PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KEC.

PAPAR SEKOLAH DASAR NEGERI KEDUNGMALANG

NSS : 101051313028 / NIS : 100260
Jln. Raya Papar -Pare Desa Kedungmalang Kecamatan Papar

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN : 2013 / 2014 A. KETERANGAN SISWA : 1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tgl. Lahir

: Klik di sini untuk memasukkan teks. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : Pilih sebuah butir. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : Klik di sini untuk memasukkan tanggal. 5. Agama : Pilih sebuah butir. 6. Anak Nomor Ke : Pilih sebuah butir.( dari satu ibu ) 7. Jumlah Saudara : - Kandung : Pilih sebuah butir. - Tiri : Pilih sebuah butir. - angkat : Pilih sebuah butir. 8. Penyakit yang pernah diderita : Klik di sini untuk memasukkan teks. 9. Alamat tempat tinggal lengkap : Klik di sini untuk memasukkan teks. 10. Bertempat tinggal pada ORANG TUA / WALI: 11. Nama - Ayah Kandung - Ibu Kandung 12. Pendidikan Tertinggi - Ayah Kandung - Ibu Kandung 13. Pekerjaan - Ayah - Ibu 14. Nama wali Siswa 15. Pendidikan Tertinggi 16. Hubungan Dengan Anak 17. Pekerjaan Wali 18. Nomor Telp/HP ASAL MULA ANAK 19. Masuk SD ini sebagai 20. - Asal anak - Nama Taman Kanak-kanak - Nomor/Tahun SK - Lama Belajar Sebelumnya : Pilih sebuah butir. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : : Pilih sebuah butir. : Pilih sebuah butir. : Pilih sebuah butir. : Pilih sebuah butir. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : Pilih sebuah butir. : Pilih sebuah butir. : Pilih sebuah butir. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : : Pilih sebuah butir. : Pilih sebuah butir. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : Klik di sini untuk memasukkan teks. : Pilih sebuah butir.

B.

C.

Kepala SDN Kedungmalang

Kedungmalang, Klik di sini untuk memasukkan tanggal. Wali Murid

WINDY SULISTYOWATI, S.Pd NIP. 19611031 198201 2 012

Klik di sini untuk memasukkan teks. ( Nama Terang )