You are on page 1of 85

GINEKOLOGIJA I PORODNITVO

ZA DRAVNI ISPIT

Kristina Ille

------------------------------------------ginekologija-------------------------------------------www.perpetuum-lab.com.hr

RADNA SPOSOBNOST KOD GINEKOLOKIH BOLESTI ? MENSTRUACIJA I MENSTRUACIJSKI CIKLUS


*imuni 30

3 su razine vane u tumaenju menstruacijskog ciklusa: 1) hipotalamus i hipofiza, 2) jajnik, 3) uterus. Hipotalamus Krvotokom u hipotalamus dolaze hormoni koji se tu veu na specifine receptore i potiu mehanizme povratne sprege (feedback mehanizam9. to su estrogeni, androgeni, progesteron i hormoni nadbubrene lijezde. Funkciju neurona i sinaptiku transmisiju kontroliraju neurotransmiteri (katekolamini dopamin, noradrenalin i adrenalin, te indolamin serotonin) i neuromodulatori (endogeni opijati, prostaglandini (PG) i katekolestrogeni) Hipofizeotropni hormoni hipotalamusa su TRH, CRH, GH-RH, PIF i Gn-RH. Hipofiza Hormoni neurohipofize su oksitocin, vazopresin i neurofizin I i II. Hormoni hipofize koji reguliraju menstruacijski ciklus su gonadotropni hormoni: FSH (folikulostimulirajui hormon) potie rast folikula, djeluje na granuloza stanice LH (luteinizirajui hormon) pokree steroidogenezu u teka stanicama Jajnik Menstruacijki ciklus se prema promjenam u jajniku dijeli na folikularnu i luteinsku fazu. Svaka traje 14 dana, izmeu se odvija ovulacija; ciklus traje 28 dana. Folikularna faza menstruacijskog ciklusa Faza folikulogeneze (rasta i sazrijevanja folikula) traje 14 dana.Poinje 1. danom menstruacije, a zavrava ovulacijom. 2 dana prije menstruacije poinje porast FSH ije oslobaanje raste sve do sredine folikularne faze (7.-8 dan ciklusa); ovim porastom odabire se za novu folikulogenezu 20-30 malih antralnih folikula. U prvih 7 dana folikularne faze odabere se 6-8 zdravih folikula. Sedmi dan odabere se 1 dominantni folikul (pad razine FSH postaje sudbonosan za sve nekvalitenije folikule) koji je preodreen za ovulaciju. On sadri najkvalitetniju jajnu stanicu koja e ovulirati. Od 7. dana dominantni folikul brzo raste, u poslijednjih 4-5 dana naziva se preovulacijski folikul. 4 dana prije ovulacije visoka je proizvodna estradiola (E2). Porast proizvodnje progesterona (P4) poinje u 2. danu prije ovulacije i traje 10 sati, taj porast zaustavlja skok LH. Poetak skoka LH istodoban je s postizanjem najvie vrijednosti estradiola. Od poetka LH skoka za 36-40h uslijedit e ovulacija toliko je vremena potrebno i oociti za konano sazrijevanje. Ovulacija: preovulacijski folikul se dijelom izbouje u povrini jajnika i tvori stigmu folliculi; slijedi prsnue. Do ovulacije dolazi 36-38h nakon poetka skoka LH.
Folikul je temeljan jedinica u jajniku primata. Dijelovi folikula: jajna stanica oocita, okruena je granuloza-stanicama; bazalna membrana, krvne i ly ile (koje dolaze samo do BM) te teka-stanice koje ine 2 sloja stanica (unutranji sloj proizvodi hormone). Od sredine fetalnoga ivota pa do menopauze biljeimo trajno smanjenje broja folikula atrezija folikula. Primordijalni folikul (oocita + 1 sloj granuloza-st) primarni folikul (oocita + 1 sloj granuloza-st koje su vee i kuboidne) preantralni folikul (poveana oocita + zona pellucida (mukopolisaharidna ovojnica koju su stvorile granuloza-st); corona radiata (skupina granuloza-st koje pout krune obuhvaaju zonu pellucidu) antralni folikul (folikularna tekuina ispunjava prostore meu granuloza-st i tvori upljinu, antrum folliculi; skupina granuloza-st koja okruuje oocitu i izbouje se u antrum naziva se cumulus oophorus) preovulacijski folikul. Faza tonikog rasta (od preantralnog do antralnog) traje 70 dana, a faza eksponencijalnog rasta (od antralnog do preovulacijskog9 traje 15 dana.

www.perpetuum-lab.com.hr

Granuloza stanice imaju receptore za FSH koji ih potie da iz androstendiona aromatizacijom proizvode estradiol (E2) Teka stanice imaju receptore za LH koji ih potie na stvaranje androstendiona i testosterona FSH potie stvaranje receptora za LH na granuloza stanicama koje poinju proizvodnju progesterona (P4) neposredno pred ovulaciju Steroidni hormoni jajnika: Estrogeni: estradiol (E2) i estron (E1) Progesteron (P4) prirodni oponent estradiolu Androgeni: androstendion, testosteron (dijelom difundiraju i u granuloza-st gdje su prekursori za proizvodnju estrogena Luteinska faza menstruacijskoga ciklusa faza utoga tijela Nakon izbacivanja jajne stanice i kumulusa iz folikula stvara se uto tijelo, corpus luteum. Folikul kratkotrajno kolabira a zatim se puni krvlju i limfom crveno tijelo, corpus haemorrhagicum. Granuloza stanice vakuoliziraju i u njih se nakuplja uti pigment, lutein. Luteinizacija poinje 40-48h prije ovulacije, a potie je porast LH. Pod utjecajem LH uto tijelo proizvodi 150% vie progesterona, a i estradiol. Normalno trajanje utoga tijela je 14+- 2 dana. Ako doe do trudnoe, hCG e se vezati na LH receptore utoga tijela i podrati njegovu funkciju jo nekoliko tjedana. uto tijelo oiljkasto fibrozira u corpus albicans. Lokalnim djelovanjem P4, uto tijelo inhibira novu folikulogenezu u istome jajniku zato e najee nova ovulacija biti u kontralateralnom jajniku (alterirajua folikulogeneza). Uterus Cervix Od 7. dana folikularne faze poinje E2 cervikalne sluzi; u poslijednja 3-4 dana prije ovulacije sluz je obilna, prozirna i elastina; kristalizacijom nastaje tzv. paparatna reakcija. Visoka razina E2 potie otvaranje vanjskog ua cervikalnoga kanala ono pred ovulaciju zjapi (pupilarni fenomen) Endometrij Endometrij se satoji od 2 sloja bazalnog i funkcionalnog. Iz bazalnog se nakon menstruacije obnavlja funkcionalni sloj. Funkcionalni ima dublju gustu zonu i povrinsku spongioznu. Prema promjenama koje u endometriju iniciraju hormoni jajnika razlikujemo 3 faze: 1) Menstruacijska faza menstruacija Menstruacija traje 3-5 dana. Najvei dio funkcijskoga endometrija odbaci se u prva dva dana. Menstruacija je posljedica proizvodnje P4 i E2 u utom tijelu taj pad razgradnju lizosoma, to aktivira vazomotorne promjene (ishemiju) i degenerativne promjene (apoptozu). Razaraju se krvne ile te se krv i fragmenti izljutenog endometrija odbacuju. Samo endometrij u isthmusu i tubarnim rogovima ostaje nedirnut iz tih mjesta poinje reepitelizacija. Bazalni endometrij bogat je receptorima za E2 koji potie tu reepitelizaciju. 2) Proliferacijska faza Nakon menstruacije endometrij je debeo svega 1-2mm. Pod utjecajem E2 umnaaju se receptori za estrogene. Funkcionalni sloj proliferira od 5. dana ciklusa; jaa neoangiogeneza, zbliavaju se lijezde i razvija stroma kroz koju prodiru spiralne ile. Pred ovulaciju endometrij je debeo 8-12mm. 3) Sekrecijska faza Ovulacijom poinj brzi P4 i privremeni E2. U epitelnim stanicama lijezda pojavljuju se glikogenske vakuole 3-4 dana nakon ovulacije. lijezde poinju u upljinu maternice izluivati glikoprotein i peptide. Vrhunac tih promjena je 7 dana nakon ovulacije kad treba doi do implantacije. U vrijeme oekivane implantacije (20.-22. dana) u endometrijskim stanicama uz lumen pojavljuju se izdanci citoplazme, pinopodi oni su morfoloki biljeg receptivne faze. Od 22.-23. dana ciklusa dolazi ponovno do mitotikih promjena koje dovode do decidualizacije.

www.perpetuum-lab.com.hr

Na kraju sekrecijske faze u stromu se ulau leukociti.

VAGINALNA CITOLOGIJA

*imuni 151 + Draani 32

Citodijagnostika metoda sekundarne prevencije u probiru asimptomatskih ena u cilju ranoga otkrivanja i rane dg premalignih i malignih lezija cervixa; za ostale lokacije spolnoga sustava analiziraju se uzorci simptomatskih bolesnica. Obrisci stidnice, rodnice i egzocervixa uzimaju se drvenom spatulom, a oni iz endocervixa tapiem s vatom, odnosno etkicom. Citohormonska dijagnostika Obrisak se uzima s postraninoga svoda rodnice. Citohormaonska procjena temelji se na odreivanju stupnja zrelosti stanica, naina deskvamacije, te karakteristika citoplazme; slika se mijenja tijekom ivota, a razliita je i kod razliitih patolokih stanja te lijeenja hormonima (str.153) Upala i uzronici spolno prenosivih bolesti Citomorfoloke karakteristike upale: najei obrambeni odgovor organizma na podraaj je ploasta metaplazija stanice se diferenciraju u nezrele i zrele metaplastine stanice. Citoloka klasifikacija mikroorganizama: dijagnoza virusa postavlja se na temelju njihova citopatskog djelovanja, a identifikacija ostalih uzronika je izravna: - Bakterije Gardnerellu vaginalis u citol. razmazu karakterizira nalaz 'clue cell' (stanice poput klupka), Actinommyces stanice poput pauka, C.trachomatis ima ifektivna tjeleca u citoplazmi. - Gljivice Candida se prepoznaje po sporama, hifama i pseudohifama. - Paraziti T. vaginalis: okrugla oblika, cijanofilne boje, ekscentrina jezgra, a bievi se u bojenju po Papanicolaouu vide samo iznimno. - Virusi humani papiloma virus (HPV) i Herpes simplex virus tip 2 (HSV). HSV stvara nespecifine promjene u I.stadiju, u II. se vidi multinukleacija s marginacijom kromatina, a u III. intranuklearne lezije. HPV koilocitoza (velika svijetla nepravilna zona oko jezgre Vaginalna citologija u trudnoi U ranoj trudnoi citoloka slika nije karakteristina. Nakon zavreene placentacije u razmazu prevladavaju intermedijarne stanice bogate glikogenom, oblika amca tzv. navikularne stanice, tipine za trudnou ('navikularni tip' razmaza' nae se u 60-70% trudnica); deskvamiraju preteno u nakupinama. Indeks eozinofiklije (EI) je <10% Prema kraju trudnoe, od 38.tjedna, navikularne st. pomalo nestaju, ai grupiranje, te dominiraju velike, pojedinane intermedijarne stanice specifine za stanice 'blizu termina'. U razmazima 'na termin' poveava se broj superficijalnih st., EI raste. U razmazu 'poslije termina' morfoloke znaajke razmaza u trudnoi su nestale. Praktina vanost ovih razmaza: procjena termina! Vana je i transformacija endometrijskih stromalnih st. u deciduu (arita decidue mogiu se nai i na cervixu). Karakteristina je i poratna upala s leukocitnom infiltracijom. Specifina za trudnou je i pojava Arias Stelline reakcije glandularnih stanica koje su atipina izgleda, hiperkromne, arino u endometriju.

PAPA TEST

*imuni 151 + 157 + 412 + 415

www.perpetuum-lab.com.hr

Obrisci stidnice, rodnice i egzocervixa uzimaju se drvenom spatulom, a oni iz endocervixa tapiem s vatom, odnosno etkicom. Citohormonska dijagnostika Obrisak se uzima s postraninoga svoda rodnice. Citohormaonska procjena temelji se na odreivanju stupnja zrelosti stanica, naina deskvamacije, te karakteristika citoplazme; slika se mijenja tijekom ivota, a razliita je i kod razliitih patolokih stanja te lijeenja hormonima (str.153) Upala i uzronici spolno prenosivih bolesti Citomorfoloke karakteristike upale: najei obrambeni odgovor organizma na podraaj je ploasta metaplazija stanice se diferenciraju u nezrele i zrele metaplastine stanice. Citoloka klasifikacija mikroorganizama: dijagnoza virusa postavlja se na temelju njihova citopatskog djelovanja, a identifikacija ostalih uzronika je izravna: - Bakterije Gardnerellu vaginalis u citol. razmazu karakterizira nalaz 'clue cell' (stanice poput klupka), Actinommyces stanice poput pauka, C.trachomatis ima ifektivna tjeleca u citoplazmi. - Gljivice Candida se prepoznaje po sporama, hifamai pseudohifama. - Paraziti T. vaginalis: okrugla oblika, cijanofilne boje, ekscentrina jezgra, a bievi se u bojenju po Papanicolaouu vide samo iznimno. - Virusi humani papiloma virus (HPV) i Herpes simplex virus tip 2 (HSV). HSV stvara nespecifine promjene u I.stadiju, u II. se vidi multinukleacija s marginacijom kromatina, a u III. intranuklearne lezije. HPV koilocitoza (velika svijetla nepravilna zona oko jezgre VCE obrisak za citoloku analizu PAPA test
Stidnica je prekrivena vieslojnim ploastim epitelom, a rodnica i exorervix (porcija) neoronjelim ploastim epitelom koji see do skvamokolumne granice (SKG) gdje se spaja s endocervikalnim cilindrinim epitelom. Skvamokolumna granica ovisi o hormonskom statusu i ivotnoj dobi pri upali i niskome pH jedan dio cilindrinoga epitela na porciji naknadno se zamijenjuje otpornijim, ploastim. Zbog toga se na egzocervixu mogu zamijetiti 2 skvamokolumne granice: jedna (rubnija) je primarna, a druga (sekundarna, aktivna) je ona u kojoj se susreu cilindrini i metaplazijom nastali ploasti epitel. Izmeu ta 2 podruja nalazi se zona preobrazbe s ploastom metaplazijom. Nezreli ploasti epitel najosjetljiviji je na djelovanje raznih onkogenih imbenika.

Stanini uzorci ravnomjerno se prenesu na predmetnicu: - V - vaginalni (do identifikacijskoga broja) - C - cervikalni - E - endocervikalni Odmah se fiksiraju u 95% etanolu, citosprejem ili lakom za kosu s udaljenosti od 30cm, te boje metodom po Papanicolaouu.

www.perpetuum-lab.com.hr

Citoloki nalaz moe biti iskazan kao: a) uredan b) bez citoloki vidljivih atipija uz upalne promjene c) abnormalan nalaz Abnormalni citoloki nalaz se ovako klasificira (Zagreb 1990): Opisna dijagnoza - abnormalnosti epitela Abnormalne skvamozne stanice neodreena znaenja Skvamozne intraepitelne lezije (SIL) Dysplasia levis --------- CIN I ------- SIL niska stupnja Dysplasia media CIN II. Dysplasia gravis SIL visoka stupnja Carcinoma in situ CIN III plus promjene povezane s HPV Carcinoma planocellulare
(S obzirom na debljinu zahvaenoga epitela, razlikuju se 3 stupnja CIN: CIN I. promjena zahvaa samo jednu, donju treinu debljine epitela CIN II. zahvaenost srednje treine epitela CIN III. zahvaenost gornje treine epitela (ca in situ CIS)

Na prednjoj usni porcije CIN (cerviklana intraepiteln neoplazija) se razvija 2 x ee nego na stranjoj. arite CIN obino ima otre vanjske granice. CIN u najveem broju sluajeva zapoinje kao arite u zoni preobrazbe. Osnovni kriteriji za dg CIN: - poremeej raspodjele i sazrijevanja stanica - abnormalnosti jezgre - poveana mitotika aktivnost Smatra se da HPV ima znaajnu ulogu u nastanku CIN-a. Podtipovi HPV se dijele u 3 skupine; tipovi srednjega i visokoga onkogenoga rizika su 16, 18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Za invazivne tumore HPV 18 je specifiniji od HPV 16. HPV potie ekspresiju E6 i E7 onkoproteina koji spreavaju sjelovanje antionkogena p53 i pRB to na kraju dovodi do nekontrolirane diobe promijenjenih stanica. Infekcija HPVom obino je lokalna i oituje se pojavom kondilomatoznih promjena. Najei prijenos HPVa je spolnim putem. U veine bolesnica u kojih se razvio CIN I. doi e do spntanog povlaenja bolesti; u manjega broja razvit e se trajna infekcija HPV-om koja moe progredirati u tee oblike CIN-a. Puenje, upotreba kontracepcijskih sredstava, infekcije s drugim spolno prenosivim uzronicima, promiskuitetno ponaanje i stanje ishranjenosti mogu utjecati na razvoj bolesti. Sam CIN ne uzrokuje posebne subjektivne simptome promjenjeni iscjedak najee je posljedica prateega cervicitisa ili kolpitisa, a kontaktno krvarenje mogue je u veih eritroplakija, ali i kod invazivnoga ca. U bolesnica s abnormalnim citolokim nalazom potrebno je uiniti kolposkopiju:

CIN promjene povezane s HPV infekcijom vidljive su kao acidobijel podruja: mnogo proteina s ili bez punktacija i mozaika.
Punktacije su sitnije ili krupnijee crvene tokice na acidobijeloj podlozi (dilatirani vrhovi kapilarnih petlji). Mozaik ine kapilare koje kruno ili poligonalno omeuju manja polja acidobijeloga epitela.

www.perpetuum-lab.com.hr

Atipine krvne ile karakteristine su za invazivni ca vrata maternice nepravilne su, izvijugane i razgranate. Leukoplakija je bijeli plak koji se vidi i prije nanoenja octene kiseline. U sluaju kolposkopski vidljive promjene uini se ciljana biposija bioptikim klijetima ('punch' biopsija) ili klinasta bipsija noem. Potrbno je uiniti i ekskohleaciju endocerviksa i uzorak takoer poslati na analizu. U daljnjem postupku ravnamo se prema PHD. Moemio uiniti i tipizaciju HPV-a. Oko 15% CIN I napredovati e do teih lezija, a 60% e se spontano povui. Ako nakon 1g CIN I postoji i dalje i promjena je kolposkopski vidljiva, treba je odstraniti. Svaku bolesnicu s CIN II ili CIN III/CIS odmah uputiti na kolposkopiju i ciljanu biopsiju te lijeiti. Lijeenje 1. Lokalnodestruktivne metode: ako je u pitanju CIN I i II, promjena mala, povrina glatka, promjena samo na egzocerviksu, a itava SKG u potpunosti vidljiva. Krioterapija tekuim duikom Laser CO laserska vaporizacija i CO2 laserska konusna biopsija. 2. Ekscizija: prednost joj je dobivanje preparata za patohistoloku analizu Konizacija Konusna biopsija treba odstraniti itavu promjenu, zonu preobrazbe i barem 1/3 cervikalnoga kanala Elektrodijatermijska ekscizija malom petljom (LLETZ) 3. Histerektomija s adneksektomijom: u ena u peri- i postmenopauzi

EKSTRAUTERINA TRUDNOA

*imuni 183 + 142 + 321, Draani 234

Izvanmaternina trudnoa (graviditas extraurerina) je trudnoa koja se implantira izvan upljine maternice. To je po ivot opasno stanje, 3. uzrok smrtnosti majke (najee smrt od iskrvarenja) Uestalost ea je u krajevima s niim standardom i niom zdravstvenom kulturom puanstva ea je u IVF u nas se na oko 100 200 intrauterinih trudnoa pojavljuje 1 ekstrauterina od 1970. uestalost joj je porasla 4x, ali se smrtnosta smanjila 10x (rana dg!) najea je izmeu 31 i 40 g. ivota Klasifikacija u 99% sluajeva ekstrauterina trudnoa je smjetena u jajovodu (tubi uterini), i to najee u ampuli, zatim u istminom dijelu, a potom na abdominalnom uu i fimbrijama tubarna trudnoa ea je s desne strane (blizina apendixa pri apendicitisu) rijee su lokacije: ovarij, trbuna upljina, atretini rog maternice i cervix heterotopina trudnoa je stanje istodobne unutarmaternine i tubarne trudnoe Etiologija poremeaj u adrenergikoj inervaciji miosalpinxa poviena razina progesterona (smanjuje kontrakcije miia jajovoda) decilijacija ili poremeena funkcija cilija (P4 negativno djeluje na cil.epitel) predisponiraju i kasna ovulacija, slaba funkcija utog tijela i transperitonealna migracija jajne stanice funkciju jajovoda najee oteti upala koja nastaje poslije pobaaja i u babinju; upala nastaje ascendentnim putem, a danas je najee uzrokovana Chlamydiom trachomatis, uzronikom koji izaziva 'tihe', subklinike salpingitise. esti uzronici su i gonoreja, E.coli i anaerobi.

www.perpetuum-lab.com.hr

Antibiotici su uestalost tubarne trudnoe ranim lijeenjem salpingitisa sprijei se potpuna okluzija jajovoda i neplodnost, jajovod ostane oteen ali djelomino prohodan. Upala zahvati oba jajovoda, pa ena koja je jednom imala vanmaterninu trudnou ima 40x vee anse da opet zanese izvan maternice. Intrauterini uloak (IUD) nakon 3 godine moe dovesti do decilijacije; ako ena zanese, a ima IUD, tada na 20-30 intrauterinih trudnoa dolazi 1 izvanmaternina rizini faktori su i mikrokirurke salpingoplastike, podvezivanje jajovoda, progesteronska kontracepcija, rani poetak spolnog ivota i broj spolnih partnera; rizik blago povisuje i namjerni pobaaj )posebno ponavljani) rjei su uzroci tumori maternice ili jajnika koji dislociraju jajovod; endometrioza i anomalije razvoja jajovoda Ishod tubarne trudnoe obino zavrava izmeu 6. i 12. tjedna kao tubarni abortus ili kao ruptura tube: Tubarni abortus ako je jajace smjeteno u u ampularnom dijelu: - kad jajace rastegne jajovod, zapoinje krvarenje i javljaju se bolovi - omaglice zbog nadraaja peritoneuma krvlju - konceptus se obino ljuti u etapama pa bolesnica trajno krvari; krv se skuplja oko jajovoda ili u Douglasovu prostoru - rijetko se cijelo jajace izbaci u abdominalnu upljinu, tada mogu nestati simptomi Ruptura tube rijei ishod; nastaje ako se jajace implantira u istmusu tube (uzak lumen, nemogunost rastezanja): - trofoblast prodire kroz stijenku jajovodam, pri tome oteti krvne ile pa nastane estoko krvarenje - konceptus se kroz otvor djelomino ili potpuno izbaci u trbunu upljinu - ruptura obino nastupa spontano, nakon 6-8 tjedana amenoreje (mogu je ubrzati trauma, snoaj ili grub gin.pregled)

Simptomi tubarne trudnoe Kod akutnoga toka simptomi su dramatini: - iznenadna jaka bol u donjem dijelu trbuha, kao ubod noem; u 75% nalazi se na strani izvanmaternine trudnoe - unutarnje krvarenje i hemoragini ok: bolesnica kolabira, blijeda je, oznojena, ubrzanog pulsa, niskog krvnog tlaka (ortostatska hiptenzija) - kod lijeganja, krv nadrai i oit pa se javlja refleksna bol u ramenu (podraaj n. frenicusa) i bol u epigastriju - trbuh je napete stijenke, bolan - pri gin.pregledu javlja se bol kod najblae palpacije, osobito kod pomicanja cervixa ('ekscitacija vrata maternice', 'Douglasov krik') Subakutni, kronini tok puno je ei (75-80% sluajeva): - jednostrana bol gotovo odmah nakon izostanka me) - krvarenje na rodnicu pojavljuje se poslije boli i obino je oskudno, kao sukrvica ('spotting') ali je trajno i ne prestaje; pri tom se izbacuju komadii decidue (rijee cijela decidua 'decidual cast' koji izgleda kao odljev upljine maternice); nema korionskog tkiva - pri gin.pregledu javlja se bol pri pomicanju cervixa; maternica je poveana i smekana - postoje i znakovi nadraenosti peritoneuma i osjetljivost u svodu rodnice Asimptomatski, 'tihi' oblik: - rije je o vrlo ranoj tubarnoj trudnoi u koje je plod jo iv pa je prizvodnja hormona visoka - jo nema bolova niti krvarenja, samo je nakratko izostala menstruacija Ovarijska trudnoa i trudnoa u rudimentarnome rogu - znakovi nalik onima u tubarnoj trudnoi; ovarijska rano zavrava rupturom (th: jajnik se klinasto resecira) Cervikalna trudnoa - Fetus se impalntira ispod unutarnjeg ua cervixa - simptomi prijeteega ili nepotpunoga pobaaja, obino krvarenje bez boli - cervix je djelomino otvoren, proiren, oteen, a uterus malen

www.perpetuum-lab.com.hr

Abdominalna trudnoa osjetljiva oteklina izvan maternice; esto ju dislocira ova je trudnoa obino sekundarna: placenta probije stijenku jajovoda, odvoji se i iplantira na okolne organe (obino stranji list plike late i stranji zid uterusa) - ako je fetus opkoljen amnionom, moe dalje rasti do termina - fetus lei odmah ispod trbune stijeke, njeovi pokreti su jako bolni; este su njegove anomalije; majinski mortalitet iznosi 5%, a fetalni 90% -

Dijagnoza U akutnim sluajevima, dijagnoza se lako postavlja na temelju kl. slike; kod gubitka krvi > 1500 ml nastaje stanje oka, puls > 100 otk/min, koa i sluznice blijede, cijanoza, pospanost, poremeeno disanje (acidoza, poveana je potreba za kisikom) Kod kroninog tijeka dg moe biti izuzetno teka; u ena generativne dobi s bolima u trbuhu uvijek treba misliti na izvanmaterninu trudnou Trudnoa se moe utvrditi radioimunolokim testom, serijskim odreivanjem humanog korionskog gonadotropina (HCG) u urinu ili serumu (svaka 2 dana); u krvi je -HCG pozitivan ve 6-7 dana nakon ovulacije, odnosno oplodnje tako moemo utvrditi trudnou tjedan dana prije oekivane menstruacije Razina -HCG kod izvanmaternine trudnoe je znaajno nia od one u normalnoj trudnoi, a takoer izostaje i njegov pravilan porast: ako je dvodnevni porast HCG manji od 50%, ili ako imamo plato moemo biti sigurni kako nije rije o urednoj trudnoi. Samo u tubarnoj trudnoi sa ivim plodom nalazimo normalne koncentracije HCG. Progesteron P4 u serumu < nmol/L ukazuje na veliku vjerojatnost tubarne trudnoe; <50 govori za patoloku trudnou, a <20 uvijek govori za neivi plod Estradiol E2 u krvi < 500 pg/ml povezana je s nenormalnom trudnoom u 94% sluajeva Transvaginalni UZV i color doppler intradecidualni znak; krv u Douglasovu prostoru; oprez mogu je nalaz pseudogestacijske vree (odvojena decidua u uterusu). UZV znakovi izvanmaternine trudnoe: gestacijska vrea izvan maternice, elipsoidna, prstenasta tubarna masa ehogena ruba i hipoehogena sredita, poveana, prazna maternica, odsutna koriodecidualna reakcija, krv u maloj zdjelici ili u jajovodu (hematosalpinks). Kuldocenteza punkcija Douglasova prostora: iglom se kroz stranji svod rodnice ue u Douglasov prostor dobivena nezgruana krv smatra se pouzdanim testom; ovu je metodu danas zamijenila laparoskopija. Laparoskopija trbuna upljina se napuni sa 2-3 L CO2, instrument se uvede kroz malu subumbilikalnu inciziju i promatraju se organi u maloj zdjelici; ako je jajovod slobodan, pokretan, moe se odstraniti bez otvaranja trbune upljine Kiretaa maternice ako se u kiretmanu histoloki identificira korionsko tkivo, to govori za intrauterinu trudnou; ako se nae samo decidua i Arias Stellina reakcija (atipina rekacija endometrija) ektopina trudnoa. Diferencijalna dijagnoza rani uterini abortus ( histoloki pregled kiretmana!) akutni salpingitis ( bol je obino obostrana, nema amenoreje a sukrvica je rijetka; test na trudnou je negativan, ee su leukocitoza i poviena temperatura) unutarnje krvarenje iz prsnutoga utog tijela ili prsnute folikulinske ciste jajnika ( laparoskopija) torzija ciste jajanika, perforirani apendicitis ( hitna operacija) gastroenteritis (jer se katkad javljaju samo boli, munina, povraanje i proljev) Lijeenje A) Ekspektativni postupak: - kod kroninog tijeka; kod niskog -HCG, ako nema znaajnijeg krvarenja i znakova prsnua jajovoda, te ako je tubarna trudnoa < 3,5 cm.

www.perpetuum-lab.com.hr

B) -

Trajan nadzor, UZV, kontrola -HCG

Medikamentno lijeenje: kod tubarne trudnoe, intersticijske, cervikalne i tubarne uz sy hiperstimulacije ako je pacijentica zdrava, hemodinamski stabilna, ako je iskljuena unutarmaternina trudnoa, ako je tubarna trudnoa < 4 cm, ako nema znakova rupture, niska razina -HCG i P4. - Primjenjuju se: - metotreksat 50mg/m2 im. U 1 dozi ili se doza ponavlja za 5-7 dana; uspjenost je 88-95% za tubarne trudnoe bez ploda, a 70-80% za one sa ivim plodom; moe se dati i izravno u tubarnu trudnou - Aktinomicin D, NaCl, hipertonika otopina glukoze (50%), prostaglandini E2 i F2, mifepriston (RU 486) - UZV nalaz na jajovodu katakda ostaje i nekoliko mjeseci - Poslije medikamentnoga lijeenja tubarne trudnoe jajovod je prohodan u 79-82% pacijentica

C) Kirurko lijeenje (laparoskopski!):


Salpingektomija najei radikalni kirurki zahvat u tubarnoj trudnoi: odstranjuje se jajovod u kojemu je jajace. Razlozi: zavrena reprodukcija, 2. izvanm.trudnoa u istom jajovodu, nekontrolirano krvarenje, istmika trudnoa i tee oteen jajovod Adneksektomija - odstranjuje se i istostrani jajnik; danas se radi samo u patoloki promijenjenoga ipsilateralnog jajnika Histerektomija u starijih ena s dodatnim indikacijama Konzervativni kirurki zahvati: danas imaju prednost jer nakon njih postoji mogunost za oplodnju; njima se odstranjuje samo izvanmaternina trudnoa iz jajovoda: Linearna saplingostomija najea; sastoji se od linearne incizije jajovoda na antimetenterikome rubu iznad izvanmaternine trudnoe; slijedi ekspresija i evakuacija trudnoe iz jajovoda i hemostaza; krvarenje se zaustavi mikroelektrodom, a otvor na jajovodu ostavi da sekundarno zacijeli ili se stavljaju pojedinani avi po naelima mikrokirurgije (salpingotomija) Fimbrijalna evakuacija istisnue trudnoe iz fimbrijalnoga dijela jajovoda pokretima munje ('milking') Resekcija dijela jajovoda uz mikrokirurku reanastomozu Kirurka ekscizija intersticijskoga dijela jajovoda U konzervativnih kirurkih zahvata uvijek postoji mogunost perzistentnoga trofoblasta zato 1 x tjeno treba pratiti pad -HCG; perzistentni trofoblast lijei se jednokratnom primjenom metotreksata. Kod akutnog oblika, u stanju oka, potrebno je zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv transfuzijom. Fertilnost ene nakon ektopine trudnoe je smanjena. Nakon rane dg i mikrokir. konz. zahvata nije povien postotak ponovnih izvanmaterninih trudnoa, a 85% ena zanese intrauterino.

AMENOREJA

*imuni 195

Amenorrhoea je izostanak menstruacije. Moe biti fizioloka (u pretpubertetu, trudnoi, dojenju i postmenopauzi) i patoloka. Primarna amenoreja kada menstruacija ne nastupi do 16. g. ivota; sekundarna je izostanak menstruacije u bilo koje doba nakon menarhe (tj. kada u ene koja je ranije imala menstruacije one izostanu u trajanju 3 biva ciklusa ili 6 mjeseci). Oligomenoreja produljeni razmak izmeu menstruacija (6 mj.- 6 tj.)

www.perpetuum-lab.com.hr

Podjela amenoreja I. Periferne amenoreje anatomski defekti poremeaji otjecanja menstruacijske krvi - kriptomenoreje II. Ovarijske amenoreje hipergonadotrponi (FSH) hipogonadizam III. Kronine anovulacije poremeaji osovine H-H-O Dijagnoza Anamneza- obiteljska, osobna (prijanje bolesti, pubertet, menatrha, ozljede glave, tm SS-a, bolovi u donjem trbuhu,
mokrenje, prijanje trudnoe, poroajna masa, galaktoreja, raspoloenje, vrui valovi, prehrana, tjelovjeba, akne, dlakavost, lijekovi, hormoni, operacije)

Fizikalni pregled izgled, proporcije tijela, sekundarne spolne osobine, koa, titnjaa, ginekoloki pregled, kolpocitologija, kotana dob, UZV Hormonski testovi: progesteronski (gestagenski) test: ako za 2-8 dana nakon zavretka primjene P4 doe do krvarenja pozitivan: pokazuje da je endometrij uredan i da je odrana prohodnost donjeg spolnog sustava; ukazuje na anovulaciju (nema utog tijela i P4 koji bi transformirao endometrij). Ako nema krvarenja negativan: potrebna su daljnja testiranja. estrogenski test: ako za 2-8 dana nakon zavrene primjene estrogena doe do krvarenja pozitivan: pokazuje da je endometrij uredan i spolni sustav prohodan. Ako nema krvarenja negativan: ukazuje da nema maternice, da je oteen endometrij ili da postoji zapreka u spolnome sustavu koja onemoguava otjecanje krvi (ginatrezija). Analiza razine hormona: odreivanje gonadotropnih hormona FSH i LH; razina nam pokazuje da li je rije o looj funkciji jajnika ili looj funkciji hipotalamusa ili hipofize. odreivanje PRL (hiperprolaktinemija prolaktinom) oderivanje TSH (TSH hipotiroidizam) odreivanje steroidnih hormona jajnika i nadbubrene lijezde odeivanje estradiola (E2) normo/hipoestrogenizam GnRH test: daje se GnRH i potom jeri razina FSH i LH svakih 30 min; bifazino oslobaanje i porast gonadotropina ukazuje na urednu funkciju hipofize. Ostale pretrage UZV, histerosalpingografija, histeroskopija i laparoskopija, vaginoskopija i kolpohisterografija, iv. urografija, RTG skeleta, endometralna biopsija. I. PERIFERNE AMENOREJE ANATOMSKI DEFEKTI Sek. spolne osobine su uredne, P4 i E2/P4 testovi su negativni. 1. Primarne periferne amenoreje: Himen imperforatus iznad himena stvara se hidromukokolpos, a u pubertetu se cikliki nakuplja menstruacijska krv i stvara hematokolpos i hematometra pseudotumor, bol koja je svaki mjesec sve jaa, ev. zastoj mokrenja; endometrioza i upale. Th: incizija himena + atb. Dijafragma rodnice simptomi kao kod zatvorenog himena. Th: excizija i hemostaza. Anomalije u razvoju Mullerovih kanala - aktivnost anti-Mullerovog hormona zbog ega nastaje agenezija cervixa ili agenezija ili aplazija maternice i rodnice. Th: plastina op. Stvaranja rodnice (Mc Indoe) ili uporna dilatacija i proirenej plitke rodnice (Frankova metoda). Testikularna feminizacija (Morrisov sy) muki pseudohermafroditizam; kariotip XY; testis ne proizvodi androgene ili postoji neosj. periferije na androgene; razvijene dojke (E), nema pubine ni aksilarne dlakavosti; testis u ingvinumu, maternica i rodnica nedostaju. Th: odstranjenje testisa nakon zavretka puberteta; hormonsjka nadoknada (E). 2. Sekundarne periferne emenoreje: Endouterine sinehije nakon traume bazalnog sloja endometrija ili endometritisa. Posttraumatska uterina amenoreja (sy Asherman) nastaje zbog razaranja endometrija predubokom kiretaom; nastaju priraslice i stijenke maternice srastu.Th: priraslice se uklone tupo, sondom ili otro, op. Histeroskopijom; ponovno sratenje se spreava postavljanjem Foleyeva katetera tijekom 7 dana ili IUD. Daje se estrogen (reepitelizacija). Postupalna uterina amenoreja (sy Netter-Mussett) TBC endometritis. Th: najee bezuspjena. 'Post-pill' amenoreja katkada nakon dugotrajne OC

www.perpetuum-lab.com.hr

Stenoza cervixa nakon kir. zahvata na cervixu Ablacija endometrija histeroskopski se odstrani vei dio end. kako bi se lijeile uporne metroragije. II. OVARIJSKE AMENOREJE HIPOGONADOTROPNI HIPOGONADIZAM Visok FSH i nizak E2. P4 test je negativabn, a E2/P4 pozitivan. 1. Primarne ovarijske amenoreje: Agenezija gonada Disgenezija gonada (Turnerov sy), kariotip 45,X0 gonadalni traci umjesto jajnika 2. Sekundarne ovarijske amenoreje: Prijevremena menopauza (menopausis praecox) najee; iscrpljenost jajnika < 40.g; FSH i LH su visoki, a estrogeni niski. Folikuli ne postoje ili su postojei folikuli neosjetljivi na FSH i LH. Th: estrogeni (HNL) katkad aktiviraju receptore. III. KRONINE ANOVULACIJE POREMEAJ OSOVINE HIPOTALAMUS-HIPOFIZA-OVARIJ 3 velike skupine: A) Kronine hiperandrogene anovulacije sy policistinih jajnika (PCOS) Najea endokrinopatija u ena i najei uzrok anovulacija Kliniki znakovi: hiperandrogenizam ( testosteron i androstendion hirzutizam i akne, 60% gojaznost); osjetljivost na inzulin i hiperinzulinemija, neplodnost, neuredna krvarenja, hipertenzija, dijabetes i KV bolesti. Etiologija: por. u teka stanicama, hormonski i metaboliki por., genetski por. Patofiziologija: 3 sustava poremeene aktivnosti i regulacije: - neuroendokrinoloko-metaboliki poremeaji - mrave ene imaju LH i FSH; pretile imaju normalan

LH; pod utjecajem LH teka-st proizvode 8-20x vie androstendiona. U policistinom jajniku folikuli dozrijevaju samo do antralnoga stadija i stvaraju mikrocistinost. Aktivnost FSH je slaba, pa je niska proizvodnja estradiola zato izostaje mehanizam selekcije i dominacije folikula. U pretilih je inzulin glavni vanjski stimulator androgeneze, a u mravih LH i hormon rata (RH) intraovarijski poremeaji granuloza stanice proizvode IGF-II, koji se ukljuuje u proizvodnju estradiola i koji utjee na stvaranje androgen-dominirajuih folikula koji se zaustavljaju u rastu. Inhibin B koji se stavra u jajniku utjee na pad FSH. Aktivin inhibira sintezu androgena u folikulu. ekstraglandularna hormonska proizvodnja - abdominalna distribucija masti (androidna pretilost) korelira s znakovima sy PCOS. vie od 50% adipoznih ena sa sy PCOS; ak 80-90% otporno je na inzulin. Puenje i alkohol SHBG pa je slobodni testosteron - to utjee na gomilanje androidne masti. Koncentracija leptina je poviena kada je masno tkivo, kod inzulina i kortizola; leptinutjee na jajnik tako to inhibira uinak IGF i FSH na proizvodnju E2.

