BAB I STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Tn. M. Y : 64 tahun : Laki-laki : Pensiunan : Komplek PLN, Kelapa Gading Timur, Jakarta Utara

Tanggal masuk RS : 3 Januari 2012

ANAMNESIS (Allonamnesis) Keluhan Utama : Sesak Keluhan Tambahan : Nyeri dada, muntah warna hitam, tangan dan kaki kanan lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RS Islam Cempaka Putih atas rujukan dari RS Sulianti Saroso setelah perawatan 12 hari di ICU menggunakan intubasi atas indikasi gangguan pernafasan. Pasien terlihat sangat sesak dan mengorok disertai penurunan kesadaran. Sesak sudah dirasakan pasien sejak 13 hari SMRS. Sebelum masuk RS, selain sesak pasien juga mengeluh nyeri dada, batuk, pilek, demam, lemas pada tangan dan kaki kanan disertai tidak bisa menahan BAK. Menurut keluarga pasien sebelum pindah rawat ke RS Islam

Cempaka Putih, pasien muntah 1x, kira-kira sebanyak 1/2 gelas belimbing, konsistensi cair, muntahan berwarna hitam, makanan (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Asma sejak usia 3 tahun Riwayat Hipertensi sejak 20 tahun lalu Riwayat DM sejak 10 tahun lalu Riwayat Stroke ringan tahun 2001

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi pada ayah pasien DM pada ibu pasien

Riwayat Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu, dan cuaca. Riwayat Pengobatan : Pernah dirawat di RS Sulianti Saroso selama 12 hari atas indikasi gangguan pernafasan, dipasang intubasi selama itu dan diberikan pengobatan untuk hipertensi, DM, stroke dan bronkopneumoni. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum GCS Tanda Vital - TD - Nadi - Pernapasan : 150/78 mmHg : 106 x/menit : 43 x/menit : Somnolen : Tampak sakit berat : E3M6V3

- Suhu

: 37,5 C

STATUS GENERALIS KEPALA MATA : Normocephal : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya

(+/+), pupil isokhor kanan kiri. TELINGA HIDUNG MULUT LEHER cmH2O THORAX Paru : : Simetris statis dan dinamis, krepitasi (-), nyeri tekan (-), vesikular (+/+), wheezing (-/-), rochi (+/+). Jantung : Bunyi jantung I-II murni tunggal reguler, gallop (-), murmur (-). Batas jantung normal. ABDOMEN : Supel, BU (+) normal, timpani pada seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien, ascites (-). EKSTREMITAS: Akral hangat, RCT < 2 detik, pitting edema +/+, atrofi (-/-) Motorik 2 4 2 4 Sensorik N N N N : Lihat status THT : Lihat status THT : Mukosa bibir kering, pucat, faring & tonsil lihat status THT : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2

STATUS TELINGA-HIDUNG-TENGGOROK 1) Aurikula Dextra-Sinistra a) AD : Canalis Auricula Externa : Hiperemis (-), edema (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-/-). Membran Timpani : Intak, refleks cahaya (+). Retro Aurikula : edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan mastoid (), fistula (-).

b) AS : Canalis Auricula Externa : Hiperemis (-), edema (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tari (-/-). Membran Timpani : Intak, refleks cahaya (+). Retro Aurikula : edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan mastoid (), fistula (-). 2) Cavum Nasi Rhinoskopi anterior : a) Mukosa :Hiperemis (-)/(-), edema (-)/(-), sekret (+)/(+). b) Konka : Hiperemis (-)/(-), edema (-)/(-). c) Septum : Deviasi (-) d) Passase udara : (+)/(+) e) Massa : (-)/(-) Rhinoskopi posterior : tidak dilakukan 3) Nasofaring / Orofaring a) Faring : Hiperemis (+), granule (-), sekret (+) b) Tonsil : TI / TI., hiperemis (-)/(-), kripte (-)/(-), detritus (-)/(-), perlengketan (-). Laringoskop : tidak dilakukan PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen thorax 3 Januari 2011

Infiltrat pada kedua lapangan paru, cor tidak membesar, aorta elongasi.

Rontgen thorax 7 Januari 2011

Dibandingkan

foto

tanggal

Januari 2011, infiltrat di kedua paru bertambah, cor tidak

membesar, aorta elongasi.

Rontgen thorax 10 Januari 2011

Dibandingkan foto tanggal

Januari 2011, infiltrat di kedua paru relatif bertambah, cor tidak membesar, aorta elongasi.

CT scan

Perdarahan hemisfer otak kiri.

