Dra. I. Ariadne Arriaga Espinosa. Alumno de primer ao del curso de espacialidad en Medicina Familiar, para mdicos generales.

IMSS 2012

BOCIO
La American Thyroid Associastion utiliza para clasificar el bocio simple o no txico aspectos : 1) Morfolgicos (difuso, nodular o multinodular), 2) Epidemiolgicos (endmico o espordico). 3) Etiolgicos.

DEFINICIN
Todo aumento de tamao de la glndula tiroides, cuyo peso normal en el adulto, oscila entre 15-20 grs. Ndulo tiroideo es la presencia de una o ms lesiones focales, que sean palpables, o visibles en estudio de imagen, y que difieren de la estructura del parnquima tiroideo.

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SNTOMAS
Tos. Disfagia. Disfona. Disnea. Dolor e hipersensibilidad en cuello. Precisar la rapidez de aparicin y la velocidad de crecimiento :LENTO-MALIGNIDAD.

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RIESGO DE MALIGNIDAD

Historia previa de radiacin de cabeza y cuello. Historia familiar de cncer de tiroides. Edad < 15 aos y >45. Gnero masculino. Ndulo de >4 cm, crecimiento rpido del ndulo, ndulo fijo, consistencia firme y dura del ndulo, mrgenes, irregulares durante la palpacin del ndulo, adenomegalias en cuello. Disfona, disfagia y tos, sugieren alta probabilidad de malignidad.

La presencia de ndulos durante la niez y adolescencia debe alertar al clnico sobre la posibilidad de malignidad.

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USG
Posicin, tamao, mrgenes y contenido Patrn ecognico Patrn vascular La especificidad del US de alta resolucin para cncer va de 85.8% a 95% La presencia de al menos dos criterios sonogrficos sospechosos identifica lesiones neoplsicas de la glndula tiroides en 87 a 93% de los casos.

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USG
Hipervascularidad central. Bordes irregulares. Microcalcificaciones; lesin focal positiva localizada incidentalmente por PET (tomografa por emisin de positrones). Ndulo muy firme. Fijacin del ndulo a estructuras adyacentes. Parlisis de cuerdas vocales. Ganglios linfticos regionales aumentados de tamao. Sntomas de invasin sobre estructuras cervicales.
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TSH Y CALCITONINA
Es la prueba inicial con ensayo de 3 generacin.
TSH es normal, no repetir. TSH es baja (< 0,5 uUI/ml), medir T4 libre y T3 libre TSH es alta (>5,0 uUI/ml), medir T4 libre y antiTPO.

La calcitonina es un marcador de cncer medular tiroideo, la calcitonina debe ser medida si la BAAF o la historia familiar sugieren Cncer Medular de Tiroides. Valor

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BAAF
La sensibilidad, especificidad y seguridad diagnstica de la BAAF rebasan el 90%. El resultado puede ser diagnstico (adecuado) o no diagnstico (inadecuado). Adecuada o diagnstica, si sta contiene un mnimo de 6 grupos de clulas foliculares bien preservadas, que contengan un mnimo de 10 clulas cada grupo. Permite clasificar al ndulo como benigno, indeterminado o como francamente maligno. Un diagnstico citolgico definido y benigno, como bocio coloide o tiroiditis, permite observar al paciente o tratarlo mdicamente, mientras que el reporte de malignidad indica la necesidad de intervencin quirrgica.
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TAC
La TAC contrastada usualmente contiene yodo lo cual reduce la captacin subsecuente del radioyodo. No se recomienda solicitar de manera rutinaria la IRMN y TAC. La TAC puede interferir la posibilidad posterior de tratamiento con radioyodo. Solicitar slo en bocio intratorcico sin sospecha de malignidad para evaluar tamao y extensin del bocio.

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GAMMAGRAMA
Permite evaluar la funcin regional tiroidea y la deteccin de tejido tiroideo funcionante autosmico. En base a la captacin del radionclido los ndulos se clasifican como hiperfuncionantes (caliente) que raramente son malignos o hipofuncionantes (fro) cuyo riesgo de malignidad alrededor del 5 al 8%. El valor predictivo del ndulo hipofuncionante para malignidad es bajo. La especificidad diagnstica en lesiones pequeas (menores a 1 cm) es baja, ya que la resolucin espacial del mtodo es de 2cm.

