KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : RUSMAN

NIM :1001039

Unit

:Neurologi...................................

Tgl Pengkajian

:29-feb-2012

Ruang/kamar

:.Bangsal Laki-laki............................. Waktu Pengkajian

Tgl masuk RS

:21-feb-2012

:09.28

Auto Anamnese

: dari pasien

Allo Anamnase

: dari Keluarga

I.IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial

: Tn.Sp

Tempat / Tgl Lahir (umur)

:56Thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Jumlah Anak

:2

Agama /Suku

: Kristen Protestan

Warga Negara

Indonesia

Bahasa yang digunakan

:Indonesia

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Alamat Rumah

: Tanaan Baru,Kec.Motoling Barat

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Ny.Yl

Alamat

: Tanaan Baru,Kec.Motoling Barat

Hubungan dengan klien

:istri

II. DATA MEDIK

1

A. Dikirim oleh
B. Diagnosa Medik
Saat Masuk
Saat pengkajian

: UGD
:Cidera Medula Spinalis
:
:

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Alasan

: Klien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit.

Tak bereaksi/ baring lemah / duduk/ aktif / gelisah/ posisi

tubuh....................................../ pucat / cyanosis / sesak napas / peenggunaan
alat medik:Infus,Oksigen
Lain-lain : .......................................................................................................

B. TANDA TANDA VITAL

1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
-

Respon Motorik
Respon Bicara
Respon Membuka Mata

: 3
: 5
: 4

Jumlah:12

Kesimpulan : kelemahan untuk melakukan aktivitas

Flapping Tremor / Asterixis

Positif

Negatif

2. Tekanan Darah
MAP
Kesimpulan

:110/70mm Hg
: ............................mm Hg
:.......................................................................................................

3. Suhu :36c

Axillar

4. Nadi :69x/menit
5. Pernapasan

: Frekuensi: 23 x / menit
Irama
:Kusmaull
Jenis
: Perut

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas
2. Lipat Kulit Triceps

: Tidak dikaji
: Tidak dikaji
2

3. Tinggi Badan

:164 cm

Berat Badan :54.Kg

I.M.T. (Indeks Massa Tubuh)

: 20.08Kg/

Kesimpulan

: Bearat Badan Normal

D. GENOGRAM :

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN - PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi.
Maag
Kapan:agustus 2011
Catatan:Pasien merasa nyeri diperut yang tak tertahankan dan langsung kedokter
prakter untuk berobat.

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Ps.Mengatakan,biasanya ia beraktivitas di kebun, karna ia seoran petani
Kebiasaan Merokok 1bks/Hari
b. Keadaan sejak sakit:
Ps.Mengatakan sejak sakit ia hanya ingin tidur
Ingin Dirawat Dengan Baik Di.Rs Dan Ingin Cepat Sembuh
3

 Ps.Mengatakan ia tidak dapat Melakukan aktivitas karna seluruh badannya

lemah
Ps.Mengatakan sudah 5 hr bLum BAB
Merasa nyeri di bagian belakang

2. Data Obyektif
a. Observasi

Kebersihan Rambut
Kulit kepala
Kebersihan kulit
Higiene rongga mulut
Kebersihan genitalia
Kebersihan anus

Tanda / Scar Vaksinasi

: Bersih
: Bersih
: Bersih
: Bersih
: Bersih
: Bersih
:

BCG

Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Ps.Mengatakan ia Makan 3xsehari,Nasi,ikan,sayur,dan porsi makan selalu
dihabiskan.
Ps.Mengatakan Sehari ia Minum bisa8gls.
b. Keadaan sejak sakit:
Ps.Makan 3xsehari ,Nasi,ikan,sayur,dan pasien selalu menghabiskan
Ps.Mengatakan ia minum 5-6gls/Hari

2. Data Obyektif

a. Observasi:
Porsi Makan Diabiskan
.

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut :Berminyak
4

Hidrasi kulit:Turgor kulit(-)

Palpebrae: (-) Conjungtiva(-)
Sclera :Tidak ikterik
Hidung:Simetris,Ka-Ki (Terpasang alat bantu)
Rongga mulut:Tidak ada peradangan Gusi ...........................................
Gigi geligi ....................................... Gigi palsu:(-)
Kemampuan mengunyah keras:mampu
Lidah:bersih .
Tonsil(-)
Pharing .......................................................................................................
Kelenjar getah bening leher ........................................................................
Kelenjar parotis ....................................... Kelenjar tyroid ...........................
Abdomen
Inspeksi

: Bentuk .................................................................
Bayangan vena ......................................................
Benjolan vena .......................................................

