RISCUL DE SUICID LA COPILUL I ADOLESCENTUL PSIHOTIC

Autori: Dr. Raluca Ana-Maria Ionescu medic rezident psihiatrie pediatric, Spitalul Clinic de Psihiatrie Dr. Alexandru Obregia Dr. Cristian-Mihai Luhovschi - medic rezident psihiatrie pediatric, Spitalul Clinic de Psihiatrie Dr. Alexandru Obregia Dr. Gabriela Vidan - medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie Dr. Alexandru Obregia Rezumat. n ultimii ani interesul pentru problema suicidului i a tentativelor de suicid (TS) a crescut ca urmare a frecvenei din ce n ce mai mari a acestor fenomene, att n populaia general ct i n rndul copiilor i adolescenilor. De cele mai multe ori acest comportament are la baz o tulburare psihic peste care se pot suprapune o serie de particulariti legate de vrst (impulsivitate, ambivalen, coping). n marea majoritate a cazurilor de suicid, la baz se afl o tulburare psihic de intensitate psihotic. Patologia cea mai des incriminat n producerea unui act autolitic la tineri a inclus: depresia, abuzul de alcool i/sau substane i schizofrenia. Simptomele psihiatrice care duc la suicid includ descurajarea, disperarea, ideile delirante de autoacuzare i vinovie, i ngustarea contiinei existenei soluiilor la probleme. Metodele cele mai frecvent folosite de tineri au fost: mpucarea (cu arme de foc, locul 1 n SUA), sufocarea (prin spnzurare, locul 1 n Marea Britanie) i intoxicarea medicamentoas sau cu otrvuri (locul 1 n India sau China). De aceea, profilaxia suicidului se refer i la limitarea accesului la mijloace. n materie de suicid este preferabil eroarea prin plus de diagnostic i internarea de urgen ntr-o secie cu supraveghere chiar mpotriva voinei pacientului. Intervenia terapeutic la aceast categorie de vrst include pe lng asistena farmacologic i un suport psihologic asigurat cel mai bine de o echip de specialiti. Cuvinte cheie: suicid, raptus suicidar, suicid colectiv (contagios), comportament presuicidar, tentativa de suicid (TS), ideaie suicidar, comportament parasuicidar, autovtmarea deliberat (deliberate self-harm, DSH).

INTRODUCERE Suicidul (de la sui de sine si cidium omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victim nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (Georgescu, 2003). Reprezint moartea auto-indus intenionat sau autosuprimarea. n episoadele psihotice poate surveni suicidul bizar, o form de suicid extrem de violent. Mai poate exista raptusul suicidar, ce reprezint un act de suicidparoxistic irepresibil amorsat de o emergen afectiv impulsiv incontrolabil (Prelipceanu, 2011). n tulburrile psihotice, suicidul poate surveni fie n cursul episodului acut halucinator fie asociate unor episoade depresive. Afeciunile psihotice la adolesceni, care se pot complica cu suicidul includ schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv sau episodul psihotic sau confuzional indus de substane. DATE DE INCIDEN I PREVALEN Suicidul reprezint cea mai frecvent urgen psihiatric i cea mai periculoas complicaie a tulburrilor psihiatrice. n rile vestice, pn la 90% dintre cei care comit suicidul sufer de cel puin o afeciune psihiatric (Pfeffer, 2007). n funcie de vrst, la copii, rata suicidului este foarte sczut. La adolesceni (1519 ani), se nregistreaz o cretere a ratei suicidului, de aproximativ 2,5 ori, mai ales la brba ii tineri (15-24 ani; Cheng & Myers, 2011, Prelipceanu, 2011). Exist numeroase tulburri psihice asociate cu spectrul comportamentelor suicidare. Patologia psihic frecvent complicat cu suicidul a fost cel mai des de intensitate
1

