SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SNTOMAS

SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SNTOMAS Estudios psicoanalticos y aplicacin a un caso clnico El libro est publicado en 2008, tiene 389 pginas, cuesta 53,000 y est en distribucin actualmente en librerias Unibiblos, Lerner, Nacional, Central y en la secretara de Asociacin Psicoanaltica de Colombia (522 76 27). Por Ismail YILDIZ, MD, MSc., Psicoanalista. Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana (APC), Federacin Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de International Psychoanalytical Association (IPA). MEDICENTRO. Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26 29/25 18 Presentacin del libro en su portada El autor revisa inicialmente (primera parte) las teoras principales de Sigmund Freud y de otros psicoanalistas importantes. Se muestra la e-volucin de las teoras psicoanalticas, sus convergencias, suplementa-ciones y divergencias, y la inmensa complejidad del funcionamiento de la mente humana. Anota tambin sus consideraciones personales sobre las teoras psicoanalticas. Se profundiza en la comprensin psicoanaltica de los sentimientos, las emociones, las pasiones humanas, y en los sntomas que producen. Aunque la modernidad quiso hacer del

ser humano un ser racional des-de Cogito ergo sum(pienso por lo tanto soy) de Descartes, el autor con-sidera que el ser humano es principalmente un ser de afectos, o sea mo-tivado, y muchas veces dominado, por sus sentimientos, emociones, pasiones y sntomas. En la segunda parte, el autor describe y discute ampliamente el trata-miento psicoanaltico de una paciente con vivencias afectivas muy inten-sas y sntomas consecuentes. Para comprender y explicar los afectos y sntomas predominantes de la paciente, se comparan y contrastan dife-rentes teoras, incluyendo las del autor. Efectivamente, estos estudios conceptuales y clnicos incluyen las explicaciones sobre: regresin y de-pendencia en la situacin psicoanaltica; angustias, neurosis traumtica, otras formas de traumas (acumulativos y negativos) y la violencia psico-lgica; neurosis de angustia y ataques de pnico; simbiosis patolgica, angustia de muerte e insomnio; histerias y fobias; afectos y somatizaciones; dficit y conflictos; llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego a lo negativo; y, silencios de los pacientes en las sesiones. Es una obra terica y clnica: no solamente revisa las principales co-rrientes del psicoanlisis actual, sino muestra, con amplias descripcio-nes y discusiones de un caso clnico, cmo se lleva un tratamiento psi-coanaltico. Es de gran inters para los psicoanalistas, los psiquiatras, los psiclogos, y todos aquellos que estn interesados en la compren-sin del devenir humano. El autor agradecer a los lectores que le manden a su correo elecrnico sus consideraciones, sugerencias, preguntas y crticas.

ISBN: 978-958-44-3370-1 Derechos reservados por el Autor Primera edicin, 2008 Bogot, D.C., Colombia ISBN: 978-958-44-3370-1 Editor: Ismail YILDIZ Impreso por: Unibiblos / Universidad Nacional de Colombia. Bogot. Telfono: 316500 exts 19645 Telefax: 3165357 Email: dirunibiblo_bog@unal.edu.co

CONTENIDO PRLOGO PRIMERA PARTE REVISIN DE LAS TEORAS DE AFECTOS Y SNTOMAS I. INTRODUCCIN II. TEORAS DE S. FREUD SOBRE AFECTOS Y SNTOMAS II.1. Los conceptos iniciales II.2. La primera teora del aparato mental (primera tpica) II.3. El placer en el chiste, lo cmico y el humor II.4. Los afectos y sntomas segn las tres teoras instintivas II.4.1. La primera teora pulsional II.4.2. La segunda teora pulsional

A Melek, Aziz y Cengiz Han, porque con ellos viajan nuestras esperanzas hacia el futuro.

II.4.3. La tercera teora pulsional II.5. Los afectos y sntomas en las relaciones interpersonales, los grupos sociales y la cultura II.6. La teora estructural (segunda tpica) II.7. Los afectos de angustia seal y de angustia traumtica II.8. Los afectos en la transferencia y la contratransferencia II.9. Las ltimas elaboraciones tericas sobre los afectos y sntomas II.10. Algunas consideraciones personales III. AFECTOS Y SNTOMAS SEGN LA PSICOLOGA DEL YO

III.1. H. Hartmann III.2. O. Fenichel III.3. D. Rapaport III.4. H. Nunberg III.5. B. D. Lewin III.6. E. Bibring, M. Katan y P. Greenacre III.7. R. A. Spitz III.8. M. S. Mahler III.9. C. Brenner III.10. E. Erikson IV. AFECTOS Y POSTKLEINIANOS IV.1. M. Klein IV.2. W. R. Bion IV.3. D. Meltzer IV.4. H. Rosenfeld IV.5. H. Racker IV.6. L. Grinberg IV.7. J. Bleger IV.8. H. Garbarino IV.9. T. Ogden V. AFECTOS Y INDEPENDIENTE O SNTOMAS SEGN EL GRUPO SNTOMAS SEGN M. KLEIN Y

INTERMEDIO V.1. W. R. D. Fairbairn V.2. M. Balint V.3. D. W. Winnicott V.4. Algunas consideraciones personales VI. LA PSICOLOGA EXISTENCIALISTA VII. LOS CULTURALISTAS VII.1. K. Horney VII.2. H. S. Sullivan VII.3. E. Fromm VII.4. Algunas consideraciones personales VIII. J. LACAN Y POSTLACANIANOS VIII.1. J. Lacan VIII.2. Consideraciones de H. Bleichmar sobre los afectos y sntomas relacionados con el narcisismo VIII.2. 1. Fallas de narcisizacin VIII.2. 2. Operaciones defensivas ante las ansiedades narcisistas VIII.2. 3. Falla del narcisismo IX. LA PSICOLOGA DEL SELF X. A. GREEN X.1. Indiscriminacin de representaciones y de afectos X.2. Locuras privadas (pasiones) y locuras pblicas (psicosis)

X.3. Carcter narcisista y angustia de intrusin X.4. Narcisismo de vida y narcisismo de muerte X.5. Angustias narcisistas X.6. El dolor psquico X.7. Formas diferentes (subestructuras) del narcisismo X.7.1. Narcisismo corporal X.7.2. Narcisismo intelectual X.7.3. Narcisismo moral X.7.4. Gnero neutro X.7.5. Complejo de madre muerta X.8. Trabajo de lo negativo XI. AFECTOS EN AUTISMO Y EN PARTES AUTISTAS DE LA PERSONALIDAD SEGN F. TUSTIN XII. O. KERNBERG XIII. PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARIA DE LA PSICOLOGA EVOLUTIVA Y

TEORAS DE AFECTOS Y SNTOMAS CASO CLNICO Situacin psicoanaltica y su discusin XV. SITUACIN PSICOANALTICA XV.1. Entrevistas XV.1.1. Diagnstico hipottico XV.1.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis XV.1.3. Pronstico inicial XV.2. Evolucin de la situacin psicoanaltica XV.2.1. Perodo de incertidumbres XV.2.2. Perodo de ms estabilidad XV.2.3. Reacciones de la paciente a las separaciones XV.2.4. Aspectos de la transferencia y de la contratransferencia. Evolucin de relaciones objetales e intersubjetivas predominantes XV.2.5. Evolucin de sntomas XVI. DISCUSIN XVI.1. Diagnstico XVI.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis XVI.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica XVI.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y rechazo a la dependencia XVI.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica, traumas

XIII.1. Teoras de J. Bowlby sobre el vnculo afectivo, la separacin afectiva y la prdida afectiva XIII.2. Teoras de D. Stern sobre los diferentes sentidos del self y los afectos relacionados XIII.3. Perspectiva multidisciplinaria sobre los procesos afectivos XIV. ALGUNAS CONSIDERACIONES PERSONALES SOBRE LAS

acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica XVI.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico XVI.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio XVI.3.5. Histerias y fobias XVI.3.6. Afectos y somatizaciones XVI.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas XVI.3.8. Trauma, llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego a lo negativo XVI.3.9. Silencios en las sesiones XVI.4. Pronstico XVII. RESUMEN Y CONCLUSIONES PROVISIONALES XVII.1. Situacin psicoanaltica XVII.2. Discusin XVII.2.1. Diagnstico XVII.2.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis XVII.2.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica XVII.2.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y rechazo a la dependencia XVII.2.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica, traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica

XVII.2.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico XVII.2.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio XVII.2.3.5. Histerias y fobias XVII.2.3.6. Afectos y somatizaciones XVII.2.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas XVII.2.3.8. Trauma, llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego a lo negativo XVII.2.3.9. Silencios en las sesiones XVII.2.4. Pronstico

XVIII. SUPLEMENTO. Evolucin posterior de la situacin psicoanaltica PRLOGO Dentro de las motivaciones conscientes que he tenido para escribir este libro hay tres que quiero sealar. Una es revisar y resumir, segn mi comprensin, las teoras principales de Sigmund Freud y de los otros pensadores psicoanalistas que impactaron nuestra ciencia. Esta revisin se encuentra en la primera parte del libro. En ella nos percatamos de las divergencias y convergencias de sus teoras y nos damos cuenta ms de la complejidad de la mente humana. Otras veces, las teoras se su-plementan, es decir que ayudan a comprender mejor un afecto y/o un sntoma. Anot mis consideraciones personales sobre las teoras de va-rios autores en sus partes respectivas y mis consideraciones ms generales sobre las teoras de afectos y sntomas en el captulo XIV. La segunda de mis motivaciones fue mi insatisfaccin con las teo-ras de afectos de Freud, quien los reduce al placer y al displacer, y que-rer saber y comprender mejor los sentimientos, las emociones, las pa-siones humanas, y los sntomas que producen. Aunque la modernidad quiso hacer del ser humano un ser racional, desde Cogito ergo sum (pienso por lo tanto soy) de Descartes, el psicoanlisis y la postmoder-nidad demostraron cada vez ms que el ser humano fue y sigue siendo principalmente un ser irracional, o sea motivado, y muchas veces domi-nado, por sus sentimientos, emociones, pasiones y sntomas. Sin subes-timar la importancia de los procesos secundarios y del pensamiento ra-cional, podemos considerar al ser humano principalmente, no como ha-ba considerado Descartes, sino como un ser de afectos, diciendo en consecuencia Sintiere ergo sum (siento por lo tanto soy).

La tercera y la ms especfica de mis motivaciones fue el tratamien-to psicoanaltico de una paciente con vivencias afectivas muy intensas Describo y discuto el tratamiento psicoanaltico de esta paciente en la segunda parte del libro. En el captulo XV describo la situacin psicoa-naltica que incluye las dos entrevistas, el diagnstico hipottico inicial, la analizabilidad de la paciente, el pronstico inicial y la evolucin del en-cuadre y del proceso psicoanaltico durante los primeros tres aos del tratamiento. En el captulo XVI discuto la situacin psicoanaltica descrita. En es-ta parte presento las teoras de otros autores sobre los diferentes afec-tos y sntomas predominantes de la paciente, para comparar y contras-tar estas teoras entre ellas y con mi comprensin personal. Efectiva-mente esta investigacin conceptual incluye las consideraciones sobre: regresin y dependencia en la situacin psicoanaltica; angustias, neuro-sis traumtica y otras formas de traumas (acumulativos y negativos), y la violencia psicologica; neurosis de angustia y ataques de pnico; simbio-sis patolgica, angustia de muerte e insomnio; histerias y fobias; afectos y somatizaciones; dficit y conflictos, e implicaciones tcnicas; llanto, ira, odio, agresin, resentimiento y apego a lo negativo; silencios de los pa-cientes en las sesiones; y la discusin sobre el pronstico despus de tres aos del tratamiento. En el captulo XVII presento el resumen y las conclusiones provi-sionales sobre la situacin psicoanaltica y su discusin. En esta parte incluyo tambin ms mis consideraciones y mis conclusiones persona-les sobre la comprensin del caso clnico. En el Suplemento (captulo XVIII) describo muy brevemente la evo-lucin posterior del caso clnico, durante cuatro aos ms del tratamien-to (hasta el final de 2007).

Quiero agradecer a muchas personas por ocasionar y facilitar mi existencia e intervenir en mi devenir humano. Agradezco a mis padres por crearme y creer en m. Agradezco a todos mis profesores, desde los de mi escuela primaria hasta mis profesores de formacin en psicoa-nlisis, que entregaron de s y compartieron generosamente sus expe-riencias y sus conocimientos. Agradezco a todos mis pacientes por compartir las intimidades de su mundo interno y externo, ms especialmente a Esperanza (seud-nimo) por haber aceptado la publicacin en esta obra de su tratamiento psicoanaltico que hemos realizado juntos. Doy las gracias al Dr. Roberto De Zubira por la supervisin del caso clnico presentado durante su primer ao de tratamiento y por sus suge-rencias en la elaboracin de este trabajo. Ms particularmente agradezco a Carlos Arturo Acosta de Greiff, por leer y corregir, con mucha dedicacin, todo el texto. Tengo un reconocimiento muy especial a Si-mn Brainsky (q.e.p.d.) y luego Dr. analizarme y por acompaarme en psicoanlisis personal, sobre todo por momentos difciles y de mal genio. mis dos analistas, Dr. Mario Gonzlez, por la aventura de mi aguantarme en mis

las pa-siones ms intensas de mi devenir. Sin ella no poda ser lo que soy ahora. Bogot, Noviembre de 2007 REVISIN DE LAS TEORAS DE AFECTOS Y SNTOMAS I. INTRODUCCIN El conocimiento, la comprensin y el tratamiento de los afectos se han vuelto cada vez ms importantes en psicoanlisis porque la transfe-rencia y la contratransferencia implican principalmente procesos emocio-nales. Ante la ausencia de una teora psicoanaltica unificada y hasta la e-xistencia de teoras a veces contradictorias, consider necesario revisar las teoras sobre los afectos y sntomas. Con esta revisin busco tam-bin, si es posible, cierta convergencia y/o suplementariedad de las teo-ras existentes que pueden determinar a su vez una mejor coherencia y congruencia de nuestra tcnica psicoanaltica. En segundo lugar describo y discuto el tratamiento psicoanaltico de la paciente enfatizando sus vivencias emocionales, sus sntomas, mis reacciones contratransferenciales y mi actitud teraputica. Segn Chiozza (1998), el trmino afecto deriva del latn afficere, influir, obrar sobre alguno, afectar. Un afecto es, en primera instan-cia, algo que afecta al yo. La palabra emocin proviene del francs emouvoir, que significa conmover, emocionar, y est formada por mover, poner en movimiento y por la partcula e- que significa fuera, sin participacin en. De all que el trmino emocin puede aludir a estar fuera del movimiento que implica una accin sobre el mundo exte-rior, o puede referirse al movimiento afectivo que,

Agradezco a mis hijos, Melek, Aziz y Cengiz Han, por ser fuentes de alegra y por ser factores importantes de mis motivaciones para seguir construyendo proyectos para el futuro. En nuestras relaciones interper-sonales, ellos me hicieron tambin repensar con frecuencia sobre lo que yo crea saber de la psicologa y del psicoanlisis. Finalmente, tengo un reconocimiento singular a mi pareja, Clara Spinel, con quien he vivido los sentimientos, las emociones y

como conmocin neu-rovegetativa, recae sobre el yo. A veces se considera la emocin sinni-mo del afecto primario intenso, poco elaborado por el proceso segunda-rio, como una pasin que domina al sujeto. Mientras que los sentimien-tos seran los afectos segundarios, ms elaborados, modulados y controlados por el sujeto. El trmino sentimiento deriva del latn sentire, que condensa los significados de sensacin, percibir a travs de los sentidos y darse cuenta de algo, pensar, opinar. En una acepcin ms restringida, la palabra sentimiento designa a los afectos que, atemperados por los procesos de pensamiento, llegan a la conciencia y all reciben un nom-bre. Los afectos constituyen una clase determinada de procesos de des-carga con sensaciones directas de placer y displacer que prestan al a-fecto su tono dominante, con diferentes gamas y matices: son actos mo-tores y/o secretores que se realizan en el propio cuerpo, a diferencia de la accin especfica, eficaz, que se desarrolla sobre el mundo exterior. Una accin eficaz es aquella que logra hacer cesar las excitaciones que emanan de las fuentes pulsionales. Cuanto menos eficaz resulta la ac-cin, mayor es el remanente de excitacin que se descarga hacia aden-tro como afecto displacentero. Cuando la descarga eficaz resulta logra-da, el remanente afectivo queda integrado con la accin, constituyendo un acto pleno de sentido (con sus afectos placenteros). Chiozza (1998) considera que determinados afectos permanecen, en algunas personas, como disposiciones inconscientes que nunca fue-ron actuales. Tales disposiciones pueden desarrollarse plenamente, ac-tualizndose como emociones y sentimientos que son nuevos para esa persona. El crecimiento emocional de un sujeto depender, por lo tan-to, no solamente de la posibilidad de atemperar algunas pasiones,

sino tambin de cules sern las disposiciones afectivas inconscientes que se actualizarn en su vida, permitindole desplegarse en la plenitud de su forma. Segn el Diccionario de Psicoanlisis de Laplanche y Pontalis (1968), el afecto designa todo estado emocional, penoso o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una descarga masiva o como una tonalidad general. Acepcin que acojo en el presente estudio psicoanaltico. Los afectos son emociones y sentimientos, son estados de nimo o del alma (Bettelheim, 1982), o del espritu (Racker, 1957). Los afectos son al mismo tiempo estados del cuerpo, sensaciones corporales que se evidencian mejor cuando son intensos. El dicho El corazn tiene sus ra-zones que la razn no entiende refleja, de una parte, la participacin del corazn en las emociones y los sentimientos (se lo consider como el rgano del amor y del odio), y de otra parte, indica que los afectos pue-den ser irracionales e incomprensibles aun para la misma persona que los siente. Existieron muchos intentos de clasificar los afectos pero es probable que ellos sean tambin, como las ideas, infinitos en cantidad, cualidad y en sus diferentes combinaciones y matices, pero generalmente son ms difciles de identificar, discriminar, describir y precisar con palabras (Eibl-Eibesfeldt, 1976; Goleman, 1996; Chiozza, 1998). Dentro de los afectos placenteros de gran intensidad se pueden in-cluir las sensaciones y emociones de la excitacin sexual y del orgasmo, los estados de xtasis (msticos o paganos), la elacin, la euforia, el jbi-lo, la dicha, la alegra, la felicidad, etc.; mientras que dentro de los afec-tos penosos de gran intensidad pueden entrar las sensaciones de un do-lor fsico intenso, las angustias de crisis de pnico, los sentimientos de desamparo e

impotencia, los dolores mentales de la tristeza, la desesperanza de estados depresivos y melanclicos, las emociones que acom-paan a estados de furia, ira, odio, resentimiento, envidia, celos, etc. Los sentimientos de culpa, humillacin y vergenza tambin pueden llegar a ser muy intensos. Dentro de los afectos agradables ms moderados podemos citar el optimismo o entusiasmo para vivir todos los das, el sentimiento de bien-estar y de realizacin; mientras que dentro de los afectos displacenteros ms moderados podemos incluir el disgusto ante alguna frustracin po-co importante, el pesimismo con desnimo y el aburrimiento transitorio o persistente. En la revisin que sigue incluyo las teoras sobre los afectos y sn-tomas de Freud, la psicologa del yo, Klein y los postkleinianos, el grupo intermedio, los existencialistas, los culturalistas, Lacan y postlacania-nos, la psicologa del self, Green, Tustin, Kernberg, la psicologa evolu-tiva y el enfoque multidisciplinario. Aado al final algunas consideracio-nes personales sobre las teoras de afectos y sntomas. II. TEORAS DE S. FREUD SOBRE AFECTOS Y SNTOMAS Aunque el concepto de afecto adquiri gran importancia desde los primeros trabajos de Freud sobre la histeria (1893, 1894, 1895a), su teo-rizacin fue una de las reas ms contradictorias y a veces hasta oscura de sus teoras. Freud fue, muchas veces, ambiguo y contradictorio sobre los afectos en sus diferentes escritos, a veces aun en un mismo escrito. Lo anterior permiti y permite interpretaciones diferentes de sus escritos y desarrollo de las teoras divergentes posteriores. En esta revisin intento seguir cierto orden cronolgico de escritos de Freud sobre los afectos y sntomas para mostrar la evolucin de sus teoras. Mi propsito no es abarcar todos los

escritos de Freud donde trata algn tipo de afecto sino tomar en cuenta sus escritos que me pa-recieron ms pertinentes para este trabajo. II.1. Los conceptos iniciales Freud redujo todas las emociones y sentimientos en dos afectos principales: placer y displacer (o dolor). El placer se produce por la satis-fazcin de la necesidad y del deseo, mientras que el displacer por la frustracin. Los instintos de origen somtico cargaran constantemente un sistema neuronal produciendo una tensin que provocara el displa-cer y su descarga el placer (1895d, 1910). Posteriormente reconoci que en algunos casos el aumento de la tensin puede tambin ser placente-ro (1924b). El displacer sera el origen de la repulsin (odio) mientras que el placer de la atraccin (amor). Otros afectos se derivaran de esos dos afectos principales. En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a), el sntoma histrico es la reminiscencia de una o varias situaciones trau-mticas no descargadas de sus afectos por abreaccin. Freud y Breuer definen el trauma psquico como Cualquier suceso que provoque los afectos penosos del miedo, la angustia, la vergenza o el dolor psqui-co,... De la sensibilidad del sujeto... depende que el suceso adquiera o no importancia traumtica (Freud y Breuer, 1893, p.43). El trauma ps-qui-co no necesariamente tiene que ser nico; varios traumas parciales poco intensos pueden producir tambin el mismo efecto que uno de gran magnitud. La magnitud de estmulo, o el montante de excitacin (cuantum de afecto) bloqueado puede no seguir el camino de la inervacin somtica como en la conversin y ser separado de la idea intolerable, adherirse a otras representaciones, no

intolerables en s, convirtindose obsesivas y fbicas (1894, p.172).

en

repre-sentaciones

Para Freud el afecto es una cantidad (de energa) que acompaa a los sucesos de la vida psquica. El papel del yo (considerado como la persona o el sujeto hasta 1923) es moderar las variaciones excesivas de los afectos para impedir su desorganizacin y preservar la capacidad de pensamiento. Para realizar lo anterior, el yo utiliza la descarga de una cantidad de afecto por la motilidad y la secrecin, con una accin espe-cfica y/o establece lazos por medio de trabajo asociativo por el cual el monto de afecto se liga dividindose y distribuyndose a varias repre-sentaciones entrelazadas. La solucin que ofrece la psicoterapia al blo-queo de afectos, la cura por la palabra, es que el lenguaje puede obrar como sustituto de la accin, lo que abre para el afecto una solucin alternativa para ser abreaccionado (catarsis). Freud expone en ese tiempo tres destinos del afecto bloqueado: conversin somtica (histeria de con-versin), desplazamiento (la histeria de angustia o fobias y la neurosis obsesiva) y permutacin en angustia o en sus equivalentes (las neurosis actuales). En una segunda etapa (carta No.29 de 1895, 1895b, 1895c, 1896a, 1896b, 1896c), Freud considera que las situaciones traumticas que se repiten en los sntomas son de origen sexual y han ocurrido en la tem-prana infancia del sujeto. Esta conviccin dur hasta su Carta No. 69 de 1897 donde dice que ya no cree en sus neurticos. Posteriormente recti-fic su teora de seduccin sexual (1906a). Desde entonces, en la etiolo-ga de las psiconeurosis, el recuerdo de la seduccin fantaseada tiene el mismo valor psquico que la seduccin real. En el mismo perodo, Freud describe por primera vez la neurosis de angustia y la separa de la neurosis neurastnica tpica (1895b, 1895c, 1898). La neurosis de angustia se

caracteriza por los ataques de angus-tia, rudimentos del ataque de angustia, o equivalentes de ataques de an-gustia, aislada o en combinacin con otras neurosis. Aunque Freud ya haba propuesto en esta poca la sobredeterminacin de las neurosis, sin embargo enfatiz que la neurosis de angustia tiene como factor etio-lgico especfico el impedimento de la elaboracin psquica de la excita-cin sexual somtica actual por un coito normal. Consider entonces co-mo neurosis actuales la neurosis de angustia, la neurastenia y la hipo-condra, suponiendo que tienen su origen en perturbaciones de la vida sexual actual del sujeto. Mientras que las psiconeurosis o neuropsicosis de defensa (histeria, neurosis obsesiva, paranoia) tendran su origen en las fantasas sexuales pretritas y movilizadas. Para el Freud de esta poca, la angustia es siempre la expresin de la libido reprimida. Ms tarde, opinar que la angustia seal ante un peli-gro (externo o interno) es la causa de la represin de la libido (1926). Aunque ya haba descubierto el complejo de Edipo y la hostilidad contra los padres (Manuscrito N, en la carta No. 64 de 1897, Carta 71 de1897) y la angustia de castracin, Freud no incluy el papel de la agresividad en la gnesis de la angustia ni de sntomas. Aun despus que propusie-ra la existencia de pulsiones agresivas (1920), mantuvo que es la libido reprimida que induce la angustia o la libido reprimida por la angustia se-al que induce los sntomas (1923). Aunque ms tarde (1924a) recono-ce el papel del supery (hacia donde se dirigira las pulsiones de muer-te) en todas las formas de enfermedad psquica, volvi a enfatizar que es la libido reprimida que induce la angustia y los sntomas, mientras que las pulsiones agresivas reprimidas aumentan el sentimiento de culpa (1930, 1933).

II.2. La primera teora del aparato mental (primera tpica) En La interpretacin de los sueos (1900), Freud elabora su prime-ra teora del aparato psquico, que contiene un sistema Inconsciente (Inc.) y otro sistema Preconsciente-Consciente (Prec-Cc), con una so-brevaloracin de las representaciones en detrimento de los afectos. La vivencia del sueo importa menos que su significado, del que brota la in-terpretacin. Los sueos son realizaciones (disfrazadas) de deseos (re-primidos) para poder seguir durmiendo. Freud afirma que los sntomas, como los sueos, son creados para la realizacin de deseos (aunque sean deseos punitivos) y para evitar el desarrollo de sensaciones peno-sas de displacer en forma de angustia, miedo, dolor psquico, vergen-za, culpa. Ms tarde (1906a), dir que la enfermedad es el resultado de un conflicto entre la libido y la represin sexual, y los sntomas son tran-sacciones entre ambas corrientes anmicas. Los afectos penosos intensos en los sueos que a veces despiertan al sujeto (pesadillas) son considerados como un fracaso del trabajo del sueo. En esos sueos existira un deseo inconsciente de castigo por un deseo ilcito reprimido. En sus conferencias imaginarias (Leccin XXIX de 1933), Freud considera que el sueo es una tentativa de un cumplimiento de deseos. En la fijacin a un trauma, como en las neurosis traumticas, el sueo puede no conseguir sino muy imperfectamente su propsito (guardin del dormir) o tiene que abandonarlo por la falla de la elaboracin onrica. Las vivencias de estados postraumticos, incluyendo sus pesadillas repetitivas, seran intentos de dominar activamente las vivencias experi-mentadas pasivamente, o, como teora alternativa, seran una forma de compulsin a la repeticin como expresin de pulsiones de muerte.

II.3. El placer en el chiste, lo cmico y el humor Freud demostr tanto la naturaleza como la importancia de los pro-cesos mentales inconscientes que hacen parte de la formacin y del go-ce de los rasgos del chiste, y adelant una teora que explica la fuente de la energa psquica descargada al rer. El placer y la risa de lo chisto-so derivan de dos fuentes separadas. La primera de ellas es la sustitu-cin regresiva del pensamiento del proceso secundario por el del proce-so primario. La segunda es la consecuencia de la liberacin o escape de energas de pulsiones agresivas, sexuales o de ambas, que de otro mo-do hubiesen sido reprimidas (1905a, 1928). Remos de lo cmico (los payasos, la parodia, la caricatura, etc.) o de todo movimiento que nos sugiere un gasto desproporcionado de e-nergas, porque comparando los movimientos de los dems con los que hubiramos hecho nosotros en su lugar, tenemos la sensacin de nues-tro ahorro de energas, y la expresin de un placiente sentimiento de superioridad. Mientras que experimentamos asombro o admiracin cuando el gasto somtico de la persona observada se nos muestra menor que el nuestro. Las fuentes del placer del chiste residen en lo inconsciente; en cam-bio, las de la comicidad en lo preconsciente, en la comparacin de dos gastos de energa. Lo ingenuo se produce cuando otras personas dan la sensacin de vencer una coercin que, en realidad, no existe en ellas. Un gasto de coercin efectuado habitualmente por nosotros resulta de pronto super-fluo por la presencia de la ingenuidad y es descargada en risa. Por su ndole, lo ingenuo aparece sobre todo en los nios y luego en los adultos poco cultivados como en los chistes pastusos en Colombia.

Segn Freud, el humor es diferente del chiste. El humor es un me-dio para conseguir placer a pesar de los afectos dolorosos. Por lo tanto, el placer del humor surge a costa del ahorro de un gasto de afecto dolo-roso. El humor no slo tiene algo librante, como el chiste y lo cmico, sino tambin algo grandioso y exaltante (1928). Lo grandioso reside en el triunfo del narcisismo, en la victoriosa confirmacin de la invulnerabili-dad del yo. El yo rehsa dejar ofenderse y precipitarse al sufrimiento por los influjos de la realidad exterior; ms an, demuestra que slo le repre-sentan motivos de placer. En casos de burlarse de s mismo la persona catectiza ms a su supery que a los intereses de su yo, y el supery consuela al yo con el humor, protegindolo del sufrimiento. Efectivamen-te, el placer humorstico no alcanza la intensidad de lo cmico o del chiste, y no se expresa en risa franca. II.4. Los afectos y sntomas segn las tres teoras instintivas Durante los aos de la Gran Guerra, Freud escribe varios artculos, dichos de metapsicologa (1915a, 1915b, 1915c, 1915d, 1917a, 1917b) y sus Lecciones introductorias al psicoanlisis (1916-17) donde intenta sintetizar sus teoras que estaba construyendo paulatinamente. Su pri-mera teora instintiva era la oposicin de instintos de autoconservacin e instintos sexuales. Aade una segunda teora instintiva en Introduccin al narcisismo (1914a), y pocos aos despus propone la existencia de un instinto de muerte opuesto a los instintos de vida en Ms all del principio de placer (1920). Para Freud, los afectos son expresiones de instintos instinkt y de pulsiones Trieb. Aclaremos que Freud utiliz el trmino alemn ins-tinkt para referirse a un esquema de comportamiento heredado, que va-ra poco de un individuo al otro. Mientras que utiliz el trmino alemn Trieb para

referirse a los grupos de pulsiones innatas, pero sus expresiones son ms flexibles en el ser humano que los instintos (Laplanche y col., 1968). El ser humano tiene actitudes instintivas que intervienen en su supervivencia fisiolgica (la respiracin, la sed, el hambre, etc.) y en actitudes afectivas comunes a todas las culturas como mmicas afecti-vas primitivas (sonrisa, riza, mmica de disgusto y de ira, etc.) (EiblEibesfeldt, 1987). Mientras que la sexualidad humana se manifiesta de manera ms flexible y ms individual y en consecuencia es ms una pulsin que un instinto. Segn Freud, la pulsin es la expresin psquica de las excitacio-nes endosomticas. Lo que acta en el nivel de psiquismo no es la pul-sin misma sino el representante psquico de la pulsin, que se compo-ne de una representacin (ideas, imgenes o fantasas) y de un afecto. En este caso, el afecto es el estado emocional que acompaa a la representacin de la pulsin. El afecto tiene un aspecto cuantitativo (cuantum de afecto) que puede ser ms o menos intenso en el plano energtico (punto de vista econmico) y otro cualitativo (placer o displacer). II.4.1. La primera teora pulsional Freud opone inicialmente dos grupos de pulsiones principales (1905b, 1915a): pulsiones de autoconservacin (hambre, o pulsio-nes del yo) y pulsiones sexuales (amor). El primer grupo de instintos sirven para la conservacin del individuo, mientras que el segundo grupo para la conservacin de la especie. Freud llam la energa psicolgica del primer grupo el inters y del segundo la libido. Segn esta prime-ra teora de pulsiones, la angustia y los sntomas se deben a los conflic-tos entre esos dos grupos de pulsiones. Los sntomas se generan para evitar la angustia y otras emociones penosas, y en lo ltimo para la autoconservacin.

