum endoplasma untuk membentuk proinsulin dengan berat molekul kira-kira 9000. Selanjutnya pro-insulin ini melekat pada alat golgi untuk membentuk insulin sebelum terbungkus dalam granula sekretorik. Akan tetapi, seperenam dari hasil akhirnya tetap dalam bentuk pro-insulin. Pro-insulin ini tidak mempunyai aktivitas insulin. Sewaktu insuln disekresikan ke dalam darah, hamper seluruh beredar dalam bentuk yang tidak terikat; waktu paruhnya dalam darah rata-rata hanya 6 menit, sehingga dalam waktu10-15 menit akan dibersihkan dari sirkulasi. Sebagian insulin akan berikatan dengan reseptor yang ada pada sel target, sisa insulin akan didegradasi oleh enzim insulinase terutama didalam hati, sebagian kecil dipecah didalam ginjal dan otot dan sedikit didalam jaringan yg lain. Pembuangan insulin dari plasma yang cepat ini penting, sebab pada suatu saat, penghentian fungsi pengaturan insulin dengan cepat adalah sama pentingnya dengan menghidupkan kembali fungsi ini.

Aktifasi reseptor sel target oleh insulin dan hasil efek selular Reseptor insulin merupakan suatu kombinasi dari empat subunit yang saling berikatan bersama oleh ikatan disulfida, dua subunit alfa yang terletak seluruhnya diluar membrane, dan 2 subuinit beta yang menembus membrane, menonjol kedalam sitoplasma sel.

Insulin berikatan dengan subunit alfa dibagian luar, tetapi karena berikatan dengan subunit beta, bagian dr subunit beta yang menonjol ked lam, mengalami autofosforilasi. Membuat ikatan tsb menjadi suatu enzim yang aktif, suatu protein kinase setempat, yang menyebabkan fosforilasi dari banyak enzim intraselular lainnya. 1. Dalam beberapa detik setelah insulin berikatan dengan membrane reseptornya, membrane yang mencakup kira-kira 80% dari sel tubuh ini mejadi sangat permeable terhadap glukosa. Hal ini terutama terjadi pada sel-el otot dan sel lemak tapi tidak terjadi padasebagian besar sel neuron didalam otak. Dengan peningkatan permeabilitas thd glukosa, glukosa masuk dengan cepat ke dalam sel. Di dalam sel, glukosa dengan cepat di fosforilasi dan menjadi suatu zat yang diperlukan untuk semua fungsi metabolism karbohidrat secara umum. 2. Sebagai tambahan untuk meningkatkan permeabilitas membrane terhadap glukosa, membrane sel menjadi lebih permeaabel terhadap byk asam amino, ion kalium, dan ion fosfat. 3. Efek yang lebih lambat terjadi dalam 10-15 menit berikutnya, untuk mengubah tingkat aktivitas dari banyak enzim metabolic intraselular yang lain. Efek-efek ini di hasilkan terutama dari perubahan keadaan fosforilasi enzim. 4. Efek yang jauh lambat terus terjadi selama berjam-jam dan bahkan beberpa hari. Efek ini dihasilkan dari perubahan kecepatan translasi RNA messenger pada ribosom untuk membentuk protein yang baru dan efek yang lebih lambat lagi terjadi dari perubahan kecepatan transkripsi DNA didalam inti sel.

Efek insulin terhadap metabolism karbohidrat Setelah makan tinggi KH, glukosa yang diabsorpsi kedalam darah menyebabkan sekresi insulin dengan cepat. Insulin selanjutnya menyebabkan ambilan, penympanan, dan pengggunaan glukosa yang cepat oleh semua jaringan tubuh, terutama oleh otot, jaringan adipose dan hati.

Penyimpanan glikogen didalam otot Sebagian besar glukosa saampai batas 2-3% kemudian akan disimpan dalam bentuk glikogen otot digunakan untuk energy. Glikogen digunakan selama masa penggunaan energy yang besar oleh ototdan bahkan untuk menyediakan ledakan energy anaerobic selama beberapa menit pada suatu waktu melalui pemecahan glikolitik daari glikogen menjadi asam laktat, yang dapat terjadi bahkan dalam kedaan tdk ada oksigen.

Efek insulin dalam meningkatkan ambilan, penyimpanan, dan penggunaan oleh hati Efek penting insulin adalah menyebabkan glukosa yang diabsorpsi sesudah makan segera disimpan dalam bentuk glikogen. Diantara waktu makan,bila tersedia makanan dan konsentrasi glukosa dalam darah mulai berkurang, sekresi insulin menurun dengan cepat dan glikogen dalam hati dipecah kembali menjadi glukosa, yang akan dilepaskan kembali ke darah untuk menjaga konsentrasi glukosa darah tidak berkurang sampai terlalu rendah. Mekanisme insulin untuk menyebabkan timbulnya pemasukan glukosa dan penyimpana dalam hati meliputi beberapa langkah: 1. Insulin menghambat fosforilase hati, mrpk enzim utama yg menyebabkan terpecahnya glikogen dalam hati menjadi glukosa. Keadaan ini mencegah pemecahan glikogen yang sudah tersedia dalam sel-sel hati. 2. Insulin meningkatkan pemasukan glukosa, dari darah oleh sel-sel hati. Keadaan ini terjadi dengan meningkatkan aktivitas enzim glukokinase, yang merupakan salahsatu enzim yang menyebabkan timbulnya fosforilasi awal dari glukosa sesudah glukosa berdifusi ke dalam selsel hati. Sekali difosforilasi, glukosa terjerat sementara didalam sel-sel hati, sebab glukosa yang sudah terfosforilasi tadi tidak dapat berdifusi kembali melewati membrane sel. 3. Insulin juga meningkatkan aktivitas enzim-enzim yang meningkatkan sintesis glikogen, termasuk enzim glikogen sintetase, yang bertanggung jawab untuk polimerasi dari unit monosakarida untuk membentuk molekul-molekul glikogen. Efek akhir seluruh kerja ini adalah meningkatkan jumlah glkogen dalam hati. Glikogen dapat meningkat hingga total kira-kira 5 sampai 6 % massa hati, yang sama dgn hamper 100 gr glikogen yang disimpan dalam seluruh hati. Pelepasan glikogen dari hati diantara waktu makan 1. Berkurangnya kadaar glukosa darah menyebabkan pancreas mengurangi sekresi insulin. 2. Kurangnya insulin selanjutnya akan mengembalikan semua efek diatas untuk penyimpanan glikogen, terutama menghentikan sintesis glikogen lebih lanjut dalam hati dan mencegah ambilan glukosa lebih jauh oleh hati dari darah. 3. Kurangnya insulin (bersamaan dgn meningkatnya glucagon) mengaktifkan enzim fosforilase, yang menyebabkan pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat. 4. Enzim glukosa fosfat, yang dihambat oleh insulin, sekarang mjd aktif oleh karena tidak ada insulin dan menyebabkan radikal fosfat lepas dari glukosa, dan keadaan ini menyebabkan glukosa bebas berdifusi kembali kedalam darah.

Efek lain dari insulin terhadap metabolisme KHdidalam hati Insulin akan memacu pengubahan semua kelebihan glukosa ini menjadi asam lemak. Lalu asam lemak akan dibentuk sbg trigliserida dalam bentuk lipoprotein densitas sangat rendah dan ditranspor dalam bentuk lipoprotein ini melalui darah kejaringan adipose dan ditimbuk sbg lemak. Insulin juga menghambat glukoneogenesis. Insulin melakukannya terutama dengan jumlah dan aktivitas enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis. Akan tetapi,sbg efek glukoneogenesis oleh kerja insulin yang menurunkan pelepasan asam amino dari otot dan jaringan ekstra hepatiklainnya dan kemudian keberadaan precursor ini dibutuhkan untuk glukoneogenesis.

Berkurangnya efek glukosa terhadap ambilan dan pemakaian glukosa oleh otak Ambilan dan penggunaannya tidak dipengaruhi insulin. Tapi, sel-sel otak bersifat permeable thd glukosa dan dapat menggunakan glukosa tanpa perantara insulin.

Efek insulin terhadap metabolism Lemak Insulin juga mempengaruhi metabolism lemak dengan cara yang sama pentingnya, untuk jangka waktu yang lama. Yang paling penting adalah pengaruh jangka panjang kekurangan insulin yang menyebabkan aterosklerosis hebat, serangan jantung, stroke, dan penyakit vascular lainnya. Efek berlebihnya insulin terhadap sintesis dan penyimpanan lemak Insulin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sebagian besar jaringan tubuh, yangsecara otomatis akan mengurangi pemakaian lemak, jadi berfungsi sebagai penghemat lemak. Akan tetapi, insulin juga meningkatkan pembentukan asam lemak, terutama jika banyak KH yang dicerna daripada yang digunakan untuk energy spontan, jadi mempersiapkan untuk sintesis lemak. Sebagian besar asam lemak ini kemudian disintesis didalam hati sendiri dan diguakan untuk membentuk trigliserida, bentuk yang umum untuk penyimpanan lemak. Trigliserida kemudian akan dilepaskan dari sel-selhati kedalam darah dalam bentuk lipoprotein. Insulin akan mengaktifkan lipoprotein lipasedidalam dinding kapiler darah jaringan lemak, yang akan memecah trigliserida sekali lagi menjadi lemak, suatu syarat agar asam lemak dapat diabsorpsi ke dalam sel-sel lemak, tempat asam lemak ini akan diubah menjadi trigliserida dan disimpan.