psihotic. Ordinea descresctoare a tulburrilor mintale asociate decesului autoindus a fost: depresia ( 50% ), abuzul de alcool i/sau substane ( 15% ), schizofrenia ( 10% ) ( Kaplan & Sadock, 2007; Prelipceanu, 2011; Cheng & Myers, 2011 ). Schizofrenia are o prevalen de aproximativ 1 % n populaia general i o inciden anual de aproximativ 0,15/1000. Tulburarea schizo-afectiv are o prevalen de aproximativ 3,2/1000 (Prelipceanu, 2011). SUICIDUL I TULBURRILE PSIHOTICE Exist numeroi factori asocia i suicidului, dintre care cele mai frecvente sunt tulburrile psihice. Rata factorilor non-medicali de suicid, dei nregistreaz o cretere, rmne sczut. La pacientul aflat n episod psihotic acut halucinator, n prezena ideilor delirante bizare, a halucinaiilor cu caracter imperativ (care l oblig pe pacient s comit un act autolitic sau suicidar), poate surveni un act suicidar brutal, extrem de violent i comis ntr-o manier bizar. Unii pacien i psihotici cu idei delirante i halucinaii, se pot afla ntr-o stare de team i tensiune continua, care pot duce la comiterea unui act suicidar. Pacienii cu idei de urmrire, de persecuie sau de prejudiciu pot comite un act suicidar cu scopul de a se elibera de lumea pe care ei o percep ca ostil i periculoas. Raptusul suicidar reprezint un paroxism suicidar irepresibil, declanat de o stare afectiv intens, impulsiv. Apare n stuporul melancolic (asociat depresiei psihotice), stuporul catatonic, tulburarea disociativ, intoxicaia acut cu amfetamine sau alte droguri i intoxicaia alcoolic idiosincrazic (Kaplan & Sadock, 2007, Hawton & Fortune, 2008, Dobrescu et all, 2010, Cheng & Myers, 2011, Prelipceanu, 2011). Abuzul de substan e. Abuzul de alcool, tutun i droguri reprezint a doua cauz de suicid la tineri. Aproximativ 25-29% din cei crora le reuete suicidul se afl ntr-o stare de intoxicaie acut cu o substan activ, cel mai frecvent alcool (Prelipceanu, 2011). Strile confuzionale acute induse de droguri, se nsoesc mai frecvent de deces accidental dect de suicid (Hawton & Fortune, 2008). Tot sub efectul drogurilor sau alcoolului poate aprea un sentiment de pierdere a speranelor sau un optimism exagerat, ce pot duce la angajarea n comportamente auto-distructive. Substanele cel mai frecvent implicate includ cannabis-ul, cocaina i alcoolul. Un studiu a demonstrat o asociere ntre consumul de cannabis i tentativele de suicid (Pfeffer, 2007). Mai multe studii au demonstrat c abuzul de substane este asociat mai frecvent cu TS fr ideaie suicidar. Este dificil de stabilit dac abuzul de substane precede sau urmeaz dificultilor psihice care duc la suicid (Hawton & Fortune, 2008). Schizofrenia. Aproximativ 10% dintre persoanele care se sinucid, sufer de Schizofrenie. n jur de dintre ei prezint tentative suicidare n antecedente. Le reuete mai ales celor cu funcionalitate nalt, nainte de mbolnvire. Forma cea mai expus este schizofrenia paranoid. Simptomatologia depresiv este prezent la dintre schizofrenicii care se sinucid. Momentele critice sunt cele de la debutul bolii i n urmtorii 4 ani dup. Acestea pot fi puse pe seama existenei halucinaiilor imperative din episodul acut (risc de 78%), secundar
2