Dijagnoza: anamneza (peripubertalni poetak sy PCOS, por. menstr. ciklusa), UZV-zlatni standard (policistini jajnici: volumen jajnika 2-3 x vei, tunika deblja za 50%, supkortikalno folikuli poput ogrlice, debela i ehogena stroma koja zauzima >30% jajnika), hiperandrogenemija i/ili hirzutizam,LH, LH/FSH odnos (<3), metaboliki poremeaji (razina inzulina i inzulinska rezstencija, BMI, raspodjela masnoga tkiva W-H odnos, lipoproteini i TG), analiza hormona(FSH, LH, testosteron, DHEAS i FAI), stimulacijski i inhibicijski testovi Lijeenje - 5 glavnih mjera: 1. smanjenje tjelesne teine (dijeta, Mg) 2. poticanje fizike aktivnosti (BMI i osj. na inzulin) 3. prestanak puenja i uzimanja alkohola 4. farmakoloki pristup: klomifen citrat u 70-80% pacijentica inducira ovulaciju humani gonadotropini, esto + analoge GnRH 5. kirurki pristup: klinasta resekcija jajnika danas rjee (postop. priraslice!) elektrokauterizacija jajnika (drilling) B) Kronine anovulacije zbog perifernih endokrinopatija Poremeaji titnjae: Hipertiroidizam - SHBG, LH Hipotiroidizam TSH, PRL P4. Th: nadoknada hormona titnjae.

www.perpetuum-lab.com.hr

Poremeaji nadbubrene lijezde: Cushingov sy adenom prednjeg renja hipofize proizvodi ACTH proizvodnja kortizola i androgena. Th: kir. Hormonski aktivni tumori tm jajnika: hilusnih stanica jajnika, arenoblastomi, teratomi, tekomi i ginandroblastomi proizvode androgene u jajniku - adrenalni adenomi i karcinomi: proizvode DHEA, DHEAS, androstendion i kortizol Tumori koji ektopino proizvode hormone rak bronha, hipernefron (PRL); rak plua i dojke (TSH, FSH, LH); naki teratomi i hepatoblastomi (hCG). B) Kronine anovulacije zbog centralnih poremeaja Tumori, upale i drugi poremeaji mogu izazvati disfunkciju hipotalamusa i hipofize koja e zavriti amenorejom. Neki tm u tim regijama mogu zaustaviti ili odgoditi pubertet. Centralne amenoreje povezane su s: razinama estrogena (hipogonadizam9 jer su niski GnRH. P$ test negativan a E2/P4 test pozitivan. Poremeaji hipotalamusa - hipogonadotropni hipogonadizam: FSH i LH, E2 i PRL Tumori hipotalamusa: kraniofaringeom (supselarni tm, nataje iz Rathkeove vree; ot. vida i endokrini premeaji; djelomini hipopituitarizam. Th: kir. i zraenje,) Ozljede glave: hipopituitarizam, PRL; razaranje drka hipofize panhipopituitarizam. Kallmannov sy izolirani deficit GnRH + anozmija. Th: dugotrajno HNL. Idiopatski hipogonadotroni hipogonadizam; naj. je samoizljeenje, ako ne HNL. Upale: TBC, sifilis, sarkoidoza. Funkcionalne hipotalamike anovulacije psihoneuroendokrinoloki i psihoneuroendokrino metaboliki poremeaji; umiljena trudnoa (pseudocyesis). Psihogeni dogaaji: stres potie simpatiki sustav i adenohipofizu; oslobaaju se ACTH, PRL i HR. Nutricijski poremeaji: za normalan menstruacijski ciklus potrebno je da ena u sastavu tijela ima >20% masti; glasnik loe en. homeostaze je leptin. Anoreksija nervoza prati ju amenoreja, kasnije i poremeaj termoregulacije, hipotermija i hipotenzija, umananje lanugo dlaica. Karakterizira ju malnutricija (anemija, K, alb, kolesterol) te neuroendokrini i metaboliki poremeaji (amenoreja, osteopenija, hirzutizam. Th: psihoth., obiteljska podrka i prisilno hranjenje. Bulimija nervoza; th. isto kao anoreksija (ali ovo je blai poremeaj). Pretilost takoer udruena s funkcijskim poremeajem hipotalamusa. Prekomjerna tjelesna aktivnost: pretjerana tjelovjeba, balet, plivanje i sl. mogu izazvati neuroendokrine poremeaje. Kad djevojice ponu s tjelovjebom ili baletom prije puberteta, odgodit e se menarha za 2-3 godine (svaka godina treninga odgaa menarhu za 5 mjeseci). Snieni estradiol i leptin te pivieni modani opijati zakoit e pulsatilnost GnRH. Th: ravnotea izmeu fizike aktivnosti i energetske homeostaze; nadoknada vitamina, Ca, estrogena s progesteronom. Poremeaji hipofize Primarni hipopituitarizam nastaje zbog tumora, nekroze ili upale hipofize, nakon kirurkog zahvata, zraenja, kao posljedica infarkta i nekroze. Klinike manifestacije h. nastaju tek nakon destrukcije 70% hipofize. Sheehanov sy jako krvarenje nakon poroaja i hemoragiki ok mogu izazvati akutnu nekrozu adenohipofize i hipopituitarizam. U ranom babinju dolazi do involucije dojki i prestanka dojenja, ena je umorna, gubi pubine i aksilarne dlake zbog hipotireoze. Gubi se sekrecija HR, gonadotropina, ACTH, PRL i TSH. Th: kod blaih oteenje mogue je i spontano izljeenje, u svim teim oblivima nadoknafa hormona. Adenomi hipofize tihi (nefunkcionalni), proizvode FSH i LH (gonadotropni adenomi) poveanjem tm pritie na okolinu i izaziva deficit ostalih hormona. Th: kir + zraenje ili primjena antagonista GnRH. Hipersekrecijski adenomi mogu izazvati 3 endokrinopatije akromegaliju, Cushingovu bolest i amenoreju-galaktoreju. Th: kir, najee transsfenoidalna resekcija tumora, moe se kombinirati i sa zraenjem.

www.perpetuum-lab.com.hr

DISMENOREJA

*imuni 235

Dysmenorrhoea je bolna menstruacija. Javlja se u >50% ena. Primarna (bez organskoga uzroka), sekundarna (uzrokovana razliitim organskim bolestima9 i tzv. dismenoreja membranacea (poremeaj ljutenja i odbacivanja sluznice maternice u jednom aktu pri nedovoljno otvorenom uu to uzrokuje grevite i bolne kontrakcije maternice; sline bolne kontrakcije moe izazvati i IUD). Etiologija: proizvodnja prostaglandina posebice u sekretornoj (luteinskoj) fazi napetost u maternici, kontrakcije i ishemija maternice. Psihiko stanje moe znatno utjecati na jainu simptoma. Klinika slika: dismenoreja se javlja do 2 godine nakon 1. menstruacije. Bolovi poinju nekoliko sati prije poetka menstruacije i traju 42-72 sata. Bol je najintenzivnija suprapubino ili u lumbalnome dijelu kraljenice i iri se prema unutarnjoj strani bedara, ima oblik greva. esto se javlja i munina, povraanje, proljev i rijetko nesvjestica. Pokreti, masaa ili pritisak smanjuju bolnost. Lijeenje: NSAIL sredstva izbora; najee ASK, indometacin i ketoprofen; intrauterini tlak i kontrakcije maternice. Inhibitori prostaglandina th se provodi jo minimalno 48h nakon poetka menstruacije Oralni kontraceptivi metoda izbora u osoba koje su spolno aktivne, koje boluju od dismenoreje a koje ele i kontracepciju ( razinu PG-a). Nakon 3-6 mjeseci primjene bolesnice jo nekoliko slijedeih mjeseci nee imati dismenoreju. Antagonisti kalcija i betamimetici samo iznimno Vjebe oputanja, fizika aktivnost i psihoterapija poravljaju raspoloenje i tako djelomino uklanjaju tegobe. Korisna je i zabrana puenja i alkohola.

ENDOMETRIOZA

*imuni 241

Endometrioza se oituje nazonou ektopinoga endometrija koji ima histoloke znaajke normalnoga endometrija uz dokaz stanine aktivnosti i razvoja lezije to se iskazuje stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih fiziolokih procesa. Epidemiologija: prevalencija iznosi 5%; u neplodnih je ena 7 x ea Etiologija: Sampsonova implantacijska teorija: endometrioza nastaje retrogradnim refluksom krvi i endometriotskih estica tijekom menstruacije Teorije o autoimunom nastanku bolesti i multifaktorskom nasljeivanju bolesti Patogeneza: Primarni endometriotski implantat nastaje iz estic endometrija koje dospijevaju na zdjelini peritoneum menstruacijskim refluksom.

www.perpetuum-lab.com.hr

Dolazak endometriotskih stanica u zdjelicu ovisi o jaini, volumenu i uestalosti menstruacijskoga refluksa, kao i o poremeajima peristaltike maternice. Endometrijski implantat ima stanice otpornije na apoptozu, lokalno aromatizira androgene u estrogene, promijenjene proteolitike enzime i pojedine imbenike rasta. U zdjelici su karakteristine promjene: poveanje V peritonealne tekuine, broj aktiviranih makrofaga, broj T-stanica, aktivnost NK stanica, promjene u sadraju lokalnih imbenika rasta, citokina, specifinih bjelanevina i imbenika angiogeneze. Implantacija: adherencija proteoliza rast, irenje i migracija lezije Uspostavljeni ektopini endometrij za svoj daljnji rast treba estrogene Patohistologija: Intramezotelni povrinski implantat submezotelni implantat tipina lezija: serozno-hemoragine vezikule Nepigmentirane lezije, slabe vaskularizacije i niskog stupnja mitoze crvene, jako vaskularizirane, visokog indeksa mitoze, agresivne tamnoplave i crne, tipine lezije okruene fibrozom. Simptomi: Zdjelina bol kaosekundarna dismenoreja ili dispareunija Palpabilni vorii u Douglasovu prostoru Bol pri pomicanju maternice, bolna poveana adneksa, fiksacija adneksa i fiksacija maternice u retroverziji Rjee lokalizacije su rodnica, mokrani sustav, probavni sustav, plua, mii, kosti, SS Dijagnoza: Anamneza i pregled spolnih organa Neposredna vizualizacija endometriotskih lezija laparoskopom temeljni dg postupak! Biopsija sumnjivih lezija UZV dg. oblika, veliine i smjetaja endometrioma CA-125 za tijek i praenje lijeenja Endometrioza i reprodukcija: Epidemioloki, bolesnice imaju raniji nastup menarhe, obilnija produena krvarenja, kasniji nastup prve trudnoe, krae dojenje, openito smanjen reprodukcijski potencijal Lijeenje: Cilj je smanjiti topografsku proirenost bolesti, smanjiti ili otkloniti bol i poboljati reprodukcijska svojstva. Medikamentno lijeenje: gestageni (djeluju pseudogestacijski, uzrokuju decidualizaciju, nekrobiozu i resorpciju), OC, gestrinon (izaziva postupnu atrofiju endometrija9, Danazol (izaziva atrofiju i regresiju endometrija), analozi GnRH (uzrokuju pseudomenopauzu) Kirurko lijeenje: uglavnom laparoskopski (laparotomija ako je endometriom promjera > 4 cm u mlaih ena, end. rektovaginalnog septuma i struktura u plici lati, u duboke zdjel. Endometrioze te kod provedbe presakralne neurektomije zbog sindroma zdjeline boli) Lijeenje je uglavnom konzervativno. Kirurkim se lijeenjem postiu trajnije smanjenje proirenosti endometrioze i trajnije smanjenje boli. Dodatni kirurki postupci: laparoskopska ablacija ivaca maternice (LUNA) i presakralna neurektomija ( boli) Lijeenje umanjene plodnosti, postupci potpomognute reprodukcije * ADENOMIOZA je miometrijska endometrioza nazonost lijezda i strome endometrija u miometriju.Uglavnom se javlja u ena kasne reproduktivne dobi i u perimenopauzi. Smatra se da nastaje ozljedom sluznice maternice (poroaj, pobaaj, kiretaa). Simptomi: hipermenoreja (50%) i dismenoreja (30%). Obino ju prati i anemija. Uz adenomiozu se u 50-60% sluiajeva nalazi i miom maternice.

www.perpetuum-lab.com.hr

ISCJEDAK

* imuni 251, Draani 24 + 198

Vaginalni iscjedak (fluor vaginalis) je uvijek prisutan u rodnici. Koliina i osobine iscjetka mijenjaju se pod utjecajem hormona (oskudan je u pretpubertetu i menopauzi, a obilniji u generativnoj dobi). Takoer se mijenja u pojedinim fazama menstruacijskog ciklusa. Normalan iscjedak je oskudan, bjelkast, visoke viskoznosti, pahuljiast i bez mirisa. Sastoji se od transudata (vode), cervikalne sluzi, odbaenih epitelnih stanica, rezidentne bakterijske flore, elektrolita i drugih kemijskih sastojaka. Nalazi se preteno u stranjem svodu. pH je kisel, od 3,8 do 4,2 (oko 4). Povieni (lunati) pH iznad 5 indicira upalu trihomonasom ili bakterijsku vaginozu; nizak pH, ispod 4.5, govori za normalan iscjedak ili gljivinu upalu. Obilna cervikalna sluz, tekuina iz maternice ili jajovoda, pojaana lubrikacija kod spolnog uzbuenja i ejakulat mogu privremeno mijenjati i neutralizirati kiselost rodnice. Uzronicima upale pogoduje niska razina estradiola, to povisuje ph (zato su vaginitisi u juvenilno doba, postmenopauzi, nakon menstruacije i u puerperiju izrazito intenzivni i tvrdokorni). (Estrogeni potiu stvaranje glikogena u epitelu rodnice; glikogen se uz pomo laktobacila (Lactobacillus acidophilus,aerob, nalazi se u 70-90% ena bez upale), enzima i drugih bakterija metabolizira u mlijenu kiselinu i druge organske kiseline.) Anaerobi su 5x ei od aeroba. Najei aerobi: difteriodi, streptokoki, Staphylococcus epidermidis i Gardnerella vaginalis. Najei anaerobi: Peptococcus, Peptostreptococccus i Bacteroides. Kandida i mikoplazma su takoer est nalaz u ena bez simptoma upale rodnice. Patoloki iscjedak nalazi se pri upali rodnice: tada je on obilan, u grudicama, ut, pjenuast i neugodna mirisa. Obino je priljepljen na prednju i lateralnu stijenku rodnice. 3 su velike skupine vaginitisa: bakterijske vaginoze 50% uestalosti trichomoniasis 25% uestalosti candidiasis 25% uestalosti Vaginitis e izazvati visoka koncentracija patogenih uzronika uz povien pH rodnice. Tada se mijenjaju osobine iscjetka:
osobine iscjetka PH Prisutan na introitusu Boja Viskoznost Kozistencija Lokalizacija miris Normalan Bakterijska vaginoza Trichomonas Candida

3,8 - 4,2 ne bijela visoka pahuljasta duboka bez

>5 da siva niska pjenuava uz lat. stijenku neugodan

>5 da utosiva niska homogena uz lat. stijenku neugodan

<4,5 ne bijela visoka pahuljasta uz lat. stijenku bez

Pri pregledu, potrebno je iscjedak:

www.perpetuum-lab.com.hr

mikroskopski analizirati (u nativnom preparatu trae se laktobacili, L, bakterije, t. vaginalis i kvasnice) stupnjevati u 3 stupnja istoe po Schroderu (vano kod trudnica za spreavanje asc. infekcije i korioamnionitisa!)

STUPNJEVI ISTOE PO SCHRODERU Epitelne stanice Stupanj 1 Stupanj 2 Stupanj 3 -

*Draani 24

Laktobacili

Koki

Leukociti

+++ ++ +

+++ + -

+ ++ -

++++

uz to, uvijek treba navesti jesu li pozitivni ili negativni trihomonas, kvasnice i gardnerela svakoj eni, kojoj unatrag 1g to nije uinjeno, treba uzeti direktni i endocervikalni citoloki razmaz po Papanicolaouu

Iscjedak u puerperiju = lohija; u poetku je krvav, pa sukrvav te sme. Nakon 2-3 tjedna oskudan je i bjelkast. Mikroskopski se jo nalazi povean broj L te bakterije (stupanj istoe 2-3). Stanice vaginalnog epitela su oskudnije, zbog nedostatka estrogene sekrecije one su intermedijarnog ili parabazalnog tipa (tzv. puerperalni i laktacijski tip razmaza)

VULVOVAGINITIS

* imuni 247

Simptomi koje stvaraju upale donjeg spolnog sustava najei su razlog za traenje pomoi ginekologa. UPALE STIDNICE U potkonom dijeliu vulve nalaze se Bartholinove lijezde i druge strukture; one vlae stidnicu (zatitno). Promjene vlanosti, hormonski, metaboliki i alergiki utjecaji pogoduju nastanku upale. Stidnica ima rezidentnu bakterijsku floru (Acinetobacter, Corynebacterium, Micrococcus, Peptostreptococcus i Staphylococcus). Odjeom i anatomski je zatvorena, to pogoduje anaerobima. Sekundarno se mogu naseliti uzronici iz rodnice, uretre i anusa. Primarne upale stidnice: Virusne (molluscum contagiosum poxvirus; condyloma acuminata HPV; herpes genitalis HSV) Bakterijske (Granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum, chancroid, abscessus gl. Bartholini, piodermije folliculitis, impetigo, erysipelas) Parazitarne (pediculosis pubis, scabies) Sekundarne: Candidiasis, trichomoniasis, mijeane bakterijske upale uglavnom vulvovaginitisi!
Absecessus gl. Bartholini, bartholinitis Gl. Bartholini parna lijezda na ulasku u rodnicu na donjemu dijelu usana (5 i 7h). Apsces je polibakterijska gnijna upala, uglavnom anaerobna, razvija se u 2-4 dana te prsne. Glavni simptom je bol. Th: kir. (incizija i evakuacija gnoja, marsupijalizacija zbog drenae) Molluscum contagiosum Asimptomatska virusna bolest koe stidnice, uzrunik je poksvirus (STD). Male papule, 1-5mm; kompl. je bakt. superinfekcija. esto samoizlijeenje, ako ne - evakuacija papula i Monselova otopina. Condyloma acuminatum iljasti kondilomi su STD koju prenosi HPV tip 6 i 11. Visokokontagiozna bolest, iri se autoinokulacijom. Th: 10-25% otopina podofilina, 1 x tjedno 4-6 tjedana trikloroctena kis. Krioterapija Elektoresekcija Ekscizija Interferon esti recidivi.

www.perpetuum-lab.com.hr

Herpes genitalis Visoko zarazan; uzronik je HSV1 i HSV2 (ee, tee) Inkubacija 4-6 dana parestezije i viestruke vezikule; temperatura, limfadenopatija i bol u stidnici. Akutni simptomi traju 10-14 dana. esti recidivi, s blaim lokalnim simptomima. U fazi latencije HSV se nalazi u stranjim ganglijima sakralnog dijela lene modine. Komplikacija: encefalitis. Th: aciklovir (Zovirax), u inf, per os, lokalno ili valaciklovir (Valtrex) per os. Granuloma inguinale i lymphogranuloma venereum Rijetko, uzronici su Calymmatobacterium granulomatis, odn. Chlaydia trachomatis. Th: doksiciklin, eritromicin, azitromicin 2-3 tjedna. ankir (ulcus molle, chancroid) Uzronik je Haemophillus ducreyi stvara papule koje ulceriraju. Th: eritromicin ili azitromicin. Sifilis Uzronik je Treponema pallidum; STD. Dg: mikroskop s tamnim poljem, serol. testovi. Inkubacija 3-8 tjedana; nije visoko kontagiozan. Prvi stadij tvrdi ir na mjestu ulaska spirohete (ulcus durum); spontano nestaje za 4-6 tjedana. Sekundarni sifilis je sistemska bolest (hematogeno irenje) 2-6 mjeseci nakon nestanka primarne lezije; makule i papule na stidnici, condylomata lata, limfadenopatija i ulkusi, ali bezbolni. Latentna faza traje 2 20 godina. Tercijarni sifilis izaziva oteenja u mozgu, modini i ostalim tkivima (gum hladni apscesi). Th: rani sifilis penicilinom (jednokratno 2,4 milijuna jedinica penicilina G i.m.) ili eritromicinom (4 x dnevno 500mg/14 dana). Folliculitis, furunculus, carbunculus stidnice Piodermije mogu izazcvati upalu folikula dlake, apokrinih lijezda ili dermisa. Folikulitisi Stapfylococcus aureus. Th: dezinfekcija + bacitracin ili neomicin mast; duboka upala zahtijeva inciziju i antibiotike per os (cefalosporini 2. ili 3. generacije). Impetigo contagiosa, ecthyma i erysipelas Povrinske upale koe koje izazivaju stafilokoki ili streptokoki. Pustule prsnu bolne ulceracije; autoinokulacija. Th: ienje, lokalno atb i cefalosporini per os. (Erizipel streptokoki penicilin). Hidradenitis suppurativa Piogena upala apokrinih lijezda. Gnojni vorovi koji spontano prsnu, ostaju mali oiljci. Aerobi i anaerobi. Th: cefalosporini + metronidazol (ili klindamicin). Nerijetko i kir. Pediculosis pubis i scabies Stidne ui Phthirius pubis prenose se spolnim kontaktom; hrane se krvlju, a uz folikul dlake odlau jaja to izaziva alergijsku reakciju i jaki svrbe. Inspekcijom s povealom uzronici, jaja i feces. Svrab izaziva parazit S. scabiei; pogoduje mu samo topla koa, svrab je najjai po noi; moe izazvati papule i vezikule. Th: permetrin, piretrin (Bubil) ili lindan (Milinor) ampon. Odjea i posteljina moraju se raskuiti.

-------------------UPALE RODNICE - VAGINITIS, KOLPITIS


*imuni 167 + 251 + 377

Epitel vagine sastoji se od vieslojnoga ploastog epitela koji ne oronjava. Vaginalni iscjedak vidi gornji tekst (imuni 251). Vaginitis e nastati ako visoka koncentracija patogenih uzronika naiu na slabu obranu, tj pH rodnice. Upitna je i potpuno nepotrebna dugotrajna primjena antibiotika jer mijenja ravnoteu vaginalnog ekosustava. 3 velike skupine vaginitisa (kolpitisa): bakterijske vaginoze, trichomoniasis, candidiasis. Virusne upale rodnice su zajednike za rodnicu, stidnicu i esto cervix. Posebni su oblici juvenilni i senilni kolpitis. Candidiasis (Monilia vaginitis) Gljivine upale vagine su vrlo este; u 80-90% sluajeva upalu izaziva Candida albicans. Nije STD. Ona je uvjetno patogena gljivica, u 20-30% ena nalazi se kao saprofit u rodnici, bez simptoma. Broj im raste u dijabetesu, trudnoi, nakon uzimanja kortikosteroida i atb. Broj spora, hifa i pseudohifa nije uvijek u korelaciji sa jainom upale. Najee je samostalan uzronik. Candida esto sekundarno izaziva upalu stidnice vulvovaginitis, najee u trudnoi.

www.perpetuum-lab.com.hr

Rast gljivica je najjai iza menstruacije i u trudnoi. broja i u ena koje koriste OC, kao i onih sa smanjenim imunitetom (AIDS). Dijagnoza: Anamneza: svrbe, arenje, posebna stanja Inspekcija: crvenilo, edem, plakovi Iscjedak: bijel, sirast, gust, bez mirisa, pH<4,5 Stupanj istoe: broja laktobacila, malo L, miceliji; uz dodatak KOH hife i pseudohife Lijeenje: Lokalno: sintetiki imidazoli - nistatin + oksitetraciklin (Geonistin), 6 dana vaginalno, klotrimazol (Canesten, plimycol) 1 ili 3 dana vaginalete i mast za vanjsku upotrebu, mikonazol (Rojazol, Gyno-Daktarin) 7 dana vaginalno i mast za vanjsku uporabu, ekonazol (Ecalin) 3 dana vaginalno) Sistemski: flukonazol (Diflucan) jednokratno 150mg per os ili 7 dana 50-100mg dnevno per os, itrakonazol (Orungal) 4 dana 100mg dnevno per os. Veinu antimikotika (osim nistatina) nastoji se izbjei u 1. tromjesjeju trudnoe i u doba dojenja. J+Kod recidiva se kombinira sistemsko i lokalno lijeenje.

TRICHOMONIASIS

*imuni 254

Trichomonas vaginalis je jednostanini anaerobni parazit, flagelat koji se moe nai u rodnici, donjem mokranom sustavu i Skeneovim kanalima. Trei je uzronik vaginitisa, poslije virusa i klamidije. Trihomonasni vaginitis je spolno prenosiva bolest. Mnoge ene s T. vaginalisom u rodnici i nemaju simptome, a samo ih ima pojaani vaginalni iscjedak. U uvjetima normalnog pH trihomonas ne moe izazvati upalu nju e omoguiti nestanak laktobacila i porast pH iznad 5. Ako je ena nosilac T. vaginalisa, on e se prenijeti na 40-50% partnera, a mukarac e ga prenijeti na 85%ena. T. vaginalis je otporan, moe preivjeti 1 dan na vlanom runiku, no za aktivnu upalu potrebna je velika inokulacija. Inkubacija za kolpitis uzrokovan trihomonasom traje 4-20 dana. Klinika slika glavni simptom: obilan vaginalni iscjedak koji se nalazi posvuda u rodnici i obilno vlai stidnicu iscjedak je zelenoute boje, pjenuast i neugodna mirisa na stidnici: edem, crvenilo i ekskorijacije u 105 na stijenci rodnice i cervixu nalazimo tokasta krvarenja ('jagodaste toke') ima jai pruritus stidnice 20 % ima dizuriju dispareunija se javlja s akutnim kolpitisom ako je zahvaen i cervix kontaktna krvarenja Dijagnoza anamneza: podaci o partneru, smetnjama, kvaliteti iscjetka inspekcija i pregled u spekulima: obilan utozeleni iscjedak i na lateralnim stijenkama rodnice, edem, crvenilo, ekskorijacije, 'jagodaste toke' vaginalni iscjedak: obilan, pjenuav, utozelen, neugodna mirisa, pH>5 mokri preparat (stupanj istoe) mikroskopski: nema laktobacila, brojni l, T. vaginalis koji se brzo mie ili je nepokretan, ovoidna oblika kultura test monoklonskim protutijelima Lijeenje sistemski - metronidaziol: 4 tbl od 400-500 mg: odjednom per os ili 2 tbl iste doze ujutro i 2 tbl naveer - metronidazol: 3 x dnevno po 250 mg per os 5-7 dana ili 2 x dnevno po 400 mg per os 5-7 dana

lokalno metronidazol: 1 vaginaleta dnevno od 500 mg tijekom 10 dana www.perpetuum-lab.com.hr

Uvijek treba istodobno lijeiti partnere. Uspjeh u 90-95% sluajeva. Metronidazol se ne daje u prvom tromjesjeju trudnoe, a i kasnije u trudnoi (kao i dojiljama) daje se samo uz ozbiljnu indikaciju; trudnicama u 1. tromjesjeju daje se vaginalno klotrimazol. Nakon lijeenja metronidazolom moe se aktivirati candida albicans. Uz metronidazol se ne smije uzimati alkohol. Slabije djelovanje na trihomonas imaju klindamicin, ampicilin i cefalosporini T. vaginalis treba eradicirati, jer moe posluiti kao vektor za prijenos uzronika zdjelinih upala. T. vaginalis est je pratilac drugih spolno prenosivih bolesti!

Bakterijske vaginoze Neravnotea izmeu broja laktobacila i anaerobnih bakterija (posebno Gardnerelle vaginalis!) koje su u porastu. Moe biti STD s inkubacijom 5-10 dana. Bakt. vaginoze su uglavnom tihe, asimptomatske upale; ine 50% svih upala vagine. Dijagnoza: Anamneza: pojaan sivkast, zaudarajui (po ribi) neugodan miris, nakon menstruacije i spolnog odnosa Iscjedak: sivkast, priljepljen na lateralne stijenke vagine, dodatkom KOH neugodan miris ('whiff test') Stupanj istoe: laktobacili rijetki ili nedostaju, malo L, epitelne stanice rodnice izvana su zauzete brojnim bakterijama clue cells Lijeenje: Sistemski: - metronidazol 2 g dnevno per os - metronidazol 2 x 500mg dnevno per os 7 dana (ili 3 x 250g dnevno per os 7 dana) - klindamicin 2 x 300mg per os 7 dana - azitromicin (Sumamed9: 1g per os, jednokratno - amoksicilin + klavulanska kiselina (Klavocin9 3 x 375mg dnevno per os 7 dana Lokalno: - metronidazol 1 x dnevno vaginalno 500mg 7 dana (ili 2 x dnevno gel 5g 5 dana) - klindamicin (Dalacin vaginalete) 1 x dnevno aplikacija 2%kreme 7 dana Nakon th za mjesec dana provodimo test izljeenja. Trudnice sistemska th nakon 1. tromjesjeja trudnoe. * Sy toksinog oka u rodnici 5-17% ena postoji S. aureus; ako doe do osl. njegovih egzotoxina u krv toksini ok koji moe zavriti letalno. esto poinje naglo nakon menstruacije s temp., osipom, KT, povraanjem i glavoboljom. Th: visoke doze atb i KS. Klamidijske upale Chlamydia trachomatis, unutarstanini parazit, najei je uzronik STD (5-6 x ea od gonoreje, vrlo esto u adolescenata). Izaziva mukopurulentni (endo)cervicitis. Klamidija izaziva tihe upale koje imaju subkliniki oblik, ak i kada ascenzijom izazivaju salpingitis. Ona ne napada ploasti epitel vagine (pa ne izaziva vaginitis), ve samo epitelne stanice endocervixa. Izaziva cervicitis, bartolinitis, uretritis, endometritis i salpingitis. Povezuje se i sa prijevremneim poroajem, novoro. konjuktivitisom i upalom plua. ene koje uzimaju OC imaju 2-3 x eu klamidiju u cervixu. Poremeena kvaliteta cerviklane sluzi olakava prodor virusa i bakterija. (Endocervicitis najvie uzrokuju klamidija i gonoreja, a egzocervicitis HPV i HSV).
Simptomi: mukopurulentni iscjedak (dosta L), postkoitalno krvarenje i vaginitis cervix edematozan uz est ektopij; est uretritis i salpingitis Dijagnoza:

www.perpetuum-lab.com.hr

kultura stanica (McCoy stanice) seroloke pretrage i PAPA nisu dovoljno pouzdani Lijeenje sustavno: - azitromicin (Sumamed) 1g dnevno per os, jednokratno - doksiciklin (Hiramicin) 2 x 100mg dnevno per os 7-10 dana - eritromicin: 4 x 500mg dnevno per os 7 dana - amoksicilin 3 x 500mg dnevno per os 7 dana - ofloksacin 2 x 300mg dnevno per os 7 dana Uvijek se istodobno lijee partneri. Gonokokni cervicitis Neisseria gonorrhoeae je G- diplokok; STD; izaziva upalu endocervixa i gornjeg spolnog sustava; adolescenti; najee asimptomatska, tiha upala. Simptomi: mukopurulentni iscjedak, krvarenje i dizurija este paralelne upale sa klamidijom ili trihomonasom moe sekundarno izazvati bartolinitis, vaginitis i salpingitis u trudnoi korioamnionitis, prijevremeno prsnue vodenjaka, prijevremeni poroaj Dijagnoza: kultura organizma iz mokranoga sustava vlani preparat puno L Lijeenje sustavno: - amoksicilin + klavulanska kiselina (Klavocin) 3 x dnevno 500mg per os 7-10 dana - ceftriakson (Rocephin) 125-250mg im - ofloksacin (Tarvid) 400mg per os, jednokratno Uvijek se istodobno lijee partneri. Genitalne mikoplazme Mycoplasma hominis i ureaplasma urealyticum razmjerno se esto nalaze u donjemu splonom sustavu ene; to su organizmi izmeu bakterija i virusa. Nalaze se u rodnici i cervixu u 30-90% asimptomatskih ena. Povezuju se s neplodnou, infertilitetom i komplikacijama u trudnoi (pobaaj, prijevremeni poroaj i zastoj u rastu djeteta) ipak, kontrolirane studije nisu dokazale tu povezanost. Ev. salpingitis. Potreba za lijeenjem je upitan (doksiciklin, tetraciklin i azitromicin9. Spolno prenosive bolesti Uestalost STD je u stalnom porastu. Klamidija i virusne upale su najuestaliae. Imanju veliko zdr. znaenje zbog akutnih zdr. tegoba, povezanosti s premalignim bolestima, zdjelinim upalama, neplodnou, oteenjem jajovoda i izvanmaterninom trudnoom, moguih poremeaja u trudnoi, poroaju i babinju, moguega izazivanja upale u novoroeneta, moguih teih zdravstvenih tegoba. Ve u 1. kontaktu ena se lake i ee zarazi od mukarca, u ene su ozbiljniji tok i posljedice; u mukarca je bolest ee asimptomatska i blaa. Uvijek valaj lijeiti partnere, ane samo enu; nakon lijeenja obvezne su kontrole (lijeenje je rijetko100%tno9. Poseban je znaaj STD u trudnoi i babinji. Neke bolesti povezane su sa spolno prenosivim uzronicima: - zdjeline upale, neplodnost - gonoreja, klamidija, mikoplazme, anaerobi - cervicitis klamidija, gonoreja, HPV, HSV - korioamnionitis streptokok, gonoreja, mikoplazma, E. coli, klamidija, HSV - genitalne ulceracije HSV, treponema, H. ducreyi, C. granulomatis, klamidija

Vulvovaginitis i kolpitis u djejoj dobi 80% svih gin. bolesti u djejoj dobi odnosi se na vulvovaginitis (najuestaliji je od 2. do 5. godine) Dijete ima stidnicu koja nema zadebljale usne te pubinu dlakavost, ima osjetljivu kou i smjetena je u blizini mara stoga su djeca osjetljiva na infekcije. www.perpetuum-lab.com.hr

Sluznica rodnice takoer je osjetljiva zbog toga to je tanka, nedostaje joj glikogen i laktobacili (ima neutralan pH), nema imunoglobulina; dodatno je u djece obino slaba lokalna higijena. Uzroci vulvovaginitisa: - bakterije fekalnoga podrijetla (slaba perianalna higijena, strano tijelo u rodnici komadi toalet papira) - -hemolitiki streptokok grupe A (vaginitis s krvarenjem do 9. godine i u zimskim mjesecima mikroorganizam se prenosi iz drijela u rodnicu) - candida vaginalis (djeca dijabetiari i ona koja primaju atb9 - STD pobuuju sumnju na spolno nailje - crijevni paraziti svrab nadraaj nespecifina infekcija Simptomi: sekrecija, osjeaj arenja, peenje, esto pruritus grebanje ekskorijacije do krvi Dijagnoza:inspekcija i palpacija stidnice, pregled razmaza (sekret se uzima tupim krajem pincete ili se aspirira) Lijeenje: poboljanje perinealne higijene, sjedee kupke, izbjegavanje ampona i sapuna, topiki estrogen (krema) i oralno atb; odstranjenje stranog tijela fiziolokom otopinom. Senilni kolpitis Javlja se u menopauzi. (imuni 377) --------------------

ADNEKSITIS UPALE GORNJEG DIJELA SPOLNOGA SUSTAVA ENE


* imuni 259

Zdjelina upalna bolest (Pelvis Inflammatory Disease PID) oznaava upalu gornjega dijela spolnog sustava: endometritis, salpingitis, oophoritis, myometritis, parametritis. Akutni oblik PID-a veina autora poistovjeuje sa salpingitisom. 2% seksualno aktivnih enna mlaih od 25 godina oboljet e od PID-a. Nakon 30. uestalost se dvostruko smanjuje. U promiskuitetnih ena postoji 5 x vea vjerojatnost da obole; postoji vrsta korelacija sa STD. Korisnice OC izloenije su klamidijskoj infekciji donjega spolnog sustava, ali su neto zatienije od prodora uzronika u gornji dio. Rizik oboljevanja je vei ako je cervikalni kanal prirodno jae otvoren, kao i kod svih transcervikalnih manipulacija sa strane lijenika, te kod slabije cervikalne sluzi, poremeaje peristaltike maternice i jajovoda; IUD rizik 3-5 x. Etiologija: Uzronici STD klamidija, anaerobi, gonokoki, mikoplazma; E. coli. Velik dio infekcija su tzv, mijeane infekcije Putovi irenja infekcije: 1. Ascedentni put je najei i to poglavito u vrijeme menstruacije (m. krv je alkalna, a i odstranjuje sluz u endocervikalnom kanalu nestaje prirodna zatita) Iz endometritisa klice prodiru u jajovode gdje dolazi do edema i hiperemije sluznice (endosalpingitis); nakuplja se sekret, prvo serozan, zatim gnojan (pyosalpinx). Kada upala zahvati i miini dio jajovoda dolazi do zatezanja miinoga prstena to dovodi do zatvaranja jajovoda prema trbunoj upljini (obrambeni mehanizam). Prestankom akutnih promjena stijenka jajovoda se stanjuje, a u unutranjosti se moe nai serozan sekret (hydrosalpinx). Prodorom upale u jajnik nastaje oophoritis.

www.perpetuum-lab.com.hr

2. 3.

