ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

Handojo Padmosoeparto Farida A. Soetedjo

PENDAHULUAN
Dasar diagnosa penyakit paru: 1. Riwayat penyakit (anamnesa) 2. Tanda penyakit (pemeriksaan fisik) 3. Pemeriksaan penunjang (radiologi & lab.) Anamnesa & p/ fisik sangat penting P/ penunjang sesuai indikasi

Pendahuluan
Manifestasi penyakit paru: 1. Pulmoner a. Primer (langsung) b. Sekunder (tdk langsung) 2. Ekstra pulmoner a. Metastasis b. Non-metastasis

ANAMNESA
Anamnesa: riwayat penyakit ? Runtut, cermat, & mengarah Ada 2 macam: Auto & Hetero Ax Penyakit paru: keluhan (+) atau keluhan (-) R (+) Penting Ax: kontak TB, tes tuberkulin, merokok, paparan debu pabrik / polusi udara, onset gejala, keluarga, obat, penyakit dahulu

Anamnesa
Ada 6 gejala kardinal/utama: 1. Batuk 2. Dahak 3. Batuk darah 4. Nyeri dada 5. Sesak napas 6. Napas bunyi/mengi

Anamnesa
Batuk: Mekanisme membersihkan sal. napas Gejala plg sering & penting, tdk spesifik Batuk sementara, akut, kronis Bedakan batuk kering atau berdahak Ax: lama batuk, memberat / menetap, kekerapan, waktu timbul batuk, terkait posisi tubuh & aktivitas px

Anamnesa
Dahak: Sifat & jumlah petunjuk penyakit Tetap ditanyakan walau px tdk batuk Sifat jumlah, warna, darah, bau, saat keluarnya banyak dahak Batuk darah: Gejala plg penting, membawa px berobat Gawat darurat paru Bedakan batuk dgn muntah darah

Anamnesa
Nyeri dada: Etiol. paru atau luar paru Sukar dinilai (subyektif) 5 kelompok pleuropulmonal, trakeobronkial, kardiovaskuler, mediastinal, neuromuskuloskeletal Ax sifat, berat, lokasi, durasi, intensitas, penyebaran, faktor me(+) & (-) nyeri

Anamnesa
Sesak napas: Etiol. paru atau luar paru Membawa px berobat Ax lama, intensitas, progresifitas, terkait aktivitas & posisi tubuh, reku-rensi, mengi, keluarga Dibagi 3 akut, progresif menahun, paroksismal berulang

Anamnesa
Napas bunyi (wheezing/mengi): Obstruksi sal. napas kecil Lokasi difus (asma br., bronkitis kronis, PPOK, pasca TB) atau lokal (benda asing, karsinoma bronkogenik, pasca TB) Manifestasi ekstra pulmoner metastase atau non-metastase gx umum & gx lain

Anamnesa
Gejala umum: Demam, keringat malam, anoreksia, BB , malaise Gejala lain/khusus: Sakit kepala, suara parau, bengkak wajah & leher, Sindroma Horner, nyeri lengan & bahu, poliarthralgia, rhinitis/sinusitis

PEMERIKSAAN FISIK SUARA NAPAS

Aliran udara sal. napas pusaran & benturan ok percabangan bronkus getaran suara, dihantarkan mell lumen bronkus & dd bronkus. Alveoli selective transmitter menahan getaran sp frek 100-150 cycle/detik Alveoli sakit kemampuan selective transmitter suara napas me

Pemeriksaan fisik
Suara napas: 1. Suara napas dasar a. Vesikuler b. Bronkovesikuler c. Bronkial d. Trakeal 2. Suara napas tambahan a. Ronki basah (halus, sedang, kasar) b. Ronki kering (wheezing)

Pemeriksaan fisik
Suara Napas Vesikuler: Suara napas normal Paru bagian bawah Nada rendah, terdengar sepanjang fase inspirasi Fase ekspirasi terdengar lbh lemah, lbh pendek, nada lbh rendah dp f. inspirasi Tidak ada silent gap

Pemeriksaan fisik
Suara Napas Bronkovesikuler: Normal terdengar pd paru dekat bronkus Sifat diantara suara napas vesikuler & bronkial Fase inspirasi & ekspirasi terdengar jelas seluruhnya dg nada tinggi Tidak ada silent gap

Pemeriksaan fisik
Suara Napas Bronkial: Normal terdengar diatas manubrium Kualitas tubuler Terdengar sepanjang fase inspirasi dg nada tinggi Saat ekspirasi nada > tinggi, terdengar sepanjang fase ekspirasi, > keras, > lama Ada silent gap