Insulin mempunyai 2 efek penting lain yang dibutuhkan untuk menyimpan lemak dalam selsel lemak: 1. Insulin menghambat kerja lipase sensitive-hormon. Enzim inilah yang menyebabkan hidrolisi trigliserida yang sudah disimpan dalam sel-sel lemak. 2. Insulin meningkatkakn pengangkutan glukosa melalui membrane sel ke dalam sel-sel lemak dengan cara yang sama seperti insulin meningkatkan pengangkutann glukosa kedalam sel-sel otot. Meningkatnya pemakaian metabolism lemak akibat kurangnya insulin Bila tidak ada insulin, pemecahan lemak yang digunakan untuk menyediakan energy akan sangat meningkat. Efek yang paling penting adalah efek dari enzim lipase sensitive hormone yang terdapat didalam sel-sel lemak akan menjadi sangat aktif. Keadaan ini akan menyebabkan hidrolisi trigliserida yang disimpan, sehingga akkan melepaskan banyak sekali asam lemak dan gliserol kedalam sirkulasi darah. Akibatnya, konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma dalam beberapa menit akan meningkat. Asam lemak bebas ini selanjutnya akan menjadi bahan energy utama yang digunakan oleh seluruh jaringan tubuh selain otak. Asam lemak yang berlebihan didalam plasma juga dapat meningkatkn pengubahan bbeberapa asam lemak menjadi fosfolipid dan kolesterol didalam hati yang merupakan dua bahan utama yang dihasilkan dari metabolism lemak. Kedua bahan terebut dilepas kedalam darah dalam bentuk lipoprotein. Kadang-kadang lipoprotein plasma meningkat sebanyak 3 kali lipat bila tidak ada insulin yang memberikan konsentrasi total dari lipid plasma yang lebih tinggi beberapa persen daripada konsentrasi normalnya sebesar 0.6%. konsentrasi lipid yang tinggi ini(khususnya kolesterol) menyebabkan cepatnya perkembangan aterosklerosis pada penderita dengan diabetes yang parah. Pemakaian lemak yang berlebihan selama tidak ada insulin menyebabkan ketosis dan asidosis. Kekurangan insulin menyebabkan terbentuknya asam asetoasetat secara berlebihan di hati. Adanya asam asetoasetat akibat dari keadaan dimana tidak adanya insulin dan kelebihan asam lemak di hati, maka proses oksidasi beta dari asam lemak sangat cepat, sehingga banyak menghasilkan asetil KoA, sebagian besar kelebihan asetil KoA ini digunakan untuk membentuk asam asetoasetat, yang selanjutnya dilepaskan kedalam sirkulasi darah. Pada waktu yang sama, tidak ada insulin, juga menekan pemakaian asam asetoasetat dalam jaringan perifer. Jadi, banyaknya asam asetoasetatyang dilepaskan dari hati, tidak semua dapat di metabolism oleh jaringan. Selama beberapa hari hilangnya sekresi insulin, konsentrasi asam asetoasetat meningkat sampai setinggi 10 mEq/liter atau lebih, yang merupakan suatu keadaan asidosis.

Sebagian asam asetoasetat ini juga diubahmenjadi asam-beta hidroksibutirat dan aseton. Kedua bahan ini dan asam asetoasetat disebut sbg badan-badan keton, dan bila terdapat dalam cairan tubuh dalam jumlah besar maka disebut ketosis. Efek insulin terhadap metabolism protein dan pertumbuhan 1. Insulin menyebabkan timbulnya pengangkutan secara aktif sebagian besar asam amino kedalam sel. Asam amino yang diangkut dengan kuat adalah valin, leusin, isoleusin, tirosin,dan fenilalanin. 2. Insulin mempunyai efek langsung meningkatkan translasi RNA messenger pada ribosom, sehingga terbentuk protein baru. 3. Sesudh melewati periode waktu yang lebih lama, insulin juga meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetic DNA yang terpilih. 4. Insulin juga menghambat proses katabolisme protein, jadi mengurangi kecepatan pellepasan asam amino dari sel. 5. Didalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis. Ringkasnya:insulin meningkatkan pembentukan protein dan mencegah pemecahan protein Bila tidak ada insulin, maka seluruh proses penyimpanan protein menjaditerhenti sama ekali. Proses katabolisme protein akan meningkat, sintesis protein berhenti, dan banyak asam amino ditimbun dalam plasma. Konsentrasi asam amno dalam plasma meningkat, dan sebagian besr asamamino berlebih akan langsung digunakan sbg sumber energiatau sbg bahan yang akan ikut dalam prosesglukoneogenesis. Efek insulin terhadap pertumbuhan-efek sinergistik dengan hormone pertumbuhan, pada percobaan tikus, kedua hormone ini menimbulkan efek sinergistikuntuk meningkatkan pertumbha, setiap hormone ini melakukan fungsi speifik yang terpisah dengan hormone lainnya. PENGATURAN SEKRESI INSULIN Sekresi insulin diatur tidak hanya oleh konsentrasi glukossa darah, tapi oleh asam amino dan factor-faktor lain.

Sintesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin (prekursor insulin) di retikulum endoplasma sel beta pankreas. Dengan bantuan enzim peptidase maka preproinsulin akan dipecah menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung gelembung sekresi (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin akan diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang siap disekresikan secara bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan. Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pankreas terutama dipengaruhi oleh meningkatnya kadar glukosa darah. Ketika glukosa terdapat dalam darah, untuk dapat masuk ke sel melewati membran sel, glukosa harus berikatan dengan senyawa lain sebagai kendaraan pembawanya. Senyawa ini disebut GLUT (Glucose Transporter). Pada sel beta pankreas terdapat GLUT 2 yang diperlukan untuk membawa glukosa dalam darah melewati membran sel dan masuk ke dalam sel. Proses tersebut merupakan langkah yang penting karena selanjutnya glukosa yang masuk ke dalam sel beta pankreas akan mengalami glikolisis dan fosforilasi sehingga menghasilkan ATP. ATP yang dihasilkan dibutuhkan untuk mengaktivasi penutupan K channel yang terdapat pada membran sel beta pankreas. Karena terjadi penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan menyebabkan

depolarisasi membran sel (karena perubahan muatan yang disebabkan oleh jumlah ion yang keluar masuk sel melewati membran sel) yang diikuti oleh pembukaan Cachannel. Pembukaan Ca channel menyebabkan ion Ca masuk ke dalam sel dan meningkatkan kadar ion Ca dalam sel. Kadar ion Ca dalam sel yang tinggi (dengan mekanisme yang masih belum diketahui) merupakan suasana yang diperlukan oleh sel beta pankreas untuk mensekresikan insulin. Insulin kemudian disekresikan ke dalam darah dan melakukan fungsi fisiologisnya.

Factor-faktor lain yang merangsang sekresi insulin: Asam amino: yang berpengaruh kuat adalah arginin dn lisin. Pemberian asam amino dilakukan sewaktu tidak ada peningkatan kadar glukosa darah, hanya menyebabkan sekresi insulin sedikit. Akan tetapi, bila pemberian itu dilakukan padasaat trjadi peningkatan glukosa darah, sekresi insulin yang diinduksi oleh glukosadapat berlipat ganda pada saat ada kelebihan asam amino.jadi, asam amino itu sangat memperkuat rangsangan glukosa terhadap sekresi insulin. Hormone gastrointestinal: beberapa yang penting:gastrin,sekretin, kolesistokinin, dan peptide penghambat asam lambung. Akan meningkatkan sekresi insulin dalam jumlah cukup bnayk. Hormone-hormon lain:glucagon, hormone pertumbuhan, kortisol, dan yang lebih lemah adalah progesterone dan estrogen. Maanfaat efek perangsangan dari hormone-hormon ini adalah bahwa pemanjangan sekresi dari salah satu jenis hormone ini dalam jumlah besar kadang-kadang dapat mengakibatkan pulau langerhans menjadi kelelahan dan akibatnya timbul diabetes. Pada beberapa keadaan, perangsangan saraf parasimpatis atau simpatis terhadap pancreas juga meningkatkan sekresi insulin.

Peran insulin (dan hormone lain) dalam pengalihan antara metbolisme KH dan lemak Salah satu peran fungsional yang paling penting dari insulin adalah untuk mengatur kedua jenis (KH dan lemak) mana yang akan dipergunaakan oleh sel-sel sbg sumber energynya dari waktu ke waktu. Empat macam hormone yang punya peran dalam mekanisme pengalihan ini: 1. Hormone pertumbuhan, yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis anterior 2. Hormone kortisol, yang dikeluarkan oleh korteks adrenal

3. Hormone epinefrin, yang dikeluarkan oleh medulla adrenal 4. Hormone glucagon, yang dikeluarkan oleh sel-sel alfa pulau langerhans dalam pancreas H.pertumbuhan dan kortisol merupakan respon terhadap timbulnya keadaan hipoglikemia, dan kedua hormone ini menghambat pemakaian glukosa dalam sel, sambil meningkatkan pemakaian lemak. Akan tetapi, efek kedua hormone ini sangat lambat dan biaasanya membutuhkan waktu berjam-jam untuk mencapai kadar maksimum. H.epinefrin secara khusus berguna untuk meningkatkan konsentrasi glukosa dalam plasma sewaktu stress yakni bila system saraf simpatis dirangsang.