Freud propone 4 destinos (como defensa) a las pulsiones sexuales no descargadas (1915a): 1. la transformacin en lo contrario (amor-odio, actividad-pasividad); 2. la orientacin hacia la propia persona (sadismo-masoquismo); 3. la represin; y 4. la sublimacin. Para Freud, el odio es ms primitivo que el amor, porque el objeto empieza a ser conocido inicialmente por la frustracin. Mientras que cuando el objeto demuestra luego ser fuente de placer, es amado. Se-gn Freud, despus de la sustitucin de la etapa puramente narcisista por la objetal, el placer y el displacer significan relaciones del yo con el objeto. El odio puede intensificarse hasta la tendencia a la agresin contra el objeto y el propsito de destruirlo. En esta teora Freud considera el odio y la agresin como reacciones ante las frustraciones y como una lucha del yo por su conservacin y afirmacin (Ibd. p.2050). Para Freud, los objetos que sirven a la autoconservacin no son amados sino necesitados (que pueden agradar, gustar o interesar). La palabra amar se fija a los objetos estrictamente sexuales y a aquellos otros que satisfacen las necesidades de las pulsiones sexuales subli-madas. Freud considera que los destinos de representaciones y afectos de una pulsin pueden ser diferentes y enumera tres destinos posibles de los afectos (1915b): 1. La pulsin (la idea y el afecto asociado) puede quedar totalmente reprimido (suprimido, sofocado) y no dejar vestigio al-guno observable; 2. La pulsin puede aparecer bajo la forma de un afec-to cualitativamente coloreado de una forma u otra, y 3.El afecto original ligado a la pulsin puede ser transformado en otro montante de afecto, especialmente en angustia. Una represin fracasara si no consiguiera impedir la produccin de sensaciones de displacer

o de angustia, aun-que haya alcanzado su meta en la represin de la representacin. Freud es ambiguo y contradictorio sobre la existencia de los afectos inconscientes cuando dice ... todo aquello que corresponde en este sis-tema (Inc.) a afectos inconscientes es un comienzo potencial cuyo desa-rrollo est impedido. As, pues,... no hay, estrictamente hablando, afec-tos inconscientes, como hay ideas inconscientes....El desarrollo de a-fecto puede emanar directamente del sistema Inc., y en este caso tendr siempre el carcter de angustia, la cual es la sustitucin regular de los a-fectos reprimidos. Pero con frecuencia el impulso instintivo tiene que es-perar a hallar en el sistema Cc. (consciente) una idea sustitutiva, y en-tonces se hace posible el desarrollo de afecto, partiendo de dicha sus-titucin consciente, cuya naturaleza marcar al afecto su carcter cuali-tativo (1915c, p.2068-69). Freud, en su conferencia sobre la angustia (Leccin XXV de 1916-17), ratifica sus conceptos sobre las angustias de las neurosis actuales y adems acepta la existencia de una angustia real (miedo) como una reaccin a la percepcin de un peligro exterior, y la considera una mani-festacin del instinto de conservacin. Mientras que considera el sus-to como el efecto de un peligro al que no nos hallbamos preparados por un previo estado de angustia. Segn Freud, la naturaleza de estados afectivos proviene de suce-sos pretritos, vividos por la especie (filognesis) y por el sujeto (ontog-nesis). Considera que la angustia ontognica tiene su origen en el trau-ma de nacimiento (Ibd. p.2369). En cuanto a la angustia neurtica, Freud la clasifica en tres formas. La primera forma sera la angustia flotante; se denomina tambin angustia de espera o espera ansiosa (se observa en

personas pesimis-tas, sin manifestacin evidente de neurosis). Cuando se intensifica este estado de angustia, se denomina neurosis de angustia. La segunda for-ma de angustia es la que caracteriza las fobias. En la tercera forma de angustia ya no hay ninguna relacin entre la crisis de angustia y el posi-ble peligro que quiere advertir, y puede manifestarse nicamente en for-ma de uno de los equivalentes de la angustia (temblores, vrtigos, palpi-taciones, opresin, etc.). En la neurosis obsesiva, la angustia es reem-plazada por los sntomas, no obstante, la angustia aparece siempre que se le impida al sujeto llevar a cabo sus actos obsesivos. Freud dice claramente en esta conferencia que la represin de cual-quiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o sentimientos hostil y agresivo, como furor y clera) pueden transformarse en angustia (Ibd. p.2374). A pesar de su afirmacin anterior, para el Freud de esta poca, los conflictos, las angustias (fuera de la angustia real) y todas las enferme-dades mentales [las neurosis actuales, las neurosis de transferencia (histeria, fobia y neurosis obsesiva) y las neurosis narcisistas (esquizo-frenia, paranoia, melancola)] son causadas por la insatisfaccin de la libido en el mundo externo y su insuficiente sublimacin (Leccin XXVI de 1916-17). Esta insatisfaccin de la libido se debe a varios factores (serie complementaria) que incluyen la susceptibilidad gentica, la inhi-bicin de desarrollo, la fijacin y/o la regresin, la frustracin en la actua-lidad y la incapacidad de la adaptacin a las exigencias de la realidad (1912a, Leccin XXIII de 1916-17). II.4.2. La segunda teora pulsional Freud consider que la libido dirigida originalmente hacia el yo (al sujeto) (narcisismo primario en el beb) se dirige despus parcialmente hacia el objeto externo. La retirada de la libido

objetal hacia el yo consti-tuye el narcisismo secundario, se observa especialmente en los delirios de grandeza de estados psicticos [parafrenia (esquizofrenia y paranoia) e hipocondra] (1914a). Con la introduccin del concepto de narcisismo, las pulsiones de autoconservacin siguen oponindose a las pulsiones sexuales, si bien estas ltimas se encuentran ahora subdivididas en libi-do objetal y libido del yo. Freud consider que el egosmo es el inters (la energa de las pulsiones de autoconservacin) del yo por s mismo, mientras que el narcisismo es el complemento libidinoso del egosmo (Leccin XXVI de 1916-17). Segn esta teora, el conflicto (la angustia y el sntoma) se genera entre la libido del yo (amor a s mismo) y la libido objetal (amor objetal). Adems, existe un equilibrio energtico entre estos dos modos de cate-xis, disminuyendo la libido objetal cuando aumenta la libido del yo, y vi-ceversa (1914a, Leccin XXVI de 1916-17). Freud considera que amar y no ser amado disminuyen la autoestima, pero el ser amado, la incremen-ta. De otra parte, el ser amado constituye el fin y la satisfaccin en la eleccin narcisista de objeto. En Duelo y melancola (1917b), Freud considera normales los a-fectos de dolor y de sufrimiento en el duelo y patolgicos en la melanco-la. El dolor de duelos normales provendra de la prdida del objeto que-rido porque la persona querida haca parte del propio yo (sujeto) (1915d). Freud, en 1926, compara el dolor anmico con el dolor fsico. En el dolor fsico nace una elevada carga narcisista del lugar doloroso del cuerpo. La intensa carga de anhelo del objeto perdido, imposible de satisfacer, crea las mismas condiciones econmicas que la carga de do-lor del lugar del cuerpo herido. La transicin desde el dolor fsico al dolor psquico corresponde al paso desde la carga narcisista a la carga de ob-jeto (Ibd. p.2882).

En la melancola, se formara una identificacin del yo con el objeto ertico perdido y decepcionante. La sombra del objeto cae sobre el yo. As, la prdida del objeto se transforma en una prdida del yo. Los auto-reproches y la tendencia autoagresiva seran inicialmente dirigidos hacia el objeto decepcionante. En la mana, el sujeto se liberara totalmente del objeto perdido y triunfara sobre l. Freud atribuye la angustia ante un peligro real a la libido del yo en la Leccin XXVI de 1916-17 y no a las pulsiones de autoconservacin co-mo haba afirmado en la Leccin XXV, mientras que la accin (la fuga o la lucha) es producida por las pulsiones de autoconservacin. Freud no sigui desarrollando su teora de narcisismo ni la integr con sus otras teoras. El narcisismo, en alusin al mito de Narciso, signi-fica el amor exagerado a la imagen de s mismo. El concepto de narci-sismo sigue siendo un tema de controversias. Los psicoanalistas como Lacan, Rosenfeld, Kohut, Green, Kernberg desarrollaron teoras diver-gentes sobre el narcisismo normal y patolgico. En Lo siniestro (1919), Freud describe los afectos intensos displa-centeros producidos por la amenaza de la organizacin del yo (sujeto). Lo siniestro se refiere a lo no familiar: miedoso, peligroso, angustiante, espeluznante, espantable, lgubre, trgico, demonaco, terrorfico, ani-macin de las cosas y cadveres, ser enterrado vivo, omnipotencia del pensamiento, terror a la castracin, despersonalizacin, locura, psicosis, develacin del inconsciente (psicoanlisis). Lo siniestro se dara cuando se desvanecen los lmites entre la fantasa y la realidad como durante la primera infancia, cuyas vivencias familiares son reanimadas por una impresin exterior, o cuando convicciones primitivas superadas parecen hallar una nueva confirmacin, haciendo retornar lo reprimido. Con lo siniestro,

Freud describe de cierta manera las angustias primitivas, es decir las angustias psicticas que se vuelven traumticas con posibili-dad de desintegracin del sujeto y de su narcisismo (imagen de s mis-mo) (terror a la castracin, a la fragmentacin o a la desintegracin de s mismo, etc.). II.4.3. La tercera teora pulsional Freud, como una especulacin, postula la existencia de una pulsin de muerte para explicar la muerte de los seres vivientes, la agresividad y la destructividad humana (1920). Mientras que denomin como pulsio-nes de vida (Eros) a la totalidad de otros instintos y pulsiones (la libido objetal, la libido narcisista e instintos de autoconservacin). Segn esta tercera teora de pulsiones, el conflicto, la angustia y los sntomas se ge-neran por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte. Las pulsiones de muerte se dirigiran primero haca el interior (ma-soquismo primario) (1924b) y tenderan a la autodestruccin (muerte), y luego se dirigiran parcialmente hacia el exterior, manifestndose enton-ces en forma de pulsin agresiva y destructiva, pulsin de apoderamien-to o de dominio y voluntad de poder. Mientras que las pulsiones de vida tenderan a constituir unidades de vida cada vez mayores, a ligarlas y a mantenerlas (1940). Normalmente las pulsiones de vida y de muerte funcionan fusiona-das en proporciones variables segn las circunstancias, como otra serie complementaria (1920, Leccin XXXII de 1933). Freud habla de desu-nin (defusin) de esas pulsiones en casos de destructividad o de auto-destructividad cuando la agresividad logra romper todo nexo con la se-xualidad y la autoconservacin (1940). En el caso de la melancola, se producira una defusin de las pul-siones, donde el supery se volvera como un cultivo de la

pulsin de muerte (1923). Freud explica tambin la compulsin a la repeticin y la reaccin teraputica negativa por la pulsin de muerte (1937a). La pulsin de muerte, una hiptesis especulativa de Freud, sigue siendo uno de los conceptos ms controvertidos de psicoanlisis. II.5. Los afectos y sntomas en las relaciones interpersonales, los grupos sociales y la cultura Freud, en Psicologa de las masas y anlisis del yo (1921), indica que la afectividad predomina en los miembros de un grupo. El individuo puede sentir exaltacin emocional cuando se siente unido a un grupo idealizado (ideal del yo) y hasta puede sacrificar sus intereses persona-les (egosmo) al inters colectivo (altruismo). Freud acua el trmino ideal del yo (Ichideal) a partir de 1921 y lo incluye en el supery a partir de 1923. Define la sensacin de triunfo como la coincidencia del yo con el ideal del yo, y el sentimiento de culpabilidad (o de inferioridad) como un estado de tensin entre el yo y el ideal del yo. Freud acepta la existencia, aparte del amor sexual al objeto y del a-mor a s mismo (narcisismo), del amor desexualizado y sublimado como el amor paterno y filial, el amor entre los hermanos, entre los amigos, a la Humanidad, el amor a objetos concretos y a ideas abstractas. Describe el fenmeno del pnico (Ibd. p.2580) (miedo inmenso) en grupos como una reaccin ante un peligro muy grande o como una reaccin insensata por la ruptura de lazos libidinosos (afectivos) entre sus miembros. Considera como una angustia neurtica la reaccin de pnico producida por la ruptura de los lazos afectivos entre miembros de un grupo. La angustia o el pnico en un individuo, igual que la reaccin de pnico en una

masa, sera provocada por la descomposicin de los vnculos afectivos que lo hacan sentir protegido y seguro. En Malestar en la cultura (1930), Freud enfoca el conflicto (y la an-gustia) entre el hombre como ser aislado (egosta) y el hombre como ser social con un supery cultural (altruista). Considera que la inhibicin de las pulsiones agresivas hacia el exterior las hace dirigir hacia adentro aumentando la culpabilidad, el remordimiento y la necesidad de castigo. El instinto de muerte actuara en la formacin de sntomas por medio de la accin del supery, incrementando su severidad, exigencia, crueldad y tirana. En el mismo escrito considera que la angustia y el sufrimiento nos a-menaza por tres lados: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las enfermedades orgnicas y las pulsiones), el mundo exterior (la crueldad de la Naturaleza), y las relaciones con otros seres humanos. Considera que las restricciones impuestas por la cultura a nuestras pul-siones sexuales y agresivas suponen una pesada carga psquica. Pien-sa que las sublimaciones, las religiones, los trastornos del carcter, las adicciones a las drogas, las perversiones, las neurosis y las psicosis son mecanismos de defensa y de adaptacin ante las angustias y los sufri-mientos mencionados. II.6. La teora estructural (segunda tpica) En El yo y el ello (1923), Freud vuelve sobre el problema de los a-fectos inconscientes. Ya aceptaba la existencia de los sentimientos in-conscientes de culpa, pero el problema general permaneca no resuelto. Dice: Lo mismo que las tensiones provocadas por la necesidad, puede tambin permanecer inconsciente el dolor... Resulta, pues, que tambin las sensaciones y los sentimientos tienen que llegar al sistema P (per-cepcin) para hacerse conscientes... Sintticamente y en

forma no del todo correcta, hablamos entonces de sensaciones inconscientes, equi-parndolas, sin una completa justificacin, a las representaciones in-conscientes. Existe, en efecto, la diferencia de que para llevar a la con-ciencia una representacin inconsciente es preciso crear miembros de enlace, cosa innecesaria en las sensaciones, las cuales progresan direc-tamente hacia ella...las sensaciones no pueden ser sino conscientes o inconscientes. Incluso cuando se hallan enlazadas a representaciones verbales no deben a stas su acceso a la conciencia, sino que llegan a ella directamente(Ibd. p.2707). As, se concede a los afectos un estatu-to inconsciente. La particularidad de los afectos de poder volverse cons-cientes sin unirse a las palabras en lo Prec. explica tambin la limitacin del lenguaje verbal para dar razn de ellos. El ello, como instancia, se vuelve la fuente de las pulsiones, las pa-siones y del yo-ideal (yo placer-purificado), mientras que el yo, como ins-tancia, se vuelve la representacin de la razn, la reflexin y el agente de control de las pulsiones. Hay que anotar que lo inconsciente no inclu-ye solamente el ello sino tambin las partes inconscientes del yo y del supery (Leccin XXXI de 1933). Pienso que la existencia de los senti-mientos inconscientes de culpa y las actitudes inconscientes de autocas-tigo indican que las partes inconscientes del yo y del supery funcionan a veces con proceso secundario o mixto, con intensiones teleolgicas. El supery se formara como heredero del complejo de Edipo, inclui-ra en su seno el ideal del yo, y sera responsable de la represin ejecu-tada por el yo, la censura onrica, la conciencia moral, los sentimientos conscientes e inconscientes de culpa, la necesidad de castigo, y la reac-cin teraputica negativa. Tendra como energa las pulsiones de muerte que se

expresaran intensamente en la neurosis obsesiva y sobre todo en la melancola. El yo tendra tres servidumbres y estara amenazado por esos tres peligros: la libido del ello, el rigor del supery, y el mundo exterior. El yo buscara todo el tiempo con sus mecanismos de defensa y de adapta-cin compromisos entre esas tres exigencias y sera la verdadera resi-dencia de tres clases de angustias correspondientes. Freud consider que el temor (y la angustia) del yo ante el supery es, en ltima instancia, una elaboracin de laangustia de castracin. La angustia de muerte se generara ante un peligro exterior o ante las pulsiones internas. En este ltimo caso sera como una angustia neur-tica y tendra como origen la angustia de castracin. El yo criticado por el supery se angustiara ante la posibilidad de perder la funcin protec-tora y salvadora de los padres interiores (supery) que son tambin re-presentados por la Providencia o el Destino. El sujeto se castigara para que su supery le perdone, para que siga amndole, o no le castigue ms fuerte matndole. Freud (1924a) considera que la neurosis es el resultado de un con-flicto entre el yo y el ello, y, en cambio, la psicosis entre el yo y el mundo exterior. Enfatiza el papel del supery en la generacin de angustias y sntomas cuando dice: No puede objetarse que al proceder el yo a la re-presin obedece en el fondo a los mandatos del supery,... Tal es la si-tuacin en todas las neurosis de transferencia (Ibd. p.2742). Y En to-das las formas de enfermedad psquica habra de tenerse en cuenta la conducta del supery, cosa que no se ha hecho hasta ahora (Ibd. p.2743).

II.7. Los afectos de angustia seal y de angustia traumtica En Inhibicin, sntoma y angustia (1926), Freud propone una nue-va teora de angustia discriminando la angustia seal de la angustia traumtica. La angustia seal se origina ante un peligro anticipado, y el yo entonces posterga la satisfaccin, renuncia conscientemente o repri-me las pulsiones peligrosas, o hace frente a un peligro externo con fuga o luchando. Mientras que la angustia traumtica irrumpe a travs de barreras antiestmulo y de la represin, y es automtica, involuntaria, intolerable, indecible e inunda al yo. La angustia seal es producida por el yo para evitar la angustia traumtica. Freud duda en aceptar que el trauma de nacimiento sea el origen y prototipo de todas las otras angustias traumticas y explique todos los sntomas como acababa de proponer Rank (Rank, 1923). Segn Freud, en el acto de nacimiento se produce un peligro objetivo para la conser-vacin de la vida, pero debe carecer an de contenido psquico en el sentido de anticipacin de un peligro. El feto no puede advertir sino una extraordinaria perturbacin de la economa de su libido narcisista. Lle-gan a l grandes magnitudes de excitacin que deben generar sensacio-nes de displacer no experimentadas an. Luego se produciran vivencias similares en el nio de pecho por fracaso de cuidados maternales. Su estado de desamparo psquico deja al beb impotente frente a las demandas de sus pulsiones primitivas, lo que genera una perturbacin se-ria y una desorganizacin del yo, que es todava incapaz de poner en operacin defensas capaces de alejar esa angustia intolerable e indeci-ble. Entonces, la angustia traumtica es consecuencia del desamparo psquico del nio de pecho. Y este desamparo psquico es anlogo al biolgico en el trauma de nacimiento, que obra como una situacin trau-mtica. Freud acepta as la existencia de

angustias anteriores a la an-gustia de castracin de la etapa flica que se explican por el trauma del nacimiento y por el desamparo psquico del infante. As, Freud desplaz tambin el acento del complejo de Edipo -y su corolario, la angustia de castracin- a la angustia de desamparo psquico y a la angustia de se-paracin. Un movimiento paralelo nos traslada del papel del padre al de la madre: ella ocupa el centro de las angustias del hijo consiguientes a la catstrofe de su prdida o a la afliccin por su ausencia prolongada, que se manifiestan en una angustia traumtica. Freud considera que durante el desarrollo psicosexual ...cada una de las edades del desarrollo tiene adscrita cierta condicin de angustia adecuada a ella. El peligro del desamparo psquico corresponde a la poca de la carencia de madurez del yo; el peligro de la prdida del objeto, a la dependencia de otros en los primeros aos infantiles;el pe-ligro de la castracin, a la fase flica; y el miedo al supery, al pero-do de latencia. Pero todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la angustia pueden subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultneo (1926, p.2865). Freud considera el factor biolgico como uno de los factores univer-sales que participan en la causacin de la angustia y el desarrollo de las neurosis, que obliga a la criatura humana a una larga invalidez y a una dependencia que aumenta la importancia de la madre para sobrevivir, y crea la necesidad de ser amado, que ya no lo abandonar jams. Se puede concluir que, la angustia seal se produce en situaciones juzgadas peligrosas (externa o interna) por el yo (expectacin de trau-ma), mientras que cuando el yo se siente desamparado e impotente an-te un peligro real o pulsional se produce automticamente e involuntaria-mente la angustia

traumtica. El yo vive pasivamente esta angustia por-que pierde el control, se desorganiza, siente un peligro inminente de muerte fisiolgica y/o psicolgica similar a las vivencias del trauma de nacimiento y de estados posteriores de desamparo psicolgico. En la angustia traumtica toda la reaccin se agota en el desarrollo de angus-tia, el estado afectivo se hace entonces paralizante e inadecuado al pre-sente (Leccin XXXII de 1933; 1940). II.8. Los afectos en la transferencia y la contratransferencia En su escrito Psicoterapia. Tratamiento por el espritu (1905d), Freud explica el poder curativo de la palabra a travs de la relacin emo-cional del paciente (docilidad, entrega, confianza, etc.) con su terapeuta (hipnotizador, mdico, sacerdote u otro curandero). Conceptualiza por primera vez la transferencia en Caso Dora (1905c). Considera inicial-mente los afectos intensos en la transferencia (transferencias negativas que incluyen transferencia hostil y el amor de transferencia) como obst-culos (resistencias) al tratamiento psicoanaltico (1912b, 1913, 1914b, 1914c). Consider ms tarde todas las transferencias, sin dejar de ser obstculos a veces, como instrumentos, de cuya comprensin y elabora-cin surge el proceso curativo. Freud consider tambin las emociones en transferencia como ...repeticiones de los afectos que pertenecen al material reprimido.... la relacin de transferencia que se establece hacia el analista se halla particularmente calculada para favorecer el regreso de esas conexiones afectivas (1937b, p.3365). En cuanto a la contratransferencia, Freud la consider siempre co-mo un obstculo, un punto ciego del analista, y aconsej evitar las ten-dencias afectivas y tener cierta frialdad de sentimientos con los pacien-tes, dando como ejemplo las metforas del cirujano y del espejo (1912c, 1914b).

II.9. Las ltimas elaboraciones tericas sobre los afectos y snto-mas En sus ltimos escritos (Leccin XXXII de 1933; 1940), Freud ratifi-ca sus conceptos sobre la angustia real, la angustia de conciencia moral ante el peligro de supery (culpa anticipada), y las tres clases de angus-tias neurticas. Sostiene la etiologa de excitacin sexual frustrada en la actualidad en la neurosis de angustia, mientras que en otras formas de neurosis es el resultado de la represin de las pulsiones, sean libidino-sas o agresivas (Leccin XXXII, p.3147). Pero ms tarde, en el mismo texto, vuelve a afirmar que es la libido no utilizada que genera todas las angustias neurticas, mientras que la agresin reprimida se transforma en sentimiento de culpa. Como un nuevo destino posible de la pulsin instintiva, idea asocia-da a su afecto, propone una completa destruccin o aniquilamiento en el ello (y no simplemente una represin) cuando dice: ...parece suceder que experimenta un completo aniquilamiento, en el cual su libido queda definitivamente encaminada por otras vas. As suceda, a mi juicio, en la solucin normal del complejo de Edipo... (Ibd. p.3152). De otra parte, considera que en las mujeres predomina el miedo a la prdida del amor, en lugar de la angustia de castracin (Leccin XXXII de 1933, 1940). Freud ratifica tambin sus tres teoras de pulsiones, pero las relativi-za diciendo: La teora de pulsiones es, por as decirlo, nuestra mitolo-ga. Las pulsiones son seres mticos, grandiosos en su indeterminacin (Ibd. p.3154). Concluye que el ello persigue exclusivamente el beneficio placentero y el yo tiene por funcin la autoconservacin y est dominado por la consideracin de la seguridad. Utiliza las sensaciones de

angus-tia como seales que indican amenazas para su integridad (1940, p.3413). En resumen, segn las teoras freudianas, los conflictos, los afectos desagradables y dolorosos, y los sntomas se generan, de una parte, por la contradiccin o dualismo de las pulsiones (tres teoras dualistas de pulsiones), y de otra parte, por la contradiccin entre la instancia pul-sante (el ello) y la instancia defensiva (la censura en la teora tpica y el yo y supery en la teora estructural) (conflictos intersistmicos). Ade-ms de conflictos anteriores pueden existir tambin conflictos dentro de una misma pulsin principal (por ejemplo, entre las tendencias homo y heterosexuales dentro de pulsiones sexuales, o entre las pulsiones de autoconservacin y sexuales o entre la libido narcisista y la libido objetal dentro de Eros) y dentro del mismo sistema (conflictos llamados intrasis-tmicos, dentro del ello, yo y supery). Adems de todo lo anterior, exis-ten tambin las angustias reales ante las enfermedades orgnicas, los peligros de la Naturaleza y los peligros de no ser amado en las relaciones interpersonales o en un grupo. II.10. Algunas consideraciones personales Sealar aqu mis dos desacuerdos principales con las teoras de S. Freud sobre afectos y sntomas. Primero, considero que su teora de a-fectos como cuantum de energa es insatisfactoria. Las nuevas teoras consideran los afectos como combinaciones de pautas etolgicas y rela-ciones de objetos internalizados y vigentes en la actualidad. Adems, pienso en una capacidad afectiva del devenir humano que trasciende el marco de la determinacin biolgica. El ser humano en su devenir crea continuamente nuevos sentidos que se combinan con afectos diferentes y singulares casi infinito en sus posibilidades.

Mi segundo desacuerdo es con la utilizacin del concepto especula-tivo de pulsiones de muerte descrito por Freud para explicar el desarrollo biopsicosocial, los afectos, los sntomas, la agresividad y la destructivi-dad humana. No me parece que existan dudas acerca de que la criatura humana ya viene preprogramada o precableada con pautas de comportamiento innatas que facilitan su supervivencia individual y de su especie, que se adquirieron por evolucin biolgica y se conservan gracias a la seleccin natural. Aunque no comprendamos totalmente la biologa de la ejecucin del cdigo gentico y epigentico (embriognesis), la existencia de pau-tas del comportamiento innatas no debe obligarnos a aceptar los dos ti-pos de energas especficas (Eros y Tnatos) con intensiones teleolgi-cas de formar compuestos orgnicos cada vez ms complejos (instinto de vida), o de transformar los seres vivos (molculas orgnicas) en mo-lculas inorgnicas (instinto de muerte). La aceptacin de estas inten-siones teleolgicas, metabiolgicas y metafsicas nos obligara a creer, de nuevo, en el animismo en la Naturaleza en contra de todas las evi-dencias cientficas sobre el origen de la vida en nuestro planeta y sobre la teora de la evolucin biolgica (De Rosnay, 1966; Monod, 1970; Leakey, 1981; Spinel, 2002). Lo anterior no es una negacin de la destructividad humana sino u-na preferencia para buscar otras explicaciones y comprenderla mejor biolgicamente, psicolgicamente y socialmente, en el contexto histrico y en la actualidad, y sobre todo en la transferencia y contratransferencia en cada sesin. Considero que la tendencia a la agresividad en el ser humano fue necesaria para su supervivencia como individuo, familia, tribu, raza, cultura y especie; es decir, como una defensa legitima de su self y sus valores (Storr, 1968; Rochlin, 1973; Eibl-Eibesfeldt, 1976; Li-kierman, 1987). Pero tambin sabemos

que el ser humano ha tenido y tiene agresividad y destructividad ya no para defenderse sino para ofen-der y destruir a los otros. Estas ltimas formas de agresividad y destruc-tividad son consideradas ilegitimas y hay indicios que muestran que se generan por los trastornos psicolgicos como, por ejemplo, para com-pensar las heridas narcisistas (venganza, identificacin con el agresor), para enaltecer un narcisismo precario (megalomana como un narcisis-mo patolgico) (Kohut, 1977), para defender una construccin psictica (Likierman, 1987) o por la idealizacin individual, grupal o cultural de la agresividad y del dominio sobre los otros. Si alcanzamos a explicar la destructividad humana con mecanismos psicolgicos, podemos eliminar el instinto de muerte (no la muerte) como una fatalidad biolgica y tener ms esperanza sobre el futuro de la humanidad (ver tambin la seccin XVI.3.8 sobre la ira, el odio y la agresin). Pienso que no existen dos tipos diferentes de energa en el ser hu-mano sino un solo tipo que puede ser utilizado para construir o para des-truir, o para ambos al mismo tiempo, segn la historia singular y las cir-cunstancias de cada individuo, cada grupo y tambin de cada cultura. Espero argumentar esta afirmacin en un trabajo posterior. Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2006c). Teoras de S. Freud sobre afectos y sntomas. Psicoanlisis (APC), XVIII, (2), 128-150 III. AFECTOS Y SNTOMAS SEGN LA PSICOLIGA DEL YO Desde el punto de vista terico los fundadores de esta corriente se basaron en los ltimos trabajos de Freud, en particular los referidos a la formulacin de la segunda tpica (estructura tripartita de la mente: ello-yo-supery) (Freud, 1923,

Conferencia XXXI de 1933), y en la obra de Anna Freud El yo y los mecanismos de defensa (1936). Los sntomas son interpretados en trminos de conflictos entre el yo y el supery, entre el ello y el yo, y entre la realidad y alguna de las ins-tancias psquicas. Dentro de este enfoque psicoanaltico se pueden incluir Hartmann, Kris, Loewenstein (principales fundadores), Fenichel, Rapaport, Wael-der, Reich, Federn, Spitz, Nunberg, Erikson, Jacobson, Mahler, Brenner, etc. (Bleichmar y col., 1989). No tengo pretensin de considerar los a-portes de todos los autores ni todos los aportes de cada autor considera-do, sino sus conceptos ms pertinentes para mi objetivo. III.1. H. Hartmann Hartmann (1939, 1964), Kris y Lowenstein trataron de construir una teora psicoanaltica coherente, redefiniendo el self como la persona to-tal, diferenciado del mundo externo, el yo como una instancia dentro de la teora estructural, y el objeto como objeto externo. Aadieron los pun-tos de vista gentico (desarrollo biopsicosocial), estructural (segundo t-pico) y adaptativo a los tres puntos de vista de la metapsicologa freu-diana (tpico, econmico y dinmico). Los mecanismos de defensa se elaboran por el yo para luchar con-tra la angustia y para la adaptacin al medio externo. El yo se convierte cada vez ms en un agente central de control, modulacin y regulacin afectiva al servicio de la adaptacin a la realidad. Sus partes autnomas (primarias y secundarias) tienen un papel de neutralizacin de las pulsio-nes libidinales (desexualizacin) y agresivas (desagresivizacin). La neutralizacin de las pulsiones refuerza al yo y al supery. La fuerza, la cohesin y la capacidad adaptativa del yo dependen de su capacidad de enfrentar la ansiedad sin escindirse o

fragmentarse, de resolver mejor sus distintas tareas. Se acepta la existencia de los conflictos intrasist-micos al lado de los intersistmicos. Consideran importantes los estados emocionales de seguridad que son diferentes de gratificaciones de necesidades pulsionales. El influjo desorganizador de la angustia disminuye el sentimiento de seguridad y favorece el retorno de reacciones desadaptadas. Considera sobre todo las races narcisistas del afecto. La funcin afectiva se encuentra en un estado de alerta para evaluar permanentemente las respectivas imge-nes del self y del objeto, y se esfuerza por alcanzar los estados ideales del yo. Los afectos tienen una funcin comunicativa no slo en relacin con los dems sino tambin con uno mismo. Los afectos relacionados con la herida narcisista (vergenza y humillacin) atestiguan el fra-caso en el dominio del self. Hartmann considera que los actos son ejecutados por el yo, pero las acciones pueden tener motivaciones del ello, del supery o bien del yo. Existen acciones racionales e irracionales que intervienen en la adapta-cin. Hartmann destaca el papel de la parte irracional del ser humano en su adaptacin (costumbres irracionales) abogando contra la definicin del ser humano como un ser racional. Sin embargo se adjudica cierto grado de libertad de eleccin, creatividad y responsabilidad al yo al lado del determinismo psquico (Rangell, 1989). Una actividad que demanda mucho esfuerzo (hasta dolor y sufri-miento) puede ser placentera si cumple con las expectativas del supery o de ciertas identificaciones (placer funcional). En esos casos no fun-ciona el principio de placer sino de realidad.

III.2. O. Fenichel En su obra monumental Teora psicoanaltica de las neurosis (1945), Otto Fenichel considera que los afectos bloqueados o incons-cientes tambin crean derivados, y se delatan en los sueos, sntomas y otras formaciones sustitutivas, o bien a travs de una rgida conducta contraria a la disposicin afectiva, o por una simple lasitud general. Pue-den tambin descargarse de vez en cuando en forma de explosiones re-pentinas de afectos (crisis emocionales), aun ante los estmulos ordi-narios, contra la voluntad del sujeto. Fenichel califica de angustia primaria las sensaciones de descar-gas vegetativas involuntarias de emergencia (vivencias traumticas o estados de pnico) que seran similares al trauma de nacimiento. La an-gustia seal aparece con el desarrollo de la imaginacin anticipatoria pa-ra hacer frente a un peligro, para evitar la angustia traumtica. Adems, todos los afectos pueden ser utilizados como seal anticipatoria. El dolor de los sentimientos de culpa es una angustia del yo frente al supery. La regulacin de la autoestima depende ms de la sensacin de haber procedido, o no, como corresponde. El hecho de complacer al supery en sus exigencias no slo procura un alivio sino tambin sensa-ciones definidas de placer y de seguridad. La prdida de la proteccin del supery o el castigo interno llevado a cabo por el supery son experimentados en forma de una disminucin sumamente dolorosa de la au-toestima (depresin y melancola), y en ciertos casos extremos, como una sensacin de aniquilamiento (que puede llevar eventualmente al suicidio). El temor de ser castigado o abandonado por el supery es el temor al aniquilamiento por falta de suministros narcisistas. El miedo a la prdida de amor o a ser abandonado es tambin una angustia a perder la autoestima, regulada primitivamente por suministros externos.

La sensacin melanclica de aniquilamiento es comparable al pni-co abrumador paralizante, mientras que la admonicin por una culpa an-ticipatoria eventual es anloga a la angustia seal ante un peligro. El re-mordimiento y la mala conciencia pueden tambin producir las mismas sensaciones circulatorias y respiratorias que la angustia. Elperdn del otro facilita la recuperacin de la autoestima perdida y reasegura contra posibles sentimientos de aniquilamiento. Segn Fenichel, la timidez y la vergenza estn principalmente di-rigidas contra las pulsiones de exhibicionismo y escoptofilia. La vergen-za se genera por la equiparacin de ser visto con ser despreciado. La seal de vergenza no actuara en las personas bloqueadas, de manera que stas se sienten a veces sobrecogidas por una vergenza abruma-dora, como ruborizarse, semejante a una angustia traumtica. La angustia social exagerada es un constante temor a ser criticado, excluido, castigado, muy afn al fenmeno de la vergenza. El que necesita demasiado la aprobacin de otros se angustia con la pos-iblidad de no aprobacin o rechazo. Todos los casos graves de angustia social presentan algunas tendencias paranoides. En casos de imposibili-dad del control de relaciones interpersonales y del mundo externo las funciones del supery pueden ser fcilmente reproyectadas a figuras revestidas de autoridad induciendo temor social y aun de ideas persecuto-rias. El asco y la repugnancia son otros afectos displacenteros que son dirigidos contra exigencias pulsionales, hecho que los vinculara con sentimientos de culpa. Los ataques neurticos de asco corresponden al pnico de la angustia. Toda defensa contra las pulsiones es una defensa contra los afectos dolorosos o desagradables, y sobre todo para evitar que

se vuelvan vi-vencias traumticas. Pero existen tambin defensas que tienden, ya no a evitar los actos instintivos o situaciones que implican tentacin o casti-go, sino a evitar directamente esos sentimientos despus de realizar los actos instintivos. Esos mecanismos de defensa contra los afectos seran: 1. Bloqueo (represin); 2. Postergacin; 3. Desplazamiento; 4. Equivalentes de afectos (todos los afectos pueden ser reemplazados por equivalentes de sensaciones somticas; por ejemplo, un dolor mental puede expresarse por un dolor corporal); 5. Formaciones reactivas (el descaro puede llegar a convertirse en una defensa contra los sentimien-tos de culpa; la actitud temeraria, en defensa contra el miedo y la angus-tia; la timidez, la vergenza y el asco pueden ser defensas contra la ex-citacin sexual); 6. Cambio de cualidad de los afectos; 7. Aislamiento de los afectos de sus conexiones psquicas (disociacin ideoafectiva); 8. Proyeccin; 9. El sentimiento de culpa tendra adems otros mecanis-mos de defensa como compartirlo, buscar la aprobacin de los dems, la proyeccin del supery al exterior creando objetos persecutorios. Las defensas contra los afectos pueden fracasar, y la persona puede ser arrollada por el retorno de sus afectos, y eventualmente crear sntomas. El temor de volverse loco es una simultaneidad de tentacin y castigo. El temor de enloquecer es un caso de temor a la propia excita-cin. En el fondo lo que se teme no es la expresin instintiva sino sus consecuencias externas (castracin, prdida de amor). En muchas fobias el estado fsico de excitacin sexual o agresiva temida es proyectado y representado por una situacin externa. La claustrofobia y el temor a ser enterrado vivo representan temores al vientre materno.

