HISTORIA CLNICA PEDITRICA

CONCEPTO: Instrumento mdico-legal Es un documento en el que se registran los antecedentes biolgicos, patolgicos y evolutivos del nio. Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el nio tiene edad adecuada para responder. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA En relacin con la consulta de supervisin de salud existen tres objetivos bsicos: 1. Prevencin de enfermedad: Inmunizaciones Educacin en salud 2. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades: Anamnesis Examen fsico 3. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio Prevencin de enfermedad Este objetivo se cumple mediante la inmunizacin contra determinadas enfermedades transmisibles y a travs de educacin en salud, inicialmente a los padres y luego al nio cuando alcanza la capacidad de comprenderla. Esta educacin se refiere a aspectos de alimentacin, aseo dental, estilos de vida saludables y prevencin de accidentes. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades Este objetivo se basa en una intervencin precoz en enfermedades identificadas el resultado son mayores ndices de curacin y disminucin de discapacidad. Se logra a travs de la integracin de la historia clnica y del examen fsico, que nos indicarn el grado de crecimiento y desarrollo del nio comparado con normas sugeridas, pudiendo as identificarse al nio sano y a aqul con alguna patologa subyacente. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio Esta gua la realiza el pediatra a travs de consejos, guas anticipatorias y validacin de los padres en sus dudas y en su labor educativa del nio ofrece la oportunidad de identificar problemas reales y potenciales en el ajuste psicosocial de la familia, pudiendo prevenir trastornos, tratar disfunciones en forma precoz y realizar una derivacin oportuna de las familias con problemas de interaccin graves.

ESQUEMA GENERAL DE HISTORIA CLINICA: Fecha de elaboracin: Fecha de Ingreso: Fecha Alta: I. ANAMNESIS: Datos generales del nio 1.- Datos de Filiacin Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al nio) 2.- Enfermedad Actual: T.E: Sntomas Principales: Hist. Enfermedad: (Relato cronolgico y ordenado de los sntomas) Func. Biolg: (Alimentacin , Heces, Orina, Sueo ) 3.- ANTECEDENTES: A. Personales Fisiolgicos : Prenatales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI: Natales: T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: Post. Natales : LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia: Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sent Denticin: Gateo: Edad en que se par. Edad en que camin Sube escaleras. Edad en que habl: Otros: a) Movimientos del nio RN. en decbito-supino Posicin simtrica Extremidades flexionadas Lactante En decbito prono: Levanta la cabeza hasta 45 Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem. 6 a 8 sem Sonrie ante algunos estmulos. b) 6 a 9 meses Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra. Prensin palmar ( seis meses) 1 ao Camina con ayuda Pinza en prensin ( 10.5 meses)
B.

Antecedentes Personales Patolgicos:

EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones: Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes; Transfusiones Sanguneas: Otras enf:
C.

Antecedentes familiares

Padre: Edad: Ocupacin: Estado de salud:

Madre: edad ocupacin estado de salud Hermanos nmero estado desalud. Vivienda: Tipo de construccin N de personas por dormitorio: Agua-Desage Luz: Funciones vitales: Frecuencia (T),frecuencia cardiaca (FC) PA . Evaluacin del Estado Nutricional respiratoria(FR),temperatura

4. Evaluacin del estado de gravedad

Compromiso del sensorio Dificultad Respiratoria Convulsiones Palidez marcada y piel marmrea

II . Examen Fsico . . Examen Regional : (Recordar: Exmen de amgdalas al final). observacin del enfermo (ver, oir, y palpar) Exmen Fsico del Nio

El examen comienza desde el ingreso a la consulta, debiendo observarse la postura corporal, la interaccin de los padres entre s y con su hijo, la manera de cargar, consolar y controlar al nio. Se debe contar con una temperatura ambiental adecuada que permita desvestir al nio. El abordaje del examen fsico propiamente tal debe ser gentil, explicndole al nio con palabras claras y acordes a su edad lo que se le va a hacer. Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y luego permanezcan junto a l. No es necesario sacar toda la ropa de una vez. Recordar el lavado de manos, antes y despus de realizar el examen. Se debe procurar tener un contacto visual con el nio, una aproximacin tranquila y relajada y manos tibias. Dentro del examen fsico general se consignan los signos vitales, especialmente en una consulta con morbilidad concomitante, estado de alerta y actividad, color de la piel y mucosas, perfusin e hidratacin. Para realizar un examen segmentario completo se deber, dependiendo de la edad del nio y disposicin hacia el examinador, recurrir a algunas estrategias como distraerlo con juguetes o dibujos en los muros, con sonidos, y en algunos casos solicitndole a la madre que lo sostenga en sus brazos o regazo. Igualmente, se deber desarrollar destrezas para poder examinar a un nio llorando, aprovechando los momentos de la inspiracin respiratoria para auscultar, palpar, etc. A pesar de presentar el examen fsico de un nio en ocasiones algunas dificultades, principalmente por llanto agravado en algunas oportunidades por pataletas, no

deberan existir obstculos infranqueables para poder realizarlo siempre y en forma completa debiendo ajustarse el orden del examen fsico al nio y a las circunstancias. Se recomienda comenzar el examen fsico por los segmentos ms accesibles, que provoquen menos incomodidad al nio y en el caso de presencia de dolor, por las zonas menos sensibles. En aquellos nios que por su edad an no cooperan lo suficiente con el examen farngeo, se recomienda realizar esto al final, por representar el bajalenguas un elemento hostil a cualquier edad. Por ltimo se realizan las mediciones antropomtricas: Peso: Se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en los lactantes menores. Talla: Se determina considerando la edad del nio: < 2 aos: acostado en el podmetro > 2 aos: de pie. Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del estadimetro y la vista fija hacia adelante, de modo que una lnea imaginaria que pase por el ngulo entre los prpados y el meato auditivo incida en la pared en un ngulo de 90 grados. Circunferencia craneana: Se utiliza una cinta de medir, tomando como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar. Inspeccin general Piel y anexos Crneo Ojos, nariz, odos, boca y cuello Sistema cardiovascular Sistema Respiratorio Abdomen rganos genitales externos Aparato locomotor Sistema nervioso 1. Evaluacin Estado Nutricional

Peso y Talla . Alimentacin recibida durante los primeros meses de vida, con especial nfasis en la duracin de la lactancia materna y causas de eventuales fracasos. Suplemento vitamnico y de fierro : vit A, Zinc.

