STATUS KASUS COASS UNIVERSITAS TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Ajeng Penny Handayani : 030.04.011

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha Sp.PD, KGEH, FINASIM IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat A. ANAMNESIS Diambil dari: bangsal IPD Koja Tanggal: 24/09/2010 Pukul : 8.00 wib : Ny. S : Menikah : Ibu rumah tangga : Jl. Senom No.45 Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa Agama Pendidikan : Batak : Kristen : SMA Tempat / tanggal lahir : 08-09-1956

Keluhan Utama: BAB encer sejak 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari SMRS, os mengeluh BAB encer lebih dari 10x per hari, isi cairan tanpa ampas. Adanya lendir dan darah disangkal os. Os juga mengeluhkan nyeri pada ulu hatinya, perut terasa melilit, kembung, dan muntah 1x isi makanan. Buang air kecil lancar kurang lebih 2-3 kali/hari, warna kuning jernih, jumlah cenderung sedikit, tidak ada nyeri dan darah saat berkemih. 1 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam dirasa naik turun atau tidak menetap. Adanya keringat dingin disangkal. Os juga mengeluh pusing, badan terasa lemas. Sesak nafas, nyeri dada , dan batuk-batuk disangkal. Os mengaku mempunyai riwayat penyakit rematik 2 tahun SMRS, dan telah mendapat pengobatan untuk penyakit rematiknya dari puskesmas terdekat. Os mengaku sering kaku pada sendi-sendi tubuhnya terutama sendi jari kaki, sendi lutut, sendi bahu, dan sendi jari tangan terutama pada waktu pagi, dengan durasi kira-kira lebih dari 1 jam. Os juga mengaku sakit sendinya memburuk pada keadaan suhu ruangan yang 1 bervariasi namun

dingin. Os mengeluh sering nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri sehingga mengganggu aktivitas. Untuk mengurangi keluhan tersebut, maka os mendapatkan obat dari puskesmas dan juga sering mengkonsumsi jamu-jamuan untuk menghilangkan nyerinya tersebut. Obat-obat yang pernah dikonsumsi oleh os antara lain Voltaren, Protop,dan MTX selama satu setengah tahun. Os memberi tahu bahwa pada saat ini lambungnya tidak dapat menahan oleh karena efek obat sehingga pernah mengalami muntah yang bercampur darah dan juga dalam 4 bulan yang lalu os pernah mengalami BAB bewarna hitam. Oleh karena itu os tidak lagi mengkonsumsi obat kecuali terpaksa. Os mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam lima bulan terkahir. Os mempunyai riwayat maag. Riwayat gula, asma, dan hipertensi disangkal. Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Cacar (+) Cacar air ( ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( ) Campak (+) Influenza ( ) Tonsilitis ( ) Khorea ( ) Demam Rematik Akut ( ) Pneumonia ( ) Pleuritis ( ) Tuberkulosis ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Skirofula ( ) Sifilis ( ) Gonore (+) Hipertensi ( ) Ulkus Duodeni ( ) Gastritis ( ) Batu Empedu ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Burut (Hernia) ( ) Penyakit Prostat ( ) Diabetes ( ) Alergi ( ) Tumor ( ) Penyakit Pembuluh ( ) Psikosis ( ) Neurosis Lain-lain: ( ) Operasi ( ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 77 78 60 59 3 Jenis Kelamin L P L P L,P,P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Baik Baik Baik Penyebab Meninggal Penyakit jantung Tidak diketahui

( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir

( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak + + + + + + + + + Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( ) Bisul ( ) Kuku Kepala ( ) Trauma ( ) Sinkop Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus Hidung ( ) Trauma ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Epistaksis Mulut ( ) Bibir ( ) Lidah 3 ( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Pilek ( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran ( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( ) Ketajaman penglihatan ( +) Sakit kepala ( ) Nyeri pada sinus ( ) Rambut ( ) Kuning / Ikterus ( ) Keringat malam ( ) Sianosis ( ) Lain-lain

( ) Gusi ( ) Selaput Tenggorokan ( ) Nyeri tenggorokan Leher ( ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( ) Nyeri dada ( ) Berdebar ( ) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) (+) Rasa kembung ( ) Mual (+) Muntah (+) Muntah darah ( ) Sukar menelan (+) Nyeri perut ( ) Perut membesar

