CLINICAL PATHWAY

GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN MUAL MUNTAH DAN ANEMIA Disusun oleh : Nama : Selvi Arta Ayunanda NIM : 081001080 Pembimbing : dr. Namso Saragih, Sp. PD

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

1

Medan 2012
DOKUMENT GAGAL GINJAL KRONIK
Dokumen Kasus Gagal Ginjal Kronik RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar A. ACUAN PELAYANAN MEDIK I. Kriteria Diagnose Strength of Diagnosis Probable 1. Mual-muntah, lemah, pucat sakit makan hipertensi/ DM rematik lama 4. Anuria/ oliguria

Defenitif 1. Mual-muntah, lemah, pucat 2. Riwayat 3. Riwayat hipertensi/ DM rematik lama 4. Anuria/ oliguria 5. TKK : GGK Keterangan :

Possible 1. Mual-muntah, lemah, pucat hipertensi/ DM rematik lama

ginjal, 2. Riwayat sakit ginjal, 2. Riwayat sakit ginjal, obat 3. Riwayat makan obat 3. Riwayat makan obat

1. Mual-muntah, pucat/ anemia, pasien tidak sedang hamil atau menderita sakit maag yang jelas selama ini. 2. Riwayat sakit ginjal dengan tegas dinyatakan pasien, atau ada bukti tertulis dari pemeriksaan sebelumnya memang menderita sakit ginjal. 3. Riwayat makan obat rematik sebelumnya untuk minimal 2 minggu. 4. Anuria atau oliguria dalam bahasa pasien yang menyatakan BAK sedikit sekali atau sama sekali tidak BAK. 5. TKK (Test Kreatinin Klirens) yang dihitung berdasarkan Rumus CockroftGoult = (140 - umur) x BB/ 72 x Kreatinin Serum, untuk Pria) dan dikalikan 0,85 untuk Wanita.

II.

Differential Diagnose 1. GGK 2. GGA 3. Tukak lambung 4. Anemia aplastik, malignancy darah

III. Pemeriksaan Penunjang No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Pemeriksaan Darah rutin, urin rutin Faal ginjal KGD N/ 2jam PP USG Foto toraks, EKG Endoskopi AGDA Kepentingan Angka HB, HT, leukosit, trombosit Ureum, Kreatinin, Klirens Kreatinin, Uric acid Melihat adanya faktor resiko Menilai penampilan anatomis ginjal Untuk penelusuran etiologi, komplikasi GGK dan menyingkirkan kemungkinan sesak Bila diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis lain; GGK karena NSAID Menilai sesak secara riel dan kompensasi atau kontribusi multifaktorial IV. Indikasi Opname (ICD) No 1 2 3 4 ICD TKK 40-80 % dengan mual, muntah atau anemia TKK 25-40 % dengan mual dan sesak TKK 5-25 % dengan atau tanpa mual dan sesak TKK < 5 % (Gagal Ginjal Terminal = GGT) Kompetensi INTERNIS INTERNIS INTERNIS INTERNIS

V. Length of Stay (LOS) 1 TKK 40-80 % dengan mual, muntah atau anemia 2 TKK 25-40 % dengan mual dan sesak 3 TKK 5-25 % dengan atau tanpa mual dan sesak 4 TKK < 5 % dengan atau tanpa mual dan sesak VI. Luaran (Kriteria Pemulangan) No Varians Penyakit/ ICD 1 TKK 40-80 % dengan mual, muntah 7 hari 7 hari 3 hari 2 hari

Kriteria Pemulangan Bisa makan dengan baik, anemia

2 3

atau anemia TKK 25-40 % dengan mual dan sesak

bisa diatasi atau dikoreksi Bisa makan dengan baik, sesak bisa

diatasi TKK 5-25 % dengan atau tanpa mual Rasa mual dan sesak bisa teratasi, dan sesak Nafsu makan mulai meningkat. Konsul ke hemodialisa TKK < 5 % dengan atau tanpa mual Rasa sesak teratasi, Hemodialise atau dan sesak yang lain.