3. Memahami dan menjelaskan biokimia insulin Insulin Meningkatkan Metabolisme dan Ambilan Glukosa Otot Selama hampir sepanjang hari, jaringan otot tak tergantung atas glukosa untuk energinya tetapi pada asam-asam lemak. Alasan utama hal ini adalah bahwa membrane otot normal yang dalam keadaan istirahat hampir tak permeable terhadap glukosa kecuali bila serat otot dirangsang oleh insulin. Dan diantara waktu makan, jumlah insulin yang disekresikan terlalu kecil untuk meningkatkan masuknya insulin dalam jumlah bermakna kedalam sel-sel otot. Tetapi, pada dua keadaan (selama kerja fisik sedang dan berat, dan selama beberapa jam setelah makan), otot menggunakan sejumlah besar glukosa untuk energinya.

Penyimpanan Glikogen di dalam Otot Bila setelah makan otot tidak bekerja, dan walaupun glukosa yang ditranspor ke dalam otot jumlahnya banyak, sebagian besar glukosa sampai batas 2 hingga 3 persen kemudian akan disimpan dalam bentuk glikogen otot daripada digunakan untuk energi. Kemudian glikogen dapat digunakan untuk energi oleh otot. Glikogen otot berbeda dari glikogen hati karena ia tidak dapat dikonversi kembali menjadi glukosa dan dilepaskan ke dalam cairan tubuh. Alasan untuk ini adalah bahwa tidak terdapat glukosa fosfatase di dalam sel-sel otot.

Mekanisme insulin meningkatkan transport glukosa melalui membrane sel otot Insulin meningkatkan transport glukosa ke dalam sel-sel otot dalam cara yang sungguh berbeda dari cara meningkatkan transport ke dalam sel-sel hati. Transpor ke dalam hati terutama akibat mekanisme penangkapan yang disebabkan oleh fosforilasi glukosa atas pengaruh glukokinase. Tetapi ini hanya merupakan factor kecil dalam efek insulin untuk memindahkan glukosa ke dalam sel-sel otot. Yang lebih penting, insulin langsung mempengaruhi membrane sel otot untuk mempermudah transport glukosa. Transpor

glukosa melalui membrane sel tidak terjadi melawan perbedaan konsentrasi. Yaitu sekali konsentrasi glukosa di dalam sel meningkat setinggi konsentrasi glukosa di luar, tak ada glukosa tambahan yang akan ditranspor ke dalam sel. Sehingga, proses transpor bukan salah satu difusi yang dipermudah, yang secara sederhana berarti bahwa pengangkut mempermudah difusi glukosa melalui membrane tetapi tidak dapat memberikan energi bagi proses transport untuk menyebabkan pemindahan glukosa melawan perbedaan energi.

Kurangnya Efek insulin atas ambilan dan penggunaan glukosa oleh otak Otak memang berbeda dari kebanyakan jaringan tubuh lainnya, pada mana insulin mempunyai sedikit atau tak berefek atas ambilan atau penggunaan glukosa. Namun, sel-sel otak permeable bagi glukosa tanpa diintermediasi oleh insulin.

Efek insulin dalam meningkatkan ambilan, penyimpanan, dan penggunaan glukosa oleh hati Salah satu efek insulin yang terpenting adalah menyimpan sebagian besar glukosa yang telah diabsorpsi sesudah makan di dalam hati dalam bentuk glikogen. Kemudian diantara waktu makan, bila insulin tak tersedia dan konsentrasi glukosa darah mulai turun, maka glikogen hati dipecah kembali menjadi glukosa, yang dilepaskan kembali ke darah untuk menjaga konsentrasi glukosa darah agar tidak turun terlalu rendah. Mekanisme insulin menyebabkan ambilan dan penyimpanan glukosa di dalam hati meliputi beberapa langkah yang hampir serentak: 1. Insulin menghambat fosforilase, enzim yang menyebabkan glikogen hati dipecah menjadi glukosa 2. insulin meningkatkan ambilan glukosa dari darah oleh sel-sel hati. Ini terjadi dengan meningkatkan aktivitas enzim glukokinase, yaitu enzim yang menyebabkan fosforilasi awal glukosa setelah glukosa berdifusi ke dalam sel-sel hati. Sekali terfosforilasi, glukosa tertangkap di dalam sel-sel hati karena glukosa yang telah terfosforilasi tidak dapat berdifusi kembali melalui membrane sel. 3. Insulin juga meningkatkan aktivitas enzim yang meningkatkan sintesis glikogen Efek dari kerja diatas adalah meningkatkan jumlah glikogen di dalam hati. Glikogen dapat meningkat sekitar 5-6% dari massa hati, yang hampir sama dengan penyimpanan 100g glikogen.

Pelepasan glikogen dari hati diantara waktu makan

Setelah makan berlalu dan kadar glukosa mulai turun sampai kadar rendah, sekarang terjadi beberapa kejadian yang menyebabkan hati melepaskan glukosa kembali ke dalam darah yang bersirkulasi. 1. Penurunan glukosa darah menyebabkan pancreas menurun sekresi insulinnya 2. kemudian kurangnya insulin membalikan semua efek yang telah dijelaskan sebelumnnya untuk penyimpanan glikogen 3. kurangnya insulin juga mengaktivasi enzim fosforilase, yang menyebabkan pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat 4. Enzim glukosa fosfatase menyebabkan gugusan fosfat pecah dari glukosa dan ini memungkinkan glukosa bebas berdifusi kembali ke darah. Hati mengambil glukosa dari darah bila glukosa berlebihan setelah makan dan mengembalikannya ke dalam darah bila glukosa diperlukan diantara waktu makan.

Efek insulin lainnya atas metabolisme karbohidrat di dalam hati Insulin juga meningkatkan konversi glukosa hati menjadi asam lemak dan asam lemak ini diangkut lagi ke dalam jaringan adipose serta disimpan sebagai lemak. Insulin juga menghambat glukoneogenesis. Ini terutama terjadi dengan menurunkan jumlah dan aktivitas enzim hati yang diperlukan untuk glukoneogenesis.

Efek Insulin dalam sintesis dan penyimpanan lemak Beberapa factor yang menyebabkan peningkatan sintesis asam lemak di dalam hati meliputi: 1. Insulin meningkatkan transport glukosa ke dalam sel-sel hati. Kemudian glukosa dipecah menjadi piruvat di dalam jalur glikolisis dan kemudian piruvat dikonversi menjadi Asetil CoA (substrat untuk sintesis asam lemak) 2. Kelebihan ion sitrat dan isositrat terbentuk oleh siklus asam sitrat bila glukosa dalam jumlah berlebihan digunakan untuk energi. Kemudian ion ini mempunyai efek langsung dalam mengaktivasi asetil CoA karboksilase, enzim yang diperlukan untuk memulai stadium pertama sintesis asam lemak. 3. Kemudian asam lemak ditransport dari hepar ke sel-sel adipose, untuk disimpan.

Efek insulin atas penyimpanan lemak di dalam sel-sel adipose 1. Insulin menghambat kerja lipase yang sensitive hormone. Karena lipase merupakan enzim yang menyebabkan hidrolisis trigliserida di dalam sel-sel lemak, sehingga pelepasan asam lemak ke dalam darah yang bersirkulasi dihambat.

2. Insulin meningkatkan transport ke dalam sel-sel lemak dalam jalan yang sama seperti meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel-sel otot. Glukosa juga membentuk zat lain yang penting untuk penyimpanan lemak. Selama proses glikosis glukosa, sejumlah besar zat gliserofosfat terbentuk. Zat ini memberikan gliserol yang terikat dengan asam lemak untuk membentuk trigliserida, bentuk lemak yang disimpan di dalam sel-sel adipose.

Peningkatan katabolisme lemak karena defisiensi insulin 1. Lipolisis lemak yang disimpan dan pelepasan asam lemak bebas selama defisiensi insulin Efek yang terpenting adalah bahwa enzim lipase yang sensitive hormone di dalam sel-sel lemakmenjadi sangat teraktivasi. Ini menyebabkan hidrolisis trigliserida yang disimpan, melepaskan sejumlah besar asam lemak dan gliserol ke dalam darah. Akibatnya, konsentrasi asam lemak bebas plasma meningkat dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Kemudian asam lemak bebas ini menjadi substrat energi utama yang digunakan oleh semua jaringan tubuh di samping otak.

2. Defisiensi insulin meningkatkan konsentrasi fosfolipid dan kolesterol plasma Kelebihan asam lemak di plasma akibat defisiensi insulin juga memacu pengubahan sejumlah asam lemak menjadi fosfolipid dan kolesterol di hati, yang merupakan dua zat utama yang dihasilkan dari metabolisme lemak. Kedua zat ini bersama dengan beberapa trigliserida yang terbentuk di dalam hati, kemudian dikeluarkan ke dalam darah di dalam lipoprotein. Konsentrasi lipid yang tinggi, terutama konsentrasi kolesterol yang tinggi, menyebabkan cepatnya timbul aterosklerosis pada pasien dengan diabetes yang serius.

