Nama Kelab

Ketua Kelab: Negeri :

Nombor Telefon : Alamat :

S/M/L/XL/XXL/XXXL

(Nama & Nombor)

borang penyertaan dan salinan slip pembayaran bank sebelum 16 November 2012 Sebarang pertanyaan sila hubungi : Fax No : 04-9882526 Ijat: 0122595849 Yuran Penyertaan: RM 50 (Akaun Maybank 155069214199 Siti Norshilla Binti Mohd Aris)

Shilla: 0134003592

Email:syafiq_syaf91@yahoo.com

Pengambilan goodies: 7.12.2012 di Kompleks Sukan Uitm Arau Perlis dari 3.00p.m-9.00pm.

Kami mengaku dan bersetuju dengan peraturan yang digunapakai dalam UiTm Perlis Mini Jamboree 2012. Kami memahami risiko yang bakal dihadapi dan maklumat yang diberi adalah benar. Dengan itu kami juga mengaku tidak akan mempertanggungjawabkan penganjur / jawatankuasa sekiranya berlaku sebarang kemalangan,kecederaan atau kematian baik semasa atau selepas acara ini

Bil

Nama

No KP

Jantina L/P

Saiz T-Shirt

H/P sendiri

H/P kecemasan

T/Tangan