En forma leve, la tristeza y la depresin se presentan en casi todas las neurosis, al menos bajo la forma de sentimientos neurticos de inferioridad. En las personas deprimidas la hostilidad dirigida hacia los objetos externos puede dirigirse ms hacia adentro induciendo hipocon-dra y conversiones pregenitales. La depresin es un intento deses-perado de obligar a un objeto incorporado a conceder perdn, protec-cin, amor y seguridad. En el suicidio del depresivo, el perdn que se ha buscado no puede ser logrado. El suicidio es una expresin del he-cho que la terrible tensin producida por el supery sobre el yo se ha he-cho insoportable. A menudo se expresa en renunciar a toda lucha activa. La prdida de autoestima es tan completa que se abandona toda espe-ranza de recuperarla, se deja morir. Tener el deseo de vivir significa po-seer cierta dosis de autoestima, sentirse apoyado por fuerzas protecto-ras del supery. Cuando esta sensacin se desvanece, reaparece la primitiva sensacin de aniquilamiento, es decir, el desvalimiento psi-colgico (que puede expresarse tambin con despersonalizacin y/o crisis de pnico con sensacin de muerte inminente). III.3. D. Rapaport Segn David Rapaport (1953), los afectos tienen constituyentes in-natos que consisten en canales y umbrales de descarga, y existen pre-viamente a la diferenciacin del yo y del ello. En ese momento, los afec-tos estn al servicio del principio del placer y se descargan sin dilacin (conducta primaria). En el curso del desarrollo se adquiere una capaci-dad para postergar las descargas. Ese modelo secundario se adquiere al conformarse el aparato psquico que controla la tensin y la descarga. A esta nueva capacidad Rapaport la llama domesticacin de los impulsos. En este modelo, las pulsiones pueden tener tres destinos: la descarga inmediata, la dilacin para una descarga

posterior y la repre-sin. El destino que siga una mocin pulsional depende de su intensi-dad, las condiciones de la realidad y la estructura de la personalidad. Los afectos domesticados, su cualidad anticipatoria como afectos sea-les, juegan un rol adaptativo al medio ambiente. Una vez organizada la estructura del ello-yo-supery, los afectos pueden expresarse no slo como tensiones con la realidad sino tambin como tensiones entre las distintas subestructuras (conflictos intersistmicos). III.4. H. Nunberg Segn Herman Nunberg (1955), el sentimiento de culpa se manifiesta en formas variadas: el sentimiento de malestar, la tensin interna sorda, el esfuerzo de hacer obsequios o de gastar dinero, la bsqueda de favores de otras personas o la exagerada servicialidad para recon-ciliarse con el mundo externo. Puede manifestarse tambin como un intento de autocastigo en forma de anticipacin constante de un de-sastre inminente, sentimiento de inferioridad, humillacin, deseo de ser castigado, predisposicin al sacrificio, compulsin a purificarse. El sen-timiento de culpa se expresa tambin en fracaso perpetuo como lo haba descrito Freud (1916) en el masoquismo moral, en actos de expiacin y de renuncia, ideas suicidas, conversiones histricas, ascetismo, auto-martirio de neurosis obsesiva y persecuciones de paranoicos y esquizofrnicos. El remordimiento es un arrepentimiento martirizador por un crimen cometido y exige deshacer lo que ha ocurrido (reparacin) para recuperar el objeto perdido y aorado. Las angustias se produciran en la histeria por la amenaza de prdi-da de amor del objeto, en la fobia por temor a la castracin, y en la neu-rosis obsesiva por el supery.

Considera que el dolor fsico y la angustia somtica son primeramente una misma reaccin a un trauma que ha perforado la proteccin antiestmulo. La angustia psicolgica se desarrolla ontolgicamente a partir de la angustia somtica, y el dolor psicolgico (tristeza, afliccin) a partir del dolor fsico. Cuando la aoranza es insaciable genera dolor psquico y puede inducir una situacin traumtica de desvalimiento. III.5. B. D. Lewin Bertram D. Lewin (1953) considera que en la elacin y la exaltacin desaparece el supery reunindose con el yo. La elacin expresa-ra directamente la regresin a la situacin de lactancia, en donde no existe el tiempo ni la mortalidad. En el xtasis (pagano o mstico), el yo se identificara con un supery inmortal (el pecho), para hacerse as par-tcipe de su inmortalidad; junto con las fantasas activas de devorar (comunin) se manifiesta la sensacin de abandono a la figura inmortal, relajndose en ella. Los estados de transporte religioso son ejemplos de la fusin del yo y del supery en un gozo inefable e inexpresable verbal-mente que repite la situacin de la lactancia. En el orgasmo la identidad tambin se diluye, hay una fusin transitoria. III.6. E. Bibring, M. Katan y P. Greenacre Edward Bibring (1959) considera que la depresin no es solamente la expresin emocional de un estado de desamparo e impotencia del yo (un golpe a la autoestima) sino es el mantenimiento fuerte de ciertas me-tas y objetos narcisistcamente significantes. Se pueden distinguir tres grupos de aspiraciones persistentes: 1. el deseo de ser digno de valor, de ser amado, de ser apreciado, de no ser inferior o indigno; 2. el deseo de ser fuerte, superior, grande y seguro; y 3. el deseo de ser bueno, ca-rioso, de no ser agresivo, malvolo y

destructivo. La depresin resulta de la tensin entre aspiraciones altamente cargadas narcisstica-mente conciencia plena de desamparo (real e/o imaginaria) e pacidad (impotencia subjetiva) del yo de alcanzar estndares.

estas y la incaesos

En contraste a la depresin, la elacin (el estado de autoestima ex-citado o regocijado, el yo triunfante o exaltado) es la expresin de una realizacin real o imaginaria de las aspiraciones narcissticas de la per-sona. Cuando las defensas se dirigen contra los afectos de la depresin se produce la apata o la hipomana. Mientras que el bloqueo de la per-cepcin emocional de las pulsiones agresivas puede producir una des-personalizacin. Mauritis Katan (1959) considera que, en la depresin, el yo intenta recobrar fuerzas para curarse, con una tendencia a alejarse de la reali-dad que es muy dolorosa. As, la herida narcisista producida por el obje-to es expuesta en menor grado a los estmulos externos que pueden traumatizar de nuevo, y puede recobrarse y curarse hasta cierto grado. Phyllis Greenacre (1959) considera que, en la depresin, en antici-pacin a nuevos eventos traumticos, surge en el yo una agresin en contra del objeto externo, la cual se torna inmediatamente en forma se-cundaria contra s mismo y representa as una amenaza de suicidio. III.7. R. A. Spitz Ren A. Spitz (1958) considera que, durante los dos primeros me-ses de la vida del infante (fase de no-diferenciacin) los afectos son in-diferenciados y caticos, como el llanto de perturbacin o quietud y pla-cidez de la saciedad. Considera la sonrisa, que aparece ante el rostro humano entre 2 y 6 meses,

como el primer afecto discriminado. Hacia el sexto mes el beb empieza reconocer a su madre como imagen nica que iniciara las verdaderas relaciones objetales. Hacia el octavo mes, el infante se angustia ms o menos ante un rostro no reconocido y lo re-chaza. Segn Spitz, sta sera la primera manifestacin de angustia propiamente dicha, y la denomina la angustia del octavo mes, que es una angustia de prdida del objeto. La madre se ha convertido en un objeto privilegiado en el mbito afectivo. Al mismo tiempo empiezan a aparecer ms actitudes emocionales diferenciadas como la clera, la alegra, la posesin, los celos, etc. Spitz describi una depresin anacltica en los nios separados de sus madres o carenciados, sobre todo alrededor del octavo mes. III.8. M. S. Mahler Margaret S. Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col. 1975, 1983) propu-so una nueva teora psicogentica, discriminando tres grandes etapas en el desarrollo hasta los 3 aos: 1. Fase autista normal. 4 primeras semanas. El lactante engrama-ra en forma de trazas mnemnicas las sensaciones agradables y dolo-rosas. 2. Fase simbitica normal (fase de indiferenciacin entre el yo y el no-yo). Del segundo mes a 9-12 meses. Las engramas se registraran por representaciones fusionadas del self y del objeto parcial simbitico. En esta fase se realiza la transicin de una organizacin puramente biolgica a una organizacin psicobiolgica. 3. Fase del proceso de separacin-individuacin. Se produce una evolucin hacia la diferenciacin, la formacin de lmites y de iden-tidad.

La separacin fsica que el nio lleva a cabo es generadora de an-gustia. Al aumento de la angustia de separacinse aade la angustia de perder el objeto de amor y el amor de objeto. Surgira una nueva an-gustia cuando el nio se acerca de nuevo a la madre: la del engulli-miento en la fusin simbitica que significara el fin del placer de la independencia. El logro de la constancia objetal emocional y la consolidacin de la individualidad comenzaran al cumplir los dos aos, aproximadamente, pero que no tienen fin. La constancia objetal implica que el nio ha podi-do realizar la unificacin del objeto bueno y del objeto malo en una sola representacin psquica global. Puede existir madre engolfante que no tolera el proceso de separa-cin-individuacin del nio, induciendo unasimbiosis patolgica. En la psicosis simbitica irrumpe bruscamente una intensa angustia (seve-ras reacciones de pnico) cuando el nio debe separarse de su madre. Ese pnico sera una respuesta del nio ante el peligro de fragmenta-cin del yo, que estara mantenido gracias a la relacin simbitica con el yo auxiliar que le proporciona la madre. Las sensaciones patolgicas de soledad y aislamiento seran sntomas de la ansiedad de separacin-in-dividuacin. Los adultos con sntomas de pnico extremos, con senti-mientos de despersonalizacin y desrealizacin, sufriran tambin de no separacin-individuacin suficientes, con folie deux. III.9. C. Brenner Charles Brenner (1974) propuso una teora unificada de los afectos. Segn su teora, los afectos son fenmenos mentales que incluyen: a- sensaciones de placer, displacer o ambas; y bpensamientos, recuer-dos, deseos, temores, en sntesis, ideas. Las ideas (conscientes o in-conscientes) y las sensaciones de

placer o displacer (conscientes o in-conscientes) constituyen en su conjunto un afecto como un fenmeno mental o psicolgico. El autor reserva el trmino ansiedad para un afecto que la expectativa del peligro despierta en el yo, que no estara presente como tal desde el nacimiento. Prefiere denominar simplemente displa-cer, o congoja (distress) (o afectos primarios) a la respuesta innata in-tensa a las situaciones traumticas de la muy temprana infancia. El desarrollo de los afectos y su diferenciacin dependen del desa-rrollo del yo y, ms tarde, del supery. Los afectos surgen muy temprano en la vida cuando las ideas quedan asociadas por primera vez a sensa-ciones de placer y displacer. Tales sensaciones estn asociadas a la tensin pulsional (falta de gratificacin) y a la descarga pulsional (gratifi-cacin), y constituyen la matriz indiferenciada a partir de la cual se desarrolla toda la gama de los afectos en los aos posteriores de la vida. El autor considera que no es posible diferenciar un afecto de otro de manera ntida y clara por su superposicin entre s, y adems, los afec-tos no son uniformes en todas las personas sino tienen una naturaleza individual segn la historia evolutiva individual, familiar y cultural. Cada afecto sera nico para cada individuo. Considera que el dolor fsico resultante de enfermedades o heridas es tambin un afecto. Adems, la intensidad del dolor fsico o su expec-tacin ansiosa aumenta o disminuye segn los significados y afectos inconscientes que los acompaan. III.10. E. Erikson Segn Erik Erikson (1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980), el transcurrir del ser humano, desde el nacimiento hasta la muerte, tiene momentos crticos (ocho edades) en los cuales se

plasman las metas, las dificultades, los logros y las frustraciones con sus afectos, y even-tualmente sus sntomas correspondientes. En la primera edad (confianza bsica versus desconfianza bsica), el infante adquiere, o no, una confianza bsica en funcin de sus relaciones mutuas con su madre durante el primer ao de vida. La con-fianza bsica sera la base de los sentimientos de seguridad, esperanza, bondad y amor. En caso contrario predominara desconfianza, ansiedad, pesimismo, maldad, depresin, aislamiento o esquizofrenia. En la segunda edad (autonoma versus vergenza y duda), de 2 a 3 aos, el nio aprende los controles de esfnteres y de otros msculos con cierto grado de autonoma, orgullo, autoestima, dignidad y libertad. En caso contrario, predominara la vergenza del fracaso y dudas sobre sus producciones y sus capacidades de autocontrol. En la tercera edad (iniciativa frente a culpa), de 4 a 6-8 aos, se agrega a la autonoma la capacidad de iniciativa, de construccin, de participacin en la estructuracin de las cosas y actividades. En vista de que los deseos incestuosos y rivalidades suelen ser por lo menos par-cialmente fallidos, sobrevienen en el nio sentimientos de resignacin, culpa y ansiedad (de castracin). El complejo de Edipo se cristaliza en una crisis difcil para el ser humano que se transforma gradualmente en otra persona portador de tradiciones. En la cuarta edad (laboriosidad versus inferioridad), perodo de latencia, el nio sublima en buena parte sus pulsiones y busca el reco-nocimiento a travs de hacer cosas con metodologa y produccin, ms all del juego puro. Los sentimientos de inferioridad y de minusvala pue-den surgir de una imposibilidad

de identificarse con sus compaeros de juego y labores, lo que le puede llevar a retraerse nuevamente en el ncleo familiar. En la quinta edad (identidad versus confusin de roles), la puber-tad y la adolescencia, el joven debe reelaborar de nuevo muchas ba-tallas de etapas anteriores, las angustias del complejo de Edipo y de autoridad, de identidad personal y sexual. En casos de dificultad de identidad personal y sexual se producen las angustias y la confusin de roles que pueden precipitar en una descompensacin psictica. En la sexta edad (intimidad versus aislamiento), el adulto joven, vivencia el deseo y la angustia de fusionar su identidad (intimidad) re-cin adquirida con la de otros. Desea comprometerse y afiliarse estre-chamente con algunos de sus semejantes. La eleccin de pareja, que lleva a un compromiso tico y nuevas responsabilidades, ayuda al desa-rrollo de una genitalidad verdadera. El evitar la intimidad por miedo a perder la identidad puede causar un profundo sentimiento de aislamiento y absorcin en s mismo. Pienso que devenir eventualmente padre o madre incluye tambin las nuevas emociones de esta etapa. En la sptima edad (generatividad versus estancamiento), la adultez, la persona necesita que otros lo necesiten, para guiar, cuidar y estimular aquello que se ha generado. Cuando no se produce o falla la inversin de la libido en los hijos y en una expansin gradual de los intereses del yo, se da una regresin a etapas anteriores, a una nece-sidad obsesiva de pseudointimidad y al sentimiento de estancamiento y empobrecimiento. Es cuando puede producirse tambin una crisis, de-nominada la crisis de la mitad de la vida (Brainsky, 1986).

En esta poca algunas personas cuestionan sus elecciones de pro-fesin, de pareja, de convicciones. Las reacciones varan desde crisis graves y dramticas hasta una transicin menos perturbada y modifica-da. La elaboracin de la crisis de la mitad de la vida exige un insight maduro de la muerte que se acerca. Como consecuencia de la elabo-racin depresiva de esta crisis se produce un refuerzo de la capacidad de aceptar y tolerar el conflicto, la ambivalencia y la imperfeccin. El resultado negativo de la crisis est constituido por la depresin o por los resultados de las defensas contra ansiedades depresivas, que se refle-jan en los mecanismos manacos, la hipocondra o el deterioro de ca-rcter con una sensacin de futilidad. La octava edad (integridad del yo versus desesperacin) es la madurez y la vejez. Las cualidades de un ego integral se caracterizan por la seguridad de la propia direccin hacia lo significativo y lo ordena-do, por la aceptacin del ciclo nico de la vida, por la confianza en la integridad del estilo de vida que se ha llevado, por la relativizacin de momentos histricos y de ideologas. Como virtud de esta etapa se ad-quiere la renuncia y la sabidura. Las deficiencias en esta integracin se reflejan en la actitud que se tiene ante la muerte y el miedo que ella produce. La desesperanza en esta etapa es un sentimiento de que se ha malgastado el tiempo asociado a amargura y resentimiento consigo mismo y con los dems. Erikson considera que los logros citados de cada edad no se ad-quieren de una vez ni se conservan sin dificultades. Ante nuevos conflic-tos o traumas pueden ocurrir regresiones en edades anteriores. Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2007). Teoras sobre afectos y sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postkleinianos y el grupo inde-pendiente. Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88.

IV. AFECTOS Y POSTKLEINIANOs IV.1. M. Klein

SNTOMAS

SEGN

M.

KLEIN

Melanie Klein, basndose en sus investigaciones con los nios, pro-puso una nueva teora del desarrollo psicolgico y de psicopatologa (Klein, 1975). Considera que desde el nacimiento existe un yo primitivo, que se relaciona con objetos parciales (pecho materno), y est expuesto a la angustia suscitada por el conflicto entre la pulsin de vida y la pul-sin de muerte. Segn Klein, durante los primeros meses de vida se manifiesta la angustia persecutoria y los meses siguientes predomina la angustia depresiva. Esos dos tipos de angustia corresponden a dos posiciones propuestas tambin por la autora: la posicin esquizoparanoide y la po-sicin depresiva. 1. La posicin esquizoparanoide. El recin nacido proyectara ha-cia el exterior la pulsin de muerte creando el objeto parcial malo (frus-trador, odiado, pecho malo). Al mismo tiempo proyectara una parte de la pulsin de vida para crear un objeto parcial bueno (gratificador, ama-do, pecho bueno). Esta escisin del objeto es uno de los primeros me-canismos de defensa utilizado por el yo contra la angustia persecutoria. Durante todo este perodo, con la ayuda de las buenas experiencias vividas, el yo puede integrarse y adquirir confianza en el buen objeto parcial. Si por razones internas y/o externas las fuerzas destructivas ganan la mano al buen objeto, los mecanismos de defensa pueden no ser suficientes para dominar la angustia persecutoria y el beb puede llegar a sentirse fragmentado, desintegrado o aniquilado (Klein, 1946, 1952, 1955).

2. La posicin depresiva. La integracin del yo hacia la finalizacin de la posicin anterior permite reconocer la madre como un objeto total. Las fantasas destructivas del infante contra la parte mala del objeto total alimenta la angustia de prdida del objeto y de prdida de amor del obje-to, ya que creera haber daado y destruido el objeto total. Las ausen-cias de la madre son vividas como su desaparicin total y las frustracio-nes como una represalia de ella. Entonces aparece un intenso senti-miento de culpabilidad y preocupacin por el objeto. Como un mecanis-mo de defensa principal ante esas angustias depresivas (mezcla de an-gustia de prdida y sentimiento de culpa) surgen la preocupacin por el objeto y los intentos de repararlo: atender, cuidar, preservar, recrear, reparar y preocuparse por el estado del objeto (interno y externo). Se tolera tambin el dolor psquico y la culpa por las fantasas agresivas hacia los objetos amados (Klein, 1935, 1936, 1937, 1940, 1946, 1952, 1955). La repeticin de las experiencias positivas ayuda al infante a supe-rar su sentimiento de prdida. Todo aquello que simbolice la ausencia y la reaparicin permite que el nio integre un sentimiento de seguridad. La disminucin de la agresividad y las actitudes reparatorias (en la fanta-sa y en la realidad) ayudan a disminuir la angustia depresiva. Cuando la reparacin fracasa (por factores internos y/o externos) se puede producir una regresin en la posicin esquizoparanoide o en la situacin de pr-dida de objeto (depresin). Ante angustias insoportables persecutorias y/o depresivas pueden tambin instalarse defensas con organizaciones patolgicas narcisistas, obsesivas, histricas, manacas, perversas, psicosomticas y psicticas. Por ejemplo, en casos de defensas manacas se producen la negacin de la prdida, la idealizacin (del pecho bueno en un pecho ideal, omni-

presente e inagotable), el control omnipotente sobre el objeto (que dara ilusin de seguridad) y como consecuencia el sentimiento de triunfo so-bre el objeto y su desprecio (Steiner, 1987). Para Klein, la envidia primaria, como la agresin, seran constitu-cionales (y no resultado de la frustracin) y resultaran de las pulsiones de muerte (Klein, 1957). La envidia se generara por la voracidad ante un pecho imaginado inagotable, y se transformara en odio y en pulsio-nes destructivas contra la fuente de la bondad. Otra fuente de la envidia es la rivalidad que aumenta las ambiciones. Las pulsiones hostiles del analizando por envidia y rivalidad pueden inducir una intolerancia a reci-bir algo bueno que el analista tiene y da, y pueden provocar las reaccio-nes teraputicas negativas para atacar al proceso y al vnculo (ya no son defensas sino ofensas). Algunas defensas contra la envidia seran: 1. la desvalorizacin del objeto para disminuir el ataque envidioso; 2. la des-valorizacin de la propia persona como forma de negar la envidia; 3. despertar envidia en otras personas para no sentir la propia, lo que lleva a una incapacidad de gozar con los propios logros por la culpa generada y por temor a daar a los objetos amados, que tambin puede explicar el temor al xito; 4. sofocar tanto los sentimientos envidiosos como los de amor, lo que se expresa en indiferencia y aislamiento emocional. El sentimiento de gratitud y el amor hacia el objeto total se adquiere por el reconocimiento de ser amado, ser comprendido emocional-mente, ser creado y criado por la bondad de los padres, incluyendo su sexualidad. Los sentimientos de gratitud se acompaan de preocupacin por el objeto, de culpa y reparacin, y de responsabilidad. Son tambin fuentes de la generosidad, de capacidad de amar y crear que permiten el reconocimiento de la propia bondad.

Klein describe el sentimiento de soledad (1963) como una sensa-cin intensa de soledad interna incluso estando rodeado de amigos o recibiendo afectos. Este sentimiento resultara del anhelo omnipresente de un inalcanzable estado interno perfecto, que derivara de angustias paranoides y depresivas. Klein considera la angustia de muerte como producto de angustias psicticas de desintegracin, y no como Freud la conceptualizaba: resul-tante de la transformacin de angustia de castracin edpica o castra-cin social. La despersonalizacin sera otra manifestacin de la angus-tia de desintegracin. Para Klein existe una psicosis (posicin esquizoparanoide) y una neurosis infantil en el desarrollo de todos los nios que se expresan en grados diferentes. La psicosis y la neurosis infantil y la posicin depresi-va se superaran normalmente cuando comienza el perodo de latencia, cuando se han obtenido las modificaciones cuantitativas y cualitativas de las angustias arcaicas (angustias persecutorias y depresivas) y edpicas. De otra parte, la posicin depresiva nunca acabara de elaborarse totalmente durante la vida y un sujeto puede tener una regresin en la posicin esquizoparanoide y/o crear defensas con formaciones patolgi-cas ante situaciones adversas. Porque, para Klein, persisten las angus-tias psicticas en alguna capa profunda de todo ser humano como res-tos de angustias psicticas de la primera infancia. Reaparecen en las pesadillas, en los procesos regresivos psicticos y ansiedades extremas que experimentan los pacientes durante el tratamiento, aunque se trate de estructuras neurticas. Bion les denominar ms tarde como la parte psictica de la personalidad a esos restos en cada individuo.

En Klein, la idea del conflicto mental cambia, no es una lucha entre las pulsiones y las defensas sino entre sentimientos de amor y odio que se enfrentan en el vnculo emocional con los objetos (internos y exter-nos). La emocionalidad es la base del funcionamiento psquico y las fantasas inconscientes dan significacin permanente al acontecer men-tal. Las pulsiones tienen sentido en la medida en que estn dirigidas a los objetos (Stein, 1990). Klein no acepta el narcisismo primario ni la existencia de procesos anobjetales. Considera que existen estados narcisistas cuando la libido retorna a los objetos internos idealizados. De otra parte, las identificaciones omnipotentes introyectivas y proyec-tivas se volvieron, en el pensamiento postkleiniano, sinnimos de rela-ciones objetales narcisistas (Hinshelwood, 1989). La casi totalidad del pensamiento psicoanaltico postfreudiano, ini-ciado principalmente por Klein, reconoce la importancia crucial que tiene la relacin emocional con la madre en las etapas tempranas de la vida. De otra parte, Klein remplaz la oposicin freudiana clsica de re-presentacin y afecto por la unidad elemental deafecto fantaseado (relaciones objetales entre el yo y los objetos internalizados y entre los objetos internalizados) subyacente en todo lo que dice un paciente. Klein centr siempre su atencin en las angustias del paciente, y no nica-mente las manifiestas sino tambin las latentes. Segn ella, la interpre-tacin debe dirigirse en cada sesin, desde el inicio del tratamiento, hacia esas angustias prevalentes y mecanismos de defensa caractersticos de la relacin de objeto fantaseada (punto de urgencia). El insight consiste en juntar emociones cariosas y hostiles hacia un mismo objeto, con los consiguientes sentimientos de culpa y respon-sabilidad. La terapia psicoanaltica tiene metas de elaborar o reelaborar las posiciones esquizoparanoide y

depresiva, tolerando la angustia y el dolor mental que producen, y penando por los objetos perdidos para siempre (elaborando el duelo de la separacin de la madre, el destete y otras prdidas reales o fantaseadas) (Coderch, 1995). IV.2. W. R. Bion Wilfred R. Bion (1961, 1962, 1963, 1967, 1974, 1977, 1981), uno de los psicoanalistas postfreudianos ms creativos, sita los afectos en un estado de conexin con el pensamiento. La funcin alfa transformara los datos sensoriales y emocionales en elementos alfa que pueden ser utilizados en el pensamiento inconsciente, los sueos, los recuerdos, y en la represin (Grinberg y col., 1972). La funcin alfa (funcin psicoa-naltica de la personalidad) se desarrollara en el infante con la ayuda de la funcin de reverie de la madre, en una relacin de contenido y conti-nente que implica principalmente una comunicacin emocional. Bion describe el terror sin nombre como el tipo de angustia que puede tener un beb que ha proyectado su miedo a morir en su madre y sta, en lugar de metabolizar este temor con su funcin de reverie devolvindoselo mitigado, despoja al sentimiento del nio de su significado espe-cfico y le devuelve un terror sin nombre, que es mucho ms grave que el miedo a morir que antes senta el beb. Los fenmenos sensoriales y emocionales que no se transforman en elementos alfa se sienten como cosa en s(elementos beta) y no pueden reprimirse ni utilizarse al servicio del pensamiento, sino son evacuados por identificacin proyectiva patolgica, acting outs indivi-duales o actitudes grupales de supuestos bsicos, alucinosis, objetos bizarros, y por trastornos psicosomticos (De Bianchedi, 1998).

Segn Bion, la parte psictica de la personalidad se refiere ms a un estado mental que a un diagnstico psiquitrico, ya que para l (co-mo M. Klein) cualquier individuo posee en potencia aptitudes mentales y reacciones derivadas de la parte psictica de su personalidad. Las par-tes psicticas de la personalidad se deben, de un lado, al predominio de la pulsin de muerte, y del otro, a la incapacidad de la madre de cumplir con su funcin de reverie, o sea recibir, contener y modificar las emocio-nes violentas proyectadas por el lactante. La personalidad psictica implica un recurso masivo del mecanismo de identificacin proyectiva que se convierte en patolgica, con el cual se expulsa todo lo que se refiere a la frustracin y al dolor. La parte psictica de la personalidad proyecta montos masivos de afecto y sus objetos bizarros y los reintro-yecta utilizando identificacin proyectiva inversa, que inunda y altera el desarrollo del pensamiento, porque este giro se vive como una pene-tracin agresiva y dolorosa del objeto en represalia al ataque inicial. La parte psictica tambin se manifiesta con actitudes de ataques al vnculo, crueldad, perversin, esterilidad, curiosidad obstinada, estupi-dez y orgullo transformado en arrogancia, en lugar de autorespeto y au-tovaloracin. La experiencia emocional llamada pnico psictico (Bion, 1967) puede ser concebida como el fracaso de una parte de la mente para ac-tuar como continente de emociones muy violentas (terrorficas) que no pueden ser toleradas. Otro concepto de Bion sobre los afectos es la turbulencia psicolgica que corresponde al sufrimiento doloroso que puede experimentarse al pasar de la transformacin en K, que otorga un conocimiento intelectual de una situacin dada, a las transformacio-nes en cero (O), que llevan a un insight o

experiencia vivencial (emocio-nal) mucho ms profunda y abrumadora. Cambio catastrfico es un trmino elegido por Bion para describir los eventos que desequilibran demasiado (con violencia) a un sistema (continente) en equilibrio relativo por la introduccin de nuevas fuerzas (nuevos contenidos, nuevas ideas, nuevas creencias, nuevas interpreta-ciones). El sistema puede ser la mente de una persona, un grupo o una sociedad. El cambio catastrfico puede dejar el sistema en desor-den total o en caos, o puede tambin favorecer el crecimiento posterior cuando el sistema se reorganiza incluyendo las nuevas fuerzas. La pasin, para Bion, al contrario de muchos otros que la conside-ran como una emocin primitiva y violenta, es una emocin expresada con intensidad y calidez pero sin violencia, entre dos mentes vinculadas, que derivan de los vnculos L (amor), H (odio) y K (conocimiento). La contraparte de la pasin es la falta de emocionalidad. El odio a las emo-ciones genera vnculos lgicos y desapasionados, pero sin vida, perver-sos, crueles y estriles (De Bianchedi, 1998). Para Bion, el terapeuta debe tener una funcin de reverie y de conti-nente para recibir, contener las emociones violentas proyectadas de su paciente y devolverlas desintoxicando, mitigando y dando sentidos. Su consejo en la sesin de no memoria no deseo se refiere, en mi opi-nin, a tener nuestra mente abierta en cada sesin para poder recibir, contener y dar sentidos a las nuevas emociones del paciente, y no condicionarnos con nuestras representaciones anteriores y nuestros deseos personales. De otra parte, Bion considera que las angustias y las actua-ciones de los pacientes durante las separaciones de su analista se ex-plican por la prdida de la funcin continente auxiliar del analista.

IV.3. D. Meltzer Donald Meltzer (1967) considera que todo el proceso psicoanaltico es el anlisis (modulacin y modificacin) de los conflictos, las angustias y las otras emociones intolerables conscientes e inconscientes. Durante el desarrollo del proceso psicoanaltico, el analista es utilizado como un pecho-inodoro por el paciente para depositar en l las ansiedades y emociones intolerables. Mientras que en su ltima fase se elaboran las ansiedades depresivas de separacin final (destete), el dolor de prdida del objeto nutricio (analista) y el paso del tiempo. Meltzer (1973) describe distintos padecimientos psquicos incluidos en la denominacin amplia de ansiedades paranoides de la posicin es-quizoparanoide como la confusin, ansiedad catastrfica, desesperanza, desvalimiento, persecucin, terror, etc. La angustia persecutoria no deri-vara solamente de las relaciones con objetos malos y dainos sino tam-bin de reas narcisistcamente dominadas por partes malas del self. Esas partes malas del self estaran bajo el dominio de los impulsos del instinto de muerte, idealizaran la violencia y dominaran a las partes buenas de la personalidad por intimidacin o seduccin. Esta organi-zacin sera tpica de individuos fronterizos y francamente psicticos. Meltzer (1984) considera que las emociones y motivaciones hacia los objetos (el amor y el odio, los celos, la envidia y la reparacin) son el centro de los problemas de la vida mental. Piensa que la transferencia (y los sueos) no es tanto revivir el pasado (como propona Freud) sino desplegar el mundo interno (realidad psicolgica) en que cada persona vive su actualidad. IV.4. H. Rosenfeld Herbert Rosenfeld (1965, 1987) intent elaborar una teora sobre el narcisismo dentro del enfoque kleiniano. Opina que el

rasgo distintivo de los estados narcisistas es una identificacin omnipotente por proyec-cin o introyeccin, consumada con violencia que borra el lmite entre el yo y el objeto, provocando as una prdida de percatacin de la realidad interna y externa, como ocurre en la posicin esquizoparanoide. Piensa que en las relaciones narcisistas de objeto se erigen defensas contra toda nocin que implique una separacin que conduce a tener senti-mientos de necesitar del otro, de dependencia, de reconocimiento de la independencia y de la bondad del otro. Todo lo anterior se produce para evitar la ansiedad, la agresin y el dolor producidos por las frustraciones inevitables de la separacin y para evitar los sentimientos de envidia o de celos que se pueden despertar. Las relaciones narcisistas de objeto rechazan la envidia y los celos que son difciles de tolerar. Rosenfeld, al lado de reconocer la reversin de la libido sobre el yo en el narcisismo que lleva a una autoidealizacin por identificaciones omnipotentes introyectivas y proyectivas con objetos buenos y sus cuali-dades, elabor la idea del aspecto agresivo del narcisismo debido a la envidia y a la reversin del instinto de muerte sobre el yo. Denomin a esto ltimo narcisismo negativo o destructivo y lo relacion adems con la reaccin teraputica negativa. En este caso se formara una idea-lizacin de las partes destructivas omnipotentes del self (como una ma-fia). Esas partes se opondran contra toda relacin objetal libidinal y toda parte libidinal del self que experimente la necesidad de un objeto y el deseo de dependencia de ste (Hinshelwood, 1989). Rosenfeld, en su ltima obra Impasse e interpretacin (1987) cam-bi bastante su posicin sobre los fracasos en los tratamientos psicoa-nalticos introduciendo los errores y an de efectos iatrognicos de los psicoanalistas.

