Professional Documents
Culture Documents
Traumatismele reprezint una dintre cauzele majore de mortalitate la copiii sub 14 ani!
cunoaterea epidemiologiei traumatologiei la pacienii pediatrici se bazeaz pe nelegerea mecanismelor lezionale i pe tiparele lezionale, pe diferite grupe de vrst
date statistice SUA (date din Registrul Naional de Traum Pediatric):
-15 % dintre decesele prin traum - accidente rutiere -locul II, 35 % din totalul traumelor la copii - accidente casnice -Bieii - de 2 x mai frecvent dect fetiele -traumatismele prin cdere - cele mai frecvente la sugari i la cei care ncep s mearg -accidentele de biciclet - cele mai frecvente la copii mari i adolesceni
transferul energiei
compliana crescut a corpului copilului poate absorbi o energie cinetic considerabil, multiplele fore se pot disipa n organismul copilului puine mrci traumatice externe, fa de semnificative leziuni interne!
Indiferent de mecanismul lezional, este esenial s nelegem c i forele mecanice prin amortizare pot fi asociate cu leziuni prin penetrare, ca rezultat al lovirii de coluri, clane, orice alt obiect pe lng care trece...
Orice traum (chiar aparent minor) la copii trebuie tratat cu seriozitate i atenie mrit!!!
4.
5.
evaluare diagnostic
managementul pe organe i sisteme: SNC, torace, abdomen, leziuni vasculare, leziuni ortopedice recuperarea i aspectele medico-legale i psihosociale
6.
7.
Seciunea 1
primul pas, esenial, confirmarea unei ci aeriene patente obiectiv de atins - SatO > 90% (copii, n general, nu au patologie pulmonar anterioar)
Dac oxigenarea nu este adecvat posibil: leziune pulmonar parenchimatoas pneumotorace aspiraie pulmonar
Motivul intubaiei traheale la un pacient pediatric politraumatizat - facilitarea resuscitrii ocului sau comei
IOT la copii politraumatizai intubaia oro-traheal la un copil politraumatizat i care nu rspunde la stimuli se poate efectua uor, cu tracionarea coloanei cervicale
n ax
la sugarii mici sau orice copil cu distensie abdominal montare
ATROPINA i.v. 0,010 0,20 mg/kg, min. 0,1 mg, max 0,5 mg copii < 5 ani sau bradicardie < 120/min
LIDOCAINA i.v. 1 1,5 mg/kg, cu 1 5 min nainte de IOT
medicamente pt. IOT la copii (i.v.): TIOPENTAL de SODIU iv 3-5 mg/kg PROPOFOL 2,5 3,5 mg/kg KETAMINA 2 mg/kg MIDAZOLAM 0,1 0,2 mg/kg ETOMIDAT 0,2-0,3 mg/kg premedicaia
PRESIUNE pe CRICOID manevra Sellick INDUCIA ANESTEZIEI BLOCADA NEUROMUSCULAR IOT verificarea poziiei sondei ntreruperea Sellick blocante neuromusculare la copii (i.v.): SUCCINILCOLINA 1 2 mg/kg VECURONIUM 0,15 0,20 mg/kg ROCURONIUM 0,9 1,2 mg/kg
-sonde endotraheale pregtite i cu balonaul verificat de mrimea potrivit (de preferat 2 sonde), precum i cu o mrime mai mare i cu una mai mic - cel puin nc o persoan cu experien pt aplicarea presiunii cricoidiene - monitorizare continu pulsoximetru! + capnometru!
1-5 ani
Nou-nscut-sugar
1
0,5
2. SRI preoxigenarea: - Consum mare de O (copiii mici i n special nou-nscuii, chiar cu plmnii normali) sufer o desaturare rapid la oprirea ventilaiei. Dup administrarea medicamentelor n SRI devin rapid apneici - Ventilaia cu presiune pozitiv pe masc i balon nu se efectueaz iniial, pe respiraiile spontane ale pacientului risc de insuflaie gastric i regurgitare. La apariia apneei se ventileaz pe masc i balon - Oxigenarea eficient se obine ideal dup ce pacientul respir O 100% printr-o masc fixat etan timp de cel puin 2 min sau efectueaz 4 respiraii profunde Trebuie prevzut o perioad de timp ct mai mare de preoxigenare nainte de SRI!