3. Pemakaian lemak yang berlebihan selama tidak ada insulin menyebabkan ketosis dan asidosis Defisiensi insulin juga menyebabkan kelebihan pembentukan asam asetoasetat di dalam sel hati. Ini akibat cepatnya pemecahan asam lemak di dalam hati untuk membentuk asetil CoA dalam jumlah yang sangat banyak. Sebagian asetil CoA ini dapat digunakan untuk energi tetapi kelebihannya dikondensasi menjadi asam asetoasetat, yang sebaliknya akan dilepaskan ke dalam darah. Sejumlah asam asetoasetat juga dikonversi menjadi asam hidroksibutirat dan aseton. Kedua zat ini bersama dengan asma asetoasetat dinamai badan keton dan adanya dalam jumlah besar pada cairan tubuh dinamai ketosis.

Insulin meningkatkan sintesis dan penyimpanan protein

1. Insulin merangsang pengangkutan sejumlah besar asam amino ke dalam sel Diantara asam amino yang banyak diangkut adalah valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan fenilalanin. Insulin bersama-sama dengan hormone pertumbuhan mempunyai kemampuan untuk meningkatkan ambilan asam amino ke dalam sel.

2. Insulin meningkatkan translasi RNA messenger Dengan cara yang belum dpat dijelaskan, insulin dapat menyalakan mesin ribosom. Tanpa insulin, ribosom benar-benar berhenti bekerja.

3. Insulin meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetic DNA yang terpilih Hal ini menyebabkan peningkatan jumlah RNA dan beberapa sintesis protein, terutama mengaktifkan sejumlah besar enzim untuk penyimpanan karbohidrat, lemak, dan protein.

4. Insulin menghambat proses katabolisme protein Hal ini akan mengurangi kecepatan pelepasan asam amino dari sel, khususnya dari sel-sel otot

5. Di dalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis Hal ini dilakukan dengan cara mengurangi aktivitas enzim yang memacu glukoneogenesis. Karena zat terbanyak yang digunakan untuk sintesis glukosa dengan proses glukoneogenesis adalah asam amino plasma, maka supresi glukoneogenesis ini menghemat asam amino dari cadangan protein tubuh.

Tidak adanya insulin menyebabkan berkurangnya protein dan peningkatan asam amino plasma Bila tidak ada insulin, hampir seluruh proses penyimpanan protein menjadi terhenti sama sekali. Proses katabolisme protein akan meningkat, sintesis protein berhenti, dan sejumlah besar asam amino dibuang ke dalam plasma. Konsentrasi asam amino dalam plasma sangat meningkat, dan sebagian besar kelebihan asam amino akan langsung dipergunakan sebagai sumber enrgi atau menjadi substrat dalam proses glukoneogenesis. Pemecahan asam amino ini juga meningkatkan ekskresi ureum dalam urin. Insulin dan hormone pertumbuhan berinteraksi secara sinergis untuk memacu pertumbuhan

4. Memahami dan menjelaskan penyakit Diabetes Melitus

a. Definisi Diabetes Mellitus (DM) adalah merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.

b. Etiologi Diabetes tipe I: a. Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.

b. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.

c.

Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

Diabetes Tipe II Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) Obesitas Riwayat keluarga

c. Klasifikasi Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes Melitus adalah sbb: 1. Diabetes Melitus tipe 1 DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau Insulin dependent atau Ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40. Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya meningkatkan sekresi insulin. DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans. Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang glutamic-acid decarboxylase (GAD) di sel beta pankreas tersebut. Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti penyakit Grave, tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis. Sekitar 95% pasien memiliki Human Leukocyte Antigen (HLA) DR3 atau HLA DR4. Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen

infeksius/lingkungan, di mana sistem imun pada orang dengan kecenderungan genetik tertentu, menyerang molekul sel beta pankreas yang menyerupai protein virus sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi insulin. Faktor-faktor yang diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain virus (mumps, rubella, coxsackie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa bayi. Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia.

2. Diabetes Melitus tipe 2

Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan aktivitas HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masih berfungsi (walau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan lipolisis. Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras.

3. Diabetes Melitus tipe lain Defek genetik fungsi sel beta

Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel beta, dicirikan dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (<25 tahun) atau disebut maturity-onset diabetes of the young (MODY). Terjadi gangguan sekresi insulin namun kerja insulin di jaringan tetap normal. Saat ini telah diketahui abnormalitas pada 6 lokus di beberapa kromosom, yang paling sering adalah mutasi kromosom 12, juga mutasi di kromosom 7p yang mengkode glukokinase. Selain itu juga telah diidentifikasi kelaian genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan mengubah proinsulin menjadi insulin. Defek genetik kerja insulin

Terdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, hiperglikemia dan diabetes. Beberapa individu dengan kelainan ini juga dapat mengalami akantosis nigricans, pada wanita mengalami virilisasi dan pembesaran ovarium. Penyakit eksokrin pankreas

Meliputi pankreasitis, trauma, pankreatektomi, dan carcinoma pankreas. Endokrinopati

Beberapa hormon seperti GH, kortisol, glukagon dan epinefrin bekerja mengantagonis aktivitas insulin. Kelebihan hormon-hormon ini, seperti pada sindroma Cushing, glukagonoma, feokromositoma dapat menyebabkan diabetes. Umumnya terjadi pada orang yang sebelumnya mengalami defek sekresi insulin, dan hiperglikemia dapat diperbaiki bila kelebihan hormon-hormon tersebut dikurangi. Karena obat/zat kimia

Beberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Vacor (racun tikus) dan pentamidin dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu kerja insulin. Infeksi

Virus tertentu dihubungkan dengan kerusakan sel beta, seperti rubella, coxsackievirus B, CMV, adenovirus, dan mumps. Imunologi

Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom stiffman dan antibodi antiinsulin reseptor. Pada sindrom stiffman terjadi peninggian kadar autoantibodi GAD di sel beta pankreas. Sindroma genetik lain

Downs syndrome, Klinefelter syndrome, Turner syndrome, dll.

4. Diabetes Kehamilan/gestasional Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14% kehamilan. Biasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga

d. Patogenesis

dan

patofisiologi

Patofisiologi diabetes melitus II Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: 1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl. 2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah. 3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

P a t ogenesis DM tipe II Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini ter-jadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Pada DM tipe II, kelainan terletak di beberapa tempat : Sekresi insulin oleh pankreas mungkin cukup, tetapi terdapat keterlambatan, sehingga glukosa sudah diabsorpsi masuk darah tapi insulin belum memadai, Jumlah reseptor di jaringan perifer kurang (antara 20.000 30.000); pada obesitas bahkan hanya sekitar 20.000,Jumlah reseptor cukup, tetapi kualitas reseptor jelek, sehingga insulin tidak efektif, Terdapat kelainan di pasca reseptor, sehingga proses glikolisis intra seluler terganggu,Adanya kelainan campuran di antara no 1,2,3 dan 4. Pada DM Tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel kurang. Reseptor insulin ini diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun

anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa di dalam darah akan meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM Tipe 1. Perbedaanya adalah DM Tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi,juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin. Faktor-faktor yang banyak berperan sebagai penyebab resistensi insulin: 1. Obesitas terutama yang bersifat sentral (bentuk apel) 2. Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat 3. Kurang gerak badan 4. Faktor keturunan (herediter) Pasien Diabetes Mellitus tipe 2 mempunyai dua efek fisiologis. Sekresi insulin abnormal dan resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran. Ada tiga fase normalitas. Pertama glukosa plasma tetap normal meskipun terlihat resistensi urin karena kadar insulin meningkat. Kedua, resistensi insulin cenderung menurun sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa bentuk hiperglikemia. Pada diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin normal, malah mungkin banyak, tetapi jumlah reseptor pada permukaan sel yang kurang. Dengan demikian, pada DM tipe 2 selain kadar glukosa yang tinggi, terdapat kadar insulin yang tinggi atau normal. Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin. Penyebab resistensi insulin sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor berikut ini turut berperan : Baik pada DM tipe 1 atau 2, jika kadar glukosa dalam darah melebihi ambang batas ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui urine.

e. Manifestasi Manifestasi Klinik DM: o o o o o o o o o o f. Poliuria Polidipsia Polifagia Penurunan berat badan Lemah Kesemutan Gatal Mata kabur Disfungsi ereksi pada pria Pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis DM didasarkan atas pemeriksaan kadar glikosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya atas glukosura saja. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa dilakukan di laboratorium klinik terpecaya. Walaupun demikian sesuai kondisi stempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperika glukosa darah kapiler. Pemeriksaan Penyaring Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada pasien yang menunjukkan gejal/tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang punya resiko DM. Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, untuk memastikan diagnosis definitif. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sebagai berikut: a) Usia >45 tahun. b) Berat badan lebih : BBR> 110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2. c) Hipertensi ( 140/90 mmHg). d) Riwayat DM da;am garis ketunan. e) Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi >4000 gram. f) Kolestrol HDL 35 mg/dl dan atau triglisera 250 mg/dl. Catatan: Untuk kelompok resiko tinggi hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, pemeriksaan penyaaring ulangan dilakukan tiap tahun; sedangkan bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor resiko, pemeriksaan penyaringnya dapat dilakukan setiap 3 tahun. Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass screening) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (genral check up) adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan. Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, TGT, dan GDPT, sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10 tahunkemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainnya akan tetap normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibanding kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi, dan dislipidemia. Peran aktif pada pengelola kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakkan sedini mungkin dan pencegahan primer dan sekunder dapat segera diterapkan. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Belum pasti DM DM Kadar glukosa darah Plasma vena <110 110-199 200 sewaktu Darah kapiler <90 90-199 200 Kadar glukosa darah puasa Plasma vena <110 110-125 126 Darah kapiler <90 90-109 110

Langkah Untuk Menegakkan Diagnosis Diabetes Melitus dan Gangguan Toleransi Glukosa Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas berupa poliuria, polidipsia, polifagia dan penrunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Hasil pemeriksaan glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan sebagai patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasi pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup untuk menegakan diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan 200 mg/dl. Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk : 1. Tinggi bdan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang 2. Tanda neuropati 3. Mata ( visus, lensa mata dan retina ) 4. Gigi dan mulut 5. Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ), kulit dan kuku. 6. Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis 7. Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain 8. Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop Pemeriksaan penunjang, termasuk : 1. Glukosa darah sewaktu 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar Untuk mengetahui adanya risiko DM atau tidak perlu digunakan pemeriksaan dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu : o kelompok usia ( > 45 tahun )

o 1. 2. 3. 4. 5. 6.

usia lebih muda, dengan IMT (indeks masa tubuh) > 23 (kg/m2)} yang disertai factor risiko : tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) turunan pertama dari orangtua dengan DM riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram riwayat DM pada kehamilan dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu).