Ako upalni eksudat prodre kroz stijenku slijeljenoga jajovoda, stvara se tuboovarijski apsces (TOA). Na TOA se esto nalijepe prileee scrijevo i omentum to se naziva tuboovarijskim kompleksom. Gnoj se esto slijeva u malu zdjelicu gdje tvori abscessus cavi douglasi. irenje upale iz upljih organa nalazimo u < 2% sluajeva iz perforiranog apendiksa ili divertikula. Limfogeno irenje u parametrij najee je posljedica kirurkih zahvata koji nisu izvedeni u aseptikim uvjetima.

Simptomi: kliniki znakovi su uglavnom nespecifini; est je tihi ili asimptomatski adneksitis > 90% bolesnica javlja se bol u donjemu abdomenu, bolnost adneksa te izraena bol pri pomicanju cervixa 75% ima mukopurulentni iscjedak i cerviklanog kanala abnormalna krvarenja izvanmaternina trudnoa u 3-4% ena Akutna upala vrata maternice: crvenilo, vulnerabilnost porcije, mukopurulentni iscjedak ukastozelenkaste boje, nalaz > 20 L u vidnom polju (u oko 50% sluajeva klamidija ili gonokoki) Endometritis: u 50% uz ak. mukopurulentni cervicitis; u stanjima nakon unutramaterninog kir. zahvata i meh. ozljede, pri koritenju IUD-a, u puerperiju, u piometre. Oituje se diskretnom bolnom osjetljivou i abnormalnim krvarenjem. Nalazimo plazma stanice! Gonokokna infekcija: rodniki iscjedak i dizurija; 50% nema simptome Salpingitis (adneksitis): u jajovodu se stvara upalni eksudat koji se pretvara u gnoj (piosalpoinks) a zatim dolazi do njegove rezolucije, pretvara se u transudat (hidrosalpniks). Nelijeeni salpingitis prelazi u kronini sa oiljcima, okluzijama jajovoda i zdjelinim priraslicama to izazova kronine tegobe s povremenim pogoranjima, umanjenje plodnosti ili neplodnost te sindrom zdjeline boli. Ooforitis: upala jajnika kao posljedica salpingitisa zbog prianjanja abdominalnog ua jajovoda za jajnik. TOA: najee u ena > 30g, a > 1/2 njih su raale. Oituje se bolovima u donjemu dijelu trbuha, leukocitozom i povienom temperaturom. Dijagnoza: Dg PID-a potrebno je postaviti i ako postoji najmanja sumnja! Kriteriji za Dg PID-a: Minimalni kriteriji bolna osjetljivost donjega abdomena bolnost na pomicanje vrata materinice bolna osjetljivost adneksa Dodatni kriteriji temperatura > 38C CRP SE pozitivan mikrobioloki nalaz cervikalnog obriska zdjelini apsces ili kompleks palpatorno ili UZV Laparoskopija najsigurnija dg metoda Mikrobiooka analiza UZV

sva 3 zanka

1 od znakova

Diferencijalna dijagnoza: Izvanmatrnina trudnoa, apendicitis, divertikulitis, novotvorine jajnika i crijeva, endometrioza, ruptura ciste jajnika, torzija adneksa te ishemija u mioma i adenomioze. Lijeenje: Hospitalizirati treba nulipare, one s kl. jae izr. boleu, sa sumnjom na koegzistentnu trudnou, s adneksalnim masama, korisnice IUD-a, one sa nesigurnom dg. te one koje ne odgovaraju na atb th.

www.perpetuum-lab.com.hr

Antibiotska th. (gonokoki cefalosporini III., klamidija azitromicin, doksiciklin, ofloksacin i eritromicin, mikoplazme tetraciklini, anaerobi klindamicin, metronidazol, imipenem) U bolnici dajemo iv klindamicin + gentamicin ili ofloksacin, nastavljamo per os klindamicinom ili doksiciklinom, ukupno 14 dana. Ambulantno zapoinjemo ofloksacinom + metronidazolom, te po povlaenju glavnih tegoba nastavljamo doksiciklinom, ukupno 14 dana. Intervencijsko lijeenje punkcija i evakuacija gnojnog sadraja (drenaa apscesa, laparoskopija ili laparotomija; starije radiklanije nego mlae). Laparotomija - indikacije: pelveoperitonitis i peritonitis, septika stanja koja ne reagiraju na atb, rezistentni apscesi zdjelice ili TOA to prijete prskanjem ili se stalno obnavljaju (konzervativno ili histerektomija + adneksitis uz vaginalniuu drenau Douglasova prostora) Prevencija: rana Dg i th upale donjih spolnih organa, edukacija o STD, rana DG i dobra antimikrobna th. KRONINA ZDJELINA UPALNA BOLEST Aktinomicete esto uzrokuju PID u ena koje koriste IUD. Tijek: endocervix IUD endometrij jajovod jajnik (ovulacijski defekt u kori je ulazno mjesto). Klinika slika: bol u zdjelitu, temperatura, proljevi, tenezmi (gnoj u Douglasovu prostoru); umjereno SE, L i blagi pomak ulijevo. Per specila gust mukopurulentan sadaj koji se cijedi iz endocerviklanoga kanala,; pregled bolan, obostrani adneksalni tumor. Lijeenje: atb, obino penicilin; kir: kod TOA. Genitalna TBC nastaje raspom bolesti iz plua, bubrega, kostiju; u 95% uzronik je Mycobacterium tuberculosis, iri se hematogeno, naj. zahvaen jajovod, potom jajnik. Kronian tijek. Salpingitis, priraslice, fibrozne promjene; kasnije kalcifikacija stijenke jajovda i ly vorova; endometritis, hipermenoreja ili amenoreja; visok rizik za neplodnost, kronina zdjelina bol, ascites. Th: kombinacija antituberkolitika 9 12 mjeseci.

INKONTINENCIJA MOKRAE

*imuni 272

Kontinencija mokrae se odreuje kao sposobnost zadravanja mokrae u mokranome mjehuru izmeu epizoda voljne mikcije. Uzroci inkontinencije mokrae uretralni i ekstrauretralni. Uretralni uzroci inkontinencije mokrae: stresna inkontinencija nestabilni detruzor paradoksna ishurija ili prelojevajua (overflow) inkontinencija kongenitalni uzroci uzimanje lijekova infekcije donjeg mokranog sustava psihosomatski uzroci Ekstrauretralni uzroci inkontinencije mokrae: kongenitalni (ektopija mokraovoda, ekstrofija mokranog mjehura) fistule (jukstavezikalne ureterske, vezikalne, uretralne) 1. STATIKA ILI STRESNA INKONTINENCIJA MOKRAE (SIU) Nevoljno otjecanje mokrae kroz intaktnu mokranu cijev koje nastaje kad poveani intraabdominalni i intravezikalni tlak u odsutnosti detruzorske aktivnosti svlada oslabljeni intrauretralni zaporni mehanizam. Zbog retencije mokrae nakon voljnog mokrenja nastaju opetovane mokrane infekcije (E. coli, pseudomonas, Proteus mirabilis, Klebsiella i dr.); opasnost od kroninog progresivnog pijelonefritisa. Etiologija Priroena ili steena oteenja statike organa u maloj zdjelici rezultiraju gubitkom anatomske potpore vezikouretralnom segmentu. U 85% sluajeva SIU nastaje kao posljedica unitenja potpornoga aparata dna male zdjelice u poroaju i babinju; esto kod protrahiranog poroda i kod dovrenja poroda instrumentima eti i dugotrajni napadi kalja Teak fiziki rad (dizanje tekih predmeta)

www.perpetuum-lab.com.hr

Pretilost i tm tvorbe u abdomenu i maloj zdjelici, trudnoa Hormonska hipotrofija Prethodni korektivni kirurki zahvati Kongenitalna slabost miia i kongenitalne anomalije Metabolike bolesti (dijabetes, bolesti titnjae) Mehanizmi nastanka SIU intraabdominalni i intravezikalni tlak nadvlada uretralni tlak zatvaranja rotacijski pokreti cervixa i proksimalne mokrane cijevi poveavaju kut koji ini uretralna osovina s okomicom na vie od 30 to dovodi do uretalne hipermobilnosti te stranjega uretrovezikalnoga kuta sve to rezultira neprimjerenim prijenosom intraabdominalnoga tlaka na uretru tijekom stresa te nekontrolirano otjecanje mokrae Simptomi Hitni nagon jaka elja za mokrenjem praena strahom od nekontroliranog otjecanja mokrae ili boli; motorna (hiperaktivni detruzor) i senzorna (hipersenzitivan detruzor) urgencija Urgentna inkontinencija nekontrolirano otjevanje mokrae izazvano jakom eljom za mokrenjem Dijagnoza Anamneza Gin. pregled Ciljani neuroloki pregled Bonneyev test (bolesnica lei razmaknutih nogu, mjehur se cistometrijski puni do 200mL; bolesnica se nakalje ili napne ako postoji SIU, mokraa otjee. Zatim s 2 prsta ili instrumentalno podignemo prednju stijenku vagine bolesnica ponovno kalje, ali joj sada mokraa ne bjei) ovim se testom kliniki dokazuje da je uzrok ink. Sputenost baze mokranoga mjehura i gornjga dijela uretre. Uretrocistoskopija dokazujemo cistitis, vizualiziramo ue uretre, procjenjujemo dinamiku vrata mokranog mjehura u aktivnoj suradnji sa bolesnicom: Stupnjevi insuficijencije po Miliiu ako se donji rub ua uretre pri zaustavljanju mokrenja uzdigne toliko da zatvara unutarnjeg ua, rije je o stupnju insuficijencije od 25%. ako se donji rub uzdigne do polovice ua insuficijencija je 50% ako se donji rub uzdigne sano za - insuficijencija je 75% ako donji rub ne pokazuje nikakvu dinamiku insuficijencija je 100% Urodinamska obrada Cistometrija metoda kojom se mjeri odnos izmeu intravezikalnoga tlaka i volumena mokranog mjehura. Hiperaktivni detruzor karakteriziran je nevoljnim kontrakcijama detruzora tijekom punjenja mokranog mjehura. Profil uretralnih tlakova u mirovanju i naporu analiza (in)kompetentnog mehanizma zatvaranja uretre; opstrukcije uretre (mehanika i funkcionalna) Mjerenje protoka mokrae (uroflow) kontinuiran ili isprekidan protok; razliita brzina protoka Elektromiografija mjerenje el. potencijala u detruzoru i uretri Transvaginalni UZV analiza statike i dinamike anatomskih odnosa vrata, baze mokranog mjehura i uretre u odnosu na donji rub simfize, procjena kirurkih zahvata za korekciju SIU; procjena poloaja vrata mokranoga mjehura (nii je, u mirovanju, kao i u kaljanju, je vie straga nego u kontinentnih) Lijeenje Kirurko lijeenje metoda izbora. Abdominalni, vaginalni i abd.-vaginalni pristup. Cilj je obnoviti normalne anatomske odnose i osigurati odgovarajuu potporu vezikouretralnoj jedinici te tako poraviti stranji uretrovezikalni kut i poboljati prijenos intaabdominalnog tlaka na uretru. Vaginalna cistouretropeksija: Marshall-Marchetti-krantzova operacija koristi dvostruki nabor vaginalne stijenke koji se uvruje na periost stranje povrine simfize; Burchova kolposuspenzija koristi ileopektinalne ligamente kao suspenzijske strukture; Milii-OrekoviBagovi ml. Koristi skraena ligg. rotunda kao susp, strukture koje se veu na otprepariranu paravaginalnu fasciju u visini vrata mokranog mjehura i proksimalne mokrane cijevi. Danas niz modifikacija Burchove kolposuspenzije laparoskopski te transvaginalno 'needle' tehnikom Funkcionalna elektrostimulacija (FES) metoda koja se stimulacijom aferentnoga dijela pudendalnog refleksnog luka rabi za jaanje tonusa i kontraktilnosti miia dna zdjelice te za relaksaciju m. detrusora.

www.perpetuum-lab.com.hr

Pesari konzervativno lijeenje, 5% ena. Pesari su intravaginalni prsteni koji se koriste samo privremeno i usmjereni su samo na ublaavanje tegoba. Koriste se kad postoje kontraind. za kir. zahvat. Estrogeni HNL je dokazano uinkovito u spreavanju uinaka gubitka estrogena u ena u menopauzi. Koriste se lokalni estrogenski pripravci u obliku vaginalnih krema, prstena ili tableta. 2. NESTABILNI STERUZOR To je stanje u kojemu detruzor pokazuje spontane ili izazvane kontrakcije za vijeme punjenja mokranog mjehura koje bolesnica ne moe voljno sprijeiti. Najei je uzrok inkontinencije mokrae ena u postmenopauzi! (Nestabilnost detruzora + postojanje neuroloke lezije = detruzor hiperrefleksija) Simptomi: urgencija, urgentna inkontinencija, uestalo dnevno i nono mokrenje, mijeana inkontinencija, nona enureza te rijetko koitalna inkontinencija. Lijeenje: Sniavanje kontraktilnosti mokranoga mjehura: antikolinergici Poveanje uretralnog otpora: lokalna hormonska th estrogenima i alfaadrenergiki agonisti Centralni i periferni denervacijski postupci samo u onih bolesnica koje su refraktorne na sve ostale oblike lijeenja 3. PRELIJEVAJUA INKONTINENCIJA (OVERFLOW INKONTINENCIJA, ISCHURIA PARADOXA) Simptom niza bolesti koje oteavaju normalno otjecanje mokrae zato to je mokrani mjehur previe rastignut i zbog nemogunosti njegovog pranjenja. Etiologija: neuroloke lezije GMN i DMN, upalni procesi, opstrukcija, miogeni uzroci, osnovne bolesti, uzimanje razliitih lijekova, funkcionalni psihosomatski uzroci. Simptomi: uestalo izmokravanje malih koliina mokre uz osjeaj nepotpunog izmokravanja, nekontrolirano otjecanje mokrae. Posljedica: retencija mokrae (ak/kron, djelomina/potpuna) este infekcije. Lijeenje: uklanjanje uzroka koji je doveo do navedenoga poremeaja uz istodobnu kolinergiku stimulaciju kontraktilnosti detruzora i lijeenje aktualne mokrane infekcije. 4. INFEKCIJE MOKRANOGA SUSTAVA Mokrane infekcije se esto javljaju u djetinjstvu, generativnoj dobi i menopauzi. Pogoduju ima kratka mokrana cijev, blizina stidnice, rodnice i rektuma, menstruacije, spolni ivot, pobaaji, poroaji, ozljede, traume, manjak estrogena, razliite spolno prenosive bolesti, nedostatna higijena vanjskoga spolovila. Simptomi: uestalo dnevno i nono mokrenje, urgencija, urgentna i statika inkontinencija mokrae. Lijeenje: antimikrobni lijekovi i uroantiseptici ciljano prema antobiogramu uz obilnu hidraciju. 5. KONGENITALNI UZROCI INKONTINENCIJE odgoeno sazrijevanje kontrolnih mikcijskih mehanizama vezikoureteralni refluks (VUR) neuroloke kongenitalne lezije spinalne modine strukturne kongenitalne anomalije epispadija, hipospadija uretre; abnormalnosti urogenitalnog sinusa, ekstrofija mokranoga mjehura Fistule: poveznica mokrane cijevi, mokranog mjehura i mokraovoda sa susjednim organima (naj. izravno s rodnicom ii neizravno kroz maternicu) Najei uzrok oteenja pri vaginalnim i abdominalnim ginekolokim i urolokim kirurkim zahvatima; protrahiran porod; razaranje stijenke kanalnog sustava uznapredovalim zloudnim bolestima spolnoga sustava te rijetko upalni procesi. Simptomi: nekontrolirano otjecanje mokrae. U sluaju malih fistula jedan dio mokrae istjee tijekom normalne mikcije, a drugi dio spontano i nekontrolirano u rodnicu (tzv. ventilne fistule). Dijagnoza: anamneza, gin. pregled, iv aplikacija ili izravno ubrizgavanje otopine metilenskog modrila u mokrani mjehur - u rodnicu se stave 3 tupfera, promatra se obojenost i vlanost tupfera: obojeni vlani tupferi dokazuju prisutnost vezikovaginalne fistule, a neobojeni, ali vlani tupferi fistulu mokraovoda (po Miliiu) .

www.perpetuum-lab.com.hr

Lijeenje: transuretralna kontinuirana kateterizacija mokranog mjehura u trajanju 4-6 tjedana nakon uzronoga zahvata; ako ne doe do spontanog zatvaranja kirurko lijeenje (vaginalni i abdominalni zahvati).

HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI

*imuni 320

Simptomi koji karakteriziraju hitna stanja u ginekologiji su: krvarenje iz maternice, intraabdominalno (kod ekstrauterine trudneoe, kod rupture ciste jajnike), krvarenja nastala ozljedom spolnih organa (perforacija uterusa kod pobaaja, ozljede kod pada, slilovanja i dr.) bol u predjelu donjeg abdomena; kod torzije ovarijske ciste, izvanmaternine trudnoe, dismenoreje i upale zdjelinih organa obilan vaginalni iscjedak kolpitis, cervicitis, endometritis, adneksitis i rak spolnih organa Hitna stanja u djetinjstvu i pubertetu: metrorrhagia juvenilis, commotio et laceratio genitalis, defloratio et ruptura hymenalis, ruptura rodnice, corpus alienum in vagina, torsio tumoris adnexorum, ruptura tumoris ovarialis. Hitna stanja fertline dobi: abortus, graviditas extrauterina, graviditas canalis cervicalis, menometrorhhhagia, abscessus gl. Bartholini, abscessus tuboovarialis, pelveoperitonitis, dysmenorrhoea, contusio et laceratio vaginalis, carcinoma cervicis, haemorhhagia gravis, ruptura cystis ovarialis, torsio tumoris adnexorum, perforatio uteri violenta. Hitna stanja u klimakteriju i perimenopauzi: carcinoma cervicis, haemorrhagia gravis, ruptura cystis ovarialis, torsio tumoris adnexorum. HEMORAGIJSKI OK Nastaje zbog gubitka krvi. Simptomi: prokrvljenost tkiva, nestaica O2, acidoza propadanje stanica i oslobaanje vazoaktivnih tvari. Sva krvarenja u ginekolokoj patologiji mogu dovesti do oka. Dijagnoza: pratiti KT, puls, koliinu izgubljene krvi te boju koe i sluznica. Kod gubitka krvi do 50% volumena nastaje ireverzibilni ok, gubitak krvi > 1500ml, sistoliki kt < 70mmhg, puls >100otk/min, koa i sluznice blijede, cijanoza, pospanost, poremeeno disanje, poveana potreba za kisikom; oligurija (za 1h izlui se manje od 20 ml mokrae); anurija (za 1h izlui se manje od 5ml mokrae). Lijeenje: zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv. Transfuzija krvi samo ako je nuna (kompl.: anafilaktika reakcija, zaraza HIV-om, HLA aloimunizacija); nuna je ako je HB < 70g/L i ako postoji hipovolemija, tahikardija i ortostatska hipotenzija. Kod srednje tekih anemija moe se davati eritropoetin. ENDOTOKSIKI (SEPTIKI, BAKTERIJSKI) OK Nastaje zbogporemeaja mikrocirkulacije izazvanog bakterijskim toksinima 8nj G- bakterije). Nastaje DIK, oeteenja bubrega, plua, miia i SS-a. Simptomi: teko ope stanje sa septikim temp., oligurijom ili anurijom, hipotonijom i tahikardijom te poremeenom koagulacijom. Lijeenje: ciljana atb th., infuzija dextrana (Soludeks), elektrolita, glukoze. Th. poremeaja koagulacije. Ako se stanje oka za 24h i nakon th vidno ne popravlja, treba odstraniti bakterijsko arite (pelveoperitonitis, piosalpinks i dr.) ANAFILAKTIKI OK Insuficijencija cirkulacije nastala kao posljedica anafilaktike reakcije. Uzroci mogu biti svi lijekovi. Nastaje burno i specifino stvaranje kompleksa antigen antitijelo pri emu se oslobaaju velike koliine histamina, bradikinina i serotonina koji dovode do pada KT zastoj u cirkulaciji, hipoksija, anoksija i nekroza stanica. Simptomi: KT, tahikardija, bljedilo, hladan znoj, dispneja do simptoma guenja i prestanka disanja, gubitak svijesti, angioneurotski edem i urtikarija. Laboratorijski acidoza, hipoksija, hiperkapnija, leukopenija, trombocitopenija i eozinofilija; EKG ishemina oteenja miokarda.

www.perpetuum-lab.com.hr

Lijeenje: adrenalin iv., aminofilin, kortikosterodi, ifuzija dekstrana; aspiracija gornjih dinih putova, kisik pp. Ako zatajui srce vanjska masaa srca. TROMBOEMBOLIJSKA BOLEST Tromboza je intravaskularna koagulacija krvi. Ako se tromb otrgne i zaepi krvnu ilu dovest e do infarkta tkiva; ako doe u plua embolija plua i pluni infarkt. Simptomi: flebotromboza dubokih vena nogu edematozne i lividne noge, bol u tabanima, bolna Ahilova tetiva; subfebrilnost ili febrilnost, tahikardija. embolija plua iznenadna bol u prsima, esto u predjelu srca, probadanje u leima, bolovi prilikom udisaja, bljedilo ili cijanoza koe i sluznica; tahipneja, osjeaj guenja, sukrvav ispljuvak, tahikardija, pad KT. L i SE. Lijeenje: imobilizacija + visoke doze heparina (do 40000 j./dnevno) NEPRAVILNA KRVARENJA IZ MATERNICE (KRVARENJA *imuni 323) est su simptom patolokih promjena spolnih organa, ali se esto javljaju i kodporemeaja zgruavanja. Nepravilna disfunkcijska krvarenja (metrorrhagia dysfunctionalis) najee nastaju na poetku generativne dobi (juvenilna krvarenja) i u klimakteriju (klimakterina krvarenja). Nakon amenoreje u trajanju 5-7 tjedana ili nekoliko mjeseci nastaje jako krvarenje koje traje 2-4 tjedna ili due ( teke sideropenine anemije!). Metrorrhagia juvenilis: obilno i dugotrajno krvarenje u nepravilnim razmacima u djevojaka izmeu 12. i 18. godine; javlja se obino nakon due ili krae amenoreje. U pravilu je krvarenje disfunkcijsko, a rjee je uzrokovano organskim promjenama (adneksalni tm, polipi, koagulopatija) Lijeenje: hormonska th: ako krvarenje traje >2tj., obnavljamo endometrij estrogenima, a pozom pomou gestagena (5-7 dana) postiemo njegovu sekretornu transformaciju 2-3 dana nakon prekida lijeenja ponovno nastupa krvarenje). Metrorrhagia climacterica: nakon krae ili due amenoreje; velika sklonost recidivima; esto siu uzrok procesi na vratu i tijelu maternice. Lijeenje; hormonska th. Valja regulirati ciklus, uzimati preparate Fe. Hipermenoreja je nenormalna obilna menstruacija. U 90% organski uzroci; genitalni ( miom, endometrioza, polipi end., endometritis, kronina PID) i ekstragenitalni (Tr, koagulopatije, dekompenzirane srane greke, hipertenzija, bubrene bolesti, zastoj krvi zbog plunih bolesti). Lijeenje: kod organskih uzroka ovisi o vrsto bolesti; ablacija endometrija esta je alternativa vaenju maternice. KRVARENJA KOJA NISU POVEZANA S MENSTRUACIJSKIM CIKLUSOM To su krvarenja nastala kod ozljeda splnih organa, mokrane cijevi, raka rodnice, cervikalnog polipa, ca cervixa, polipa endometrija,raka tijela maternice, raka jajovoda i jajnika. Akutna trauma pri padu, silovanju, uvoenju stranog tijela i sl. Izgled rane ovisi o nainu, predmetu, te o tome je li rije o djevojicama (ozljeda obino oko stranje komisure, ide prema rektovaginalnom septumu), staricama ili spolno zrelim enama (ozljeda draice i uretre) Ozljede nastale kod spolnog odnosa manje ozljede u predjelu himena i introitusa rodnice; obino laceracije stranje komisure. Kod silovanja moe nastupiti profuzno krvarenje zbog ozlj. draice ili defloriranog himena. Th: kirurko zbrinjavanje (kod silovanja ustanoviti ev. nazonost spermija sudski procesi). Laceracije na stidnici i perineumu esto zacijele bez vidljivih oiljaka Sluajne ozljede- hematomi u predjelu stidnice koji nastaju padom. Manje kontuzije lijee se hladnim oblozima; velike hematome treba evakuirati, drenirati i propisati atb. Ako je dolo do ozljede vena egzaktna hemostaza. Podii zdjelicu (jastuk ispod kria bolesnice); na mjesto hematoma staviti kompresu s ledom. Kod sumnje na ozljedu mokr. cijevi/mjehura ili kod postojanja velikih retroperitonealnih hematoma postaviti trajni kateter. KRVARENJE KOD LEZIJA MOKRANE CIJEVI, RODNICE I CERVIKSA Divetikul, ca uretere: krvarenje, dispareunija, bol kod mokrenja Ca vagine: krvarenje

www.perpetuum-lab.com.hr

Erozija cervixa, cerviklani poli i ca: krvarenje. Th: frakcionirana kiretaa; kir + radioth. BOL U ZDJELICI ENA KOJE NISU TRUDNE Akutna zdjelina bol: torzija, ruptura i krvarenje adneksalnog tumora Retrogradna menstruacija - bol nastala u poetku menstruacije, krv curi kroz jajovode u abdomen Torzija kao komplikacija tm jajnika koji su na peteljci; uzrok su nagli pokreti tijela (nagli okret/ustajanje, dizanje tereta, skok, ples). Defans. Nekroza moe rezultirati perforacijom i peritonitisom. Infekcija i gnojenje nakon torzije esti su u babinju. Inkarceracija i ruptura tumora su rijetke. Perforacija maternice nakon insercije IUD ili za vrijeme kiretae PID gnojni vaginalni iscjedak, napetost fornixa i bolnost pri pomicanju cervixa Hiperstimulacija jajnika gonadotropinima u th steriliteta ak. difuzni bolovi u donjem abd. Cervikalni ca koji opstruira un. ue maternice piometra; gnojni iscjedak i laganno uterus Kronina zdjelina bol: Bolovi povezani s menstruacijskim ciklusom primarna dismenoreja (th: analgetici), sekundarna dismenoreja (th. : uklanjanje poremeaja mioma, endometrioze, upale), PMS (th: gestageni u 2/2 ciklusa, diuretici i sedativi), bol za vrijeme ovulacije (kratkotrajna), endometrioza i PID, anomalije uterus i vagine koji dovode do hematokolposa i hematometre Hymen imperforatus Uterus bicornis unicollis cum cornu rudimentario Uterus duplex et vagina duplex unilateralis stretica Bartolinitis jako bolna oteklina, intenzivno crvena, moe biti do veliine kokojeg jajeta; jaka bol zbog upale i napetosti tkiva, osobito pri hodanju, sjedenju i defekaciji (Th: incizija i drenaa) BOLESTI KOJE DOVODE DO POJAANOG ISJETKA IZ RODNICE Kolpitis Cndida, Trichomonas Akutni cervicitis generalizirana spolna infekcija gonokoki, klamidije i virusi Kronini cervicitis - gnojni iscjedak, bolovi u zdjelicii kriima i dispareunija PID G- i G+ bakterije, gonokok, aktinomikoza, klamidija, TBC Akutna upala adneksa piosalpinx, absces Douglasova prostora, pelveoperitonitis - temp, bolovi, munina, defans, nadraaj na mokrenje, bolovi pri mokrenju, bolovi u LS kraljenici. Akutni febrilni stadij moe katkada potpuno izostati! Moe postojati i veliki nalaz na adneksima, a da u anamnezi nita nije upuivalo na karakteristine sipmtome! Lijeenje: antibiotici, kod TOA kir. HITNA KONTRACEPCIJA Postkoitalna hormonska kontracepcija djelotvorna je ako se primjeni nekoliko sati nakon spolnog odnosa (ne due od 72h). tbl koje sade etinilestradiol i l-norgestrel. IUD postaviti ga unutar 5 dana od ovulacije

KONTRACEPCIJA

* imuni 338

Kontracepcija obuhvaa sva sredstva i metode kojima se u odreenome trenutku, a svakako prije implantacije blastociste, zaustavljaju prirodni procesi reprodukcije. Idealno kontracepcijsko sredtvo trebalo bi biti posve uinkovito, nekodljivo za korisnike i njihovo potomstvo, estetsko i za sve lako prihvatljivo, reverzibilno, jeftino i neovisno o snoaju.

www.perpetuum-lab.com.hr

A) PRIVREMENA KONTRACEPCIJA Prirodne metode kontracepcije One metode za iju je primjenu potrebno samo odgovarajue spolno ponaanje. Coitus interuptus prekinuti odnos, pri kojemu se spolni odnos prekida prije ejakulacije razmjerno je niske uinkovitosti Razliite metode za izraunavanje tzv. sigurnih dana: jajna stanica ivi i ostaje sposobna za oplodnju svega nekoliko sati nakon ovulacije, ali se pri izraunavanju uzima vrijeme od 24h. Sprmiji su enskome spolnom sustavu ostaju sposobni za oplodnju 48-72h. U svakom ciklusu postoje, dakle, najvie 4 plodna dana 3 prije i 1 nakon ovulacije. Danas ne postoji jednostavan nain na koji bi se unaprijed moglo predvidjeti vrijeme ovulacije; stoga postoje razliiti neizravni naini: Kalendarska metoda (Ogino-Knaus) Ogino: ovulacija 12-16 dana prethodi menstruaciji; ena treba odrediti najkrai i najdulji ciklus (NKC i NDC) tijekom 12 mjeseci. Za izraunavanje 1. plodnoga dana rabi se formula: NKC 18, a za zadnji NDC 10. Ova metoda nije pogodna za ene s neredovitim menstruacijskim ciklusima. Temperaturna metoda Osniva se na spoznaji da 24-72h nakon ovulacije diolazi do gestagenski uvjetovanog bazalne temperature za 3 ili vie desetinkui stupnja; izbjegavanjem spolnih odnosa od poetka ciklusa pa do 3 dana nakon povienja BTT-a, vjerojatno e se izbjei zaee. Billingsova metoda Temelji se na hormonski uvjetovanoj razlici u koliini i kakvoi cervikalne sluzi: s vremenom pribliavanja ovulacije poinje izluivanje obilne, rijetke i rastezljive cervikalne sluzi koja dosee max. neposredno prije ovulacije (nakon ovulacije pod utj. P4 postaje oskudna, gusta i mutna= Individualno odreivanje koliine estron-3-glukuronida (glavnog metabolita estradiola i LH u mokrai) S porastom njegove koncentracije najsigurnije se moe predvidjeti ovulacija prirunim aparatiem Persona u koji se umetne tapi namoen u prvoj jutarnjoj mokrai (crveno svjetlo za plodne dane, zeleno za neplodne) Mehanika kontracepcija mehaniki se spreava ulazak spermija u cervikalni kanal Kondom Kondom ili prezervativ je duguljasta vreica izraena od tanke gume ili poliuretana, u 3 veliine, s rezervoarom za skupljanje ejakulata ili bez njega; prednost mu je mogunost zatite od spolno prenosivih infekcija. Vana je njegova pravilna upotreba. Kontraindikacije su mogua alergija na materijal ili spermicid kojim je kondom premazan. Dijafragma Elastini prsten promjera 45-100mm preko kojega je u obliku kupole postavljena tanka gumena opna; postavlja se u rodnicu uz dodatak spermicida, najkasnije 6h prije poetka snoaja. Pravilno postavljena dijafragma stoji izmeu stranjeg svoda rodnice i stranjega ruba simfize, te mehaniki dijeli rodnicu na proximalni dio (u kojem se nalazi prekrivenii cervix) i distalni idio u kojemu dolazi do ejakulacije. Odstranjuje se 2-8h nakon posljednjeg snoaja; preporuljivo ju je zamijeniti svake godine novom. Kontraindikacije: promjene poloaja spolnih organa i alergija na metrijal ili spermicide. Cervikalna kapa Sredstvo u obliku napstka od gume, plastike ili metala, u 3-6 veliina; postavlja se izravno na cervix. Postavljanje i uklanjanje kao kod dijafragme. Kontraindikacije: promjene poloaja spolnih organa, erozije, laceracije, malformacije i upale cervixa te alergija. Poliuretanska spuvica

www.perpetuum-lab.com.hr

Spuvica sa spremicidima koja se prije spolnog odnosa jednostavno postavlja u rodnicu; skupa jednokratna uporaba. Kondom za ene (femidom) Ima oblik vreice, izraen je od mekoga poliuretana, dvostruko debljega od onoga za muki kondom. Na oba kraja ima fleksibilan prsten; unutarnji prsten slui za fiksaciju do koje dolazi potiskivanjem vreice prema svodovima maternice, a vanjski ostaje izvan rodnice i titi vanjsko spolovilo od infekcije.

Kemijska kontracepcija kombinacija inertne osnovne tvari koja mehaniki spreava prodor spermija i aktivne tvari koja ima spermatostatino i spermicidno djelovanje. Danas se najee primjenjuju spermicidi koji djeluju povrinski na membranu spermija spreavajui primanje kisika i fruktolizu. Kreme, elei, epii i pjenee tablete apliciraju se to dublje u rodnicu. Uinkovitost openito nije visoka, stoga se kombiniraju preteito s mehanikim metodama. Hormonska kontracepcija Danas postoje 2 velike skupine hormonskih kontraceptiva: 4. Oralna hormonska kontracepcijska sredstva a) kombinirani jednofazni estrogensko - progesteronski preparati b) multifazni estrogensko gestagenski preparati c) sami progestageni 5. Hormonska kontracepcija sa dugotrajnim djelovanjem u obliku a) i.m. injekcija b) potkonih implantata c) vaginalnih prstena d) unutarmaterninih uloaka s dodatkom hormona

1
1.a) Kombinirani jednofazni estrogensko - progesteronski preparati To su tablete uvijek istoga sastava: danas su to niskodozani preparati s 20-50 ug etinil estradiola + vrlo niske doze progestagena. Primjenjuju se u trajanju od 3 tjedna sa stankom od 7 dana izmeu pjoedinih ciklusa uzimanja. Preporuljivo je zapoeti 1. dana menstruacijskog krvarenja. U 7-dnevnoj stanci javlja se prijelomno krvarenje koje nalikuje normalnom menstruacijskom krvarenju. Tablete treba uzimati redovito, uvijek u isto doba dana. Sve dok je potrebna kontracepcijska zatita nije potrebno prekidati uzimanje tableta (preporuivati stanke od 2-3 mjeseca svake godine, danas je vitium artis). Kontrola je potrebna nakon tri mjeseca. Valja voditi rauna o interakciji s drugim lijekovima barbiturati, antiepileptici, neki antimikotici (grizeofulvin) i neki antibiotici (rifampicin) mogu smanjiti kontracepcijsku djelotvornost. Djelovanje: sinergistiko, centralno i inhibitorno djelovanje estrogena i progestagena na hipotalamus i hipofizu to dovodi do FSH i LH koje nisu dovoljne za stimulaciju folikula jajnika, pa izostaje ovulacija. OC takoer uzrokuju promjene u kakvoi i koliini cervikalne sluzi, dovode endometrij u stanje mirovanja (nema proliferacije i sekrecije), a mijenjaju i motilitet jaaovoda. Uz pravilan nain uporabe, OC se smatraju jednom od najdjelotvornijih privremenih metoda kontracepcije Apsolutne kontraindikacije: kardiovaskularne bolesti, sistemske bolesti, oteenja jetre i hormonski ovisni tumori Relativne kontraindikacije: dob >35g uz puenje ili bilo kakav drugi rizini faktor za nastanak kv oboljenja Popratne pojave:

www.perpetuum-lab.com.hr

pozitivne: pravilnije, oskudnije krvarenje preventiva anemije smanjenje dismenoreje i PMS-a; uestalosti ca jajnika i endometrija za oko 50% uestalosti cista jajnika te benignih tm dojke usporenje gubitka kotane mase - negativne: munina, napetost u dojkama i retencija tekuine (u poetku primjene OC) proizvodnja AT krvnog tlaka mogua utica (kolestaza) mogue triglicerida, kolesterola i lipoproteina, a poremeena je i tolerancija na glukozu Posljedice progestagena: anaboliko djelovanje - tjelesne mase, luenje lojnih lijezda (akne); izostanak prijelomna krvarenja (zbog utjecaja progestagena na smanjenje E rec, u endometriju to za posljedicu ima proliferacije endometrija), a zbog relativnog manjka E moe doi i do nepravilna meukrvarenja Komplikacije i opasnosti: kardiovaskularna oboljenja, mogui nastanak karcinoma (dojka, cervix), poveana mogunost nastanka adenoma jetre. Ove su opsnosti za zdrave mlade ene koje koriste niskodozane preparate svedene na najmanju moguu mjeru. Ipak, sve korisnice treba pouiti da se odmah jave lijeniku u sluaju pojave jake boli u listovima, prsitu ili trbuhu, jake glavobolje sa smetnjama vida, pojave utice ili slino. Fertilitet nakon prekida uporabe OC u ena s prethodno normalno redovitim menstruacijskim ciklusima nije promijenjen. Prvi ciklus moe biti produljen (zbog proliferacijske faze). U 1-2% ena nakon prekida uporabe OC dolazi do tzv. postpilularne amenoreje; uspjeno se lijei preparatima za indukciju ovulacije 1.b) Multifazni estrogensko gestagenski preparati Sadraj estrogena i progesterona nije stalan nego se mijenja na nain kao to se mijenja i koncentracija prirodnih estrogena i progesterona u normalnome menstruacijskome ciklusu. Danas se koriste trofazni preparati: glavna prednost u odnosu na jednofazne je smanjenje popratnih pojava (osobito poremeaja metabolizma lipida). 1.c) Sami progestageni Tzv. mini-pilula; sastoji se od neprekidnog uzimanja malih doza progestagena. Mehanizam djelovanja temelji se na promjenama kakvoe i koliine ervikalne sluzi koja postaje oskudna, gusta i teko prohodna za spermije. Ovulacija je sprijeena samo u malom % ena, zbog ega im je i djelotvornost nia; daje se uglavnom enama kojima uzimanje estrogena nije preporuljivo ikao dodatna kontracepcija za vrijeme dojenja.