LIDOCAINA i.v.
- la pacienii cu HIC - cu 1 5min nainte de IOT - rspunsul adrenergic la laingoscopie, sedative, blocante neuro-musculare - 1 1,5 mg/kg
Manevra Sellick
cartilajul cricoid
3-5 mg/kg
inducie n 1 min durat 5 10 min produce hTA, eliberare de histamin (rush, dispnee, wheezing) de preferat n TCC, presiunea intracranian, presiunea intraocular neuroexcitator la inducie: tuse, sughi, tresrire extravazarea necroz tisular extins irit endovena datorit pH-ului puternic alcalin (flebit), din acest motiv se recomand efectuarea de diluii sub 25 mg/ml
KETAMINA
inducie n 5 min durat de aciune 20 60 min cardiostabil, produce analgezie i amnezie de preferat n oc hipovolemic efecte adverse importante: hipersalivaie, presiunea intracranian, produce halucinaii
MIDAZOLAM i.v. 0,1 0,2 mg/kg inducie ceva mai lent durat de aciune 30 45 min cardiostabil, produce amnezie retrograd reversibil, prin adm FLUMAZENIL (atenie! induce crize epileptice) poate induce apnee
ETOMIDAT i.v.
0,3 mg/kg
inducie n 1-2 min durat de aciune 5 10 min cardiostabil efecte adverse importante: insuficien corticosuprarenal, durere la administrare, mioclonii la inducie, grea, vrsturi la revenire
SUCCINILCOLINA i.v. 1 2 mg/kg miorelaxant depolarizant debut n 30 45 sec durat 3 5 min efecte adverse importante: hiperpotasemie, hipertermie malign, presiunea intracranian, presiunea gastric, fasciculaii musculare, bradicardie (< 5 ani NEAPRAT premedicaie cu atropin), bloc neuromuscular prelungit
ROCURONIUM i.v. 0,9 1,2 mg/kg miorelaxant nedepolarizant debut 55 75 sec durat 60 min
Hipoplazie mandibular
Palatoschizis
Intubaia retrograd
Intubaia retrograd
2. CRICOTIROIDOTOMIA CHIRURGICAL i TRAHEOSTOMIA dificil la copii spaiu mic, laringe sus situat - ventilaie transtraheal cu jet de aer
CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC
CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC
Minitraheostomia percutan
Identificai reperele
ntindei pielea pentru a uura trecerea tubului
Minitraheostomia percutan
Seciunea 2
ACCESUL VASCULAR
Dificil, mai ales la sugar i copil mic!
Adolesceni
Copii + creast iliac
Prepararea safenei
1 cm anterior i 1 cm superior de maleola medial
Prepararea safenei
Rat de infecii mai mare Timpul mediu de efectuare, pentru cei experimentai, 10 minute Procedur mai dificil dect accesul percutan
MONITORIZAREA circulaiei
AV- tahicardie/bradicardie puls central i periferic tensiune arterial timp de reumplere capilar temperatur i culoare extremiti status neurologic perfuzia cerebral diurez
poze
volum-btaie relativ constant debit cardiac dependent de frecven tahicardie + vasoconstricie compensatorie
Msurarea pulsului
Pulsul central la sugar i copilul mic n cazurile critice, se msoar la artera brahial (de preferat) sau la artera femural (mai greu abordabil n cazul unei urgene majore) Arterele carotide sunt greu abordabile din cauza particularitilor anatomo-fiziologice ale copilului la aceast vrst (cap mare, gt scurt), iar palparea pulsului central la acest nivel n cazurile critice poate determina sau accentua obstrucia de cale aerian superioar
Msurarea TA
Cooperarea dificil n cazul sugarului i copilului mic face msurarea TA dificil. Cnd se impune, TA trebuie msurat la aceti pacieni, fr a pierde ns timpul din cauza cooperrii dificile (eventual sedare atenie, toate sedativele produc uoar hipotensiune arterial)
Un sugar alert, care plnge viguros, cu puls periferic bun i status mental nealterat, se presupune a avea o TA n limite normale
Msurarea TRC
OCUL = maldistribuia sau distribuia inadecvat a fluxului sangvin ce determin leziuni la nivelul organelor :
creier rinichi inim tract gastrointestinal
Tabloul clinic - datorit perturbrii funciei organelor i sistemelor prin perfuzia sanguin
TA
Debitul cardiac
FC
Postsarcina Contractilitate
TA poate fi msurat cu uurin, n majoritatea cazurilor la copii Volumul btaie i rezistena vascular sistemic trebuie evaluate indirect: calitatea pulsului perfuzia organelor
oc compensat
oc decompensat
oc progresiv
Stop cardiac
ocul compensat = perfuzia tisular inadecvat necesitilor metabolice la o tensiune arterial normal
Tratamentul agresiv i prompt al ocului n fazele iniiale poate preveni evoluia spre ocul decompensat!!!