Pemeriksaan fisik
Suara Napas Trakeal: Normal hanya terdengar di daerah trakea Terdengar sangat keras, nada tinggi, kualitas distinct harsh hollow Komponen inspirasi & ekspirasi sama, ada jeda diantaranya Bbrp buku tdk menyebutkan adanya suara napas trakeal

Pemeriksaan fisik
Paru sakit perubahan suara napas dasar, timbul suara napas tambahan & suara abN Perubahan suara napas dasar: 1. Vesikuler menguat 2. Vesikuler melemah 3. Pe suara napas mjd bronkial

Pemeriksaan fisik
Vesikuler menguat: Normal pd anak2, org kurus, lat. jasmani, simetris di ke-2 paru Sebag paru sakit fungsi berkurang, paru yg sehat fungsi me vesikuler menguat (compensatory breath sound)

Pemeriksaan fisik
Vesikuler melemah, bbrp penyebab: Efusi pleura, pneumotoraks Awal pneumonia, edema paru, emfisema paru Nyeri pleuritik, fraktur kosta, asites, distensi abd. Spasme/edema glotis, obstruksi trakea/ bronkus/bronkiolus

10

Pemeriksaan fisik
Pe suara napas vesikuler mjd bronkovesikuler atau bronkial: Terdengar pd penyakit paru dimana tjd proses pemadatan yi konsolidasi (pneumonia, awal TB paru) & kompresi (massa besar) dg syarat bronkus terbuka

Pemeriksaan fisik
Suara napas tambahan: Selalu patologis krn tdk terdengar pd paru yg sehat Timbul krn adanya sekret dlm sal. napas, penyempitan lumen sal. napas, terbukanya alveoli yg kolaps Lbh dikenal dg istilah Ronki Ada 2: ronki basah & ronki kering

11

Pemeriksaan fisik
Ronki Basah: Terdengar terputus-putus, terutama saat inspirasi dlm Atas dasar kualitas, dibagi mjd: - Ronki basah kasar - Ronki basah sedang - Ronki basah halus

Pemeriksaan fisik
Ronki basah kasar ~ suara gelembung udara besar yg pecah, byk sekret di sal. napas besar, batuk tdk adekuat Ronki basah sedang ~ suara gelembung udara kecil yg pecah, byk sekret di sal. napas kecil, bronkiektasi, brpneumonia Ronki basah halus ~ krepitasi/gesekan rambut, early lung edema & pneumonia

12

Pemeriksaan fisik
Ronki Kering: Terdengar kontinyu/terus-menerus, lbh terdengar saat ekspirasi Atas dasar nada, dibedakan mjd: - Bernada rendah (~ suara org mengerang, obst. parsial sal. napas besar) - Bernada tinggi (wheezing, obst. sal. napas kecil)

Pemeriksaan fisik
Suara abnormal: Asal pleura, mediastinum, parenkim Pleura (pleuritis sicca-pleural friction rub, fluidopneumotoraks-succusio hipo-crates) Mediastinum (pneumomediastinumcrunching sound) Parenkim (suara kavitas, amforik, cogwheel)

13

Pemeriksaan fisik
Penyakit paru dpt disebabkan oleh kelainan pada saluran napas, parenkim, atau pleura mengakibatkan perubahan pada: 1. Bentuk & ukuran toraks 2. Distensibilitas/pergerakan pernapasan 3. Sifat penghantaran getaran

Pemeriksaan fisik
Perubahan bentuk & ukuran toraks: 1. Penambahan volume a. Parenkim: massa, emfisema b. Pleura: efusi pl, pneumotoraks 2. Pengurangan volume a. Parenkim: fibrotik, atelektasis b. Pleura: fibrotik (schwarte) Konsolidasi volume tetap Evaluasi inspeksi & palpasi

14

Pemeriksaan fisik
Pergerakan dinding toraks berkurang pada: 1. Pengembangan paru (fibrosis, atelektasis, konsolidasi) 2. Jaringan paru tertekan (efusi pleura, pneumotoraks, tumor) 3. Hiperinflasi paru (emfisema) 4. Kelemahan otot-otot pernapasan (GBS, muscular dystrophy, poliomyelitis) 5. Tahanan dinding toraks (obesitas, kifoskoliosis)