Laboratorium : Hemoglobin : 10,4 mg/dl% Hematokrit : 31 mg/dl% Trombosit : 192 103 u/l Leukosit : 14,7 103 u/l LED : 23 mm PT : 13,6 detik aPTT : 14,2 detik GDS : 364 mg/dL Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Hasil 0 2 7 70 14 7 Satuan % % % % % % Nilai rujukan 01 24 35 25 60 25 50 16

Elektrolit Natrium Kalium Klorida Kalsium Magnesium

Hasil 126 3,3 9,1 8,4 1,7

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Nilai rujukan 135 - 147 3,5 - 4,5 94 111 8,8 - 10,3 1,8 3,0

Analisa Gas Darah Temperatur pH p CO2 P O2 O2 saturation HCO3 BE BE pCO2 total

Hasil 37,0 7,523 28,9 138,3 98,5 24 1,00 25,00 24,90

Satuan C

Nilai rujukan 7,37 7,45

mmHg mmHg % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

33 44 71 104 94,00 98,00 21- 28 -2,00 - + 3,00 -2,4 - + 2,3 23,00 27,00

Mikrobiologi : ditemukan koloni jamur

DIAGNOSIS KERJA (dari segi THT) Prolonged Intubation

DIAGNOSIS BANDING Stenosis trakea

RENCANA PEMERIKSAAN Micro laryngoscopy

PENATALAKSANAAN Trakeostomi

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Malam : Malam : Malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA TRAKEOSTOMI

Trakeotomi dan trakeostomi adalah kata yang seringkali digunkan untuk tindakan pembukaan dinding anterior leher guna mencapai trakea yang bersifat sementara. Trakeotomi per definisi adalah suatu insisi yang dibuat pada trakea, sementara trakeostomi merupakan tindakan membuat stoma agar udara dapat masuk ke paru-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas. Stoma permanen setelah laringektomi yang dibuat dengan menjahitkan kulit pada mukosa trakea sebaiknya disebut sebagai trakeostomi permanen. SEJARAH TRAKEOSTOMI Trakeostomi adalah pembuatan lubang di dinding anterior trakea untuk mempertahankan jalan napas. Tindakan bedah ini memiliki reputasi yang panjang sampai baru-baru ini kurang baik. McClelland percaya terdapat lima periode dalam perkembangan dan penerimaan tindakan trakeostomi yang dapat dilihat. Catatan trakeostomi yang paling awal terkubur dalam legenda. Buku suci agama hindu Rig Veda yang ditulis antara tahun 2000 sampai 1000 SM menjelaskan satu tindakan yang dapat menyatukan kembali pipa udara bila rawan leher dipotong. Namun para ahli sejarah menganggap Asclepiades yang lahir sekitar 124 SM merupakan orang pertama yang melakukan operasi ini. Tidak ada catatan bedah mengenai keberhasilan tindakan ini sebelum Brasalova (1500-1570) mengemukakan penanganan bedah yang berhasil pada angina Ludwig pada tahun 1546. Pada era kedua, dari tahun 1546 hingga 1833, tindakan bedah seperti ini sangat ditakuti, dan hanya 28 trakeostomi yang dilaporkan berhasil selama 3 abad ini. Prosedur ini disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi dan bronkotomi sampai istilah trakeostomi diperkenalkan oleh Heister pada tahun 1718. Pipa trakeostomi yan pertama dengan kanul dalam diperkenalkan oleh George Martine di Inggris kira-kira tahun 1730 untuk menghindari sumbatan pipa pascabedah.

Trousseau dan Bretonneau mempopulerkan operasi ini di Perancis. Mereka melakukannya untuk menangani kasus difteria dengan angka keberhasilan 25% (angka keberhasilan yang cukup tinggi pada saat itu). Era trakeostomi yang ketiga terangkat pada tahun 1921saat Chevalier Jackson mengemukakan teknik-teknik modern dan menentang insis kartilago krikoid atau cincin trakea pertama. Saran ini bila diikuti mengurangi komplikasi akibat stenosis subglotis iatrogenik. Selama ini, indikasi trakeostomi masih eksklusif merupakan sumbatan jalan nafas bagian atas. Era keempat dimulai tahun 1932 dengan usulan Willson bahwa koreksi jalan nafas bisa dilakukan pada kasus-kasus paralisis pernafasan yang sulit khususnya poliomielitis. Galloway juga ikut berperan dalam mengarahkan pemikiran dalam era ini, dengan melakuakan trakeostomi untuk indikasi seperti cedera kepala, cedera dada yang berat, intoksiskasi barbiturat, dan kontrol jalan nafas pasca bedah. Era ini merupaka masa-masa yang penuh antusias. Selama tahun-tahun ini, lahirlah ungkapan jika anda mempertimbangkan trakeostomi, lakukanlah, dan pepatah ini masih diikuti oleh sebagian dokter untuk menghindari trakeostomi pada masa kritis. DEFINISI TRAKEOSTOMI Trakeostomi merupakan tindakan bedah trakea untuk membuat

trakeostoma. Trakeotomi dapat menyelamatkan jiwa penderita yang mengalami obstruksi jalan napas di atas trakea dan tidak dapat diatasi dengan cara lain, misalnya intubasi. Trakeostomi juga dilakukan pada penderita yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk waktu lama dan yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk waktu lama dan yang memerlukan pertolongan pembersihan jalan nafas secara memadai. Trakeostoma merupakan fistel antara trakea dan kulit leher yang dipertahankan dengan kanul. Menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam : 1. Trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang. 2. Trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.