depresiei reactive (risc de 67%) la disfuncia social (defect post-psihotic, ntrzierea colar, rejecia sociofamilial), reactiv la contientizarea afeciunii (din I-ele sptmni-luni de la prima externarea risc de 50%), sau nu pot explicate n niciun fel (suicidul bizar) (Georgescu, 2003; Prelipceanu, 2011). Metodele folosite sunt cel mai adesea violente, letale. Muli adolesceni cu schizofrenie abuzeaz i de substane, ceea ce amplific riscul suicidar (Hawton & Fortune, 2008). Tulburarea schizo-afectiv. Aceast tulburare se caracterizeaz prin simptome afective ce satisfac criteriile pentru episodul depresiv major, episodul maniacal sau episodul mixt, la care se asociaz elemente caracteristice schizofreniei idei delirante bizare, halucinaii auditive, izolare social. La baza suicidului stau att ideaia delirant depresiv ct i idea ia bizar i halucina iile imperative (Prelipceanu, 2011). Tulburrile de personalitate. Dei diagnosticul TP se stabilete dup vrsta de 18 ani, la adolescent se pot evidenia trsturi permanente ale temperamentului, ce ndeplinesc criteriile pentru o TP (Dobrescu, 2005). TP de tip border-line este asociat cel mai frecvent cu comportament parasuicidar. Aceast tulburare debuteaz precoce, n adolescen i se caracterizeaz prin instabilitate emoional extrem (reacii agresive, impulsivitate), tulburri de identitate (plictiseal permanent), episoade psihotice scurte i numeroase tetntative de suicid sau acte de auto-vtmare. Necesit perioade lungi de internare, farmacoterapie (antidepresive ISRS, antipsihotice atipice olanzapin, risperidon, aripiprazol) i psihoterapie (terapie dialectic) (Prelipceanu, 2011). MANAGEMENTUL PACIENTULUI PSIHOTIC SUICIDAR Interven ia n urgen n cazul unui pacient psihotic agitat, sunt necesare unele msuri. n cazul adolescentului, acesta se prezint nsoit de un adult. Se asigur msurile de protecie att pentru medic (accesul ctre u, paz) ct i pentru pacient (absena obiectelor contondente, supraveghere). Poate fi necesar contenionarea. Ca medicaie n urgen se administreaz un antipsihotic (haloperidol, risperidon, zuclopentixol) i o benzodiazepin (diazepam, lorazepam, midazolam). Poate fi necesar administrarea unui al doilea antipsihotic (clorpromazin intramuscular). Tratamentul n spital al pacientului cu episod psihotic Se poate administra un antipsihotic atipic (risperidon asociat cu trihexifenidil), un antidepresiv (SSRI sertralin, fluvoxamin) i un ortotimizant (valproat, carbamazepin). n cazul lipsei rspunsului se poate aduga un antipsihotic tipic (zuclopentixol, levomepromazin). Se urmrete evolu ia pe parcursul internrii. Evaluarea i tratamentul bolii psihice de baz Dup restabilire este necesar un tratament farmacologic pe termen lung antipsihotic atipic (risperidon asociat cu trihexifenidil, olanzapin), un antidepresiv i un ortotimizant. Este necesar urmrirea efectelor
3

secundare (hemogram, transaminaze) i a statusului psihic. Se poate efectua psihoterapie pentru asigurarea complianei la tratament i a reducerii riscului suicidar. DA-uri I NU-uri LA PACIENTUL PSIHOTIC SUICIDAR
1. DA avei grij la securitatea spaiului 2. DA ntrebai dac dorete s moar fr ocoliuri 3. DA ntrebai despre ideile de sinucidere ( frecven, durat, intensitate, debut ) 4. DA ntrebai despre motive ( suferina psihologic, pedepsirea cuiva, dictat de ctre cineva ) 5. DA ntrebai despre planuri ( preparare, testamentul, scrisoarea de adio ); 6. DA ntrebai despre accesibilitatea la mijloace ( arme ) 7. DA cutai antidoturi ( familia, cultura, religia ) 8. DA ntrebai despre TS anterioare ( pot fi legate de TS viitoare ) 9. DA ntrebai despre perspectivele de viitor