Pemeriksaan fisik
Suara dpt dibedakan karena: nada, intensitas, timbre Nada ditentukan oleh: 1. Frekuensi Frekuensi rendah nada rendah Frekuensi tinggi nada tinggi 2. Panjang & lebar penampang tabung Pendek & kecil penampang nada

15

Pemeriksaan fisik
Intensitas suara: Kerasnya suara energi & frekuensi Intensitas suara bila melalui medium yg berbeda (lumen bronkus dd toraks) Timbre: Sifat/kualitas suara tgt perbandingan relatif nada dasar & overtone Di paru dpt dibedakan suara bernapas, berbicara, berbisik, & perkusi

Pemeriksaan fisik
Penilaian sifat penghantaran getaran melalui: 1. Palpasi (diraba) 2. Perkusi (diketuk) 3. Auskultasi (didengar)

16

Tehnik pemeriksaan fisik Pendekatan umum

1. Periksa dada anterior & posterior 2. Px duduk, baju atas dilepas, cahaya terang 3. Utk memeriksa bag posterior lengan ter-lipat di dada, bag anterior px berbaring 4. Urut-urutan pemeriksaan: - Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi - Bandingkan sisi yg satu dg yg lain - Mulai dari atas ke bawah 5. Gambarkan kelainan yg terjadi & lokasi kelainan

Tehnik pemeriksaan fisik Inspeksi

1. Bentuk & ukuran toraks (simetris, lbh besar/kecil) 2. Pergerakan pernapasan (simetris, me / tertinggal) 3. Tipe & frekuensi pernapasan 4. Kelainan lain (deviasi trakea, vena ektasi, ginekomasti, hipertrofi otot napas, retraksi ics, ics lebar/sempit)

17

Tehnik pemeriksaan fisik Palpasi

Posisi mediastinum (deviasi trakea, iktus kordis) Kelenjar getah bening (leher & supraklavikula) lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/multipel, mobilitas, nyeri tekan Gerakan dd dada (lobus superior,medius, inferior) Lokasi nyeri dada

Tehnik pemeriksaan fisik Palpasi

Fremitus vokal - Ada 2: frem. dengar (auditory frem.) frem. raba (tactile frem.) - Fremitus raba me konsolidasi & fibrosis luas dg bronkus terbuka - Fremitus raba me efusi pleura, pneumotoraks, atelektasis obstruksi, obesitas

18

Tehnik pemeriksaan fisik Perkusi

SUARA Pekak Redup Sonor Hipersonor Timpani NADA > Tinggi Tinggi Normal Rendah > Rendah WAKTU > Pendek Pendek Normal Panjang > Panjang DENSITAS Padat Udara < Normal Udara > Udara

Tehnik pemeriksaan fisik Perkusi

Hanya dpt mendeteksi kelainan yg ber-ada 5-7 cm dlmnya dari dd dada Evaluasi: kronigs isthmus, batas paruhepar, jantung, pergerakan diafragma Cara perkusi: langsung, tdk langsung, palpatoir Sistematis atas ke bawah dari bag yg sehat (zig-zag)

19

Tehnik pemeriksaan fisik Auskultasi

Ideal ruangan sunyi Suara mengganggu: gesekan stetoskop dg kulit/rambut/pakaian, kontraksi otot Perlu banyak latihan Dlm keadaan berbaring miring tdk bisa dibandingkan kiri dg kanan Evaluasi: suara napas dasar & tambahan, suara abN, suara percakapan & bisik, egofoni

Diagnosa Fisik Beberapa Kelainan Paru

Kelainan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Asma br./ Simetris Ekspansi Hprsonor Wheezing (+) Emfisema Hprinflasi Fremitus Dfrgma Ekspirasi pjg Ics > Konsolidasi Efusi pleura Btk tetap Grk nps Redup Grk nps Fremitus Asimetris PendoRedup Grk nps rongan Grk nps Ics > Fremitus Bronkial Ronki (+) Brfoni (+) Suara nps sp tdk terdengar

20

Diagnosa fisik
Kelainan Inspeksi
Pneumotoraks

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Atelektasis Fibrosis

Asimetris PendoHprsonor Suara nps rongan sp tdk terdeGrk nps ngar Grk nps Ics > Fremitus Asimetris Penarikan Redup Suara nps sp tdk terdeGrk nps Grk nps ngar Fremitus Asimetris Penarikan Redup Grk nps Grk nps Ics < Fremitus Suara nps Ronki (+)

21

Falx cerebri Pituitary gland Pons Dura mater Medulla oblongata Nasopharynx
Novartis