De otra parte, Rosenfeld describi dos tipos de confusin y sus angustias correspondientes: la confusin primaria sera la no discrimina-cin entre el objeto bueno y malo; y la secundaria sera la no discrimina-cin entre el self y el objeto, debida a la identificacin masiva proyectiva o introyectiva (Steiner, 1989; Tuckett, 1989). IV.5. H. Racker Heinrich Racker (1960) es uno de los primeros psicoanalistas, sino el primero, que ampli la conceptualizacin de la contratransferencia y su uso como instrumento teraputico. Demostr la importancia de la transferencia y sobre todo de la contratransferencia como instrumento afectivo. Consider el concepto de contratransferencia en su sentido amplio que incluye el conjunto de los estados emocionales que tiene el analista dentro de la situacin psicoanaltica. Esto incluye la contratrans-ferencia restringida donde los conflictos inconscientes del analista entor-pecen el proceso analtico, la contratransferencia como reaccin a la transferencia del paciente y la contratransferencia como resultado de la interaccin entre ambos. Consider la contratransferencia como instru-mento de observacin y fuente para la construccin de las interpretacio-nes. Lo anterior implica que el analista procura investigar sus propios afectos como ecos empticos del analizando, vivindolos en una suerte de identificacin con el self del analizando, o identificacin con el efecto que ese self desea tener sobre el analista. Racker diferenci la contratransferencia concordante y la complementaria segn que el analista se identifique con las partes del pa-ciente (ello, yo, supery) o con sus objetos internos, respectivamente.

Describi tambin la neurosis de contratransferencia y la contra-rresistencia que se producen en el analista. Racker propuso que el analista inspeccione y discrimine todos esos aspectos de su contra-transferencia antes de formular sus interpretaciones sobre el material que trae el paciente. IV.6. L. Grinberg Uno de los aportes de Len Grinberg fue el concepto de la contrai-dentificacin proyectiva como reaccin emocional y su actuacin por el analista ante la identificacin proyectiva masiva de un paciente. Aa-di posteriormente el concepto de un umbral crtico, variable segn el psicoanalista, a partir del cual se producira la contraidentificacin pro-yectiva y su actuacin (Grinberg, 1976). Este umbral dependera, en cada caso, de la personalidad del analista, de su anlisis previo y del grado de conocimiento o conciencia que tenga de este fenmeno. Otro de los aportes de Grinberg (1983) es su discriminacin entre la culpa persecutoria y la culpa depresiva. La culpa depresiva requiere un yo integrado para ser vivenciado plenamente y utilizada con sus efec-tos reparadores, mientras que la culpa persecutoria se evidencia en for-ma precoz, aun con un yo dbil e inmaduro, y se incrementa en forma automtica junto con las angustias de la posicin esquizoparanoide o ante cualquier frustracin o fracaso en la evolucin hacia la posicin de-presiva. Es el tipo de culpa que colorea el cuadro de toda neurosis o psi-cosis determinando inhibiciones de toda ndole, o actitudes masoquistas extremas. En la culpa persecutoria el sujeto puede apaciguar (y no reparar) un objeto temido y perseguidor; mientras que en la culpa depresiva domina la preocupacin por el objeto y por el yo, la pena, la nostalgia, la responsabilidad y la reparacin.

IV.7. J. Bleger Jos Bleger, en su obra audaz Simbiosis y ambigedad. Estudio psicoanaltico (1967), para explicar principalmente las angustias de estados confusionales, propuso una posicin que existira antes de la posicin esquizoparanoide kleiniana (antes de la discriminacin del ob-jeto bueno y malo, yo y no-yo): la posicin glischrocrica (glischros = viscos; karion = ncleo) que se caracteriza por el objeto ambiguo o aglu-tinado (ncleo aglutinado o parte psictica de la personalidad), la ansie-dad confusional catastrfica, las defensas de clivaje (splitting), inmovi-lizacin y fragmentacin, y por estados confusionales en casos de fija-cin o regresin a esta posicin. El ncleo aglutinado o ambiguo se formara durante los primeros estadios de la vida donde existe una indiferenciacin primitiva por una estructura que incluye siempre al sujeto y su medio. El remanente de ncleos de esta indiferenciacin primitiva en una personalidad madura es responsable de la persistencia de la simbiosis. La invasin masiva del yo ms integrado por este ncleo aglutinado desorganiza el yo con sensaciones de confusin, obnubilacin, estado crepuscular, desperso-nalizacin, aniquilamiento y desintegracin (crisis de pnico). Una invasin de menor grado se manifiesta por intensificacin de la obser-vacin y control, insomnio, y perplejidad, o refuerzo de la disociacin entre el yo ms integrado y el ncleo aglutinado que se manifiesta por desconcierto, escalofro, lipotimias y ausencias. El sujeto utilizara la proyeccin de este ncleo como defensa principal y el control se lograra evitando la reintroyeccin por: a. simbiosis y control del depositario; b. bloqueo afectivo por el autismo y la disociacin cuerpo-mente; c. defen-sas frente a la ruptura de simbiosis por mecanismos de enamoramiento, fobias,

hipocondra, enfermedades psicosomticas y actuacin psicoptica. La personalidad con ncleo ambiguo tendra un dficit en la utiliza-cin de la represin y de la ansiedad como seal de alarma. En lugar de angustia seal se reaccionara directamente con pnico. El temor a la soledad y a la claustrofobia resultaran por el temor a reintroyectar todo lo proyectado previamente. El miedo a dormir se ex-plicara como miedo al descontrol de la disociacin (equivalente a un retorno de lo reprimido). El objeto aglutinado no es confuso sino indiscriminado, pero cuando deja de estar inmovilizado o controlado es un objeto que confunde, pro-duciendo tambin una vivencia de lo siniestro (espeluznante, retorno de lo reprimido, borramiento de lmites entre lo externo e interno, confusin, amenaza de locura). La necesidad del depositario se impone como una relacin simbitica u objeto acompaante en la agorafobia. En la simbio-sis se produce una fusin entre lo proyectado y el depositario con una identificacin proyectiva masiva y mutua. Cuando se pierde el objeto protector simbitico aparece la catstrofe, el pnico de quedar a la mer-ced de la muerte y la aniquilacin. No hay posibilidad de deprimirse ni de activar defensas graduadas. La simbiosis, que es, en la ltima instancia, la inmovilizacin y el control del objeto aglutinado, preserva de una frag-mentacin psictica destructiva, aniquilante. El autismo es una nega-cin omnipotente de la dependencia simbitica. La simbiosis y el autis-mo siempre coexisten. En las personalidades ambiguas faltaran, en la ms temprana in-fancia, depositarios confiables, que tendran que haber cumplido dos roles fundamentales: uno, el de servir de

depositario a la parte psictica (ambigua) de la personalidad; y, segundo, y en funcin de lo anterior, permitir la interiorizacin por una discriminacin de la experiencia de objetos y de ncleos del yo, que devuelve sentidos o significados, y que al mantener fijada la ambigedad pueda permitir identificaciones estables. Cuando la relacin simbitica ha sido deficitaria, distorsionada o excesiva, hay un escape prematuro de esta simbiosis muy agobiadora y asfixiante con el resultado de que la simbiosis no queda resuelta o satisfecha. La funcin del tratamiento psicoanaltico es proveer una simbiosis segura que falt o fue distorsionada, y resolverla gradualmente. Es el encuadre (que incluye la persona del analista) que cumple fundamental-mente esta funcin donde se deposita inicialmente la parte psictica de la personalidad. La desimbiotizacin progresiva de la relacin analis-ta-paciente slo se alcanza con el anlisis sistemtico del encuadre. En este caso no se interpreta lo reprimido ni lagunas mnsicas sino lo que nunca form parte de la memoria. IV.8. H. Garbarino Hector Garbarino (1968) propuso una fase umbilical, similar a la fa-se de indiscriminacin descrita por Bleger, para explicar las angustias confusionales, la simbiosis y las fobias. Garbarino designa el perodo entre el tercer mes de la vida intrauterina y el momento en que se corta el cordn umbilical como perodo umbilical, y considera que los fbicos y los simbiticos regresan a este perodo con fantasas de necesitar uncordn umbilical (ayuda y suministro de otra persona) para sobre-vivir. Denomina ncleo confusional o ncleo muerto-vivo a las partes indiscriminadas y persistentes que estaran formadas por partes vivas y muertas del yo y de los objetos, mezcladas en forma indiscriminada. Esas partes predominaran en los fenmenos confusionales, fbicos y simbiticos.

IV.9. T. Ogden Ms recientemente, Thomas Ogden (1989, 1991) ampli tambin la teora kleiniana de dos posiciones proponiendo una posicin autista-contigua ms primitiva que tendra tipos especficos de defensa, formas de relaciones de objetos y angustias caractersticas. Considera que la posicin autistacontigua tiene un perodo de primaca anterior a los de las dos organizaciones psicolgicas descritas por Klein, sin embargo coexiste dialcticamente con stas en la vida psicolgica. En esta posi-cin la madre y el infante no estaran separados totalmente, y corres-pondera a la fase de autismo normal o autosensual descrita por Tustin (1987, 1991). El infante se relacionara con formas y objetos autistas antes de la construccin de su mundo interno con objetos para crear una sensacin de delimitacin de la experiencia sensorial de su smismo rudimentario. La angustia autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin inminente de la cohesin y de la superficie sensorial, sensacin de tener fugas, de estarse disolviendo, desapareciendo o cayendo en un espacio sin lmites ni forma, y temor constante de enlo-quecerse. Son tambin sentimientos aterradores de estar pudrindose, que los esfnteres y otros mecanismos que uno tiene para retener el contenido corporal (la saliva, la orina, las heces, la sangre, etc.) estn fallando, y la angustia asociada a caerse mientras uno duerme. La se-gunda piel, propuesta por Bick (Bick, 1968; Kogan, 1988), se formara para intentar crear un sustituto para un self en desintegracin y la dete-riorada sensacin de la superficie de la piel. De la misma manera, la identificacin adhesiva y los procesos de imitacin seran las relaciones objetales predominantes en un modo autista-contiguo, y se utilizaran para aliviarse de la angustia de desintegracin. Las sensaciones, las emociones y los sntomas de esta posicin se observan con frecuencia en pacientes graves.

Esta posicin autista-contigua es bastante similar (existen muchas manifestaciones convergentes), en mi entender, a la posicin autista y simbitica de Mahler y a la posicin de simbiosis de Bleger o a la fase umbilical de Garbarino. Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2007). Teoras sobre afectos y sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postkleinianos y el grupo inde-pendiente. Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88. V. AFECTOS Y SNTOMAS SEGN INDEPENDIENTE O INTERMEDIO EL GRUPO

relaciones de objeto en desarrollo. Segn Fairbairn, las neurosis son intentos de establecer relaciones adecuadas con otras per-sonas y con el mundo. El fbico externalizara los objetos malo y bueno e intentara huir del objeto malo y refugiarse en el objeto bueno. El histrico externalizara el objeto bueno y se aferrara a l en su mundo externo, al mismo tiempo internalizara y rechazara su objeto malo en su mundo interno. La con-versin histrica se caracteriza por la sustitucin de un problema perso-nal con objetos internos significativos en un estado corporal, es una reaccin a situaciones especficas externas actuales traumticas que favorecen una reactivacin de una situacin reprimida. Adems, con-sidera que la histeria es prxima a la fase oral. Los sntomas psicosom-ticos y la anorexia nerviosa pueden tambin ser equivalentes a las con-versiones histricas (Fairbairn, 1953). V.2. M. Balint Michael Balint (1967, Stewart, 1989) destac la importancia de la re-lacin emocional sintnica y no verbal entre la madre y el hijo en el pe-rodo preedpico. Denomin amor primario la necesidad y el sentimien-to del infante de ser comprendido y amado sin exigencias y sin explica-ciones verbales, lo que sera tambin el anhelo ltimo de todos los adul-tos. Consider que se produce una falla bsica como consecuencia de falta de armona entre la madre y el infante en este perodo preverbal, donde no se formaran conflictos sino un hueco o una falla (dficit). La falla bsica se reactivara en la situacin psicoanaltica por regresin con sentimiento de un vaco interior, de haber perdido algo irrecuperable, con gran susceptibilidad ante imperfecciones del analista y tambin con exigencias inhabituales al analista. Balint aconseja en esas situaciones acompaar al paciente, en abstinencia, pero con

En los aos cuarenta, con la subdivisin de la Sociedad Britnica de Psicoanlisis en escuela kleiniana (escuela inglesa) y freudiana (escuela de Viena), algunos psicoanalistas como Fairbairn, Guntrip, Balint y Win-nicott se distanciaron progresivamente de esos dos grupos, dndose ms autonoma en sus teorizaciones. A ese pequeo grupo de psicoa-nalistas lo llamaron el grupo intermedio, independiente o britnico (Villar C., 1993). V.1. W. R. D. Fairbairn Ronald Fairbairn (1952) fue el primer psicoanalista que rechaz ra-dicalmente la idea de Freud sobre la meta de la libido como buscador de descarga y placer, y propuso que la libido es, principalmente, buscador de objeto. Adems no acept la existencia de pulsiones de muerte y consider que la agresividad es una reaccin a las frustraciones. Fairbairn destac los factores esquizoides (divisin de los objetos y del yo) en todas las personas. La libido est siempre ligada a relaciones objetales que implican emociones. Adems consider que el origen de todas las condiciones psicopatolgicas debe buscarse en las perturba-ciones de las

comprensin y sin in-terpretaciones perturbadoras. Piensa que la revivencia de la falla bsica en la situacin psicoanaltica no colma el hueco o el dficit pero ayuda a cicatrizar y a restaar para que duela menos que antes. Opina que cuando se elabora la falla bsica en la situacin psicoanaltica el pacien-te progresa con un sentimiento de renacimiento (nuevo comienzo). V.3. D. W. Winnicott Donald W. Winnicott no elabor expresamente una concepcin del afecto, pero no hace otra cosa al referirse aldesarrollo emocional pri-mitivo (1945, 1958b, 1965, 1984, Davis, 1987, Golse, 1987). Destac las comunicaciones afectivas entre la madre y el hijo. La importancia que dio a los afectos de los dos participantes de la situacin analtica lo llev a escribir su artculo El odio en la contratransferencia (1947). Segn Winnicott, el proceso de maduracin emocional se realiza se-gn tres esquemas principales (1945, 1949b, 1952, 1965): 1. El proceso de integracin que conduce al infante a un estado de unidad, constituyendo el yo y el self. Cuando el ambiente falla en el pro-ceso de integracin el yo permanece inmaduro y las experiencias instin-tivas favorecen el desmembramiento del yo. Entonces el nio siente una angustia extrema, de la que se defiende recurriendo a la desintegracin, es decir, la produccin activa de un estado de caos para luchar contra la nointegracin, como ocurre en el caso de ciertos nios psicticos. 2. La personalizacin o interrelacin psicosomtica, es la instalacin de psique en el soma y el desarrollo del funcionamiento mental. 3. La edificacin de las primeras relaciones objetales que desembo-ca en la capacidad de utilizar el objeto.

Estos tres procesos son intrincados, y todos participan en la consti-tucin del yo. Tambin permiten al nio llegar a lo que Winnicott designa como la capacidad de estar solo. Winnicott diferencia tres fases en la evolucin de la relacin madre-hijo (1952): 1. La fase de dependencia absoluta, corresponde a los cinco primeros meses. El nio est fusionado con su madre. 2. La fase de de-pendencia relativa, se extiende entre el sexto mes y el fin del primer ao (fase de desilusin ptima). 3. Hacia la independencia, que comienza al inicio del segundo ao. Al inicio, el beb es cruel, sin inquietud, sin compasin o preocupa-cin por el objeto, tiene satisfaccin de autoexpresin (perodo de amor instintivo o de preinquietud). Mientras que en la fase depresiva (klei-niana) empieza la inquietud y compasin por la madre. La madre de la relacin dependiente (anacltica) es, asimismo, el objeto del amor instin-tivo (biolgicamente impulsado). Winnicott considera que la agresividad est presente antes de la integracin de la personalidad y que en su origen es casi sinnimo de actividad y un cierto potencial innato de motricidad primitiva. La frustra-cin (desilusin ptima) tiene como consecuencia que el lactante odie el objeto y este odio (agresividad) es lo que conduce al nio a la manifesta-cin del deseo y a la diferenciacin de su self respecto del mundo exterior. As, para Winnicott, la agresividad tiene un valor totalmente positivo en la creacin del objeto y en la individuacin de s mismo. Winnicott descarta la pulsin de muerte y considera que la agresin humana es producto de fallas ambientales. Winnicott (1965) describe su concepto de holding (sostenimiento f-sico y emocional) del beb por la madre como una conducta emocional que facilita el desarrollo

emocional primitivo. La madre funciona como un yo auxiliar hasta tanto el beb logre desarrollar sus capacidades innatas de integracin y sntesis. Despus de dejar vivir al beb el perodo de ilusin (omnipotencia) la madre suficientemente buena desilusiona progresivamente. Segn Winnicott (1949a, 1952) existen tres tipos de angustia que resultan del fracaso de holding: 1. La no integracin, que se trasforma en un sentimiento de desintegracin; 2. La falta de relacin entre la psi-que y el soma, que se transforma en un sentimiento de despersonalizacin; y finalmente, 3. El sentimiento de que el centro de gravedad de lo consciente se desplaza desde el ncleo a la cscara que lo envuelve, desde el individuo a la tcnica de cuidado, generando un falso self (Winnicott, 1960a). Cuando ha fallado la ilusin durante la fase de dependencia absolu-ta puede ocurrir el replegamiento (personalidad esquizoide). La ausencia materna (fsica o emocional) da origen a una fantasa en que tanto el reencuentro como el reemplazo son impensables. Toda la vida quedar marcada por una vivencia de prdida irreparable y sin esperanza. La otra posibilidad es el aferramiento patolgico a un nico objeto que sus-tituye a la madre, como cronificacin patolgica del objeto transicional (fetichizacin) (Winnicott, 1951). En esta alternativa no hay proceso simblico y se produce la concretizacin del vnculo con la realidad y con los otros (extrovertidos con falso self). La vida se condena al hacer y al tener como nicas formas de relacin sin contacto emocional con el mundo interno (Winnicott, 1971). Cuando el holding (estable, seguro y confiable) fracasa, la continui-dad existencial se interrumpe y el infante vive amenazado por las an-gustias primitivas. Esta experiencia con las angustias primitivas deja una marca traumtica en el

psiquismo. La organizacin de defensas tempranas de emergencia genera una escisin del self con el fin de mantener sitiado el trauma, que queda as inscrito en el inconsciente, sin acceso al recuerdo ni a la palabra, pero con la potencialidad de reac-tualizarse posteriormente. Winnicott llam angustia inconcebible (o agonas primitivas) a aquellas ansiedades muy primitivas a las que se halla expuesto el beb en la etapa de dependencia absoluta, en ausencia del holding. stas forman la matriz de las angustias psicticas. Las clasific segn varias modalidades de vivencia subjetiva: fragmentarse, desintegrarse, caer interminablemente, no tener relacin con el cuerpo, confusin, no tener orientacin en el espacio. El temor al derrumbe es un fenmeno uni-versal y es el temor a la falla en la organizacin de las defensas que mantiene unida la integracin yoica. El paciente en regresin pasara por un perodo de desintegracin reviviendo las angustias primitivas (Win-nicott, 1954, 1955). Las patologas de la capacidad para estar a solas en presencia del otro son, en un extremo, el aislamiento esquizoide o narcisista, y en el otro, la dependencia patolgica, las adicciones a sustancias, objetos o personas. Winnicott pone en evidencia las similitudes entre la madre suficien-temente buena y el terapeuta en su funcin de espejo y de holding en la consecucin del paso de la dependencia a la autonoma, del acceso a la capacidad de jugar conjuntamente, del descubrimiento de s (verdadero self) a travs de la creatividad. Winnicott afirma que jugar es un trata-miento en s. Considera la situacin psicoanaltica como un juego parti-cular, un juego serio, donde se solapan dos reas de juego, la del paciente y la del terapeuta. El trabajo teraputico consiste en hacer posible el juego ah donde antes no le era, es decir, restituir al paciente la ca-pacidad de jugar (Winnicott, 1971).

Winnicott aconseja tomar conciencia del odio en la contratransferen-cia y hacer frente a la transferencia del paciente sin morirse ni vengarse (1947, 1960b), como los padres suficientemente buenos ante sus hijos (1993, 1994). Cuando el odio en el analista se reprime puede manifes-tarse como formaciones reactivas (sentimentalismo) en forma de hora-rios insostenibles, honorarios simblicos, intervenciones y actuaciones apaciguadoras. El exceso de cuidado puede paralizar al analista gene-rndole sentimientos de desesperanza y depresin. De otra parte, Winnicott considera como orgasmos yoicos las vivencias de plenitud emocional y el xtasis, espiritual o esttico en los campos creativos y culturales. Son tambin experiencias satisfactorias que se despliegan en ciertos momentos de empata con el otro, en la relacin amistosa, o en el vnculo amoroso fuera de los momentos de perentoriedad del deseo sexual. Se caracterizan por una vivencia de placer mximo y por una mnima descarga pulsional. Los orgasmos del yo trascienden el concepto de sublimacin freudiano, ya que no se trata slo de las pulsiones erticas y agresivas sublimadas del ello, sino de una calidad particular de placer que proviene del yo. La alegra de jugar de los nios corresponde a uno de esos placeres (Abadi, 1996). V.4. Algunas consideraciones personales A lo largo de esta revisin de teoras sobre afectos y sntomas nos damos cuenta de qu manera se han ampliado y enriquecido las teoras de Freud. Los afectos se limitaban principalmente al placer de la descar-ga pulsional y al displacer de la frustracin. Y los sntomas se producan por conflictos intersistmicos y entre las diferentes instancias y la reali-dad exterior.

Los psiclogos del yo reorganizaron y ampliaron el modelo estructu-ral de Freud. Enfatizaron ms el papel de la realidad exterior aadiendo el punto de vista adaptativo. Conceptualizaron mejor el narcisismo y los afectos y sntomas relacionados por la separacin del concepto del self y del yo. Erikson, con su descripcin convincente de ocho edades del hombre, demostr que el desarrollo emocional no se limita a los prime-ros aos de la vida, sino contina formndose y/o remodelndose duran-te toda la vida. De hecho, uno de los representantes de esta escuela, Heinz Kohut, desarroll un nuevo enfoque sobre el narcisismo normal y patolgico. Otto Kenberg desarroll otro nuevo enfoque psicoanaltico tomando par-tes de conceptos de psicologa del yo y de M. Klein. Desarrollar en ca-ptulos diferentes las teoras de estos dos autores por la originalidad de sus aportes y sus impactos significativos en el psicoanlisis durante las tres ltimas dcadas (Captulos IX y XII, respectivamente). Klein y sus seguidores ampliaron enormemente las relaciones obje-tales y los afectos asociados que Freud ya haba empezado a describir. Dieron tambin mayor importancia a las fantasas y los afectos fantasea-dos (realidad psicolgica del mundo interno). Con las nuevas compren-siones de esta escuela fue tambin posible tratar psicolgicamente (psicoanalizar) a los nios, los psicticos y la parte psictica de los analizan-dos. Los psicoanalistas independientes tuvieron tambin sus aportes originales. Winnicott, como Bion, es uno de los primeros psicoanalistas que enfatiz intensamente la importancia de la funcin materna en el desarrollo biopsicosocial del infante. Para ellos, lo que cada sujeto logre hacer con sus emociones depende principalmente de algo que viene de afuera y se internaliza, una capacidad que la madre debe proporcionar

(funcin de espejo, holding fsico y emocional para Winnicott; funcin continente, funcin alfa y funcin de reverie para Bion). El desenlace patolgico depende tanto de que el nio tenga muchos problemas inter-nos, como de la madre perturbada emocionalmente. Ni Freud, ni Hart-mann, ni Klein haban considerado suficientemente el papel que podan tener las perturbaciones emocionales de los padres en la gnesis de las psicopatologas en los hijos. En coherencia con estas teoras, se amplia-ron tambin las funciones del psicoanalista: no tiene que hacer solamen-te consciente lo inconsciente sino tiene que ejercer tambin las funcio-nes de holding, espejamiento, continente, reverie y funcin alfa. De esta manera el analista no solamente devela las representaciones reprimi-das, disociadas, renegadas y contradictorias sino tambin da sentidos (creando representaciones) a las sensaciones y las emociones desbordantes del pasado y a los hechos nuevos de los pacientes. Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2007). Teoras sobre afectos y sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postkleinianos y el grupo inde-pendiente. Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88. VI. LA PSICOLOGA EXISTENCIALISTA La corriente de psicologa existencialista considera que la angustia es inherente a la condicin humana (angustia existencial) (Arango Ja-ramillo, 1963). La angustia surge por la amenaza a un valor que el indi-viduo considera esencial para su existencia, como su personalidad; es la experiencia de la amenaza de un inminente no ser. La angustia de la disolucin del s mismo no es algo que les sucede slo a los neurticos sino que tambin se refiere a la naturaleza normal de la angustia. La angustia apunta al centro mismo de la autoestima, al sentido del valor del s mismo.

La voluntad de poder implica que el individuo se realice a s mismo, que el ser afirme su existencia, que realice sus potencialidades (su po-der). No es suficiente saber que el hombre reacciona: hay que saber cmo siente, cmo ve su mundo, por qu vive, qu teme, por qu mori-ra voluntariamente. El anlisis y la psicoterapia existencial de Biswanger (Arango Ja-ramillo, 1963, p.330) considera que existenneurosis existenciales que no se originan ni en debilidades del yo, ni en traumas reprimidos, ni en estrs vitales, sino en la misma incapacidad del individuo de encontrarle sentido a la vida, lo cual hace que ella transcurra dentro de una modali-dad inautntica de existencia. Las terapias que slo aspiran a ajustar al individuo al ambiente cultural pueden hacer desaparecer la angustia por-que la angustia slo puede hacerse presente cuando hay libertad: si el paciente abandona su libertad de escoger, la angustia desaparece. En oposicin a las lneas de pensamiento determinista, el existencialismo, en su enfoque teraputico, trata de recobrar la libertad del hombre. Adems, Sartre (1943) considera que el hombre est condenado a ser libre y responsable, en consecuencia, la angustia ante la libertad y la responsabilidad es inevitable. El concepto de libertad sigue siendo polmico. Sabemos que Freud fue inicialmente un determinista a ultranza. Nosotros seguimos pensan-do y trabajando en psicoanlisis en gran parte con el determinismo psi-colgico, sin embargo tratamos que el analizando tenga tambin cada vez ms libertad para que no siga repitiendo el pasado. Pienso que el ser humano, adems de todos los factores determi-nantes de su pasado, puede devenir capaz de elegir con cierto grado de libertad y crear nuevas representaciones y nuevas posibilidades. En la naturaleza, hasta probar lo

contrario, no parece existir intencionalidad (teleologa), pero, en el ser humano surge intencionalidad consciente en su evolucin cultural que puede determinar su futuro con cierto grado de libertad. As, el ser humano puede elegir entre la construccin y la des-truccin, la vida y la muerte (suicidio), el bien y el mal (definidos cultu-ralmente). VII. LOS CULTURALISTAS Karen Horney, Harry Stack Sullivan y Erich Fromm iniciaron, en 1934, un movimiento psicoanaltico por desacuerdos con algunas teoras freudianas y para enfatizar la importancia de las relaciones interpersona-les y culturales en la estructuracin de la personalidad normal y patolgi-ca (Mandolini, 1992, Roudinesco y Plon, 1997). VII.1. K. Horney Para Karen Horney, el agente de la gnesis de las neurosis no es el complejo de Edipo, ni el impulso de placer, sino todas las influencias ad-versas que hacen al nio sentirse desamparado e indefenso y lo llevan a concebir el mundo como algo amenazador. Lo fundamental de la angus-tia y de la neurosis no reside en los impulsos erticos en s sino en los impulsos hostiles (conscientes e inconscientes) vinculados a ellos. Segn Horney, la angustia bsica se genera por un medio ambien-te que no da seguridades afectivas y despierta lahostilidad bsica y su represin. El nio reprime su hostilidad (que produce angustia) por te-mor de perder a la persona necesitada y/o a su amor, y por temor a ser un nio malo. La angustia bsica produce aislamiento emocional, destruye la auto-confianza, genera conflicto entre el deseo de confiar en los dems y la desconfianza adquirida, y, por ltimo, constrie a la persona a dedicar casi toda su energa para recuperar la

seguridad perdida. Entonces, la persona busca protecciones (defensas) contra la angustia bsica. Trata de procurar cario de otros de cualquier forma, si me quieres no me hars dao; o se somete o hasta permite que se abuse de ella, si cedo no me harn dao; o busca podero fsico, econmico, intelectual, etc., si soy poderoso, nadie podr daarme; y la persona que ha fracasado en sus intentos anteriores puede aislarse y desvincularse emocional-mente, si me aslo, nada podr daarme. Para Horney, el narcisismo es el resultado de conflictos interperso-nales, es decir, de raz cultural y no biolgica como consideraba Freud. Es una defensa para no sentirse abrumado por sensaciones de impoten-cia e insignificancia generadas por un ambiente hostil. VII.2. H. S. Sullivan Harry Stack Sullivan (1944) elabor una teora de relaciones inter-personales considerando al ser humano como producto de esas rela-ciones. Los fines principales de la conducta humana son la seguridad y la satisfaccin en sus relaciones interpersonales. VII.3. E. Fromm Erich Fromm (1941, 1947, 1951, 1976) considera que las inclinacio-nes humanas ms bellas, as como las ms repugnantes, no forman par-te de la naturaleza humana fija y biolgicamente dada sino que resultan de los procesos sociales que crea el hombre. La sociedad no se limita a cumplir una funcin represora sino que posee tambin una creadora, mucho ms importante. La satisfaccin del instinto no es el problema bsico del hombre. Relacionarse con el mundo externo (personas, ideas,

valores, normas culturales, etc.) y evitar la soledad es tambin una necesidad. La posi-bilidad de ser abandonado es la amenaza ms seria que siente el nio. Los adultos necesitan tambin pertenecer a alguien o a algo. El autor considera la destructividad como una defensa contra los sentimientos de debilidad e impotencia. Cuando ms se realiza una per-sona menos agresividad tendra (Fromm, 1964). Fromm considera que la sociedad capitalista y supercapitalista es-tn enfermas, porque en esas sociedades el ser humano se volvi al servicio de la industria y del mercadeo (enajenacin). Adems, el ser humano tendra miedo a la libertad por temor a asumir su responsabili-dad, lo que favorece su enajenacin como individuo y como sociedad. VII.4. Algunas consideraciones personales Como es conocido, en los tiempos de luchas de escuelas psicoana-lticas (dogmatismos), los culturalistas fueron marginados de la organiza-cin internacional de psicoanlisis. Sin embargo, actualmente se recono-ce cada vez ms la influencia del otro y de la cultura en la constitucin psicolgica del devenir humano (Laplanche, 1992; Bleichmar, H., 1983; Bleichmar, S., 2000; Berenstein, 2001, 2004). Hay que reconocer el gran mrito de estos autores de llamar la atencin muy tempranamente sobre la importancia del otro y de los otros en la constitucin muy compleja y enigmtica de la mente humana, o de la humanizacin. Yo pienso que el homo sapiens ha evolucionado y evoluciona mucha ms rpido cultural-mente que biolgicamente. Con la afirmacin anterior no insino el des-conocimiento de instintos y pulsiones en el homo sapiens para su auto-conservacin y reproduccin, sino enfatizo que el devenir humano (ina-cabado e inacabable) depende mucho ms de sus relaciones interper-sonales y de su

cultura de pertenencia (que estn tambin en evolucin permanente) que su herencia gentica y sus funciones biolgicas. Si aceptamos que los padres son generalmente moldeados por la cultura dominante, entonces hay que tomar en cuenta mucho ms las consideraciones de los culturalistas que incluyen el papel del proceso social en la estructuracin de la personalidad y en la gnesis de psico-patologa. Aunque Lacan no est incluido oficialmente dentro de los culturalis-tas, es el culturalista ms radical dentro de todos los grandes pensado-res psicoanalistas. En efecto, ha defendido que el inconsciente est es-tructurado como lenguaje, es decir, un producto de cultura. De hecho, sin la inscripcin y la prohibicin del otro (la madre) o de otros (padre y cultura) no se constituye el inconsciente del cachorro humano como inconsciente reprimido, vale decir, no se humaniza. VIII. J.-M. LACAN Y POSTLACANIANOS No intentar sintetizar las teoras sofisticadas de Lacan, sino incluir algunas de sus ideas relacionadas con afectos y sntomas (Fages, 1973; Nasio, 1983; Dor, 1985a, 1985b; Brousse y al., 1987; Golse, 1987, Borch-Jacobsen, 1990; Hamburg, 1991; Chemama y al., 1995; Rou-dinesco y al., 1997). En la seccin siguiente describir con ms amplitud las teoras de Bleichmar (1983), inspiradas por el lacanismo, sobre el narcisismo y los afectos y los sntomas relacionados. VIII.1. J.-M. Lacan Jacques-Marie Lacan consider el sujeto principalmente alienado (descentrado) en el deseo del Otro (sujeto del inconsciente) con obliga-cin de insertarse en un lenguaje ya preexistente o sea la cultura.

