SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 9. 10.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Menyatahan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. Asisten Ahli (150), 1 September 2006 STIKES MH. THAMRIN DRS. SOERODO, Apt. --Ketua STIKES MH. THAMRIN

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut : No.

1

Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran

2

Tempat/ Instansi
3

Tanggal
4

Jumlah Angka Kredit

5

Keteranga n/ Bukti Fisik

6

Kegiatan Pendidikan Ijazah S1 Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM) Ijazah S2 Magister Kesehatan Masyarakat (M.Kes) Jumlah Kegiatan Pendidikan UI UI 28-06-1986 01-09-1999

B (1)

Kegiatan Pengajaran Melaksanakan Perkuliahan Pendidikan/Promosi Kesehatan II (3 sks) - Komunikasi Masyarakat dan Humas (2 sks) - Pendidikan Kemas I (2 sks) - Motivasi & Inovasi (2 sks) - PKM/Promosi Kesehatan II (2 sks) Praktek Kesehatan Masyarakat (4 sks) - Pendidikan Kesmas I (2 sks) - Penyuluhan Kesmas/Pron Kes IV (2 sks) PKM/Promosi Kesehatan II (2 sks) PKM IV (Prom Kes) (2 sks) Pendidikan Kesmas II (2 sks) Motivasi & Inovasi (2sks) - Pendidikan Kesmas I (2 sks) - Penyuluhan Kesmas/Pron Kes IV (2 sks) PKM/Promosi Kesehatan II (2 sks) PKM IV (Prom Kes) (2 sks) Pendidikan Kesmas II (2 sks) Motivasi & Inovasi (2sks) (2) STIKES MH. Thamrin STIKES MH. Thamrin STIKES MH. Thamrin Ganjil 2006/2007 Genap 2006/2007 Ganjil 2008/2009

STIKES MH. Thamrin STIKES MH. Thamrin

Genap 2008/2009 Ganjil 2009/2010

STIKES MH. Thamrin STIKES MH. Thamrin

Genap 2009/2010 Ganjil 2010/2011

(3)

Sub Jumlah memberi kuliah Membimbing Seminar 1. -2. Dst. Sub jumlah membimbing seminar Membimbing KKN,PKL STIKES 1. PKL MH.

--

Genap 2009/2010

2. 3.

THAMRIN

Dst. Sub jumlah Membimbing KKN,PKL

No. 1

Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran

Tempat/ Instansi 3

Tanggal 4

Jumlah Angka Kredit 5

(4)

2 Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi -

Keteranga n/ Bukti Fisik 6

(5)

(6)

Sub Jumlah Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi Penguji Ujian Akhir 1. 2. dst. Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan STIKES 2006/2007 MH. Thamrin STIKES 2007/2008 MH. Thamrin STIKES 2008/2009 MH. Thamrin STIKES 2009/2010 MH. Thamrin STIKES 2010/2011 MH. Thamrin Sub Jumlah Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan Mengembangkan program kuliah dst. Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir Mengembangkan program kuliah Mengembangkan bahan pengajaran Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2006/2007 Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2007/2008 Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2008/2009 Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2009/2010 Sebagai Penasehat Akademik Ganjil 2010/2011

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

dst. Sub Jumlah Mengembangkan bahan pengajaran Orasi Ilmiah dst. Sub jumlah Orasi Ilmiah Menduduki jabatan pimpinan Sub Jumlah Menduduki jabatan pimpinan Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya Sub Jumlah Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya Melakukan datasering dan pencakokan dosen Sub Jumlah Melakukan datasering dan pencakokan dosen

(12)

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2011 Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.

Catatan : Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas. Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

1. 2.

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. N a m a : Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. 2. N I P : 3. Jabatan : Asisten Ahli (150), 1 September 2006 4. Unit Kerja : STIKES MH. THAMRIN
Sub Unsur No Judul Karya Ilmiah *)Nilai angka kredit 3 Angka kredit menurut Tim penilai Tim Perguru penilai an Pusat Tinggi 4 5

Keteranga n/ Bukti fisik 6

1 1

2
Menghasilkan karya ilmiah :

TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.

-

Advokasi Dalam Promosi Penanggulangan Pneumonia Balita INTERAKSI Tahun IV No. 10 Mei 2020 ISSN 0216-017X Halaman 25-29 tidak terakreditasi.

TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. (2009)

Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Penyakit Diare Pada Anak Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Pondok Bambu 1 Jakarta Timur Tahun 2009

2 3 4. 5.

Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah Mengedit/menyunting karya ilmiah Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan Membuat rancangan dan karya teknologi,rancangan karya seni monumental/seni pertunjukan/ karya sastra

JUMLAH

Jakarta, 2011 Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt. 3

Catatan :

1 2 3

Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review) *) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirataratakan). Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 9. 10. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Menyatahan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. Asisten Ahli (150), 1 September 2006 STIKES MH. THAMRIN DRS. SOERODO, Apt. --Ketua STIKES MH. THAMRIN

telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat : Kegiatan pengabdian kepada masyarakat
2

No
1

Bentuk
3

Tempat/ Instansi
4

Tanggal
5

Jumlah Angka kredit

6

Keterangan/ Bukti fisik

7

3.