Sphenoidal sinus Frontal sinus Nasal cavity Superior and supreme Middle Inferior Nasal vestibule Ostium of auditory tube Oral cavity Tongue Epiglottis Larynx Vocal fold (cord) Trachea Subclavian artery and vein Aorta L. pulmonary artery L. main bronchus Lymph nodes Pericardium Sternum (cut away) 6th and 7th costal cartilages Rectus abdominis muscle Linea alba Internal oblique muscle External oblique muscle (cut away)

Nasal turbinates (conchae)

Oropharynx Laryngopharynx (hypopharynx) Oesophagus

Cupula (dome) of pleura Clavicle 1st rib Subcostal parietal pleura Mediastinal parietal pleura R. main bronchus R. pulmonary artery Visceral pleura over right lung Hilus of right lung Pericardial mediastinal pleura Substernal and subcostal parietal pleura Diaphragmatic parietal pleura Diaphragm

S tructure of tra chea and m a jor bronchi

T h yro id c artila ge C ric oth y ro id liga m en t C ric o id c artila ge C on ne ct iv e tis s ue s he ath C artila ge Elas tic fib res G la nd S m all artery L ym p h v e ss e ls N e rve E pith elium

C on ne ct iv e tiss ue sh ea th (c u t a w ay )

A n terior w a ll

Int erca rtilag in ou s ligam e nts

T rac he al c artila ges

C ro ss se ctio n thro u g h tra ch e a

Mu co s a s ho w ing lo ngitu du al folds f orm ed by de ns e co llec tion s of ela s tic f ib re s

Po s terior w a ll

N erv e S m all a rteries E parte ria l bro nc hu s G la nd E la st ic fibres

T ra ch ea lis mu sc le O e s oph ag ea l m u sc le E p ith elium Ly m ph v es s els

N ov a r ti s

To up per lo be To up pe r lo be To lin gu la R . m a in bron c hus L. ma in bro nc hu s

To midd le lo be

To lo w er lo be

To lo w e r lo be

In trap ulmo na ry

E xt ra pu lm o na ry

Intra pu lm on ary

22

Subdivisions and structure of intrapulmonary airways

Termin al bron ch iole Sm ooth muscle Seg mental bron ch us E lastic fib res A lve olus Ca rti lage Larg e su bsegme ntal bron ch i (abo ut 5 gen eration s)

1st or der 2nd o rder 3rd o rder Respi ratory b ronchio les

Alve olar du cts

Small br onchi (abo ut 1 5 gen eration s)

A lve olar sacs a nd a lveoli

A cinus
Nov art is

Termina l bron chiole s

Lobule

Respiratory bron chiole s (3 ord ers) A cin us Alveo lar ducts an d alveo lar sa cs

Por es of K ohn

Ultrastructure of tracheal, bronchial, and bronchiolar epitheliu m

Mucus

Goblet (m ucous) cell Basem ent m em brane

C iliated cells Nerve Basal cell

Brush cell Basal cell

Goblet cell (discharging)

U ndifferentiated cell N erve

Serous cell Kulchitsky cell

C ross section

Clara cell

C iliated cells

C lara cell

Undifferentiated cell
No va rtis

Basem ent m embrane

Basal cell

Nerves

Magnified detail of cilium

23

Intrapulm onary blood circulation

Term ina l b ron chio le

P ulm ona ry ve in ( to l eft h ear t) P ulmo nar y a rte ry (fro m rig ht hea rt)

B ron ch ial a rte ry (from le ft he art, via a orta)

Respi ratory bro nch iole s

Nov art is

Cap illary ple xus on a lveo lus P ulmo na ry ve in (to le ft he art) Cap illary ple xuses on a lveo lar sacs (cut awa y in p laces) Se ptum

Ple ura

S eptum

P leu ra

Muscles of inspiration
Principal Accessory
Sternocleidomastoid (elevates sternum) Scalenus anterior middle posterior (elevate and fix upper ribs) External intercostals (elevate ribs) Parasternal intercartilaginous muscles (elevate ribs)

Muscles of expiration
Quiet breathing
Expiration results from passive recoil of lungs

Active breathing

Internal intercostals, except parasternal intercartilaginous muscles (depress ribs)

Diaphragm (domes descend, increasing longitudinal dimension of chest and elevating lower ribs)

Abdominal muscles (depress lower ribs, compress abdominal contents) Rectus abdominis External oblique Internal oblique Transversus abdominis
Novartis

24