Lacan describi una fase de espejo en el desarrollo del infante (entre 6 y 18 meses), al final de la cual conquista su identidad y supera la fantasa del cuerpo fragmentado y la vivencia de dispersin angustio-sa. En opinin de Lacan, las psicosis infantiles pueden concebirse como un fracaso de esta experiencia clnica del estadio del espejo, y pueden aparecer esas angustias primitivas en ciertas experiencias de despersonalizacin (Lacan, 1966a). Lo ms importante es que la fase de espejo se desarrolla no sola-mente por la existencia material de espejos en el entorno sino y sobre todo a partir de relaciones interpersonales emocionales (la mirada y la funcin espejante de la madre), en las que se funda finalmente la subje-tividad del nio y tambin de los adultos. Porque la mirada y el recono-cimiento del otro da al sujeto su identidad. La mirada debe entenderse como una metfora general: es lo que piensan de m, el deseo del semejante, el puesto en la familia, en el trabajo y en la sociedad. El yo se formara por la identificacin en el otro y mediante el otro. Tambin se inicia aqu la temtica de la alienacin del sujeto. Como la identidad, el narcisismo tambin se construye y se mantiene gracias a las relaciones interpersonales. Lacan considera que la castracin (simblica) es la separacin del nio (o de la nia) de la madre por el padre (funcin paterna). Esta se-paracin es un sacrificio que hay que pagar para convertirse en un suje-to con acceso al orden simblico y a la cultura (La Ley del padre, el Otro). Si no se realiza esta castracin simblica se produce una forclu-sin del Nombre-delPadre, la ausencia de la metfora paterna y el nio se queda en la fusin con la madre, en lo imaginario, la perversin (mi deseo es La Ley) y la psicosis. Dentro de esas consideraciones, la angustia se genera por temor a asumir la castracin simblica, a no ser ya el falo de la madre o a no tener el falo. Hay que

precisar que el falo no es el pene sino es lo que completara al sujeto, el poder y La Ley. Es un atributo paterno y significante primero de toda la cadena de los signifi-cantes inconscientes y conscientes. Querer ser el falo del otro es tener la ilusin de colmar todas las necesidades, deseos, demandas o faltas de otra persona. Para Lacan, el deseo humano no remite a la satisfaccin o a la gra-tificacin de las necesidades biolgicas sino al anhelo (deseo) de placer o goce simblico (significante) de ser deseado y amado. Una de las ver-tientes del deseo humano es buscar constituirse en objeto de deseo (representante del falo) de su semejante. All estara una de las bases del amor y, en caso de su frustracin, del odio. El objeto a (la madre, el otro con o minscula) es el objeto de la pulsin, de descarga y de satisfaccin de necesidades, y acaba creando el deseo. En realidad, lo que se busca y lo que se pide (La demanda) en el querer ser el deseo del otro es ser reconocido, deseado y amado co-mo el nico objeto de deseo (el falo) del Otro. La herida narcisista estalla ante la frustracin de la demanda, y aparece la agresin. Aunque la pul-sin pueda encontrar o no una satisfaccin total, el deseo imaginario y simblico nunca puede colmarse totalmente y definitivamente (falta-de-ser, condicin de existencia del sujeto separado del complemento mater-no), salvo en momentos de fusin amorosa (o mstica) y de manera tran-sitoria. Lacan considera que todas las formaciones del inconsciente (sue-os, chistes, olvidos, lapsus y sntomas) son metonimias y/o metforas del deseo (incluyendo la formacin del compromiso que da cierto grado de satisfaccin), es decir del significante primario, y en consecuencia, son dirigidos a otras personas significantes.

Considera que el amor es una ilusin o un malentendido de creer ser Uno con el otro. Se tomara cualquier otro porel objeto a que dara satisfaccin imaginaria al goce de formar Uno con el otro. La angustia surge por darse cuenta de la falta y del vaco que no se puede colmar. Para los lacanianos, el yo-ideal se construye por la mirada admira-dora incondicional del otro (madre) y el ideal del yo por las exigencias del Otro para otorgar la misma admiracin. El ideal del yo implica la identificacin simblica con la Ley del padre, el Otro, e implica abandono del deseo incestuoso. Segn Lacan, la tristeza y el dolor de la prdida (el duelo) se deben a las consecuencias de la desaparicin de alguien que se haba conver-tido, sin saberlo nosotros, en el soporte ilusorio de nuestra carencia (ob-jeto a). Segn Lacan (1966b), la agresividad se produce cuando es cues-tionada la imago especular que se ha construido. La agresividad surge del encuentro entre esta identificacin narcisista (el orden imaginario, yo-ideal omnipotente) y las fracturas, las escisiones, las rupturas a las que esta imago es sometida. Lacan, con su teora de lo imaginario, da un vuelco al problema, siempre polmico en psicoanlisis, de la agresividad humana. Propone que todo cuestionamiento o crtica de nuestras fascinaciones especula-res da una visin paranoica del mundo. Basta decirle a alguien que no tiene razn, que no es quien cree, para que surja la agresividad. Lacan considera la pulsin de muerte como expresin del narcisismo frustrado. Al quitar la biologa como factor explicativo para la agresividad, queda slo el efecto de la estructura narcisista (Bleichmar et al., 1989). Kohut desarrollar posteriormente teoras muy similares sobre la a-gresin y la destructividad humana.

Aunque no compartamos la totalidad de las teoras de Lacan, me-nos su tcnica con sesiones de duracin variable, es necesario recono-cer que revolucion la comprensin del devenir humano, demostrando la importancia y la prioridad del otro (Otro y la cultura de pertenencia) en el proceso de la constitucin del psiquismo humano (humanizacin), su evolucin y sus funcionamientos normales y patolgicos. VIII.2. Consideraciones de H. Bleichmar sobre los afectos y snto-mas relacionados con el narcisismo Hugo Bleichmar, en su obra El narcisismo. Estudio sobre la enun-ciacin y la gramtica inconsciente (1983), considera que el narcisismo (amor del sujeto por su imagen) se construye en la intersubjectividad, por la mirada admiradora y el discurso del otro. Considera tambin que muchos afectos dolorosos (y sntomas) tienen su origen en la dificultad o la imposibilidad de alcanzar las aspiraciones narcisistas, y muchos afec-tos placenteros o exaltacin de autoestima se originan por los reconoci-mientos y realizaciones narcisistas. El autor diferencia los objetos de la satisfaccin de la pulsin de los objetos de la actividad narcisista. Los objetos de la pulsin satisfacen la zona ergena mientras que los objetos de la actividad narcisista exal-tan el yo. Cuando la mirada del otro cuenta y se produce un placer adi-cional, el objeto ya no slo origina placer de rgano sino adems otorga placer narcisista. El sujeto busca incesantemente los objetos de activi-dad narcisista (piano para el pianista, actividad deportiva para el depor-tista, estudiantes para el docente, etc., etc.). En ltima instancia, todo puede servir para satisfacer el deseo narcisista, cuya esencia es la de sentirse nico, diferente, superior a todos los dems, recibiendo una mirada que as lo atestige.

Muchas veces el narcisismo adquiere prioridad sobre la satisfaccin biolgica. En el narcisismo todo est en el orden de la significacin, en la mirada del que puede otorgar reconocimiento con su admiracin. Ante la ausencia de la actividad narcisista se produce un profundo desequili-brio en el sujeto que puede conducir a la irritacin, al aburrimiento, a la apata y a la depresin. Las angustias narcisistas surgen cuando en-tran en peligro las aspiraciones narcisistas, mientras que la depresin narcisista ocurre cuando fracasan las defensas narcisistas. Sostiene que el yo ideal, que posee todas las perfecciones, es creado por un discurso desarrollado por la pasin del enunciante (la madre con un amor incondicional). Mientras que los ideales (ideal del yo) se constituyen a partir del momento en que el otro deja de ser un admirador incondicional para pasar a convertirse en alguien que exige al sujeto la adecuacin a determinadas normas para obtener la admiracin. Parte importante de la llamada angustia existencial se revela como de naturaleza narcisista. El deseo insaciable de ser un yo ideal nico produ-ce un sujeto que no encuentra paz al no poder mantener la admiracin incondicional del otro o del supery. En casos de mayor susceptibilidad narcisista, las menores objecio-nes por parte del otro despiertan la angustia seal para evitar caer en la situacin traumtica narcisista de impotencia y desvalimiento. El autor considera tres tipos principales de trastornos del narcisismo: 1. Fallas de narcisizacin; 2. Operaciones defensivas ante las ansiedades narcisistas, y 3. Fracaso del narcisismo y su no compensa-cin que producen depresin narcisista y eventualmente el suicidio.

VIII.2.1. Fallas de narcisizacin La catexis narcisista se define como el complejo ideativoafectivo que forma parte de la representacin global del sujeto o de un aspecto de l, y es inducida por la aprobacin, la valorizacin y la admiracin del otro. Lanarcisizacin de un atributo convierte a ste en algo similar a una zona ergena, buscndoselo para activar el placer narcisista. La narcisizacin es el alimento de las funciones yoicas, ya que provoca el anhelo de repetirlas. Cuando la narcisizacin es excesiva (hipernarcisizacin) da lugar por exceso de gratificacin a una fijacin a este tipo de goce (por ej. exhibicionismo primario). En lugar de narcisizacin pue-de ocurrir la descalificacin primaria: mirada crtica y displacer del otro significativo desde el comienzo de la vida del nio. La descalificacin y el rechazo producen una herida siempre presente, que se vigila para evitar el dolor temido. La tercera posibilidad de falla en la narcisizacin es la indiferencia de un aspecto del sujeto para el otro significativo, lo desatiende. Cuando la indiferencia es total deja un vaco en el sujeto, constituyendo un dficit primario. VIII.2.2. Operaciones defensivas ante las ansiedades narcisistas Las ansiedades narcisistas (como seal de angustia) surgen ante las posibilidades de heridas narcisistas traumticas. El autor considera que los mecanismos de defensa son operaciones tendientes a que la conciencia no se entere de alguna pulsin o algo do-loroso. Pero el psiquismo tiene a su alcance otras operaciones defensi-vas tendientes a: 1.Evitar el displacer narcisista (evitacin de una situacin temida por el narcisismo, renuncia narcisista, retraccin narci-sista, desnarcisizacin); 2. Inventar placeres narcisistas que compensan el displacer narcisista latente(megalomana, exhibicionismo

se-cundario, donjuanismo, ninfomana, rabia narcisista, negativismo, cultivo de resentimiento, abuso de poder, sadismo, masoquismo narcisista, idealizacin del ideal con actitud de denigracin crnica y descalificacin del objeto); 3. Buscar experiencias de satisfaccin sustitutiva (adicciones, bulimia, masturbacin compulsiva, perversiones compulsivas). El sujeto busca tambin experiencias placenteras que no se relacionan ne-cesariamente con el sufrimiento narcisista. El autor describe un concepto nuevo muy significativo, el masoquismo narcisista, que es diferente del masoquismo moral descrito por Freud. En el masoquismo narcisista, la persona se sentira orgullosa y superior a otros por renunciar a satisfacciones, por verse sufriendo y sacrificndose por los dems. Mientras que en el masoquismo moral no existe el sentimiento de superioridad sino sentimiento de culpa (inferioridad) y vive rechazado por su supery, y para volver a ganar el favor de ste realiza el acto expiatorio como una obligacin. El placer del maso-quismo moral est dado por el perdn que se logra, por ser admitido entre los buenos por el supery. Mientras que el placer del masoquismo narcisista est dado por elevarse por encima de los otros por hipernarci-sizacin del autosacrificio. Ese concepto de masoquismo narcisista es similar al narcisismo moral descrito por Green (Ver X.7.3). Las expectativas ansiosas de fracaso en funciones narcisizadas pueden llevar a las fobias narcisistas que pueden terminar en una des-narcisizacin o dficit secundario de las funciones para evitar el displa-cer y la angustia (impotencia sexual, eyaculacin precoz, frigidez, miedo escnico, tartamudez). A veces el desinters(desnarcisizacin secun-daria) hacia una parte o la totalidad del yo se transforma en odio por la frustracin que produce en el narcisismo. El odio del sujeto contra s

mismo puede llegar a alcanzar tal intensidad que puede conducir al suicidio. Otra forma de suicidio o de autoagresin de causa narcisista puede ocurrir para evitar lavergenza del fracaso ante los dems. A veces la ansiedad narcisista perturba funciones complejas como la propia actividad de pensar, de lenguaje, de representacin del cuerpo, induciendo estados mentales de confusin, obnubilacin y despersona-lizacin. La renuncia, despus de fracasos repetidos, aparece como una for-ma de evitar el dolor narcisista. Las personalidades manacas inician muchas cosas pero no perseveran y abandonan ante las dificultades del camino. Los depresivos y melanclicos pueden no emprender nada nuevo para evitar ms sufrimiento narcisista, por temor al fracaso. El autor considera la agresin como necesaria para la sobreviven-cia biolgica y para la autoafirmacin. Piensa que no hay necesidad de referirse a un instinto de muerte. Considera que la agresin, la destruc-cin o la autodestruccin se generan como reacciones para restablecer el narcisismo herido. El sadismo puede ser utilizado para compensar viejas heridas narcisistas (identificacin con el agresor). El abuso de poder tiene el significado de recuperar un sentimiento de superioridad sobre el otro, de afirmacin narcisista. La pelea sirve para recuperar en la fantasa el sentimiento de podero de que se carece en la realidad. La furia narcisista descrita por Kohut, que aparece en forma de estallido brusco o de venganza retardada, no es simple descarga de agresividad frente a la frustracin o a la ofensa recibida sino que es un intento de salir de la situacin traumtica narcisista. Nada ms humillan-te que el sentimiento de impotencia porque afirma que el yo no es capaz de ser

aquello que debera ser. La rabia sentida pero no expresada ni actuada puede sentirse como una nueva demostracin de impotencia, lo que deteriora ms la autoestima. El sujeto humillado, si no restaa su decepcin por otros medios, busca vengarse, porque el que lo humill ha sido ubicado por ese sujeto humillado en el lugar que sera digno de valor; es decir, valoracin del lugar donde a su vez el sujeto puede hu-millar al otro en venganza. Los estallidos de indignacin y de rabia permiten al sujeto sentir que est en la posicin justa. Otra forma de reafirmacin narcisista es el cultivo de resentimiento que refuerza el disgusto (no perdona) procu-rando placer narcisista porque el sujeto se reafirma en su razn frente al otro, se pone en una posicin superior al otro, de ser aquel que rechaza al otro. Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente, aparece a veces en forma de negativismo. En este caso el sujeto se opone a su propio deseo para no satisfacer el del otro. Esto puede ex-plicar algunas formas de anorexia, dificultades en la sexualidad, el trabajo, el estudio, etc. Mediante el negativismo se adquiere el senti-miento del que no se somete al dominio del otro y de ser uno el que manda. VIII.2.3. Falla del narcisismo Cuando fracasa el narcisismo (la realizacin del yo ideal y/o ideal del yo), y no son suficientes los mecanismos de defensa y operaciones defensivas especficas descritas contra las ansiedades narcisistas, se produce depresin narcisista, melancola y eventualmente el suicidio. La autoagresin, incluyendo el suicidio, se hace siempre por un amor pa-tolgico al otro polo de la oposicin, yo o el otro: se agrede por culpa, amor esclavo al otro (masoquismo moral) o porque el sujeto no se ve como digno de vivir al no estar a la altura de un ideal. El

sujeto escindido obtiene placer en la autoagresin pues mediante el ataque logra sentir que no est de acuerdo consigo mismo, que hay una parte de s diferen-te del yo que merece repudio. Se explica de este modo el placer del me-lanclico en la persistencia de los ataques contra s mismo. El placer narcisista por identificarse ilusoriamente con el que critica es ms impor-tante (en el nivel inconsciente) que el dolor que experimenta en la con-ciencia por sus autodescalificaciones. IX. LA PSICOLOGA DEL SELF Heinz Kohut (1969, 1971, 1977, 1984) construy un nuevo enfoque psicoanaltico que denomin psicologa psicoanaltica del self. Redefi-ni el self (s-mismo) como el ncleo de la personalidad, un contenido del aparato psquico que forma parte tanto del yo como del ello y del supery. Un self bien cohesivo sera la condicin de salud mental, mien-tras que un self poco o no cohesivo sera la causa de mecanismos de defensas y compensatorios, trastornos de personalidad (de carcter) y de enfermedades mentales. Segn Kohut, el self y su cohesin se desarrollan y se construyen gracias a las relaciones narcisistas con los objetos arcaicos e infantiles (objetos del self) por la interiorizacin transmutadora de esos objetos y de sus funciones que inicialmente espejan con empata la grandiosidad del infante (self grandioso), se dejan idealizar (imago parental idealiza-da) y permiten vivencias gemelares de alter-ego. Para Kohut, un objeto de self es un objeto narcisista, es decir que est catectizado por la libido narcisista, hace parte (fusionado) del beb y del infante. Las internaliza-ciones transmutadoras de funciones de objetos del self se realizan pro-gresivamente por frustraciones ptimas (no traumticas) por parte de esos objetos que progresivamente transforman el sostn exterior de autoestima a las fuentes interiores. El narcisismo

primitivo sostenido inicialmente por los objetos arcaicos del self se transforma progresiva-mente en estructuras de la personalidad madura (narcisismo maduro): el self grandioso se transforma en ambiciones realizables; la imago pa-rental idealizada en ideales alcanzables; y la gemelaridad en capacida-des, talentos y habilidades personales para realizar las ambiciones y los ideales. Esta transformacin del narcisismo primitivo en un narcisismo maduro permite al sujeto sentirse satisfecho de s mismo, de sus reali-zaciones y de su vida, y tener creatividad, humor y sabidura. De otra parte, para Kohut, la salud mental depende, durante toda la vida, de la capacidad de obtener respuestas empticas de objetos del self ms maduros en momentos de necesidad (especulares, idealizados y gemelos). Los objetos del self pueden tambin encontrarse simblica-mente en ideales culturales, sociales, deportivos y cientficos (Gonzlez, 1993). Segn Kohut, el amor del objeto fortalece al self y un self fuerte permite vivir ms intensamente el deseo y el amor (Kohut, 1984). La explicacin metapsicolgica de la conducta incluye los puntos de vista dinmico, econmico, tpico, estructural (tripartitos), gentico, a-daptativo y objetal. Kohut introdujo un nuevo modelo de la mente: el del self y los objetos del self. Para Kohut (1977), las alteraciones primarias del self donde no se forma un self nuclear o no se logra la cohesin suficiente del self inclu-yen las psicosis, los estados fronterizos, las personalidades esquizoides y paranoides, y dos clases de trastornos narcisistas: los de la persona-lidad (hipersensibilidad a heridas narcisistas con reacciones autoplsti-cas) y los de la conducta (con sntomas aloplsticas como perversiones, delincuencia, adicciones, etc.).

Kohut describi el trastorno narcisista de la personalidad como una perturbacin caracterolgica nueva que se manifiesta, entre otros, por: 1. Una vulnerabilidad especfica en la autoestima que les hace ex-tremadamente lbiles ante las desilusiones y las dificultades; 2. Prdida de humor, tendencia a los ataques de ira incontrolados; 3. Vaga sinto-matologa somtica (hipocondra); 4. Sentimientos de vaco y desinters y sensacin de insatisfaccin con los logros. En esos casos la cohesin del self sera vulnerable a la fragmentacin ante las experiencias de frustracin y las prdidas de la autoestima. La formacin de un self de-fectuoso se debera principalmente a la falta de respuestas empticas por los objetos del self que perturban los procesos de internalizacin transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia), sin excluir factores constitucionales. Las deficiencias del self se deben a su insuficiente catectizacin con la libido narcisista, lo cual impide el desarrollo de las estructuras de su cohesin. La funcin del narcisismo es mantener la cohesividad y la estabili-dad del self, as como una positiva tonalidad afectiva de las autorepre-sentaciones, es decir la autoestima. La autoestima es un concepto ex-periencial (afectivo-cognitivo) que se refiere al sentimiento de aproba-cin y aceptacin de s mismo que inducen sentimientos de bienestar o malestar, mientras que el narcisismo es un concepto metapsicolgico. La alteracin de autoestima puede deberse a un desorden narcisista o a un conflicto intersistmico. En la depresin se disminuye severamen-te la autoestima con la conviccin de que el self es despreciable o defec-tuoso (hipocondra), o de que los objetos externos o posesiones perso-nales estn daados o perturbados (Gonzlez, 1993) Los trastornos secundarios del self incluyen aquellas reacciones agudas o crnicas de un self previamente establecido.

Generalmente son fracturas del self ante situaciones de estrs, ya sean en la niez, en la adolescencia, en la madurez o en la senectud. Comprenden las psico-neurosis clsicas. Segn Kohut (1977) el complejo de Edipo y la angustia de castra-cin surgen slo cuando el desarrollo de la libido narcisista no ha resul-tado suficientemente exitoso. Kohut describi dos tipos de angustia: una, propia de la persona cuyo self est intacto y que se experimenta como una respuesta al peli-gro especfico (amenazas de prdida de objeto, prdida del amor del objeto, culpabilidad y castracin ante la desaprobacin superyoica); y otra, que comprende las ansiedades experimentadas por quien se est dando cuenta de que su self est comenzando a desintegrarse. Kohut considera que la angustia ms profunda no es la de castra-cin sino la de desintegracin y que la primera surge cuando la segunda no ha sido suficientemente neutralizada por la actitud emptica de los objetos del self de la infancia. La ansiedad arrolladora durante la cual se experimenta el terror al aniquilamiento no se debe al miedo a los impul-sos sino que se debe a la percepcin anticipatoria de la ruptura del self. La angustia como resultado de la amenaza a la cohesin del self se ori-gina en los defectos y debilidades estructurales del self, en las circuns-tancias donde se experimenta a s mismo como aislado o carente de los aportes del objeto del self. Los estados de fragmentacin del self en los casos de trastornos narcisistas de la personalidad pueden ocurrir bsicamente en tres nive-les: Primero, bajo la forma de una depresin vaca, muchas veces sin llanto, con afectividad plana, sin aparente culpabilidad, sin ansiedades de superacin y sin deseos reparativos. Segundo, es el de la angustia desintegrativa, caracterizada por un estado de ansiedad

constante, te-mor culposo y pnico, disociaciones y sensaciones de fin del mundo, seguido por mal funcionamiento mental (prdida de memoria, deficien-cias en los juicios de realidad, disminucin en la capacidad de la funcin sinttica). Tercero, es la hipocondra que refleja un self que ha perdido su catexis narcisista y su cohesin. Si un paciente se encuentra en me-dio de una reaccin aguda de fragmentacin puede sentir sensaciones corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicolgicos o somatiza-ciones) como los sntomas de despersonalizacin, dificultad en regular la temperatura corporal, otros sntomas psicofisiolgicos como vmito, diarrea, sudacin, temblor, afona, balbuceo, decaimiento, desmoronamiento, desmayo, etc. (Gonzlez, 1993). Segn Kohut, las personalidades narcisistas no estn dominadas, en general, por sentimientos de culpa. Tienden predominantemente a sentirse abrumadas por la vergenza, es decir que reaccionan a la irrupcin de los aspectos arcaicos del self grandioso. Ante las frustracio-nes o derrotas de sus ambiciones exhibicionistas, estos individuos expe-rimentan vergenza devastadora; si se comparan con un rival exitoso sienten envidia intensa y, al final, pueden tener impulsos autodestruc-tivos por clera narcisista (Kohut, 1971). En casos de trastorno narcisista de la conducta, las necesidades de reconocimiento inducen actitudes de arrogancia y altanera, as como conductas desviadas, actuaciones y adicciones, denotando la angustia de buscar a toda costa encuentros posteriores con un objeto de self ar-caico. De otra parte, los cuadros manacos se explicaran por una inunda-cin del yo por catexias narcisistas arcaicas del self grandioso y exhibi-cionista.

Kohut (1977) ve la destructividad humana como el producto de una amenaza o evidencia de desintegracin del self que, si bien primitivo, no es psicolgicamente primaria. Considera que la agresin no destructiva es un elemento constitutivo de la autoafirmacin desde la infancia hasta el self maduro del adulto. Esta agresin se mitiga cuando se alcanzan las metas buscadas y la autoafirmacin. Considera que la destructividad humana (sea que est ligada con un sntoma o rasgo de carcter o ex-presada en forma sublimada o con inhibicin de la meta) es secundaria. La rabia destructiva est motivada por una seria herida que sufre el self, pone en peligro su cohesin, en particular una herida narcisista infligida por el objeto del self de la infancia. Opina tambin que la confianza del beb es innata, puede daarse y restablecerse posteriormente segn sus relaciones interpersonales. La furia narcisista se caracteriza por un odio destructivo, de resen-timiento, deseos de venganza y una crueldad despiadada, mientras que las agresiones movilizadas para eliminar un obstculo que se opone a los objetivos no necesitan herir innecesariamente al oponente y desapa-rece totalmente cuando se alcanza el objetivo perseguido (Kohut, 1984) Kohut considera que la alegra se experimenta con referencia a una emocin ms amplia, como, por ejemplo, la emocin provocada por el xito, mientras que el placer, por intenso que sea, se refiere a una ex-periencia delimitada, como la satisfaccin sensual. La alegra no es pla-cer sublimado. La alegra se relaciona con experiencias del s mismo total, mientras que el placer se relaciona con experiencias de partes y de elementos constitutivos del s mismo (Kohut, 1977, p.46). Kohut piensa que la angustia de muerte est vinculada con la an-gustia de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self. En este caso, lo que se teme no es la extincin fsica sino

la prdida de humanidad, vale decir, la muerte psicolgica. Es una angustia indes-criptible. No slo el temor a la prdida del amor o a la muerte sino tambin el temor a la prdida del contacto con la realidad o a la psicosis pueden compararse con este sentimiento de horror que la psicologa del self entiende como una angustia de desintegracin. De otra parte, existen casos donde no predomina la supervivencia fsica flico-exhibicionista como ideal, sino incluso la muerte y la pasivi-dad martirolgica pueden tolerarse con un cierto brillo de autorrealiza-cin (como narcisismo moral descrito por Bleichmar). Por el contrario, existen casos con xitos y victorias sociales aparentes, pero con pre-dominio del abandono del ncleo del self, la sensacin de falta de sen-tido y la desesperanza. La psicologa clsica explica la neurosis estructural y la depresin culposa, o los conflictos del Hombre Culpable. La psicologa del self ex-plica la patologa del self fragmentado y del self vaciado (depresin va-ca, es decir, el mundo de ambiciones sin imagen especular, el mundo vaco de ideales), o sea los trastornos psquicos y las luchas del Hombre Trgico. Kohut propone la necesidad de un narcisismo sano, un amor a s mismo con sus limitaciones humanas, diferente del narcisismo patol-gico con poco amor a s mismo que induce baja autoestima y aislamien-to por temor al vnculo afectivo (esquizoide, paranoide), o por defensas contra la baja autoestima y al vaco (formaciones reactivas) en forma de exhibicionismo infantil, exhibicionismo peligroso, perversiones, adiccio-nes, arrogancia y destructividad, o con amor exagerado a una imagen trastornada de s mismo, inflada ilusoriamente, en forma de megaloma-na y delirios de grandeza.

Para Kohut, el narcisismo sano o maduro es un fenmeno afectivo-cognitivo que se construye con el vnculo interpersonal. Es la relacin amorosa de la madre y del padre la que carga al hijo con el amor hacia s mismo, base de la confianza y la alegra de vivir. Es similar a lo que describi Lacan como estadio de espejo y la mirada del otro que forma y mantiene la identidad y el narcisismo (Hamburg, 1991). Las nuevas teoras tienen consecuencias en la tcnica psicoanalti-ca. Para Kohut (1984), la empata y la comprensin se vuelven ms im-portantes que la interpretacin. La interpretacin sirve nicamente para que el analizando se sienta comprendido, reconocido. Segn Kohut, los factores curativos son las frustraciones ptimas del analista que crean estructuras psicolgicas en el analizando por el proceso de internaliza-ciones transmutadoras. Para Kohut, la experiencia psicoanaltica, la elaboracin transferencial, es una nueva oportunidad de maduracin afectiva. Es similar a una experiencia emocional correctiva de Alexan-der, pero sin necesidad de dar satisfacciones materiales ni pedagoga al paciente, sino permitiendo y aguantando las transferencias narcisistas con frustraciones ptimas, en lo posible sin provocar nuevas heridas narcisistas traumticas (efecto iatrognico del analista) que producen ms regresiones, impases y/o interrupciones del tratamiento. Considero que la creatividad de Kohut y de otros que participaron para la construccin de la Psicologa Psicoanaltica del Self fue muy importante en el psicoanlisis para comprender, cada vez ms, la in-mensa complejidad del funcionamiento mental del devenir humano. Pienso que la existencia y la evolucin de diferentes formas del nar-cisismo normal y patolgico diferencian mucho ms el devenir humano del de los animales, que las vicisitudes de pulsiones de

autoconser-vacin y sexuales. Una mayor comprensin del narcisismo puede tam-bin ayudarnos a comprender mejor no solamente el amor sino tambin el odio, el abuso de poder, la agresin y la violencia especficamente humanos (agresin destructiva descrita por Kohut), es decir innece-sarios, desmedidos, vengativos, crueles, que no se observan en el resto del reino animal. Si la hiptesis de Kohut sobre el origen secundario de la destructividad humana se verifica, podemos descartar la pulsin de muerte freudiana y construir mejores modelos explicativos, y por ende, tener mayores posibilidades de prevencin y de tratamiento de la agre-sividad y la destructividad humana. Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2008a). Teoras sobre afectos y sntomas III. Psicologa psicoanaltica del self y aportes de Otto Kern-berg. Psicoanlisis (APC), XX, (1), 101-124. X. A. GREEN En esta seccin expondr aportes de otro psicoanalista francs (al lado de Lacan) sobre los afectos y sntomas. Andr Green, como la ma-yora de los psicoanalistas franceses, fue influido, para no decir impacta-do, por el lacanismo, aunque no compartiera las ideas de Lacan. Green es uno de los psicoanalistas que ha escrito ms sobre los afectos. No solamente trat de integrar las pulsiones de vida y de muer-te y los afectos relacionados en la teora del narcisismo sino tambin elabor teoras propias (Green, 1973, 1983, 1984a, 1984b, 1986, 1993, 1997, 1998; Rojas, 1997, 2000). Green considera que los afectos habilitan al yo para vivenciarse a s mismo en su relacin con el cuerpo y para comunicarse con los dems. Adems, el afecto puede sustraerse del control del

yo, que es capaz de inhibir la accin pero no siempre puede evitar ser inflamado por los afectos. El origen de los afectos sera el ello y el yo tratara de dominar-los. Generalmente, los afectos son ms tormentosos y masivos en los niveles pregenitales y en casos de labilidad afectiva. Green (1973, 1998) considera tres modalidades principales de la vida afectiva: 1. Los sentimientos que tienen intencin de significar; son afectos seales que tienen una funcin semntica en el yo y para los otros. 2. Lasemociones que trastornan la cohesin interna de los mensajes vivenciados o transmitidos; son afectos traumticos que de-sorganizan las comunicaciones destruyendo las estructuras productoras de sentido. En estos casos, las mociones pulsionales provenientes del ello quiebran las barreras yoicas. Esos afectos abrumadores e invasores toman el lugar de representaciones, dominan al yo y destruyen la organi-zacin psquica (indiscriminacin de representaciones y afectos). 3. Las pasiones (locuras privadas) se refieren a una relacin con un objeto concebido como nico e irremplazable. X.1. Indiscriminacin de representaciones y de afectos Green (1998), hipotetiza que la indiscriminacin de los afectos y las representaciones (de cosas, objetos, imgenes, ideas) intervienen en los casos de desborde de los afectos que desorganizan al yo en forma de despersonalizacin, ataques de pnico, terrores sin nombres, somatiza-ciones y desafectacin. En las estructuras fronterizas y psicticas y en las formas extremas de angustias se encuentran fallas en la actividad representacional y en la discriminacin de las representaciones y afec-tos. Esas indiscriminaciones se deben a traumas severos de la niez o disfunciones crnicas sutiles de la relacin madre-hijo.

En esos casos, el objeto se siente como fuente de profunda desconfianza y de peligro per-manente. Las mismas personas tienen una extrema vulnerabilidad narci-sista y una posicin fbica central al destape de angustias primitivas por la asociacin libre. La confusin de los afectos es una de las manifestaciones de la in-discriminacin de afectos y representaciones que se refleja en la contra-transferencia por perplejidad. En esos casos graves, la asociacin libre se vuelve una amenaza de desorganizacin. Faltaran en esas personas las formaciones intermediarias que hacen puente entre la actividad ps-quica inconsciente y la consciente. Segn Green, cuando los afectos son inaceptables por el supery o amenazan en desorganizar al yo (prdida de control) se producen: a. Defensas contra los afectos. Todos los mecanismos de defensas, pero los siguientes son especialmente utilizados: 1. Represin, el aisla-miento del afecto. 2. Proyeccin. 3. Expulsin por el acto (acting out). 4. Somatizacin. 5. Delincuencia. 6. Forclusin de los afectos, que es una forma de negacin radical (desafectacin o helada afectiva); b. Ligazn de los afectos a los sucesos de la vida real y a las rela-ciones con objetos externos para evadir la asociacin libre; y c. Transferencia de los afectos a la relacin con el analista inducien-do resistencia y otras manifestaciones de la transferencia. Para evitar tomar conciencia en la transferencia de los afectos, el paciente puede teneralucinaciones negativas del pensamiento en forma de negativis-mo activo (no quiere saber nada) o pasivo (olvida la interpretacin mien-tras escucha, o la interpretacin le resbala). En otros casos se

mani-fiesta por disfuncionalidades del pensamiento, hipocondriasis, acting outs o por estados psicosomticos con alexitimia. Segn Green, cuando ocurre la indiscriminacin de representacio-nes y de afectos puede manifestarse en las siguientes formas particula-res: 1. El sentimiento de desborde de los afectos. El sujeto siente la invasin afectiva y el dolor de impotencia para luchar contra esta inva-sin, sensaciones de despersonalizacin o alucinaciones con estados indecibles de amenaza de aniquilamiento. En esos casos, el cuerpo inundado por el afecto siente una amenaza de explosin y desinte-gracin. 2. Las perturbaciones de las percepciones externas (desrealizacin). 3. Para defenderse de los afectos destructivos o autodestructivos puede llegar a un bloqueo afectivo con desafectacin. Para evitar el do-lor narcisista el sujeto puede llegar a no esperar nada de nadie para no tener que perder nada y para evitar cualquier decepcin. 4. El status del objeto no consigue jams una forma aceptable, an con el objeto de simbiosis se siente decepcionado y perseguido perma-nentemente. No puede abandonar al objeto simbitico ni admitir que l puede abandonarlo. Existe un gran temor a la libertad. A veces el pa-ciente no puede abandonar a su domicilio. En los casos de indiscriminacin de afecto y representacin, la con-tratransferencia, reflejo de la transferencia, es particularmente insopor-table, oscilando entre lo inaprehensible y el sentimiento de encontrarse prisionero de una situacin sin solucin. En esas situaciones, el analista no debe limitarse a

revelar un sentido oculto sino debe construir o crear un sentido nunca formado antes. X.2. Locuras privadas (pasiones) y locuras pblicas (psicosis) Green, en su obra De locuras privadas (1986), considera que to-das las vicisitudes de Eros adolecen de un potencial de locura. En la locura hay que marcar el elemento afectivo, pasional, que modifica la relacin del sujeto con la realidad, elige un objeto parcial o total, adhiere a l ms o menos exclusivamente, reorganiza la percepcin del mundo en torno a l, lo envuelve en un aura que lo convierte en el nico y el irremplazable, cautiva al yo y lo aliena, se forma de l una representa-cin interior obsedante y sobreinvestida, constituye la lgica que justifica su estado interior. No slo la pasin arrastra al yo sino que ese mismo yo es ciego y ya no es consciente que ha sido desbordado. La pasin domina al sujeto y comanda sus acciones. Junto a las pasiones erticas, las pasiones narcisistas traen consigo efectos no menos alienantes: muchos mueren a causa de su ambicin insaciable. Esta misma locura surge tambin en las estructuras antierticas: obsesivas, depresivas, toxicomana y suicidio. El objeto de pasin es una metfora de la madre. La prdida del ob-jeto de la pasin puede traer consigo una inhibicin de las grandes fun-ciones biolgicas, como en la depresin y la melancola. El narcisismo no es sino la pasin de la imagen de s y de las for-mas que en ella se encarnan. Las angustias arcaicas son los afectos de las pasiones narcisistas all donde no es posible ninguna diferencia-cin entre el yo y el objeto, all donde el amor y la destructividad afectan al mismo tiempo al yo y al objeto.