oc decompensat = perfuzie tisular inadecvat necesitilor metabolice asociat cu hipotensiune conduce inevitabil la stop cardiac dac nu este recunoscut imediat i tratat corespunztor
NN
<80bpm sau>200bpm
TA normal nu exclude ocul hTA apare cnd sunt depite mecanismele compensatorii oc decompensat TA invaziv = mai precis, aduce informaii despre volumul-btaie TA neinvaziv este mai puin precis auscultatoric este foarte dificil de msurat uneori, deoarece zgomotele Korotkoff pot fi foarte estompate
Respiraie normal
Circulaia anormal
Tratamentul agresiv i precoce al ocului n fazele iniiale poate preveni evoluia spre ocul decompensat!!!
- iniial, 20ml/kg bolus n 5-20 minute intravenos sau intraosos - apoi, mas eritrocitar 10-15 mL/kg
Seciunea 3
HIPOTERMIA = problem semnificativ pentru sugari i copii mici stimuleaz secreia de catecolamine induce tremor consumului de O i conduce la acidoza metabolic
Ce facem practic?
2. Monitorizarea permanent a temperaturii centrale a organismului pe ntreaga perioad a evalurii, diagnosticului, investigaiilor i a tratamentului
Ce facem practic?
mediul ambiant meninut permanent ntre 24 27C toate soluiile s fie administrate (inclusiv produsele de
Seciunea 4
Evaluarea hemodinamic i neurologic a copilului traumatizat = exerciiu clinic ce ar trebui s fie automatism.
Folosirea judicioas a testelor de laborator i a investigaiilor imagistice pt. copilul traumatizat ( nu n plus, nu n minus).
Testele de laborator i investigaiile imagistice trebuie s ndeplineasc 3 criterii 3 ntrebri la care trebuie s rspund: 1. Identific o leziune? 2. Exclud o leziune? 3. Influeneaz tratamentul?
Seciunea 5
SNC
Trauma cerebral = principala cauz de deces sau sechele la pacientul pediatric traumatizat Tratamentul ncepe cu prevenie (vehicule sin ce n ce mai sigure, folosirea ctii de protecie, educaia publicului) Distrucia neuronal iniial, la momentul impactului influeneaz direct evoluia. Lezarea neuronal ulterioar (hipoxie, resuscitare inadecvat) trebuie evitat tratament prompt i agresiv
SNC ~ continuare ~
leziunile cerebrale
cascada multifazic a mecanismelor biochimice celulare perfuzia cerebral determin noi leziuni cerebrale
copil politraumatizat cu GCS < 9 pct. monitorizarea presiunii intracraniene, eventual combinat cu drenaj
SNC ~ continuare ~
Ventilaia adecvat, cu meninerea SatO > 95% i a PaCO = 35 40mmHg previne infarctarea zonelor cerebrale hipoperfuzate hipocarbia vasoconstricie leziuni cerebrale ischemice Ventilaia mecanic = parte a managementului hipertensiunii intracraniene, dar puse n balan riscul i beneficiul (pneumonia nosocomial ARDS). Scop = meninerea presiunii de perfuzie cerebral:
SNC ~ continuare ~
Concentraia electroliilor serici pot scdea trecerea apei libere n esutul cerebral
astfel, iniial, n resuscitarea volemic, se folosete NaCl 0,9% (154 mEq Na/l) alternativ, este acceptat i soluia Ringer lactat (130 mEq Na/l) evitndu-se inducerea sau nrutirea hipertensiunii intracraniene
SNC ~ continuare ~
stressul posttraumatic rspuns adrenergic secreie hormon antidiuretic i aldosteron retenie de ap i hiponatremie hipertensiune intracranian (HIC)
n timp ce Manitolul i unele substane de contrast radiologic stimuleaz diureza; cristaloidele n PEV exces de ap liber trece bariera hemato-encefalic lezat n interstiiul cerebral (de aceea exist tendina s se foloseasc soluii hipertone pentru controlul edemului interstiial, dar acestea sunt considerate cu risc la copii
SNC ~ continuare ~