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GAMMAGRAMA
Se realiza con 131 123I til para ver tejido retroesternal, pero tiene alto nivel de radiacin para el primero y alto costo para el segundo o 99mTcO4 - que es barato, pero se atrapa y no se organifica, lo que puede dar imgenes falsas postitivas. Est indicado en: Ndulo tiroideo Bocio Mutinodular y TSH suprimida y BAF no es necesaria, Bocio Multinodular grande, especialmente con extensin retroesternal. Tejido tiroideo ectpico.Hipertiroidismo subclnico para identificar tejido hiperfuncionante oculto.

CENTELLOGRAFA
Centellografa cuantitativa con pertecneciato es el clculo de la captacin de tecnecio por la tiroides bajo supresin (Tc-TUs). Esta prueba es sensible y especfica para el diagnstico y cuantificacin de la autonoma tiroidea y es un predictor de hipertiroidismo en el caso de autonoma eutiroidea.

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OTROS
Los marcadores histoqumicos tales como el HBME-1 (human
bone marrow endotelial cell) es un anticuerpo monoclonal que tie positivamente para cncer papilar de tiroides pero no para tumores foliculares benignos. La galectina-3 (una clase de lectina independiente de calcio), la cual acta como supresor de la muerte celular, ha sido reportado que distingue tumores foliculares benignos de malignos. Los marcadores histoqumicos tienen alta sensibilidad especificidad, pero no ambas, en el diagnstico de cncer de tiroides.

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TRATAMIENTO
El manejo clnico inicial del ndulo tiroideo implica la realizacin de TSH, BAAF del ndulo tiroideo, y gammagrama tiroideo en caso de TSH suprimida Resultados citolgicos positivos (consistentes con lesin primaria maligna de tiroides), la intervencin quirrgica es casi siempre necesaria. BAAF (biopsia por aspiracin con aguja fina) preoperatorio reporta cncer papilar de tiroides (CPT) se indica la tiroidectoma total.
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TRATAMIENTO
La terapia supresora de la TSH con Levotiroxina por ms de 6 meses se asocia con reduccin mayor de 50% en el volumen del ndulo tiroideo, (no se ha alcanzado significancia estadstica) El hipertiroidismo subclnico inducido con el tratamiento con Levotiroxina se asocia con disminucin de la densidad mineral sea (osteoporosis) en mujeres premenopusicas, y 3 veces ms probabilidad de fibrilacin auricular, y predominantemente en ancianos, incremento de la mortalidad cardiovascular. Si el ndulo crece durante el tratamiento con levotiroxina, la reaspiracin y ciruga deben considerarse.
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CIRUGA
Las indicaciones quirrgicas incluyen: sntomas locales asociados, hipertiroidismo por un gran ndulo txico o por BMN, crecimiento del ndulo y resultados de la BAAF sospechosos o malignos se recomienda la lobectoma tiroidea total o casi total con o sin istmectoma. En caso de ndulo benigno solitario, lobectoma con istmectoma. En ndulos bilaterales, tiroidectoma casi total En glndula tiroidea con extensin subesternal, reseccin va cervical, rara vez la esternotoma media es necesaria adems de lobectoma o tiroidectoma total. Procedimiento mini-invasivo, guiado por ultrasonido para el manejo no quirrgico del ndulo tiroideo.
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ETANOL
Inyeccin percutnea de etanol guiada por US es considerada muy efectiva en lesiones qusticas y complejas (mixtas) con predominio de componente lquido. La inyeccin de etanol no est indicada en el tratamiento de ndulo txico, bocio toxico multinodular por alta recurrencia, y por existir otras alternativas de tratamiento eficaces. La inyeccin con etanol no est indicada en ndulos fros, ya que pueden requerir tratamientos repetidos, inducen efectos adversos (dolor cervical transitorio), puede complicarse con disfona atribuible a dao de nervio larngeo recurrente, y puede pasar desapercibida una neoplasia maligna.

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RADIOYODO
El radioyodo est indicado para el tratamiento de hipertiroidismo atribuible a adenoma hiperfuncionante o a bocio nodular txico, permite la ablacin de reas que funcionan autonmicamente y llevar al paciente al eutiroidismo. La terapia con radioyodo es exitosa en 85 a 100% de los pacientes con ndulo tiroideo hiperfuncionante o bocio multinodular txico. La terapia con radioyodo es realmente til cuando los niveles de TSH, exceden 0.5 UI/mL. La ingestin de drogas con alto contenido de yodo (amiodarone o una solucin saturada de yoduro de potasio) y la aplicacin de material de contraste yodado debe evitarse al menos un mes antes de la administracin del radioyodo.

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