Green considera que las locuras (las pasiones) son diferentes de las psicosis (los fronterizos estaran entre la locura y la psicosis). La locura, que es constitutivo de los humanos, est ligada a las vicisitudes del Eros primordial siempre en conflicto con las pulsiones destructivas. Cuando Eros sale vencedor del combate, es decir, cuando la pasin que habita a Eros consigue ligarse, la psicosis queda conjurada. Por el contrario, cuando las pulsiones de destruccin prevalecen sobre Eros, la desligazn prevalece sobre la ligazn y la psicosis triunfa. La psicosis se instala cuando la locura materna no se manifiesta en forma de amor sino en una actividad pulsional intensa, no contenida, ya sea bajo una forma directa, ya sea bajo la forma disfrazada de la angus-tia o de las defensas frente a sta que impiden el ejercicio de su papel del yo auxiliar, continente y de espejo. En esos casos, el yo del infante no solamente tiene que luchar contra la fuente interna de locura (sus pulsiones), sino tambin contra la fuente externa de locura (pulsiones de la madre: sobreproteccin, intrusin, penetracin, posesin, indiferencia, imprevisibilidad). Sin saber cmo hacer frente al peligro ni dnde est, el yo empieza a utilizar las pulsiones destructivas. Estas se vuelcan ora sobre el objeto externo, ora sobre el objeto interno, y aun sobre el yo. Es ah donde aparecen no slo las angustias narcisistas de la locura priva-da sino las angustias psicticas de la locura pblica, o sea la psicosis. La movilizacin de las pulsiones destructivas en la psicosis es el recurso supremo de la actividad contra la pasivizacin por un objeto fusional (pasional) en el cual ya no es posible descansar. De otra parte, Green considera que normalmente no existe el par madre-hijo sin un padre en alguna parte. Cuando la madre quiere borrar toda huella del padre en el hijo (forclusin del Nombre del Padre) se pro-duce una estructura psictica. La

funcin del padre es limitar la locura materna normal en el tiempo y transformarla hacia la separacin del hijo (castracin simblica de la madre y del hijo). La transferencia psictica se singulariza por su carcter destructivo del marco analtico y de la comunicacin con el analista. La paranoia es su representante ms radical, todo es la obra del Otro. El psicoanlisis no se produce sino cuando la locura del sujeto, y en ciertos casos su psicosis, entran en el campo de la transferencia. Esto porque la locura neurtica ms pura puede contener algn elemento psictico (ncleo psictico) y, a la inversa, hay locura en la psicosis ms declarada. X.3. Carcter narcisista y angustia de intrusin Green (1983) considera que el carcter narcisista (amor exagerado a la imagen de s mismo, autoidealizacin), con su coraza o caparazn (frialdad, distancia, indiferencia), se produce por los sufrimientos traum-ticos con los objetos primitivos; es un dispositivo protector antiestmulo psquico y preventivo frente a nuevos traumas, para proteger zonas sensibles, vulnerables que amenazan con despertar el dolor. Pero la arma-dura tiene sus puntos dbiles o fallas, y el objeto los descubre y puede vengarse de su indiferencia. Entonces el sujeto narcisista se ver toma-do entre la angustia de separacin (angustia de castracin narcisista) y la angustia de intrusin. Las angustias ante la intrusin, de ser posedo, sometido, invadido, impotente y afligido dan origen a un pnico interior que opera como una tormenta afectiva masiva. X.4. Narcisismo de vida y narcisismo de muerte Green (1983, 1984a) considera como narcisismo de vida o narcisis-mo positivo la ligazn de pulsiones de vida y de muerte en las investidu-ras de s mismo y del objeto (funcin

objetalizante) que interviene en todas las emociones y pasiones involucradas en las relaciones con el Otro y el otro (objeto narcisista). En el narcisismo de muerte o negativo, predomina la pulsin de muerte, induciendo una desligazn de dos pulsiones principales, llevan-do al sujeto a un deseo de no deseo para evitar ms sufrimientos narci-sistas por fracasos repetidos o insuperables, a la aspiracin de la re-duccin de tensiones a nivel cero, al deseo de Nada y a no vivir (princi-pio de Nirvana de Freud), a la desinvestidura de s mismo y del objeto (funcin desobjetalizante). El narcisismo de muerte se manifiesta, en sus diferentes grados, por ascetismo, afnisis (desaparicin del deseo sexual), anorexia mental, alexitimia y pensamiento operario de las per-sonalidades psicosomticas, melancola, autismo, y en las formas no paranoides de las psicosis crnicas donde se acerca a una forclusin total de los afectos. X.5. Angustias narcisista Cuando fracasan los mecanismos de defensas del narcisismo de vida y de muerte aparecen las angustias narcisistas en forma de dolor mental, hipocondra, depresin (por decepcin del objeto y, ms regre-sivamente, el sentimiento de fracaso del yo frente a las exigencias del ideal del yo) y/o sentimientos de fragmentacin o despersonalizacin. La despersonalizacin es una defensa contra la psicosis, no un estado psi-ctico. La fragmentacin pasajera puede ser tambin una defensa con-tra la depresin. El medio de salir de las angustias de fragmentacin es procurar, a cualquier precio, un objeto sustitutivo presente e incorporable (volver a la fusin o simbiosis).

X.6. El dolor psquico El dolor corporal es de ndole narcisista, y el dolor psquico resulta tambin de la prdida de un objeto con investidura narcisista. La angus-tia es una seal de peligro, mientras que el dolor psquico ya es una herida ocurrida. Lahemorragia narcisista corre por la llaga del narcisi-smo herido, cortado. El yo experimenta una prdida y hasta un vacia-miento de su sustancia, su consistencia queda sentida, es decir que la unidad narcisista est amenazada. El yo se lastima, se mortifica en su lucha para asir el objeto. A diferencia de la melancola, no hay aqu indignidad ni autoreproche sino un sentimiento de perjuicio y de injus-ticia. Ese estado de dolor psquico es el producto de traumas acumula-tivos. Cuando se reabre una herida narcisista principal, se vive un es-tado interno de trauma continuo. X.7. Formas diferentes (subestructuras) del narcisismo Green (1983), a parte de subdividir el narcisismo en narcisismo de vida y de muerte, describe cinco formas particulares del narcisismo: 1. Narcisismo corporal; 2. Narcisismo intelectual; 3. Narcisismo moral; 4. El genero neutro; y 5. Complejo de madre muerta X.7.1. Narcisismo corporal recae sobre el sentimiento del cuerpo y sus representaciones. El cuerpo es utilizado por la mirada del Otro, para se-ducirlo y para sentirse aceptado. X.7.2. Narcisismo intelectual se manifiesta en la investidura del domi-nio intelectual, con una confianza abusiva en ste, desmentida a menu-do por los hechos. Es una omnipotencia del pensamiento que pone los procesos secundarios al servicio de esta tarea. Es una forma de autosu-ficiencia y de valorizacin solitaria utilizada para el dominio y/o la seduc-cin intelectual.

X.7.3. Narcisismo moral se produce por la investidura narcisista del objeto idealizado con predominio del orgullo, honor y megalomana, mientras que el masoquismo moral se produce por la culpa, como lo haba descrito Freud. El narcisista moral encuentra una satisfaccin libi-dinal por el sentimiento de ser mejor por la renuncia y la privacin. La autoprivacin se convierte en la mejor valla protectora frente a la castra-cin y al sufrimiento. Intenta proporcionar al ello y al yo el medio de hacerse amar por un supery exigente y un ideal del yo tirnico. Pero cuando el objeto ideal narcisista decepciona se genera humillacin, vergenza, furia y eventualmente suicidio. Green contrapone la culpa a la vergenza. La culpa es la interna-lizacin de la idea de falta, de un mal moral o de pecado, es el resultado de la transgresin de lo divino, de la Ley, como ocurri con Edipo, que lleva a la responsabilidad, a la justicia, al castigo y a la expiacin de la culpa (reparacin). En cambio, la vergenza es deparada por una fatali-dad, es una seal de la envidia de los dioses y no aceptacin de la Ley del Padre. Las relaciones entre la vergenza y la culpa son muy comple-jas, pero el carcter destructor de la vergenza es mayor: la culpa se puede compartir, la vergenza no se comparte. Uno puede tener ver-genza de su culpa, se puede sentir culpable de su vergenza. La ver-genza adquiere a menudo un carcter irreparable. En algunos casos de narcisismo moral predomina la autoprivacin, el ascetismo, el rechazo de la carne para acercarse a Dios (ideal del yo). Otras manifestaciones del narcisismo moral son la denegacin de los deseos orales o sexuales (horror al sexo) y/o un mesianismo con una conviccin de la superioridad sobre la gente del comn. Existe un orgullo inmenso tras las formas engaosas de una humildad intensa.

El narcisismo moral tiene similitudes con el masoquismo narcisista descrito por H. Bleichmar (VIII.2.2). X.7.4. Gnero neutro El conflicto sobre la identidad sexual puede encontrar una salida en una posicin de anulacin del deseo sexual y de la identificacin sexua-da. En este caso se genera una fantasa del gnero neutro, ni masculi-no, ni femenino. Este aplastamiento de pulsiones hace que las inclina-ciones idealizantes y megalomanacas del sujeto no se orienten hacia el cumplimiento del deseo sexual sino hacia la aspiracin a una ilusin de autosuficiencia. Esta fantasa de neutralidad es una defensa, construida con la ayuda de todos los recursos de un narcisismo intemperante, lleva las marcas del despotismo absoluto de un ideal del yo tirnico y megalo-manaco. Esta fantasa acaso es elaborada sobre la percepcin de la fantasa materna, que desea que su hijo no sea; que no sea ni sexuado, ni vivo. Pero la procura del amor materno se ana a una sed inextinguible de amor y a una sensibilidad exacerbada hacia toda manifestacin de re-chazo por parte del objeto amado, sea este un sustituto materno o pa-terno. As las cosas, la salvacin slo aparece en la fantasa del gnero neutro, en esos estados de indiferenciacin sexual, como una manifestacin de obediencia al deseo de la madre y de venganza hacia ella, en un rechazo violento de la madre. A la fantasa del gnero neutro confluyen el mito de hermafrodita, el smbolo del Fnix, andrgino, autoengendrador e inmortal. La totalidad es salvada y es negada la falta. X.7.5. Complejo de madre muerta Segn Green, el complejo de la madre muerta (1983) se produce en el hijo (o en la hija) por una depresin repentina de

la madre que disminuye su inters por este durante los primeros aos de vida (sobre todo durante el segundo y el tercer ao). En este caso se produce una prdida repentina de amor de la madre sin que el infante pueda com-prender. Ese complejo se produce ms completamente cuando el padre tambin es inaccesible afectivamente al hijo. El hijo intenta en vano reparar la madre absorbida por su duelo, se siente impotente y lucha contra sus propias angustias de prdida de amor con agitacin, insom-nio o terrores nocturnos. Cuando el infante se siente impotente se pro-duce una serie de mecanismos de defensa: 1. La desinvestidura del objeto materno (asesinato psquico sin odio) y la identificacin incons-ciente con la madre deprimida (muerta); 2. La no comprensin de tris-teza de la madre favorece la fantasa en el hijo de que el padre es el causante, lo que crea un Edipo precoz; 3. La reticencia en amar al ob-jeto, el bloqueo del amor y la utilizacin del otro nicamente como objeto de placer sensual; 4. El desarrollo precoz de capacidades intelectuales y de fantasear para adivinar o anticipar las reacciones de la madre (forma-cin de falso self). Ms tarde, cualquier herida en la vida amorosa des-pierta un dolor psquico y se asiste a un resurgimiento del sentimiento de fracaso, de incapacidad. Nunca he sido amado se convierte en una nueva divisa a la que el sujeto se aferra y se esfuerza en verificar en su vida amorosa ulterior. Es un duelo imposible. La prdida narcisista (heri-da de omnipotencia narcisista), el fracaso de simbiosis y la separacin mal consumada no permiten adquisicin de constancia objetal, creando un estado de vaco doloroso. X.8. Trabajo de lo negativo Green (1993, 1997, 2000) desarrolla otro concepto nuevo, trabajo de lo negativo, para explicar muchas manifestaciones psicolgicas. Se puede decir que el trabajo de lo negativo

abarca, de una parte, la nega-tivizacin o la supresin por la mente de algo presente, como ocurre en la alucinacin negativa o aun en la represin; y de otra, la investidura de algo que desapareci dejando un hueco, como en casos del complejo de la madre muerta y de resentimientos que no permiten investir libidinal-mente nuevos objetos. Estos sujetos se identifican con el hueco dejado por la desinvestidura y no con el objeto. Para ellos la madre perdida traumticamente y el hueco dejado seran ms reales que el objeto vivo y presente: como si el hueco, la falta y el duelo se transformaran en ob-jetos de identificacin y de investidura, en detrimento del objeto faltante. De la misma manera, la investidura de aspectos negativos de las rela-ciones presenta una notable intolerancia al duelo. El trauma no es slo algo que ha ocurrido ? en el sentido clsico del traumatismo (por seduccin sexual o por un acto agresivo) ? sino algo que no ocurri a causa de una ausencia de respuesta por parte del obje-to. Lo nico real sera el hueco; es decir, la ausencia, la vacuidad doloro-sa, la futilidad o la muerte. La elaboracin o la reparacin del trabajo de lo negativo sera la creacin de una escena en la que puede desarrollarse una represen-tacin, como una positivizacin de la negatividad. Esa elaboracin se realizara con los procesos de soar, los duelos normales, los juegos y la elaboracin psicoanaltica. Para elaborar el trabajo de lo negativo en el proceso psicoanaltico hay que buscar sentidos al sentimiento de va-co (crear sentidos y no descubrir nicamente los sentidos ocultos y lo inconsciente) y ligar las pulsiones a los objetos (funcin objetalizante), buscando la intrincacin de las pulsiones erticas y destructivas, reco-nocindolas, discriminndolas, aceptndolas y elaborndolas (Green, 1998).

Green considera que la negativizacin ocurre tambin en la forma-cin del inconsciente con la represin y en otros procesos donde inter-vienen otras defensas que llama primarias, como la forclusin (nadifica-cin o exclusin radical), desmentida (renegacin) y la negacin. Sostie-ne que el vinculo -K, el pensamiento operario, la alexitimia, el negativis-mo, la reaccin teraputica negativa, el narcisismo negativo y las neuro-sis de vaco contienen procesos de negativizacin. XI. AFECTOS EN AUTISMO Y EN PARTES AUTISTAS DE LA PER-SONALIDAD SEGN F. TUSTIN Frances Tustin ha estudiado el autismo psicognico infantil y las partes autistas de la personalidad (Tustin, 1987, 1991). Describe un autismo primario normal (o estado de autosensuali-dad) que sera anterior al pensamiento, en el cual el neonato, sin tener conciencia de ello, vivira centrado en s mismo (indiferenciacin) en un solipsismo postnatal normal. Los rganos perceptivos daran lugar a una suma de sensaciones no-integradas. La vida psquica y las instan-cias se aportarn ms tarde por la madre. El nacimiento psicolgico ven-dra a continuacin de los procesos de gestacin extrauterina (Mahler), gracias a una madre suficientemente buena (Winnicott). Los autismos patolgicos seran un modo de defensa contra el do-lor intolerable de la separacin, contra el desgarro de la prdida sobre-venida demasiado pronto o mal preparada. El autismo secundario de cascarn o encapsulado se caracteriza por una retraccin y una inhibicin debidas a la imposibilidad que tiene el nio para soportar el shock de la separacin. La elaboracin de un caparazn, una piel rgida, aislara y protegera su hipersensibilidad como una barrera entre el yo y el no-yo. Tustin utiliza el concepto dealucinacin

negativa (en la vivencia autista) para evocar el esfuerzo realizado por el nio para colmar el agujero, el desgarrn originado de una vivencia traumatizante de una separacin corporal insoportable. El autismo secundario regresivo o confusional correspondera a la esquizofrenia infantil precoz. Despus de un desarrollo normal hasta un cierto punto, la proteccin contra el terror provocado por la separa-cin determinara una regresin a un estado en el que los lmites entre el yo y el no-yo se vuelven borrosos e inconsistentes. Segn Tustin, antes de un sentimiento seguro de continuidad de existir, las angustias traumticas son terrores tan elementales como los de disgregarse, caer en un abismo, estrellarse con dao, esparcir-se, explotar, tener experiencia horrorosa y estupefacta, terror pasmante, agona, disolucin, esparcimiento sin control, sensacin del abandono del cuerpo, sentimiento de identidad bajo amenaza, sentirse flotando. El autismo es una defensa contra las sensaciones anteriores, contra la psi-cosis. Estos terrores se han experimentado en un estado preverbal, prei-mgenes y preconceptual. Las reacciones de encapsulamiento protegen a la parte daada y taponan el miedo de ser muerto o el peligro de muerte. Esos peligros de muerte son peores que la muerte, son amena-zas de un aniquilamiento total, son angustias y terrores ilusorios pero reales (inefables), son terrores sin nombres (Bion). Los autistas parecen carecer de afectos. No fueron capaces de tramitar la pena y el duelo producidos por la prdida. La parte autista desmiente la dependencia, de la cual resulta una autosuficiencia pato-lgica. Las reacciones de evitacin producidas ante esas experiencias ca-tastrficas insoportables se convierten enbarreras autistas al

funciona-miento cognitivo y afectivo en las personalidades neurticas. Esas expe-riencias y las reacciones se tienden a repetir en posteriores situaciones de la vida en que las expectativas de xtasis que se haban formado se hacen aicos contra el suelo en contacto con la realidad. Estas personas compensan su no admitido sentimiento de haber recibido un dao irre-parable por medio de expectativas perfeccionistas sobre ellas mismas y otras personas. Pueden tambin desembocar en reacciones fbicas. Una fobia es el terror a una parte especfica del mundo exterior; en cam-bio, el autismo es terror al conjunto casi del mundo exterior, en particular a la madre. Las defensas manacas o los congelamientos de los senti-mientos (alexitimia) seran tambin reacciones ante esas experiencias catastrficas insoportables. La situacin de desilusin trgica se repite en la transferencia. Es indispensable comprender la necesidad que los mueve a obrar as y ha-cer que se sientan amparados en un vnculo clido, firme, sano, solcito y disciplinado para que el paciente entre en contacto con estados autis-tas o sus partes autistas, y aliviar al paciente neurtico de su miedo de un cataclismo que ya ha ocurrido. Cuando sale de su autismo o de su parte autista el paciente entra en una simbiosis que hay que tolerar y tratar. Los llamados estados de pnico se asemejan mucho a los ex-perimentados por los nios aquejados de autismo psicgeno cuando emergen de su encapsulacin autista. Esta encapsulacin les protega del pnico. En esas descripciones constatamos de qu manera extrema el ser humano puede disminuir o cortar sus relaciones para protegerse de angustias intensas y de dolores psicolgicos no aguantables, a veces aislndose concientemente (actitud como autista), otras veces hacin-dose realmente autista.

XII. O. KERNBERG Otto Kernberg construy una teora de desarrollo y de psicopatolo-ga que combina (con modificaciones) las fases de desarrollo que descri-bi Mahler, las diferencias entre el self y el objeto de Jacobson, los pro-cesos de autonoma primaria de Hartmann y los modelos de los objetos internos de Fairbairn y de Klein (Kernberg, 1977). Reformul tambin la teora freudiana de los dos instintos principales combinndola con las teoras etolgicas y neuropsicolgicas. Adems, busc cierta convergen-cia no solamente entre las teoras sino tambin entre las tcnicas psi-coanalticas contemporneas (Kernberg, 1993). El autor considera que la mente humana se estructura a partir de la internalizacin de las relaciones con los objetos importantes. Junto con la imago del objeto (objeto parcial) se introyecta la parte del s mismo que se relaciona, el estado afectivo que caracteriza esa relacin (el vn-culo) y un componente cognitivo (ideativo) que explica la relacin. La relacin de papeles recprocos entre el self y el objeto, enmarcada por el afecto correspondiente, se expresa por lo general como una fantasa o un deseo (Kernberg, 1995b). Kernberg (1977) considera 5 fases en el desarrollo afectivo y cogni-tivo: 1. Autismo normal o perodo indiferenciado primario (primer mes de la vida). 2. Simbiosis normal (hasta octavo mes) o perodo de representa-ciones primarias indiferenciadas del self con el objeto. Las representa-ciones indiferenciadas del self con los objetos, tanto las investidas agre-sivamente como las investidas libidinalmente, construidas en forma separada cada una de ellas, caracterizan la capa bsica del incons-ciente dinmico y

reflejan la simbiosis temprana. La psicosis sera una fijacin o regresin en estas dos primeras fases. 3. Diferenciacin entre las representaciones del s mismo y las re-presentaciones objetales (8 a 36 meses). Los fronterizos funcionaran principalmente en este nivel de desarrollo sin la maduracin de fases siguientes. 4. Integracin de las representaciones de partes del s mismo (en un s mismo total) e integracin de las partes de las representaciones obje-tales parciales (en un objeto total). Al mismo tiempo, se desarrollan las estructuras intrapsquicas superiores (por ejemplo, el supery) derivadas de las relaciones objetales (de 36 meses al final del perodo edpico, de 6 a 7 aos). En esta fase se adquiere principalmente la represin, la constancia objetal (objeto total) y la identidad personal. 5. Consolidacin de la integracin del supery y del yo (despus de 6 a 7 aos). Kernberg enfatiza que las remodelaciones de estas estructuras pro-siguen durante toda la vida, segn las relaciones interpersonales, y nin-guna de las estructuras y los funcionamientos primitivos desaparecen totalmente. Generalmente, en las primeras tres etapas, los estados afectivos son difusos y abrumadores. No se observan esos estados afectivos, de manera tan inmodificada, en los adultos normales y neurticos. Sin em-bargo, en el curso de todo anlisis y en momentos de profunda regre-sin, se hace posible detectar y analizar vnculos objetales pasados re-primidos que conservan sus primitivas representaciones del self y/con el objeto ligadas con afectos primitivos. La neutralizacin de las pulsiones implica la integracin de relacio-nes objetales parciales internalizadas (idealizadas y

persecutorias), lle-vando a un concepto integrado de self (identidad) y de las dems perso-nas importantes (objeto total). Tambin lleva a la integracin de los esta-dos afectivos derivados de las series libidinales y agresivas, facilitando una manifestacin afectiva ms modulada, discreta, elaborada y comple-ja de la fase de constancia objetal, hacia el final del perodo edpico (6 a 7 aos). Kernberg sostiene que la concepcin biolgica actual de los instin-tos puede aplicarse a la teora psicoanaltica; es decir, las disposiciones innatas de patrones de comportamiento, activadas bajo condiciones ambientales especficas que llevan a una secuencia de activacin de conductas de exploracin y de consumacin. Esta aplicacin conllevara la teora de pulsiones en el ser humano, especficamente la libido y la agresin, a sistemas motivacionales como en los animales, donde se combina lo instintivo y lo ambiental. La capacidad tanto para el amor co-mo para el odio seran innatas, y las dos requeriran del ambiente para activarse y desarrollarse (Kernberg, 1995a). Kernberg considera que los afectos son componentes instintivos de naturaleza psicofisiolgica del comportamiento humano, es decir, dispo-siciones innatas que emergen en los estados ms tempranos del desa-rrollo y que se organizan progresivamente como parte de las relaciones objetales tempranas en afectos que satisfacen, gratifican y dan placer (libido como pulsin dominante), y en afectos dolorosos y aversivos que a su vez se organizan en agresin como pulsin dominante. En esta l-nea de pensamiento, los afectos se desencadenan en primer trmino por experiencias fisiolgicas y corporales, y posteriormente por el desa-rrollo de las relaciones objetales. La funcin biolgica instintiva bsica de los afectos es

la comunicacin entre la cra y el cuidador, y posterior-mente entre los individuos. El beb tendra una disposicin innata al apego emocional (vnculo afectivo) que requerira de una estimulacin externa para activarse (ver tambin Bowlby en la seccin XIII.1 y Llins en la seccin XIII.3). De igual manera, se activara la disposicin a la ira y a la protesta furiosa cuando las circunstancias externas frustran sus necesidades o sus deseos. Los afectos primitivos seran sistemas motivacionales originarios que implican un acercamiento a la fuente de satisfaccin y de placer (placidez de la gratificacin) o un alejamiento o una destruccin de fuen-te de malestar y de dolor (aversin al dolor o a la frustracin). De otra parte, los afectos incluyen adems un componente cognoscitivo, fen-menos neurovegetativos de descarga, activacin psicomotora y un patrn caracterstico de expresin facial que sirve para comunicarse con otros. Podemos considerar que todas estas predisposiciones innatas facilitan ante todo la autoconservacin. Segn Kernberg (1995a), la excitacin sexual y el deseo ertico constituyen los afectos centrales de la libido, que derivan del afecto pri-mitivo de placidez (elacin) y de fusin del beb, al contacto corporal ntimo con la madre. Se desarrollan tambin otros afectos libidinosos: el anhelo intenso, la ternura y la preocupacin. Mientras que la agresin como pulsin, se desarrolla a partir de la respuesta primitiva de llanto, que se transforma primero en elafecto de ira y posteriormente en parte de la tristeza. El odio es un aspecto posteriormente estructurado de la ira, y la envidia es un desarrollo especfico y estructural del odio. La funcin ms primitiva de ira es la lucha para eliminar la fuente de irritacin o de dolor. Por lo tanto, la ira es siempre secundaria a la frus-tracin o al dolor (Kernberg no acepta la

existencia de pulsin de muer-te). Con el desarrollo biopsicosocial, la funcin de la ira se hace ms compleja. As, una segunda funcin de la ira es la eliminacin de obst-culos o barreras que se oponen a la gratificacin (real o simblica). Una tercera funcin consiste en la eliminacin del objeto malo, fuente su-puesta de frustracin deliberada por colocarse entre el self y la gratifica-cin. En un momento ms avanzado del desarrollo, el deseo ya no es el de destruir al objeto malo sino el de hacerlo sufrir (en el sadismo, el pla-cer se fusiona con el dolor en el otro). En un nivel posterior del desa-rrollo, el deseo de hacer sufrir al objeto malo se transforma en el deseo de dominar y controlar a ese objeto, para evitar los temores de persecu-cin que produce; entonces, mecanismos obsesivos de control pueden regular la supresin o la represin de la agresin. Finalmente, en los aspectos sublimatorios de la respuesta agresiva, la bsqueda de auto-noma y de autoafirmacin para liberarse del control externo, reflejan caractersticas de las implicaciones autoafirmatorias originales de ira. El odio surge como derivado estructurado, crnico y estable del afecto de la ira (que es aguda, transitoria, desorganizadora) en respues-ta al sufrimiento, al dolor o a la agresin del otro. El odio, como la ira, tiende a destruir un objeto malo, hacerlo sufrir y controlarlo. Una conse-cuencia casi inevitable del odio es la venganza contra el objeto frustran-te o agresivo. Los miedos retaliatorios paranoides son, por lo general, inevitables acompaantes del odio intenso, por lo que los rasgos paranoides, los deseos de venganza y el sadismo van juntos. La envidia sera una complicacin del odio, surgira como resultado de la conviccin de que el objeto no da suficiente, teniendo ms, lo que llevara a la avidez y a la voracidad.

La falta de sintona de la madre con el infante puede llevar a una falta de organizacin de los patrones afectivos tempranos o a su desor-ganizacin. Lo que puede llevar a distorsiones profundas y primitivas de las relaciones objetales internalizadas. De otra parte, los factores cons-titucionales pueden aumentar la sensibilidad del nio y activar patolgi-camente los afectos. Ms importante an, las experiencias traumticas y las patologas severas en las relaciones objetales tempranas activan los afectos agresivos y determinan un predominio de agresin generalizada sobre el desarrollo libidinal. Y traen como consecuencia estados de pa-tologa severa como las psicosis, los casos de narcisismo maligno, las organizaciones fronterizas de la personalidad, los tipos severos de per-versin y en algunos trastornos psicosomticos. Las experiencias traumticas posteriores pueden transformar retro-activamente experiencias tempranas, volvindolas traumticas de mane-ra secundaria, por lo tanto, no es tan importante el momento sino el he-cho de que se cristalice una relacin de objeto internalizada cargada de ira. Los pacientes con organizacin fronteriza de la personalidad suelen adolecer de deficiencias en su capacidad de experimentar culpa y preo-cupacin por los objetos debido a la falta de integracin del supery. Sus reacciones depresivas asumen la forma de rabia impotente y sen-timiento de derrota ante fuerzas externas, ms que duelo por la prdida de objetos buenos y pena por la propia agresin hacia ellos mismos y hacia los dems (Kernberg, 1975). Kernberg considera que existen narcisismo normal infantil y narcisis-mo normal adulto, as como diferentes grados de narcisismo patolgi-co (organizacin narcisista de la personalidad o del carcter). Piensa que el narcisismo patolgico se debe a una carga libidinal exagerada sobre una

estructura patolgica del s mismo. Este s mismo grandioso patolgico contiene representaciones del s mismo real, del s mismo ideal, y representaciones objetales ideales. Las representaciones objeta-les y del s mismo devaluadas o agresivamente determinadas son escin-didas o disociadas, reprimidas o proyectadas. La resolucin psicoanal-tica del s mismo grandioso patolgico trae a la superficie relaciones objetales y operaciones defensivas primitivas, caractersticas de etapas del desarrollo que anteceden a la constancia objetal, muy similares a las de pacientes con organizacin fronteriza de la personalidad. Kernberg clasifica en tres niveles la organizacin narcisista patol-gica de la personalidad. Al nivel de funcionamiento ms alto de las per-sonalidades narcisistas existe una buena adaptacin superficial, pero con sentimientos crnicos de vaco o aburrimiento, una necesidad de-sordenada de tributo de los dems y de xito personal. El nivel medio del espectro de la psicopatologa narcisista corresponde a los casos tpicos donde los rasgos narcisistas son ms evidentes y pueden llegar a tener, con tiempo, reacciones depresivas crnicas con un sentido en aumento de vaco y de haber desperdiciado la vida, o rasgos hipoma-niacos para defenderse contra la depresin. En los pacientes narcisistas la envidia consciente e inconsciente es la principal expresin afectiva de la agresin. Idealizan a algunos de quienes esperan abastecimientos narcisistas, y menosprecian y tratan con desprecio a aquellos de quienes no esperan nada. Sus relaciones con los dems son frecuentemente explotadoras y parasitarias. A causa de su gran necesidad de tributo y adoracin de los dems, a menudo se les considera como excesivamente dependientes. Pero son incapaces de depender de nadie a causa de una profunda desconfianza subyacen-te y devaluacin de los dems, y un

echar a perder en forma incons-ciente aquello que reciben, que est relacionado con conflictos sobre la envidia inconsciente. De todos modos, debajo de la estructura protectora del s mismo grandioso patolgico (desarrollo anormal del amor a s mis-mo y por los dems) revelan los conflictos tpicos de la organizacin fronteriza de la personalidad. En el nivel ms grave de la patologa narcisista existen adems ras-gos fronterizos abiertos, o sea la difusin de la identidad con una incapa-cidad notable para la comprensin intuitiva y la empata emocional con los dems, la falta de control de impulsos, la intolerancia a la ansiedad, poca capacidad sublimatoria, la disposicin a reacciones de rabia crni-cas o explosivas (rabia narcisista) o las distorsiones gravemente paranoides. Cuando las relaciones objetales parciales disociadas se conden-san con pulsiones sexuales parciales se manifiestan las fantasas y acti-vidades perversas polimorfas sdicamente infiltradas. Segn Kernberg, en los trastornos de personalidad con organizacin narcisista patolgica y con estructuras francamente fronterizas crece la intensidad de la agresin, alcanzando su mxima expresin en el sndro-me delnarcisismo maligno. El narcisismo maligno se debe a una con-densacin de agresividad primitiva con un self grandioso patolgico y se manifiesta por actitudes antisociales, crueles, paranoides, explosivas, homicidas, autodestructivas con automutilacin y suicidas. El sujeto tendra sentimientos de triunfo sobre el temor al dolor, al sufrimiento y a la muerte personal. Gozaran tambin con su crueldad, infligiendo sufri-miento y temor sobre los dems, sin sentir culpa ni vergenza. La identi-ficacin con un objeto cruel omnipotente les dara el poder, el goce, y una sensacin de liberacin del miedo, dolor y temor, y la conviccin

de que la gratificacin de la agresin es la nica manera significativa de relacionarse con los dems (Kernberg, 1975, 1984). Kernberg, en su obra Relaciones amorosas. Normalidad y pato-loga (1995b), trata ampliamente los afectos relacionados con la identi-dad genrica, la bisexualidad psicolgica, la excitacin sexual, el deseo ertico y todos los afectos complejos que se manifiestan intensamente en las relaciones amorosas normales y patolgicas. Enfatiza que la identidad se construye a partir de identificaciones con la relacin que tiene con un objeto, y no con el objeto en s. Esto im-plica una identificacin con el self y con el otro en su interaccin, asimis-mo una internalizacin de los roles especficos de esa interaccin. Considera que la excitacin sexual es un afecto especfico que constituye el bloque constructivo central de la pulsin sexual o libidinal como sistema motivacional general. De otra parte, considera que la excitacin sexual es el afecto sensual bsico de un fenmeno psico-lgico ms complejo, a saber: el deseo ertico, en el cual la excitacin sexual se vincula a la relacin emocional con un objeto especfico. La excitacin sexual y el deseo ertico son afectos complejos como el or-gullo, la vergenza, la culpa y el desprecio (afectos primitivos seran la elacin, la ira, la tristeza, la sorpresa y el asco). La agresin interviene en la experiencia sexual en s. Penetrar y ser penetrado incorpora la agresin al servicio del amor en la excitacin se-xual y el orgasmo. El deseo ertico implica tambin un anhelo de intimi-dad, fusin y mezcla que obliga cruzar una barrera y convertirse en uno con el objeto elegido. En la fusin del orgasmo se produce tambin la sensacin de superar temporalmente la barrera que separa a los dos in-

dividuos, hay completamiento y goce, y una sensacin de haber logrado una trascendencia intersubjetiva. De otra parte, el deseo ertico incluye un elemento de entrega, de esclavitud respecto del otro, mientras tam-bin se es dueo del destino del otro. La medida en que esta fusin agresiva es contenida por el amor depende de la mediacin del supery, el guardin del amor que contiene la agresin. En la pasin sexual, con el cruce de los lmites corporales del self, se produce tambin el com-promiso con el objeto amado hacia el futuro, como un ideal que le da un significado personal a la vida. Compartir las ideas, los valores y las aspi-raciones con el otro hace la vida digna de ser vivida, y da tambin la esperanza de una creacin y consolidacin del significado en el mundo social y cultural. El estado de enamoramiento enriquece al self y acrecienta su in-vestidura libidinal, porque realiza un estado ideal del self y una relacin ptima entre el self y el ideal del yo. En el amor maduro se incrementan tambin simultneamente las investiduras libidinales objetal y narcisista. Kernberg considera que el amor sexual maduro es una disposicin emocional compleja que integra: 1. La excitacin sexual transformada en deseo ertico de la persona elegida; 2. La ternura que deriva de la inte-gracin de las representaciones del objeto y del self, cargadas libidinal y agresivamente, con predominio del amor sobre la agresin y con tole-rancia a la ambivalencia normal que caracteriza a todas las relaciones humanas; 3. Una identificacin con el otro que incluye la identificacin genital recproca y una profunda empata con la identidad genrica del otro; 4. Una forma madura de idealizacin, junto con un profundo com-promiso con el otro y con la relacin; y 5. El carcter apasionado de la relacin amorosa en los tres aspectos: la relacin sexual, la relacin objetal y la investidura del supery de la pareja.