Strategii de management al HIC posttraum
SNC ~ continuare ~
Strategii de management al HIC posttraum - principii generale: normalizarea volemiei i a Hb dup 12 h posttraum
dac nu e atins obiectivul, se iniiaz vasopresoarele:
TIOPENTAL de SODIU 1 5 mg/kg doz de ncrcare n 20 30 min (cu monitorizarea atent a TA), urmat de doza de meninere 1- 4 mg/kg/or PIC 10 12 mmHg. Hipotermia indus de
Tiopental (35,5 36C) este acceptat. Dac pacientul devine hipertermic > 38C PARACETAMOL 10 mg/kg/doz i rcire extern
SNC ~ continuare ~
- odat ce se realizeaz meninerea perfuziei cerebrale i presiunea intracranian se scad dozele pn la ntreruperea medicaiei n ordine invers cum au fost introduse
SNC ~ continuare ~
FEBRA i CONVULSIILE trebuie evitate i, dac apar, trebuie tratate prompt cresc consumul de O i duc la alte leziuni cerebrale secundare
Dac apar convulsii se trateaz cu, continundu-se tratmentul profilactic nc 7 zile posttraum sau cu FENITOIN i.v. 10 20 mg/kg n bolus, urmat de meninere cu 5 mg/kg/zi, de 2 3x/zi NU se iniiaz profilaxia convulsiilor n absena lor!
TRAUMA TORACIC
structurile osoase i cartilaginoase ale toracelui copilului sunt foarte flexibile, astfel c la compresiune profund se pot produce leziuni interne severe fr fracturi Leziunile toracice trebuie rapid tratate! n multe cazuri de traum la copii aspirarea pulmonar a coninutului gastric
poz
TRAUMA ABDOMINAL
peretele abdominal i musculatura la copii sunt subiri o for mic poate duce la leziuni abdominale sau ale coloanei vertebrale dorsolombare trebuie cunoscut mecanismul exact se monitorizeaz semnele vitale. Stabilitatea hemodinamic nu exclude leziuni abdominale!
mai frecvente dect la aduli mai frecvent: perforaii la nivelul marii curburi diagnosticul se suspicioneaz la apariia precoce dup traum a semnelor de peritonit i exteriorizarea sngelui pe sonda nazo-gastric radiografie abdominal pe gol: pneumoperitoneu tratamentul: chirurgical
perforaia duodenului e rar la copii mai frecvent e hematomul peretelui duodenal. Fora de impact lezeaz vasele din submucoas i muscular hematom intramural care, uneori, poate obstruciona total lumenul duodenal clinic: distensie gastric, vrsturi bilioase, Hb i Ht i palparea unei formaiuni epigastrice diagnostic: imagistic radiologic, ecografic, CT tratament: decompresiunea stomacului, alimentaie parenteral, conservativ
la fel de frecvente ca la adult leziuni de penetrare, perforare sau hematom intramural. La orice leziune intestinal posttraum trebuie investigat cu atenie coloana vertebral dorso-lombar i sacrat datorit deceleraiei, hiperflexia toracelui sau centurii de siguran (de obicei, asociate cu traumatism la nivelul umrului) clinic: durere abdominal diagnostic: ecografic, CT tratament: chirurgical
orice durere perineal, fiind foarte puternic, se examineaz sub anestezie. leziunile mucoasei rectale sau anale se trateaz conservativ leziunile rectale situate deasupra reflectrii peritoneului explorare abdominal
leziunea splenic cu stabilitate hemodinamic e asociat, de obicei, cu ncetarea spontan a sngerrii. Cele mai multe leziuni splenice se trateaz conservativ, cu monitorizare permanent copii cu pierderi importante sangvine 24 h posttraum (peste din volumul sanguin) necesit intervenie chirurgical. Preul ntrzierii este splenectomie vs splenorafie diagnostic: ecografie, CT
leziunea hepatic izolat tratat la fel ca i lez. splenic frecvent, asociat cu leziune de ven port, vene hepatice, ven cav inferioar suprarenal diagnostic: ecografie, CT tratament: conservativ sau chirurgical (funcie de tipul anatomic al leziunii i de stabilitatea hemodinamic)