2 (Hormonska kontracepcija sa dugotrajnim djelovanjem) Glavni sastojci ovih kontraceptiva su razliite vrste progestagena. Izuzetak su i.m. injekcije.
2.a) i.m. injekcije DMPA (depo medroksiprogesteron acetat) svaka 3 mj i NET-EN (estradiol valerat uz noretinodron enantat) 1 mjeseno. Visok stupanj zatite, ali esta su nepravilna krvarenja, glavobolje i vrtoglavice. 2.b) potkoni implantati Najee sadre 6 x 36 levonorgestrela; dnevno otputaju 80 ug.

www.perpetuum-lab.com.hr

Glavni mehanizam je djelovanje na cervikalnu sluz, endometrij i motilitet jajovoda; este popratne pojave (neredovita krvarenja). 2.c) vaginalni prstenovi Prstenovi od silastinoga materijala, aktivna tvar su progestageni sami ili u kombinaciji sa estrogenima. Oslobaaju se u nepromijenjenoj koliini. Ostaju u rodnici 3 tjedna i onda se odstranjuju; 1 prsten moe se koristiti najmanje 6 puta. Prstenovi koji sadre samo gestagene djeluju uglavnom lokalno na cervikalnu sluz i endometrij, bez inhibicije ovulacije, zbog ega im je i djelotvornost zanaajno nia2.d) unutarmaternii prstenovi s dodatkom progestagena Rok uporabe im je 5 godina; dnevno otputaju 20 ug levonorgestrela. Djeluje uglavnom lokalno na endometrij: u maternici dolazi do znaajne atrofije epitela endometrijskih lijezda uz jakou decidualnu reakciju strome to dovodi i do ometanja prodiranja spermija i do nemogunosti implantacije blastociste u atrofini endometrij. Ovo je jedna od najdjelotvornijih metoda. Nedostatak moe nastati amenoreja. IUD-ovi koji se danas rabe izraeni su ilisamood polietilena (nemedicirani uluci) ili kao dodatak imaju bakar odnosno progestagene (medicirani uloci). Veina ih ima transcervikalne nastavke. Medicirani su manji i imaju poboljanu kontracepcijsku djelotvornost. IUD kao strano tijelo uzrokuje pseudoupalnu reakciju endometrija s infiltracijom leukocita i makrofaga, zbog ega endometrij postaje neprijateljska sredina za spermije i implantaciju. Bakar dodatno ometa enzimske procese i smanjuje motilitet spermija. Ova je metoda najprikladnija za ene koje su barem jedanput rodile, a ive u stabilnim vezama, bez mijenjanja seksualnih partnera. Insercija se radi neposredno nakon menstr. krvarenja, poroaja i pobaaj ili kao oblik postkoitalne kontracepcije. Kontraindikacije: upale zdjelice, malformacije maternice, srane bolesti; promiskuitetne ene, nerotkinje. Popratne pojave: krvarenja (hipermenoreje i intermenstruacijska krvarenja, najee u prvih 6 mj.) i bolovi. U prvim mj. moe doi do spontane ekspulzije IUD-a. Mogui zdravstveni problemi: perforacija (naj. pri inserciji ili uklanjanju); trudnoa (u 0,5-5% sluajeva u 2 godine); ako trudnoa nastane uz IUD, opasnost od spontanoga pobaaja je 3-5 x vea: vea je i vjerojatnost za nastanak izvanmaternine trudnoe blagi asimptomatski salpingitisi; upale zdjelice. Fertilna sposobniost nakon prekida upotrebe nije smanjena. Uz OC, IUD zauzima 1. mjesto meu privremenim metodama kontracepcije. * Postkoitalna kontracepcija: Primjenjuje se neposredno, a najkasnije unutar 72h nakon nezatienoga snoaja. Kombinirani e-p preparati, sami progestageni, a dolazi u obzir i postkoitalna insercija IUD-a. U poetkiu ciklusa primjena hormona spreava ovulaciju, a ako su uzeti nakon ovulacije, ometaju fertilizaciju ili implantaciju. Popratne pojave: munina i povraanje (propisati antiemetike!)

B) TRAJNA METODA KONTRACEPCIJE STERILIZACIJA Sterilizacija je metoda kontracepcije kojom se nekoj osobi trajno oduzima sposobnost oplodnje. U naoj je zemlji zakkonski doputena od 1978.g. Najnia dobna grranica je 35 godina; sterilizacija se ini na zahtijev zainteresirane osobe. Sterilizacija ene: tok jajovoda prekida se podvezivanjem, prerezivanjem, unipolarnom ili bipolarnom kauterizacijom, postavljanjem kopi ili prstena.

www.perpetuum-lab.com.hr

Kontraindikacija je peritonitis; ostali oblici zdjelinih upala moraju se sanirati. Zahvat se obino izvodi u opoj anesteziji. Komplikacije: psihike (aljenje zatrajno izgubljenom sposobnou reprodukcije) i somatske (ovise o nainu zahvata) Sterilizacija mukarca (vazektomija): obavlja se prekidom toka sjemenovoda. Zahvat je tehniki jednostavan i moe se izvesti u lokalnoj anesteziji. Sjemenovod se ispalpira, prstima fiksira oko 1 cm iznad sjemenika; tako vas deferens postaje pristupaan pa se resecira oko 1,5 cm njegove duljine, a proksimalni i distalni dio posebno se opskrbe. Potom se postavi av na kou skrotuma. Komplikacije: psihike i somatske (hematomi, spermatini granulomi, infekcija te upala sjemenika i epididimisa). U 1-4% vazektomiranih mukaraca i do 2% steriliziranih ena moe doi do spontane rekanalizacije i do trudnoe. Kod ene, ako i doe do trudnoe, vea je vjerojjatnost da e ona biti izvanmaternina.

BRANA NEPLODNOST (STERILITET) MUKI KLIMAKTERIJ ?

*imuni 349

Primarni sterilitet stanje u kojemu u para u reprodukcijskom razdoblju uz redovite, nezatiene spolne odnose tijekom godinu dana ne dolazi do trudnoe. Sekundarni sterilitet stanje nemogunosti postizanja trudnoe nakon barem jedne prethodne trudnoe. Infertilitet stanje ene do tada nesposobne za raanje iva i za ivot sposobna djeteta. Umanjena plodnost ili subfertilitet trudnoa moe nastupiti, ali u pravilu ne nastupa nakon duega razdoblja nego to je to sluaj u normalno plodnoga para u kojega je fekundabilnost (prosjena mogunost zanoenja po ciklusu9 oko 20%. Etiologija A) Neodgovarajua proizvodnja i/ili transport sjemena Pregerminalni uzroci: endokina narav, poremeaj je u hipofizi - razine LH i FSH testosteron Germinalni uzroci: kromosomske nepravilnosti, upale, toksini, autoimuna zbivanja, varikokela broj i kakvoa spermija Postgerminalni uzroci: smetnje transporta na izvodnim putovima B) Neodgovarajua proizvodnja jajne stanice u ene Sredinji neuroendokrini poremeaj: neurofarmakoloki, psihoneuroendokrini, prehranom i tjelovjebom uvjetovani poremeaji, te upale, traume i tumori tog podruja Periferni endokrini poremeaji: disfunkcija titnjae i nadbubrene lijezde te patoloka proizvodnja spolnih steroida u gonadama ili ekstraglandularno C) Smetnje susretu gameta oplodnji te transportu i implantaciji zigote upalna i mehanika oteenja, nepovoljan tuboovarijski odnos, neodgovarajua cervikalna sekrecija, ubrzani, usporeni ili sprijeeni transport oploenog jajaca dio materita te nepovoljno lokalnno stanje endometrija zbog upalnih ili endokrinih razloga D) Nepotpuno objanjenja ili nerazjanjena neplodnost okultni poremeaji funkcije spermija, varikokela, endometrioza, defekti receptivnosti endometrija, cerviklana disfunkcija, nejasne imunoloke reakcije Dijagnoza Anamneza ope/gin zdravlje ene, trajanje neplodnosti Gin. pregled s uzimanjem citolokog obriska; analiza ejakulata Uzroci muke neplodnosti 5 etiolokih skupina:

www.perpetuum-lab.com.hr

testikularni uzroci (utjecaji na spermatogenezu Klinefelterov ili Dowvnov sy, kriptorhizam, atrofija testisa, varikokele, mumps, orhitis, zraenje) posttestikularni uzroci (ot. ekskretornih kanala i spolna disfunkcija malformacije ili opstrukcije kanala, retrogadna ejakulacija kaoposljedica dijabetike neuropatije ili povrede simpatikog ivca; impotencija, hipospadija, spermalna protutijela)) predtestikularni uzroci (hipotal/hipfizni por. i druge endokrinopatije) infekcije spolnog i mokranog sustava imunoloki uzroci Ocjenom fertilnosti mukarca bavi se androlog. Biokemijske pretrage sjemene tekuine: - postkoitalni test (PCT): 8h nakon spolnog odnosa oekujemo najmanje 10 pokretnih spermija u 1 vidnom polju - test penetracije spermija (SPT) kroz cervikalnu sluz partnerice ili druge ene (Pokusni niskodozani IVF postupak najbolji je pokazatelj stvarne interakcije gamet, tj oplodne sposobnosti spermija) Uzroci enske neplodnosti dijelom se temelje na kroninom izostanku ovulacije ili njezinu odvie rijetkom pojavljivanju; razlozi su hipogonadotropni hipogonadizam, normogonadotropna anovulatornost i hiperprolaktinemija (u kojih se uspjeno inducira anovulatornost) te hipergonadotropni hipogonadizam (u kojemu indukcija ovulacije nema smisla). Dijagnostiki pristup otkrivanju smetni za susret gameta te transport i implantaciju zametka sastoji se od ispitivanja strukturalnog i funkcionalnog stanja oplodnoga puta: Histerosalpingografija (vodotopljivi kontrast apliciramo kroz cervix, uz atb zatitu, do preovulacijske faze ciklusa) orijentacija o cerviklanome kanalu, materitu i jajovodima. Kontraindikacije su krvarenje, trudnoa, akutni i subakutni upalni proces spolnog sustava te alergija na jod. Histeroskopija izravan uvid u postojanje priraslica materita, septuma, submukoznih miomai polipa. Laparoskopija- provodi se u opoj anesteziji; prua podatke o anomalijamai patolokim promjenama maternice, jajovoda, jajnika, ligamentarnoga sustava, drugih zdjelinih organa te parijetalne i visceralne potrbunice; omoguava pouzdanu procjenu stupnja endometrioze, uzimanje uzoraka, cistinih promjena jajnika i biopsiju; pouzdan je nain ispitivanja prohodnosti jajovoda. Apsolutne su kontraindikacije hipovolemiki ok, septiki peritonitis i ileus, a relativne preboljeli peritonitis i ranije viestruke operacije u donjem abdomenu. Salpingoskopija informacije o lumenu i sluznici jajovoda Faloposkopija optika sonda uvodi se pod kontrolom oka kroz materite u jajovod uvid u intraluminalna stanja u jajovodu koja se ne mogu otkriti histerosalpingografijom i laparoskopijom. Mikrobioloki brisevi i histoloki preparati - iz rodnice, cervixa i kavuma, a laparoskopski i iz jajovoda i dna zdjelice UZV procjena debljine i donekle oekivane kakvoe periovulacijskoga endometrija Color-Dopler i 3D UZV- procjena kakvoe prokrvljenosti endometrija i njegove finije arhitekture Lijeenje neplodnosti Nakon okonanja dg postupka brani par valja upoznati s detaljnim planom lijeenja nuan je njihov nedvosmisleni pristanak, a cilj je raanje zdravog djeteta. Lijeenje neplodnosti u mukarca veim je dijelom u nadlenosti androloga: za th oteenja na pregerminalnoj razini gonadotropini ili GnRH; slabosti germinalne razine lijeimo androgenima ili glukokortikoidima (ukoliko je u pitanju autoimuni mehanizam); na postgerminalnoj razini lijei se dokazana infekcija; varikokela, rekonstrukcija ductus deferensa, te postupci koji omoguavaju dobivanje sjemena iz testisa ili epididimisa (MESA, TESA, PESA). Lijeenje nepolodnosti u ene: Poticanje (indukcija) ovulacije 3 temeljna pristupa: otklanjanje disfunkcija unutar reprodukcijske osovine (H-H-O) otklanjanje disfunkcija izvan reprodukcijske osovine (titnjaa, nadbubr. l., guteraa)

www.perpetuum-lab.com.hr

namjerna indukcija viestruke ovulacije s ciljem otvaranja to vee mogunosti zanoenja u jednome ciklusu Klomifen citrat: prvi izbor (niska cijena, jednostavna primjena, nia stopa vieplodnih terudnoa, manja vjerojatnost za hiperstimulaciju. Djeluje na razini hipotalamikih estrogenskih receptora (umanjuje negativni povratni uinak endogenih estrogena na luenje GnRH, dakle i gonadotropina, pa se njihovo izluivanje pojaava.) Preduvjet djelovanja: uredna reprodukcijska osovina. I kod PCOS klomifen je 1. izbor, no valaj biti oprezan (male doze uz UZV praenje!) jer su u toj skupini hiperreaktori najei. Humani gonadotropini: najdjelotvornije su sredstvo za indukciju ovulacije daju se FSH i LH zajedno ili u 1. dozi vie FSH ili pak niske doze FSH. Pravilo: doze gonadotropina usklauju se s reakcijom jajnika (uinak stimulacije prati se dinamikom UZV folikulometrijom i odreivanjem koncentracije estradiola). * Najvea komplikacija indukcije ovulacije = hiperstimulacijski sy: uveanje jajnika, koncentracije E2 u serumu; propusnost krvnih ila (renin- ATII) ascites (sa ili bez hidrotoraksa), oligurija, disfunkcija jetre, anasarka hemokoncentracija: perfuzija organa, rizik tromboembolije GnRH: izbor kod hipogonadotrponog hipogonadizma suprahipofiznog ishodita. Bromoergokriptin: u ena s hiperprolaktinemijom Regulacija poremeenog rada titnjae ili nadbubrene lijezde Kod PCOS: klomifen, humani gonadotropini, sredstva koja osjetljivost na inzulin te elektrokauterizacija subkortikalnih antralnih folikula. Kirurko lijeenje rekanalizacija proksimalne okluzije jajovoda: transvaginalna kateterizacija jajovoda taktilno, rendgenoloki ili histeroskopski rekanalizacija srednjeg i distalnog dijela jajovoda: salpingoliza finbrioplastika salpingostomija istmino-istmine anastomoze Lijeenje nerazjanjene neplodnosti do 3 godine trae se mogue suptilne, skrivene patofizioloke podloge neplodnosti, a nakon toga se prelazi na empirijsku strategiju poveanja mogunosti kontroliranom superovulacijom, a potom na jednostavnije i sloenije postupke potpomognute reprodukcije. Psiholoki imbenici imaju znaajan utjecaj na neplodnost, kao to i neplodnost proizvodi negativni psiholoki uinak na partnere potrebno je pruiti vrstu psiholoku podrku branom paru. IZVANTJELESNA OPLODNJA I DRUGE METODE POMOGNUTE OPLODNJE U OVJEKA ak 15% branih parova je neplodno; glavni je razlog odgaanje prve trudnoe i raanja brojne bolesti starenjem stvaraju sve vei rizik oteenja reprodukcijskih organa oba partnera: upale spolnih organa, endometrioza, tumori, izvanmaternina trudnoa, ginekoloke operacije i dr. nakon 35. g. blago opada reprodukcijska sposobnost ene, a taj je pad puno bri poslije 38. g. Nakon 40. g. ena sve tee zanosi, a sve su ei spontani pobaaji. oploujua sposobnost mukarca opada nakon 55. godine ivota metode potpomognute reprodukcije primjenjuju se tek nakon neuspjeha ostalih naina lijeenja; njima se lijee slijedei uzroci brane neplodnosti: oteeni jajovodi, neplodno sjeme, anovulacije, endometrioza, kombinirana neplodnost i idiopatski sterilitet. Metode potpomognute reprodukcije metode kojima se kontrolira i pomae oplodnja jajne stanice, transport gameta, implantacija i razvitak trudnoe. To su: Intrauterina inseminacija (IUI) unaanje sjemena supruga u maternicu Intratubarna inseminacija (ITI) unaanje sjemena supruga u jajovod In vitro fertilizacija (IVF) i embrio transfer (ET) izvantjelesna oplodnja i prijenos zametka GIFT unaanje gameta u jajovode ZIFT prenoenje zigote ili embrija u jajovod Krioprezervacija smrzavanje-odmrzavanje zametka i prijenos u maternicu

www.perpetuum-lab.com.hr

Intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI) mikroinjekcija spermija u jajnu stanicu Preimplantacijska citogenetska biopsija zametaka (blastomera) Predvianje ovulacije Ovulacija se moe proraunati tako da se od prosjenoga trajanja 3-6 posljednjih menstruacijskih ciklusa oduzme 13 dana, moe se predvidjeti po jednostranoj ovulacijskoj boli, po sluzi, mjerenjem bazalne temperature, odreivanjem razine hormona i UZV folikulometrijom, kvantitativnim utvrivanjem porasloga LH (poinje naglo rasti 36 38 h prije ovulacije) Rast folikuula u ciklusu prati se serijskim odreivanjem razine hormona, UZV-om, porastom folikula, debljinom i prokrvljenou endometrija,, 3D UZVom Indukcija ovulacije kontrolirana superovulacija Sa FSH i LH potie se rast i razvitak vie folikula te zrelost vie jajnih stanica. Doza se odabire za svaku pacijenticu pojedinano. Vano je da sazrijevanje vie folikula bude sinkrono i pravodobno. U skupini od 20ak folikula 5-10 folikula e se spasiti od atrezije; od njih e 2/3 dati kvalitetnu jajnu stanicu.

Izvantjelesna oplodnja in vitro fertilizacija (IVF) Etape: priprema i obrada pacijenata indukcija ovulacije kontrola rasta vie folikula aspiracija zrelih jajnih stanica priprema jajnih stanica i sjemena u laboratoriju oplodnja i kontrola zametaka prijenos zametaka (ET) kontrola funkcije i pripomo utom tijelu. Kontraindikacije: dob ene, HIV pozitivnost, bolesti u kojih je kontraindicirana trudnoa Postupak: Kada se utvrdi zrelost folikula, daje se injekcija hCG (zamjena za LH) za 34 36 h stanice se aspiriraju iz jajnika, izoliraju se, obrade i odlau u odgovarajue epruvete u inkubator sa strogo kontroliranim uvjetima temperature, CO2 i pH. Sjeme se takoer daje na sam dan aspiracije; analizira se i obrauje (separiraju se pokretni spermiji od onih sa smanjenom pokretljivou. 2 h nakon aspiracije slijedi inseminacija postupak ujedinjenja oocite i spermija da bi dolo do oplodnje oocite. 3 su mogunosti: IVF (za sluajeve normozoospremije, te lake oblike oligozoospermije, astenozoospermije i oligoastenospermije); mikrodrop tehnika (u teih oblika oligoastenozoospermije i oligozoospermije); intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI, kod teke oligoastenozoospermije, astenozoospermije i oligozoospermije; izravno se injicira mikropipetom 1 spermij unutar citoplazme jajne stanice) Oploene jajne stanice stavljaju se u inkubator 16-20h na 37 C. 36-38h nakon oplodnje utvrujemo poetak brazdanja 2. ili 3. dan nakon aspiracije prijenos zametka (ET) u maternicu. Ostavljeni zameci u maternici 2-3 dana plivaju u tekuini unutar maternice; traei mjesto na kojemu e se ugnijezditi esto su sasvim njeno priljubljeni uz povrinu endometrija. Nakon svih metoda potpomognute reprodukcije koje koriste humane gonadotropine, u 2/2 ciklusa pripomaemo utom tijelu (uto tijelo proizvodi hormone koji pripremaju endometrij za implantaciju). Najee se daje progesteron na usta, u injekcijama ili vaginalno 12 14 dana; daje se i hCG kom se potie uto tijelo na snaniju proizvodnju progesterona. Ostale metode potpomognute oplodnje Homologna inseminacija (AIH): neposredno prije ovulacije u maternicu se unosi na poseban nain pripravljeno sjeme supruga. Temeljni preduvjet neoteeni i prohodni jajovodi Intratubarna inseminacija (ITI): neposredno prije ovulacije kroz maternicu se posebnim kateterom ue u jajovod i tu pohrani pripravljeno sjeme supruga. Primjenjuje se nakon neuspjeha homologne inseminacije. Preduvjet prohodni jajovodi. Heterologna inseminacija (AID): koristi se sjeme davaoca koji je odabran nakon razgovora i utvrivanja nekih osobina partnera. Preduvijet su prohodni jajovodi. Indikacije su neplodnost zbog

www.perpetuum-lab.com.hr

potpune azoospermije u supruga, ako u epididimisu i testisu nema produkta spermatogeneze, ili ako se eli izbjei prijenos nasljednih ili imunolokih bolesti. Nuan je pismeni pristanak oba brana partnera. Sjemenom 1 davaoca doputeno je postii najvie 5 trudnoa. GIFT, ZIFT i sline metode: kratice za nazive metoda u kojima se laparoskopski u jajovode unose gamete ili zigota. Preduvjet je barem 1 prohodan jajovod. Indikacije su: subfertilan suprug, idiopatska neplodnost, imunoloka neplodnost i endometrioza. *Smrzavanje i odmrzavanje zametaka i gameta (krioprezervacija)* Indikacije su: pohranjivanje zametaka za budui transfer, nemogunost prijenosa zametaka u aktualnom IVF ciklusu, omoguavanje dijagnoze nasljednih bolesti, pohrana zametaka prije zraenja ili kemoterapije. MESA, TESA i PESA: metode za mikroaspiracije spermija iz gornjeg epididimisa ili testisa; izvodi ih iskusan urolog kod azoospermije koja je najee opstruktivna. (PESA-u danas sve vie izvode i ginekolozi spermiji se aspiriraju perkutano kroz kou skrotuma.) Rizici i komplikacije izvantjelesne oplodnje i ostalih metoda pomognute reprodukcije: Pri transvaginalnoj aspiraciji jajnih stanica UZV-om: krvarenje iz rodnice, intraperitonealno krvarenje, upale zdjelinih orgamna, nesuspjeh aspiracije, ozljede zdjelinih organa Nepoeljni uinci induktora ovulacije i postupaka izvantjelesne oplodnje: popratne pojave uzimanja lijekova, viestruke trudnoe (18-25%!); sindrom hiperstimulacije jajnika (5 - 10 dana nakon injekcije hCG ili vika razine estradiola ascites, hidrotoraks, hemokoncentracija, neravnotea elektrolita i smanjenje funkcije vitalnih organa; th: mirovanje, plazma expanderi, albumini, praenje diureze, evakuacija ascitesa i hidrotoraksa, uravnoteenje elektrolita i faktora koagulacije) Uspjenost postupaka potpomognute reprodukcije: Pojedinani uspjeh ovisi o metodi, bolestima reprodukcijskog sustava, dobi ene, kvaliteti indukcije ovulacije, opremljenosti i iskustvu osoblja IVF centra te o kvaliteti rada u IVF laboratoriju. Zbirni uspjeh tih metoda je 45-75% za 4-6 ciklusa.

MENOPAUZA I ESTROGENA TERAPIJA

*imuni 368

Danas u Hrvatskoj ene u prosjeku ive 77 godina. 50 godina je dob u kojoj ene imaju posljednju menstruaciju u ivotu znai, ene ive gotovo 1/3 ivota u menopauzi. Definicije Menopauza: posljednja menstruacija u ivotu, obino oko 50.g ivota; dob poetka menopauze genetski je predodreena. U ena koje pue menopauza nastupa 2 godine ranije! Prijevremena menopauza: ona koja se javlja prije 40. g. Kasna menopauza: ona koja se javlja nakon 55.g Ijatrogena menopauza: izazvana kastracijom kirurkom, zraenjem ili lijekovima Postmenopauza: razdoblje u ivotu ene koje poinje nakon posljednje menstruacije Senij: kasna postmenopauza (nakon 77.g.) Perimenopauza: viegodinje razdoblje oko menopauze u kojemu dolazi do sve eih poremeaja menstruacijskog ciklusa, neurednih krvarenja i vazomotornih tegoba; poinje 4-5 g prije menopauze i obuhvaa prvih 5 g postmenopauze Klimakterij: razdoblje u kojemu se postupno gasi funkcija jajnika; razdoblje od kraja reprodukcijske dobi, preko perimenopauze do prvih godina postmenopauze Prijelazno (tranzicijsko) razdoblje: poinje ve 10 g prije posljednje menstruacije (poinje reprodukcijska sposobnost ene); 8 g prije menopauze nastaju znaajnije hormonske promjene Premenopauza: poinje 4 g prije menopauze; uestali su poremeaji menstruacijskog ciklusa s brojnim klinikim znakovima Endokrinoloke i klinike znaajke premenopauze (prijelazno razdoblje)

www.perpetuum-lab.com.hr

Fetus ima 7 milijuna jajnih stanica; na poroaju ih je samo 700 000; daljnja atrezija folikula traje do puberteta; u reproduktivnoj dobi za oplodnju je sposobno oko 400 zrelih jajnih stanica (istodobno se utroi 15-20 tisua folikula za kvalitativnu selekciju). Nakon 40 g. ivota, sve je manje antralnih folikula, pa i jajnih stanica. Gustoa i kvaliteta receptora na stanicama granuloze i teke se mijenja, receptivnost opada. Anovulacije su sve ee; sve je vea uestalost kraih ili produljenih menstruacijskih ciklusa. U posljednjim godinama pred menopauzu prevladavaju produljeni ciklusi oligomenoreja. > 40.g. granuloza stanice proizvode sve inhibina A i B postupno razina FSH E2, ali sve manje folikula ovulira nema utog tijela P4 (za 60%) DHEAS (androgen iz nadbubrene lijezde) postupno od 25. godine ivota biomarker starenja! U 5. desetljeu blago ali trajno HR androgeni DHEA i DHEAS u nadbubrenoj lijezdi Starenjem SHBG (globulin koji prenosi spolne hormone) Posljednju 1-2 g ped menopauzu folikuli su sve rezistentniji i nekvalitetniji; daljnji pad inhibina, ali sada i E2. FSH, a poinje i blagi LH. Slabljenje funkcije jajnika dovodi do: - promjene razine hormona neravnotee: PMS, postpartalna depresija, klimakterijska depresija, reprodukcijska menopauza - nedostatne razine hormona estrogena: postmenopauzalni sy, endokrina menopauza Sve ee subjektivne smetnje: - vazomotorne smetnje (valovi vruine, nona znojenja) - promjene funkcije SS-a (promjene ponaanja, depresije, pamenja i koncentracije) - umor i fizika slabost - debljanje i preraspodjela masti - urogenitalne smetnje i pad libida - promjene koe i kose Neuredna krvarenja iz maternice u perimenopauzi: - javljaju se posebno nakon 45.; mogu biti disfunkcijska ili zbog kakva organskog uzroka (u savakog neurednog krvarenja frakcionitrana kiretaa da se iskljue premaligne ili maligne promjene endometrija!) - th: gestageni svaki mjesec u tarjanju 10-12 dana (ako kiretaom utvrdimo kako je uzrok krvarenja hiperplazija endometrija davati gestagene 3-4 mjeseca, nakon toga ponoviti kiretau; ako nije dolo do poboljanja histoloke slike histerektomija. Debljina endometrija od 6 mm granina je vrijednost za biopsiju!!) Endokrinoloke znaajke postmenopauze A) SS vrijednost neurotransmitera i neuromodulatora; adrenalina i somatostatina posljedice: promjena apetita i termoregulacije, promjena izl. GnRH, por. dnevnog i pulstailnog ritma oslobaanja hormona, inhibicija HR, funkcije hipokampusa. Gonadotropini: FSH i LH (max. 2-3g nakon menopauze) (potiu stromu jajnika) androgena HR: HR ve od 40.g miina i kotana masa, masno tkivo za 100% (i preraspodjeljuje se pema abdominalnoj masti) ACTH, PRL, melatonin B) JAJNIK vie nema folikula E2 i P4 (prestaje njihova proizvodnja); a pod utjecajem LH androgeni C) NADBUBRENA LIJEZDA djelovanje ACTH i involucijske promjene zone retikularis nadbubrene lijezde znaajan DHEA, DHEAS (uzjeu na funkcije mozga ponaanje, uenje, pamenje, san), testosterona, androstendiona. D) MASNO TKIVO EKSTRAGLANDULARNA PROIZVODNJA HORMONA gotovo 60% ena u menopauzi imaju prekomjernu tjelesnu teinu; prevladava bijelo masno tkivo u stromi masnoga tkiva iz androstendionna estron (E1) ova konverzija je pojaanam pa u postmenopauzi estron postaje glavni estrogen

www.perpetuum-lab.com.hr

u debljih ena ee dolazi do patolokih promjena endometrija i zato ee neuredno krvare iz maternice leptin je posebno visok u pretilih ena on tek, potronju energije, HR, regulira kontrolu hipofize androidna preraspodjela masti opasnost od pojave hipertenzije, KV bolesti, raka endometrija i raka dojke Sumarno: FSH LH Kortizol Norepinefrin Estron relativno Leptin (u pretilosti) Estradiol Testosteron DHEA DHEAS Androstendion Inhibin Progesteron Prolaktin HR ACTH Melatonin Dopamin IGF-I

Veina ena u postmenopauzi (80%) bit e hipoandrogeno u njih je pojaana redukcija miine mase, aktivnosti SS-a, umorne su, tee se koncentriraju i slabije pamte, opada im libido, gube pubine dlake; bre dolazi do urogenitalne atrofije i osteoporoze. Klinike promjene u postmenopauzi Rani (akutni) simptomi: vazomotorni vrui valovi, nona znojenja (zbog trajno niske razine E2 te sokovitoga oslobaanja LH dolazi do hipotalamikoga poremeaja i promjene termoregulacije sa perifernom vazodilatacijom u koi i porastom temperature vrui valovi traju 1-10 min, a mogu se javiti i do 20-30 x dnevno); palpitacije, glavobolje, nesanice } sve to tzv domino efektom rui kvalitetu ivota psihiki razdraljivost, tjeskoba, depresivnost, emocionalna nestabilnost, zaboravljivost, slabljenje koncentracije i pamenja, pad libida (zbog manjka estrogena i androgena) estetski hipo/hiperandrogenizam; suha koa, kosa, nokti; bore koe (stanjuje se epidermis, koa postaje osjetljiva, suha, sklona perutanju, smanjuje se sinteza kolagena i elastinih vlakana u koi, smanjuje se masno tkivo potkonoga tkiva i slabi prokrvljenost). Srednjerone posljedice (nakon 5 g,) urogenitalne promjene atrofija (stijenka rodnice je blijeda, loe prokrvljena, bez E2 ne stvaraju se povrinski slojevi, opada glikogen, pH raste stalne upale, ozljede i ulceracije; senilni kolpitis; rodnica gubi nabore, postaje kraa i neelastina); dispareunija (strofija i suhoa rodnice; spolno nezadovoljstvo i dispareunija djeluju na smanjenje libida); poremeaj mokrenja (gubi se elastinost i kolagen, smanjuje se vaskularizacija vrata mjehura i prox. dijela mokrane cijevi inkontinencija mokrae, uestalo, hitno i bolno mokrenje); sputanje i prolaps rodnice i maternice; stidnica postaje tanja, atrofina i sjajna, sklona ozljedama i upalama; uterus se smanjuje. koa daljnje napredovanje promjena promjene u zglobovima Kasne (kronine) posljedice (nakon 10 g.) kardiovaskularne bolesti glavni uzrok smrtnosti ena u postmenopauzi: zbog nedostatka estrogena brzo napreduje ateroskleroza (jer estrogeni smanjuju veliinu aterosklerotskog plaka za 50%). Posebno velika opasnost za pojavu KV bolesti postoji u ena koje su pretile, imaju dijabetes, PCOS, visok tlak, kolesterol i one koje pue u njih postoji posebna indikacija za th estrogenima (HNL smanjuje opasnost od KV oboljenja za 40-60%). Starenjem dolazi do tjelesne teine (u postm. je ak 60% ena adipozno) jer je potronja energije, oksidacija masti, otpornost na inzulin, lipoliza,

www.perpetuum-lab.com.hr

lipogenetskih hormona inzulina i kortizola. Masno tkivo proizvodi veu koliinu estrona zato su u debljih ena slabije izraene posljedice deficita estrogena!! osteoporoza smanjena gustoa kosti i poremeaj mikroarhitektonike u grai kotanoga tkiva (kost postaje lomljiva). Vrlo je vano kakvom e kvalitetom ena ui u postmenopauzu jer se od tada za 13% godinje bre gubi kotana masa! Primarno osteoporoza nastaje zbog manjka estrogena (95%): resorpcija kosti (ranije i jae u spuvastim- trabekularnim kostima (kraljeci), a kasnije u kompakti (duge kosti)). Kada sa izgubi 15% gustoe kostiju nastaje visok rizik za prijelome. ene koje su mrave, koje piju alkohol i one koje pue ranije e razviti teu osteoporozu. Najei su kompresivni prijelomi kraljeaka (kronina bol u leima u 60-85% starijih ena); slijede prijelomi kuka te palane kosti. Smanjena tjelesna aktivnost i nedostatak Ca kofaktor su u nastanku osteoproroze. Za Dg osteoporoze koriste se denzitometrijske metode i odreivanje razine biljega kotane razgradnje i izgradnje, najee DEXA (dual energy X-ray absorptiometry). UZV denzitometrija je metoda probira, odreuje manjak kotane mase u kalkaneusu. Markeri kotane izgradnje su serumski osteokalcin, kotana AP, prokolagena peptida. promjene osjetila, zubi slabi vid i sluh, zbog nedostatka estrogena zamuuje se lea i intraokularni tlak, smanjuje se koliina suza to pogoduje nastanku konjuktivitisa; teka osteoporoza udruena je i s povienim gubitkom zubi. senilna demencija Alzheimerova bolest, zbog dugogodinjeg nedostatka E2 Hormonsko nadomjesno lijeenje (HNL) u klimakteriju i postmenopauzi Estrogeni u HNL najire djeluju na gotovo sve organe i tkiva, no same estrogene kao HNL moemo davati samo enama koje nemaju maternicu (u protivnome hiperplazija ili rak endometrija); sve ene s maternicom moraju koristiti kombinaciju estrogena i gestagena. Estrogeni su posebno uinkoviti u suzbijanju simptoma rane postmenopauze; ve nakon mjesec dana tegobe se bitno smanjuju; za 4-6 mjeseci poboljava se jedan dio kognitivnih funkcija SS (neuroprotketivno djelovanje), smanjuje se rizik za senilnu demenciju za 3-4 mjeseca dolazi do 50% poboljanja stanja depresije poboljana je kvaliteta ivota smanjenjem ateroskleroze i KV oboljenja, osteoporoze te atrofinih promjena urogenitalnog sustava; smanjena je opasnost od nastanka zloudnih bolesti. Povoljan uinak HNL na izgled i ljepotu ene: kvalitetnija koa (deblja, vra; manje bora, posebno na licu i nadlaktici), suzbijanje hiperandrogenih uinaka na koi (akne, facijalni hirzutizam, opadanje kose), koenje gubitka miine mase (sarkopenije), smanjenje nakupljanja i preraspodjele masnog tkiva, smanjenje promjena na malim zglobovima. Indikacije za HNL: prijevremena menopauza stanje nakon kastracije (kirurke ili zraenjem) disgeneza gonada dugotrajna amenoreja u mladih ena (>6 mj.) premenopauza klimakterij (ene nakon 40. g. vazomotorne i pshike tegobe9 stanje nakon histerektomije (za 2-3 g izgubi se normalna funkcija jajnika) prirodna postmenopauza kasna postmenopauza senij stanje nakon osteoporotike frakture stanje nakon sranog ili modanog udara Nove spoznaje o neuroprotektivnom uinku estrogena te njihovom profilaktikom djelovanju stvorile su i nove indikacije: puenje, alkoholizam, pretilost, migrena dijabetes, hipertenzija tea urogenitalna atrofija, smanjen libido sekundarna profilaksa CVI, IM, prijeloma kostiju ca endometrija, jajnika, cervixa, vulve, d. crijeva, dojke kasna postmenopauza: bolovi u leima, tee promjene vida i sluha, visok rizik za ponavljanje CVI, prijeloma kostiju, visok rizik za senilnu demenciju, staraka nemo nepokretnost

www.perpetuum-lab.com.hr

Strategija za davanje HNL: Koriste se prirodni estrogeni, najee estradiol i gestageni visoke kvalitete. Lijeenje se nikada ne prekida, osim ako tako odlui pacijentica ili se pojave kontraindikacije. HNL se daje: kratkotrajno: 2-3 g., za rjeavanje akutnih simptoma srednjerono: 4-7 g., viestruko blagotvorno djelovanje i minimalna rizik dugotrajno: 10-15 g. ili vie, djeluje profilaktiki na nastanak osteoporoze, KV bolesti i senilne dmencije Kontraindikacije za HNL: rak dojke ili visok rizik za nastanak raka dojke (no, samo dugogodinje koritenje HNL blago povisuje relativni rizik za nastanak raka dojke (za 1,4)) akutna tromboembolija (privremena kontraindikacija) Neke ranije kontraindikacije danas su indikacije: dijabetes, migrena, bolesti zbog promjena u SS, endometrioza, osteoporoza, rak stidnice, rodnice i cervixa u mlaih ena, melanom. Bolesti jetre nisu kontraindikacija - primjenjuju se naljepci (transdermalno HNL). Rak endometija: trajno HNL sniava opasnost za nastanak ca endometrija za 50%! Rak jajnika: poveznost nije u potpunosti razjanjena, neka istraivanja govore da dugotrajno HNL blago povisuje rizik za nastanak ca jajnika. Vrste HNL: Estrogeni rabe se kao simptomatsko i preventivno lijeenje simptoma; za 70-100% povisuju kvalitetu ivota ena te dobi; dugotrajna primjena i produuje ivot ena za 1,5 2 godine! Koriste se sami u HNL kad ena nema maternicu; ostalima dajemo kobinaciju estrogena i gestagena (gotove kombinacije: Trisequens, Kliogest, Climen, Cyclo-Menorette, Femoston per os ili naljepnica Estracomb). Katkada se daje lokalna vaginalna primjena HNL (urogenitalna atrofija) Vagidfem vaginalne tablete ili LNG-IUD. U ena s povienim androgenima Climen (sadri gestagen ciproteron acetat snano antiandrogeno djelovanje) Gestageni medroksiprogesteron acetat MPA (Provera tbl 5 ili 1 mg), noretisteron acetat NETA ( kombinirani gotovi HNL, 1mg), didrogesteron (Dabroston tbl, 10mg), progesteron-mikronizirani (Utrogestan tbl, 100mg), ciproteron acetat CPA (kombinirani gotovi HNL, 2mg), levonorgestrel LNG (gel, IUD). Estrogeni i getageni mogu imati blae/srednje popratnepojave (10-20% krisnica): estrogeni glavobolja, munina, porast tjelesne teine, osjetljivost i bolnost dojki; gestageni nadutost, bolnost dojeki, glavobolja, depresije, osjetljivost, razdraljivost, promjene raspoloenja, strah, urtikarija, svrbe, akne, promjena tjelesne teine. Androgeni sve ee samio ili u kombinaciji s opisanim HNL, u ena koje imaju niske androgene (ene sa slabim skogn. funkcijama SS-a, oslabljenom miinom masom i snagom, umorom, urogenitalnom atrofijom i padom libida). Djeluju i antionkogeno, kardipoprotektivno te protiv pretilosti. Najee se rabe baljepci koji oslobaaju testosteron, i dehidroaepiandrosteron (DHEA) per os. Selektivni modulatori estrogenih receptora (SERM) to su nehormonski preparati koji agonistiki ili antagonistiki utjeu na receptore za estrogene: - Tamoksifen antagonist ER u dojci, ali agonist ER u endometriju (koristi de kao dugogodinja adjuvantna th ca dojke) - Raloksifen - antagonist ER u dojci i endometriju - Fitoestrogeni najee ih nalazimo u soji Posebnosti u prevenciji i lijeenju osteoporoze Nikada nije prekasno zapoeti s prevencijom i th osteoporoze; estrogeni su I. izbor. Inhibitori osteoklasta: estrogeni, gestageni, bifosfonati (alendronat, Fosamax), SERM (Raloxifen), kombinacije. Pozitivan uinak: ve nakon 5-7 g HNL; korisna je i tjelovjeba, zdrav ivot, kalcitonin, fluoridi i dr., te tibolon (Livial).

www.perpetuum-lab.com.hr

Prije poetka lijeenja potrebna je iscrpna anamneza, postavljanje Dg, mjerenje TT i TV, KT. Obavezan je ginekoloki pregled, PAPA-test, UZV pregled te pregled dojki i mamografija. Prva kontrola: 6 tjedana nakon poetka HNL, daljnje kontrole za 3, 6 i 12 mjeseci, te kasnije svakih 6-12 mjeseci. Ako su svi nalazi uredni, ginekoloki pregled, PAPA-test i mamografija ponavljaju se 1 x godinje. Svakih 6-12 mjeseci radi se transvaginalni UZV. 1 x godinje rade se i laboratorijski nalazi (jetreni testovi, masti , koagulacija), a svakih 12-18 mjeseci DEXA kostiju.