PATOFISIOLOGI OBSTRUKSI SALURAN NAFAS ATAS Obstruksi saluran napas atas mengakibatkan hipoventilasi alveolus dan menimbulkan tiga perubahan biokimiawi : hipoksi arterial (hipoksemi), retensi CO2 (hiperkapni) dan asidosis respirasi dan metabolik (penurunan serum). Asidosis metabolic disebabkan oleh terbentuknya asam laktat dan penimbunan asam karbonat. Ketiga faktor tersebut dapat menyebabkan asfiksia. Hipoksi menyebabkan gangguan fungsi seluler terutama pada SSP. Badan karotis dan aorta merupakan reseptor kimiawi terpenting yang mendeteksi perubahan O2. Hipoksemi pada tingkat tertentu akan meningkatkan usaha pernapasan, takikardi, vasokonstriksi perifer dan hipertensi, peningkatan resistensi pembuluh darah paru, peningkatan aktivitas adrenal, dan peningkatan aktivitas korteks serebri akibat rangsangan reseptor kimia san sistem saraf simpatis. Efek ini diperkuat oleh asidosis dan hiperkapni, yang biasanya menyertai hipoksemi sebagai akibat hipoventilasi alveolus. Jika hipoksia berlangsung beberapa hari terjadi penyesuaian fisiologik dan perbaikan gejala. Peningkatan aliran darah dan polisitemia memperbaiki oksigenisasi jaringan. Hiperkapni dapat merangsang langsung SSP (merangsang pernapasan). Umumnya dapat meninggikan frekuensi pernapasan dengan akibat lainnya berupa sakit kepala, peka terhadap rangsangan, bingung, gatal, lemas dan lesu. Hiperkapni berat menyebabkan pasien tidak sadar, reflex menurun, kaku, tremor, dan kejang. Akhirnya terdapat narkosis CO2 dan koma.

10

Ion H+ merupakan stimulan pernapasan spesifik untuk pusat pernapasan di medulla. Tetapi H+ dalam cairan serebrospinal tidak dapat menembus sawar darah otak dengan baik, sedangkan CO2 dapat dengan cepat memasukinya. Kadar CO2 yang meningkat menyebabkan asidosis cairan serebrospinal dan stimulasi pernapasan. Oleh karena CO2 harus berdifusi dalam cairan serebrospinal yang tidak mempunyai sistem buffer maka kadar ion H+ abnormal dalam cairan serebrospinal akan timbul secara bertahap tetapi berlangsung lebih lama dan lebih hebat daripada kelainan darah perifer.

ANATOMI Trakea merupakan suatu tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago (elastin) yang tidak penuh di bagian posterior. Trakea berawal di bawah kartilago krikoidyang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun dalam toraks dimana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea diseblah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea sebelah depan dan lateral. Ismus melintas trakea diseblah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekurens terletak pada sulkus trakeoesofagus. Dibawah jaringan subkutan dan menutupi trakea dibagian depan adalah otot-otot leher suprasternal, yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.

SUMBATAN LARING Sumbatan laring dapat disebabkan oleh: 1. Radang akut dan radang kronik. 2. Benda asing. 3. Trauma akibat kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri dengan senjata tajam. 4. Trauma akibat tindakan medik. 5. Tumor laring, baik berupa tumor jinak atau pun tumor ganas. 6. Kelumpuhan nervus rekuren bilateral. Gejala dan tanda sumbatan laring ialah:

11

1. Suara serak (disfoni) sampai afoni. 2. Sesak napas (dispnea). 3. Stridor (napas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi. Stridor merupakan suara nafas bernada rendah saat insipirasi yang disebabkan oleh udara yang melewati saluran nafas yang menyempit pada saluran nafas atas yang biasanya memiliki saluran yang besar. Sering terjadi akibat sumbatan pada laring dan trakea bagian atas. 4. Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium, supraklavikula, dan interkostal. Cekungan ini terjadi sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat. 5. Gelisah karena pasien haus udara (air hunger). 6. Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia.

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala: Stadium 1 : Cekungan tampak waktu inspirasi di suprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang. Stadium 2 : Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar waktu inspirasi. Stadium 3 : Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Stadium 4 : Cekungan-cekungan di atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.