10. NU oferii false reasigurri ( Mai toi oamenii se gndesc s-i ia viaa la un moment dat ) 11. NU judecai pacientul ( NU facei aprecieri critice sau morale ) 12. NU contrazicei sau ameninai bolnavul 13. NU lsai bolnavul s prseasc CG dac nu avei certitudinea c nu-i va face ru 14. NU presupunei c aparintorii pot supraveghea pacientul 24 din 24 de ore
15. DA urmrii atitudinea pacientului de dup interviu mai linitit, mai optimist, mai anxios, mai

introvertit). CONCLUZII n ultimii ani interesul pentru problema suicidului i a tentativelor de suicid ( TS ) a crescut ca urmare a frecvenei din ce n ce mai mari a acestor fenomene. Boala psihic de fond este cel mai des implicat n producerea suicidului. Bolile cu risc autolitic major sunt: depresia, abuzul de alcool i/sau substane i schizofrenia. n materie de suicid este preferabil eroarea prin plus de diagnostic i internarea de urgen ntr-o secie cu supraveghere chiar mpotriva voinei pacientului. Numai o mic parte dintre adolesceni au acces la serviciile de asisten. n plus, compliana la tratament la aceast vrst las de dorit. Intervenia terapeutic la aceast categorie de vrst include pe lng asistena farmacologic i un suport psihologic asigurat cel mai bine de o echip de specialiti. Intervenia este difereniat n funcie de iminena suicidului (urgen sau ntreinere)

BIBLIOGRAFIE

1. Asociaia American de Psihiatrie, Romil Aurel Prof dr, Popa Marian Prof dr Manual de Diagnostic i Statistic s Tulburrilor Mentale, edi ia IV, revizuit, Asocia ia Psihiatrilor Liberi din Romnia, 2003. 2. Dan Prelipceanu - Psihiatrie clinic. Editura medical, 2011-11-08
3. Dobrescu Iuliana Prof dr et all Manual de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, volumele I i II -

InfoMedica, 2010 4. Dobrescu Iuliana Prof dr Psihiatria copilului i adolescentului, Editura medical, 2005
5. Elena Branaru Rezumatul tezei de doctorat Tentativa de suicid la copil si adolescent

prevenirea recidivelor, 2008

6. Cole C.M. Joanna et all Suicide and Attempted Suicide. In Robert M. Kliegman, MD et all - Nelson

Textbook of Pediatrics, 19th Edition, Saunders Elsevier, 2011 7. Kaplan & Sadocks - Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry, tenth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007
8. Karen Dineen Wagner M.D., Ph.D., David A. Brent M.D. - Depressive Disorders and Suicide. In

Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro - Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition, 2009
9. Keith Cheng & Kathleen M. Myers - Child and Adolescent Psychiatry, The Essentials, second edition.

Lippincott Williams & Wilkins, 2011

10. Keith Hawton, Sarah Fortune - Suicidal Behavior and Deliberate Self-Harm. In Michael Rutter et all -

Rutters child and adolescent psychiatry, Blackwell Publishing, 2008

11. Kutcher Stan dr, Chehil Sonia dr. - Suicide Risk Management. A Manual for Health Professionals,

Blackwell, 2007 12. Marie Georgescu - Psihiatrie. Editura Medical Naional, 2003 13. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Mayou - Oxford Textbook of Psychiatry, second edition. Oxford University Press, 1989
14. Pfeffer R. Cynthia M.D. Suicidal Behavior in Children and Adolescents: Causes and Management. In

Andreas Martin & Fred R. Wolkmar Lewis` s Child and Adolescent Psychiatry - a Comprehensive Textbook, fourth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007
15. Spatariu Irina-Olivia - Factori de vulnerabilitate in declansarea comportamentului suicidar

16. World Health Organization (WHO, 2007) - Suicide rates per 100 000 by country, year and sex. ALTE TRIMITERI - www.who.int/menthal health/prevention/suicide_rates
5

- www.teenscreen.org - www.cdc.gov/ViolencePrevention/suicide/index.html - www.sprc.org - www.afsp.org - www.nimh.nih.gov/health/index.shtml - Centrul de Prevenire a Suicidului ( Centrul de Intervenie n Criz ) - Organizaia Samaritean ( UK, Londra, reverendul Chad Varah, 1953 ) - Actul privind Suicidul - Actul privind Omuciderea - Legii Sntii Mintale i a Proteciei Persoanelor cu Tulburri Psihice (Legea nr. 487/8, artic. 44-59, din 2002).