( ) Gangguan pengecap ( ) Stomatitis ( ) Perubahan suara ( ) Nyeri leher ( ) Sesak napas ( ) Batuk darah ( ) Batuk ( ) Wasir (+) Mencret ( ) Tinja darah ( ) Tinja berwarna dempul (+) Tinja berwarna ter ( ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( ) Disuria ( ) Stranguria ( ) Poliuria ( ) Polakisuria ( ) Hematuria ( ) Kencing batu Katamenia ( ) Leukore ( ) Lain-lain Haid ( ) Haid terakhir (+) Teratur ( ) Gangguan Haid ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Nyeri ( ) Pasca Menopause ( ) Menarche ( ) Gejala Klimakterium ( ) Perdarahan ( ) Kencing nanah ( ) Kolik ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Retensi urin ( ) Kencing menetes

( ) Ngompol (tidak disadari) ( ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot ( ) Anestesi ( ) Parestesi ( ) Otot lemah ( ) Kejang ( ) Afasia ( ) Amnesia ( ) Lain-lain Ekstremitas ( ) Bengkak (+) Nyeri sendi ( ) Deformitas ( ) Sianosis : 70Kg : 78 Kg : 68 Kg BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) ( ) Sukar mengingat ( ) Ataksia ( ) Hipo / hiper esthesi ( ) Pingsan ( ) Kedutan (Tick) ( ) Pusing (vertigo) ( ) Gangguan bicara (Disartri)

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik RIWAYAT HIDUP () (+) ()

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari : 2 3 x/hari : Cukup : Cukup 5 ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin (+) Dukun

Nafsu makan Pendidikan ( ) SD Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain :::: ( ) SLTP

: Menurun (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universits ( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang :Effloresensi Pigmentasi ::: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi. : 160 cm : 68 Kg : 140/90 mmHg : 108 x/menit, regular, isi cukup : 38 C : 40 x/menit tipe abdominotorakal : ( BMI : 26,56 ) : Compos mentis : tidak ada : tidak ada : Athletikus : Baik : : Sesuai Aktif

Pertumbuhan rambut : menipis Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain Submandibula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalmus : :Konjungtiva Sklera Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir tenang Langit-langit : hiperemis Gigi geligi Faring Lidah : caries : hiperemis : tidak kotor : kering : tidak ada :: +/+ : tidak ada : ada : tidak anemis : tidak ikterik :: tenang : hitam merata : hangat Umum : tebal : : tidak membesar Ketiak : tidak membesar :Setempat:-

Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

: teraba pulsasi :kering :menurun ::+

Kelenjar Getah Bening Leher : tidak membesar Supraklavikula: tidak mebesar : tidak membesar

Simetri muka

: simetris

Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan ::: normal Kelopak : : normal normal : normal : normal : tidak ada

Lapangan penglihatan : ke segala arah

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir :::-

: T1 T1

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP): 5+2 cm H2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Depan Inspeksi Palpasi PerkusiKiri Auskultasi Kiri Kiri sonor Kanan sonor Kiri Sn vesikuler normal Kanan Sn vesikuler normal Ronchi basah halus +/+ Wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat pada ics 5 dari garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial : Teraba ictus cordis pada ics 5 garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial Perkusi: Batas atas : ics III linea parasternal kiri Batas kiri : icv V 1 linea midklavikularis kiri Batas kanan : ics IV linea parasternal kanan Auskultasi : BJ 1,2 reguller. Mur-mur (-), gallop (+) : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi 8 Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris sonor sonor Sn vesikuler normal Sn vesikuler normal Ronchi basah halus +/+ Wheezing -/Belakang simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris vocal fremitus simetris : pectus pectinatum : teraba pulsasi : baik : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kanan simetris stasis dan dinamis simetris stasis dan dinamis Kanan vocal fremitus simetris

Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : datar smiling umbilikus (-) Dinding perut : lemas, undulasi (-) Hati Limpa Ginjal Lain-lain : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : : Bu (+) normal : normal Wanita : : : Genitalis eksterna Fluor albus / darah : : : shifting dullness (-)

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Laki-laki Penis Skrotum Testis Lengan

Alat kelamin (atas indikasi) tidak diperiksa

Anggota gerak Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Tungkai dan kaki Kanan Kiri 9 : : : : normal normal normal normal +4 normal normal normal normal +4 Kiri

Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Refleks

: : : : : : : : Kanan

(-) (-) baik kesegala arah aktif +4 (-) oedem (+) Kiri

(-) (-) baik kesegala arah aktif +4 (-) oedem (+)

Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis LABORATORIUM RUTIN Darah Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Elektrolit Na K Cl Ringkasan

(+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

(+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

: 7,7 g/dl : 15.500 /ul : 25 % :468.000 /ul : 134 mmol/l : 3,82 mmol/l ; 112 mmol/l

Wanita 56 tahun, datang dengan keluhan BAB encer lebih dari 10x per hari, nyeri pada ulu hati (+), perut terasa melilit, kembung, dan muntah 1x isi makanan. Buang air kecil lancar kurang lebih 2-3 kali/hari, warna kuning jernih, jumlah bervariasi namun cenderung sedikit, tidak ada nyeri dan darah saat berkemih. Demam dirasa naik turun atau tidak menetap. pusing, badan terasa lemas.Os mengaku mempunyai riwayat 10

penyakit rematik 2 tahun SMRS, dan telah mendapat pengobatan untuk penyakit rematiknya dari puskesmas terdekat. Sering kaku pada sendi-sendi tubuhnya terutama sendi jari kaki, sendi lutut, sendi bahu, dan sendi jari tangan terutama pada waktu pagi, dengan durasi kira-kira lebih dari 1 jam. Sakit sendinya memburuk pada keadaan suhu ruangan yang dingin. Sering nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri sehingga mengganggu aktivitas. Os sering mengkonsumsi Voltaren, Protop,dan MTX selama satu setengah tahun. Os pernah mengalami muntah yang bercampur darah dan juga dalam 4 bulan yang lalu os pernah mengalami BAB bewarna hitam. Os mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam lima bulan terkahir. Riwayat maag (+), nyeri perut epigastrium (+), Hb 7,7 g/dl, Leukosit 15.500 /ul. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diare akut ec enterotoksin Dasar : Bab encer sudah lebih dari 5 kali per hari, tidak ada darah dan lender, ada mual dan muntah. 2. Dispepsi ec gastritis erosive Dasar : mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri selama 1 1/2 tahun. Lambungnya sakit setelah mengkonsumsi obat tersebut. 4 bulan yang lalu os pernah mengalami BAB bewarna hitam. 3. Anemia ec defisiensi besi Dasar : riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan, Hb : 7,7 g/dl 4. Artritis gout Dasar : Nyeri lutut bilateral, Nyeri yang bertambah pada suhu dingin karena pengendapan asam urat, dipengaruhi oleh suhu dan tekanan, nyeri bertambah pada waktu malam, Leukosit : 15.500 /ul, Demam (+). Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Diare akut ec enterovasif Yang tidak sesuai : bab tidak terdapat darah dan lendir, demam (-) 2. Pankreatitis akut Yang tidak sesuai ; nyeri seperti tertusuk yang menjalar ke punggung disangkal, belum dapat ditegakkan oleh karena belum adanya pemeriksaan enzim pankreas

11

3. Anemia ec penyakit kronik Yang tidak sesuai : belum adanya pemeriksaan SI, feritin serum, dan TIBC 4. Reumatoid Artritis Yang tidak sesuai : nyeri di persendian tangan dan jari serta kaku pada pagi hari, hangat, kemerahan dan bengkak di persendian tangan disangkal Pemeriksaan yang dianjurkan 1, Biakan tinja 2. Pemeriksaan enzim pankreas : amylase, lipase 3. Pemeriksaan serum iron, feritin serum, dan TIBC 4. a. Pemeriksaan LED b. Radiologis tangan posteroanterior Rencana pengelolaan Non farmakologis Tirah Baring Diet rendah serat Asupan gizi yang cukup Diet tinggi makanan yang mengandung zat besi Farmakologis IVFD 12 tetes/menit Oralit 400 ml/hari ( Skor Daldyono : 2 ) Attapulgite 2x600 mg tiap kali diare Stop OAINS Allupurinol 100 mg/hari Ferrous Sulfas 3x100 mg Vitamin C Pencegahan Primer Olah raga teratur, Hindari jajan diluar, 12

Makan makanan tinggi zat besi dan bergizi tinggi Diet rendah garam, protein, fosfat, kalium dan purin Sekunder Asupan cairan Makan obat teratur Tersier Rehidrasi cairan bila terjadi gagal ginjal akut Prognosis Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

13