PENANGGULANGAN SUMBATAN LARING Prinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab sumbatan dengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. Dalam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan

12

supaya jalan napas lancar kembali. Tindakan konservatif dengan pemberian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen inttermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan operatif atau resursitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara memasukkan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostoma atau melakukan

krikotirotomi. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 4. Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasar analisis gas darah (pemeriksaan Astrup). Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endotrakea merupakan pilihan pertama sednagkna jika ruangan perawatan intensif tidak tersedia, sebaiknya dilakukan trakeostomi.

INTUBASI YANG LAMA Sejaka awal 1960-an kecenderungan melakukan trakeostomi guna mwmintas sumbatan dan mengatasi akumulasi sekret atau kegagalan ventilasi mulai muncul ke permukaan. Intubasi endotrakea telah menjadi lebih kompetitif dimaan perawatannya dapat lebih baik termasuk penghisapan trakea yang sering, serta pemakaian udara lembab dan tuba baruyang dibuat dari plastik guna mengurangi pembentukan keropeng, dengan demikian tidak lagi memerlukan penggantian tuba yang sering. Kecepatan intubasi dan kemudahan ekstubasi serta dapat dihindarkannya komplikasi trakeostomi membuat teknik ini menarik. Intubasi yang lama menimbulkan beberapa komplikasidengan angka kesakitan dan bahkan angka kematian bermakna. Antara lain sinusistis akut; destruksi hidung, mukosa dan kartilago; otitis media serosa; dana gangguan laring dan subglotis. Gangguan laring dapat lebih sukar diatasi dibandingkan stenosis trakea akibat trakeostomi, karena laring merupakan organ berotot fungsional dan bukan hanaya suatu tuba berongga untuk menghantarkan udara. Rekonstruksi laring mungkin sukar dan rehabilitasi terkadang tidak memuaskan.

13

Saat ini, di berbagai pusat, intubasi dilakuakan pada kasus-kasus darurat atau jika tuba dianggap dapat dilepaskan pada satu minggu. Setelah 72 jam, bila tuba masih diperlukan barulah dilakukan trakeostomi. Telah terjadi sedikit komplikasi pada daerah laring dan subglotis bilamana menjalankan protokol ini. Namun intubasi dewasa yang lama jelas meningkatkan resiko dan keparahan komplikasi.Pada anak dan bayi , intubasi yang lama ternyata cukup berhasil. Tuba dapat dipertahankan untuk waktu yang lebih lama hingga enam hari, seperti yang diperlihatkan penelitian klinis. Bayi dapat ditangani untuk waktu yang lebih lama, oleh karena itu akan lebih sulit melakukan dan merawat trakeostomi pada kelompok ini. Bahkan pada neonatus, intubasi hingga enam bulan dilaporkan berhasil. Namun ada kalanya komplikasi laring setelah dilakukan intubasi yang lama pada anak. Frekuensi stenosis subglotis dapat meningkat dengan semakin banyaknya bayi yang menderita berbagai macam sindrom distress pernafasan yang diatasi dengan tindakan ini, dan perlu berhati-hati terhadap dorongan untuk melakukan intubasi. Ungkapan yang lebih baru, jika anada mempertimbangkan trakeostomi, lakukanlah intubasi, dan pertimbangkan lagi cukup bijaksana, namuan harus mengingat kenyataan bahwa intubasi adalah tindakan sementara dan harus dihentikan atau digantikan dengan tuba trakeostomi. Argumentasi mengenai intubasi versus trakeostomi masih belum dapat diselesaikan. Namun demikian, jika memilih intubasi, maka peralihan menjadi trakeostomi setelah enam hari pada anak, dan setelah 72 jam hinngga 96 jam pada dewasa memberikan hasil yang paling memuaskan saat ini. INDIKASI TRAKEOSTOMI Indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi adalah : 1. Mengatasi obstruksi laring. 2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru.

14

3. Mempermudah penghisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pasien koma. 4. Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan). 5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi. 6. Bantuan jalan napas diperlukan lebih dari 2 minggu. 7. Refleks laring atau kemampuan untuk menelan hilang (misalnya penyakit serebrovaskular). 8. Cedera kepala dan leher. Trakeostomi dapat dilakukan untuk tujuan terapi atau sebagai suatu prosedur berencana. Trakeostomi berencana mungkin diperlukan bila diramalkan akan terjadi problem pernafasan pada pasien pasca bedah daerah kepala, leher, atau toraks, atau pasien dengan insufisiensi paru kronik. Indikasi yang jarang ialah pada pasien, yang intubasi orotrakea sukar dilakukan atau tak mungkin dilakukan untuk tujuan anestesi umum. Trakeostomi juga harus dilakukan sebelum pembedahan tumor tumor orofaring atau laring untuk menghindari manipulasi tumor yang tidak perlu. Trakeostomi untuk terapi perlu dilakukan pada tiap kasus insufisiensi pernafasan yang disebabkan oleh hipoventilasi alveolus untuk memintas sumbatan, mengeluarkan sekret, atau untuk tujuan penggunaan pernapasan buatan secara mekanis. Bila mungkin, trakeostomi harus didahului oleh intubasi endotrakea. Walaupun intubasi endotrakea dapat segera memperbaiki gangguan jalan nafas, trakeostomi harus dilakukan bila diperhitungkan perlu perawatan jalan nafas lebih dari 48 jam, karena : 1. Mengeluarkan sekret jauh lebih mudah lewat suatu pipa trakeostomi, dan kemungkinan terjadinya obstruksi pipa lebih kecil. 2. Pasien sangat sulit menelan dengan adanya pipa endotrakea. 3. Membersihkan pipa endotrakea pada posisinya sulit dan untuk mengganti pipa diperlukan laringoskopi berulang. 4. Intubasi lama endolaring menimbulkan ulserasi mukosa yang akhirnya dapat menjadi granuloma, adhesi, dan stenosis laring.