4. Test benedict Interpretasi (mulai dari tabung paling kanan) : 0 = Berwarna Biru. Negatif. Tidak ada Glukosa.. Bukan DM +1 = Berwarna Hijau . Ada sedikit Glukosa. Belum pasti DM, atau DM stadium dini/awal +2 = Berwarna Orange. Ada Glukosa. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah mendukung/sinergis, maka termasuk DM +3 = Berwarna Orange tua. Ada Glukosa. Positif DM +4 = Berwarna Merah pekat. Banyak Glukosa. DM kronik 5. Rothera test Pada tes ini, digunakan urin sebagai spesimen, sebagai reagen dipakai, Rothera agents, dan amonium hidroxida pekat. Test ini untuk berguna untuk mendeteksi adanya aceton dan asam asetat dalam urin, yang mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani. Zat zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh tubuh karena glukosa tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM, sehingga tubuh melakukan mekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Zat awal dari aceton dan asam asetat tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA, yang merupakan hasil pemecahan dari lemak. g. Diagnosis banding Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu ( TGT ), glukosa darah puasa terganggu TTGO. h. Penatalaksanaan Di sasbel berikut i. Komplikasi Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) : A. Komplikasi akut 1. Kronik hipoglikemia 2. Ketoasidosis untuk DM tipe I

3. Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II B. Komplikasi kronik 1. Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak 2. Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dan nefropati diabetik 3. Neuropati diabetik 4. Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih 5. Ulkus diabetikum RETINOPATI DIABETIK Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai olehkerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina. Retinopati ini dapat dibagidalam dua kelompok berdasarkan klinis yaitu retinopati diabetik non proliferatif dan retinopati diabetik proliferatif, dimana retinopati diabetik nonproliferatif merupakan gejala klinik yang paling dini didapatkan pada penyakit retinopati diabetik. Retinopati diabetes non proliferatif adalah cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh darah yang terkena. Gejala subjektif para penderita retinopati diabetes nonproliferatif pada umumnya seperti penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata,melihat lingkaran-lingkaran cahaya, melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip. Sedangkan gejala objektif pada penderita retinopati diabetes non proliferative antara lain mikroaneurisma, dilatasi pembuluh darah balik, perdarahan (haemorrhages), hard eksudat, edema retina. Retinopati diabetik nonproliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua mekanisme yaitu: 1.Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yangmenyebabkan iskemik makular. 2.Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular. Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik nonproliferatif. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot , intra retina mikrovaskulerabnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif. Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula padaretinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan Stereoscopic biomicroskopic menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik non proliferatif. Terapi inhibitor aldosa reduktase tidak dapat mencegah perkembangan retinopatidiabetik. Sedangkan terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien yang secara klinis memperlihatkan edema, dapat memperkecil risiko penurunan penglihatan dan meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan. Pada edema makula diabetik dapat dilakukan terapi dengan injeksi steroid bila tidak berespon dengan terapi laser. j. Prognosis

Sekitar 60% pasien DM type 1 yang mendapat terapi insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan meninggal lebih cepat. k. Pencegahan a. Pencegahan Primer Cara ini adalah cara yang paling sulit karena sasarannya orang sehat. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk mencegah agar DM tidak terjadi pada orang atau populasi yang rentan (risiko tinggi), yang dilakukan sebelum timbul tanda-tanda klinis dengan cara : 1. Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan. 2. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal. 3. Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat

b. Pencegahan Sekunder 1. Ditujukan pada pendeteksian dini DM serta penanganan segera dan efektif, sehingga komplikasi dapat dicegah. 2. Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin terutama individu/populasi. 3. Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula. 4. Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga c. Pencegahan Tersier 1. Upaya dilakukan untuk semua penderita DM untuk mencegah komplikasi. 2. Mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ. 3. Mencegah kecacatan akibat komplikasi yang ditimbulkan.

5. Memahami dan menjelaskan terapi untuk diabetes melitus

NON FARMAKOLOGI (PERANAN GIZI)

Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapat dikendalikan hanya dengan pengaturan diet saja serta gerak badan ringan dan teratur. Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meski sampai saat ini tidak ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. Yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung, serat. Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan (karbohidrat, lemak, dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting daripada sumber atau macam karbohidratnya. Gula pasir sebagai bumbu masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5 % kebutuhan kalori. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:

Karbohidrat 60 70 % Protein Lemak 10 15 % 20 25 %

Makanan dengan komposisi sampai 70 7 5 % masih memberikan hasil yang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA (Mono Unsurated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 g / hari, diutamakan serat larut. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame, potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikan dengan status gizi,umur , ada tidaknya stress akut, kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan rumus Broca. Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus: IMT = BB ( Kg ) / TB ( M2 )

IMT Normal Wanita = 18.5 23.5 IMT Normal Pria BB kurang = 22.5 25 = < 18.5

BB lebih

Dengan resiko

= 23.0- 24.9

Obes I Obes II

= 2.5.0 - 29.9 = = 30.0

PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI Kalori Basal : Laki-Laki Wanita : : BB idaman ( kg ) X X 30 kalori / kg = Kalori

BB idaman ( kg )

25 kalori / kg = Kalori

Koreksi / Penyesuaian : Umur > 40 tahun Aktivitas Ringan Sedang : + 20 % Berat BB Lebih Kurang : +30 % Gemuk : -10 % : 20 % :10 30 % X Kalori basal = + Kalori = + 300 = + 500 = Kalori Kalori Kalori : - 20 % X Kalori basal = - / +Kalori :-5% : + 10 % X Kalori basal = Kalori X Kalori basal = Kalori

Stress metabolik

Hamil trimester I& II Hamiltrimester III / laktasi Total Kebutuhan

Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes:

Hindari biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu makan. Minum air dalam jumlah banyak, susu skim dan minuman berkalori rendah lainnya pada waktu makan.

Makanlah dengan waktu yang teratur. Hindari makan makanan manis dan gorengan. Tingkatkan asupan sayuran dua kali tiap makan. Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan. Minum air atau minuman bebas gula setiap anda haus. Makanlah daging atau telor dengan porsi lebih kecil. Makan kacang-kacangan dengan porsi lebih kecil.

FARMAKOLOGI

1. Terapi Insulin Insulin masih merupakan obat utama untuk DM tipe 1 dan beberapa jenis DM tipe 2. Suntikan insulin dapat diberikan secara intravena, intramuskular dan subkutan. Preparat insulin dapat dibedakan lama kerja(kerja cepat, sedang dan lambat) atau dapat dibedakan berdasarkan spesies(human dan porcine). a. Indikasi dan tujuan terapi Insulin subkutan terutama diberikan pada DM tipe 1, DM tipe 2 yang tidak dapat diatasi hanya dengan diet dan atau diabetik oral, pasien DM

pascapankreatektomi atau DM dengan kehamilan, DM dengan ketoasidosis, koma nonketosis atau komplikasi lain. Tujuan pemberian insulin pada semua keadaan tidak hanya menormalkan glukosa darah tetapi juga memperbaiki semua aspek metabolisme. Hasil terapi yang optimal membutuhkan pendekatan dokter pada pasien dan keluarganya, agar ada koordinasi antara diet, latihan fisik dan pemberian insulin. b. Preparat dan dosis Sediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine atau porcine(sapi atau babi) atau dengan cara DNA rekombinan akan diperoleh insulin yang analog dengan insulin manusia. Kebutuhan insulin pada pasien DM umumnya berkisar antara 5-150U sehari tergantung daari keaadan pasien. Dosis awal pasien DM muda 0.7-1.5 U/kg berat badan. Untuk terapi awal, reguler insulin dan insulin kerja sedang 2X sehari. Untuk DM dewasa yang kurus : 8-10 U insulin kerja sedang diberikan 20-30 menit sebelum makan pagi dan 4-5U sebelum makan malam, DM dewasa gemuk 20U pagi hari dan 10U sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara bertahap sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin. c. Efek samping > Hipoglikemia, merupakan efek samping yang paling sering terjadi dan terjadi akibat dosis insulin yang terlalu besar, tidak tepatnya waktu makan dengan waktu tercapainya kadar insulin, atau karena adanya faktor yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap insulin. > Reaksi alergi dan Resistensi, reaksi alergi lokal pada kulit yang sering terjaadi akibat IgE atau resistensi akibat timbulnya antibodi IgG. Dapat