VII. Alur Pemulangan No 1 2 3 4 Varians Penyakit/ ICD TKK 40-80 % dengan mual, muntah atau anemia TKK 25-40 % dengan mual dan sesak TKK 5-25 % dengan atau tanpa mual dan sesak TKK < 5 % dengan atau tanpa mual dan sesak Kemana Pasien dipulangkan Berobat jalan Rujuk ke Nefrologi Rujuk ke Nefrologi Hemodialisis

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI I. Presentasi Kasus Nama Alamat Tgl Masuk Tgl Keluar KU Daniel Tampubolon Jl. Asahan No. 37 11 Juli 2012 18 Juli 2012 Umur Jenis Kelamin Dokter LOS 50 tahun Laki-laki Dr. Namso S, Sp.PD 7 hari

RIWAYAT PENYAKIT

Kedua tangan dan kaki bengkak

Telaah

Os datang ke RS Djasamen Saragih dengan kaki bengkak mulamula pada kaki kiri kemudian diikuti dengan kaki kanan. Perut terasa mual dan muntah. Muntah kurang lebih 2x sehari berisi apa yang dimakan Os merasakan BAK jurang lancar dengan volume urine sedikit, pucat, lemas, mudah capek, nafsu makan menurun. Gangguan seperti ini sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu Hipertensi 5 tahun ini Kurang darah 2 bulan Captopril Compos mentis HR : 82 x/i TB : 160 cm BB : 55 kg

Keluhan Tambahan RPT RPO St Present Kepala

PEMERIKSAAN KLINIS

TD : 190/100 mmHg RR : 20 x/i Mata : Cekung, anemia (+), Ikterus (-) Bibir : Pecah-pecah dan kering

Leher Dada

Lidah : Kotor TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-) dan thyroid normal Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris fusiformis : Stem frenitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru = vesikuler - Suara tambahan = (-) : Simetris fusiformis : Hati dan lien tidak teraba : Tympani

Auskultasi : - Suara paru Perut Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meningkat Kelamin Laki-laki, oedem (+) Ekstermitas Eritem palmaris (-), pruritus (+), pucat (+) RT/ Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan DIAGNOSIS BANDING 1 GGK 2 Gastritis 3 Hipertensi encepalophati II. Tujuan Perawatan Indikasi Opname Luaran TKK 40-80 % dengan mual, muntah atau anemia Rasa mual dan muntah bisa teratasi, nafsu makan mulai

Expected LOS Clinical Pathway Prinsip perawatan yang mau dicapai Alur Pulang ke

meningkat, dan anemia bisa diatasi atau dikoreksi 7 hari Mulai tgl 11 Juli 2012 Rencana pulang tgl 18 Juli 2012 1. Rasa mual, muntah dapat diatasi 2. Mengatasi anemia 3. Nafsu makan mulai meningkat (asupan nutrisi yang adekuat) 4. Tensi terkontrol 5. QOL baik Alur pulang pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke internis

III. Triase (UGD) Perihal Vital Sign Hasil KU : TD = 160/100 mmHg HR = 82 x/i Diet RR = 20 x/i, T = 360C Diet Giovanni Diet 2000 kalori setara dengan 500 gram beras, harus KH protein Aktivitas Penjajagan - Diet 20 gram protein Bed rest Bed rest Darah rutin, Urin rutin, Fungsi Hal ini harus bisa dilakukan ginjal, Fungsi hati, Elektrolit, EKG, di Poliklinik Foto Toraks, SI rendah/ TIBC Terapi Suportif tinggi, Scan kepala Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Inj. Metokhlopramide 1/8 jam Lysagor 3 dd 1 Nipedipin 10 mg 3x1 Terapi Utama Evaluasi Symptom Control Vit B6 3x1 Furosemid 2x1 - Berat badan - Penilaian mual dan muntah - Tensi tinggi - Muntah terus-menerus Diuresis pasien Dasar evaluasi cairan maksimal Untuk mengatasi mual dan muntah banyak dengan makan sedikit Keterangan

balance

- Anemia memberat - Tidak mau makan - BAK tidak lancar Konsul ke Discharge Planning Target UGD - Obstipasi USG Kalau belum Sesuai kebijakan RS akan dirawat oleh Internis - Anemia teratasi - Mual, muntah teratasi

Transport ke Ruangan No Perihal 1 Model transportasi 2 Serah terima dengan 3 perawat ruangan Lain-lain Keterangan Pasien dibawa keruangan dengan menggunakan bed Obat sudah diberikan, Perawat IGD ke Perawat Ruangan Serah terima pasien, terapi yang sudah diberikan, laboratorium yang sudah ada IV. Day to day care Perihal Vital Sign Perawatan Hari Selanjutnya Hari II Hari III KU : TD 150/90 mmHg KU : TD 140/90 mmHg HR : 84 x/i, RR : 22 x/i Diet T : 360C Diet 2000 kalori setara dengan 500 gr beras, harus banyak makan KH dengan sedikit protein Aktivitas Hasil Penjajagan - Diet 20 gr protein Bedrest KGD at random : 120 mg/dL KGD puasa : 100 mg/dL KGD 2 jam PP : 130 mg/dL Leukosit : 8,7 x 103 ul Eritrosit : 3,90 x 106 ul HR : 82 x/i, RR : 22 x/i T : 360C Diet 2000 kalori setara

dengan 500 gr beras, harus banyak makan KH dengan sedikit protein - Diet 20 gr protein Bedrest Kalium : Normal Natrium : 132 mEq/L Foto thoraks : Kardiomegali EKG : Sinus aritmia, LVT