Auskultasi

: Peristaltik:40x/menit

Palpasi

: Tanda nyeri umum:Tertusuk jarum

Massa ..................................................................
Hidrasi kulit (-)
Nyeri tekan :
R. Epigastrica
Titik Mc. Burney
R. Suprapubica
R. Illiaca
Hepar .:Tidak di kaji
Lien : Tidak di kaji
Perkusi: Tidak di kaji
Ascites

Negatif
Poditif, Lingkar perut.........../......./..........cm

Kelenjar limfe inguinal ......................................................................................

Kulit :
o Spider naevi
Negatif
Positif
o

Uremic frost

Negatif

Positif

Edema

Negatif

Positif, lokasi.........

Icteric

Negatif

Positif

Tanda tanda radang ..........................................................................

 Lesi : ..................................................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium :

Lain lain
:
d. Terapi :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
PS.Mengatakan ia BAB 1-3xSehari,Sedangkan BAK 4-5XSehari dan warna urin
normal
b. Keadaan sejak sakit :
Ps.Mengatakan sudah 5hr ia blum BAB,sedangkan ia BAK Bisa 1-3xsehari

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Tidak terpasang Kateter
Urin Tampak Kuning Bebusa
Bau khas

b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik Usus :40.x/ menit
Pelpasi suprapubika : kandung kemih
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri
:
Negatif
Kanan :
Negatif

penuh

kosong
Positif
Positif

Mulut Urethra : ............................................................................................

Anus :
Peradangan
:
Negatif
Positif
Fissura
:
Negatif
Positif
Hemoroid
:
Negatif
Positif
Prolapsus recti :
Negatif
Positif
6

Fistula ani
Masa tumor

:
:

Negatif
Negatif

Positif
Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratotium :
Lain lain
:
d. Terapi :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Ps.Mengatakan aktivitas seharinya Kebanyakan
pekerjaannya yakni petani
Ps.Mengatakan ia tidak pernah berolahraga

untuk

melakukan

b. Keadaan sejak sakit :

Ps.Tidak dapat melakukan aktivitasnya dengan prima

2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Aktivitas harian :
o Makan: 2
0 : mandiri
o Mandi :2
1 : bantuan dengan alat
o Berpakaian :2
2 : Bantuan orang
o Kerapihan:2
3 : Bantuan orang dan alat
o Buang air besar :2
4 : bantuan penuh
o Buang air kecil:22
o Mobilisasi di tempat tidur:2
o Ambulansi : mandiri/ tongkat/ kursi roda/ tempat tidur:2

 Postur tubuh : Tegak

Gaya jalan
: Normal
Anggota gerak yang cacat : (-)
Fiksasi
: ...............................................................................................
Tracheostomie : ...............................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
JVP
: ................................................................cm H2O
Kesimpulan : ......................................................................................................
Perfusi pembuluh perifer kuku : ........................................................................
Thorax dan pernapasan :
Inspeksi : Bentuk thorax : Tidak dikaji
Stridor
:
Negatif
Positif
Dyspnea d Effort
:
Negatif
Positif
Sianosis
:
Negatif
Positif

Palpasi
Perkusi

: Vocal Fremilus: Tidak di kaji

:
Sonor
Redup
Pekak
Batas paru hepar :...................................................
Kesimpulan
: ...................................................

Auskultasi : Suara Napas

Suara Ucapan
Suara Tambahan

:.....................................................
:.....................................................
:.....................................................

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : Tidak di kaji
Klien menggunakan alat pacu jantung :
Palpasi
Thrill :
Perkusi

Negatif
Positif

: Ictus Cordis : Tidak di kaji

Negatif
Positif
: Batas atas jantung
: .....................................................
Batas kanan jantung : .....................................................
Batas kiri jantung
: .....................................................

Auskultasi :Bunyi jantung II A

: .....................................................
Bunyi jantung II B
: .....................................................
Bunyi jantung I T
: ......................................................
Bunyi jantung I M
: .....................................................
Bunyi jantung III irama Gallop :
Negatif
Positif
Murmur :
Negatif
Positif : Tempat : ........................................
8

Grade : ........................................
HR : .............................x/ menit

Bruit Aorta
:
A. Renalis
:
B. Femoralis :

Negatif
Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif

Lengan Dan Tungkai

o

Atrofi otot :

Rentang gerak : .......................................................................................

Negatif

Positif, Tempat : ...............................

Mati sendi : ............................................................................