Kernberg trata en la misma obra (1995b) las respuestas afectivas erticas de los analistas, segn sus personalidades y las diferentes mo-dalidades de las transferencias erticas. Piensa que es til para el ana-lista tolerar sus fantasas sexuales acerca del paciente, incluso que les permite desarrollarse como relato de una relacin sexual imaginaria. Considera que, en general, la contratransferencia ertica se evapora pronto con la percatacin inconsciente de los aspectos autodestructivos y rechazadores de la personalidad del paciente. Considero que las teoras de Kernberg sobre la gnesis y la evolu-cin de los afectos y sntomas acercan el psicoanlisis, ms que antes, a otras ciencias que se ocupan tambin del devenir humano. El autor no solamente construy teoras nuevas sobre el origen y la evolucin de afectos erticos, agresivos y narcisistas, sino tambin enriqueci la comprensin de relaciones amorosas normales y patolgicas. Adems, trat ampliamente un tema poco expresado (casi tab) por los psicoa-nalistas, el surgimiento y la evolucin de las contratransferencias er-ticas particulares dependiendo de la personalidad predominante del psicoanalista. Su teora original sobre la organizacin fronteriza de la personalidad se tratar ms ampliamente en la segunda parte del libro. Nota: Parte de este captulo se public en: Yildiz I. (2008a). Teoras sobre afectos y sntomas III. Psicologa psicoanaltica del self y aportes de Otto Kern-berg. Psicoanlisis (APC), XX, (1), 101-124.

XIII. PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGA EVOLUTIVA Y MULTIDIS-CIPLINARIA En esta seccin considero las teorizaciones sobre el desarrollo emo-cional deducidas e inferidas a partir de las observaciones de los infantes y sus aplicaciones posibles en las vivencias emocionales de los adultos. Psicoanalistas como Spitz, Mahler, etc. ya haban aportado sus teoras basadas sobre las observaciones de los nios, pero los grupos de inves-tigadores de J. Bowlby y de D. Stern utilizaron mtodos de observaciones ms sistemticos y ms precisos. Adems toman en cuenta los aportes ms recientes de evolucin biolgica, etologa comparada, neu-rociencias, teora de la informacin, teora cognitiva, teora sistmica, etc. En el enfoque multidisciplinario sobre los afectos resumo las consi-deraciones de R. N. Emde y tomo en cuenta algunos aportes de neuro-ciencias descritos por R. Llins. XIII.1. Teoras de J. Bowlby sobre el vnculo afectivo, la separacin afectiva y la prdida afectiva John Bowlby (1969, 1973, 1980) propuso un modelo de desarrollo y funcionamiento de la personalidad centrado en los afectos e inspirado por la etologa comparada y la teora de evolucin biolgica. Para Bowlby no hay un instinto, hay diferentes conductas instintivas. Considera que el apego es una conducta instintiva primaria distinta de la sexual y la alimentacin. El comportamiento instintivo de apego (pau-tas, potenciales, o esquemas de comportamiento que se desarrollan con la interaccin con el ambiente temprano) acopla principalmente para los cuidados de la descendencia y la vinculacin de los pequeos a sus pa-dres. El apego se define como un lazo afectivo que une la persona a una figura especfica (figura de

apego); un lazo que induce conductas de apego que tienden a mantenerlos juntos en el espacio y perdura en el tiempo. Este comportamiento de vinculacin, resultado tanto de una necesidad innata como de adquisicin, tiene doble funcin: 1. Una fun-cin de proteccin fsica y seguridad emocional proporcionada por un adulto capaz de defender al nio vulnerable de todo peligro; y 2. Una funcin de socializacin. El comportamiento de vinculacin con la madre se diversifica, se ampla a figuras auxiliares, se desplaza, a lo largo de la vida, a las personas prximas, luego a los extraos y, finalmente, a gru-pos cada vez ms amplios, que estructuran la personalidad. Dentro de este modelo, los afectos sirven para: 1. Evaluar las condi-ciones internas y externas del individuo; 2. Decidir, actuar y evaluar con-tinuamente sus consecuencias; y 3. Comunicarse con otras personas (Bowlby, 1969). Para que la socializacin ocurra y sea positiva es necesario que se establezca una autntica concordancia entre las demandas reales del nio (naturaleza, ritmo) y la capacidad de la madre para responder a es-tas demandas de manera apropiada. El apego sereno (o seguro) es el resultado del desarrollo y del mantenimiento de la confianza ilimitada en la accesibilidad y el apoyo que pueden brindar las figuras de apego afec-tivo, y es necesario para el desarrollo de la confianza en s mismo y en otros, y para el desarrollo armonioso de la personalidad (Bowlby, 1969). Segn Bowlby, la figura de apego debe ser accesible totalmente al nio, por lo menos en los primeros cinco aos de vida. Cuando se perturba el apego sereno, el vnculo afectivo se trans-forma en un apego ansioso o inseguro (se denomina tambin como apego intenso, dependencia excesiva, celos posesivos, etc.). El apego ansioso resulta de la preocupacin constante del sujeto de que sus figu-ras de apego sean

inaccesibles o no respondan adecuadamente. Esta preocupacin ansiosa puede resultar de separaciones reales de la ma-dre o, con ms frecuencia, de la acumulacin de experiencias que al-teran la confianza en la disponibilidad de las figuras de apego. Por con-siguiente, el sujeto adopta la estrategia de mantenerse muy cerca de ellas con el fin de asegurarse su disponibilidad en la medida de lo posi-ble. En esos casos se observa generalmente una madre insensible a las necesidades del infante, una madre irritable, imprevisible, sobrepro-tectora (intrusiva por sus propias angustias; padres que no permiten que sus hijos salgan de simbiosis), vengativa, un apego ansioso de los padres al hijo (inversin del apego), amenazas explcitas o implcitas de abandono que incluyen a veces amenazas de separacin de los padres y aun de suicidio de uno de ellos, etc. As, el temor y/o la ansiedad de separacin exagerada resultan de un apego ansioso o inseguro. Segn Bowlby, la ansiedad que se despierta frente a la separacin o prdida de la figura de apego es una respuesta fisiolgica, una seal de alarma frente a los peligros, ya que la figura de apego tiene una funcin biol-gica protectora. Es un mecanismo heredado filogenticamente y cumple un papel de supervivencia. Desde esta perspectiva, lo patolgico sera la falta de ansiedad o que sta se manifestara demasiado rpidamente o con una intensidad exagerada. En casos de apego ansioso, en el nio crece la angustia y la clera. La clera es un reproche por lo que ha sucedido y un intento de disua-sin para que no se produzca otra vez una situacin parecida. Cuando este comportamiento de vinculacin angustiosa es muy acentuado pue-de hipotecar el establecimiento de sus capacidades de adaptacin so-cial. El apego ansioso puede manifestarse en forma de fobias en los nios (escolares y otras) para justificar la cercana o el aferramiento a la madre (o ms tarde a un sustituto real o

simblico) e inducir posterior-mente ms alteraciones de la personalidad. Cuando la ira y los reproches no dan resultados ante separaciones o desatenciones repetitivas o prolongadas, el sujeto puede entrar en un desapego con su figura de apego anterior y puede predominar el resen-timiento y el odio. De otra parte, cuando se reprime la furia contra los padres por terror al abandono, o los impulsos hostiles contra una figura de apego, puede aumentar aun ms la angustia y transformarse en fobias. As, la ansiedad difusa o las fobias son consideradas como esta-dos de ansiedad acerca de la disponibilidad de la figura o las figuras de apego. Los sntomas psicosomticos pueden enmascarar o reempla-zar las ansiedades difusas o las fobias. Bowlby (1980) considera que la prdida afectiva provoca desapego con gran resentimiento, o la tristeza y la depresin. Describe 4 fases en un duelo normal ante una prdida afectiva repentina (persona, cosa, expectativa, estatus, etc.): 1. Fase de embotamiento de la sensibilidad (aturdimiento), que por lo general dura desde algunas horas hasta una semana y puede estar interrumpida por episodios de afliccin y/o clera sumamente intensas. Pueden ocurrir ataques de pnico y de despersonalizacin que pueden llevar a su turno a una agorafobia. Pueden tambin manifestarse la ne-gacin o la renegacin de la prdida. 2. Fase de anhelo y de bsqueda de la figura perdida, que dura al-gunos meses y a veces aos (duelos patolgicos). Puede surgir clera e ira por aquellos considerados responsables de la prdida y tambin por las frustraciones que surgen durante esa bsqueda intil. Pueden surgir tambin autoreproches. Lo que

predomina es una tristeza profunda de imposibilidad de reencontrar la figura perdida. 3. Fase de desorganizacin y desesperanza que implica una nueva definicin penosa de s mismo y de la situacin. Es una fase de remode-lacin de los modelos representacionales internos a fin de adaptarlos a los cambios que se han producido en la vida de la persona. 4. Fase de mayor o menor grado de reorganizacin. En resumen, para Bowlby, no es el complejo de Edipo lo que provo-ca la estructuracin de la personalidad, las angustias y los sntomas sino la posibilidad o no de tener, construir y mantener vnculos afectivos se-guros durante todo el ciclo de la vida. La conducta sexual puede presen-tarse combinada o no con la conducta instintiva de apego emocional. Adems, existen variedades de vnculos afectivos: hijo-padres; padres-hijos; pareja conyugal; entre hermanos y otros miembros de familia; entre amigos; entre miembros de un grupo o una institucin; entre el sujeto y sus cosas o ideales, etc. Bowlby considera que el apego ntimo a otros seres humanos es el eje alrededor del cual gira la vida de una persona, no slo cuando sta es un infante o un nio..., sino tambin durante toda la adolescencia, los aos de madurez y la senectud. De esos apegos ntimos una persona extrae su fuerza y experimenta el goce de la vida y en la medida en que contribuye a ello depara fuerza y goce de la vida a los dems. (Bowlby, 1980, p.445). Bowlby da como norma bsica la indicacin de que el terapeuta de-be constituirse en figura de apego sereno para su paciente, ser una ba-se segura desde la cual se desarrollar el difcil y largo proceso psicoa-naltico.

El autor muestra en sus obras que el comportamiento instintivo de apego se observa tambin en muchas especies animales (con resulta-dos de experimentos que apoyan su teora). La aplicacin y la integra-cin de su teora en la psicologa (normal y patolgica) del devenir hu-mano parecen tambin convincentes. Sin embargo, no debemos reducir la complejidad del homo sapiens a las otras especies animales y deses-timar la importancia de la triangulacin de la vivencia edpica en la cons-titucin y devenir simblico singular de cada ser humano (proceso de separacin-individuacin, aceptacin de la ley del padre y del orden simblico, creacin de cultura y su transmisin). XIII.2. Teoras de D. Stern sobre los diferentes sentidos del self y los afectos relacionados Daniel Stern (1985) describe el desarrollo de un mundo interperso-nal en el infante como resultado de relaciones ntimas del self con los otros. El mundo interpersonal del infante es en gran medida un mundo afectivo, en el cual el desarrollo es estimulado mediante la entonacin afectiva (sintona afectiva) de la madre, es decir, por la capacidad de respuesta intersubjetiva de la madre tanto a los afectos categricos (las emociones claramente distinguibles) como a los afectos de vitali-dad (cambios de intensidad, excitacin y ritmos de las emociones) de su infante. Las representaciones de las interacciones con los cuidadores primarios del infante se generalizan, y orientan las expectativas y con-ductas posteriores. Stern extrae inferencias sobre la vida subjetiva del infante a partir de los datos observados e intenta crear un dilogo entre el infante revelado por la observacin y el reconstruido por la clnica psicoanaltica del adul-to.

El autor adjudica un rol central al sentido de s mismo (self), y su contraparte, al sentido del otro. Algunos sentidos del s mismo existiran mucho antes que la autopercatacin y el lenguaje. Stern diferencia cua-tro sentidos principales del self en el desarrollo: 1. Self emergente; 2. Self nuclear; 3. Self intersubjetivo y 4. Self verbal. Considera que los procesos del desarrollo del self se producen a saltos por cambios cualitativos. Segn este enfoque, los infantes empiezan a experimentar desde el nacimiento el sentido de un s mismo emergente. Estn preconstitui-dos para darse cuenta de los procesos de autoorganizacin y para res-ponder selectivamente a los acontecimientos sociales externos. Normal-mente no experimentan una fase de tipo autista ni pasan por un perodo de total indiferenciacin self/otro o una confusin entre uno mismo y el otro. Entre los dos y los seis meses, el beb consolida el sentido de un s mismo nuclear como unidad separada, fsicamente ligada y cohesiva con lmites y un lugar de accin integrado, con sentido de su propia a-gencia, con afectividad del self y continuidad en el tiempo. Las experien-cias anteriores del self operan fuera de la percatacin y es una integra-cin experiencial y no una construccin cognitiva. Las diferentes inva-riantes de la experiencia del self (cohesividad, agencia, coherencia, con-tinuidad, afectividad) son integradas para formar el sentido de un self nuclear. El sentido del self nuclear ser el cimiento de todos los otros sentidos ms elaborados del self que se agregarn ms tarde. La forma-cin de un s mismo nuclear y de otros nucleares crea un mundo inter-personal en el infante. Normalmente no hay ninguna fase de tipo sim-bitico.

Las angustias de fragmentacin del self nuclear se heredan de la infancia y parecen ubicuos en los nios ms grandes (miedos, pesa-dillas) y tambin en los adultos. Slo en las psicosis ms graves se ve una ausencia significativa de alguna de las experiencias del self nuclear. La ausencia de agencia puede manifestarse como catatonia, parlisis histrica, desrealizacin, y algunos estados paranoides en los que aparece reemplazado el autor de la accin. La ausencia de la coherencia puede manifestarse en despersonalizacin, fragmentacin y experien-cias psicticas de coalescencia o fusin. La ausencia de afectividad pue-de verse en la anhedonia y algunas esquizofrenias, y la ausencia de la continuidad (mismidad) aparece en los sentimientos de aniquilamiento, en las fugas y otros estados de disociacin. Es probable que en el dominio del relacionamiento nuclear los infan-tes no experimenten angustias impensables por quiebras potenciales del sentido de un self nuclear, pero s pueden experimentar agonas primitivas por fracturas actuales. Es razonable suponer que los infantes no experimenten angustia hasta ms tarde, porque el miedo no aparece como emocin completa hasta la segunda mitad del primer ao de vida. El miedo en forma de angustia resulta de la evolucin cognitiva que per-mite anticipar un peligro real en el futuro. Entonces, las agonas primiti-vas seran alguna forma de malestar no localizable, basada en evalua-ciones afectivas de una situacin, y no de las evaluaciones cognitivas. El sentido del self con el otro o estar con el otro puede experimen-tarse de muchos modos, como coalescencia, fusin, puerto seguro, ba-se segura, ambiente sustentador, estados simbiticos, objetos del self, fenmenos transicionales y objetos catectizados. El estar con el otro es una creacin mutua, un nosotros, o un fenmeno self/otro. El otro para el infante es un

regulador del self que puede ser fuente de una espiral de retroalimentacin positiva y/o negativa. La seguridad o apego seguro (o ansioso) son tambin experiencias creadas en reciprocidad. El self puede tambin ser regulado por cosas inanimadas que han sido personi-ficadas como los objetos transicionales en los infantes o los fenmenos transicionales en los adultos. Aproximadamente entre los siete y los quince meses se busca y se crea la unin intersubjetiva con el otro (el sentido de un s mismo sub-jetivo). Este proceso envuelve el aprendizaje de que la propia vida sub-jetiva (los contenidos de la propia mente y las cualidades de los propios sentimientos) pueden compartirse con el otro. Se crea un proceso emp-tico como puente entre dos mentes, y una capacidad para la intimidad psquica (la revelacin recproca, la permeabilidad o interpenetrabilidad que se producen entre dos personas). Adems, la intersubjetividad es reforzada por la necesidad de seguridad (supervivencia) y logro de vn-culos afectivos. No es un perodo evolutivo de ganar independencia, autonoma o separacin-individuacin. En esos estados preverbales se comparten la atencin, las intencio-nes y los estados afectivos. Se acepta que desde temprano los afectos son el medio y el contenido primarios de la comunicacin y la comu-nin. La comunicacin tendra un propsito de informar y cambiar al otro, mientras que la comunin simplemente comparte. El proceso de compartir estados afectivos es el rasgo ms general y clnicamente ms pertinente del relacionamiento intersubjetivo. El autor llama entona-miento afectivo (o sintona afectiva, resonancia afectiva, responsividad emptica, apareamiento afectivo) la capacidad de la madre de compren-der y reflejar especularmente las emociones de su infante.

El entonamiento afectivo de la madre ayuda al infante a reconocer que los estados emocionales internos son formas de la experiencia hu-mana, compartibles con otros seres humanos. Los estados emocionales que nunca son objeto de entonamiento se experimentan a solas, aisla-dos del contexto interpersonal de la experiencia compartible. De otra parte, el entonamiento y el desentonamiento selectivos par-ticulares de una madre determinan cules conductas abiertas caern dentro o fuera del mbito intersubjetivo, y explican el infante que se con-vierte en el hijo singular de esa madre. Adems, el estado afectivo de la madre determina o modifica tambin el estado afectivo del infante. Los deseos, los miedos, las prohibiciones y las fantasas de los padres bosquejan las experiencias psquicas del nio y crean la idiosincrasia fa-miliar (intergeneracional) y cultural (transgeneracional) de maneras de sentir, pensar y expresar las emociones. La creacin del falso self se explicara tambin por entonamientos selectivos de los padres. Cuando la intersubjetividad afectiva (entonamiento) es imposible (en casos de madres deprimidas o psicticas) sobreviene una soledad que se vive en grados leves en los trastornos de carcter y en las neurosis, y en forma ms grave (soledad csmica) en estados de psicosis. Puede coexistir una falta de sintona afectiva de la madre al lado de los cuida-dos extremos de necesidades fsicas y fisiolgicas del infante. As, de las dificultades de relacionarse intersubjetivamente surgiran las neu-rosis (aun antes de la capacidad de simbolizacin), las malformaciones caracterolgicas y las patologas del self. El sentido de un self verbal empieza a formarse despus de la constitucin del sentido del self intersubjetivo, gracias tambin a las re-laciones interpersonales. El lenguaje verbal crea significados (simboliza-cin) compartibles sobre el s mismo y el

mundo. El significado resulta inicialmente de negociaciones interpersonales entre el cuidador y el nio. Tales significados crecen, se desarrollan y cambian en las inte-rrelaciones con otros mediadores socializantes. Todas las experiencias y memorias de coherencia, mismidad, conti-nuidad e intersubjetividad existen inicialmente sin palabras. Las expe-riencias y los conceptos aparecen primero y las palabras se vinculan despus a ellos. Con la adquisicin del lenguaje verbal aumentan los modos posibles de estar con otro. El lenguaje permite tambin al nio empezar a cons-truir un relato de su propia vida. El lenguaje verbal es tambin una espa-da de doble filo: sirve no solamente como una nueva forma de relaciona-miento sino tambin como un problema para la integracin de la expe-riencia del self y la experiencia del self con otro. Puede tambin convertir partes de la experiencia en menos compartibles consigo mismo y con otros, porque muy pocas veces el lenguaje verbal aprehende perfecta-mente la experiencia total. En el dominio del relacionamiento verbal slo muy parcialmente se puede abarcar la experiencia de los dominios del relacionamiento emergente, nuclear e intersubjetivo, que permanecen independientes del lenguaje verbal. De modo que el lenguaje verbal pro-voca una escisin en la experiencia del s mismo. Adems, es muy difcil poner en palabras y comunicar los afectos, como formas de conocimien-to personal. Es ms fcil rotular las categoras de los estados afectivos (triste, alegre) que los rasgos dimensionales o de graduaciones (cun triste, cun alegre). De otra parte, lo que se dice y lo que se significa tienen una relacin complicada en el dominio interpersonal. Las seales diferentes se pro-ducen simultneamente en diversos canales significativos: el lingstico (pragmtica y semntica), el

paralingstico (tono, volumen, nfasis), el facial (categora de afecto y plenitud del despliegue) y el gestual. Los cuatro sentidos de s mismo descritos no se ven como fases su-cesivas que se reemplazan una a otra. Una vez constituido, cada senti-do de s mismo sigue activo y en pleno funcionamiento durante toda la vida. Todos continan creciendo y coexistiendo. La experiencia social subjetiva resulta de la suma e integracin de la experiencia en todos los sentidos de s mismo. La gnesis de los problemas psicolgicos puede tener una historia evolutiva que llega a la infancia, pero no necesariamente. El desarrollo de los sentidos del self contina sin cesar, constantemente puesto al da. El sistema est tambin abierto al dao patgeno, crnico o agudo. Esta manera de ver no predice que las influencias ambientales dainas en los perodos formativos de los diferentes sentidos del self darn por resultado una patologa relativamente mayor, o una patologa menos fcilmente reversible, que las injurias ulteriores. La naturaleza del enfoque teraputico determina qu dominio de la experiencia aparecer como el primariamente puesto en aprietos. El te-rapeuta, en virtud del enfoque que elige, encuentra la patologa predicha por su teora etiolgica. Si las teoras guas (modelos) son ms abar-cativas, el terapeuta puede tratar a los pacientes con ms eficacia En un escrito posterior, Stern y col. (1998), consideran que gran par-te de los efectos teraputicos duraderos tiene lugar dentro del conoci-miento relacional implcito compartido entre el paciente y el analista, co-mo resultado de momentos de encuentro que inducen cambios en este campo relacional intersubjetivo, o sea no verbal, no interpretativo. Son cambios

diferentes de los cambios producidos por la interpretacin que hace consciente lo inconsciente. Adems, los momentos de encuen-tro se produciran fuera de la relacin transferencialcontratransferencial ante situaciones nuevas (momentos de ahora) en la situacin psicoa-naltica, con una respuesta espontnea del analista en sintona emocio-nal con el paciente, compromete la personalidad total del analista (como una risa compartida con el paciente ante algo gracioso, u otra actitud no interpretativa del analista), y fuera de su tcnica habitual. Los momen-tos de encuentro introducen nuevos modos o cambios en los modos de relacionamiento intersubjetivo implcito entre el paciente y el analista. Sin embargo, los momentos de ahora pueden fracasar y tener, entre otras posibilidades, un efecto destructivo sobre el tratamiento debido a la reaccin no emptica y/o a veces defensiva del analista, produciendo un efecto iatrognico. XIII.3. Perspectiva multidisciplinaria sobre los procesos afectivos Robert N. Emde (1987) considera la regulacin afectiva (segn lo placentero y lo displacentero) como una motivacin innata. El hecho de que determinadas pautas emocionales bien deslindadas sean transcul-turales (pautas faciales de alegra, ira, miedo, tristeza, asco, sorpresa e inters) implica la universalidad de la experiencia para un conjunto de emociones bsicas y su preprogramacin biolgica. Mientras que otras emociones son modeladas ms por los recuerdos y las evaluaciones cognitivas (el orgullo, el sentirse ofendido, la vergenza, la culpa, la en-vidia, los celos, etc.). Los procesos afectivos son un aspecto del funcio-namiento mental que, prestando un sentido de continuidad en el tiempo, determinan la importancia y el valor de los acontecimientos vividos por un sujeto.

El autor postula la existencia, de origen biolgico, de un ncleo a-fectivo de la experiencia del self. Este ncleo afectivo procura continui-dad a la experiencia, a pesar de la diversidad de cambios, procura tam-bin la capacidad de comprender a s mismo y al otro. El mismo ncleo proporciona la base para la comunicacin de necesidades, intenciones, frustraciones y satisfacciones del beb con el cuidador. El ncleo emo-cional del self brinda influencias automticas continuas sobre la experiencia; se liga a las mltiples experiencias con otros cercanos mediante las experiencias emocionales reiteradas que se internalizan en el curso del desarrollo temprano. Los cambios del self afectivo son considerados como factores integradores que promueven la consolidacin del fun-cionamiento adaptativo en un nivel de organizacin ms elevado. Destaca la importancia de una psicologa del nosotros (una dialc-tica yo-t) y considera que el referenciamiento social del infante tiene funcin adaptativa en cuanto facilita el desarrollo del self, sosteniendo y extendiendo modelos operantes de los tres aspectos dinmicos del sis-tema del self: 1. La experiencia del self; 2. La experiencia del otro; y 3. La experiencia del self con el otro o nosotros. Los afectos son considerados cada vez ms como estados com-puestos que incluyen sentimientos de placer y displacer. Arraigan en la biologa, son evaluativos, incluyen cogniciones, operan inconsciente-mente tanto como conscientemente, y en general organizan el funcio-namiento mental y la conducta. La formulacin del afecto como seal expone su papel regulador con un funcionamiento automtico (angustia seal, depresin seal, afectos positivos de seal). Con esto los afectos son considerados adaptativos. En la vida cotidiana, al lado de las emo-ciones extremas, los afectos regulan el inters, el compromiso, el abu-rrimiento, la frustracin y las otras

coloraciones de estados de partici-pacin en el mundo, siguiendo un continuo de placer-displacer. Segn Emde (1999), en la perspectiva multidisciplinaria, existe una convergencia en trminos de un modelo organizativo de las emocio-nes. Los procesos emocionales son parte de sistemas complejos dentro de los cuales se da una interaccin con otros procesos que se integran dinmicamente. Existen mltiples circuitos de retroalimentacin dentro y entre los sistemas mentales como la percepcin, la motivacin, las emo-ciones, la cognicin y la accin, siendo caracterstica su regulacin mutua. Existe consenso general en las investigaciones multidisciplinarias de las emociones sobre tres puntos de vista: 1. Organizativo/adaptativo, considera que las emociones son pro-cesos activos y tienen normalmente una funcin adaptativa reguladora, pero ocurren tambin desregulaciones en ciertas circunstancias por insuficiente emocin o por demasiada emocin. Se introducen tam-bin nuevas emociones en el curso del desarrollo y durante el proceso psicoanaltico. 2. Complejidad, considera que los componentes y configuraciones de las emociones tienen sentido y son generalmente complejos, no li-neales (teora de complejidad) (Capra, 1996; Wagensberg, 1998; Sn-chez Medina, 2002b; Nez Snchez, 2003). Los componentes de las emociones pueden darse con diferentes configuraciones, segn el individuo y el contexto. 3. Procesal o relacional, sostiene que todos los procesos de la emocin implican relaciones entre la persona (sus metas) y su medio adaptativo. Emde (1999) trata las influencias integradoras de los procesos afectivos para el desarrollo y para el psicoanlisis. El autor revisa el modo en que los procesos afectivos brindan

influencias integradoras pa-ra el cambio, as como para la continuidad dentro del desarrollo tem-prano. Los procesos afectivos seran como incentivos para la integra-cin o psicosntesis. Seala seis perodos de transicin durante los primeros cuatro aos del nio. Estas transiciones son momentos del desarrollo en que predominan los cambios, que son duraderos y que implican una importante reorientacin en las relaciones entre el sujeto y su medio. Aparecen nuevos modelos de procesos emocionales y nuevas seales emocionales, los que brindan un encuadre para otros cambios que han de producirse en el nio y en el rol de ste dentro de la familia. Los nuevos patrones de emocin en virtud de sus funciones de seala-miento (internas y externas) sirven para promover nuevas conexiones. Los seis perodos de transicin son: 1. Despus del nacimiento predomina el llanto, que comunica nece-sidades fisiolgicas (hambre, sed, dolor, fro, calor, etc.). 2. La sonrisa social mutua y mayor capacidad de contacto visual marcan otra transicin a los dos o tres meses (Spitz). 3. La angustia ante los extraos y la angustia de separacin se dan hacia el final de la transicin de los seis a los ocho meses (Spitz). 4. Empezar a caminar y sus consecuencias emocionales marcan la transicin que se extiende entre los diez y los trece meses (Mahler). 5. La transicin de 18 a 22 meses contiene los comienzos de la con-ciencia autoreflexiva y el lenguaje con mltiples palabras, incluyendo el no semntico. Aparecen tambin las emociones morales tempranas, como la angustia ante las violaciones de los parmetros, las acciones prosociales (empata con otros) y la vergenza.