HGB : 6,3 g/dL, HT : 28,1 % Trombosit : 479 x 103 ul Ureum : 100 mg/dL Kreatinin : 1,5 mg/dL Urid acid : 5,2 mg/dL Protein total : 6,0 g/dL Albumin : 2,5 g/dL, Globulin : 1,9 Terapi Suportif TKK : 45,8 % Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Inj. Metokhlopramide 1/8 jam Lysagor 3 dd 1 Nipedipin 10 mg 3x1 Terapi Utama Evaluasi Keluhan Target harian Vit B6 3x1 Furosemide 2x1 Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Inj. Metokhlopramide 1/8 jam Lysagor 3 dd 1 Nipedipin 10 mg 3x1 Vit B6 3x1 Furosemide 2x1

Transfusi darah PRC 2 bag BB, mual dan muntah, nafsu BB, mual dan muntah, nafsu makan, BAK, quality of life (QOL) makan, BAK, QOL. Tensi terkontrol, mual muntah Tensi terkontrol, mual muntah membaik, anemia teratasi, nafsu membaik, anemia teratasi, nafsu makan membaik, BAK lancar makan membaik, BAK lancar Dari hasil pemeriksaan yang ada Dari hasil pemeriksaan yang ada Bapak menderita penyakit Bapak menderita penyakit gangguan fungsi ginjal dengan gangguan fungsi ginjal dengan TKK 45,8 % disertai dengan TKK 45,8 % disertai dengan hipertensi. Kita akan memantau hipertensi.Kita akan memantau proses penyembuhan. Bapak harus proses tetap minum obat dan kuat makan penyembuhan. Bapak harus tetap minum obat dan kuat

Discharge Planning

Perihal Vital Sign

makan Perawatan Hari Selanjutnya Hari IV Hari V KU : TD 130/80 mmHg KU : TD 130/90 mmHg HR : 84 x/i, RR : 22 x/i HR : 84 x/i, RR : 24 x/i T : 360C Diet 2000 kalori setara T : 36,50C Diet 2000 kalori setara dengan 500 gr beras, harus banyak

Diet

dengan 500 gr beras, harus

makan KH dengan sedikit protein Aktivitas Hasil Penjajagan

banyak makan KH dengan sedikit protein

- Diet 20 gr protein - Diet 20 gr protein Bedrest Bedrest USG : Tampak kedua ginjal Hb : 8,7 gr % mengecil dengan echodifferensiasi Scan kepala : D.B.N tidak jelas (Ginjal kanan 8,9 x 7,1 cm), Ginjal kiri (8,8 x 7,1 cm) Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Inj. Metokhlopramide 1/8 jam Lysagor 3 dd 1 Nipedipin 10 mg 3x1

Terapi Suportif

Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Inj. Metokhlopramide 1/8 jam Lysagor 3 dd 1 Nipedipin 10 mg 3x1

Terapi Utama Evaluasi Keluhan Target harian

Vit B6 3x1 Vit B6 3x1 Furosemide 2x1 Furosemide 2x1 BB, mual dan muntah, nafsu BB, mual dan muntah, nafsu makan, BAK, quality of life (QOL) makan, BAK, QOL. Tensi terkontrol, mual muntah Tensi terkontrol, mual muntah membaik, anemia teratasi, nafsu membaik, anemia teratasi, nafsu makan membaik, BAK lancar makan membaik, BAK lancar Dari hasil pemeriksaan yang ada Dari hasil pemeriksaan yang ada Bapak menderita penyakit Bapak menderita penyakit gangguan fungsi ginjal dengan gangguan fungsi ginjal dengan TKK 45,8 % disertai dengan TKK 45,8 % disertai dengan hipertensi. Kita akan memantau hipertensi.Kita akan memantau proses penyembuhan. Bapak harus proses tetap minum obat dan kuat makan penyembuhan. Bapak harus tetap minum obat dan kuat

Discharge Planning

Perihal Vital Sign

makan Perawatan Hari Selanjutnya Hari VI Hari VII KU : TD 130/80 mmHg KU : TD 130/80 mmHg HR : 82 x/i, RR : 22 x/i HR : 82 x/i, RR : 22 x/i T : 360C Diet 2000 kalori setara T : 360C Diet 2000 kalori setara dengan 500 gr beras, harus banyak makan KH dengan sedikit protein