diatasi dengan pemberian kortikosteroid tetapi tidak dapat diberiakn terlalu lama karena efek hiperglisemia. > Lipoatropi dan Lipohipertropi, Lipo atropi jaringan lemak subkutan ditempat suntikan dapat timbul akibat variant respon respon imun terhadap insulin; sedangkan lipohipertropi dimana terjdai penumpukan lemak subkutan terjadi akibat lipogenik insulin yang kadarnya tinggi pada daerah tempat suntikan. 2. Obat Antidiabetik Oral Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk DM yaitu golongan : sulfonilurea, meglitinid, bigunid, penghambat -glikosidase dan tiazolidinedion. Kelima golongan ini dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak dikontrol hanya dengan diet dan latihan fisik saja. a) Golongan Sulfonilurea Dikenal 2 generasi sulfonilurea, generasi 1 terdiri dari tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid dan klor propamid. Generasi 2 yang potensi hipoglikemik levih besar antara lain gliburid, glipizidgliklazid dan glimepirid. Mekanisme kerja. Kerjanya merangsang sekresi insulin dari granulgranul sel langerhans pankreas. Rangsanganya melalui ATP sensitive K channel pada membran sel yang menimbulakan depolarisasi membran dan keaadan ini akan membuka canal Ca. Dengan terbukanya canal Ca maka ion Ca akn masuk sel , merangasang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan jumlah yang ekuivalen dengan peptida C. Kecuali itu sulfoniluria dapat mengurangi klirens insulin di hepar. Pada penggunaan jangka panjang atau dosis besar akan menyebabkan hipoglkemia. Farmakokinetik. Berbagai sulfonilurea memilki sifat kinetik yang berbeda- beda, tetapi absorpsi saluran cerna sangat efektif. Makanan dan hiperglikemia dapat mengurangi absorpsi . untuk mencapai kadaar optimal plasma sulfonilurea dengan masa paruh pendek akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum makan. Dalam plasma sekitar 90%-99% terikat protein plasma terutama albulmin; ikatan ini paling kecil untuk klorpropamid dan paling besar untuk gliburid.

Masa paruh asetoheksamid pendek tetapi metabolit aktifnya, 1hidroksi- heksamid masa paruhnya lebih panjang, sekitar 4-5 jam, sama dengan tolbutamid dan tolazamid. Klorpropamid dalam darah terikat dengan albumin, waktu paruhnya panjang, 24- 48 jam. Metabolisme di hepar tidak lengkap, 20% di ekskresi utuh di urin. Mula kerja tolbutamid cepat, masa paruhnya sekitar 4-7 jam. Tolazamid, absorpsinya lebih lambat dari yang lain. Sulfonilurea generasi 2 umumnya potensi hipoglikemiknya hampir 100X lebih besar dari generasi I. Meski waktu paruhnya pendek, hanya sekitar 3-5 jam, efek hipoglikemiknya berlangsung 12-24 jam. Glipizid, absorpsinya lengkap, masa paruhnya 3-4 jam. Gliburid potensinya 200X lebih kuat dari tolbutaamid, masa paruhnya sekitar 4 jam. Efek samping. Hipoglikemia, koma sering ditemukan pada usia lanjut dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal, terutama yang

menggunakan sediaan dengan masa kerja panjang. Efek samping lain yaitu reaksi alergi, mual, muntah, diare, gejala hematologik, susunan saraf pusat. Indikasi. Memilih sulfonilurea yang tepat untuk pasien tertentu sangat penting untuk suksesnya terapi. Yang menentukan bukanlah umur pasien waaktu terapi dimulai, tetapi usia pasien waktu mulai DM timbul. Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang diabetesnya mulai timbul pada usia diatas 40. b) Meglitinid Replaginid dan nateglinid merupakan golongan metiglinid, mekanisme kerjanya sama dengan sulfonilurea tetapi struktur kimianya sangatlah berbeda. Golongan ADO ini merangsang insulin dengan menutup kanal K yang ATP-independent di sel pankreas. Pada pemberian oral absorpsinya cepat dan kadar puncaknya dicapai dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya 1 jam, karenanya harus diberikan beberapa kali sehari, sebelum makan. Metabolisme utamanya di hepar. Efek samping utamanya hipoglikemia dan saluran cerna.

c) Biguanid Mekanisme kerja. Biguanid sebenarnya bukan obat hipoglikemik

tetapi suatu anti hipoglikemik, tidak menyebabkan rangsangan sekeresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin menurunkan produksi glukosa dihepar dan meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi akrena adanya aktivasi kinase di sel. Metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh. Masa paruhnya 2 jam. Dosis awal 2X500 mg, umumnya dosis pemeliharaan 3X500 mg, dosis maksimal 2.5 gram. Obat diminum pada waktu makan. Efek samping. Hampir 20% pasien mengalami mual, muntah, diare, serta kecap logam. Tetapi dengan menurunkan dosis maka efek samping tersebut mulai berkurang. Pada pasien yang bergantung pada insulin eksogen, kadang-kadang biguanid menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia. Pada pasien dengan gangguan funsi gunjal atau sistem kardiovaskular, pemberian biguanid dapat menimbulkan peningkatan kadar asam laktat dalam darah, sehingga dalam hal ini dapat mengganggu keseimbangn elektrolit. Indikasi. Sediaan biguanid tidak bisa menggantikan fungsi insulin endogen, dan digunakan pada terapi diabetes dewasa. Dosis metformin 1-3 gr sehari dibagi dalam 2 atau 3 X pemberian. Kontraindikasi. Biguanid tidak boleh diberikan pada ibu hamil, pasien penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia, dan penyakit jantung kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik. d) Golongan tiazolidineon

Mekanisme kerja. Insulin merangsang pembentukan dan translokasi GLUT ke membran sel di organ perifer. Ini terjadi karena insulin merangsang peroximose proliferator- activated reseptor di inti sel dan mengaktivasiinsulin responsive genes, gen yang berperan dalam metabolisme karbohidrat dan lemak. PPAR terdapat di target insulin, yakni di jaringan adiposa, hepar, pankreas.

Tiazolidineodion merupakan agonist potent dan selektif PPAR membentuk kompleks PPAR-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Pada pemberian oral absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan, berlangsung 2 jam. Metabolismenya dihepar, oleh sitkrom P450 rosiglitaazon dimetabolisme oleh isizim 2c8. Ekskresi melalui ginjal, dikontraindikasikan pada gangguan funsi hepar. Glitazon digunakan untuk DM tipe 2 yang tidak memberi respon diet dan latihan fisik. Dosis awal rosiglitazon 4 mg, bila dalam 3-4 minggu kontrol glisemia belum adekuat, dosis ditingkatkan 8 mg/hari.sedangkan pioglitazon dosis awal 15-30 mg/hari bila kontrol glisemia belum aadekuat, dosis dapat ditingkatkan sampai 45 mg. Efek samping berat badan naik, edema, menambah volume plasma dan memperburuk gagl jantung kongestif. Edema sering terjdi bersamaan dengan insulin.

e) Penghambat Enzim Glikosidase Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida, dekstrin, dan disakarida di intestin. Dengan menghambat kerja enzim glikosidase di brush border intestin , dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang normal dan pasien DM. Karena kerjanya tidak mempengaruhi insulin maka tida menyebabkan hipoglokemia. Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi DM usia lanjut atau DM yang glukosa postprandialnya sangat tinggi. Obat golongan ini diberikan pada waktu mulai makan, dan absorpsi buruk. Akarbose merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba dan miglitol suatu derivat desoksinijirimisin, secara kompetitif juga menghambat glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada amilase pankreas lemah. Efek samping yang bersifat dose-dependent, antara lain malabsorpsi, fltulen, diare dan abdominal bloating. Untuk mengurangi efek

samping ini sebaiknya dosis dikurangi, mulai dosis 25 mgpada saat

mulai makan untuk selama 4-8 minggusampai dosis maksimal 75 mg setiap tepat sebelum makan. Akarbose efektif apabila diberikan bersama makanan yang berserat, mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan sukrosa. Bila akarbose diberikan bersama insulin, atau dengan golongan sulfonilurea, dan menimbulkan hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada pemberian sukrosa, polisakarida atau maltosa. 3. Obat Hiperglikemik Glukagon Glukagon merupakan polipeptida yang terdiri dari 29 asam amino. Hormon ini di hasilkan oleh sel pulau langerhans. Glukagon

menyebabkan glikogenolisis dihepar dengan jalan merangsang enzim adenilsiklase dalam pembentukan siklik AMP, kemudian siklik AMP ini mengaktifkan fosforilase, suatu enzim penting untuk glikogenolisis. Glukagon juga meningkatkan glukoneogenesis. Terjadi bila

menyusutnya simpanan glikogen dalam hepar, karena dengan berkurangnya glikogen dalam hepar proses deaminasi dan

transaminasi menjadi lebih aktif. Maka kalori yang dibentuk semakin besar. Sekresi glukagon pankreas meninggi dalam keadaan hipoglikemi dan menurun dalam keadaan hiperglikemia. Indikasi. Digunakan pada pengobatan hipoglikemiayang ditimbulkan oleh insulin. Hormon tersebut dapat diberikan secara IV. IM atau SK dengan dosis 1 mg. Bila dalam 20 menitsetelah pemberian glukagon SK pasien koma hipoglikemik tetapi tidak sadar, maka glukosa IV harus segera diberikanmkarena mungkin sekali glikogen dalam hepar telah habis. Diazoksid

Obat ini memberikan efek hiperglikemia bila diberikan oral dan efek antihipertensi bila diberikan IV. Sediaan ini meningkatkan kan glukosa sesuai besar dosis dengan menghambat langsung sekresi insulin; mungkin juga menghambat penggunaan glukosa di perifer. Diazoksid diberikan pada hiperinsulinisme. Meskipun diazoksid termasuk golongan tiazid, obat ini meretensi air dan natrium. Diuretik tiazid

meninggikan efek hiperglikemi dan hiperurisemi. Diazoksid oral dapat menimbulkan efek obat antihipertensi. Diazoksid dapat menimbulakan efek samping saluran cerna, trombositopeni, dan netropeni. Dosis pada dewasa 3-8 mg/kgBB/hari, sedangkan pada anak kecil 8-15 mg/kgBB/hari. Obat ini di berikan dalam dosis terbagi 2-3 x sehari.