MOLA HYDATIDOSA

*imuni 389, Draani 242 + 320

Mola hydatidosa, grozdasta mola, grozdasta potajnica, degenerativna je bolest trofoblasta kod koje su ouvane korionske resice, ali s izraenim edemom i degemeracijom strome i nestankom krvnih ila. Uz to nalazimo i proliferaciju citotrofoblasta i sonciciotrofoblasta. Makroskopski molu tvore mjehurii razliite veliine od kojih svaki ima svoju peteljku i ne komunicira s drugim mjehuriima. Mola se pojavljuje u 2 oblika: Kompletna (potpuna, totalna) mola: hidrops svih korionskih resica, nema embrija ni amnionske upljine, u resicama se ne nalaze fetalne krvne ile, proliferacija cito- i siciciotrofoblast Parcijalna (nepotpuna) mola: degeneracija samo pojedinih korionskih resica, prisutnost fetalnog tkiva,, u resicama se nalaze fetalne krvne ile, proliferacija uglavnom sinciciotrofoblasta Etiologija i patogeneza ene koje zanesu prije 16. i nakon 40.g obole 10x ee ene koje su preboljele molu imaju 20-40 x vie izgleda za ponovno oboljevanje krvna grupa: najee su ugroeni parovi A x 0 i 0 X A u 90% potpunih mola nalazi se normalan kariotip, najee 46,XX koji nastaje oplodnjom 'prazne' jajne stanice spermijem sa 23,X kromosoma koji se udvostruuju u nepotpune mole nalazimo fetalno tkivo fetus najee umire u I. tromjesjeju trudnoe i pokazuje kromosomske abnormalnosti; najee triploidni kariotip u 75-80% ena mola ima benigni tijek i spontano se povlai nakon evakuacije molarnoga sadraja iz materita; oko 15-25% prelazi u invazivnu molu, a 3-5% u koriokarcinom Klinika slika Vaginalno krvarenje u 97%, katkada s krvlju izlaze vodeni mjehurii Prekomjerno poveanje veliine maternice zbog nakupljanja molarnoga tkiva i krvi; stijeka maternice je glatka, napeta i osjetljiva na dodir Hyperemesis gravidarum 1/3 bolesnica osjea muninu i povraa EPH gestoza i preeklampsija u 12-27% bolesnica Hipertiroza u 1-10% bolesnica (HCG funkciju titnjae: tahikardija, topla i vlana koa, tremor) Teka luteinske ciste jajnika zbog sinteze -HCG, a time i hiperstimulacije jajnika; u promjeru su >6cm ( opasnost od nastanka koriokarcinoma) Trofoblastina embolizacija u 2% ARDS (bolovi u prsitu, dispneja, tahipneja, tahikardija U bolesnica s parcijalnom molom najea je slika odumrle trudnoe ili nepotpuna pobaaja Hormonski nalazi kod mole hydatidose HCG: zantno iznad 50 000 IJ; koliina je vea kod invazivne mole i jo vea kod koriokarcinoma HPL i P4 (placentarni hormoni) Estrogena (jer zbog odutnosti fetusa, trofoblast ne moe iskoristiti dehidroandrosteron

www.perpetuum-lab.com.hr

iz nadbubrene lijezde tiroidnog hormona i 17-ketosteroida jer trofoblast djeluje stimulacijski na titnu i nadbubrenu lijezdu Dijagnoza UZV je metoda izbora: karakteristina slika tzv. snijene meave Color-Doppler: indeks otpora arterija maternice znaajno je manji nego u normalnih trudnoa Diferencijalna dijagnoza Hidropska degeneracija resica kod anembrijskih trudnoa (nema prolif. trofoblasta, HCG nizak) Tumor leita posteljice (zloudna trofoblastina bolest) Lijeenje Zbog opasnosti od tekog krvarenja i potencijalnog maligniteta molu treba to prije evakuirati. Aspiracijska kiretaa metoda izbora u ena koje ele sauvati reprodukcijsku sposobnost; nakon infuzije uterotonika (oksitocina) sadraj iz endometrijske upljine se postupno i opseno aspirira. Nakon aspiracije, kad se uterus kontrahira, potrebno je kiretom revidirati materninu upljinu (isto i ako je dolo do spontanog pobaaja mole. Evakuaciju esto prati jae krvarenje, sporija involucija uterusa, a moe se razviti i DIK. Izgubljenu krv treba nadoknaditi, nekoliko dana davati uterotonike ai antibiotike. Histerektomija u iznimnim sluajevima i to u ena >40g koje ne ele zadrati reprodukcijsku sposobnost i u kojih postoji vea opasnost od nastanka postmolarnih komplikacija Praenje Bolesnica ostaje pod nadzorom najmanje godinu dana; Kontrolni pregledi: ginekol. pregled, RTG plua te odreivanje razine -HCG u serumu Kontrole se obavljaju svaki mjesec, a nakon 6 mj svaka 2 mjeseca ena za to vrijeme ne smije ostati trudna (OC!) Nakon uklanjanja mole odreuje se -HCG 1 x tjedno dok 3 uzastopna nalaza ne budu negativna to znai spontano povlaenje (u 80% bolesnica) Zbog mogueg prelaska u malignu molu u nekim se ustanovama daje profilaktika kemoterapija metotreksatom; danas je ovo lijeenje indicirano kad je -HCG pozitivan i nakon 5 mj, aako ne pada, ako prelazi odreene granice, ako uterus raste ili se pojavi novo krvarenje uz pozitivan -HCG, te pri pojavi plunih i drugih metastaza

INVAZIVNA MOLA Ima sve histoloke karakteristike kao obina mola, a razlikuje se po prodoru trofoblasta u miometrij i parauterino tkivo; ima sposobnost metastaziranja u rodnicu i stidnicu, rjee u plua. Dijagnoza: dugotrajna perzistencija ili porast -HCG nakon uklanjanja mole, porast uterusa uz vaginalno krvarenje, metastaze u rodnici, stidnici, pluima ili mozgu Lijeenje: kemoth. ili histerektomija KORIOKARCINOM Zloudni tm epitela korionskih resica graen od sincicio- i citotrofoblasta; u 50% prethodi mu mola hydatidosa. Sastoji se od pojedinanih ili viestrukih hmoraginih masa koje ivadiraju u miometrij i destruiraju miofibrile. Najee se iri hematogeno u plua, rodnicu, malu zdjelicu i mozak. Kl. slika: oskudno vaguinalno krvarenje, rjee intraabd. krvarenje ili krvarenje iz GI sustava; kaalj, hemoptoja, intrakranijalno krvarenje, met.vorovi u rodnici, hepatitis, hematurija. Dijagnoza: anamneza (mola, pobaaj, poroaj), kl.sl., -HCG u serumu, RTG plua, CT ili UZV abdiomena, CT glave, selektivna angiografija trb.i zdjel. Organa, odr.funkcije bubrega i jetre, broj L i Tr Lijeenje: citostatici TUMOR LEITA POSTELJICE ('placental site trophoblastic tumor') Rijedak tm kojemu u najveem broju sluajeva prethodi rona trudnoa, rjee pobaaj, a samo u 5% molarna trudnoa. Tumorsko nakupljanje stanioca citotrofoblasta na leitu posteljice s tendencijom lokalnoga irenja u miometrij i limfogeno. Kl. slika: vaginalno krvarenje, rijetko galaktoreja i nefrotski sy.

www.perpetuum-lab.com.hr

Dijagnoza: anamneza, jae izraen HPL nego -HCG. Lijeenje: histerektomija

CARCINOMA CERVICIS

*imuni 432

Epidemiologija i etiologija Invazivni ca cervixa po uestalosti zauzima 3. mjesto od svih zloudnih oboljenja enskoga reprodukcijskoga sustava (iza ca endometrija i jajnika). Poslijednjih 30g uestalost je za 50%. Karcinom ploastih stanica (skvamozni karcinom) ini 75-85% svih ca cervixa najee se javlja na skvamokolumnoj granici etiologija je povezana s niskim socioekonomskim statusom, STD, ranim poetkom spolnoga ivota (<20g), ranom dobi I. trudnoe (<20g), veim brojem poroaja, promiskuitetom obaju partnera, puenjem duhana. U 90% dokazana je infekcija HPV-om Smatra se da je potrebno 7 godina za promjenu poetne CIN lezije u kliniki vidljiv invazivni ca cervixa Karcinom lijezdanih stanica (adenocarcinoma cervicis uteri) Smatra se da nastaje postupno iz GIL (glandularne intraepitelne lezije) Rastom iri cervix koji postaje vei, zdepastiji i poprima karakteristian bavast oblik esto nastaje multicentrini Putevi irenja urastanjem u okolno tkivo limfogeno (u parametrij) regionalni ly. v., preponski ly. v. Uz zajedniku ilijanu areteriju, preponski i paraaortalni hematogeno u plua i mozak Klinika slika ene 40-55 g. sukrvavi iscjedak povremeno, bezbolno krvarenje ili prljanje (spotting) obino nakon spolnog odnosa ili kupanja bol i osjeaj nelagode tijekom snoaja s napredovanjem krvarenja su ea, obilnija i dulje traju; javljaju se ui bolovi u kriima, kukovima i natkoljenicama u nekih dizurija i edem donjih udova opstrukcijska uropatija sa znakovima hidronefroze u uznapredovaloj bolesti hematurija i krvarenje iz rektuma u preterminalnoj fazi, uz bljedilo, mravljenje, kaheksiju i masivna krvarenja iz rodnice Dijagnoza ginekoloki pregled i rektovaginalna palpacija kolposkopija i biopsija endocervikalna kiretaa UZV zdjelice i trbuha Cistoskopija Infuzijska urografija Rektosigmoidoskopija CT RTG plua Scintigrafija skeleta

www.perpetuum-lab.com.hr

Lijeenje Kirurko, zraenjem, kemoterapijom i kombinirano. u mlaih ena s mikroinvazivnim ca konizacija I Ia (ogranien na cervix i invazivni ca koji se moe otkriti samo mikroskopski) histerektomija, LARVH ( laparoskopski asistirana radikalna vaginalna histerektomija) > II b (infiltriran parametrij) zraenje (perkutamno, brahiterapija (intrakavitarno), mulaa (izrada posebnih odljeva rodnice), intersticijsko zraenje) > III kemoterapija (cisplatin + bleomicin ili vinkristin); samo u bolesnica u kojih se ne oekuje dugo trajanje ivota Lijeenje ca cervixa u trudnoi: - 24 i vie tj trudnoe: trudnoa se dovrava 29-30 tj carskim rezom i u istome se aktu uini radikalna histerektomija sa zdjelinom i paraaortalnom limfadenektomijom - rana trudnoa (8-12 tj) u stadiju Ia moe se uiniti konizacija + serklaa cervixa, a u Ia2 i Ib (invazija u stromu 3-5 mm, kliniki vidljiv ca) radikalna histerektomija. - 12-24 tj u Ib i viem stadiju preporuuje se zapoeti s perkutanim zraenjem (do smrti ploda i pobaaja obino dolazi uz dozu zraenja 35-40 Gy)

MIOM

* imuni 441 + 138

Miomi (lejomiomi, fibromiomi) su najei dobroudni tumori maternice; prisutni su u oko 20-25% ena reproduktivne dobi (rastu pod utjecajem hormona, a uestalost im opada s pojavom menopauze). Nastaju proliferacijom 1 klona glatkih miinih stanica. Najee su multipli, a razliitih su oblika i veliina. Variraju od konzistencije kamena do vrlo mekanih. Dobro su ogranieni od okolnog miometrija s vezivnom pseudokapsulom. Najee 1 vea krvna ila opskrbljuje svaki tumor. U 2/3 mioma prisutne su degenerativne promjene. Patogeneza Urok nastanka mioma nije poznat. Estrogeni posjeuju njihov rast. Patologija Miomi su dobro ogranieni vorovi okruglasta oblika, bjelkasti, na prerezu vrtloaste strukture. Submukozni rastu prema materitu i zbog pritiska na endometrij uzrokuju nepravilna krvarenja iz maternice. Ako imaju pendularni oblik prominiraju u lumen maternice, a mogu prolabirati i kroz cervikalni kanal. Intramuralni najei; mijenjaju oblik maternice Subserozni nekada i na peteljci; moe doi do torzije, infarkcije i privrivanja na okolne zdjeline strukture (parazitski, migrirajui miom) Intraligamentarni izmeu 2 sloja irokog ligamenta; mogu komprimirati mokraovode i zdjeline krvne ile
Histoloka graa Vrtlono isprepleteni anastomozirajui snopovi uniformnih glatkomiinih stanica. Veinom imaju neto vie stanica od okolnog miometrija, s razliitom koliinom vezivnoga tkiva. Miomi sa posebnom histolokom slikom su: mitotiki aktivni miomi, celularni lejomiomi, hemoragini celularni lejomiomi, atipini lejomiomi, epiteloidni, miksoidni, vaskularni lejomiomi,; zatim difuzna lejomiomatoza i miometrijska hipertrofija, intravenska lejomiomatoza, dobroudni metastazirajui miomi, diseminirana peritonealna lejomiomatoza

Komplikacije mioma Miomi esto podlijeu dobroudnim promjenama, vrlo rijetko zloudno alteriraju (0,1-0,5%).

www.perpetuum-lab.com.hr

este su nekroza, atrofija., masna, hijalina i cistina degenracija te kalcifikacija mioma. Takvi promijenjeni miomi esto podlijeu infekciji. Nekroza: esta zbog ishemije; takvi miomi se poveavaju i smekavaju te mmogu pritiskati i dislocirati susjedne organe i tkiva Inficirana nekroza: ovi miomi omogu uzrokovati simptome akutnoga abdomena s bolovima u donjemu dijelu trbuha, visoke septine temperature tresavicu, muninu i defans trbune stijenke; mogua je i tromboza, venska staza i intersticijska krvarenja. Cistina degeneracija: mogue prsnue, a ako se izliju u trbunu upljinu ak. abdomen. Torkviranje mioma: subserozni m. na peteljci; jaki bolovi, a mogu se i otrgnuti i prsnuti Raajui miom: obilna krvarenja i jaki bolovi Miomi pogoduju neplodnosti jer dislociraju i deformiraju maternicu, pritiu jajnike i jajovode i dovode do njihove opstrukcije. Klinika slika Simptomi se javljaju samo u 35-50% bolesnica; asimptomatski se miomi otkrivaju sluajno, ginekolokim pregledom. Nepravilna i obilna krvarenja iz maternice est simptom; obilne menstruacije (menoragije), premenstruacijsko oskudno krvarenje (?spotting'), maetroragije posljedica je anemija i manjak Fe. Bol moe se javiti kao posljedica degeneracije mioma povezane s vaskularnom okuzijom, infekcijom, torzijom mioma ili kontrakcijom uterusa kod raajueg mioma. Napetost u maloj zdjelici nastaje zbog pritiska velikih mioma na okolne organe; mogua je klinika slika ileusa; poremeena mikcija i razvoj hidrouretera, venska kogestija zdjelice i donjih udova, konstipacija. Neplodnost miomi na peteljci i cervikalni miomi mogu pritiskati i suavati cervikalni kanal. Spontani pobaaj 2x je ei u ena s miomima maternice. Dijagnoza Rutinski ginekoloki pregled (+ digitorektalni i palpacija abdomena) UZV: subserozni miomi vide se kao nepravilnosti koje remete glatkou ruba maternice, intramuralni su unutar miine stijenke, a submukozni iskrivljuju konture upljine maternice. To su homogeno ehogene strukture, a ako se pojave sekundarne promjene, postaju nehomogeni. RTG abdomena: samo kalcificirani miomi Histerosalpingografija: deformacije uterusa Histeroskopija Intravenska urografija MR (rijetko se rabi) Diferencijalna dijagnoza Trudnoa, tm jajnika, tuboovarijski apscesi, tm organa male zdjelice Miomi i trudnoa Nakon miomektomije u 40% ena dolazi do trudnoe. U 2. i 3. tromjesjeju mogu potaknuti spontane pobaaje i prijevremene poroaje (analgetici i tokolitici!) Za vrijeme poroaja mogu izazvati inerciju maternice, anomalije poloaja i stava djeteta ili opstrukciju poroajnog kanala. Nakon poroaja mogue su jake kontrakcije maternice i obilnija krvarenja. Lijeenje Anemija se lijei sanacijom nepravilnih krvarenja uz nadoknadu Fe Akutna stanja torzije ili nekroze (ak. abdomen) hitna operacija Mali miomi analozi GnRH (mogu smanjiti veliinu mioma i do 60%). Lijeenje gestagenima moe se provoditi i prije kirurkoga zahvata. Kirurko lijeenje: indikacije su obilna krvarenja uz posljedinu amenoreju, kronina bol + dismenoreja, dispreunija; akutna bol kod torzije ili raajueg mioma, cervikalni miom, nagli rast mioma u reproduktivnoj dobi ili svaki rast mioma u postmenopauzi (iskljuenje sarkoma!); ako je miom jedini razlog neplodnosti; kompresija okolnih organa male zdjelice. Miomektomija: mlade ene koje jo ele raati

www.perpetuum-lab.com.hr

Histerektomija: u starijih, u ena koje vie ne ele raati, kada je enukleacija mioma nemogua U ena u peri/post menopauzi iji miomi ne prave smetnje i smanjuju se, operacija nije potrebna.

KARCINOM ENDOMETRIJA

*imuni 451

Incidencija Najei ca spolnih orgaan, ini 6-7% svih ca u ena, incidencija u porastu 2 temeljna oblika: ovisni i neovisni o estrogenima initelji rizika ene koje su kronino izloene neoponiranom djelovanju estrogena pretile kasna menopauza PCOS dijabetes estrogenski tm gonada estrogensko HNL (hormonsko nadomjesno lijeenje) terapija tamoksifenom (selektivni modulator E receptora) nerotkinje U vierotkinja i ena koje su uzimale OC postoji znatno manja vjerojatnost od obolijevanja ca endometrija!! (OC zatitni uinak traje 3-10 godina) Tijek bolesti Najee ishodite ca je hiperplazija sluznice maternice: - jednostavna h. proliferacija + broja i dilatacija lijezda - sloena h. kompleksniji uzorci rasta, papilarno pupanje - atipina h. atipine stanice Dijagnoza anamneza: oko 90% ca endometrija oituje se krvarenjem, ali samo oko 25% krvarenja u menopauzi znae rak! ginekoloki i citoloki pregled frakcionirana kiretaa histeroskopija UZV, Color-doppler, MR tumorski biljeg CA-125 u uznapredovalim stadijima irenje lokalno u miometrij, serozu, perit. upljinu limfogeno u zdjeline i paraaortalne ly. lijezde hematogeno u plua, jetru, kosti; kroz jajovod impl. jajnik, pliku latu i zdj. peritoneum FIGO 1988. klasifikacija stadija proirenosti (str. 453) porastom gradusa raste stupanj nezrelosti tm Kada kiretirati? enu > 40 g pri ponovljenome abnormalnome krvarenju iz maternice, pri sumnjivom ili pozitivnom citolokom nalazu, kod svakoga krvarenja u postmenopauzi, kod abnormalnosti endometrija naenih UZV-om Prognoza Ovisi o stadiju proirenosti, dubini invazije, gradusu tumora, dobi bolesnice, koncentraciji estrogenskih i progesteronskih receptora i zahvaenosti limfnih vorova.

www.perpetuum-lab.com.hr

Lijeenje Kirurko laparotomija; u stadijima i i II; na rezovim zamrznuta tkiva maternice odreuju se tijekom operacije gradus ca i dubina prodora u miometrij, te se u skladu s tim donosi odluka hoe li se izvesti zdjelina i/ili paraaortalna limfadenektomija Zraenje u stadijima IIIi IV. Zrai se i kad je operacija kontraindicirana; kombinira se vanjsko i intrakavitarno. Hormonska th progestinima ako su E i P receptori visoki; oni se daju i kod jednostavne i sloene hiperplazije

TUMORI UTERUSA

*imuni 458

SARKOMI UTERUSA Rijetki tm; izuzetno zloudni, prognoza loa Histogenetsko izvorite: -glatko miije uterusa (leiomyosarcoma) -endometrijska stroma LEJOMIOSARKOM Javlja se izmeu 52-54 godine, u prosijeku velik 8-10 cm Kliniki: krvarenje iz rodnice, brzi rast 'mioma', solitaran, najee intramuralan tm, 'mekani tm' uterusa uz bol u zdjelitu. iri se uglavnom hematogeno u plua. Dg: UZV 'iroka plja razrijeenja' 8krvarenja i nekroze unutar tm), Color-doppler, histeroskopija i frakcionirana kiretaa Lijeenje: histerektomija i adneksektomija + postop. praenje (u prve 2 g > 80% recidiva) ENDOMETRIJSKI STROMALNI TUMOR nastaje iz stanica endometrijske strome u ena kasne reprodukcijske dobi Stromalni nodul Endometrijski stromalni sarkom niskoga stupnja zloudnosti najei; graen od stanica slinim stanicama strome endometrija u proliferacijskoj fazi ciklusa; umjerena atipija Kliniki: nepravilno krvarenje iz rodnice, katkada poveanje uterusa uz bolove u zdjelitu Lijeenje: histerektomija i adneksektomija Endometrijski stromalni sarkom visokog stupnja zloudnosti od stanica endometrijske strome s izraenom atipijom stanica Kliniki: makroskopski polipoidnog izgleda, povean uterus, ispunjen brojnim polipima; iri se limfogeno i hematogeno; izrazita agresivnost Lijeenje: histerektomija i adneksektomija + ev. postop. perkutano zraenje. Kemoth. Za uznapredovale stadije i kod opetovanog javljanja. MIJEANI MEZODERMALNI (MULLEROVI) TUMORI (MMT) najei sarkomi uterusa (1/2 svih) mogu se razviti tm sastavljeni od epitelnih i mezenhimskih sastavnica; ako su obje komponente dobroudne adenofibrom ako je mezenhimska sat. zloudna adenosarkom ako je epitelna sast. zloudna karcinofibrom U MMT-u su zloudne obje tm sastavnice. MMT-i mogu biti homologni (od elemenata koje inae nalazimo u uterusu) i heterologni (sadre i sastavnice koje inae ne nalazimo u uterusu) Adenofibrom dobroudan; krvarenje iz rodnice; histerekt./adneksektomija

www.perpetuum-lab.com.hr

Adenosarkom rijedak, ima nizak zloudni potencijal, naj. u tijelu uterusa, u postmenopauzi, polipoidna izgleda. Lijeenje: histerekt./adneksekt., u uznapredovalim stadijima kemoth. ili zraenje MIJEANI ZLOUDNI MULLEROV TUMOR (KARCINOSARKOM) najee se javlja u postmenopauzi Kliniki: poveanje uterusa, krvarenje iz rodnice praeno ispadanjem pojedinih dijelova tumora; iri se limfogeno i hematogeno, vrlo je agresivan i rano metastazira u jetru i plua Lijeenje: histerektomija, obostrana adneksektomija + zdjelina i paraaortalna limfadenektomija

TUMORI OVARIJA

*imuni 461

Prema WHO postoji 11 skupina tm jajnika prema histogenetskom podrijetlu. Tm iz pokrovnoga epitela, spolnih stanica i specijalizirane strome ine > 90% svih tm jajnika EPITELNI TUMORI JAJNIKA 3 kategorije: dobroudni, atipini epitelni proliferativni tm i zloudni tm. DOBROUDNI EPITELNI TUMORI JAJNIKA Obino uni/multilokularne cistine tvorbe obloene neaktivnim kub/cil epitelom Serozni cistadenomi ispunjeni bistrom seroznom tekuinom; 28-40g; 1 uplja tvorba veliine 8-10 cm Mucinozni cistadenomi vei od seroznih, obino multilokularni, unutarnja stijenka glatka i obloena 1-rednim cil. epitelom; u ctpl nakupine sluzi. Ako prsne, sadraj tm razlije se po trb.upljini i katkada moe izazvati transformaciju mezotela potrbunice u mucin - sekretorni epitel (pseudomyxoma peritonei) Lijeenje: kirurko, uklanjanje sluzi Endometrioidni cistadenom rijedak, cistino solidan BRENNEROV TUMOR (*imuni 462) fibroepitelni tumor graen od arita prijelaznoga epitela; uglavnom je malen i ne izaziva klinike smetnje Simptomi: ovise o veliini tumora, ali i o njegovoj stratekoj lokalizaciji. S rastom tm javlja se nelagoda u trbunoj upljini, zbog pritiska na mokrani mjehur moe se javiti dizurija, a ako je tm velik i smjeten u Douglasovu prostoru, zbog pritiska na rectum mogu se javiti i smetnje u pasai crijeva. Rijetko uzrokuju simptome zbog pritiska na zdjeline vene i n. ischiadicus edemi nogu i parestezije Dijagnoza: bimanualni palpacijski pregled, UZV, Color Doppler, odreivanje vrijednosti serumskih biljega CA-125 i CA-19.9 Cistine, unilokularne tvorbe, tanke stijenke, bez papilarnog rasta i patoloke prokrvljenosti, niskih vrijenosti CA-125 obino su dobroudni cistadenomi! Lijeenje: iskljuivo kirurko; tijekom kir. zahvata neophodno je uiniti hitnu (ex tempore) PHD analizu, pa potom donijeti odluku o opsegu zahvata. U mlaih ena koje jo ele raati laparoskopski se izvodi jednostrana adneksektomija ili cistektomija; u starijih histerektomija i obostrana adneksektomija. ATIPINI EPITELNI PROLIFERATIVNI TUMORI Izmeu dobroudnih i zloudnih imaju niski zloudni potencijal i povoljnu profnozu. Javljaju se u mlaoj ivotnoj dobi (42-47 g) Lijeenje: ZLOUDNI EPITELNI TUMORI JAJNIKA

www.perpetuum-lab.com.hr

Etiopatogeneza: 3 glavne hipoteze a) Hipoteza neprestanih ovulacija (ponovljene traume epitelne pov. jajnika stalnim ovulacijama) b) Gonadotropinska hipoteza (trajna izloenost jajnika visokoj razini cirkulirajuih FSH i LH poveava opasnost od natanka tm) c) Teorija zdjeline kontaminacije (kontaminacija kancerogenim tvarima putem spolnog sustava) Cramer i Welch: jednistvena teorija prvi korak karcinogeneze je invaginacija pokrovnog epitela u stromu jajnika slijedi diferencijacija, proliferacija i katkada zloudna transformacija. imbenici rizika: - opasnost: raanje, dojenje OC - opasnost: neplodnost - prehrana: - potronja ivotinjskih masti, bjelanevina i unosa cal; - vegetarijanska prehrana, vit. AiC - talk: vanjski kancerogen (puder!) - : mutacije onkogena K-ras i HER-2/neu; : inaktivacija tumorsupresorskih gena BRCA-1, BRCA-2 i p53.

KARCINOM POKROVNOGA EPITELA Zloudni tumori jajnika ine 5% svih zloudnih tm u ena; najee se javlja u ena > 50 g. irenje: 1. transcelomno (implantacijom po trbunoj upljini) 1. limfogeno (u zdjeline i paraaorttalne ly vorove) 2. limfatiki transdijafragmalni put (u pleuralnu upljinu, karcinoza pleure i hidrotoraks) 3. hematogeno (u jetru i plua) Klinika slika: U poetku nelagoda u trbuhu i pritisak na okolne organe; u uznapredovaloj bolesti rast trbuha (ascites), bol u trbuhu, smetnje disanja (pritisak na dijafragmu), malaksalost, gubitak tjelesne teine Dijagnoza: Anamneza, palpacija trbuha, bimanuelna pretraga zdjelice, UZV, CD, vrijednosti CA-125, RTG plua, inf. urografija, kolonoskopija i pasaa crijeva, CT, MR. Lijeenje: Starije ene: histerektomija + adneksektomija + ev. limfadenektomija. Mlae ene: ovariektomija + 6 mjeseci poslije laparoskopski ' second look' ( detaljno se pregleda cijela trbuna upljina, uzmu se ispirci s tipinih mjesta i uzorci peritoneuma s tipinih mjesta); nakon trudnoe histerektomija, adneksektomija i omnektektomija * Obiteljski karcinom jajnika - javlja se znaajno ranije nego sporadini ca jajnika!! Javlja se u okviru 3 nasljedna sy: - nasljedni ca jajnika - HBOC (Hereditary Breast Ovarian Cancer) nasljedni sy Lynch sy II (nasljedni nepolipoidni kolorektalni ca i ca jajnika) Prevencija i lijeenje: uzimanje OC do trudnoe, gin. pregled 2 x godinje, UZV 2 x godinje, odreivanje CA-125 2 x godinje. Nakon poroaja profilaktiko odstranjenje jajnika

TUMORI SPECIJALIZIRANE STROME JAJNIKA ine 5-12% tm jajnika i dijele se u nekoliko skupina: GRANULOZA TUMORI Veinom zloudni, ali niskoga stupnja zloudnosti.

(. 471)

www.perpetuum-lab.com.hr

2 tipa (histoloki): Typus adultus u peri/postmenopauzi; jednostrani, solidni, 10-12 cm u promjeru, u 80% estrogeno aktivni; rastu sporo, ly metastaze paraaortalno i u retroperitoneum; prognoza odlina Typus iuvenilis ene < 20 g; u 95% dobroudni Lijeenje: I kirurki, II i III kir. + sist. kemoth. TEKA TUMORI (THECOMA) Razmjerno rijetki; dobroudni su, uvijek jednostrani; 6-7 cm, glatke stijenke; u 85% u postmenopauzi. Lijeenje: kirurko. FIBROMI Solidni rast stanica vezivnoga tkiva; makroskopski nalikuje miomu. Trijas simptoma sy Meigs: fibrom jajnika + ascites + hidrotoraks. Lijeenje: kirurko. TUMOR SERTOLI LEYDIGOVIH STANICA (ANDROBLASTOMA) Rijetki, ugl. jednostrani, mlae ene (20-30g); u oko dovode do postupne maskulinizacije. Nizak zloudni potencijal; ly irenje (paraaortalno), hematogeno (jetra), transcelomno presaivanje(omentum i peritoneum). Lijeenje: rani stadiji kirurki, uznapredovali kir. + citostatici. HILUSNI TUMORI (LEYDIGOMA) Rijetki, od lipidnih stanica nalik Lexdigovima; promjera 5 cm. Glatke povrine, ne prave smetnje i obino se otkriju sluajno rutinskim gin. pregledom. Lijeenje: kirurko.

TUMORI SPOLNIH STANICA (. 472) ine 15-25% neoplazmi jajnika; esti u djevojica i adolescentica! (skoro 70% svih zloudnih tm jajnika). DISGERMINOM Zloudni tumor nastao malognom alteracijom primordijalnih oocita. esto se otkriva u mladih bolesnica s primarnom amenorejom. irenje: ly, hematogeno (rano!) Lijeenje:kirurki; konzervativno ako se otkrije rano (fertilna sposobnost) jednostrana adneksektomija; radikalno ako se otkrije u uznapredovalom stadiju histerektomija, obostrana adneksektomija, omentektomija i limfadenektomija; citostatici TUMORI UMANJANE VREE (YOLC SAC CARCINOMA) Rijetki tumori, nastaju transformacijom embrionalnih stanica u ekstraembrionalno tkivo. Obino jednostran tm, promjera 15 cm; iznimno brz rast i rani rasap bolesti. Karakteristina kl.sl. je nagli rast trbuha u djevojice/mlae djevojke; u serumu AFP. Lijeenje: kir. + citostatici KORIOKARCINOM Tumor graen od zloudnih trofoblastinih stanica koje odgovaraju stanicama citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta normalne posteljice. 2 skupine: - negestacijski rijedak, djevojice & adolescentice, lui HCG, moe izazvati preuranjeni pubertet. Lijeenje: kir. + kemoth. - gestacijski u odraslih ena kao primarni ovarijski korioca nastao na temelju ovarijske trudnoe ili kao metastaza u jajnik primarnoga korioca maternice Lijeenje: kemoth. EMBRIONALNI KARCINOM

www.perpetuum-lab.com.hr

Vrlo rijedak ali izrazito agresivan; najee se javlja oko 12. godine; brzo raste i rano metastazira; graen od velikih zloudnih primitivnih oocita. Lijeenje kir. + kemoth. ZRELI TERATOM Najei tm jajnika u 2. i 3. desetljeu ivota. Dobroudan, graen od tkiva koja potjeu od sva 3 zametna listia zametka. Najee su graeni od loe i ivanoga tkiva (ektoderm), kosti i hrskavice (mezoderm) te crijevnoga i dinoga epitela (endoderm). Cistine upljine obino su ispunjene lojem, deskvamiranim ploastim epitelom i dlakama. Simptomi ovise o veliini tm (kompresija). Komplikacije: torzija (bol, defans) a mogua je i nekroza stijenke sa rupturom (kemijski peritonitis sa priraslicama). U trudnoi ini zapreku u poroajnom kanalu ili rupturira tijekom poroda. Lijeenje: kir. NEZRELI TERATOM (TERATOKARCINOM) Rijedak tm, zloudan; otoii nezreloga ili embrionalnoga tkiva, najee nezreli neuroepitelni elementi. Jednostran; rano irenje implantiranjem, ly, hematogeno. Lijeenje: kir + ev. kemoth. MONODERMALNI TERATOM Teratom od samo 1 zametnoga listia; vrlo rijedak. Najee se vidi struma ovarii graa jednaka parenhimu titnjae. U pravilu dobroudan; lijeenje: kir. Karcinoid nastaje iz stanica probavnoga i dinoga epitela koji se nalazi u zrelome teratomu. Karcinoidni sy (crvenilo koe i vrata, proljev, hipotenzivne krize). MIJEANI TUMORI SPOLNIH I STROMALNIH STANICA Gonadoblastom - rijedak, iskljuivo u disgenetikim gonadama; manjak jednog spolnog kromosoma ili mozaicizam. U 80% bolesnice su fenotipski ene, a u 20% mukarci s kriptorhizmom, hipospadijom i unutarnjim enskim spolnim organima. Amenoreja, virilizacija, anomalije spolnih organa. Jako naginje zloudnoj preobrazbi (najee ima otoie disgeminoma). Lijeenje: kir. (ekstirpacija). METASTASKI TUMORI JAJNIKA 5-8% svih ca janika. Jajnici su metastazama najee zahvaen organ enskoga spolnoga sustava. Obostrane metastaze u 2/3 ena. Stanice se nasele per continuitatem, ly., hem.ili transcelomnim putem. Metastaze ca dojke su najee; razmjerno su esti ca GI sustava- Krukenbergovi tumori (najee iz eluca). Ca endometrija takoer metastazira u jajnik; kao i ca jajovoda (izravno urastanje). Lijeenje: kirurkom u okviru lijeenja primarnoga karcinoma. Serumska razina CA-125 rabi se u procjeni uinkovitosti th.