Kaku sendi : ............................................................................
o Uji kekuatan otot : Kiri

Kanan :

o Reflex Fisiologi : .................................................................................

o Reflex Patologi : Babinski, kiri
Kanan
o Clubing Jari-jari :

Negatif

Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif

o Varices Tungkai :
Negatif
Positif
Columna Vertebralis
o Inspeksi : Kelainan bentuk : ..............................................................
o Palpasi
: Nyeri tekan
Negatif
Positif
N. III IV VI

: Tidak ada gangguan

N. VIII Romberg Tes :

Negatif

N. XI

:Tidak ada gangguan

Kaku kuduk

:(-)

Positif

Pemeriksaan Diagnostik
9

o Laboratorium :
o Lain-lain
:
c. Terapi :
........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Ps.Tidur Sehari Bisa 6-8 jam
Suasana tidur lampu dimatikan(Gelap)
b. Keadaan sejak sakit :
Ps.mengatakan karna ia sulit melakukan aktivitas ia lebih suka untuk istrahat
penuh
PS.mengatakan sehari bias 10-12jam

2. Data Objektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk

:(+)

Banyak menguap

:(+)

Palpebrae inferior berwarna gelap :

Negatif

Positif

b. Terapi :
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

10

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit
pasien mengatakan bahwa daya ingat dan proses piker baik,penciuman
raba,pengecap smuanya baik

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan daya ingat nya masih baik, penciuman raba,pengecap
smuanya baik

2. Data Objektif
a. Observasi :Daya ingat pasien baik
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
o
o
o
o
o

Cornea
Visus
Pupil
Lensa Mata
Tekanan Intra Ocular

: .
: .
: .
: .
: .

Pendengaran
o
o
o
o

Pina
Canalis
Membran Tympani
Tes pendengaran

:
:
:
:

...............................................................................
..............................................................................
...............................................................................
..............................................................................

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai

..................................................................................................................................

NII
N II
N V Sensorik
N VII Sensorik
N VIII Pendengaran
Tes Romberg

: Tidak ada Gangguan

: Tidak ada Gangguan
: Tidak ada Gangguan
: Tidak ada Gangguan
: Tidak ada Gangguan
: Tidak ada Gangguan

11

c. Pemeriksaan Diagnostik
-

Laboratorium

- Lain lain

d. Terapi :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien selalu terbuka kepada orang lain, terutama keluarga
Ps.Mengatakan ia merupakan kepala keluarga yang bertanggung jawab
Ps.pernah mengalami putus asa tapi ia menjalani dengan sabar
b. Keadaan sejak sakit :
Ps.selalu terbuka pada keluarga dan pasien lainnya
Ps.Tidak berdaya

2. Data Obyektif
a. Observasi
Kontak mata
Rentang perhatian
Suara dan cara bicara
Postur tubuh

: ada
: ada
: jelas
: tegak

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak dikaji
Abdomen : Bentuk
: Tidak dikaji
Bayang vena : :Tidak dikaji
Benjolan Massa: Tidak dikaji

12

 Kulit : lesi kulit

Penggunaan protesa

: Tidak dikaji
:
Hidung
Lengan

Payudara
Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Ps.Mengatakan ia Hidup Berkeluarga.ps.merasa puas menjadi kepala
keluarga yang bertanggung jawab
Ps,Mengatakan ia tidak pernah merasa terisolir dari tetangga dimana ia
tinggal

b. Keadaan sejak sakit :

Lebih suka berbincang-bincang denan Ps.lain

2. Data Obyektif
a. Observasi:
Tampak Bebincang-bincang dengan Ps.Lain

I.

KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tidak ada masalah dalam keharmonisan Rumah tangga
b. Keadaan sejak sakit :
Tidak ada masalah
Data Obyektif
a. Observasi :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
13

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium

- lain lain

d. Terapi :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

J.

KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Ps.seorang yang terbuka dan tidak pendendam
b. Keadaan sejak sakit :
Selalu curhat kepada istri dan keluarga lainnya mengenai keadaan yang
dialaminya saat ini

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Tampak Berbincang-bincang debgan keluarganya

b. Pemeriksaan Fisik

14

Tekanan darah : Berbaring mm Hg

Duduk

: .................................................... mm Hg

Berdiri

: .................................................... mm Hg

Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik :

Negatif

Positif

HR : ........................................................................................... x/ menit

Kulit :

Keringat Dingin : .....................................................................

Basah

: ......................................................................

c. Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Selalu berdoa dan beribadah di gereja

b. Keadaan sejak sakit :

Selalu berdoa untuk kesembuhannya

2. Data Obyektif
a. Obsevasi :
Ps.Tampak Berdoa

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

15

(_________________________)

16