Menduduki jabatan pimpinan pd lembaga pemerintahan/ pejabat negara yg harus dibebaskan dari jabatan organiknya Menjalankan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat Memberi latihan/penyuluhan/ penataran :
Pengabdian Pada Masyarakat dengan tema : - Pengembangan Pos Pembinaan Terpadu Lanjut Usia (Pobindu Lansia) Pengabdian Pada Masyarakat dengan tema :

- Mengembangkan Olah Raga Senam Lansia, Senam Jantung Sehat, Senam Osteoporosis

4.

5.

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yg menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yg tidak dipublikasikan JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2011 Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.

1. 2. Catatan : Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas. Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 9. 10. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Menyatahan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. Asisten Ahli (150), 1 September 2006 STIKES MH. THAMRIN DRS. SOERODO, Apt. --Ketua STIKES MH. THAMRIN

telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut : No

1

Kegiatan penunjang tri dharma PT

2

Keduduka n/ Tingkat
3

Tempat/ Instansi
4

Tanggal
5

Jumlah Angka kredit

6

Keteranga n/ Bukti fisik

7

(1)

Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi : Sub Jumlah Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan

(2)

tinggi : Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah :

-

(3) (4)

(5)

(6)

(7) (8)

(9)

Sub Jumlah Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah : Menjadi Anggota Organisasi Profesi Sub Jumlah Menjadi Anggota Organisasi Profesi Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga Sub Jumlah Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional Sub Jumlah Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah Sebagai Peserta : Pelatiha Jakarta 06-07- Pelatihan Jenjang Jabatan n 2009 Akademik di Kopertis Wilayah III Sebagai Peserta : Pelatiha Jakarta 12-06- Pelatihan Penasehat n 2010 Akademik di Kopertis Wilayah III Sub Jumlah Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah Mendapat tanda jasa/ penghargaan Sub Jumlah Mendapat tanda jasa/ penghargaan Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional Sub Jumlah Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora Sub Jumlah Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2011 Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.

Catatan : Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

1.

2.

LAIN-LAIN

1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris

Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor dengan angka kredit 300). 2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode penilaian (tidak persemester).

3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal sama 4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur. 5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah) termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN Tanggal Penilaian : I 1. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. II NO. 1 I 1 September 2006 s.d. KETERANGAN PERORANGAN
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.

NAMA NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi Pangkat dan Golongan Ruang/TMT Jabatan Fungsional/TMT1 Fakultas/Jurusan Masa Kerja Lama Baru Unit Kerja UNSUR YANG DINILAI UNSUR DAN SUB UNSUR 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN a. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta b. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Jumlah A. TRIDHAMA PERGURUAN TINGGI a. MELAKSA NAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN (1) Melaksanakan perkuliah/tutorial dan membimbing menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan (2) Membimbing Seminar Mahasiswa (3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek

--Cirebon, 26 Oktober 1953 Wanita S2 -Dosen Tetap, 1 September 2006 SKIKES MH. THAMRIN SKIKES MH. THAMRIN Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Tim Penilai Kopertis Pengusul Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 3 4 5 6 7 8

Kerja Lapangan (PKL) (4) Membimbing dan ikut mem-bimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/skripsi tesis/disertasi (5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir

NO. 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 (6) Membina kegiatan mahasiswa dibidang Akademik dan kemahasiswaan (7) Mengembangkan program kuliah : diktat, buku ajar (8) Mengembangkan bahan pengajaran (modul) (9) Menyampaikan orasi ilmiah (10) Menduduki jabatan pimpinan Peruruan Tinggi (11) Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya (12) Melaksanakan kegiatan deta- sering dan pencangkokan dosen Jumlah MELAKSANAKANPENELITIAN (1) Menghasilkan Karya Ilmiah (2) Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah (3) Mengedit/menyunting Karya Ilmiah (4) Menbuat rancangan dan karya teknologi, yang dipatenkan (5) Membuat rancangan dan karya teknologi rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra Jumlah

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Tim Penilai Kopertis Pengusul Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 3 4 5 6 7 8

c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 9

(1) Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya (2) Melaksanakan pengembangkan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat (3) Memberikan latihan/penyuluhan penataran/ceramah pada masyarakat (4) Memberi pelayanan kepada masya rakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan (5) Membuat/menulis karya pengabdi an pada masyarakat yang tidak dipublikasikan Jumlah

NO. 1 II

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN (1) Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi (2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada lembaga Pemerintah (3) Menjadi anggota Organisasi Profesi (4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga (5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional (6) Perperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah (7) Mendapat tanda jasa/penghargaan (8) Menulis buku pelajaran SLTA

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Tim Penilai Kopertis Pengusul Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 3 4 5 6 7 8

10

ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (9) Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora Jumlah BAHAN YANG DINILAI I II 2011 Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen PTS/ Rektor Universitas/Institut/Ketua Sekolah Tinggi/Direktur Akademi/ Politeknik,*) Jakarta,

Drs. Soerodo, Apt. IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/ PERGURUAN TINGGI NEGERI/ PERGURUAN TINGGI SWASTA *) Jakarta, 2011 Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen Perguruan Tinggi Swasta/Koordinataor Kopertis Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA. NIP. 19590622 198602 2 001

11