6. Memahami dan menjelaskan pola dan etika makan menurut pandangan Islam
Gizi yang dikandung makanan dibutuhkan tubuh agar kondisi tetap fit dan perkembangan lancar. Islam banyak menganjurkan agar ummatnya mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi. bahkan bukan hanya itu, kesehatan makanan dalam Islam meliputi status atau standa makanan. Sepanjang sejarah, berbagai agama menyarankan program makanan khusus untuk meningkatkan kekuatan moral para pemeluknya. Contohnya, agama Hindu menyarankan untuk menghindari makanan selama 24 jam guna meningkatkan konsentrasi dan penyucian diri. Agama lainnya, memberlakukan aturan yang ketat menahan diri dari makan dan minum. Namun, Islam menolak segala bentuk perilaku berlebihan dan menyarankan jalan yang adil. Islam menganjurkan manusia untukmengkonsumsi makanan yang halal, bersih dan sehat. Selain itu Islam juga melarang berlebih-lebihan dalam makan. Demikian pula, Islam menegaskan bahwa berbagai makanan mempengaruhi moral dan mental manusia. Kini ilmu gizi menekankan pengaruh makanan terhadap tubuh dan tidak membahas pengaruhnya terhadap moral dan mental manusia. Di masa lalu, orang berpikir bahwa makan tidak menyebabkan orang terinfeksi kanker. Namun kini, para peneliti telah membuktikan bahwa diet memainkan peran penting sebagai pemicu maupun pencegah terjadinya penyakit kanker. Kita membutuhkan makanan dan minuman melebihi yang lainnya. Sepertiga kematian akibat penyakit kanker berhubungan erat dengan makanan yang dikonsumsi. Para pakar menilai perubahan pola makanan, meningkatnya kehidupan urban dan peningkatan konsumsi makanan cepat saji menjadi pemicu utama munculnya berbagai penyakit berbahaya termasuk kanker di belahan dunia. Terkait hal ini al-Quran menyatakan bahwa manusia adalah makhluk yang berbeda dan lebih mulia dari hewan. Keistimewaan utama manusia dibandingkan makhluk lain terletak pada karakteristik spiritual dan mentalnya. Quran dan hadis menegaskan dampak gizi bagi moral dan mental umat manusia. Sumber utama ajaran Islam ini menegaskan perhatian terhadap aspek spiritual, selain dimensi fisik dan mental manusianya. Menurut al-Quran dan Hadis, jiwa manusia sebagaimana tubuh membutuhkan makanan yang baik. Untuk itu, Allah Swt dalam al-Quran menegaskan urgensi gizi yang bersih dan sehat bagi jiwa manusia. Al-Quran dalam surat Abasa ayat 24 menegaskan, "Maka hendaklah manusia itu memperhatikan makanannya."Sepintas, ayat ini tampaknya kalimat sederhana. Padahal, jika dikaji lebih dalam mengandung makna yang tinggi. Mengenai ayat ini, Dr. Sayid Reza mengungkapkan sekitar 20 poin penting dalam bukunya "Universitas Pertama dan Nabi Terakhir", salah satunya sebagai berikut, "Seorang dokter Iran menuturkan bahwa manusia diharuskan memperhatikan makanan yang dikonsumsinya. Dengan demikian manusia harus memperhatikan bahwa makanannya harus bersih, sehat, halal dan bisa dikonsumsi. Manusia harus selalu mempertimbangkan apakah makanannya yang dikonsumsinya

baik untuk kesehatan ataukah tidak? Demikian pula, masalah makanan membawa kita merenungi peran sistem penciptaan yang menghasilkan berbagai jenis makanan dan pengetahuan kitapun semakin bertambah." Riset fisiologis menunjukan bahwa tubuh manusia membutuhkan berbagai jenis makanan. Kini kita perhatikan surat Abasa ayat 27 hingga 32, "Lalu Kami tumbuhkan biji-bijian di bumi itu, anggur dan sayur-sayuran, zaitun dan pohon kurma, kebun-kebun yang lebat, dan buah-buahan serta rumput-rumputan untuk kesenanganmu dan untuk binatang-binatang ternakmu."

Ayat ini menjelaskan jenis makanan yang baik bagi tubuh manusia. Selain itu, ayat tersebut juga menyinggung tempat yang baik untuk membudidayakan hewan seperti kambing dan sapi. Menariknya, sejak 14 abad lalu, Islam telah memperhatikan masalah ini, dan kini menjadi masalah penting bagi para ahli medis dan gizi. Kini, mereka mengakui bahwa seluruh jenis makanan ini bermanfaat bagi kesehatan tubuh manusia.

Al-Quran menyebutkan sekitar 49 kali jenis makanan yang menjadi sumber tumbuhan, dan 16 kali menyinggung produk olahan hewan dan daging sebagai sumber gizi bagi manusia. Menariknya, al-Quran menyebutkan bahan makanan olahan nabati tiga kali lebih banyak dari hewani. Kini pakar medis menyebut sumber penyakit berbahaya disebabkan konsumsi melebih batas terhadap daging dan lemak, serta sedikitnya mengkonsumsi buah dan sayuran. Mengenai konsumsi daging melebihi batas, Imam Sadiq berkata, "Makanlah daging sekali saja selama sepekan, dan jangalah berlebihan dalam mengkonsumsi daging."

Terkait konsumsi daging yang berlebihan, ilmu gizi menjelaskan bahwa konsumsi daging dan penumpukan protein meningkatkan pembakaran energi. Kemudian badan memproduksi asam urat yang meningkatkan kerja ginjal. Peningkatan kadar asam urat menyebabkan rasa nyeri pada persendian. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar purin dalam tubuh yang selanjutnya mengalami penumpukan di persendian. Untuk itu ilmu gizi menyarankan variasi konsumsi makanan sebagaimana disarankan Rasulullah. Beliau bersabda, "Orang yang sehat senantiasa mewaspadai jenis makanan tertentu dan meninggalkan sebagian jenis makanan lainnya."

Pembahasan mengenai makanan yang halal dan haram memiliki kedudukan khusus dalam ajaran Islam. Agama ilahi ini menekankan agar setiap makanan dan minuman yang dikonsumsi termasuk halal. Karena makanan yang halal menjadi sumber energi yang bersih bagi tubuh untuk melakukan aktivitas dalam mendekatkan diri kepada Allah Swt. Namun sebaliknya, makanan yang haram dan tidak bersih menjadi sumber kehancuran dan kerusakan yang memicu kerusakan moral, mental dan sosial. Imam Ridha as berkata, "Islam mengharamkan maupun memakruhkan

segala sesuatu yang membahayakan tubuh manusia. Namun sebaliknya, membolehkan apa saja yang baik bagi jasmani dan ruhani manusia."