15

5. Trakeostomi kurang menyebabkan rangsangan refleks batuk, yang mungkin penting pada pasien dengan kelainan saraf dan pasca bedah. 6. Dengan trakeostomi pasien yang sadar dapat berbicara.

Kontraindikasi trakeostomi adalah pasien dengan obstruksi laring oleh tumor ganas.

PERALATAN TRAKEOSTOMI Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit dengan obat analgesia (novokain), pisau (skapel), pinset anatomi, gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien.

Seperti pipa endotrakeal, kaf pipa yang bertekanan rendah dan bervolume banyaklah yang dipilih. Yang sering digunakan adalah pipa yang terbuat dari klorida polivinil (KPV), silastik dan metal. Pipa KPV dan silastik umum digunakan untuk UTI sedangkan pipa metal digunakan untuk trakeostomi jangka panjang terutama bila kaf tidak diperlukan.

16

PROSEDUR TRAKEOSTOMI

1. Trakeostomi elektif. Pada kebanyakan kasus trakeostomi dilakukan di Intensive Care Unit atau di kamar operasi. Pada lokasi tersbut pasien terus dimonitor dengan pulse oxymetri dan elektrokardiogram. Anestesiologis biasanya melakukan gabungan antara medikasi intravena dan anestesi lokal. Teknik trakeostomi ditentukan sampai batas tertentu oleh keadaan yang memerlukan tindakan tersebut. Yang terpenting ialah memperoleh udara pernafasan secepat dan seefisiensi mungkin dengan menghindari trauma pada laring, trakea, dan struktur yang berdekatan. Bila mungkin, dilakukan intubasi endotrakea sebelum trakeostomiterapi, terutama pada anak. Jika tidak mungkin melakukan intubasi,ventilasi dan oksigenasi melalui kantong dan masker sangat membantu. Jika udara pernafasan telah terkontrol, dapat dilakukan trakeostomi dengan lebih cermat dan trauma minimal. Pasien tidur telentang dengan bantal di bawah bahu untuk memperoleh ekstensi leher yang maksimal. Anestesi tidak diperlukan pada pasien yang tidak sadar. Anestesi lokal pada umumnya sudah cukup untuk pasien sadar, termasuk anak. Anestesi lokal diberikan dengan infiltrasi kulit pada garis insisi dan bahan disuntikkan ke jaringan yang lebih dalam di garis tengah sampai pada dinding trakea anterior. Dapat digunakan lidocaine (Xylocaine) 1% dengan epinefrin 1 : 150.000.

17

Insisi kulit ditentukan berdasarkan situasi dan kondisi. Jika trakeostomi dilakukan bersamaan dengan bedah kepala dan leher, insisi disesuaikan dengan rencana operasi yang akan dilakukan. Jika trakeostomi dilakukan tersendiri, bila mungkin dibuat insisi horizontal. Insisi dibuat sepanjang 5 cm, kira kira dau jari di atas fosa suprasternal. Hasil kosmetik insisi horizontal lebih baik dibandingkan insisi vertikal. Dalam keadaan gawat dan bantuan tidak tersedia, dilakukan insisi vertikal di garis tengah sepanjang 4 cm supaya cepat dan perdarahan minimal. Insisi kulit diperdalam sampai terlihat otot penggantung. Pada titik ini, untuk menentukan letak trakea perlu dilakukan palpasi untuk menghindari diseksi terlalu lateral. Otot penggantung dipisahkan secara vertikal di garis tengah dan disingkirkan ke lateral, maka tampak fasia pre-trakea yang menutupi trakea dan ismus tiroid. Tampak banyak vena turun ke fasia dari tiroid, tetapi dengan tetap bekerja di garis tengah pada bidang vertikal, sebagian besar vena dapat dihindari. Ismus tirois hampir selalu berada di atas cincin trakea ke-3 dan biasanya dapat disingkirkan ke atas dengan retractor kecil dan tumpul untuk membebaskan trakea. Ismus tiroid tidak perlu dipotong, sehingga perdarahan dapat dihindari, kecuali pada ismus yang luar biasa lebar, harus dipotong diantara dua klem, dan diikat pada pinggir potongan. Trakea harus difiksasi dengan memasukkan pengait pada dinding anterior antara cincin ke-1 dan ke-2, kemudian ditarik ke arah atas dan luar. Dinding anterior trakea diinsisi secara vertikal, sebanyak 2 sampai 3 cincin. Insisi trakea jangan lebih tinggi dari cincin ke-2, untuk mencegah rangsangan pipa trakeostomi pada kartilago krikoid yang dapat menyebabkan perikondritis. Jangan membuang tulang rawan dari dinding anterior trakea, karena dapat menimbulkan defek besar pada trakea yang tidak perlu pasca ekstubasi, sehingga terjadi granulasi yang mengganggu dan memperlambat penyembuhan. Insisi trakea diperlebar dengan dilator Truosseau atau klem yang besar, kemudian pipa dimasukkan , dijaga agar tidak mngenai dinding posterior trakea. Balon dikontrol dengan cara inflasi untuk mengetahui ada tidaknya kerusakan pada balon pada waktu memasukkan pipa. Segera setelah pipa masuk sering timbul batuk hebat, dan beberapa pasien dapat timbul apnea karena

