LAMPIRAN 1 RENCANA ANGGARAN BIAYA NO URAIAN PENGELUARAN BESAR ANGGARAN (Rp)

HONORARIUM (Peneliti,Pengumpulan Data, Analisa Data, Responden) BELANJA BARANG/JASA Belanja ATK, Belanja Peralatan, ) Belanja Benda-benda Pos dan meterai Dokumentasi Belanja Peralatan Belanja Bahan Material (Belanja Bahan Laboratorium) Belanja Cetak Belanja Penggandaan (termasuk Fotocopy) Belanja Sewa Tempat/ Kolam/ tanah Belanja Sewa Komputer Belanja Makan dan Minum Belanja Perjalanan Dinas

Mengetahui : Kepala Badan / Instansi ( Atasan Peneliti )

Peneliti Utama

Nama NIP

Nama NIP

LAMPIRAN 2. FORMAT PENYUSUNAN PROPOSAL JUDUL PENELITIAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR TIM PELAKSANA ABSTRAK DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN I PENDAHULUAN A. B. C. D. E. F. II III Latar Belakang Permasalahan Tujuan Manfaat Ruang Lingkup Kerangka Pikir / Alur Pikir

TINJAUAN PUSTAKA METODE PENELITIAN

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN a. b. Rincian Anggaran (RAB) Struktur Organisasi Pengusul (Fotocopy SK Pimpinan Lembaga Pembentuk Organisasi atau Akta Pendirian atau surat keterangan lain sejenis ) c. Biodata peneliti Pelaksana (Nama, Pendidikan Akhir, Hasil Penelitian yang telah dilaksanakan, Institusi, No. Telp/HP) ditanda tangani Peneliti; d. e. f. Fotocopy Kartu NPWP Lembaga Pengusul; Surat Keterangan Referensi Bank (dapat disusulkan apabila lolos seleksi) Surat Pernyataan Keaslian Usulan Kegiatan dari Ketua Peneliti dan diketahui oleh Ketua Lembaga Pengusul g. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Pembayaran setelah selesai Pekerjaan (Voorfinanciering) dari Ketua Lembaga Pengusul

h. i.

Pakta Integritas Surat Keterangan Tidak memiliki Tunggakan pajak / Fotocopy Surat Keterangan Fiskal dari Kantor Pajak (dapat disusulkan apabila lolos seleksi)

KETERANGAN 1. Halaman Judul Berisi judul penelitian yang diusulkan, Ketua Tim Peneliti dan nama lembaga pengusul 2. Lembar Pengesahan Berisi pengesahan dari pejabat / Kepala lembaga peneliti yang mengusulkan 3. Abstrak Penulisan secara komprehensif riset yang akan dilakukan dengan menjelaskan masalah ilmiah yang akan diteliti dan latar belakang, hipotesis, kegunaan penelitian dan metodologi yang digunakan. 4. Pendahuluan Menjelaskan alur pikir pemilihan topik area penelitian, mencakup latar belakang, ruang lingkup, perumusan masalah dan rencana penyelesaiannya sesuai dengan Metodologi Penelitian, Tujuan dan Manfaat Penelitian, Hipotesa yang merupakan jawaban tentative terhadap masalah riset berdasarkan pengetahuan yang ada dan logika yang kemudian akan dibuktikan dan kerangka pikir / alur pikir 5. Tinjauan Pustaka Memuat beberapa tinjauan atas riset / paten terdahulu (state of the art review) atas penelitian terdahulu yang sejenis dan perbedaan panelitian yang akan dilakukan dengan penelitian sebelumnya. 6. Metodologi Penelitian Menjelaskan rencana, tempat, waktu, pengambilan sampel, penentuan unit analisis, cara dan instrumen pengumpulan data, pengolahan dan analisis data. 7. Biodata Peneliti Memuat Biodata peneliti yang terlibat dalam kegiatan penelitian dengan memberikan data nama lengkap, gelar kesarjanaan, unit kerja, bidang keahlian, pendidikan akhir, dan tugas dalam penelitian. 1. Proposal ditulis dengan font TNR 12, 1 spasi, kertas A4. 2. Jumlah halaman isi dari proposal maksimal : 40 halaman, terdiri : 1. Pendahuluan 10 halaman 2. Tinjauan Pustaka 20 halaman 3. Metode penelitian 10 halaman

