DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CONCORSO

Dalle macerie alla vita: fotografia e memoria oltre la

guerra
COMPILARE IN STAMPATELLO
Il/La/ Sottoscritto/a/
NOME______________________________COGNOME _________________________________
NATO/A/* A ________________________________________ IL __________________________
INDIRIZZO__________________________________________________________n__________
CITTA_____________________________________ CAP _____________________
TELEFONO____________________________________
EMAIL_________________________________________
chiede di partecipare al concorso fotografico Dalle macerie alla vita: fotografia e memoria oltre la
guerra e a tal fine invia le seguenti fotografie:
FOTOGRAFIA N1
DATA DELLA FOTO____________
LUOGO______________________
TITOLO_________________________________________________________________________
DESCRIZIONE E SIGNIFICATO DELLA FOTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FOTOGRAFIA N2
DATA DELLA FOTO____________
LUOGO______________________
TITOLO_________________________________________________________________________
DESCRIZIONE E SIGNIFICATO DELLA FOTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FOTOGRAFIA N3
DATA DELLA FOTO____________
LUOGO______________________
TITOLO_________________________________________________________________________
DESCRIZIONE E SIGNIFICATO DELLA FOTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FOTOGRAFIA N4
DATA DELLA FOTO____________
LUOGO______________________
TITOLO_________________________________________________________________________
DESCRIZIONE E SIGNIFICATO DELLA FOTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FOTOGRAFIA N5
DATA DELLA FOTO____________
LUOGO______________________
TITOLO_________________________________________________________________________
DESCRIZIONE E SIGNIFICATO DELLA FOTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Il sottoscritto _________________________________________________ DICHIARA

1.

Di voler partecipare al concorso fotografico Dalle macerie alla vita: fotografia e memoria
oltre la guerra

2.

Di aver preso visione del Bando e di accettarlo in ogni sua parte.

3.

Di essere unico ed esclusivo autore delle immagini inviate.

4.

Che le immagini inviate sono nuove, originali, inedite e non sono in corso di pubblicazione.

5.

Che i materiali, le immagini e i relativi diritti che lautore conferisce al Comune di Mignano
Monte Lungo non ledono alcun diritto di terzi e che, pertanto, per le immagini che
ritraggono persone e/o cose per le quali necessario ottenere uno specifico assenso, lautore
ha ottenuto lassenso necessario (anche, ove dovuto, ai sensi del d. lgs. n.196/2003, Codice
in materia di protezione dei dati personali) per la partecipazione al presente concorso e per
il conferimento al Comune di Mignano Monte Lungo dei diritti di cui al Regolamento.

6.

Di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati contenuti nel modulo per fini
strettamente inerenti le attivit connesse al concorso fotografico stesso.

Firma
___________________________________ (firma leggibile dell'autore)
Dichiara di aver preso visione del regolamento del concorso e di accettarlo in tutte le sue parti. In
ottemperanza al D.Lgs.196/2003, relativo alla tutela dei dati personali, acconsento al trattamento
dei dati qui riportati per le finalit descritte dal regolamento.
DATA_____/_____/2012 FIRMA_______________________________