18

kehilangan rangsangan hipoksia untuk bernafas. Pipa trakeostomi harus dipilih dengan hati hati. Akhir akhir ini pemakaian pipa perak ukuran standar tipe Holinger dan Jackson telah ditinggalkan dan diganti dengan pipa jenis silikon atau Portex. Alasannya untuk mengurangi trauma pada dinding trakea, mengurangi kanul dalam, dan ekonomis. Panjang pipa trakeostomi juga penting dan seringkali perlu disesuaikan panjangnya untuk tiap individu. Diameter pipa dipilih yang terbesar, kira kira sesuai dengan tiga per empat diameter trakea. Ukuran rata rata np. 6 untuk wanita dewasa atau no. 7 dan 8 untuk pria. Pipa dengan balon mungkin perlu bila ada masalah aspirasi, atau jika diperlukan respirator dengan tekanan positif. Insisi kulit tidak dijahit dan tidak diperban dengan tekanan karena dapat menimbulkan emfisema subkutan, pneumomediastinum, dan pneumotoraks. Kasa kecil dapat diletakkan antara pinggir pipa dan kulit leher.

19

20

2. Trakeostomi Darurat Pada keadaan darurat, trakeostomi harus dapat dilakukan dalam 2 3 menit, dimana anoksia akan terjadi dalam 4 5 menit. Pada trakeostomi darurat lebih baik dilakukan insisi secara vertikal, yang dimulai pada level kartilago krikoid, lanjutkan ke inferior sekitar 2,5 3,75 cm. Gunakan tangan kiri untuk menstabilkan laring dan mengekstensi leher bila tidak ada kontraindikasi (seperti cedera servikal). Sementara tangan kanan digunakan untuk membuat insisi. Jari telunjuk tangan kiri dapat digunakan untuk mendorong ismus tiroid ke inferior dan mempalpasi trakea. Insisi kulit secara vertikal ini sangat krusial dalam keadaan darurat, karena tindakan dapat dilakukan lebih cepat dan kurangnya resiko trauma terhadap struktur leher yang lain.

TRAKEOSTOMI PADA BAYI DAN ANAK Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan berhubungan dengan ukuran dan konsistensi trakea pada bayi dan anak. Pada semua kasus trakeostomi seharusnya hanya dilakukan setelah bronkoskop, pipa enotrakea atau kateter dimasukkan untuk memperbaiki saluran udara pernafasan dan memberi kekakuan pada trakea, sehingga memudahkan diseksi dan identifikasi trakea. Pada anak kecil, sangan mudah melakukan diseksi yang terlalu dalam dan

21

lateral dari trakea, sehingga merusak nervus laringius rekuren, arteri karotis komunis atau apeks pleura. Saat melakukan insisi pada dinding trakea, harus hati hati agar pisau tidak masuk terlalu dalam dan merobek dinding posterior. Dengan bronkoskop dalam trakea dapat membantu untuk terhindar dari komplikasi ini. Kesulitan lain pada anak ialah pipa trakeostomi sering keluar dari trakea, karena leher bayi yang pendek dan sering gemuk, terutama bila leher dalam keadaan fleksi. Dapat juga dilakukan jahitan dengan benang sutra pada tepi insisi trakea untuk menandai dan benang ini dilekatkan ke leher untuk mencegah hilangnya lumen trakea jika pipa bergeser. Trakea harus diperiksa setelah pipa dimasukkan, untuk menjaga agar tidak terjadi lipatan ke dalam dari cincin trakea yang dipotong, yang dapat menyebabkan pergeseran pipa dan obstruksi pada saat dekanulasi. Sering terjadi kesulitan untuk mendapatkan pipa trakeostomi yang sesuai. Pipa yang terlalu panjang dapat masuk ke karina atau salah satu bronkus, menyebabkan atelektasis paru sisi lain. Jika lengkung pipa terlalu panjang, akan menekan trakea pada batas atas insisi trakea, sedangkan ujung bawah pipa menempel pada dinding anterior trakea, dan lengkung yang terlalu tumpul dapat menyebabkan ulserasi dinding posterior trakea dan esofagus. Oleh karena itu harus dibuat foto Rontgen leher dan dada pasca bedah pada bayi. Pipa plastik rancangan Aberdeen ialah yang terbaik digunakan pada bayi dan anak. Alat ini fleksibel, dapat dipotong untuk meyesuaikan panjang, dan memungkinkan aliran udara yang lebih baik, karena kanul dalam.