clinic: dureri abdominale, vrsturi hiperamilazemia poate aprea pn la 12 h posttraum, valoarea ei nu reflect gradul leziunii diagnostic: ecografie, CT tratament: cel mai frecvent, conservativ, cu monitorizarea integritii ductale sau endoscopic, cu managementul leziunii ductale
la copii, cel mai frecvent: contuzia renal tratat conservativ dac se rupe pediculul renal tratament chirurgical cantitatea de hematurie nu reflect gradul leziunii de obicei, la copii cu fracturi pelviene nu se asociaz leziunea vezicii urinare de obicei, trebuie confirmat integritatea uretral naintea montrii sondei urinare diagnostic: ecografic, CT cu cistogram
TRAUMA VASCULAR
datorit injectrii (n scop terapeutic sau diagnostic), asociate fracturilor, asociate altor leziuni frecvent asociate cu leziuni la nivelul nervilor durere, parestezii, hiperestezie, anestezie diagnostic: cutarea pulsurilor distale, nefrogram bilateral la CT, arteriografie diagnostic diferenial: tromboz i spasm. spasmul poate fi asociat leziunilor adiacente de pri moi, hemoragiei din jur tratament: reconstrucie vascular
TRAUMA ORTOPEDIC
aprox 30 45% dintre copiii traumatizai au cel puin 1 fractur osoas clinic: durere, deformri, absena pulsului distal tratament: ortopedic
Seciunea 6
Recuperarea posttraumatic a copilului este important i necesar de cele mai multe ori
Copiii sunt mai vulnerabili dect adulii dup trauma cerebral, aceasta putnd influena dezvoltarea ulterioar. Chiar i leziunile minore pot cauza modificri cognitive i de comportament. Necesit recuperare atent pt a stimula reorganizarea neuronal.
Trebuie avut n vedere i recuperarea psihosocial, mai ales la copii cu dizabiliti posttraumatice De asemenea, trebuie nvai i prinii cum s se adapteze situaiei i cum s-i ajute copilul posttraumatism.
Recuperarea copilului posttraumatic trebuie efectuat de o echip complex, format, dup caz, din: ortoped terapeut fizic terapeut ocupaional logoped neurolog chirurg maxilo-facial terapeut respirator anestezist, managementul durerii psiholog etc
Orice traumatism suferit de copil poate fi considerat, pn la proba contrarie, un caz medico-legal.
ASPECTE MEDICO-LEGALE - Orice suspiciune de tramatism cu implicaii legale trebuie anunate autoritile competente: poliia asistena social - Trebuie avute n vedere o multitudine de factori: malpraxis sigurana pacientului confidenialitatea asupra cazului, relaia cu presa cunoaterea legilor n vigoare protocoalele de transfer interclinic ale pacienilor critici consimmntul informat sau refuzul documentarea i nregistrarea exact a activitii medicale
ORDINUL MS 1706/25.10.07 privind conducerea i organizarea departamentelor de urgen ORDIN MS 1093/13.09.06 privind protocoalele de transfer interclinic al pacientului critic LEGEA drepturilor pacientului nr 46/21.01.2003 ORDINUL MS 386/07.04.04 privind Normele de aplicare ale legii drepturilor pacientului LEGEA 272/23.06.2004 privind protecia i promovarea drepturilor copilului
Seciunea 7
Chiar dac au suferit o traum minor, copiii trebuie examinai clinic atent, iar procedurile asupra lor s nu fie dureroase i s le fie explicate. Trebuie s li se explice ce li se va face (copilului i printelui) pentru a le ctiga ncrederea i cooperarea. De obicei, se recomand ca unul dintre prini s fie de fa la examinarea clinic a copilului i s nu fie de fa dac se efectueaz diferite proceduri.