Etika Makan
Etika sebelum makan adalah sebagai berikut : 1. Makanan dan minumannya halal, bersih dari kotoran-kotoran haram, dan syubhat, karena Allah Taala berfirman, Hai orang-orang yang beriman, makanlah di antara rezki yang baik-baik yang Kami berikan kepada kalian. (Al Baqarah 172). Yang dimaksud rizki yang baik ialah halal yang tidak ada kotoran di dalamnya. 2. Ia meniatkan makanan dan minumannya untuk menguatkan ibadahnya kepada Allah Taala, agar ia diberi pahala karena apa yang ia makan, dan ia minum. Sesuatu yang mubah jika diniatkan dengan baik, maka berubah statusnya menjadi ketaatan dan seorang Muslim diberi pahala karenanya. 3. Ia mencuci kedua tangannya sebelum makan jika keduanya kotor, atau ia tidak dapat memastikan kebersihan keduanya. 4. Ia meletakkan makanannya menyatu di atas tanah, dan tidak di atas meja makan, karena cara tersebut lebih dekat kepada sikap tawadlu, dan karena ucapan Anas bin Malik ra, Rasulullah saw. pernah makan di atas meja makan atau di piring. (HR Bukhari). 5. Ia duduk dengan tawadlu dengan duduk berlutut, atau duduk di atas kedua tumitnya, atau menegakkan kaki kanannya dan ia duduk di atas kaki kirinya, seperti duduknya Rasulullah saw., karena Rasulullah saw. bersabda, Aku tidak makan dalam keadaan bersandar, karena aku seorang budak yang makan seperti makannya budak, dan aku duduk seperti duduknya budak. (HR Bukhari). 6. Menerima makanan yang ada, dan tidak mencacatnya, jika ia tertarik kepadanya maka ia memakannya, dan jika ia tidak tertarik kepadanya maka ia tidak memakannya, karena Abu Hurairah ra berkata, Rasulullah saw. tidak pernah sekali pun mencacat makanan, jika beliau tertarik kepadanya maka beliau memakannya, dan jika beliau tidak tertarik kepadanya maka beliau meninggalkannya. (HR Abu Daud). 7. Ia makan bersama orang lain, misalnya dengan tamu, atau istri, atau anak, atau pembantu, karena Rasulullah saw. bersabda, Berkumpullah kalian di makanan kalian niscaya kalian diberi keberkahan di dalamnya. (HR Abu Daud dan At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya). Etika ketika sedang Makan Di antara etika sedang makan ialah sebagai berikut: 1. Memulai makan dengan mengucapkan basmalah, karena Rasulullah saw. bersabda, Jika salah seorang dari kalian makan, maka sebutlah nama Allah Taala. Jika ia lupa tidak menyebut nama Allah, maka hendaklah ia menyebut nama Allah Taala pada awalnya dan hendaklah ia berkata, Dengan nama Allah, sejak awal hingga akhir. (HR Abu Daud dan At-Tirmidzi yang menshahih- kannya). 2. Mengakhiri makan dengan memuji Allah Taala, karena Rasulullah saw. bersabda, Barangsiapa makan makanan, dan berkata, Segala puji bagi Allah yang memberi makanan ini kepadaku, dan memberikannya kepadaku tanpa ada daya dan upaya dariku, maka dosa-dosa masa lalunya diampuni. (Muttafaq Alaih). 3. Ia makan dengan tiga jari tangan kanannya, mengecilkan suapan, mengunyah makanan dengan baik, makan dari makanan yang dekat dengannya (pinggir) dan tidak makan dari tengah piring, karena dalil-dalil berikut Rasulullah saw. bersabda kepada Umar bin Salamah, Hai anak muda, sebutlah nama Allah, makanlah dengan tangan kananmu, dan makanlah dari makanan yang dekat denganmu (pinggir). (Muttafaq Alaih).

4.

Keberkahan itu turun di tengah makanan. Maka oleh karena itu, makanlah dari pinggir-pinggirnya,

dan janqan makan dari tengahnya. (Muttafaq Alaih). 5. Mengunyah makanan dengan baik, menjilat piring makanannya sebelum mengelapnya dengan kain, atau mencucinya dengan air, karena dalil-dalil berikut: Rasulullah saw. bersabda, Jika salah seorang dari kalian makan makanan, maka ia jangan membersihkan jari-jarinya sebelum ia menjilatnya. (HR Abu Daud dan At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya). Ucapan Jabir bin Abdullah ra bahwa Rasulullah saw. memerintahkan menjilat jari-jari dan piring. Beliau bersabda, Sesungguhnya kalian tidak mengetahui di makanan kalian yang mana keberkahan itu berada. (HR Muslim). 6. Jika ada makanannya yang jatuh, ia mengambil dan memakannya, karena Rasulullah saw. bersabda, Jika sesuap makanan kalian jatuh, hendaklah ia mengambilnya, membuang kotoran daripadanya, kemudian memakan sesuap makanan tersebut, serta tidak membiarkannya dimakan syetan. (HR Muslim). 7. Tidak meniup makanan yang masih panas, memakannya ketika telah dingin, tidak bernafas di air ketika minum, dan bernafas di luar air hingga tiga kali, karena dalil-dalil berikut: Hadits Anas bin Malik ra berkata, Rasulullah saw. bernafas di luar tempat minum hingga tiga kali. (Muttafaq Alaih). Hadits Abu Said Al- Khudri ra, bahwa Rasulullah saw. melarang bernafas di minuman. (HR At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya). Hadits lbnu Abbas ra bahwa Rasulullah saw. melarang bernafas di dalam minuman, atau meniup di dalamnya. (HR At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya). 8. Menghindari kenyang yang berlebih-lebihan, karena Rasulullah saw., bersabda, Anak Adam tidak mengisi tempat yang lebih buruk daripada perutnya. Anak Adam itu sudah cukup dengan beberapa suap yang menguatkan tulang punggungnya. Jika ia tidak mau (tidak cukup), maka dengan seperti makanan, dan dengan seperti minuman, dan sepertiga yang lain untuk dirinya. (HR Ahmad, Ibnu Majah, dan Al-Hakim. Hadits ini hasan). 9. Memberikan makanan atau minuman kepada orang yang paling tua, kemudian memutarnya kepada orang-orang yang berada di sebelah kanannya dan seterusnya, dan ia menjadi orang yang terakhir kali mendapatkan jatah minuman, karena dalil-dalil berikut: Sabda Rasulullah saw., Mulai dengan orang tua. Mulailah dengan orang tua. Maksudnya, mulailah dengan orang-orang tua. Rasulullah saw. meminta izin kepada Ibnu Abbas untuk memberi makanan kepada orang-orang tua di sebelah kiri beliau, sebab Ibnu Abbas berada di sebelah kanan beliau, sedang orang-orang tua berada di sebelah kiri beliau. Permintaan izin Rasulullah saw. kepada Ibnu Abbas untuk memberikan makanan kepada orang-orang tua di sebelah kiri beliau itu menunjukkan bahwa orang yang paling berhak terhadap minuman ialah orang yang duduk di sebelah kanan. Sabda Rasulullah saw., Sebelah kanan, kemudian sebelah kanan. (Muttafaq Alaib). Pemberi minuman ialah orang yang paling akhir meminum. 10. Ia tidak memulai makan, atau minum, sedang di ruang pertemuannya terdapat orang yang lebih berhak memulainya, karena usia atau karena kelebihan kedudukannya, karena hal tersebut melanggar etika, dan menyebabkan pelakunya dicap rakus. Salah seorang penyair berkata, Jika tangan-tangan dijulurkan kepada perbekalan, Maka aku tidak buru-buru mendahului mereka, sebab orang yang paling rakus ialah orang yang paling buru-buru terhadap makanan. 11. Tidak memaksa teman atau tamunya dengan berkata kepadanya, silakan makan, namun ia harus makan dengan etis (santun) sesuai dengan kebutuhannya tanpa merasa malu-malu, atau memaksa diri malu-malu, sebab hal tersebut menyusahkan teman atau tamunya, dan termasuk riya, padahal riya itu diharamkan. 12. Ramah terhadap temannya ketika makan bersama dengan tidak makan lebih banyak dari porsi temannya, apalagi jika makanan tidak banyak, karena makan banyak dalam kondisi seperti itu termasuk memakan hak (jatah) orang lain.

13. Tidak melihat teman-temannya ketika sedang makan, dan tidak melirik mereka, karena itu bisa membuat malu kepadanya. Ia harus menahan pandangannya terhadap wanita yang makan di sekitarnya, dan tidak mencuri-curi pandangan terhadap mereka, karena hal tersebut menyakiti mereka membuat mereka marah dan ia pun mendapat dosa karena perbuatannya tersebut. 14. Tidak mengerjakan perbuatan-perbuatan yang dipandang tidak sopan oleh masyarakat setempat. Misalnya, ia tidak boleh mengibaskan tangannya di piring, tidak mendekatkan kepalanya ke piring ketika makan agar tidak ada sesuatu yang jatuh dari kepalanya ke piringnya, ketika mengambil roti dengan giginya ia tidak boleh mencelupkan sisanya di dalam piring, dan tidak boleh berkata jorok, sebab hal ini mengganggu salah satu temannya, dan mengganggu seorang Muslim itu haram hukumnya. 15. Jika ia makan bersama orang-orang miskin, ia harus mendahulukan orang miskin tersebut. Jika ia makan bersama saudara-saudaranya, ia tidak ada salahnya bercanda dengan mereka dalam batasbatas yang diperbolehkan. Jika ia makan bersama orang yang berkedudukan, maka ia harus santun, dan hormat terhadap mereka. Etika Setelah Makan Di antara etika setelah makan ialah sebagai berikut: 1. Ia berhenti makan sebelum kenyang, karena meniru Rasulullah saw. agar ia tidak jatuh dalam kebinasaan, dan kegemukan yang menghilangkan kecerdasannya. 2. 3. Ia menjilat tangannya, kemudian mengelapnya, atau mencucinya. Namun mencucinya lebih baik. Ia mengambil makanan yang jatuh ketika ia makan, karena ada anjuran terhadap hal tersebut, dan

karena itu adalah bagian dari syukur atas nikmat. 4. Membersihkan sisa-sisa makanan di gigi-giginya, dan berkumur untuk membersihkan mulutnya, karena dengan mulutnya itulah ia berdzikir kepada Allah Taala, berbicara dengan saudara-saudaranya, dan karena kebersihan mulut itu memperpanjang kesehatan gigi. 5. Memuji Allah Taala setelab ia makan, dan minum. Ketika ia minum susu, ia berkata, Ya Allah, berkahilah apa yang Engkau berikan kepada kami, dan tambahilah rizki-Mu (kepada kami). Jika berbuka puasa di tempat orang, ia berkata, Orang-orang yang mengerjakan puasa berbuka puasa di tempat kalian, orang-orang yang baik memakan makanan kalian, dan semoga para malaikat mendoakan kalian.