22

PERAWATAN TRAKEOSTOMI Hal-hal penting pada perawatan trakeostomi adalah : 1. Humidifikasi. 2. Fiksasi harus aman dan ganti setiap hari. 3. Bersihkan luka setiap 6 jam atau sesering yang diperlukan. 4. Penghisapan trakeobronkial dilakukan dengan mengindahkan kaidah a dan antisepsis. Gunakan kateter dan sarung tangan steril. 5. Radiografi dada harus diambil untuk konfirmasi posisi ujung pipa. Pipa dipertahankan selama 7 hari setelah itu ganti setiap 4 hari. Bila digunakan pipa metal, pipa bagian dalam dapat sering diganti tanpa mengganti pipa utama. 6. Kultur luka dan sputum harus diperiksa. 7. Alat-alat untuk keadaan darurat harus selalu tersedia tidak jauh dari pasien, seperti : a.Pipa trakeostomi yang baru dengan ukuran yang sama dan satu nomor lebih kecil. b. Dilator trakea, speculum hidung dan laringoskop untuk anak yang dapat digunakan untuk dilatasi stoma dan pemasangan pipa kembali. c.Peralatan untuk menghisap dan fasilitas untuk ventilasi kendali. d. Sungkup muka, laringoskop dan pipa endotrakeal. Jika pipa trakeostomi tidak berhasil dimasukkan kembali, kadang-kadang dilupakan bahwa pasien dapat di ventilasi melalui laring. Anak anak yang memerlukan trakeostomi lama dapat dirawat di rumah, dengan memberikan pendidikan yang cermat pada orangtua dalam penggunaan alat penyedot yang steril, pengaturan kelembaban dan penggantian pita trakeostomi. Pipa trakeostomi pada trakeostomi yang baru harus dipertahan 2 sampai 3 hari sebelum diganti. Pada saat itu telah terbentuk saluran yang permanent, dan sedikit sekali kemungkinan tidak dapat memasukkan pipa kembali. Mengganti pipa sebelum 2 3 hari dapat menyebabkan bahaya hilangnya lumen trakea. Mengganti pipa trakeostomi pada bayi untuk pertama kali harus tersedia sebuah bronkoskop. Kelembaban khusus udara inspirasi diperlukan untuk mencegah trakeitis dan pembentukan krusta, yaitu ruangan dengan alat

23

humidifikasi Watson atau sebuah kerah trakea dengan uap basah. Untuk menambahkan kelembaban atmosfir perlu diteteskan 3 atau 4 tetes larutan garam hipotonik atau larutan Ringer Laktat ke dalam pipa setiap 3 atau 4 jam. Pasien dengan sekret yang kental dan banyak perlu pemberian mukolitik intratrakea untuk mencairkan sekret.

DEKANULASI Pipa trakeostomi jangan dibiarkan lebih lama dari waktu yang diperlukan, terutama pada anak. Harus diangkat secepat mungkin untuk mengurangi timbulnya trakeobronkitis, ulserasi trakea, stenosis trakea, trakeomalasi, dan fistula trakeokutan menetap. Segera setelah keadaan pasien membaik, ukuran pipa trakeostomi diperkecil sampai ukuran yang memungkinkan udara dapat memintas pipa menuju saluran nafas bagian atas. Hal ini menolong menghindari ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar akibat menurunnya resistensi pernafasan. Kemudian pipa ditutup dan dinilai apakah jalan nafas adekuat, kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret. Jika pipa dapat ditutup selama 8 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel trakeokutan ditutup. Segera setelah dekanulasi, pasien harus diamati dengan ketat dan alat yang diperlukan untuk mendapatkan jalan nafas kembali selalu harus tersedia.

24

KOMPLIKASI TRAKEOSTOMI Seperti tindakan bedah lainnya, trakeostomi juga memiliki resiko komplikasi dan cedera. Karena setiap individu bervariasi dalam hal sirkulasi jaringan dan proses penyembuhan, maka tidak dapat dijamin tidak akan terjadi komplikasi akibat tindakan trakeosotmi. Trakeostomi darurat dan trakeotomi yang dilakukan pada pasien sakit berat memiliki resiko lebih besar terhadap komplikasi setelah prosedur.