LAMPIRAN 3. PENGESAHAN PROPOSAL

1. Kegiatan Penelitian - Judul Penelitian 2. Lembaga Pelaksana - Nama - Alamat - Telp / Fax / Email 4. Waktu Pelaksanaan 5. Lokasi Penelitian 6. Peneliti - Ketua Tim - Anggota Besar Anggaran

: : : : : : : : : : : 1 2. : Rp Terbilang

Mengetahui : Ketua Lembaga Pelaksana

Ketua Tim Peneliti

Nama NIP

Nama NIP

LAMPIRAN 4

KRITERIA SUBSTANSI PROPOSAL

NO

KRITERIA

INDIKATOR PENILAIAN Penjelasan tentang * Pentingnya penelitian dilakukan * Tujuan, manfaat dan sasaran * Lingkup kegiatan * Landasan Teoritis * Penelitian terdahulu / sebelumnya

BOBOT (a) 30

SKOR (b)

NILAI (axb)

1 Latar Belakang

2 Tinjauan Pustaka Metodologi 3 Penelitian

10

* Jenis dan sumber data * Lokasi Penelitian * Metode analisis * Originalitas dari ide yang 4 Originalitas dimunculkan * Pembaharuan dari ilmu / teknologi 5 Unsur pembaharuan sebelumnya Manfaat Bagi 6 Masyarakat * Besar manfaat bagi masyarakat JUMLAH

20

10 10 20 100

LAMPIRAN 5. LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK KEGIATAN RISET UNGGULAN DAERAH TAHUN 2009 NAMA PENELITIAN PELAKSANA BULAN Uraian Kegiatan Bobot ( %) 1 2 : : : Waktu Pelaksanaan Rencana 3 Realisasi 4 Capaian Fisik 5 6 Keterangan

I PERSIAPAN
II. PELAKSANAAN III. PELAPORAN -

............................, ..................... 2009 Peneliti Utama

Nama NIP

LAMPIRAN 6. DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEGIATAN RISET UNGGULAN DAERAH 1. RAB ( Rencana Anggaran Belanja) dari Total Anggaran APBD Penyusunan Anggaran Belanja dengan mengacu pada kode rekening APBD yang ada. 2. Surat Perjanjian Kerjasama (MOU) 3. SK Pengangkatan Personil Pelaksana / Narasumber Kegiatan 3.1. SK di keluarkan oleh Ketua Lembaga Penelitian / Lemlit 3.2. Daftar Riwayat Hidup 4. Pengajuan Honorarium Pelaksana Kegiatan (Form Terlampir) 4.1. Nama Tenaga Pelaksana 4.2. Rincian Bulan/Jam 5. Pengajuan Honorarium Narasumber (Form Terlampir) 5.1. Nama Narasumber 5.2. Rincian Bulan/Jam 5.3. Daftar Hadir Narasumber 6. Pengajuan Perjalanan Dinas (Form Terlampir) 6.1. Surat Tugas Perjalanan dinas dari /Pejabat selaku Penangungjawab Kegiatan 6.2. Kwitansi / Tanda Terima Pembayaran (sesuai dengan Form Institusi maingmasing) 6.3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (sesuai dengan Form Institusi maing-masing) 6.4. Laporan Perjalanan Dinas 7. Pengadaan ATK/ Bahan Laboratorium/ Peralatan di Bawah 5 Jt 7.1. Bukti Kuitansi Pembelian 7.2. Faktur Pembelian 7.3. Tanda Terima Barang/Jasa 8. Pengajuan biaya lain-lain 8.1.Konsumsi / Rapat / Pertemuan 9.1.1.Kwitansi Pembelian 9.1.2.Nota 9.1.3.Undangan Rapat 9.1.4.Daftar Hadir 8.2.Pembuatan Laporan atau Penggandaan 9.1.1.Kwitansi Pembelian 9.1.2.Nota 9.1.3.Berita Acara Tanda Terina Barang 9.3. Sewa Komputer atau sewa lainya 9.3.1 Kwitansi Pembelian 9.3.2. Nota