 Alimentacin actual: detallar horarios y porciones de alimentos

2. Piel: Ictericia, Prpura de Henoch Shoenlein Dermatitis por cndida Eritema Nodoso. 3. Examen de caderas Ortolani (aduccin,abduccin). o Ombligo (hernia umbilical) o Ano (fisuras ) 4. Cabeza Adenopata (TBC )Celulitis periorbitaria 5. Trax Tiraje, Asma bronquial, Auscultacin Corazn: R. C. FC,Soplos Ap. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes. Palpacin: Matidez 6. Abdomen Hgado: 2cm RC, Obstruccon Intestinal Invaginacin Intestinal, Ascitis Edema escrotal Hernia umbilical Malnutricin 7. Extremidades: Pie Equino-Varo, Artritis Reumatoidea Juvenil 8. Examen Neurolgico Parlisis de Erb Parlisis facial. 9. Diagnosticos: Una vez obtenidos los antecedentes anamnsicos y el examen fsico, ya se pueden configurar stos en un diagnstico de salud.

Diagnstico nutricional: Durante el primer mes de vida se registra el clculo del incremento ponderal promedio por da. En edades posteriores se considera el ndice peso-talla para clasificar el nio en las categoras de: eutrofia, sobrepeso, obesidad o desnutricin. Adems, es importante considerar si est o no con lactancia materna exclusiva. Diagnstico de desarrollo psicomotor: normal o alterado segn la edad, indicando el tipo de alteracin y el rea afectada. Diagnstico de morbilidad: cuando corresponda; de lo contrario consignar "sano". Diagnstico contextual familiar: disfunciones, eventos vitales importantes, etc.

Indicaciones Las indicaciones deben explicarse en forma clara y sencilla, y ser entregadas a los padres en forma escrita, con letra legible y redactadas de acuerdo al nivel de comprensin de ellos. 1. Alimentacin y suplementacin vitamnica y de fierro: Se realiza la recomendacin segn la edad. Siempre tener presente el beneficio de la lactancia

materna. En el caso de lactancia artificial se debe especificar el porcentaje de concentracin deseado, los distintos componentes y las medidas correspondientes. Explicar la necesidad de administrar fierro a partir del 6 mes, indicando la cantidad de gotas a administrar, la forma y su frecuencia. 2. Interaccin padres-hijo: Se recomiendan formas en que los padres pueden interactuar con su hijo, dependiendo de la edad y se indica la manera de estimular el desarrollo psicomotor. 3. Gua anticipatoria: Se aconseja a los padres sobre cmo actuar ante situaciones posibles a presentarse en el perodo que resta hasta el prximo control. Prevencin de accidentes: Indicar las principales medidas de seguridad en el hogar y en el medio que rodea al nio segn la edad. Bsqueda de ayuda mdica: Se indica de manera muy general cules debieran ser considerados sntomas o signos de alarma que ameriten la consulta espontnea por parte de los padres. Es tarea importante del mdico orientar a los padres hacia una valoracin adecuada de distintos sntomas, para evitar as en ellos una excesiva angustia y consultas innecesarias a los servicios de urgencia. Cuidados del nio: Se indican los principales cuidados del nio, dependiendo de la edad, ayudando a los padres a adquirir confianza y destrezas en el manejo diario con su hijo. 4. Recomendaciones para los padres: Se entregan consejos acerca del cuidado de la salud de los propios padres en forma individual y como pareja. 5. Inmunizaciones: Considerar el plan nacional de inmunizaciones, indicando en casos individuales otras vacunas complementarias. 6. Medicamentos: En el caso de necesitar alguna medicacin especial, se detalla en forma clara el nombre, dosis, frecuencia y forma de administracin. 7. Prximo control: Se planifica con los padres la prxima visita, dependiendo de la edad del nio y de su estado de salud. Desarrollo psicomotor Se debe intentar establecer la edad de aparicin de los principales logros a nivel de: rea motora gruesa, motora fina, lenguaje y sociabilidad. Es importante tener presente que, a mayor edad del nio, menos detalles recuerdan los padres,

reteniendo probablemente slo los ms trascendentes para ellos, como la edad de inicio de la marcha y control de esfnteres. Inmunizaciones Hay que asegurarse que el calendario de vacunas est completo y, de lo contrario, indicar aqullas atrasadas. Antecedentes mrbidos del nio Registrar las principales patologas previas del nio, especialmente las que hayan determinado hospitalizacin, secuelas, estudios prolongados o disfunciones familiares. Una vez recolectados y consignados en la ficha todos estos antecedentes, se puede, en los controles sucesivos, consignar slo antecedentes nuevos referentes a modificaciones en la estructura familiar, hbitos del nio (sueo, hbito intestinal), interacciones padres-hijo, morbilidad intercurrente desde el ltimo control a la fecha, alimentacin actual y logros o retrasos del desarrollo psicomotor desde el control anterior.
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