FORMULIR DIGITAL PENDATAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

I. DATA PERSONAL Nama Lengkap Tanpa Gelar Gelar yang Diakui Tempat, Tanggal Lahir Nama Gadis Ibu Kandung NUPTK Jenis Kelamin Agama Status Pernikahan Alamat Tempat Tinggal Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : Choose an item. RT: Nomor HP Nomor Telpon Rumah : : RW: : : : : : : Choose an item. : Choose an item. : Choose an item. , tgl / bln / thn

II. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Lembaga Jurusan/Progra Tahun Tahun

1 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

m Studi SD / MI SMP / MTs

SMA / SMK / MA

Masuk

Lulus

PGA / PGAN
Diploma 1 (D1) Diploma 2 (D2) Diploma 3 (D3) Diploma 4 (D4)

Sarjana 1 (S1) Sarjana 2 (S2) Sarjana 3 (S3)

III. SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIGUNAKAN

(Bagi guru yang sudah/sedang/akan mengikuti PLPG pada tahun 2012 ini mengisi nomor peserta , mapel yg disertifikasi, dan LPTK)

Status Sertifikasi Nomor Peserta Nomor Sertifikat Pendidik Mata Pelajaran Tercantum/yg disertifikasi Jenjang Mata Pelajaran yg Tercantum Pada Sertifikat

: : : : :

Choose an item.

Choose an item. Choose an item.

2 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Pendidik Tanggal Lulus Sertifikasi Nomor SK Dirjen Berhak Mendapat Tunjangan Profesi NRG LPTK Penerbit Sertifikat/PLPG : : : :
tgl

/ bln / thn

IV. DATA KEPEGAWAIAN

Status Pegawai TMT Pertama sbg Guru Tetap Penerbit SK Pertama sbg Guru Tetap : Choose an item. : tgl / bln / thn : Choose an item.
tgl

TMT Terakhir sbg Guru Tetap : Penerbit SK Terakhir sbg Guru Tetap

/ bln / thn

: Choose an item.

SK INPASSING Jabatan Fungsional Guru Angka Kredit Mata Pelajaran Inpassing TMT Inpassing : Choose an item. : : : tgl / bln / thn

KHUSUS PNS NIP No. Karpeg TMT CPNS TMT PNS : tgl / bln / thn : tgl / bln / thn :

3 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

TMT Pangkat/Golongan Terakhir Pangkat / Golongan Angka Kredit Terakhir TMT KGB Terakhir Gaji Pokok Terakhir Status PNS Status Guru

: tgl / bln / thn : Choose an item. : : tgl / bln / thn : Rp : Choose an item. : Choose an item.

KHUSUS PENGAWAS TMT Pengawas Awal TMT Pengawas Akhir Jenis Pengawas Lingkup Kepengawasan No Sertifikat Kompetensi Pengawas Tanggal Sertifikat Kompetensi Pengawas LPTK Penerbit Sertifikat Kompetensi Pengawas : tgl / bln / thn :
tgl

/ bln / thn

: Choose an item. : : : tgl / bln / thn :

Madrasah/GPAI

V. TEMPAT TUGAS UTAMA Jenjang Status Tempat Tugas Utama Nama Tempat Tugas Utama NSM / NSS NPSN Akreditasi : : : : Choose an item. :

4 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Jumlah Rombel Jumlah Siswa Alamat Tempat Tugas Nama Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos No Telpon No Faximile Email Website

rombel siswa

: : : : Choose an item. : : : : :

VI. BEBAN KERJA Mapel Utama Yang diampu Jumlah JTM perpekan Jumlah JTM yg Sesuai dgn Sertifikat Pendidik Tugas Tambahan : Choose an item. : :
jam/minggu jam/minggu

: Choose an item.

Khusus Guru Bimbingan dan Konseling Jumlah Peserta Didik yg Diampu :

peserta didik

VII. REKENING (Untuk Bank yang Digunakan Silkakan Konfirmasi Dengan Mapenda Setempat) Nama Bank Cabang Nomor Rekening (Nomor harus diiisi dengan benar ) : : :

5 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Atas Nama (Ejaan Harus

sama dgn yg tertera pada buku rekening, perhatikan spasi dan tanda baca )

VIII. DATA LAINNYA

1. Apakah Spesialisasi Pada

: Choose an item.

Gelar Akademik yg Diakui Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik?

2. Apakah Mengajar Sesuai

: Choose an item.

Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik?

3. Berapa Jarak Tempat

: Choose an item.

Tinggal Menuju Tempat Tugas Utama?

4. Prestasi Terbaik yg Pernah

Didapat Selama Menjadi Guru Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir

5. Pekerjaan Lain Selain Guru

Pernyataan

6 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012