Catatan : 1. Untuk kwitansi pembelian di atas Rp. 500.000,- s.d Rp. 999.999,- bermeterai 3000 2. Untuk kwitansi pembelian di atas Rp. 1.000.000,- ke atas bermeterai 6000 3. Bentuk pengeluaran harus Berpedoman pada KEPPRES 80/2003 4. Harga Satuan Umum yang dikeluarkan oleh Provinsi Jawa Tengah

LAMPIRAN 7. SISTIMATIKA PENULISAN LAPORAN AKHIR

JUDUL PENELITIAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR TIM PELAKSANA TIM PENGARAH ABSTRAK DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. B. C. D. E. F. BAB II BAB III BAB IV BAB V Latar Belakang Permasalahan Tujuan Manfaat Ruang Lingkup Kerangka Pikir / Alur Pikir

TINJAUAN PUSTAKA METODE PENELITIAN HASIL PENELITIAN KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

LAMPIRAN 8 . Lembar Pengesahan Laporan Akhir

PENGESAHAN

1. Kegiatan Penelitian - Judul Penelitian 2. Lembaga Pelaksana - Nama - Alamat - Telp / Fax / Email 3. No. SPK 4. Waktu Pelaksanaan 5. Lokasi Penelitian 6. Peneliti - Ketua Tim - Anggota Sumber Anggaran Besar Anggaran

: : : : : : : : : : : : 1 2.. : APBD Provinsi Jawa Tengah TA 2009 : Rp Terbilang

Mengetahui : Ketua Lembaga Pelaksana Nama NIP

Ketua Tim Peneliti

Nama NIP

Mengetahui : KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PROVINSI JAWA TENGAH dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes. Pembina Utama Muda NIP 140165939

LAMPIRAN 9. Cover Laporan Akhir

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

LAPORAN AKHIR
KEGIATAN FASILITASI PELAKSANAAN RISET UNGGULAN DAERAH TAHUN 2009

.. JUDUL PENELITIAN

Dapat Diisi Gambar yang Mampu Menggambarkan Isi Hasil Penelitian

NAMA LEMBAGA PELAKSANA LOGO PELAKSANA

LAMPIRAN 10. DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM

DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PELAKSANA KEGIATAN RISET UNGGULAN DAERAH TAHUN 2009 PENELITIAN ........................................................ BULAN : NO NAMA JABATAN BESARNYA DLM TIM 1 2 3 4 (Rp) PPh (Rp) YANG TAND A

DITERIMA TANGAN

Mengetahui Ketua Lembaga

..............................,

.............. 2009

Ketua Tim

NAMA NIP

NAMA NIP

LAMPIRAN 11

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132 Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505 Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : sekretariat@balitbangjateng.go.id

BERITA ACARA PEMBAHASAN LAPORAN Nomor 070/0 Pada hari ini Senin tanggal tiga belas bulan tahun Dua ribu delapan,

bertempat di Kantor Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah Jalan Imam Bonjol 190 Semarang telah mengadakan rapat pembahasan Laporan Akhir Fasilitasi Pelaksanaan dihadiri oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Drs. Sugito, MSi Ir. Dono Kusudiono, MM Supri Tambadi, SH Drs. Udi Subiyono Drs. Mulatto, MM; Nur Rohmat, S.Sos. Ms Drs. Sarto Hanto P, M.Kes Ir. Hariyanto, M.Si. Ir. Agus Suranta, M.Si. Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Balitbang Provinsi Jawa Tengah Kegiatan

Riset Unggulan Daerah Tahun 2009 dengan judul ................ yang

Dalam pertemuan tersebut diperoleh hasil sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. . . dst

Demikian Berita Acara ini selanjutnya untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh tanggung jawab. 1. Ketua Lembaga 2. 3. 4. 5. Nama NIP. 6. 7. 8. 9.