--------------------------------------------porodnitvo------------------------------------------PREGLED TRUDNICE

*Draani 21

OPI PREGLED Obavlja se pri prvom dolasku trudnice: - izmjeriti visinu i teinu trudnice - procijeniti kotani sustav - pregledati srce, plua i abdomen - izmjeriti krvni tlak - analizirati bjelanevine u mokrai - uiniti laboratorij: krvna grupa (ABI i RH), seroreakcije na lues, KKS, pregled mokrae

www.perpetuum-lab.com.hr

ako u anmanezi postoje indikacja, radi se i bakterioloki pregled mokrae, test opetereenja glukozom i genetsko savjetovanje

GENITALNI PREGLED PREGLED U RANOJ TRUDNOI Inspekcija vanjskog spolovila (crvenilo, iscjedak, izrasline) Pregled u spekulima: iscjedak u rodnici: normalno - oskudan, bjelkast, preteno u stranjem svodu; potrebno ga je i mikroskopski analizirati (u nativnom preparatu trae se laktobacili, L, bakterije, t. vaginalis i kvasnice) i stupnjevati u 3 stupnja istoe po Schroderu (vano za spreavanje asc. infekcije i korioamnionitisa!) te konano uzeti direktni i endocervikalni citoloki razmaz po Papanicolaouu opisivanje stijenke rednice i vrata maternice: sluznica je blijedoruiasta, a cervix konian u nerotkinja, cilindrian u rodilja. Cervix je zatvoren; tek potkraj trudnoe postaje uloiv za vrak prsta, a 2-3 tj. prije termina prohodan za prst. (U ena koje su ranije rodile ve u II. tromjesjeju postaje uloiv za vrh, a u III. i za cijelu jagodicu prsta) Vano je da unutranje ue cervixa nije prohodno pri palpaciji! Manualna palpacija poveanog trupa maternice: kaiprstmi srednjak su u rodnici, druga ruka iznad simfize. Odreuje se: A) veliina i oblik corpusa uteri sa 5 tj. amenoreje uterus je smekan, pogotovo njgov istmiki dio (Hegarov znak), a mogu se ustanovitii i segmentalna otvrdnua (Piskaekov znak) sa 8.tj veliine je manje enske ake i potpuno mekan od 8. do 12. tj. poveava se i postaje kuglast sa 12. tj. veliine je muke ake sa 16. tj. veliine je glave djeteta, svojim dnom izlazi iz male zdjelice B) poloaj maternice u oko ena je u poloaju anteversio anteflexio. Nakon 16. tj. nestaje flexio, corpus se izduljuje i pribliava xifoidu. (Versio ostaje sve do blizu kraja trudnoe.) Palpacija podruja adnexa: bilo kakav nalaz na adnexima zahtijeva UZV pregled. PREGLED U UZNAPREDOVALOJ TRUDNOI Prvi pregled trebao bi se obaviti do 8. tj., a kasnije u razmacima od 1 mj., sve do 32. tj. (tada ee: sa 35, 37 i 39 tj.) tako da ukupni broj pregleda bde 8-9. Pri svakom pregledu izmjerimo krvni tlak, palpiramo uterus izvana, sluamo KS, per spekula se informiramo o rodnikom iscjetku, palpiramo cervix. UZV: I. od 18. do 22. tj. (odr. veliinu glavice, sijelo placente, ev. Anomalije fetusa) II. od 34. do 37. tj. Vanjski pregled U posljednjem tromjesjeju trudnoe mogu se prilino tono procijeniti: Poloaj eda: uzduan, poprean i kos (situs longitudinalis, transversus et obliquus) Stav eda: stav glavom i stav zatkom Namjetaj eda: I. positio prima seu sinistra (zatiljak i lea djeteta okrenuti su prema lijevoj strani majke) II. positio secunda seu dextra (prema desnoj strani majke) Dranje ploda (habitus fetus): odnos sitnih esti ploda prema trupu. (Zdravo djete obino prekriene ruice, priljubljene na prsni ko, noice skvrene u kukovima i priljubljene trbuhu.)

www.perpetuum-lab.com.hr

Fizikalni pregled Inspekcija (gleda se je li maternica uzduno ili popreno ovalna poloaj eda) Palpacija Leopold Pavlikovim hvatovima: 1. obuhvat fundusa (saznajemo koja je est u fundusu, dokle see fudus) 2. pipanje sitnih esti i lea 3. obuhvat predleee esti (u > 95% tvrda zaobljena glavica) 4. procjena dubine angairanja glavice 5. Zangenmeisterov hvat: otkriva prominira li predleea est u odnosu na simfizu (disproporcija) Auskultacija: sluanje kucaja edinjeg srca (KS) opstretikom slualicom i doplerskim pretraivaem. Unutranji pregled Vaginalnim pregledom kaiprstom i srdnjakom pipamo koja je predleea est; duljina, tvrdoa i prohodnost cervixa te njegov poloaj. PREGLED U PORODU Vanjski pregled Leopold Pavlikovi hvatovi i sluanje KS Unutranji pregled Obavlja se pod najstroim mjerama asepse. Inspekcija i palpacija meice, rodnice i cervixa.. Inspekcija iscjetka (sluzav, vodenast, sukrvav ili krvav). U prvom porodnom sdobu sikrono nestaje cervix, otvara se ue i sputa glavica. Vano je procijeniti dubinu angairanja (sputanja) glavice; 6 poloaja: U poetku, glava je pomina nad ulazom zdjelice, a zatim - 3 glava je priljubljena na ulazu zdjelice - 2 glava je malim segmentom u zdjelici - 1 glava je srednjim segmentom u zdjelici 0 glava je velikim segmentom u zdjelici + 1 glava je na dnu zdjelice + 2 glava je na izlazu zdjelice

Mjerenje zdjelice (menzuracija) Mjeri se estarom po Baudeloqueu. Diameter intercristalis 28cm izmeu obje cristae iliacae Diameter interspinalis 25cm izmeu obje spinae iliacae anterior Diameter intertrochanterica 32cm izmeu trohantera Conjugata externa 19-20cm izmeu gornjeg ruba simfize i trnastog nastavka 5. slabinskog kraljeka Conjugata diagonalis 12-13cm izmeu donjeg ruba simfize i promontorija; odbitkom 1,5cm dobije se conjugata vera Diameter intertuberalis izmeu tubera sjednih kvrga procjenjuje se iskustveno ili postavljanjem ake na meicu

TEST NA TRUDNOU

*Draani 82

Posteljica se sastoji od majinog dijela (decidua) i fetalnog dijela (trofoblast). Trofoblast se sastoji od citotrofoblasta (unutarnji sloj) i sinciciotrofoblasta (vanjski sloj); c. i s. stvaraju peptidne i proteinske hormone, a s. sve steroide steroidi se prvo oslobaaju u majnu cirkulaciju unutar interviloznog prostora, zatim prolaze kroz sincicij, stijeku fetalnih kapilara pa u fetalni krvotok. Prvi pokazatelji trudnoe su rani faktor trudnoe (EPF) i faktor koji stimulira trudnou (PAF); mogu se odrediti u krvi prije implantacije blastociste. Ne koriste se rutimski.

Humani korionski gonadotropin (HCG) HCG je hormon kojega izluuje sinciciotrofoblast. Dokaz -HCG u mokrai ili serumu ene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnou. (Odreuje se lanac jer je specifian za svaki hormon) U normalnoj trudnoi HCG se moe dokazati u serumu ve 8 9 dana poslije ovulacije.

www.perpetuum-lab.com.hr

Kvalitativni testovi za brzi dokaz trudnoe iz prvre jutarnje mokrae osjetljivosti su od 50 do 500 IJ HCG/L. Pozitivan rezultat ovih testova u trudnoi dobiva se oko razdoblja oekivane menstruacije, do 10 dana od izostanka menstruacije. Na osnovi konc. HCG u serumu moe se tono izraunati trajanje trudnoe u danima: razina HCG udvostruuje se svakih 1,5 2,5 dana. U 9. tj. trudnoe stvara se najvie HCG, potom razina pada i sve do kraja ostaje na 10% od max. koncentracije. Visoka razina HCG ukazuje na vieplodnu trudnou, a patoloki visoke vrijednosti povezane su sa molarnom trudnoom ili trofoblastinom bolesti.

ZNAKOVI TRUDNOE
Endokrine promjene u trudnoi
HORMON MJESTO STVARANJA

*Draani 82 + 94 + 101+ 104 + 318

U SERUMU SE JAVLJA OD

DJELOVANJE

HCG

sinciciotrofoblast

8-9 dana (max: 9 tj.)

HPL

posteljica

5. tjedan

PRL INHIBIN

decidua

7. tjedan

granuloza stanice (u menstruacijskom ciklusu); sinciciotrofoblast (u trudnoi) RELAKSIN uto tijelo (kasnije posteljica)

Rana trudnoa: stimulacija utog tijela progesteron implant.blastociste Kasna trudnoa: DHEA, DHEAS, testosteron (descensus testisa) Korelira s masom placente; inducira sintezu somatomedina lipoliza!; inhibira glukoneogenezu u majke (djeluje dijabetogeno!) Regulira osmotski tlak u amnijskoj tekuini Inhibira djelovanje FSH inhibira rast folikula u jajniku i ovulaciju tijekom trudnoe Omekava cervix, oputa ligamente zdjelice, regulira kontraktilnost uterusa

14. dan

Promjene endokrinih lijezda u trudnoi Hipofiza prednji reanj, PRL FSH i LH, koncentracije ostaju niske tijekom cijele trudnoe HR ostaje isti ili neto snien TSH ima najvei porast u 2. mjesecu trudnoe ACTH PRL: porast poinje izmeu 5. i 8. tjedna, na kraju trudnoe je 10x vii; pada nakon poroda, a u babinjama se cikliki povisuje vezano za dojenje MSH (melanostimulirajui hormon), izaziva pojaanu pigmentaciju oksitocin: povisuje se tek u 2/2 trudnoe; max.osjetljivosti receptora je s 36.tj. Vaan je za odranje i napredovanje poroaja, a u babinjama djeluje na izluivanje mlijelka (kontrakcija gms lijezdanih stanica) vazopresin ne mijenja se

www.perpetuum-lab.com.hr

titnjaa titnjaa se poveava, znatno je bazalni metabolizam ukupni T4 (tiroksin) i T3 (trijodtironin), ali slobodni T4 i T3 ostaju u granicama normale Paratiroidne lijezde poveana je potreba za Ca, jer se 25-30g deponira u fetalni skelet, no balans Ca je pozitivan, jer je apsorpcija Ca iz t.crijeva i PTH (paratiroidni h.), CT (kalcitonin) 1,25-dihidroksi-vitamin D Nadbubrene lijezde kortizol (dvostruko ve u 1/3, a peterostruko do kraja trudnoe), no slobodnog kortizola je vrlo malo aldosteron deoksikortikosteron (uloga u patogenezi edema i hipertenzije u trudnica s preeklampsijom!) androstendion DHEA (dihidroepiandrosteron) glavni prekursor za stvaranje estriola i estrona

Genitalni organi Vanjsko spolovilo i rodnica meica i vulva postaju hiperemine i meke rodnica: modroljubiasta (venska staza Chadwickov znak), miii hipertrofiraju, okolno vezivo omeka, ploasti epitel odeblja glikogen pretvara se u mlijenu kiselinu zatitni niski pH (3,6-6,0) Maternica cervix: koliina glikozamina veziva smekavanje cervixa; proliferacija endocervikalnih lijezda cervikalni mukus koji je gust, viskozan i mutan te stvara cervikalni ep istmus (dio vrata koji se nalazi odmah iznad cervixa, a granice su mu prema distalno histoloko, a prema proksimalno anatomsko unutranje ue) poveava se i izduljuje, doprinosi izgonu ploda. S cervixom tvori zaporni mehanizam. Trup maternice: izvan trudnoe maternica tei 50-70g, kapacitet joj je oko 6mL, duljina 7,5cm, ima krukolik oblik. U trudnoi stanice strome nabubre, sluznica maternice transformira se u deciduu (decidua ima povrni sloj, zonu kompaktu, i dublji sloj, zonu spongiozu); dio koji oblae materite je parijetalna decidua, a onaj koji oblae jajace kapsularna. Bazalnom se naziva ona na mjestu implantacije jajaca. Miini sloj graen je od glatkih miinih stanica koje se isprepleu u raznim smjerovima to omoguuje da se istmiki i cervikalni kanal ire za vrijeme poroda Maternica je na kraju trudnoe teka 5-6 kg; U trudnoe uterus je kuglast (rast miinih niti), a u 2/2 plosnato ovalan (pasivna distenzija stijenke koja je debela tek 0,5cm). Jajnici i jajovodi rastom uterusa izlaze iz zdjelice i postaju abdominalni organi krvne ile jajnika jako se proire, jajnici postaju hiperemini uto tijelo u trudnoi lui progesteron (P4) do 50-60 dana trudnoe; nakon tog vremena posteljica preuzima funkciju. uto tijelo najaktivnije je do 10. tjedna. jajovodi: spljoten epitel endosalpinksa (nema hipertrofije miinog sloja) Dojke osjeaj topline, napetosti, katkad prave boli poveavaju se: u 1,2 i 3 mj. proliferira epitel kanalia, se broj i veliina lijezda; u 2. i 3. trimestru epitel postaje spljoten, a lijezde zauzmu itavu dojku receptori za PRL na lijezdanim stanicama

www.perpetuum-lab.com.hr

Ekstragenitalni organi Krvni sustav volumen plazme, koliina krvi, leukociti, neutrofili, eozinofili eritrociti, hematokrit, hemoglobin, trombociti, Fe, TIBC Optok krvi srce je potisnuto prema gore i rotirano prema naprijed zbog poviene dijafragme naglaeni su 1. i 3. srani ton sklonost razvijanju supraventrikularne tahikardije minutni volumen srca broj otkucaja srca na 74/min periferni krvni otpor (zbog 'uteroplacentarnog anta', vazodilatacije i poveanog protoka krvi kroz kou) venski bazen (esti varikoziteti donjih ekstremiteta!) Disanje oit se pomie kranijalno za 4cm, iri se opseg prsnog koa disanje postaje vie dijafragmalno nego kostalno utjecaj P4: hiperventilacija uzrokuje pCO2 to pomae difuziju CO2 iz fetalne cirkulacije k majci, a i blago pO2 i prijenos kisika djeteu potronja kisika u trudnoi raste za 16% Bubrezi i mokrani sustav bubrezi se poveavaju, proiruju se bubrene aice i ureteri GF (glomerularna filtracija) na 140/mL/min koncentracija ureje i kreatinina u krvi bubreni klirens za urinu kiselinu fizioloka glikozurija luenje u vodi topljivih vitamina luenje aminokiselina urin trudnice je alkalian retencija soli apsorpcija Ca fosfor intracelularno u visokim koncentracijama Metabolizam BJ, UH i M promet energije koliina proteina (alb) u serumu - koloidnog tlaka GUK!! zbog luenja hPL, estrogena (pogorava toleranciju glc) i kortizola (poveava razgradnju inzulina) - ova 'inzulinska rezistencija' kompenzira se izluivanjem inzulina u trudnoi lipida u plazmi u 2/2 trudnoe, i to TG bez HDL-kolesterola 1/2 trudnoe = anabolika faza ( t. teine, volumena krvi, odlaganje masti i proteina u organizmu), a 2/2 = katabolika faza ( GUK, koriste se laktati i mast kao izvor E) Probavni sustav i jetra eludac okrenut udesno, crijeva dislocirana prema gore motilitet crijeva kiselost eluanog soka uni putovi dilatirani (uni kamenci!) ivani sustav psihiko stanje trudnice je labilno, od melankolije preko depresije i euforije zbog podraenog vegetativnog sustava: munine, povraanja, hipersalivacija i ptijalizam preosjetljiv vazomotorni sustav: este nesvjestice u 2/2 trudnoe parestezije i neuralgije (n. ischiadicus)

www.perpetuum-lab.com.hr

UZV dijagnostika trudnoe Odreivanje gestacijske dobi: mjerenjem biparijetalnog promjera glavice, duljine tjeme -trtica, duljine femura te opsega fetalnog trbuha Rast fetusa pratimo mjerenjem udaljenosti fundus simfiza i opsega fetalnog abdomena Normalna anatomija: s 8 tjedana vidi se glavica, a s 10 kraljenica i ekstremiteti Anomalije - ovaj pregled najbolje je uiniti oko 20. tjedna Fetalna dinamika pokreti ploda mogu se pratiti od 7. tjedna (flex/ext glavice i blaga gibanja ekstremiteta); moe se pratiti i fetalnodisanje, micanje oiju, uriniranje, srana akciaj Mjerenje protoka krvi doplerom u boji vano kod trudnica koje bi mogle razviti EPH gestozu iki abrupciju posteljice (18. i 24. tj.) Poloaj, stav i namjetaj djeteta Vieplodna trudnoa moe se dg. ve od 5. tj. Fetalna smrt Koliina plodne vode Posteljica zrelost, placenta previja, ciste i tumori placente Pupkovina manjak krvnih ila, edem pupkovine, hematom, sputena i omotana pupkovina (dopler) Tumori zdrueni s trudnoom najee miomi i ciste Anomalije cervixa UZV biljezi otkrivanje kromosomskih anomalija; danas se preferira UZV pregled izmeu 10. i 13. tjedna trudnoe; najvaniji biljeg kromosomopatije je irina nuhalnog nabora (granina vrijednost je 3mm)

VOENJE PORODA

*Draani 192

1. porodno doba: stadij dilatacije cervixa i ua (prvorotke 8-10h (200 trudova), vierotke 5-7h (130tr)) 2. - II : stadij istiskivanja djeteta (prvorotke 1-2h, vierotke 30-40min) 3. - II : stadij istiskivanja posteljice i ovoja (30min 1h) 4. - II : stadij ranog oporavka (2h)
Porodni mehanizam Porodni kanal sastoji se od kotanog (pelvis) i miinog dijela (donji uterini segment, cervix, vagina, vulva i dno zdjelice. Dijete mora proi kroz 3 obrua u mekom por. kanalu: cervix, otvor u m. levator ani te vulvu i perineum.
Dijete se svojim dranjem prilagoava porodnim putovima, poprima valjkast izgled. Miometrij ima multifokalni eksitacijski potencijal (estrogeni!); pravilnost el. aktivnosti postoji tek nakon 35.tj. trudnoe. Trudovi (kontrakcije)poinju u fundusu (tu su najjai), a u donjim dijelovima uterusa traju krae i slabiji su. Exitaciju miometrija potiu: estrogeni, oksitocin (poveava frekvenciju i amplitudu tr.), alfa-adrenergiki rec. i pritisak vodee esti na cervix (cerviko-hipotalamiki reflex kojim se osl. oksitocin).

Klinika trudova (kontrakcija): PORODNO DOBA I. II. III., IV. BR. KONTRAKCIJA / 10 min 34 5 2 TRAJANJE (sec) 80 90 90 110 100

PRVO PORODNO DOBA


Poinje prvim trudovima koji dovode do otvaranja ua, a zavrava kada je ue maternice potpuno otvoreno (10 cm), a vodenjak prsnuo. Latentna faza traje oko 8h i zavrava kada je ue otvoreno 2-3 cm.

www.perpetuum-lab.com.hr

Tada poinje aktivna faza: rotacija glave i otvaranje ua 1,2 1,5 cm/h (ima 3 faze: faza akceleracije, 2h; faza najbreg napredovanja, 2h; faza deceleracije, 1h) U poetku trudovi su rijetki, slabi i kratkotrajni prethodni i pripravni trudovi. Postupno postaju jai i ei. Kod prvorotkinja prvo nestaje cervix, a zatim se otvara ue; u vierotkinja ti procesi idu usporedno. Na granici prema corpusu u porodu se stvori kontrakcijski prsten (palpira se 2-3 prsta iznad simfize) Bandlova brazda. Ako se uzdie prijeti prsnue maternice!). Kada je ue posve otvoreno, vodenjak prsne: prsnue na vrijeme (a tempore); ime istjee plodna voda (oskudna kod preneenosti, uto-zelena kod izlaska mekonija!). Prsnuem vodenjaka snaga fundusa axijalnim tlakom svojim pritiskom na cervikalne ganglije pojaava cerviko-hipotalamiki reflex (luenje oksitocina).

DRUGO PORODNO DOBA


Poinje kada je ue potpuno otvoreno (10 cm) a vodenjak prsnut. Javljaju se pravi i potresni trudovi. Glavica se sputa nie, pritie na dno zdjelice to potie reflexno tiskanje trbunih miia i oita uz istodobno olabavljenje dna zdjelice sve to pojaava uiank trudova 2-3 puta! Glava djeteta se uvijek postavlja najpovoljnije prema dijelu zdjelice kroz koji prolazi u tom trenutku. U 94% dijete je poloeno okcipitalnim stavom glave na ulazu u zdjelicu; lea su mu najee lijevo I. namjetaj (80%). Kretanje glavice a) Prije poetka poroda glava se nalazi nad ulazom u zdjelicu u poloaju izmeu flexije i deflexije, pomina je. Suturom sagitalis smjeta se u poprenom (ili jednom od kosih promjera) b) Kada svojim biparijetalnim promjerom proe ulaz zdjelice glava je angairana. c) Uinkom trudova glavica se flektira. Od ulaza zdjelice na nie glava prolazi sinkitiki (sinklitizam = poloaj suture sagitalis tono u sredini (osi) zdjelice; est je fizioloki prednji asinklitizam, kada je sutura blia promontoriju. Ako je sutura blia simfizi, rije je o stranjem asinklitizmu i porod je ee nemogu) d) Kada se glava spusti do interspinalne ravnine i dosegne miie dna zdjelice, zapoinje unutranja rotacija. Najee se okciput okree naprijed, prema sifizi. (II. faza porodnog mehanizma) e) Kada glava proe interspinalno suenje, zatiljek se podupire pod donji rub simfize (hipomohlion). Potom se glava raa kretnom defleksije ekstenzije. U introitusu se ukazuju tjeme, elo, lice i brada; preko njih prebaci se meica. Raanje ramena prati ono glave sputaju se, rotiraju kao i glava; na kraju se biakromijalnim promjerom postave u uzduni promjer izlaza zdjelice. Prednje se rame podupire pod simfizu, zbog ega se glava okree licem prema bedru majke (vanjska rotacija glave). Zatim se raa stranje rame, a potom, bez tekoa, i tijelo dijeteta. Promjene organizma rodilje tijekom poroda Tjelesna toplina blago se povisuje (ali nikada iznad 37,5). Krvni tlak se postupno povisuje. Disanje je bitnije ubrzano samo kod produljenog poroda. GUK raste krajem trudnoe, a tijekom poroda se se sniava. Leukocitoza je normalna pojava. Znojenje je esto, nakon III. p.doba javlja se zimica.

Voenje prvog i drugog porodnog doba Rodilja se najee prima u raaonicu kada je u latentnoj fazi I. porodnog doba. Anamneza: vano je znato otkada curi plodna voda, kao i kada su poeli pravilni trudovi. U vierotkinja saznati voenje i ishod prijanjih trudnoa. Pregled rodilje: inspekcija, vanjska i unutranja pretraga. Vaginalni pregled obavlja se pri primitku rodilje, nakon prsnua vodenjaka, svaka 3-4h u porodu te u svakoj novoj situaciji koja upozorava na rizik. (informiramo se o zrelosti cervixa, vodeoj esti, ev. nenormalnosti) I. porodno doba Rodilja treba uzimati dosta tekuine Jesti smije samo lako probavljivu visokokalorinu hranu (okolada) osim ako se oekuje carski rez; onda infuzija 10% glukoze U poetku jo smije hodati (prije nego prsne vodenjak)

www.perpetuum-lab.com.hr

Kada legne u porodniki krevet, kardiotokografski se prate KS Rodilja moe leati na leima; iako je taj poloaj za rodilju prirodniji, ponekad pritisak uterusa na DV ugroava cirkulaciju. Za mehanizam raanja bolji je poloaj na boku, i to na onom boku kojem je okrenut dio ploda koji treba voditi u porodu (naj. lijevi bok). Boni poloaj poboljava protok krvi kroz placentu i za 20%. Porodne boli ublaavamo spazmoliticima i analgeticima (obino 10mg benzodiazepina); kad se prokine vodenjak, kod ua otv. 3-5cm, daje se jo 100mg petidina (Dolantin). Analgezija epiduralna anestezija i paracervikalna anlgezija. Slabi trudovi se pojaavaju oksitocikim sredstvima (trajna iv.infuzija oksitocina od 4 do 20 mIJ/min) i prostaglandinima (per os svaka 3h 500mg Prostina ili vaginalete od 3 mg jednokratno ili vaginalni gel od 1 ili 2 mg ili iv. infuzija do max. 3 ug/min) Ako je ue otvoreno 3-5cm, a stav glavicom, vodenjak se prokida time se pojaavaju trudovi i ubrzava porod II. porodno doba Rodilja se ne smije poticati na tiskanje dok glava nije dovoljno nisko i rotirana Kada se glava ukazuje u introitusu asistencija. Rodilja lei na leima, zdjelica je lagano uzdignuta. Noge su dvostruko flektirane i abducirane; ruke imaju vrsto uporite.Glava je pritisnuta na toraks. Tiska se uvijek sinkrono s trudom (ako slabije tiska Kristellerov hvat: potisak dlana porodniara na dno uterusa u smjeru zdjelice) Mjehur se isprazni, vanjsko spolovilo dezinficira, meica anestezira lokalnim anestetikom Meica i anus se pokriju i obuhvate desnom rairenom rukom Lijevom rukom podrava se glava u fleksiji a usporava defleksija Ako ne postoje uvjeti za ouvanje meice, radi se epiziotomija (urezivanje meice, med. ili l lat.) Kada se rodi glava, dini putovi se oiste od sluzi Kada se glava okrene prema bedru (zbog rotacije ramena), uhvati se izmeu dlanova i povlai dolje dok se prednje rame ne postavi ispod simfize -tada se lijevom rukom glava podigne prema simfizi, a stranje rame se raa preko meice (desna ruka sada opet titi meicu) Kada su roena ramena, prstima se uhvati dijete u pazuh i polako se izvue tijelo i noge (u fazi raanja ramena rodilji dajemo metilergobazin (Methergin od 0,2mg) za aktivno voenje III. p.d.) Nakon roenja dijete se postavi malo nie da bi doteklo jo 50-100 mL fetalne krvi kroz pupkovinu nakon 2 min pupkovina se podvee i presijee Ispred vulve se postavi posuda da se vidi koliina izgubljene krvi u III. p.d.

Nadzor fetusa u porodu Tijekom truda: pritisak na miometrijske vene zastoj krvi u interviloznom prostoru. Ako su trudovi prejaki ili preesti (ili ako se razvije hipertonus uterusa) moe se razviti fetalna hipoksija (acidoza). Poremeaj protoka krvi kroz pupkovinu ubrzava fetalnu sranu akciju; dugotrajna kompresija uzrokuje acidozu i bradikardiju (pritisnuta ili omotana pukovina). Kardiotokografijom pratimo: - temeljnu sranu fekvenciju (prosjean br. KS u jedinici vremena)
Tahikardija: intraamnionska infekcija, infekcija majke, prijevremeni porod, lijekovi, tireotoksikoza majke Bradikardija: acidoza fetusa, lijekovi, reflexna brad., kong. sr. greke

oscilacije (varijabilnosti temeljne frekv., tj. vremenske razlike izmeu sistola); frekvencija oscilacija je br.oscilacija / min; normalno = 2-6 osc/min (undulacijski oblik)

www.perpetuum-lab.com.hr

Gubitak varijabilnosti najee su posljedica fetalne hipoksije, fiziolokog spavanja fetusa, sedativa koji se daju majci, prijevremenog poroda, anomalija srca i SS-a. Potpuni gubitak oscilacija i sinusoidniizgled: neposredna fetalna ugroenost (hemolitika bolest s hidropsom fetusa)

promjene temeljne frekvencije


Akceleracije: sporadine (fetalni pokreti) i periodine (u vrijeme truda) Deceleracije: sporadine ili prolongirane (traju >2min, kod hipertonusa uterusa, vag. pregleda rodilje, uzimanja fetalne krvi, epiduralne analgezije) i periodine (pojavljuju se u svezi s trudom; pravilne nalik na zvono, zrcalna su slika truda i nepravilne, poput slova V, W, U i sl.) Prema vremenu nastanka u odnosu na trud, usporenja KS mogu biti: rana (dip 1) povean pritisak na glavicu tijekom truda (nije pat.!) kasna (dip 2) pravilna, ali zaostaju u odnosu na trud: poremeaj fetalne oksigenacije (najee u rodilja s EPH-gestozom, dijabetesom, zastojem u fetalnom rastu) varijabilna (dip 1 i dip 2) nepravilna; zbog pritiska na pupkovinu

pH metrija: - najea indikacija za odreivanje pH je prepatoloki kardiotokografski nalaz - ako je ue otv. > 5cm, uzorak krvi uzima se u spekulima, a ako je < 5cm, koristi se tubus - mjesto uboda se izbrie, premae parafinom, uini njean rez na koi i aspirira kap krvi u hepariniziranu cjevicu - acidoza fetusa obino je kombinacija respiracijske i metabolike - pH: normalni (>7, 25), granini (7,20 7, 24) i patoloki (< 7,20) Inducirani porod C) Programirano inducirani porod - medicinsko-preventivne idikacije (prevenira se prenoenost i komplikacije) - socijalne indikacije (spreava se porod izvan bolnice, bolji nadzor, bolja priprema obitelji) Za procjenu gestacijske dobi fetalne zrelosti dovoljni su: podatak posljednje menstruacije, kl. nalaz, UZV i amnioskopski nalaz mlijenosti plodne vode. Pretporodna uterina aktivnost odraaav se zrelou cervixa (dilatiranost, konzistencija, poloaj u zdjelici i sputenost vodee esti Bishopov cervikalni indeks). D) Terapijska indukcija poroda - maternalne indikacije: KV bolesti, dijabetes, hepatitis, eklampsija - fetalne indikacije: por. placentarne funkcije kod EPH-gestoza, dijabetesa, Rh-imunizacije, prenoenosti i dr. (oituje se mekonijem u plodnoj vodi i pat. nalazom kardiotokografije) Metode indukcije poroda: Amniotomijom Oksitocinom najbolje iv. u obliku infuzije 85 i.j. oksitocina na 500 mL 5%-tne otopine glukoze ili Ringera. Prostaglandinima nemaju antidiuretski uinak i prikladni su kod EPH-gestoza i dijabetesa (Najee se koristi kombinacija: amniotomija + infuzija oksitocina + PG lokalno za dozrijevanje cervixa)

TREE PORODNO DOBA

*Draani 193

Poinje trenutkom roenja djeteta, a zavrava raanjem posteljice (30min 1h).


Fiziologija odlupljivanja posteljice Nakon predaha od 5-10min slijedi stezanje uterusa; posteljica je neelastina pa se odie u sredinjem dijelu raskidaju se uteropl. krvne ile i poinje krvarenje u retropl. Prostor: stavra se retroplacentarni hematom koji raste i odie posteljicu. Placenta se raa fetalnom stranom, slijedi ju retropl. krv. Ovaj je mehanizam najei, oko 80% (modus Schultze). Ako se placenta poinje ljutiti od svog donjeg ruba u smjeru fundusa: modus Duncan. Placenta se raa maternalnom stranom, krv tee cijelo vrijeme. Znakovi odlupljenja posteljice: Schroderov znak: fundus se podie za 4-5cm prema DRL

www.perpetuum-lab.com.hr

Kustnerov znak: rukom pritisnemo iznad simfize i pomiemo uterus kranijalno; ako se pupkovina pritom ne uvue posteljica je odlupljena Ahlfeldov znak: veemo vrpcu tik uz vulvu, a ona se sputa posteljica je odlupljena kad se vrpca spusti za 10cm

Voenje treeg porodnog doba


Fizioloko odlupljivanje placente ne smije se ubrzavati. Vano je nakon roenja djeteta isprazniti mokrani mjehur (da ne usporava retrakciju uterusa). Profilaksa krvarenja u III. p.d. sastoji se u iv. davanju ampule od 0,2 mg Methergina (metilergobazin) to izaziva jaku kontrakciju i retrakciju muskulature uterusa, pa se posteljica odljuti ve u 1. trudu. Bezbolmno je, broj retiniranih posteljica je manji, kao i gubitak krvi. Takoer, tako se mnogo manje fetalne krvi infundira u majin krvni optok (spreavanje Rh-izoimunizacije!) Poslijednjih se godina posteljica raa povlaenjem za pukovinu ('cord traction'): saekaju se znakovi odljutenja, pupkovina se ovije oko prstiju desne ruke i lagano povlai prema dolje, dok se istovremeno lijevom rukom vri lagani pritisak na uterus u kranijalnom smjeru. Kad se placenta pojavi u vulvi, pukovina se u luku povlai prema gore.

ETVRTO PORODNO DOBA I PUERPERIJ (BABINJE) Voenje etvrtog porodnog doba

* Draani 197

Poinje izlaskom placente, traje oko 2h. Zatvaraju se raskidane krvne ile i stiava krvarenje (retrakcija i kontrakcija uterusa dovodi do ukljetenja otvorenih krvnih ila; zadebljanja na intimi krvnih ila uterusa (stvorene u trudnoi) suavaju lumen ile; u okludiranim krvnim ilama stvaraju se trombi) Kako bi se smanjila opasnost od iskrvarenja iz atoninoog uterusa ili od ozljeda mekog porodnog kanala, treba pratiti: - Pratiti ope stanje rodilje - Pratiti visinu fundusa maternice (nakon izlaska placente je 5 cm ispod pupka, a nakon 1h vraa se na visinu 1-2 cm pod pupkom) - Pregledati posteljicu: defekt znai zaostali djeli kiva placente u uterusu i moe izazvati estoka krvarenja

Puerperij (babinje)
Razdoblje od 6 tjedana nakon poroda. Nastavlja se luenje prolaktina (on inhibira luenje FSH i LH iz hipofize, to uzrokuje izostanak luenja estradiola i progesterona iz ovarija). Posljedica: atrofija genitalnih organa; uterus, vagina i vulva smanjuju se na normalnu veliinu. Uterus. Neposredno nakon poroda veliine je glave djeteta, fundus mui je u visini pupka; svakodnevno se sputa za 1 pp da bi se nakon 2 tjedna vratio na normalnu veliinu. (Ako ena doji, nakon 4 tj je izrazito malen!) Kanal cervixa. Prvih nekoliko dana je prohodan, a 7. dana ve potpuno zatvoren Amenoreja. Pri laktaciji traje mjesecima. Lohija (iscjedak). U poetku krvav, pa sukrvav te sme. Nakon 2-3 tjedna oskudan je i

www.perpetuum-lab.com.hr

bjelkast. Stijenka rodnice. Stanjena, crvenkasta, atrofina, vulnerabilna. Ope promjene. Neposredno nakon poroda se tjelesna teina trudnice za oko 6kg, a iduih nekoliko dana vraa se na normalu poveani vaskularni volumen i izlui poveana ekstravaskularna tekuina Krajem 1. tjedna teina rodilje je oko 10kg manja; nestali su edemi, ponovno je normalno Pokretna.