Pentru a evita durerea, anxietatea i a produce o stare care s-i permit pacientului pediatric s tolereze procedurile neplcute sedare procedural i analgezie (SPA).
Nivele de sedare
1. minim (anxioliz) - reducerea nelinitii, anxietii cu minima afectare a
senzoriului, cu pstrarea patent a cii aeriene, rspunde la stimuli/comand
SPA la pacientul pediatric ECHIPAMENT i MONITORIZARE surs de O mti de dimensiuni adecvate aspirator de secreii cu sonde Yankauer laringoscop, sonde endotraheale de dimensiuni adecvate catetere intravenoase medicaie de urgen monitor cardiac, pulsoximetru prezena unei persoane care s aib ca unic responsibilitate monitorizarea pacientului calcularea dozelor unice i cumultive n mg/kgcorp postprocedur: monitorizarea pn cnd pacientul e complet alert i ndeplinete toate criteriile de externare
depresia reflexelor cii aeriene interaciuni cu alte medicamente reacii alergice decompensare cardiac reacii de dezinhibiie variabilitate inter-individual
existena factorilor de sensibilitate crescut la sedare: boli neurologice paralizii, miastenie, retardare
Midazolam Midazolam cu Fentanyl Propofol Propofol cu Midazolam Ketamina pacienii pediatrici Ketamina cu Midazolam Methohexital la pacienii pediatrici fr linie i.v. administrare rectal Protoxid de azot
MIDAZOLAM
iv: 0,05 0,1 mg/kg, doz unic maxim 2 mg doze cresctoare ulterioare la 3 min pn la efectul dorit sau la un maxim de 0,2 mg/kg im: 0,3 mg/kg po: 0,5 0,75 mg/kg, doz unic maxim 15 mg nazal: 0,3 0,5 mg/kg, doz unic maxim 5 mg rectal: 0,5 mg/kg, doz unic maxim 15 mg - durat de aciune: 30 45 min - contraindicaii: durere necontrolat, depresie SNC, oc, alergii
PROPOFOL iv 2,5 3,5 mg/kg - inducie n 1 min - durat 3 8 min - produce hTA, suprim reflexele faringiene i laringiene, PIC, pres intraocular, nu produce bronhospasm, nu produce leziuni tisulare la extravazare - durere la administrare - max 6 h dup deschiderea flacon populare bact.
KETAMIN
iv: 1 2 mg/kg im: 4 5 mg/kg po, rectal: 10 mg/kg
- se asociaz atropin simultan 0,01 mg/kg - considerai coadministrarea de Midazolam 0,05 mg/kg - durat de aciune: iv = 20 60 min, im = 30 90 min, po/rectal = 60 120 min - contraindicaii: IACRS, convulsii, psihoz, porfirie, glaucom, HIC
FENTANYL NN, sugar: 1 -4 g/kg/doz, repetat la 2 4 h 1 12 ani: 1 -3 g/kg/doz, repetat la 30 60 min > 12 ani: 0,5 1 g/kg/doz, repetat la 30-60 min - efect analgetic 30 min, puternic - poate produce rigiditate toracic, spasm, tulburri respiratorii - scade TA, dar are stabilitate hemodinamic mai bun dect morfina
OXID NITRIC
inhalator: 50% cu 50% O
- durat de aciune: 3 5 min - contraindicaii: narcotic/sedativ administrat n ultimele 4 ore, status mintal alterat, HIC, TCC, intoxicaii, grea, vrsturi, pneumotorace
FLUMAZENIL
iv/im: 0,01 mg/kg, maxim 0,2 mg/doz, repetat la 60 sec, pn la maxim 1 mg - durat de aciune: 20 45 min
nelegerea patofiziologiei i
particularitile vrstei
NTREBRI????