Mengetahui : KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PROPINSI JAWA TENGAH Selaku Pengguna Anggaran

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes. Pembina Utama Muda NIP 140165939

LAMPIRAN 12. Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132 Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505 Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : sekretariat@balitbangjateng.go.id

Nomor Lampiran Perihal

: : : Pemeriksaan Pekerjaan

Semarang, .......................... 2009 Kepada Yth. Panitia Pemeriksa Barang/Jasa BALITBANG Provinsi Jawa Tengah diSEMARANG

Menunjuk surat dari .............. Semarang nomor ........... tanggal ............. perihal Pemeriksaan Pekerjaan ............ sesuai SPK Nomor ................ tanggal ................. diminta Saudara melaksanakan

Pemeriksaan Pekerjaan untuk penyerahan akhir kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PROPINSI JAWA TENGAH Selaku Pengguna Anggaran

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 140165939

LAMPIRAN 13. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132 Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505 Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : sekretariat@balitbangjateng.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN AKHIR Nomor : 000000 Pada hari ini Senin tanggal duapuluh bulan nopember tahun dua ribu delapan, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : , Ketua 2. Nama : , Sekretaris 3. Nama : , Anggota 4. Nama : , Anggota 5. Nama : , Anggota Berdasarkan keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah nomor .... tanggal .... 2009, selaku Panitia Pemeriksa Pekerjaan , dan Laporan Kemajuan Fisik ....*) % telah memeriksa pekerjaan :.... yang telah dilaksanakan oleh ......, sesuai SPK nomor..... tanggal ..... 2008 dengan teliti sesuai daftar uraian pekerjaan terlampir untuk PEMBAYARAN AKHIR KEGIATAN , dengan kesimpulan sebagai berikut : DITERIMA / TIDAK DITERIMA*) Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ... ( sebagaimana mestinya. ) untuk dipergunakan

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah Nama Lembaga Pelaksana Meterai, tanda tangan, cap (......................................) Ketua 1. Nama 2. Nama 3 Nama 4. Nama 5. Nama ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan)

Lampiran Nomor Tanggal

: Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan : :

KEGIATAN : PEKERJAAN : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) - Nomor : - Tanggal : PELAKSANA : ALAMAT : AMANDEMEN : TANGGAL : TAHUN ANGGARAN : 2009 DAFTAR URAIAN PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

Kuantitas

Keterangan Hasil Pemeriksasan

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah Nama Lembaga Pelaksana 1. Nama 2. Nama Meterai, tanda tangan, cap 3 Nama 4. Nama (......................................) Ketua 5. Nama ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan) ..............(tanda tangan)

LAMPIRAN 14. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132 Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505 Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : sekretariat@balitbangjateng.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor : 000000 Pada hari ini Senin tanggal duapuluh bulan nopember tahun dua ribu delapan, yang bertanda tangan dibawah ini : Badan Penelitian dan dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes : Kepala Pengembangan Provinsi Jawa Tengah selaku Pengguna Anggaran Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ................................................... : Ketua Lembaga ....... selaku Pelaksana Kegiatan , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lembaganya yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan Serah terima Pekerjaan ........................................................... atas dasar : 1. Surat Perjanjian Kerjasama nomor ...... tanggal .................... 2009 2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor ......... tanggal ......... 2009 PIHAK KEDUA menyerahkan hasil Akhir Pekerjaan kepada PIHAK KESATU, dan PIHAK KESATU menerima dengan baik hasil pekerjaan tersebut. Demikian Berita Acara ini dibuat dan guna seperlunya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Ketua Lembaga Pelaksana Kepala BALITBANG Propinsi Jawa Tengah Selaku Pengguna Anggaran

UCHITH, S.Ag.Nama NIP

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M..Kes Pembina Utama Muda NIP. 140165939

LAMPIRAN 15. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLAMBAT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132 Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505 Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : sekretariat@balitbangjateng.go.id

SURAT PERNYATAAN Nomor : 000000 Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes : Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah selaku Pengguna Anggaran Selanjutnya disebut PIHAK KESATU Ketua Lembaga ....... selaku Pelaksana Kegiatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lembaganya yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

...................................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama nomor ....... tanggal ....... 2009, bahwa pekerjaan tersebut diatas sesuai kontrak harus selesai 100 % (seratus persen) selambat-lambatnya pada tanggal ......., sedangkan kenyataannya selesai dan diserahkan pada tanggal ...... 2009, sehingga dinyatakan : TERLAMBAT / TIDAK TERLAMBAT*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan Yang menyatakan : KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PROPINSI JAWA TENGAH Selaku Pengguna Anggaran dr. ANUNG SUGIHANTONO, M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140165939