Diet

dengan 500 gr beras, harus banyak makan KH dengan sedikit protein

Aktivitas Hasil Penjajagan

- Diet 20 gr protein Bedrest Ureum : 100 mg/dL Kreatinin : 1,2 mg % Urid acid : 4,3 mg% Protein total : 6,0 g/dL Albumin : 2,5 g/dL Globulin : 1,9 g/dL SGOT : 70 UI/L, SGPT : 65 UI/L TKK : 57 mg% Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Inj. Metokhlopramide 1/8 jam Lysagor 3 dd 1 Nipedipin 10 mg 3x1

- Diet 20 gr protein Bedrest Hb : 10,3 gr %

Terapi Suportif

Nipedipin 10 mg 3x1

Terapi Utama Evaluasi Keluhan Target harian

Vit B6 3x1 Furosemide 2x1 Furosemide 2x1 BB, mual dan muntah, nafsu BB, mual dan muntah, nafsu makan, BAK, quality of life (QOL) makan, BAK, QOL. Tensi terkontrol, mual muntah Tensi terkontrol, mual muntah membaik, anemia teratasi, nafsu membaik, anemia teratasi, nafsu makan membaik, BAK lancar makan membaik, BAK lancar Dari hasil pemeriksaan yang ada Dari hasil pemeriksaan yang ada Bapak TKK 57 menderita % disertai penyakit Bapak menderita penyakit gangguan fungsi ginjal dengan gangguan fungsi ginjal dengan dengan TKK 45,8 % disertai dengan penyembuhan. Bapak hipertensi. Kita akan memantau hipertensi.Kita akan memantau proses penyembuhan. Bapak harus proses tetap minum obat dan kuat makan makan harus tetap minum obat dan kuat

Discharge Planning

C. DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING
DISCHARGE PLANNING (PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN)

10

DAFTAR ISIAN DOKTER NO HAL 1 Obat PENJELASAN harus dihabiskan, terutama untuk

Obat

mengontrol

hipertensi. Pengobatan untuk mengontrol hipertensi harus secara berkesinambungan seumur hidup. Obat harus dengan resep dokter, jangan yang lain. Karena GGK sangat penting untuk tidak mengkonsumsi obat selain dari dokter karena banyak obat yang memperberat yang memperberat fungsi 2 Diet ginjal. Diet Giovanni Prinsip adalah mengkonsumsi karbohidrat yang banyak (2000 kalori) dengan protein yang dibatasi. Kegagalan untuk mengkonsumsi 2000 kalori akan mengakibatkan katabolisme, yang meningkatkan kreatinin serum. Harus bisa dijelaskan makanan masyarakat yang termasuk karbohidrat 3 Avoidance dan protein. - NSAID - Tetrasiklin - Diet tinggi purin - Jamu - Makanan asam - Steroid (Dexamethasone; Prednison) - Fenilbutasone, Piroxicam, Na/ K Diclofenac, Ibuprofen, Celocoxit, Meloxicam - Protein berlebih - Suplemen 4 Aktivitas - Produk susu Hanya kegiatan sehari-hari, tidak melakukan pekerjaan berat termasuk mengadakan perjalanan jauh dengan angkutan 5 6 7 Kontrol Peranan Keluarga Perjalanan darat RSUD : Bagian Penyakit Dalam/ Nefrologi Keluarga mendukung dengan memberikan makanan yang sesuai dengan diet ginjal dan mengingatkan kontrol Apa yang bisa dilakukan dokter adalah memperlambat

11

alamiah 8 penyakit Lain-lain

penderita jatuh pada kondisi dimana diharuskan hemodialisa, tidak bisa disembuhkan kalau kreatinin > 3 mg% Pengetahuan mengenai hal-hal yang dapat memperburuk fungsi ginjal harus betul dipahami oleh penderita dan keluarga

Keterangan : Daftar menu dengan kandungan purine (asam urat) tinggi : 1) Daftar menu makanan karbohidrat dan protein 2) Daftar obat-obatan yang merusak ginjal atau nefrotoksik 3) Daftar obat simptomatik yang sering dialami pasien dan aman buat penderita gagal ginjal Transport ke Pemulangan No Perihal 1 Model transportasi Keterangan Pakai kereta dorong dari ruangan sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh 2 3 Serah terima perawat ruangan Lain-lain jalan sendiri dalam RS Menyerahkan kepada keluarga, semoga sehat selalu Serah terima pasien, terapi sudah diberikan, hasil penjajagan dan obat diserahkan kepada keluarga

12