PODVEZIVANJE PUPKOVINE

*Draani 204 + 370 + 476

Pupkovina se nalazi na fetalnoj strani posteljice (korionskoj ploi); ima obino centralnu inserciju; sastoji se od 1 vene i 2 umbilikalne arterije. U 1. minuti nakon roenja pupkovina se podvee sterilnom vrpcom ili plastinom kvaicom i sterilno preree, tako da pupani bataljak bude 3-4 cm dug. Bataljak se svakodnevno isti alkoholom i prai antiseptinim prakom (Dermatol), suho i sterilno se previja. Nakon 6-10 dana bataljak se osui i otpadne, a pupana ranica zaraste 2-3 dana nakon toga. Komplikacije: Granulom koji vlai moe ostati nako demarkacije bataljka; moe se lapizirati, oprezno premazati tapiem srebrnog nitrata. Koni pupak je est; koa abdominalne stijenke prelazi na pupak za 1-2 cm, pupak je 'izboen'. Samo kozmetski defekt. Umbilikalna hernija: vijuge crijeva u konom izboenju; ee kod nedonoadi zboog slabosti miia abdomena. Nestaje bez th do kraja 1.g. Omphalitis: gnojna infekcija pupka; koa oko pupka je crvena, sekrecija iz pupane ranice je obilna, gnojna i neugodna zadaha. Odmah dati antibiotike parenteralno. Abnormalnosti pupkovine: Kratka pupkovina. (Uobiajena duljina je 50-100cm; pretpostavlja se da je dulja ako su pokreti fetusa ei i prostor u uterusu vei.) Kratkom pupkovinom se naziva pupkovina < 50cm; teoretski moe dovesti do trakcije i mogue hipoksije u porodu; potencijalna je predispozicija za abrupciju placente ili rupturu pupkovine. Duga pukovina. Moe komplicirati porod ako prolabira ili ako se njeni konvoluti uklijete izmeu ploda i porodnog puta. ee zaplitanje fetusa u pupkovinu. Pravi vor pupkovine. Nalazi se u 1% svih pupkovina, ee kod duge. Posljedica je fetalna patnja i proksimalna kongestija (rijetko tromboza). Lani vor pupkovine. Nastaje presavijanjem krvnih ila pupkovine na jednom ili vie mjesta. Rije je samo o zadebljanju; cirkulacija je rijetko kompromitirana. Abnormalna insercija. Ekscentrina ins. nastaje zbog abnormalnosti placentacije. U 1-2% placenta nalazimo velamentarnu inserciju (u ovojima), to je esto odraz malformacije ploda, ali se moe nai i u blizanakoj trudnoi, kao i u trudnoi s IUD. ee su komprimirane i ea je ruptura tijekom poroda. Marginalna insercija je dota esta, a prate ju isti problemi kao i kod velamentarne insercije. Primarna agenezija jedne umbilikalne arterije. Nastaje zbog sekundarne atrofije ili atrezije arterije. esto je povezana s anomalijama razvoja eda. Sputena, spala i ispala pupkovina: Sputena pupkovina pojava kad se pukovina pipa kraj vodee esti dok je vodenjak odran. Spala pupkovina pojava kad se pupkovina pipa kraj vodee esti kod prsnutog vodenjaka, ali se ne nalazi u rodnici. Ispala pupkovina vodenjak ne postoji, a pupkovina je ispred vodee esti, u rodnici.

www.perpetuum-lab.com.hr

Uzroci sputene i spale pupkovine: suena/vrlo prostrana zdjelica, popreni/kosi ploaj eda, stav zatkom, prijevremeni porod, vieplodna trudnoa, polihidramnion, preduga pupkovina, placenta previja. Uzroci ispale pupkovine sve navedeno plus prijevremeno prsnue vodenjaka. Postupak: kod sputene i spale p., kod koje jo nema znakova kompresije, polegnuti rodilju na bok suprotan od strane na kojoj se nalazi pupkovina. Ako nalazimo znakove kompresije (CTG: duboke varijabilne deceleracije!), edo je ugroeno od hipoksije. Spalu i ispalu pupkovinu treba odmah reponirati prstima uvedenim u rodnicu, dok vanjska ruka nastoji utisnuti glavicu u zdjelicu. Ako repozicija uspije i CTG se normalizira, porod nastavljamo vaginalnim putem; u suprotnom - carski rez, pri kojemu asistent stalno vaginalno uvedenim prstima spreava sputanje glavice i kompresiju pupkovine.

-------------------poremeena trudnoa--------------------

ABORTUS

*Draani 215 + 253 + 552, imuni 177

Pobaaj (abortus) je spontani ili izazvani prekid trudnoe uz izbacivanje jajaca prije plodove sposobnosti za ivot, tj. prije navrenog 28. tjedna trudnoe, pod uvjetom da duljina ploda bude < 35cm, a teina < 1000g. (Danas se, uz napredak neonatoloke skrbi, pobaajem smatraju i trudnoe zavrene prije 24. ili ak 22. tjedna, odn. one kod kojih je plod masom laki od 500g.) ovjek ima izrazito nisku fertilnu sposobnost; u razdoblju predimplantecijskoga embrija i u ranoj fazi implantacije 50-60% trudnoa zavrava spontanim pobaajem. Podjela Rani prije 16. tjedna trudnoe Kasni - od 16. do 28. tjedna Spontani Artificijelni (legalan i ilegalan) Simptomi Kontrakcije maternice (bolovi), krvarenja, prsnue vodenjaka i izlaenje dijelova jajaca. Kliniki oblici spontanih pobaaja 1. Prijetei pobaaj (abortus imminens) oskudno krvarenje, cervix zatvoren; ovu je trudnou mogue zadrati. 2. Poetni pobaaj (abortus incipiens) krvarenje i bolovi su jai, poetno otvaranje cervixa; i ovdje je mogue zadrati trudnou. 3. Pobaaj u tijeku (abortus in tractu) vrlo jako bolovi i krvarenje, cervikalni kanal je otvoren za 2 i vie cm a u njemu se palpira donji pol jajaca. 4. Cervikalni pobaaj (abortus cervicalis) vrlo jaki bolovi pri kojima je jajace roeno u cervikalni kanal, ali je izbacivanje nemogue zbog zatvorenog vanjskog ua uterusa; palpacijom nalazimo napadno odebljan i kuglast cervix, a iznad njega mali i kontrahiran uterus. Oprez! Dif.dg: cervikalni graviditet. 5. Nepotpuni pobaaj (abortus incompletus) krvarenje i bolovi traju neko vrijeme, trudnica je primjetila ispadanje tkiva ili ugruaka iz rodnice, unutarnje ue cervixa je otvoreno, a u materitu moemo palpirati zaostale dijelove ploda ili posteljice.

www.perpetuum-lab.com.hr

6. Potpuni pobaaj (abortus completus) nakon razdoblja krvarenja i bolova klinika slika se smiruje, unutarnje ue cervixa je zatvoreno, a palpacijom nalazimo maternicu veliine kao i prije trudnoe. Anembrionalna trudnoa (blighted ovum, vjetiino jaje) - nastaje kada embrioblast odumre, ali se umnaanje trofoblasta nastavi jo neko vrijeme; kliniki, rast maternice je usporen, izostaje uredan poras hCG-a, UZV-om nalazimo gestacijsku vreu, ali nema zametka. Zadrani pobaaj (abortus retenus, missed abortion) ako plod odumre, obino se spontano evakuira; u rijetkim sluajevima mrtvi plod i trofoblast ostaju u materitu. Kliniki, izostaje rast maternice , UZV-om nalazimo odumrli plod bez pozitivne srane akcije, katkada potpuno bez plodove vode. Tromboplastike tvari iz odmrlog ploda mogu prodrijeti u majin krvotok i izazvati DIK u majke, pa majka moe iskrvariti prilikom pokuaja odstranjenja odumrloga ploda zbog manjka fibrinogena stoga je kod intrauterine smrti uvijek nuno odrediti fibrinogen u majinoj krvi!! (Ako naemo hipofibrinogenemiju, prije odstranjenja ploda parenteralno nadoknaujemo fibrinogen ili heparin.) Nekomplicirani febrilni pobaaj spontani pobaaj najee prolazi bez komplikacija; ako se razvije blaga infekcija i upala endometrija, ali se proces ne iri na ostale spolne organe (lokalna infekcija endometrija), govorimo o nekompliciranom febrilnom pobaaju. Manifestira se vruicom od 38 39 C. Koplicirani febrilni ili septiki pobaaj- nastaje kada se upala iz endometrija proiri na adnekse, parametrij i peritoneum male zdjelice; razvija se sepsa, visoka temperatura sa tresavicama i bolima u donjem trbuhu. Lab: L sa skretanjem ulijevo, CRP, SE. Mogu je nastanak endotoksinog oka s centralizacijom krvotoka, poremeajem svijesti, anurijom i koagulopatijom. Lijeenje Ako se radi o prijeteem ili zapoetom pobaaju, trudnoa se nastoji odrati hormonskom th i davanjem tokolitika. Tokolitici su beta mimetici: ritodrin hidroklorid (Prepar); lijekovi koji inh. sintezu PG-a: NSAIL (ASK, indometacin); lijekovi koji djeluju na metabolizam Ca: magnezijev sulfat (u trudnica s eklampsijom i onima koje imaju hipertireozu ili smetnje provoenja miokarda). Metode dovrenja spontanoga pobaaja: - u trudnoa < 12. tjedna radi se zahvat dilatatio, evacuatio et curettage. Kod zapoetog pobaaja ili pobaaja u tijeku dilatacija cervixa Hegarovim tapiima nije potrebna, ve se ostatak tkiva lako evakuira klijetima i kasnije upljina uterusa provjeri kiretom. Kod ovih pobaaja dovrenje se olakava prijeoperacijskim davanjem uterotonika (smjesa oksitocina i metilergobazina) koji uzrokuju dugotrajnu tetaniku kontrakciju maternice. - u trudnoa > 12. tjedna mora se obavezno nakon kiretae i prstom provjeriti je li materite prazno; prethodno nastojimo pripravcima prostaglandina E ili oksitocinom omekati cervix. - u trudnoa > 20 tjedana, potrebno je provjeriti materite rukom (manuelna eksploracija materita); radi se uvijek u anesteziji. - Kod febrilnog pobaaja, dovoljno je iv. dan-dva davati jai cefalosporinski atb (Ketocef iki Tolycar), a potom jo nekoliko dana per os (Ceporex) 4x0,5/dan. - Kod septikog pobaaja, th se usmjerava u 3 pravca: antibiotici, odranje krvoilne homeostaze i dovrenje trudnoe. Antibiotici: visoke doze penicilina + gentamicin; za anaerobne infekcije metronidazol. Krvoilna homeostaza odrava se iv.inf. otopina glc, Ringera i nadomjestaka plazme. Trudnoa se dovrava stimulacijom trudova (oksitocin/PG) i kir. eksploracijom materita. Sudskomedicinski aspekti pobaaja U sluajevima prekida trudnoe pokuava se uvijek utvrditi razlog prekidu. To moe biti trauma - direktna, mehanika ozljeda genitalnih organa te psihike i kemijske ozljede (trovanja) te razliite kromosomopatije ili genopatije. U naem zakonu ostoji krivino djelo protupravnog prekida trudnoe kojim se zatiuje plod u maternici, ali zbog liberalnih i vrlo irokih indikacija za legalni prekid trudnoe sudbina ploda je gotovo u cjelosti ovisna o volji budue majke. Trudnoa se, prema naem zakonu, smije legalno prekinuti do navrenog 10. tjedna trudnoe. Dva su oprena stava o prekidanju trudnoe sa nepovoljnom prognozom; stariji stav zastupa teoriju o nepovredivosti ivota, a noviji stavlja naglasak na kvalitetu ivota: ivot treba odravati, ali samo ako je smislen, jer organizam sam po sebi nije obavezno svrsishodan.

www.perpetuum-lab.com.hr

KRVARENJA KRVARENJA U TRUDNOI

*imuni 236 + 249 + 477

Krvarenje je mogue u izvanmaterninoj trudnoi (Vidi naslov 'ekstrauterina trudnoa', imuni 183 + 142 + 321, Draani 234), pred kraj trudnoe i u III.porodno doba (vidi naslov 'Atonija uterusa', Draani 477). KRVARENJE NA KRAJU TRUDNOE PLACENTA PREVIJA vidi slijedei naslov, str 249 ABRUPCIJA POSTELJICE (ABRUPTIO PLACENTAE) Prijevremeno odlupljivanje normalno usaene posteljice; dolazi do krvarenje izmeu posteljice i unutranje stijenke maternice, tako da se stvara retroplacentarni hematom. Ako je odlupljeno > 1/3 posteljice, edo je izravno ugroeno zbog manjka kisika i metabolike acidoze. Ekstremni oblici praeni su hemoragijskim infarktom miometrija i krvarenjem u parametrije /Couvelairov sy) i izuzetno su teko stanje za majku. Etiologija: gestoze, traume, zakasnjelo prsnue vodenjaka, nepoznati uzroci. Dijagnoza: rodilja osjeti bol i napetost metrnice koja ne poputa; ponekad se pod rukom pipa napeti uterus i trbuna stijeka kao daska tetanija uterusa. Rodilja je blijeda, ima ubrzan mekan puls, pada joj krvni tlak, a KS se uju slabo ili nikako. Sukrvica iz rodnice je oskudna. Postupak: Potrebno je prokinuti vodenjak, stimulirati trudove i dovriti porod carskim rezom, ako je vaginalnim nemogue. Izgubljenu je krv potrebnio nadoknaditi, rodilji dati fibrinogen ili antifibrinolitike (spreavanje oka i DIK-a!). Ako krvarenje ne prestaje, ev. i abdominalna ekstirpacija uterusa. RAZDOR MARGINALNOG SINUSA Ruptura sinusa marginalisa i vasa praevia rupta jest krvarenje zbog raskida marginalnog sinusa placente. Dijagnoza: krvarenje je oskudno, krv tekua i svijetla, stanje rodilje nepromijenjeno, na rubu posteljice vidi se mjesto raskinutog sinusaa s podljevom krvi. Prognoza za majku je dobra, edo je tek neznatno ugroeno. OZLJEDE MEKIH PORODNIH PUTOVA Meica obino doe do prsnua koe perineja uslijed rastezanja pri prolasku glave, no ozljeda moe biti i dublja i zahvatiti potkono tkivo, rijee miie, sfinkter anusa, izuzetno i rektum. Prevencija: pravodobna epiziotomija Rodnica ponekad doe do razdora vaginalne stijenke. Lijeenje: hemnostaza i adaptacija rubova. Cerviks pri porodu doe do povrnih laceracija cervixa; ako je ozljeda vea, moe doi i do obilnijeg krvarenja koje se pojavljuje odmah nakon izlaska eda i jednakomjerna je intenziteta. Postupak: ne eka se spontani izlazak posteljice; u ratkoj anesteziji posteljica se izljuti i tono utvrdi izvor krvarenja; stave se hemostatski avi i stimulira kontrakcija uterusa, nadoknadi se izgubljena krv. RUPTURA UTERUSA Obino nastaje u donjem uterinom segmentu zbog mehanike zapreke u porodnom kanalu. Inkompletna ruptura ako je popustila elastinost miinog sloja i ostala intakna samo serozna prevlaka Kompletna ruptura sadraj uterusa, plodna voda i dijelovi eda izlaze u slobodnu trbunu upljinu Prijetea ruptura izrazito bolni trudovi, osjetljivost stijenke uterusa na sam dodir, sukrvavi iscjedak, Bandlova brazda iznad simfize koja se penje prema kranijalno Postupak: kod prijetee rupture hitno dovriti porod (ivo edo carski rez; poreni poloaj i mrtvo edo embriotomija). Danas su rupture rijetke.

www.perpetuum-lab.com.hr

*Tzv. tihe rupture - nastaju na oiljku od ranijeg kir. zahvata na uterusu intenzivni nadzor rodilje; u III. por. dobu manuelno eksplorirati materite. Kod manjih razdora avi + ekstraperitoneizacija, kod veih ekstirpirati uterus + drenaa. Diferencijalna dijagnoza krvarenja u trudnoi i porodu prijetei ili zapoeti prijevremeni porod - naj. uzrok slabijem krvarenju u uznapred. trudnoi eritroplakija cervixa aktopini cil. epitel na vanjskoj pov. porcije; u trudnoi je jae izraena vaskularizacija i sukulencija tkiva, pa ta eritroplakija bude veih dimenzija uzeti razmaz za citodg. i kolposkopirati polip cervixa bujanje l. epitela; moe doi do kontaktnog krvarenja ablacija i PHD ca cervixa obino poetni, egzofitini ca pregled cervixa u spekulima sa citodg i kolposkopijom OPSTRETIKE KOAGULOPATIJE U trudnoi je pojaana spremnost za zgruavanje krvi. U plodnoj vodi i decidui uterusa ima znatnih koliina tromboplastina, tj. 'tromboplastinu sline tvari'. U nekim stanjima ta tvar prodire iz plodne vode ideidue u sistemni optok krvi i aktivira proces intravaskularne koagulacije (DIK). Rezultat: hipofibrinogenemija ili afibrinogenemija, smanjena ili nestala sposobnost zgruavanja krvi, DIK. DIK: - kronina: Retinirani (missed) pobaaj- resorpcija plodne vode u sist.optok krvi. Odrediti fibrinogen! EPH-gestoza (kod teih oblika) - akutna: Abrupcija placente (ok + oskudno krvarenje + tetanija uterusa). Heparinska th! Amnionska embolija (naglo stanje oka ene nakon roenja posteljice, a bez veeg krvarenja dispnoja, cijanoza, pad KT i pulsa, smrt; na obdukciji se nau u pluima elementi plodne vode stanice, lanugo dlaice, estice vreniksa, a u ostalim organima fibrinski trombi). Hitna rajna iv. inf., polako 20mL 1% prokaina, kisik na masku. Septiki pobaaj (DIK). Terapija infekcije, borba protiv oka, korekcija koagulacije (fibrinogen i antifibrinolitik), dovrenje trudnoe! Opstetriki ok (ok koji se pojavljuje pri dovrenju trudnoe). Naj. uzrok je krvarenje prema van (metroragija) ili abdominalno, no moe se razviti i bez veeg krvarenja ako krvarenje III. doba premai KV kompenzacijske mehanizme, kao i zbog latentne amnionske infekcije ili amnionske embolije. Terapija oka i intenzivna antibiotska th.!

PLACENTA PREVIJA

*Draani 249

Placenta praevia je stanje kada se posteljica (itava ili djelomice) nalazi u donjem uterinom segmentu ('nisko nasjela posteljica'). Donji uterini segment nema kontrakcijske sposobnosti, to za posljedicu ima odlupljivanje placente, otvaranje uteroplacentarnih krvnih ila i krvarenje razliita intenziteta. Krv jer tekua i svjetla; moe doi i do obilnih krvarenja s hemoragijskim okom. Etiologija:

www.perpetuum-lab.com.hr

manje vrijedan funkcijski sloj endometrija koji se nedovoljno decidualno transformira (uestali porodi, kiretae) - anomalije u senzibilnosti maternice, ubrzani transport jajca - znatno ee u vierotkinja Dijagnoza: - vaginalnim pregledom dobijemo dojam zadebljanih, tapeciranih svodova rodnice - kod ua otvorenog za 2 prsta moe se napipati mekano spuvasto tkivo posteljice a) uz sam rub (p. p. marginalis) b) djelomice prekriveno ue (p. p. partialis) c) posve prekriveno ue (p. p. totalis) - UZV je osobito vaan - kod svakog krvarenja u kasnoj trudnoi treba pomiljati na placentu previju! Lijeenje: Ovisi o trajanju trudn., intenzitetu i trajanju krv., opem stanju trudnice, opstetrikom nalazu i stanju ploda. - danas se u pravilu trudnoa dovrava carskim rezom (iznimka je p.p. prednje lokalizacije -> moe i vaginalno, jer se prokidanjem vodenjaka glavica spusti i pritisne rub iz kojeg krvari) - ako ne postoji mogunost transporta trudnice u bolnicu (ili kod mrtvog eda): unutranji okret eda za noicu sa 2 prsta (okret po Braxton Hicksu) ili cijelom rukom (manualni okret) > tada dijete svojim tijelom tamponira posteljicu i spreava krvarenje. Ovi okreti spaavaju majku uz rtvovanje djeteta i danas se izvode samo izuzetno.

EPH - GESTOZE

*Draani 276 + 547 + 118

EPH gestoza je sindrom u kojem dominiraju 3 simptoma: EDEM + PROTEINURIJA + HIPERTENZIJA. Ako uz simptome gestoze postoje i subjektivne tegobe (glavobolje, smetnje vida, vrtoglavice, munina, bol u gornjem dijelu trbuha), tada je rije o prijeteoj eklampsiji (eclampsia imminens), koja je prodromalni stadij najteeg oblika bolesti zvanog eklampsija (eclampsia convulsiva). Bolest je najea u posljednjih 10 tjedana trudnoe. U svrhu objektivne procjene teine gestoze sluimo se indeksom gestoze po Goeckeu: Bodovi
E edemi (nakon mirovanja) P proteinurija (g%) H krvni tlak sistoliki dijastoliki

0 Nema edema < 0,5 < 140 < 90

1 Tibijalni > 0,5 - 2 > 140-160 >90-100

2 generalizirani >2-5 > 160-180 > 90-100

3 >5 > 180 >100

Ako je zbroj bodova: do 3 = laka gestoza, od 4 do 7 = srednje teka, od 8 do 11 = teka Etiologija i patogeneza Danas se smatra da barem dio gestoza nepoznate geneze nastaje kao reakcija majinog imunog sustava na antigene koje je fetus naslijedio od oca. Gestoza je uglavnom bolest prvorotkinje i znaajno je ea u vieplodnoj trudnoi (izlaganje majke veoj placentarnnoj masi. Gestoza je rijetka u ponovljenoj trudnoi s istim partnerom i rijetka je u ena koje su primale viekratne transfuzije. Osnovni patogenetski mehanizam je smanjenje uteroplacentarnog protoka krvi: UTEROPLACENTARNI OTAPA SE TROFOBLAST,

www.perpetuum-lab.com.hr

PROTOK KRVI

OSLOBAA PROFIBRIN PROFIBRIN SE ODLAE UZ BM GLOMERULA BUBREGA (GLOMERULARNA ENDOTELIOZA) PROTEINURIJA GF, RETENCIJA Na

VAZOKONSTRIKCIJA

Prostaglandinska teorija:
UTEROPLACENTARNI PROTOK KRVI GLOMERULARNA ENDOTELIOZA

SEKRECIJA TROFOBLASTINOG RENINA

AT II.

VAZOKONSTRIKCIJA

PROSTAGLANDINI DJELUJU ANTAGONISTINO! (ako im je produkcija ili nema odgovora na njih, razvit e se gestoze)

Klinika slika Edem: izolirani edem nije gestoza, no ako dolazi do nagle pojave edema i naglog porasta tjelesne teine gestotini poremeaj. Proteinurija: obino nije masivna; dugotrajna proteinurija vodi gubitku bjelanevina s disproteinemijom i edemom kao posljedicom. Hipertenzija: esto i jedini simptom gestoze! Glavobolje, svjetlaci pred oima, lupanje srca, munine i osjeaj ope slabosti pojavljuju se tek nakon to je RR 180/110 ili vie.

www.perpetuum-lab.com.hr

Rani simptom prijetee eklampsije su generalizirani edemi, uz ve postojeu hipertenziju i/ili proteinuriju. Kliniki se javlja u kasnim tjednima trudnoe, katkad neposredno prije poroda: glavobolje u eonom predjelu s protezanjem od tjemena do zatiljka, titranje pred oima, svjetlaci, mraenje, diplopija. Najvea ugroenost kod pojave trbunih simptoma: munine, povraanja, boli u gornjem dijelu trbuha, bolna osjetljivost u gornjem desnom kvadrantu i defans. Osjeaj svrbea u nosu esto je znak skorog eklamptikog napadaja. Ako postoji teka glavobolja, generalizirani edemi, smanjena diureza i promjene na onom fundusu, moemo oekivati prijelaz u eklampsiju. Obiljeje eklampsije su toniko kloniki grevi i/ili duboka besvjesnost. Eklamptiki napadaj ima 4 faze: 1. Poetna faza: ukoen izraz lica, sitni fibrilarni simetrini trzaji lica i gornjih ekstremiteta. Traje 30 sec, trudnica gubi svijest. 2. Toniki grevi: disanje prestaje, ruke su savinute i potisnute uz tijelo, noge ispruene, eljust stisnuta, skeletna muskulatura je u tonikom gru, pojavljuje se cijanoza. Ovo je najopasnija faza; traje 20-ak sec. 3. Kloniki trzaji: trzaji cijelog tijela koji bacaju trudnicu amo-tamo, disanja i dalje nema. Trudnica je jako cijanotina, na ustima se pojavljuje sukrvava pjena (ugriz). Kad slom izgleda neizbjeiv,, slijedi duboki udisaj a grevi popuste i prestanu. (od prvih fibrilarnih trzaja do ovog udisaja proe 1,5 2 min.) 4. Duboka koma: lice naduto, cijanotino, disanje sterkorozno. Postupni oporavak; amnezija za napad, umor i glavobolja. Ako napadaji slijede jedan za drugim, govorimo o status eclampticusu. Lijeenje Openite mjere Bitna je dobra antenatalna skrb. Kod pojave prvih simptoma gestoze, smanjiti fizike aktivnosti. Ako se bolest pogorava, potrebno je potpuno mirovanje (leanje) u bonom poloaju. Kod prekomjernog porasta tjelesne teine, redukcijska dijeta. Medikamentna terapija Diuretici samo u sluajevima akutnog bubrenog zatajenja i edema plua Antihipertenzivi tek kad RR prijee 100-110/180 mmHg. Daje se alfametildopa (svrha: sniziti tlak na 160/100). Hidralazin dodaje se pp uz alfametildopu. Beta-blokatori (atenolol). Hidralazin im/iv ili diazoksid u sluaju teke gestoze (vazodil.) Sedativi i antikonvulzivi Diazepam (benzodiazepin) per os Magnezijev sulfat (u SAD-u i za prevenciju)
* TERAPIJA EKLAMPSIJE PREPISANO S RODILITA 1) PRICHARDOV PROTOKOL poetna doza: 4-6g MgSO4 u iv.inf. tijekom 3-5 minuta doza odravanja: 2 x 5g im. duboko u svaki gluteus, te svaka 4 satanpo 5 mg naizmjence u svaki gluteus 2) ZUSPANOV PROTOKOL: poetna doza: ista kao kod Prichardovog protokola doza odravanaj: 1-2g/h iv.inf. Terapiju provoditi najmanje 24h nakon poroda, odnosno nakon nastupa zadnje konvulzije. U sluaju predoziranja specifini antidot jekalcijev glukonat primijenjen iv. u dozi od 1g

Antikoagulancije Heparin (kod tekih oblika) poboljava i funkciju posteljice Aspirin Postupak Osnovni je princip: 1) smiriti konvulzije, 2) kontrolirati RR, 3) stabilizirati majku i 4) dovriti porod.

www.perpetuum-lab.com.hr

Kod napadaja je potrebno pridravati trudnicu kako se ne bi ozlijedila. U usta se stavi drvena patula omotana gazom u svrhu spreavanja ugriza jezika. Oko bolesnice treba vladati mir i to manje svijetla (svaki jai zvuni ili svjetlosni podraaj moe provocirati novi napadaj). Dovrenje trudnoe ovisi o njezinoj dobi i fetalnoj oksigenaciji. Ukoliko postoje znakovi fetalne hipoksije carski rez; u suprotnom porod se moe inducirati i vaginalno, uz intenzivni nadzor fetusa.

DIJABETES U TRUDNOI

*Draani 288

U trudnoi se pogorava metabolizam ugljikohidrata zbog sekrecije estrogena i de novo sekrecijom humanog placentarnog laktogena (HPL). HPL pojaava lipolizu i povisuje prag osjetljivosti stanica na insulin. Kao reakcija, javlja se sekrecija insulina. Ako je pojaana sekrecija insulina ndovoljna, razvija se gestacijski dijabetes. Ako u ene dijabetes postoji i prije trudnoe, dijabetes se pogorava. Dijete se raa sa dijabetinom fetopatijom: - tee je od normale za dob trudnoe (u pravilu >4kg) - ima mnogo masnog tkiva, 'kuingoidno' dijete Patogeneza: U majke postoji hiperglikemija (postprandijalna ili trajna) ona dovodi do transporta glukoze fetusu to je povod za sekreciju fetalnog insulina. Fetalna hiperglikemija i hiperinsulinemija dovode do pojaane lipogeneze i pojaanog rasta fetusa. Podjela dijabetesa u trudnoi: Dijabetes i trudnoa: trudnoa ene koja je prije trudnoe bolovala od dijabetesa. Gotovo svoi ovi sluajevi su ovisni o insulinu. Subklasifikacija po Priscilli White:
Dob poetka bolesti >20 10-19 <10 Trajanje bolesti na temelju OGTT-a <10 10-19 >20 Vaskularne promjene nema nema neproliferacijska retinopatija zdjeline krvne ile nefropatija proliferacijska retinopatija

A B C D E F R G

ranija mrtvoroenost

Dijabetes trudnoe (diabetes gestationis): dijabetes koji se 1. put pojavljuje u trudnoi, a nestaje nakon trudnoe. Kriterij za Dg: jutarnji GUK > 7,9 mmol ili dvosatna vrijednost GTT-a > 11mmol. I ovaj je dijabetes u pravilu insulin ovisan. Intolerancija glukoze: poremeena tolerancija glukoze pri kojoj nema jutarnje hiperglikemije (>7.9mmol), a pri oGTT-u dvosatna vrijednost glukoze je 8-11 mmol/L. Komplikacije: Mortalitet trudnicadijabetiarki je oko 100x ei! (vaskularne i renalne komplikacije);

www.perpetuum-lab.com.hr

majinske komplikacije: hiperglikemija, acidoza, mokrane infekcije koje esto prelaze akutni pijelonefritis, hipertenzija, EPH-gestoza fetalne komplikacije: anomalije razvoja (4xee!), fetalna hiperglikemija i prekomjerni rast, hipoksija i acidoza, hidramnion -> intrauterina smrt eda. Novoroene: hipoksija, acidoza (in utero ili nakon roenja), hipoglikemija (zbog intrauterine hiperinsulinemije), hiperbilirubinemija (ubog nezrelosti jetre, nedonoenosti),

respiracijski distres (manjak surfaktanta), hipo-Mg ili hipo-Ca (poremeeni metabolizam), prerani porod.
Regulacija bolesti: Dijabetes ovisan o insulinu Poveanje doze insulina, za - 1/3 dnevne doze prije trudnoe, u raznim kombinacijama kratko- i dugodjelujueg preparata.
Tzv. intenzivirana insulinska th: 1 (bazalna) doza dugodjelujueg insulina u 22h + manje doze kratkodjelujueg pri svakom obroku: ujutro, u podne i uveer.

Otkrivanje bakteriurije
Lijeenje se provodi po antibogramu mokrae, najee penicilinima ili cefalosporinima 10-14 dana + barem Jo 1 mjesec uroantiseptici nitrofuranskog reda.

Otkrivanje vaskularnih komplikacija


Retinopatija ustanovljava se pregledom onog fundusa; vazoaktivne tvari, spreavanje pojave hipertenzije. Renalne promjene pregledom mokrae (granul.cilindri, L, Er) i renalnim funkcijskim testovima.

Nadzor fetalnog rasta i ugroenosti provodi se od poetka trudnoe, a respiracijske funkcije posteljice od oko 34. tjedna.
UZV obavljati ee; s 8 tj. uiniti embriometriju; s 20-24 tjedna odrediti biparijetalni promjer glavice i obratiti panju na ev. postojanje anomalija; poslije 28. tjedna vrednovati rast fetusa (mjerenjem abdomena ili toraksa i raunanjem omjera glava/trbuh). Najee su anomalije srca i krvnih ila. Poslije 32. tjedna u razmacima 7-10 dana u krvi trudnice odreivati estriol i HPL. CTG redoviti nadzor fetusa od hospitalizacije s 34 tjedna. Amniocenteza (konc. glukoze, L/S omjer, fosfatidil glicerol i lipidne st.; test pjene i mekonij) od 36-38 tj.

Porod carskim rezom ili vaginalno > ovisi o poloaju, stavu, veliini djeteta, zrelosti cervixa i faktorima ugroenosti. Sva novooenad smjetaju se u JIT > kontrola glikemije, disanja, pojave utice. Prehrana trudnice sa dijabetesom: 1800 cal/dan (jer preteno lee i miruju). Naela dijabetine dijete: BJ 90g, M 90g, UH 190g.

Intolerancija glukoze Kod nelijeenih trudnoa sa IG karakteristini su: prekomjerni rast, est prerani porod i uestale utice. Nain otkrivanja = test optereenja glukozom: nakon 6h gladovanja, trudnici dajemo 75g glc i odreujemo GUK u 0h, nakon 30min, 60 min i nakon 2h. U zdravih GUK nakon 2h ne prelazi 7,9 mmol, a vrh krivulje 11 mmol. Indikacije: razna patoloka stanja u sadanjoj ili ranijim trudnoama, odn. abnormalni Ishod djeteta. Postupak: dijeta od 2200 cal, a ako trudnica miruje, 1800 cal. Ako se ustanovi rast djeteta, indicirano je davanje insulina 1 x dnevno (u komb. kratko- i dugodjelujueg). Tijekom trudnoe ei pregledi, hospitalizacija s navrenih 38. tj.; porod u pravilu vaginalno.