LAMPIRAN 16. BERITA ACARA PEMBAYARAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132 Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505 Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : sekretariat@balitbangjateng.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 00000000 Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan nopember tahun dua ribu delapan , yang bertanda tangan dibawah ini : dr. ANUNG SUGIHANTONO,M Kes : Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah selaku Pengguna Anggaran Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ................................................... : Ketua Lembaga ....... selaku Pelaksana Kegiatan , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lembaganya yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan

: 2009 ......... (Terbilang

1. Surat Perjanjian Kerjasama nomor ............ tanggal .........

2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan nomor ........ tanggal ..... 2009 maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp ...............................................)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Ketua Lembaga Penelitian Universitas Diponegoro PIHAK KESATU Kepala BALITBANG Propinsi Jawa Tengah Selaku Pengguna Anggaran

Nama NIP.

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes Pembina Utama Muda NIP. 140165939

LAMPIRAN 17.

KUITANSI

KUITANSI PEMBAYARAN Sudah Terima Dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran : : : Pembayaran kegiatan Pengembangan Model Pemberdayaan Penyandang Cacat Fisik (People With Disability) Di Bidang Pariwisata Untuk Peningkatan Taraf Hidup sesuai SPK No. 070/ 053/v/06 tanggal 22 Mei 2006 Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Sebelas Maret Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Sebelas Maret Bank Jateng Cabang Surakarta 1.002.03921-9 01.515.576.5-526.000 Semarang, Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah

Instansi / PTN Rekening Atas Nama Bank Rekening Nomor NPWP

: : : : :

Rp. 10.000.000,-

Prof.Dr. SUNARDI, M.Sc

LAMPIRAN 18. Surat Permohonan Pencairan Dana KOP SURAT

Nomor Lampiran Perihal

: : :

Kepada Yth. : Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah DiSemarang

Dengan ini kami sampaikan bahwa, sesuai dengan SPK antara Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah dengan ............... nomor ....... tanggal .........., dan telah diserahkannya Laporan Akhir Kegiatan ..................... (judul Penelitian), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran untuk pembayaran kegiatan tersebut sebesar Rp ....... ,- Terbilang ............. Demikian permohonan ini dibuat, dan atas kerjasamyanya kami ucapkan terima kasih.

............................, ............... .... 2009 Ketua

................ Nama ......... NIP.

LAMPIRAN 19

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Riset Unggulan Daerah Tahun 2009, pada Balitbang Provinsi Jawa Tengah dengan menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN ; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ; 3. Dalam proses seleksi ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan pengajuan proposal, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Semarang, 1. Pengguna Anggaran 2. Panitia/Tim Seleksi Ketua bukan Penilai : : a. , , , Prof. Dr. MUNGIN EDDY WI , Dr. Ir. DJOKO SUPRAPTO , Dr. DWISETIA POERWONO , Dr. Ir. SLAMET IMAM WAHYUDI 2009

, dr.Anung Sugihantono, M.Kes

Sekretaris bukan Penilai b. Anggota Tim Penilai Anggota Tim Penilai Anggota Tim Penilai Anggota Tim Penilai 3. Pengusul Proposal c. d. e. f.

Ketua Lembaga .............

LAMPIRAN 20.

Surat Pernyataan Keaslian (Originalitas) Penelitian

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN (ORIGINALITAS) PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : NIP : Instansi : Jabatan : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa usulan penelitian dengan judul : benar-benar hasil asli (original) karya kami , belum pernah dilakukan oleh penelitia lain dan belum pernah diusulkan untuk dibiayai pada instansi di luar Balitbang Provinsi Jawa Tengah. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ., .. 2009 Kami yang menyatakan, Ketua Tim Peneliti,

Mengetahui : Ketua Lembaga .. (Pengusul)

Nama.. ..NIP .

..Nama.. ..NIP .

LAMPIRAN 21.

Surat Pernyataan Voorfinanciering

SURAT PERNYATAAN VOORFINANCIERING

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : NIP : Instansi : Jabatan : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam penelitian dengan judul : kami bersedia menerima pembayaran setelah akhir pekerjaan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , .. 2009 Kami yang menyatakan, Ketua Tim Peneliti,

Mengetahui : Ketua Lembaga .. (Pengusul)

Nama.. ..NIP .

..Nama.. ..NIP .