Jenis komplikasi : 1. Segera a. Komplikasi perioperatif seperti perdarahan, emfisema, pneumotorak, emboli udara dan kerusakan tulang rawan krikoid. b. Diskoneksi. c. Salah menempatkan trakeostomi, misalnya di jaringan pretrakea atau bronkus utama kanan. d. Herniasi kaf yang menyebabkan pipa tersumbat. e. Ujung pipa tertutup dinding trakea atau carina. f. Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernafasan. Trakeostomi yang dilakukan pada pasien dengan riwayat hipoksia kronik, tarikan nafas pertama atau kedua setelah pipa dimasukkan dapat diikuti dengan henti nafas. Hal ini sehubungan dengan denervasi fisiologik pada reseptor kimia perifer karena naiknya PO2 tiba tiba. Oleh karena hipoksia sangat mempengaruhi rangsangan pernafasan, maka dapat terjadi apnea.

25

A. Trakea tertekuk ke depan B. Tukak dinding depan trakea karena ukuran kanul terlalu besar C. Emfisema subkutis karena dislokasi kanul D. Tukak karina karena kateter isap E. Manset ditiup terlalu kuat sehingga menyebabkan penutupan kanul ( herniasi akibat ditiup berlebihan ) F. Manset kanul terlepas di trakea G. Nekrosis cincin trakea karena manset ditiup terlalu kuat H. Cedera dinding belakang (hati hati fistel trakeo-esofagus)

2. Menengah a. Tersumbat sekret, dapat terjadi segera atau gradual. Tetapi hal ini jarang terjadi bila humidifikasi, hidrasi dan penghisapan lendir baik. b. Infeksi pada stoma atau trakeobronkial. Infeksi dapat dikendalikan dengan teknik steril dan humidifikasi. Antibiotik profilaksis harus dilarang karena memungkinkan perkembangan bakteri oportunistik. Pseudomonas aeruginosa tidak jarang dapat dibiak dari lokasi trakeostomi dan tidak selalu merupakan infeksi sistemik. Tindakan yang perlu dilakukan mungkin hanya mebasahi kasa dengan larutan asam asetat 0,5%. Pasien yang mendapat banyak antibiotik mungkin mengalami kontaminasi Candida albicans pada lokasi trakeostomi. Namun sebelum memulai pengobatan sistemik harus dicoba perawatan luka secara lokal. c. Ulserasi trakea kerena penekanan kaf. d. Erosi yang dalam dapat menyebabkan perdarahan dari a. Inominata atau fistel trakeoesofagus.

3. Lanjut a. Granuloma trakea yang bisa menyebabkan kesulitan bernapas bila pipa diangkat. b. Trakeomalasia dan dilatasi trakea. c. Stenosis trakea.

26

Merupakan komplikasi mayor yang tersering. Frekuensi komplikasi ini semakin sering meningkat karena pasien sering kali memerlukan ventilasi terkontrol jangka lama dengan tuba bermanset. Menurut Fearon, stenosis stoma bukanlah suatu komplikasi melainkan merupakan parut pasca operasi yang telah diperkirakan, dan gejala hanaya kan timbul bila diameter lumen sama dengan atau kurang dari 4 mm. Bilamana terdapat granulasi di atas stoma atau kartilago dalam lumen, maka masalah dapat di atasi dengan eksisi endoskopik atau memasang stent pada jalan nafas. Tuba bermanset dapat menyebabkan obstruksi mukosa sirkumferensial dalam beberapa jam. Manset harus dikembangkan dan kemudian sejumlah udara dilepaskan hingga menimbulkan bunyi. Manset bertekanan renda juga bersifat protektif. Perbaikan stenosis trakea semakin sulit bilamana sikatriks makin panjang. d. Fistel trakeokutan menetap e. Fistel trakeoesofagus Biasanya timbul pada pasien yang hipotensi dan telah menjalani intubasi yang lama dengan tuba bermanset dan ventilasi terkontrol. Pasien demikian memerlukan tuba nasogastrik, namun seringkali meninggal akibat penyakit primernya ataupun akibat pneumonia aspirasi lewat fistula. Perbaikan bedah amat kompleks dan melibatkan pnempatan otot-otot leher diantara trakea dan esofagus setelah perbaikan primer pada fistula. f. Masalah jaringan parut trakeostomi

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Jacob Ballenger, John. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid 1. Edisi ketiga belas. Jakarta : Binarupa Aksara, 1994.435 456. 2. Soepardi, Arsyad., Iskandar, Nurbaiti. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 243-253 3. Maisel, Robert, H. Trakeostomi dalam Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Edisi Enam. Jakarta : EGC, 1997.

28