Rh-IMUNIZACIJA

*Draani 296 + 487 + 545

Etiologija i patogeneza Danas je poznato gotovo 50 eritrocitnih antigena; najei i najjai je D-antigen ('D-imunizacija').

www.perpetuum-lab.com.hr

Ako postoji neslaganje u Rh-faktoru izmeu krvi majke i krvi ploda (plod nasljeuje Rh-faktor od oca), majin imuni sustav stvorit e u majinom krvotoku antitijela. Plod mora imati Rh+, a majka Rh- faktor. Tijekom trudnoe i porooda fetalna krv prelazi u majinu cirkulaciju, te antigen izaziva majin humoralni imuni odgovor: aktiviraju se B limfociti plazma-stanice specifini imunoglobulini (antitijela). Pri tom prvom kontaktu protutijela se stvaraju plako (2-4mj do znaajne produkcije). Pri drugom i slijedeim kontaktima protutijela se stvaraju brzo, za 1-2 tjedna. Majina protutijela okrue antigen na fetalnom eritrocitu poput rozete, to dovodi do raspadanja fetalnih eritrocita, njihove aglutinacije i hemolize. Fetus postaje anemian. Kako bi se ta anemija popravila, povisuje se luenje eritropoetina i eritropoeza. Stvaranje eritrocita u kotanoj sri nije dostatno, ve nastaju i ekstramedularna arita eritropoeze (jetra, slezena; bubrezi, nadbubr. lijezda). Ako iampuno protutijela, dolazi do teke anemije fetusa, hipoproteinemije, stvaranja slobodne tekuine u trbuhu i rsitu, proirenja srca, generaliziranog hidropsa, hipoksije, acidoze i smrti. Klinika slika djeteta: Oko 50% novoroenadi sa poz. Coombsovim testom ima samo minimalnu hemolizu; takva djeca ne trebaju th, ili rijetko, samo fototerapiju; postoji tek blaa anemija. Kod 25% novoroenadi razvit e se tea slika: anemija, trombocitopenija, leukocitoza, retikulocitoza i hiperbilirubinemija (icterus gravis). Dijete je tee zbog retencije vode i hidropsa, podbuhlo je, glava je velika ali ipak u nerazmjeru sa trbuhom, koji je izboen zbog velike jetre i slezene. Kod takve djece treba odmah uiniti eksangvinotransfuziju. 25% novoroenadi ima najtei oblik i raa se mrtvo ili hidropino. Uestalost: Rizik imunizacije Rh-negativnih majki koje nose Rh-pozitivno dijete u prvoj trudnoi do 2%, a u slijedeim trudnoama raste na 10-11%. Dijagnoza: U antenatalnoj zatiti obavezno je odreivanje krvne grupe i Rh-faktora, a u svih Rh-negativnih trudnica odreuju se i testovi senzibilizacije (indirektni Coomsov test, papainski i tripsinski). Ako su testovi pozitivni: Rh-senzibilizacija. Potrebno je odrediti stupanj ugroenosti fetusa ispituju se: anamneza 4 skupine trudnica (I. trudnice u kojih su tek u aktualnoj trudnoi testovi postali pozitivni; II. trudnice
koje su i u prethodnoj tr. bile senzibilizirane, no djetetu nije trebala EAT; III. trudnice u kojih su djeca u prethodnoj tr. primila EAT; IV. trudnice kojima su djeca umrla u trudnoi, poroaju ili neonatalno zbog Rh-imunizacije)

titar antitijela govori o teini bolesti: to je vie antitijela, vie e ih prijei fetusu amniocenteza transabdominalna punkcija, aspiracija plodne vode i odreivanje bilirubina u njoj. to je vie bilirubina u plodnoj vodi, to je tea anemija! to je vii titar antitijela i tea anamn. skupina, ranije se radi amniocenteza. U tekim sluajevima imunizacije anemija se provjerava u fetalnoj krvi, koja se aspirira iz v. umbilicalis: hematokrit < 25% upuuje na teku anemiju fetusa. Lijeenje: Imunosupresivna terapija kortikosteroidima provodi se do 16. tjedna trudnoe u trudnica IV. i III. skupine s visokim titrom antitijela. Pronizon smanjuje imunoloku aktivnost. Intrauterina transfuzija, eksangvinotransfuzija (EAT ) transfuzija se moe dati fetusu intraperitonejski, intravaskularno i intrakardijalno 8rijetko). Intraperitonealno se daju 0 . negativni Er u trbuh fetusa, odakle se ly putovima dijafragme resorbiraju u cirkulaciju te korigiraju anemiju. Intravaskularno se daju 0 negativni isprani Eru a. ili v. umbilicalis. Danas se preporuuje intraperitonealna tr. u djece u koje jo nema znakova hidropsa, a Ht je 20-25%, a u ostalim tekim sluajevima intravaskularna, koja moe biti i eksangvinotransfuzija. Profilaksa Rh-imunizacije:

Imunoglobulin G (Anti D, Rhogam, Rezogam) ne moe djelovati na ve stvorena antitijela, ali moe sprijeiti njihovo stvaranje jer aglutinira Er fetusa koji su preli u majinu krv. Treba ga dati u svim stanjima u kojima moe doi do prijelaza fetalnih Rh+ Er Rhnesenzibiliziranoj majci. www.perpetuum-lab.com.hr

Anti D daje se imtramuskilarno, unutar 72h od poroda, a mora ga dobiti svaka: 1. Rh- majka koja je rodila Rh+ dijete 2. Rh- ena pri namjernom ili spontanom prekidu trudnoe bez obzira na gestacisku dob 3. Rh- trudnice u kojih je raena amniocenteza ili kordocenteza

BLIZANCI (VIEPLODNA TRUDNOA)

*Draani 305

Vieplodna trudnoa je istodobni razvoj vie plodova u jednoj ili dvije maternice te predtavlja visokougroenu trudnou zbog ee pojave - pobaaja - EPH-gestoza - hidramniona - malformacija ploda - prematurusa i dismaturusa Uestalost: blizanci su ei u nekih obitelji; kod starijih rodilja, multipara i kod ena u kojih je inducirana ovulacija. Jednojajani blizanci nastaju kad 1 spermij oplodi 1 jajnu stanicu koja se tada podijeli na dvije embrionalne osnove. Oni su uvijek istoga spola. Ako se kod jednojajanih blizanaca blastomere nepotpuno odijele, mogu nastati razliitim dijelovima tijela srateni blizanci. Dvojajani blizanci nastaju kad 2 spermija oplode 2 jajne stanice. Dvojajani su 4-5x ei. Blizanci mogu imati sve kombinacije od 2 posteljice, 2 koriona i 2 amniona do 1 posteljice, 1 koriona i 1 amniona. Jednojajani su uvijek ako imaju jednu posteljicu i ako su u jednom amnionu. Optok krvi u jednojajanih blizanaca moe biti meusobno povezan; obino se radi o zajednikoj posteljici u koju ulaze 2 pupkovine. Katkad postoji anastomoza izmeu obih optoka u posteljici. Postoje i direktne anastomoze na povrini posteljice izmeu veih krvnih ila 'trei optok krvi'. Obino je simetrian, a ukoliko je asimetrian, raspodjela krvi ublizanaca nije jednaka to rezultira smanjenim rastom jednog ploda ili ak njegovom smru. Optoci dvojajanih blizanaca potpuno su odvojeni. Katkad se prilikom poroda ne moe rei da li su blizanci jednojajani ili dvojajani; to se utvruje na temelju njihove slinosti u dobi od 4 godine. U ranoj trudnoi jedan blizanac moe umrijeti, resorbirati se i nestati ili mumificirati (bude potisnut uz stijenku uterusa i sploten fetus papyraceus seu membranaceus - i rodi se kao privjesak na posteljici). Dijagnoza: - u trudnoe kliniki nalaz uterusa vei od trajanja amenoreje - udaljenost FS (fundus-simfiza) > od 2cm od normalne - UZV - Potkraj trudnoe: izrazito velik trbuh, opseg trbuha >100cm, dua FS udaljenost, pipanje triju krupnih esti (ugl. 2 glave i 1 zadak), pipanje vie sitnih esti, anamnestiki viestruko micanje eda, nalaz KS na 2 razliita mjesta Tijek blizanake trudnoe: - u ranoj tr.: ei pobaaji

www.perpetuum-lab.com.hr

u 2/2 tr .ei kasni pobaaj i u 40% tr. prijevremeni porod oteano disanje trudnice zbog visoke dijafragme oteana cirkulacija zbog pritiska na DV -> edemi i varikoziteti donjih extr. i spolovila ea opstipacija, oteano mokrenje, ea upala mokranih putova vea uestlost EPH gestoze vei broj nedostaadi (usporen razvoj blizanaca u 3/3 tr.) ei je nepravilan poloaj eda (najee se nalaze u uzd. poloaju, naj. oba glavom) blizanaku trudnou potrebno je intenzivno nadzirati; mirovanje; ako prijeti prijevremeni porod: tokolitici ili serlklaa cervixa; ranija hospitalizacija najprije se tvori vodenjak 1. blizanca uslijedi raanje 1. blizanca; stanka 10-20 minuta (uterus se prilagoava na novu situaciju); tvori se vodenjak 2. blizanca - raa se 2. blizanac, u 3. doba izlazi 1 ili 2 posteljice komplikacije u porodu: - esto prijevremeno prsnue vodenjaka - ispadanje pupkovine ili itnih esti - produljen porod - kolizija blizanaca (ako je 1 glavom, a drugi zatkom): prvi se rodi do pupka, a umjesto njegove glave, u zdjelicu se spusti glava drugog (rijetko!) - produljeno II. porodno doba - u III. doba mogue atonino krvarenje zbog prerastegnutog uterusa u pravilu se porod vodi vaginalnim putem; no u 20 50% sluajeva dovrava se carskim rezom zbog patolokog ili abnormalnog poloaja (sve ee se dovrava carskim rezom i bez patolokog poloaja manji je mortalitet i morbiditet!) odmah nakon roenja 1. blizanca treba podvezati pupkovinu da drugi ne bi iskrvario raanje 2. blizanca treba uslijediti unutar 20 min rodilji treba dati snaan uterotonik i pomno nadzirati posteljicu i utvrditi broj ovoja IV. porodno doba treba produiti na 4-5h

Porod:

MRTVO EDO

*Draani 365

Definicija SZO: smrt je fetalna ako nastupi prije potpune ekspulzije ili ekstrakcije produkata koncepcije iz m e, bez obzira na trajanje trudnoe i ako u tom trenutku fetus ne die i ne pokazuje nikakve znakove ivota (sranu akviju, pokrete voljnih miia ili pulzacije pukovine). Kasna fetalna smrt: > 28 tjedana (u 2-8 % novoroenadi)ajk Uzroci A) HIPOKSIJA uzrok u > 1/2 , a mogu je uzrokovati: 1) sistemske bolesti majke ( EPH-gestoze, hipertenzija, dijabetes, kardiorespiratorne bolesti, renalne bolesti,
hipoproteinemije i anemije, puenje)

2) krvarenja u trudnoi (placenta previja, abrupcija placente) 3) stanja koja onemoguuju normalnu cirkulaciju kroz pukovinu (hipertonus uterusa, miom, anomalije
4) uterusa, leanje na leima; kompresija ili torzija pupkovine, tromboze i infarkti, korioamnionitis) fetalni faktori i abnormalnosti u porodu (vieplodna trudnoa, Rh-senzibilizacija, infekcije, srane bolesti)

* Hipoksija uzrokuje anaerobnu glikolizu i metaboliku acidozu fetusa; inhibira se enzimski sustav, dolazi do fetalnog cirkulacijskog kolapsa i poremeaja u svim sustavima koji dovode do oka i smrti fetusa.

www.perpetuum-lab.com.hr

B) DEMOGRAFSKI FAKTORI koreliraju s fetalnom smrtnosti; vea je smrtnost u siromanih, neudanih, mravih majki; u 1. i 4. trudnoi, u adolescentica i trudnica >35 godina. C) TRAUMA rijedak uzrok; do smrti fetusa dolazi jedino kod su tada ee abrupcije posteljice. koliine plodne vode, jer

D) INFEKCIJE razliiti toksini i endotoksini mogu uzrokovati fetalnu smrt. Dijagnoza Znakove uzbune katkad primjeti majka osjea promjene u fetalnoj dinamici: smanjuje se broj dnevnih pokreta na svega nekoliko a potom oni i rptpuno prestaju. Kod akutnih stanja obuino premortalno dolazi do naglih, kratkotrajnih pokreta, trzaja, nakon kojih nastupa potpuno smirenje fetusa. Uskoro nakon smrti fetusa majka gubi osjeaj da je trudna; dojae vie nisu napete, prestaju elje za posebnim jelima, normalizira se apetit, vie joj ne smetaju odreeni mirisi i sl. Vanjskom pretragom nae se manja maternica nego to bi odgovaralo trajanju amenoreje; nema porasta dna maternice, palpacijom se ne izazivaju pokreti fetusa, ne uju se KS Sigurni znaci fetalne smrti utvruju se UZV-om i fetalnom elektrokardiografijom UZV: prazna aorta i mokrani mjehur, nema porasta fetusa od prethodnog pregleda, oskudna koliina plodne vode, nepravilni obrisi glavice, dvostruke konture oglavka, nepravilan sredinji odjek u glavi, katkad i bizarni odjeci ostalih fetalnih dijelova. U plodnoj vodi AFP, CPK i LDH, a u serumu majke AFP i LDH. E3 i HPL. Postupak Dulje ostajanje mrtvog ploda u uterusu moe biti opasno po majku. U posteljici i fetusu vrlo brzo poinju degenerativni procesi: oslobaa se tromboplastin, koji u majinoj cirkulaciji moe izazvati DIK! (mjeriti fibrinogen: za manje od 4 tj. padne ispod 1,5 g/L) Ako se trudnoa ne prekine nakon mjesec dana, u trudnica razvit e se koagulopatija! U oko 755 ena spontani porod nastupa u 2 tj od smrti fetusa, a u 90% u intervalu od 3 tj. I psihiko stanje majke je indikacija za to ranije dovrenje trudnoe. Vano je da se porod dovri vaginalno i da bude to potedniji za majku (daju se lijekovi za sazr. cervixa i PG-i za izazivanje trudova; trudnicama sa zrelim cervixom daje se infuzija oksitocina). * Prevencija: redovite kontrole, biljeenje broja fetalnih pokreta u 3/3 trudnoe!

RAZVOJNI CIKLUS TOKSOPLAZMOZE

*Draani 375

Parazit Toxoplasma gondii nalazi se u cistinom obliku u svjeem mesu i kao oocista u crijevima i izmetu make. Ako se trudnica inficira nedovoljno pripravljenim mesom ili od make, u crijevu trudnice oslobaaju se trofozoiti. Oni prodiru u krv trudnice i zahvaaju posteljicu i fetus.

www.perpetuum-lab.com.hr

Klinika slika ako je infekcija uslijedila - u I. tromjesjeju pobaaj - u II. tromjesjeju pobaaj ili prerani porod - u III. tromjesjeju konatalna toksoplazmoza: hidrocefalija ili mikrocefalija, korioretinitis, cerebralne kalcifikacije, hepatosplenomegalija, utica, konvulzije * Oko 1/3 djece se raa s takvom simptomatologijom, 1/3 e tek kasnije tijekom ivota pokazati znakove infekcije (korioretinitis, sljepoa, mikrocefalija, cerebralne kalcifikacije), a 1/3 nema nikakvih kl. ni lab. znakova bolesti. Dijagnoza Infekcija majke dokazuje se specifinim testom bojenja(Sabin-Feldmanov test); pozitivan test ne pokazuje svijeu infekciju ve prokuenost. Dokaz svjee infekcije je serokonverzija, 4-struki porast titra antitijela iz IgG razreda; kao i nalaz specifinih IgM protutijela u krvi majke i krvi djeteta. Dokaz infekcije su i ciste posteljice. Svjea infekcija i parazitemija su rijetke (samo 1-6 od 1000 novoroenadi raa se inficirano.) Lijeenje Svjee oboljela majka i dijete lijee se Daraprimom, Spiramicinom, a djeluju i sulfonamidi.

KOMPLIKACIJE PRI PORODU

*imuni 451-474

NEPRAVILNI TRUDOVI, PRODULJENI POROD Distocija (teak porod)posljedica je jedne od 4 nepravilnosti u porodu: 1. nepravilni trudovi 2. nenormalna zdjelica 3. anomalije stava, poloaja i razvoja djeteta 4. nenormalnosti porodnog kanala Nepravilan porod najee postoji u prvorotkinja: tee otvaranje ua maternice. Prvorotkinje > 35 g imaju za 30ak % dui porod. ene nie od 155 cm obino imaju 2 sata dui porod. Porod se produljuje ako je dijete tee. Majka postaje iscrpljena i demoralizirana, pojaava se osjeaj boli, mijenja se kontraktilnost endometrija; rezultat svega je tahikardija, pireksija, dehidracija, ketonurija i tjelesna iscrpljenost. Fetus je pod rizikom smanjene oksigenacije i posljedine anaerobne glikolize i acidoze; ako porod traje dulje od 12 h, poveava se broj djece sa smanjenim Apgarom, s acidozom, konatalnom infekcijom, oteenjem CNS-a te broj operacijski dovrenih poroda. Nepravilni porodni trudovi (uterine disfunkcije) Uterine disfunkcije dijele se na kvantitativne (hipo i hiperaktivno porod) i kvalitativne (inverzija kontrakcijskih valova i inkoordinacija trudova). Friedman: 3 tipa nenormalnog otvaranja ua u porodu:

www.perpetuum-lab.com.hr

a) produljena latentna faza (prvorotke > 20h, vierotke > 14h) nema veeg rizika ako nije prsnuo vodenjak b) protrahirana aktivna faza najei poremeaj poroda (prv. svaki 4. porod, vier. svaki 10.) otvaranje ua sporije od 1.2cm/h, tj. sporije od 1,5cm/h. esto je uzrok kefalopelvina disproporcija c) sekundarni zastoj otvaranja ua prekid napredovanja poroda u aktivnoj fazi Hipoaktivni porod normalan ili snieni tonus intrauterinog tlaka. Broj trudova je smanjen, kao i njihov intenzitet i trajanje ue se ne otvara. Uzroci: konstitucija rodilje, iscrpljenost, malde i stare prvorotkinje, endokrine bolesti, anomalije uterusa, miomi, pun mjehur ili rektum. Hiperaktvini porod trudovi ei i intenzivniji. Ako je bazalni tonus uterusa i izgubljen polaritet hipertonija uterusa: Bandlova brazda (konstrikcijski prsten) mogua ruptura uterusa!. Mogu je i prenagli porod (<2h) vei rizik od oteenja porodnog kanala i djeteta. Funkcionalne distocije mogu nastati izbog multifokalnog ekscitacijskog potencijala miometrija: postoje ektopini pacemakeri, pa dolazi do asinkronih kontrakcijskih valova; moe nastati i potpuna inverzija irenja kontrakcija miometrija. Ako postoji 2 ili vie emisijskih centara kontrakcijskih valova, a oni su zadrali silazni smjer irenja, govorimo o inkoordinaciji uterusa te distocije imaju 2 stupnja: - u I. stupnju djeluju 2 normalna pacemakera, nastaju 2 asinkrona ekitacijska vala, trudovi su slabi i neefikasni, porod spor - II. stupanj 8fibrilacija uterusa) potpuna anarhija kontraktilnosti, u terminalnoj fazi bilo gdje u miometriju nastaju arcijalni kontrakcijski prstenovi. Ako je spazam u donjem segmentu uterusa Shickelov sy. Ima 2 faze: I. umjereno bolni, iregularni trudovi, cervix usporeno nestaje i ne otvara se, skraen je, tvrd, otvoren za 1-2 cm; II. trudovi postaju neizdrivo bolni, ena vie, baca se u krevetu; maternica je u laganom hipertonusu, glava u zdjelici, ue otvoreno tek za 2-3 cm, rub je debeo, tvr, edematozan i stee se u trudu. Spastiki porod sree se kod neuroveget. labilnih ena s niskim pragom osetljivosti za bol. Lijeenje distocija: Majka rehidracija i cal trajne inf sa elektrolitima i glukozom, prevencija asc. infekcije, stalno mjerenje T, promatranje opeg stanja. Dijete trajan CTG nadzor, pH.metrija pp. Kod hipoaktivne distocije pojaati trudove trajnom inf. oksitocina ili PG-a. Kod hiperaktivnog poroda hiper/polisistolija: ublaiti porod tokoliticima u malim dozama; spastiki porod: u prvoj fazi benzodiazepini i spazmoanalgetici, tokolitici i PG parenteralno, u drugoj fazi prokinuti vodenjak, spazmoanalgetici ili epiduralna / paracervikalna anestezija te obzirna stimulacija trudova minimalnim dozama oksitocina ili PG-a. Ublaavanje porodne boli: Inhalacijska analgezija duini oksidul + kisik (1:1) djelotvoran je u rodilja s visokim pragom boli. Hlapljivi anestetici za rodilje s niskim pragom boli; kumuliraju se u krvi majke i deprimiraju dijete. Regionalna analgezija lokalni anestetici. Lokalna infiltracijska analgezija lokalna infiltracija meice, koe i miija anestetikom (prokain ili lidokain). Provodne analgezije: - Paracerviklana analgezija inj. lokalnog anestetika s obje strane cervixa, pogodna za suzb. boli u I.por. dobu, spazmoliza - Epiduralna analgezija suzbija bol I. i II. por. doba; u rodilja s bolnim trudovima i EPH-gestozom i eklampsijom te bolestima srca i dinih organa. Pospjeuje pravilnost trudova; skrauje trajanje I. por doba. Daje se segmentna epiduralna analgezija blokada iskljuivo Th segmenata i bol I. por. doba, a nema blikade S segmenata pa u II. dobu rodilja osjea bol i aktivno sudjeluje u porodu (tiska). Komplikacije: art. tlaka perfuzija uterusa i hipoksija djeteta; prestanak disanja rodilje. - Pudendalna analgezija blok n. pudendalisa koji polazi od S2,3,4 perinej, vulva i donja 1/3 vagine; rezultat: relaxacija meice i vagine; prikladan u stanjima kad je dijete ugroeno, kod vieplodnih trudnoa i stava zatkom. Primjenjuje s e kod epiziotomije, prije vakuum ekstraktora ili forcepsa te za ivanje epiziotomije ili laceracija. SUENA ZDJELICA (PELVIS ANGUSTA) Svaka zdjelica kojoj je bar 1 promjer suen za 2 ili vie cm.

www.perpetuum-lab.com.hr

Trudnoa je ugroena ako postoji kefalopelvina disproporcija. Vrste suenja: ope suena zdjelica - u cjelosti jednakomjerno suena (svi promjeri manji); infantilni tip dulja, ulaz okruglast ljevkasta zdjelica dulja, suzuje se prema izlazu. Mukaraka zdjelica suzuje se prema izlazu u

poprenom promjeru; kosti deblje, masivnije, sakrum manje konkavan. Izrazito duga zdjelica moe nastati ukljuenjem najdonjeg L kraljeka u sakrum pritom je mogue potpuno sratenje (asimilaciska zdjelica) ili je L kraljeak nagnut naprijed i ini tzv. drugi promontorij. Plosnata zdjelica najee rahitina, suen samo uzduni promjer ulaza Koso suena zdjelica kod izrazitije skolioze ili koksalgije (ili dr. bolesti koje pogaaju samo 1 nogu) rezultat je kosi ulaz u zdjelicu Ostala suenja popreno suena zdjelica (priroena aplazija ili unitenje postraninih dijelova sakruma); nepravilno suena zdjelica (razne bolesti ili ozljede kostiju zdjelice)
Dijagnoza: Vanjski izgled trudnice (nizak rast, epavost, kifoza, skolioza, rahitis, oljivo velik trbuh bez hidramniona) Michaelisov romb (spja vrh interglutealnog nabora, obje spine iliace posterior superior i toku izmeu L5 i S1): normalan je kod pravilne zdjelice, kod ope suene je poprijeko suen, kod rahitine donji dio mu je krai, kod koso suene ukoen Ui stidni luk (<90 stupnjeva) i simfiza koja stri naprijed Unutrarnja pretraga i UZV cefalometrija krajem trudnoe Stupanj suenja: I. ako je conj. vera smanjena do 9 cm II. do 8 cm III. do 6 cm IV. ispod 6 cm Postupak: Carski rez je apsolutno indiciran ako je suenje IV. stupnja; isto se postupa kod veine suenja II. stupnja. Blaa suenja I. stupnja doputaju vaginalni porod ako nema uoljive cefalopelvine disproporcije. Mehanizam raanja: Kod ope suene zdjelice glava se na ulazu pjaano prigne, videa toka je stalno mala fontanela. Kod uzduno suene rahitine zdjelice glavica se deflektira i prolazi konjugatu veru uim bitemporalnim promjerom; ako je suenje vee prednji asinklitizam. Kod koso suene zdjelice glavica se suturom sagitalis postavlja u dulji promjer ulaza dorzoposteriorni okcipitalni stav. Kod ljevkaste, duge zdjelice nema tekoa pri ulazu glavice; zbog suenog izlaza vaginalni je porod bez oteenja djeteta gotovo nemogu. Komplikacije poroda: Kod suenja obino vodenjak prska prijevremeno, uz opasnost da ispadne pukovina ili ruica; porod je produljen, organi i tkiva u maloj zdjelici mogu biti oteeni zbog pritiska, sve do nekroze i fistula, a prijeti i razdor maternice. NEPRAVILNOSTI STAVA, ROTACIJE I POLOAJA DJETETA Jedini pravilan stav djeteta: dorzoanteriorni okcipitalni (uzduni poloaj glavicom, lea sprijeda, vodea toka mala fontanela) 94-95% poroda. Patoloki poloaj je popreni poloaj (uzduna os eda okomita na uzdunu os rodilje). Abnormalni poloaji su svi stavovi (osim dorzoanteriornog okcipitalnog) te stav zatkom. Pat. i abnormalni poloaji ei su kod vieplodnih trudnoa, mrtvoroenadi, nedonoadi, kod anomalija uterusa, placente previje, deformacijama ulaza zdjelice i tm u maloj zdjelici. Glavica se nepravilno smjesti ako prerano prsne vodenjak, osobito kod hidramniona i u pluripara s mlohavim viseim trbuhom. STAV ZATKOM Zadak predvodi u porodnom kanalu, glava fetusa je u fundusu uterusa. Podjela:

www.perpetuum-lab.com.hr

Jednostavni stav zatkom (predvodi samo zadak, noice ispruene uz trup) najei, 65% Potpuni i nepotpuni stav zatkom (predvodi zadak i obje, tj. jedna noica) Stav noicama (predvode samo noice) Stav koljenima (predvode koljena) Etiologija: Sva stanja koja oteavaju namjetanje glave na ulaz zdjelice, stanja u kojima postoji prevelika/premala pominost djeteta u uterusu, prijevremeni porod (u srednjoj 1/3 trudnoe dijete je ee u stavu zatkom). Dijagnoza: Prvi i trei Leopold-Pavlikov hvat KS u gornjem lijevom ili desnom kvadrantu trbuha Unutarnja pretraga: palpacija krupne esti bez sutura i fontanela UZV Mehanizam raanja: Na ulazu se zadak linijom kukova postavi u jedan od kosih promjera, lea su naj. sprijeda, vodea toka je prednji gluteus. Najprije se porodi pprednji gluteus, pa prednja cista ossis ilei je hipomohlion; slijedi stranji kuk pa preostali djelovi zatka. Kad se porode noice, ramena ulaze biakromijalnim promjerom u kosi ili poreni promjer ulaza, a lea se okreu prema naprijed. Ramena se potom rotiraju u uzduni promjer izlaza, a lea okreu postranino. Najprije se porodi prednje, zatim stranje rame. Kad se porodi donji rub skapule, glava ulazi u zdjelicu. Granica kose i i koe ba vratu je hipomohlion. Preko meice se raaju brada, lice, elo, tjeme pa zatiljak. Ugroenost djeteta i majke: Dijete: asfiksija i trauma, frakture kostiju iozljede ivaca. Majka: zadak je manji, slabije podrauje cervikalne ganglije slabi trudovi, produljen porod. Vea uestalost ispadanja pupkovine. Zapinjanje glavice u uu. Traumatska subduralna krvarenja karakteristina su za donoeno dijete, a hipoksika paraventrikularna za nedonoeno. Vea je uestalost malformacije fetusa, perinatalna smrtnost je 4 x vea, majka je izloena veem riziku od infekcije i ozljedama mekog dijela porodnog kanala. Postupak: Vanjski okret djeteta u uterusu za 180 (oko 37. tjedna). Okret se obavlja uz tokolizu i sedaciju, kod I. namjetaja u smjeru suprotnom od kzaljke na satu, a kod II. u smjeru kazaljke na satu. Raanje zatka: u I. porodno doba vano je uvati vodenjak dok se ue potpuno ne otvori, slabe trudove treba pojaati, nuan je CTG. U II. por. doba uiniti izdanu epiziotomiju, pojaati trudove, poticati rodilju na snane trudove. Kritino razdoblje je kada se rodi donji rub skapule glava tada ulazi u zdjelicu i mora se poroditi za najvie 3-4 minute. Indikacije zacarski rez: EPH-gestoza, prenoenost, stare prvorotke (rigidan porodni kanal!), uska zdjelica, placenta previja, prijevremeni porod. NEPRAVILNOSTI ROTACIJE I FLEKSIJE GLAVE Duboki poreni stav glave: Glavica se spusti suturom sagitalis poprijeko sve do izlaza zdjelice (plosnata zdjelica, malo edo ili prostrana zdjelica); trudovi slabiji Dg: unutarnji pregled, pipaju se obje fontanele. Voenje poroda: ivo edo se u takvomstavu ne moe roditi. Rodilja se polae na onaj bok kojem je blia mala fontanela prevale se lea, zatiljak se naj. flektira i ispravno rotira. Trudnici se infundira oksitocin. Ev. dovrenje poroda vakuum ekstrakcijom ili forcepsom. Dorzoposteriorni okcipitalni stav glave: Izostaje dorzolateralna rotacija glave pa se zatiljak spusti do izlaza okrenut straga. Dg: vanjska pretraga, sitne esti vie su sprijeda; unutarnja pretraga, pipa se lambdoidni av male fontanele koji se otvara prema straga. Voenje poroda: kad se rodi zatiljak, hipomohlion postane velika fontanela; pritisak glavice na meicu je pojaan pa je potrebna izdana epiziotomija! Nakon atiljka, defleksijom se raa elo i lice. Rodilja stalno lei na boku prema kojem je mala fontanela!

www.perpetuum-lab.com.hr

Visoki uzduni stav glave: Glavica se smjesti suturom sagitalis u uzduni promjer ulaza zdjelice; lea su ee sprijeda. Dg: pipa se tvrda est koja je znatno ua te sutura sagitalis u uzdunom promjeru vanjskim pregledom pipaju se lea ili sitne esti sprijeda umjesto postrance. Voenje poroda: ivo dijete u tom stavu ne moe ui u zdjelicu; dok je glavica na ulazu gibljiva, rodilja se polae na bok prema kojem su okrenuta lea djeteta; kad se glavica uklijezi na ulazu zdjelice carski rez. Defleksijski stavovi: Katkad vodea toka glavice moe biti vie sprijeda tada je glavica deflektirana; ee kod preranih poroda, mrtve djece, nekih oblika glave ili anomalija vrata eda, nisko sjedee posteljice. Porod je mogu ako su lea dorzoposteriorno (straga) Tjemeni stav (Praesebtatio parietalis) najblai stupanj defleksije, vodea toka je velika fontanela koja se pipa unutarnjom pretragom. Prvo se rodi tjeme, vrh ela je hipomohlion, slijedi zatiljak koji se raa fleksijom preko meice, zadnje se rodi elo i lice defleksijom. Epiziotomija! eoni stav (P. frontalis) kod iljaste glave eda; vanjskom pretragom se pipa zatiljak i udubina izmeu lea i zatiljka, KS se uju na strani suprotnoj od lea, unutarnjim pregledom pipa se velika fontanela na jednoj strani, a na drugoj nos i lukovi orbita. Prvo se rodi elo, maksilozigomatini predio je hipomohlion. Fleksijom se raaju tjeme i zatiljak, te defleksijom usta i brada. Ovaj je stav najnepovoljniji, gotovo je uvijek indiciran carski rez. Lini stav (p. facialis) kod duge, dolihocefalne glave i tm u prednjem dijelu vrata. Pri un. ialp. pipa se lice eda. Prvo se rodi itavo lice, hioidna kost je hipomohlion, pa se jedinom kretnjom, fleksijom, preko meice rodi elo, tjeme i zatiljak. Rodilja lei na boku, na strani gdje je brada eda. Uglavnom carski rez. Asinklintizam: Glavica je smjetena sinklitiki kad je sutura sagitalis postavljena tako da je podjednko udaljena od simfize i od sakruma. Prednji a. povoljniji, za razliku od stranjeg gdje rub stranje parijetalne kosti zapne o simfizu to onemoguava daljnje napredovanje poroda. POPRENI I KOSI POLOAJI Situs transversus i situs obliqus poloaji kad je uzduna os eda okomita ili kosa prema uzdunoj osi maternice. Popreni poloaj je patoloki. Uzroci: nepravilnosti uterusa, zapreke na ulazu u zdjelicu, jako suen ulaz u zdjelicu, mlohavi trbuh pluripara; katkad kod vieplodne trudnoe, mrtvog eda. Dijagnoza: UZV, inspekcija, palpacija, unutarnja pretraga ulaz u zdjelicu prazan, a kad prsne vodenjak, najee se angaira rame eda. Voenje poroda: Metoda izbora je carski rez. Vaginalni porod mogu je samo ako je edo mrtvo ili jako maleno. Dok vodenjak postoji, moe se pokuati vanjski okret. Ako je ue posve otvoreno, a vodenjak postoji, moe se pokuati unutarnji okret i ekstrakcija (to se radi i kada je edo mrtvo). Zanemareni poreni poloaj: kad se rame uklijeti na izlazu zdjelice pri emu ispadne ruica i edo brzo odumre. Ako je dijete jo ivo hitan carski rez, a ako je mrtvo embriotomija.

SPUTENA, SPALAI ISPALA RUICA I PUPKOVINA SPUTENA, SPALA I ISPALA RUICA Sputena ruica nalaz ruice kraj vodee esti dok je vodenjak odran Spala ruica ruica se nalazi kraj vodee esti kod prsnutog vodenjaka, ali se ne nalazi u rodnici Ispala ruica vodenjak prsnuo a ruica se pipa u rodnici, ispred vodee esti Uzroci: sva 3 stava dogaaju se kod a) stava glavom sa suenom zdjelicom b) stava licem c) poprenog poloaja

www.perpetuum-lab.com.hr

d) polihidramniona Postupak: - Najea je sputena ruica; napredovanjem poroda ona se obino povlai, no moe se roditi i uz samu glavicu. Zdjelicu treba podignuti uvis, a zatim rodilju polei na bok suprotan strani na kojoj je sputena ruica. - Spala ruica nema veeg znaenja za tijek poroda - Ispala ruica spreava ulaz glavice u zdjelicu; postupak ovisi o otvorenosti ua: kod potpuno otvorenog ua repozicija, ako ne uspije - carski rez kod malog nalaza na uu carski rez SPUTENA, SPALA I ISPALA PUPKOVINA Sputena pupkovina (descensus funiculi umbilicalis) pupkovina se pipa kraj vodee esti dok je vodenjak odran Spala pupkovina pupkovina se pipa kraj vodee esti kod prsnutog vodenjaka, ali se ne nalazi u rodnici Ispala pupkovina(prolapsus) vodenjak prsnuo a pupkovina se pipa u rodnici, ispred vodee esti (frekvenncija: 0,1 0,3% svih poroda) Uzroci: suena ili vrlo prostrana zdjelica, popreni ili kosi polaj eda, stav zatkom, prijevremeni porod, vieplodna trudnoa, polihidramnion, preduga pupkovina, marginalna insercija pupkovine, placenta previja, prijevremeno prsnue vodenjaka. Postupak: - kod sputene i spale pupkovine, treba pokuati plijeganjem rodilje na bok suprotan od strane na kojoj se nalazi pupkovina (sputa se predleea est i odmie pupkovina) - ako se nau znakovi kompresije krvnih ila pupkovine (CTG: duboke varijabilne deceleracije prekid cirkulacijeu trudu i fhipoksija eda) porod treba hitno dovriti, jer kad se glavica spusti nie, nastaje trajna kompresija koja dovodi do potpunog prekida cirkulacije i perakutne fetalne hipoksije te smrti eda. - Spalu i ispalu pupkovinu treba odmah reponirati prstima uvedenim u rodnicu, dok vanjska ruka nastoji utisnuti glavicu u zdjelicu (repoziciju moe olakati smotak velike gaze, uveden uz dlan ruke u rodnicu; on kasnije izae s posteljicom) Ako repozicija uspije i CTG se normalizira, nastavlja se vaginalni porod; u suprotnom hitan carski rez pri kojemu jedan asistent mora stalno vaginalno prstima spreavati sputanje glavice i kompresiju pupkovine sve dok se dijete ne porodi.

ATONIJA UTERUSA (NEPRAVILNOSTI III. PORODNOG DOBA)

*imuni 477

Komplikacije u III. porodnom dobu su 2 x ee nego u ostalim fazama poroda. Osnovna komplikacija je krvarenje. Smatra se da rodilje podnose gubitak krvi do 500 ML bez veih posljedica za zdravlje. POJAANO KRVARENJE IZ MJESTA INSERCIJE POSTELJICE ATONIA UTERI, PLACENTA RETENTA, ADHAERENS, ACCRETA ET INCRETA
Pojaano krvarenje iz mjesta insercije posteljice nastaje zbog funkcionalnih poremeaja u muskulaturi maternice ili zbog patolokoanatomskih nepravilnosti koje rezultiraju retencijom posteljice. Rjee dolazi do uratanja korionskih resica u stijenku maternice, to enemoguuje odlupljivanje posteljice.

Miometrij se primarno ili sekundarno ne moe kontrahirati, izostaje miotamponada krvnih ila sijela posteljice, to rezultira tekim i opasnim krvarenjemZaostala posteljica (placenta retenta, adhaerens) Zbog atonije uterusa posteljica se ne moe odljutiti ili se samo djelomino odvoji od svoje insercije. Uzroci: neracionalna upotreba uterotonikih sredstava u vrijeme poroda

www.perpetuum-lab.com.hr

neadekvatno voenje III. por. doba( forsirani Credeov hvat, pun mokrani mjehur) prerastegnuta uterina stijenka u trudnoi i porodu (blizanci, hidramnion, divovsko edo) priroene malformacije uterusa oiljci ili fibrozne promjene nakon kir. zahvata na uterusu tumori stijenke uterusa protrahirani porod multiparitet insercija u tubarnom kutu, anularni oblik posteljice spazam ua maternice (posteljica odljutena, ali zadrana placenta incarcerata) Prirasla, urasla i prorasla posteljica (placenta accreta, increta, percreta) Posteljica moe jednim svojim dijelom urati u dublje slojeve maternice, to rezultira krvarenjem iz mjesta insercije. Krvarenje se pojavljuje tek nekoliko minuta nakon poroda, tj. kad se kavum uterusa ve ispunio krvlju; iz rodnice se krv izlijeva u mlazovima. Fundus se penje do ispod rebrenog luka, uterus je atonian i mekan; rodilja je napadno blijeda s izraenim znakovima akutnoga gubitka krvi. Lijeenje: cilj je zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljeni volumen krvi. Kateterizirati mokrani mjehur, rukom lagano masirati fundus uterusa i istodobno aplicirati infuziju uterotonika (oksitocin, metilergobazin ili kombinacija). Nastojati se istisnuti krv iz materita i izazvati kontrakciju muskulature utrusa. Ako postoje znakovi odljutenja posteljice, treba je odmah istisnuti; kn euspije li to, posteljica se manuelno odljuti u opoj anesteziji. Urasla posteljica ne moe se do kraja manuelno izljutiti, pa se pokuava tamponadom maternice uz davanje karboprosta; ako ni to ne zaustavi krvarenje ekstirpacija uterusa. Profilaksa: prilikom raanja prednjeg ramena rodilji injicirti im ampulu metilergometrina ili Syntometrina. KRVARENJE IZ RAZDORA MEKOG PORODNOG KANALA Obilno trajno krvarenje koje poinje odmah nakon poroda eda, kod dobro kontrahiranog uterusa i kod normalnog zgruavanja krvi, navodi na zakljuak da krvarenje nastaje iz razdora mekog porodnog kanala. Pri porodu se mogu otetiti meka tkiva cervixa, rodnice, klitorisa i perineuma. Najopasnije je krvarenje iz razdora cervixa, naj. nakon porodnikih zahvata (lezija grane a. uterine). Krvarenje ne prestaje iako se uspjela izazvati kontrakcija uterusa. Lijeenje: hemostatski avi. Koagulopatije takoer mogu prouzroiti krvarenje u III.por. dobu - sklonost potronoj koagulopatiji ili abnormalna fibrinoliza; sumnja - ako se krvarenje ne zaustavlja i nakon aplikacije uterotonika i iskljuenja ozljeda mekog porodnog kanala. Lijeenje: iv. aplikacija fibrinogena i inhibitora fibrinolize (Trasylol).

MASTITIS * Draani 498 + 204 MASTITIS U PUERPERIJU

*Draani 498

* Mastitis neonatalis je posljedica prelaska hormona iz majke u dijete tijekom trudnoe. Sisice su oteene i jako zacrvenjene; to je ozbiljna komplikacija koja se lijei parenteralnom primjenom antibiotika. Mastitis ili upala dojke nastaje relativno esto krajem prvog tjedna babinja. U >90% sluajeva uzronik je stafilokok. Putovi prodiranja infekcije: - ozljedom bradavice (ragade) limfogeno

www.perpetuum-lab.com.hr

intersticijski kanaliima kroz bradavicu u parenhim lijezde (pridonosi i zastoj mlijeka kod nepravilnog dojenje)

Kliniki: - otok pojedinih dijelova ili itave dojke - koa nad upalom crvena, ifiltrat jako bolan - babinjaa ima visoku temperaturu s tresavicama i opim loim stanjem - mogue je stvaranje apscesa, pa ak i nekroza i flegmona dojke Lijeenje: - Konzervativno: antibiotici, hladni oblozi, podizanje oboljele dojke, adekvatna higijena dojenja. - Incizija i drenaa: u sluaju apscesa (uvijek radijalna incizija kako se ne bi ozlijedili mlijeni kanalii); dojenje se naputa dok ne prestane gnojenje Profilaksa: - prevencija stvaranja ragada, higijena dojke - higijena ruku i dojke kod dojenja - odgovarajua tehnika dojenja - pranje bradavice prije i poslije dojenja 3% otopinom acidi borici - mazanje masti s hidrogenom na bradavicu izmeu dojenja

www.perpetuum-lab.com.hr

You might also like