6. En la transicin de los 3 a los 4 aos se adquiere capacidad na-rrativa para la experiencia cargada de emociones, creando tambin sentido afectivo a las situaciones conflictivas o inesperadas. Nuevos modelos emocionales llevan a nuevas conexiones durante los momentos de transicin en el desarrollo, y las seales emocionales cotidianas guan las conexiones con nuevas experiencias. Adems, los procesos afectivos estn ligados al desarrollo cognitivo y promueven los cambios propios del desarrollo en un sentido cotidiano, no slo en los momentos de transicin. Emde considera que las emociones positivas son autoenriquece-doras, indican un placer en la organizacin creciente, con seales tanto internas como externas que brindan retroalimentacin positiva entre el self y los otros. Las emociones de angustia, impotencia, miedo, enojo, tristeza, depresin, asco, vergenza, culpa y otras seales emocionales negativas, son generalmente defensivas y de automantenimiento. Es decir, que normalmente sirven como funciones de alerta defensiva y de proteccin, funcionando para mantener un sentido de estabilidad y cohe-rencia. Para cada emocin existira una amplia gama de prototipos que va-ran segn la experiencia individual, el contexto de las situaciones y el contexto cambiante en el cual se da el desarrollo. Al lado de pautas emocionales compartidas entre los seres humanos, hay evidencias de una variacin individual significativa en el estilo de las respuestas emo-cionales de cada sujeto, lo que le brinda un sentido de originalidad de la propia experiencia. Los procesos emocionales continuos estn permanentemente ac-tivos en relacin con los sistemas de la memoria, aunque se

construyan y reconstruyan de manera relevante en cada circunstancia en particular al ser evocados. Dado que las emociones estn ligadas a las experien-cias de relaciones en el pasado, tienden a activarse en circunstancias presentes que resulten similares. Eso lleva a la idea de esquemas emocionales del self en relacin con otros. El ncleo afectivo del self pue-de pensarse como un conglomerado de dichos esquemas, que incluyen los inconscientes reprimidos y no reprimidos que pueden activarse auto-mticamente. Los esquemas emocionales son representaciones prototpicas del self en relacin con otros, construidas mediante repeticiones de episo-dios en estados afectivos compartidos. La complejidad del desarrollo va aumentando y los diferentes esquemas se ligan con diversas categoras de emociones y situaciones de relacin. Se modifican continuamente en un funcionamiento adaptativo, presentan cambios y tambin continuidad en medio de nuevas experiencias a nivel interpersonal. Dichos esquemas vienen a ser la base para la organizacin del self y para la trans-ferencia. El funcionamiento reflexivo se refiere a la capacidad de apreciar es-tados mentales (es decir, sentimientos, creencias e intenciones) tanto en otros como en el propio self. Esta habilidad se usa en la interpretacin de las acciones de los otros y proporciona una coherencia continua a la autoorganizacin. Sus orgenes en el desarrollo tendran relacin con los intercambios de afecto en una ida y vuelta entre los padres y el nio. Por lo tanto, cuando una madre devuelve en espejo la expresin afectiva de su hijo, la representacin en la madre del afecto del nio es represen-tada por el nio y es registrada en la representacin del estado de su self. La conceptualizacin de Bowlby de un sentido de seguridad se re-fiere a un trasfondo emocional continuo. En el sistema de

apego se mo-nitorea la accesibilidad de la figura de apego, incluso sin tener concien-cia de ello, segn lo que se conceptualiza como modelos de apego en continua modificacin. Dichos modelos son conjuntos de expectativas que incluyen las representaciones del self en relacin con los otros y estn ligadas por afectos que pueden ser autoenriquecedores (como en el apego seguro) o de automantenimiento/defensivos (como en el apego ansioso). La teorizacin de Kernberg de que surgen en la infancia unida-des bsicas de motivos integrados en las cuales participan el self, el ob-jeto, el afecto y la cognicin pueden equipararse a esquemas de emo-ciones del self en relacin con los otros. El mundo interpersonal del infante, descrito por Stern, es tambin un desarrollo ntimo del self en relacin con los otros. Las consecuencias clnicas del modelo de esquemas emocionales del self en relacin con los otros, surgen de la consideracin de la situa-cin psicoanaltica como un proceso en desarrollo, como una experien-cia intensa que depende del establecimiento de un tipo de intimidad afectiva entre el paciente y el terapeuta. Efectivamente, las comunica-ciones emocionales sirven para la formacin de la situacin psicoanalti-ca, su mantenimiento, sus interrupciones, sus reparaciones y sus desen-laces. Los sentimientos de seguridad y de confianza permiten asociacio-nes libres con la experiencia del presente y del pasado. Progresivamen-te se van activando los esquemas emocionales del self en relacin con los otros que son importantes. Las experiencias afectivas en el aqu y el ahora adquieren una nueva relevancia y se hacen posibles nuevos co-mienzos (Balint, 1967) o reorganizaciones de estos esquemas. Nuevos componentes y configuraciones emocionales suelen emerger en nuevos contextos de relaciones y, sobre todo, en el proceso psicoanaltico. Los nuevos comienzos necesitan de sintona afectiva del analista con el pa-

ciente. Las influencias integradoras de los procesos afectivos en psicoa-nlisis operan principalmente en forma no consciente. Emde enfatiza la importancia motivacional del vnculo afectivo de los cuidados, que proporciona un ncleo afectivo del self en relacin con los otros. Un dficit de disponibilidad emocional en el vnculo temprano de cuidados se asocia a una restriccin de la experiencia y al riesgo de trastornos del self en el ulterior desarrollo. La disponibilidad emocional del terapeuta dentro del proceso psicoanaltico puede permitir al pacien-te experiencias emocionales correctoras con sentimientos de nuevos comienzos. Segn Emde (1999), una nueva teora sobre el desarrollo humano, inspirada en la teora de la evolucin biolgica y de la inteligencia artifi-cial, considera que existen varios caminos para resultados adaptativos posibles que pueden darse ante una variedad de condiciones biolgicas y ambientales adversas. Esta lnea de pensamiento se relaciona con el papel esencial de la imaginacin, la creatividad y la autodeterminacin. Aunque los psicoanalistas suelen concentrarse en las rigideces y re-peticiones propias de la mala adaptacin, se ha llegado a apreciar que el ser humano se caracteriza por una habilidad para construir alternativas imaginadas, as como mundos internos que pueden tener resultados creativos con los otros. En el proceso del psicoanlisis, las experiencias como si de la transferencia brindan oportunidades de mejorar las alternativas. Lo anterior no es posible sino mediante el trabajo interpretativo y afectivamente orientado del analista. En esta revisin de la perspectiva multidisciplinaria sobre los afectos y sntomas no incluyo los conocimientos sobre los circuitos cerebrales, el sistema neuroendocrino, los neurotransmisores involucrados y los psi-cofarmcos utilizados

en esta rea. Comentar nicamente que, cada vez se conocen ms las estructuras y los caminos neurolgicos para el procesamiento emocional de la informacin. Aunque las ubicaciones cerebrales del funcionamiento emocional y vegetativo puedan centrarse en las reas filogenticamente ms antiguas de las amgdalas y la cir-cunvalacin anterior del cerebro, hay inputs cruciales desde la corteza frontal (para anticipar, categorizar y planear acciones), el hipocampo (para conectar recuerdos) y el hipotlamo, y existen interacciones con el sistema hipotlamo-pituitario-endocrino, el sistema nervioso autnomo y los ncleos neurotransmisores ampliamente distribuidos en el resto del cuerpo. Tambin son importantes las conexiones de retroalimentacin desde el resto del cuerpo y particularmente desde los msculos de la cara y las extremidades (Guyton, 1986; Shepherd, 1988; Malenka y col., 1989; Chiozza, 1998; Emde, 1999; Pally, 2000, Pinzn Junca, 2008). El sistema nervioso, mediante sus conexiones, genera tramas que relacionan resultados pasados y futuros, que incluyen toda una riqueza de conocimiento afectivo sobre el self en relacin con los otros. La base neural del self implica un proceso continuo de creacin de referentes in-ternos que incluye las representaciones de una identidad hecha de re-cuerdos del propio pasado autobiogrfico y futuros posibles, de estados del cuerpo y de estados emocionales propios del trasfondo. Por lo tanto, el funcionamiento de un sentido del self implica una actividad coordinada de mltiples regiones del cerebro y del cuerpo, y resulta de la recons-truccin continua, que rara vez es consciente. Rodolfo R. Llins, en su obra El cerebro y el mito del yo. El papel de las neuronas en el pensamiento y el comportamiento humanos (2003), considera que las emociones constituyen

ejemplos de eventos intrnsecos del cerebro y, como tales, son patrones premotores primi-tivos. El sistema tlamo-cortical relaciona sincrnicamente las propie-dades del mundo externo referidas por los sentidos con las motivaciones y memorias generadas interiormente, crea una estructura nica que se llama la subjetividad o el s mismo o el yo. Considera que la creacin del s mismo y la emulacin de las relaciones posibles del s mismo con la realidad externa imaginada sirven para emitir juicios, prever y anticipar el futuro. Piensa que la funcin ms importante del sistema nervioso es la prediccin del futuro que favorece la supervivencia individual y de la especie. Considera las emociones como miembros de patrones de accin fijos cuya ejecucin es premotora, es decir que impulsan o frenan la mayora de nuestras acciones. As, las emociones son la razn de nues-tras motivaciones. Piensa que el dolor fsico es un estado emocional. Pero el dolor (ex-periencia sensorial) y la emocin que acompaa (malestar asociado) son disociables para el cerebro, es decir que son generados separada-mente. El malestar del dolor, como en casos de dolores psicolgicos, es un estado emocional generado por el cerebro, es decir que es un evento intrnseco del cerebro que logra filtrarse a la conciencia. Considera que el ser humano no nace como tabula rasa sino ya viene precableado (preorganizacin del sistema nervioso) para muchas capacidades de percepcin (del mundo externo e interno), sensacin y expresin emocional primitivas y de motricidad que han favorecido la supervivencia individual y de la especie. Estas herencias filogenticas, o sea patrones de accin fijos, se modulan posteriormente con madura-cin del sistema nervioso en su capacidad de pensamiento, de prediccin y de anticipacin y segn la experiencia individual y

cultural. Como sucede con los dems patrones de accin fijas, a menudo es posible suprimir la expresin emocional. Llins concluye que no hay dudas sobre la esencia de las emocio-nes; es el conjunto de patrones de actividad elctrica de las neuronas y de sus contrapartes moleculares. Considera que falta todava mucho por conocer sobre la intrincada funcin del sistema nervioso, antes de co-menzar a comprender la entraa de los afectos. Aunque opine que Freud es superado, reconoce la existencia de percepciones, emociones y actitudes no conscientes. XIV. ALGUNAS CONSIDERACIONES PERSONALES SOBRE LAS TEORAS DE AFECTOS Y SNTOMAS Como vemos en esta serie de revisin de las teoras de afectos y sntomas, muchos ya criticaron las teoras freudianas, las suplementa-ron, las modificaron, y a veces propusieron nuevas teoras hasta opues-tas. Una teora comprensiva (modelo, metfora, metapsicologa) es til, pero no debe volverse un dogma. Si un modelo ya no sirve, hay que mo-dificarlo o reemplazarlo por uno mejor segn los conocimientos actuales (Laverde, 1993, 1998; Snchez Medina, 2001, 2002a). Considero que el desarrollo biopsicosocial y el funcionamiento men-tal de cada sujeto son procesos complejos y no lineales (Capra, 1996; Wagensberg, 1998; Snchez Medina, 2002b; Nez Snchez, 2003). La teora de complejidad implica, al lado del determinismo, el indeterminis-mo y las nuevas propiedades emergentes en los sistemas vivos. Pienso que ningn modelo mental existente explica por s solo la complejidad del devenir humano. Cada uno de esos modelos facilita la comprensin de algunas reas de la mente humana casi infinita en su complejidad y en sus capacidades creativas.

Las investigaciones ms recientes en la evolucin biolgica, las neurociencias y la psicologa evolutiva apoyan la herencia filogentica, la complejidad de la organizacin creciente (teora de complejidad), la individualidad y la singularidad con cierto grado de autodeterminacin, y por ende, la indeterminacin de la conducta del ser humano. Ya inclu varias consideraciones personales sobre las teoras de al-gunos autores y escuelas de psicoanlisis. Aqu quiero enfatizar de nue-vo que, las investigaciones psicoanalticas demostraron cada vez ms la importancia de relaciones interpersonales (relaciones objetales, relacio-nes intersubjetivas, relaciones vinculares) no solamente en la primera infancia sino tambin durante toda la vida. Lo anterior implica que los conceptos de autonoma, independencia, noapego, relacin objetal sin narcisismo y de libertad absoluta para la salud mental deben remplazar-se por interdependencia o dependencia adulta (Fairbairn, 1952), narci-sismo maduro (Kohut, 1984), apego sereno (Bowlby, 1980) y una liber-tad limitada. Comparto las consideraciones de Kohut, que la salud men-tal depende durante toda la vida de la capacidad de obtener respuestas empticas de objetos del self ms maduros (es decir, narcisistas: espe-culares, idealizados y gemelares) en momentos de necesidad, y de Bowlby, que el apego ntimo sereno a otros seres humanos durante toda la vida es el eje alrededor del cual gira la vida de una persona. Las observaciones ms sistemticas del desarrollo temprano reali-zadas con orientacin psicoanaltica (Spitz, Mahler, Erikson, Bowlby, Stern, Emde) indican la presencia de fases sucesivas de sistemas regu-ladores cada vez ms complejas, en que el self en desarrollo participa de un activo intercambio de afectos con un cuidador. Diversos autores tambin han

indicado la centralidad de las comunicaciones y las comuniones afectivas en la situacin psicoanaltica. Aunque la modernidad quiso hacer del ser humano un ser racional (desde Cogito ergo sum de Descartes) (Reale y col., 1988), Freud, el de-sarrollo posterior del psicoanlisis y la postmodernidad demostraron, y demuestran, cada vez ms que el ser humano fue y sigue siendo princi-palmente un ser irracional o sea motivado y muchas veces dominado por sus sentimientos, emociones, pasiones y sntomas. Sin subestimar la importancia de los procesos secundarios y del pensamiento racional, podemos considerar al ser humano principalmente, no como haba dicho Descartes (pienso por lo tanto soy), sino como un ser de afectos, dicien-do en consecuencia Sintiere ergo sum (siento por lo tanto soy). En la segunda parte de este libro describo y discuto cmo una anali-zante vive sus sentimientos, emociones, pasiones y sntomas singula-res, y sus evoluciones durante el proceso psicoanaltico. CASO CLNICO Situacin psicoanaltica y su discusin XV. SITUACIN PSICOANALTICA En esta segunda parte describo y discuto el tratamiento psicoanalti-co de una paciente (P) (analizanda, analizante), que llamar con el seu-dnimo de Esperanza, enfatizando los aspectos afectivos y los sntomas asociados. Mi meta principal es mostrar cmo he trabajado psicoanalti-camente y discutir mi comprensin de la situacin psicoanaltica a la luz de modelos psicoanalticos suplementarios o alternos que pueden expli-car mejor este caso.

En esta seccin describo la situacin psicoanaltica que incluye las entrevistas, el diagnstico inicial, la analizabilidad, el pronstico inicial y la evolucin del proceso psicoanaltico. En el captulo XVI hago la discu-sin sobre el caso clnico, y en el captulo XVII presento el resumen y algunas conclusiones provisionales. Finalmente, en el captulo XVIII describo muy brevemente la evolucin posterior de la situacin psicoa-naltica descrita y discutida, durante cuatro aos ms del tratamiento (hasta el final de 2007). XV.1. Entrevistas Esperanza me llama, el 12 de diciembre de 2000, para pedir una ci-ta urgente y pregunta al mismo tiempo si yo tomo vacaciones o sigo tra-bajando durante el fin de ao. Yo la invito a una entrevista para ver de qu se trata. Tenemos la entrevista el mismo da. Esperanza cuenta que tiene crisis de pnico desde hace ms de un ao pero su frecuencia aument ltimamente, y tuvo una crisis espanto-sa esta maana. Dice que estaba en psicoanlisis (dos sesiones sema-nales durante un ao y una vez los ltimos seis meses) pero su analista se ausenta con frecuencia y sali de vacaciones al inicio de noviembre. Quiere cambiar de terapeuta y me pregunta si yo puedo tratarla tambin durante las vacaciones. Explica que sus crisis de pnico ocurren en ge-neral durante los fines de semana y las vacaciones, pero hoy (martes) tuvo una crisis espantosa, y es por esto que necesita tratamiento duran-te sus vacaciones. Ante mi indagacin, explica que sus crisis de pnico se manifiestan con angustias muy intensas con sensacin de muerte inminente. Duran-te sus crisis ms fuertes llega a no sentir partes de sus piernas, su es-palda y la parte posterior de su tronco, y siente que est a punto de desmayarse y morirse.

No pierde conocimiento pero tiene que sentarse o acostarse para no caerse. Consult con mdicos y un neurlogo que le dijeron que no tiene hipoglicemia ni la tensin arterial baja, que su cuerpo funciona perfectamente, y que lo que tiene es de origen psico-lgico. El neurlogo prescribi un calmante (Lexotn) pero ella no quiso tomarlo pensando que si tiene algo psicolgico tiene que tratarse psico-lgicamente y no con drogas. No reconoce ningn factor desencadenan-te de sus crisis de pnico. Tiene tambin una angustia anticipatoria constante de tener crisis. Adems tiene varias fobias que incluyen miedo a la muerte, a los perros y gatos, a estar sola en la calle y en su casa, a viajar en avin y en buses de transporte pblico. Esperanza tiene 21 aos, de piel blanca, baja estatura, rasgos ar-moniosos, bien vestida, estudia en cuarto semestre en una rea de las ciencias sociales en una universidad (U) privada. Vive con su madre y una hermana de 20 aos. Su padre vive en otra ciudad y est casado con otra mujer. La P considera que todo su sufrimiento se debe a su pa-dre, por haberla separado de su madre cuando tena 6 aos, con peleas y pleitos. Dice estar nerviosa desde entonces y nunca perdonar a su padre por haberla separado de su madre. Cuando viva con su padre y sus tas paternas (sin su madre), una moto la choc en la calle, qued inconsciente y estuvo hospitalizada durante muchos das. Su padre no acept que su madre la visitara en el hospital y fue cuando su madre decidi recuperar la custodia de sus hijas. En este momento de la entre-vista, Esperanza tiene lgrimas y dice que est llorando y me pregunta si puede llorar. Llora muy poco y retoma su relato. Ella y su hermana volvieron a vivir con su madre un ao despus, tambin con pleitos. Dice que su padre, aunque sea tacao, le paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le paga un conductor, pero que afectivamente no estn relacionados. Considera ambivalentes

sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa de su madre y cree que fue uno de los factores para que su madre no volviera a casarse. Reconoce parcialmente la anormalidad de acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormirse des-de hace muchos aos. Siempre temi acostarse sola en un cuarto y mu-chas veces acababa durmiendo en la cama de sus padres cuando vivan juntos, en la cama de su ta o de su hermana cuando viva con su padre. Tiene a veces crisis aun acostada al lado de su madre, pero no le cuen-ta para no asustarla porque su madre es muy nerviosa y se desmaya fcilmente. Adems, su madre la llama loca cuando tienen disputas, y no quiere que ella sepa de sus crisis de pnico. Durante la entrevista ped a Esperanza que contara dos de sus sue-os. Cont que en un sueo los chulos le atacaban y, en el otro, su pa-dre le echaba encima gatos y perros que la asustaban. Aade que, cuando era chiquita, de 4 a 6 aos, tema mucho a los gatos que entra-ban a veces de noche en su casa, y una vez mataron los polluelos que tenan. Esperanza, muy angustiada, me pregunta qu es lo que tiene, si tiene una enfermedad gentica incurable que provoque sus crisis de pnico. Le explico que no considero que sea una enfermedad gentica ni incurable, pero que se necesita ms investigacin. Le informo que normalmente trabajar esta semana y la siguiente, y le propongo una segunda entrevista para evaluar ms su situacin. Acordamos vernos el jueves de la misma semana. Esta primera entrevista fue muy espontnea, pero en algunos mo-mentos me sent tensionado, como si no supiera cmo hacer una entre-vista. La P explicaba muy poco sus cosas, responda con generalidades y enseguida quedaba en silencio, y yo tena que preguntar muchas ve-ces para aclarar y precisar sus relatos. Adems me qued con un mal-estar inexplicable

despus de la entrevista y sent como si hubiera reali-zado mi peor entrevista. Llegu a comprender posteriormente (en la supervisin) mi tensin durante algunos momentos de la entrevista y mi malestar subsiguiente, como resultados de mi captacin inconsciente de la angustia masiva y aterradora de la P y la gravedad de su situacin. Mi tensin y malestar reflejaran las angustias aterradoras (pnico, terror sin nombre) y la desorientacin de la P y se deberan a los procesos de mi contraidentificacin proyectiva ante la identificacin proyectiva masiva de la P de esas emociones. En la segunda entrevista, ante mi pregunta de cmo se siente, Es-peranza comenta que anoche estuvo muy nerviosa en un matrimonio y no durmi sino tal vez una hora durante toda la noche, por miedo a tener crisis de pnico con alguna pesadilla. Al contrario de lo que ella relataba, Esperanza me pareca radiante a pesar de trasnochar y sobre todo comparada con su estado muy ansioso durante la primera entrevista. Investigo ms activamente su pasado y presente, incluyendo sus re-laciones con sus terapeutas anteriores. Esperanza naci de parto nor-mal. No tom pecho porque no baj la leche a su madre. Camin a los 11 meses, habl temprano y ley como a los 3 aos. Desde siempre se senta nerviosa, pero aument despus de la separacin de sus padres. Inicialmente la trat el psiclogo de la escuela. Despus, cuando tena de 13 a14 aos, un terapeuta hombre la trat por su depresin y anorexia. Interrumpi esta terapia porque el terapeuta la regaaba. Hace ao y medio empez un tratamiento con una terapeuta mujer, por estar muy angustiada. Dice que ella es psicoanalista y una amiga de la familia. Su padre escogi esos dos terapeutas y los pagaba, pero los llamaba a ca-da rato para ver cmo iba ella. Esperanza considera que estas llamadas no deben hacerse. Antes que su terapeuta saliera a vacaciones

por tres meses, ella manifest su desacuerdo y la posibilidad de buscar a otro. Su terapeuta acept que eventualmente lo hiciera. Esta terapeuta le explic que tiene un complejo edpico no resuelto por la separacin de sus padres, que es el causante de sus angustias. Ante mi pregunta de qu entiende por complejo de Edipo, ella explica el complejo de Edipo positivo simple. Generalmente se senta nerviosa en el colegio y en la U, y actual-mente teme mucho tener una crisis de pnico, o algo peor, en la U. Ya acordaron con su mejor amiga a cul clnica hay que llevarla de urgencia si le pasa algo grave en la U. Ha podido estudiar y pasar los semestres, aunque sea con dificultad, a pesar de su nerviosismo y sus angustias. Dice que se dedica bien a sus estudios. Aade que nunca fue una estudiante buena como su hermana, perdi dos semestres en la primera carrera, y le toc cambiar a la que est estudiando actualmente por ser ms fcil. En la nueva carrera no ha perdido hasta ahora ningn se-mestre, pero s algunas materias. Ante mi indagacin comenta que su vida afectiva es catica, con-flictiva. Tuvo novios siempre con problemas emocionales, piensa que tal vez sto se deba a sus propias dificultades emocionales. Se separ de su ltimo novio hace unos tres meses y por ahora no tiene. Repite que tiene miedo a desmayarse y morir con sus crisis de p-nico, y que la hospitalicen. Me pregunta si no est loca y si tiene una enfermedad biolgica incurable. Le explico que no es una locura en el sentido de perder contacto con la realidad, como tampoco una enfer-medad biolgica incurable. Es un trastorno emocional importante, princi-palmente de origen psicolgico, que le produce mucho sufrimiento. Le propongo una terapia psicoanaltica de cuatro sesiones semanales.

Esperanza dice que consultar con su padre sobre el pago del tra-tamiento, pero que est segura que pagar. Me pide un certificado con diagnstico, con la indicacin del psicoanlisis como el mejor tratamien-to para su caso, con el fin de mostrarlo a su padre y tambin ver si pue-de pagar eventualmente el tratamiento un seguro internacional que tienen. Comenta que sus padres no creen en sus necesidades de un tratamiento psicolgico y consideran el psicoanlisis como uno de sus caprichos, pero ella considera que necesita el tratamiento. Me siento molesto por la peticin de un certificado, como si me com-prometiera indirectamente a curarla, sabiendo los efectos contraprodu-centes de promesa de curacin en la situacin psicoanaltica. A pesar de mi malestar prometo entregarle el certificado en la siguiente consulta. Cuando le anuncio la finalizacin de la entrevista, Esperanza se an-gustia y me pregunta si puede llamarme durante el fin de semana en caso de tener crisis de pnico. Explica que durante los fines de semana siente que no puede contar con nadie si tiene crisis de pnico, y llamaba a su terapeuta anterior en casos de crisis. Adems, desde que su tera-peuta se fue de vacaciones, aumentaron la frecuencia de sus crisis. Yo acepto, tambin con cierto grado de molestia, y le doy los datos de mi buscapersonas. En esta segunda entrevista yo tena ms conciencia de la gravedad de la situacin de la P y de mis preocupaciones por las dificultades del tratamiento. Acept las llamadas eventuales de la P como un parmetro ante sus angustias muy intensas. Decid tambin llevar el caso a una supervisin. XV.1.1. Diagnstico hipottico Esperanza consulta por ataques de pnico aparentemente espont-neos con sensacin de muerte inminente, asociados a

veces a sntomas de despersonalizacin en forma de prdida de la sensibilidad de partes de su cuerpo que le obligan a sentarse o acostarse para no desmayarse. Tiene tambin mltiples fobias e insomnio por temor a tener ataques de angustia despus de una pesadilla. Adems, tiene hipocondra sobre su salud corporal y mental: consult mdicos y un neurlogo para ver cmo funcionan su cuerpo y su cerebro; teme tener una enfermedad gentica incurable, estar loca o enloquecerse. A pesar de que los otros mdicos le haban asegurado que su cuerpo funciona bien y que sus angustias tienen origen psicolgico, ella sigue dudando y me pide indirectamente un certificado escrito sobre el diagnstico psicolgico y el tratamiento. Anot en el certificado que ella tiene un trastorno emocional y que el psicoanlisis es el mejor tratamiento en su caso. Despus de dos entrevistas, con los sntomas descritos y basndo-me tambin sobre mi contratransferencia (predominio de malestar y preocupacin por ella y por el tratamiento), consider graves sus per-turbaciones emocionales y, en primer lugar, pens en una organizacin fronteriza de la personalidad segn los criterios de Kernberg (1984). Consider a favor de este diagnstico presuntivo el conjunto de los sn-tomas descriptivos de: ansiedad crnica, difusa y flotante, que incluyen los ataques de angustias; una neurosis polisintomtica (fobias mltiples); difusin de su identidad (disociacin de los objetos en totalmente bue-nos (madre) y totalmente malos (padre), y la contradiccin de la relacin con la madre (que es buena para calmarse acostndose cerca de ella, pero al mismo tiempo no confiable emocionalmente porque la P no quie-re que sepa de sus angustias). La instauracin de una relacin objetal primitiva por la P me produjo una tensin importante durante la primera entrevista y un malestar inhabitual despus, que reflejan la utilizacin de defensas primitivas, la identificacin proyectiva

primitiva. La peticin de llamarme en casos de ataques de pnico refleja tambin el uso de otro mecanismo de defensa primitivo, la idealizacin primitiva, e indica que la P no es capaz de hacer frente sola a sus angustias abrumadoras (debili-dad yoica). Los ataques de angustias fueron descritos por Freud como la neuro-sis de angustia (Freud, 1895b; 1895c). La psiquiatra actual los describe como trastornos de pnico para enfatizar la ansiedad inmensa que se siente (Restrepo, 1994). Consideramos con mi supervisor que las angustias de un trastorno de pnico deben entenderse con los mismos mecanismos psicodinmi-cos que cualquier tipo de angustia, y no como describen a veces los textos psiquitricos como de origen puramente biolgico. Segn las teoras freudianas, el trastorno de pnico sera un ataque de angustia abrumadora que rebasa las capacidades yoicas (proteccin antiest-mulo) e inunda al yo, volvindose as una angustia traumtica. Freud explic la angustia traumtica en los adultos como una revivencia de otras angustias traumticas primitivas, como las sensaciones de des-valimiento del lactante que, a su turno, se originaran en las sensaciones del trauma de nacimiento (Freud, 1926). Freud explica la reaccin de pnico en las masas como una reaccin neurtica debida a la ruptura de los vnculos afectivos (libidinosos) entre sus miembros (Freud, 1921). El pnico en un individuo sera tambin provocado por la descomposicin de los vnculos afectivos que lo hacan sentirse protegido y seguro. Aunque la P venga con un discurso (hiptesis de su terapeuta an-terior) de la no resolucin de su complejo edpico que explicara sus sntomas, yo pens en un predominio de dficit y conflictos en los pero-dos preedpicos. El hecho de acostarse en el mismo cuarto de su madre para poder dormirse es una

evidencia de una insuficiente separacin-individuacin o de una regresin al estado simbitico con la madre (Ble-ger, 1967; Mahler y col., 1975; Mahler, 1979b). Parece tambin evidente que sus ataques de angustias, sobre todo durante los fines de semana y las vacaciones, y su exacerbacin reciente con las vacaciones de su terapeuta, la consulta urgente conmigo con deseo de cambiar de terapeuta y su querer tratarse durante las vacaciones, son manifesta-ciones de su angustia de separacin (pnico) de su terapeuta-madre primitiva. Mi supervisor consider que el diagnstico es inseguro, y que una neurosis de angustia con panangustia y panfobia esconde a veces una esquizofrenia disfrazada de neurosis (esquizofrenia pseudoneurtica). Consider tambin la posibilidad de que la P tenga un ncleo psictico de objeto muerto que se manifieste con miedo a la muerte y con el sue-o persecutorio de chulos que comen cadveres (De Zubira, 1996). Consideramos que de todos modos la P tiene un predominio de patolo-ga preedpica. XV.1.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis Como criterios de analizabilidad consider principalmente la capaci-dad del analista para analizar. En mi caso, aunque no tena mucha ex-periencia con pacientes con ataques de pnico y despersonalizacin, decid aventurarme, contando tambin con mi supervisor y con mi an-lisis personal. Consider en favor de la analizabilidad de la P su gran motivacin expresada para tratarse psicolgicamente, su edad joven, haber estado ya en un tratamiento psicolgico al divn (dos veces a la semana durante un ao), el hecho de que poda estudiar a pesar de sus angustias permanentes y cierto grado de introspeccin manifestado en las entrevistas.

Ante la urgencia y la gravedad de la situacin de la P, pens en la posibilidad de utilizar parmetros, como la aceptacin de llamadas tele-fnicas en casos de ataques de pnico o el uso de algn psicofrmaco, como un tratamiento suplementario si fuese indispensable. XV.1.3. Pronstico inicial Considerando que la P tiene mltiples fobias, hipocondriasis, ata-ques de angustias con despersonalizacin y angustia anticipatoria cons-tante de tener ataques de angustia, prev un tratamiento difcil y largo, similar a los casos de organizaciones fronterizas de la personalidad. Prev tambin metas teraputicas menos ambiciosas, por ejemplo, pasar de un nivel bajo a un nivel ms alto de la organizacin fronteriza de la personalidad. Pens tambin que, de todos modos, no se puede prever con exactitud la evolucin de un tratamiento psicoanaltico de un caso singular. XV.2. Evolucin de la situacin psicoanaltica La situacin psicoanaltica incluye el perodo del tratamiento desde su inicio, el 12 de diciembre de 2000, hasta enero de 2004. Considerar cinco aspectos particulares, separados artificialmente, en la situacin psicoanaltica: 1. Perodo de incertidumbres; 2. Perodo de ms estabilidad; 3. Reacciones de la P a las separaciones; 4. Evolu-cin de relaciones objetales predominantes y aspectos de la transfe-rencia y de la contratransferencia; y 5. Evolucin de sntomas. XV.2.1. Perodo de incertidumbres Describir con ms material clnico y con cierta cronologa los pri-meros meses de nuestra relacin para mostrar la

personalidad de Esperanza, las incertidumbres y la aparicin de nuevos sntomas. Se comprender progresivamente por qu llamo los primeros meses del tratamiento como un perodo de incertidumbres. Al inicio de la primera sesin (S1) (lunes, 18 de diciembre de 2000), le entrego el certificado que me haba solicitado. Ella, despus de infor-marme que su padre s pagar la terapia, cuando le indico que se vaya al divn, dice que no le gusta aunque ya sabe cmo se trabaja en el psicoanlisis. Le explico que es mejor para su terapia, y ella se acuesta sin mayores resistencias manifiestas. Cuenta espontneamente que empez a angustiarse ms cuando sali con uno de sus profesores (N1), en el primer semestre de su primera carrera de universidad (U). Les toc parar esta relacin porque los directivos los amenazaron con echarlos de la U. El profesor tena ms de 40 aos, result casado, dice que no pas nada. Fue cuando empez una terapia con una terapeuta mujer, por peticin de su padre que la notaba nerviosa. Despus tuvo otro novio (N2), durante un ao y se separaron mal hace unos tres me-ses. Despus de esta separacin, se empeoraron sus angustias. Su novio quera tener relaciones sexuales y ella no quiso; hicieron sexo oral, pero a ella no le gust, despus vomit y le dio dolor de estomago. Su padre le dijo varias veces que ella tendr siempre un padre, si ella no le falla. Ella interpret la falla como embarazarse. Yo le sealo que tal vez salir con un hombre puede significar tambin una falla para ella. Ella reacciona diciendo que fue su padre quien le fall primero, yndose con otra mujer. Le interpreto como si ella y su padre deberan quedarse fie-les mutuamente. Dice que ya sabe que tiene su complejo de Edipo no resuelto. Comenta que ahora tiene dos pretendientes y duda con cul salir. Al mismo tiempo, teme tener crisis de pnico si sale con uno de ellos, y teme tambin quedarse virgen y solterona hasta los 65 aos.

En la S2 (martes, 19 de diciembre), habla de su angustia de vaca-ciones entre la navidad y ao nuevo, y vuelve a preguntar si puede llamarme en caso de crisis. Yo siento la angustia y el temor grande de ella de quedarse sola y abandonada completamente durante las vacaciones. En la S3 (mircoles, 20 de diciembre), cuenta que en la noche tuvo crisis. Empez a sentir que su cuerpo se dorma, se senta como si estu-viera fuera de su cuerpo, tuvo miedo de morirse, pens que no poda desmayarse porque estaba acostada, pens llamarme pero no lo hizo considerando que la crisis no era tan fuerte, y efectivamente le pas en unos diez minutos. Despus durmi. Sin embargo, se despert con dolores de estomago. Se pregunta si sus angustias se relacionan con la visita anunciada de su padre este sbado. El jueves (S4) (21 de diciembre) cuenta que no durmi en toda la noche y est muy angustiada. No sabe si la exacerbacin de sus angus-tias se deben al hecho de que sali con un muchacho anoche y se be-saron (lo dice con vergenza). Tiene dolor de estmago en la sesin. Le interpreto que siente angustia ante su sexualidad, ante su padre como si le fallara y ante m como si yo fuera su padre. Ese da, ante su peticin y considerando su situacin muy angustia-da, acept hacer tres sesiones durante la semana siguiente, entre la na-vidad y el ao nuevo. La P dice, antes de despedirse, que cuenta conmi-go durante el fin de semana. Efectivamente, me llama ese sbado (23 de diciembre) por la no-che, muy alterada, por una crisis que ya duraba dos horas y no pasaba. Habla con dificultad, jadeando. Dice que se siente morir y teme tener un infarto. Durmi apenas dos horas desde el jueves y me pregunta qu tiene que hacer. Yo la escucho, principalmente, e intento tranquilizarla dicindole que no morir

de esas sensaciones, que se acueste y respire lenta y profundamente, que sienta y deje fluir sus emociones. En mi con-tratransferencia pienso en la necesidad de algn ansioltico, al menos para que pueda dormir; temo su empeoramiento debido al insomnio y preparo una prescripcin de Xanax, para entregrsela eventualmente. Ms tarde, contar que se qued dormida rpidamente despus de la conversacin telefnica conmigo. En la supervisin se confirma que la P tiene una transferencia muy positiva, que me considera como su salvador, y con la llamada quiso verificar si puede confiar en m y poder con-tar conmigo. En la S5 (martes, 26 de diciembre) comenta que el sbado pasado por la tarde les haba visitado su padre y, por primera vez, no ha podido hablar con l por llorar continuamente durante las dos horas de su visita. Antes tambin lloraba, pero despus de las visitas. Comenta que est enamorada del muchacho (N3) con quien est saliendo. El muchacho le pregunt si era virgen, ella dijo que no. Aade que ella no es virgen por-que ya hizo sexo oral. l quiso tener relacin sexual, ella se asust, sin embargo acept sexo oral para que l no la abandone. Esa noche so con un diablo que tena luces en los ojos; ella se senta como muerta y no poda escapar, se despert con mucha angustia. Le interpreto que ella se siente observada y criticada por lo que est haciendo con su no-vio por su padre, su madre y por m, como si furamos un diablo. So tambin con su abuela materna que la pegaba. Dice que la odia. Co-menta que esta abuela vivi con ellas desde sus 7 aos, siempre la cri-ticaba, la controlaba, hablaba mal de su padre, y hace 7 meses la ech de su apartamento despus de una pelea fuerte (su abuela le peg y ella devolvi el golpe). Despus, dice no saber qu hacer con su novio, y me pide consejos. Yo le explico que ella ha dificultado ms su relacin

con su novio dicindole que no es virgen, y que el rechazo de su virgini-dad es como un rechazo de su propia persona. Mi supervisor opin que la causa de su angustia y de su pnico es la figura demonaca que mata, que es un ncleo psictico amenazante, similar al sueo de lobos del Hombre de los lobos. Consider tambin que la P suea despus de una atencin especial de su analista (con-versacin telefnica) como si se atreviera a ver (soar) su demonio interno que antes no poda. La P tiene una transferencia ambivalente conmigo, de una parte como salvador (Dios) y de otra como Demonio que critica, pega y mata eventualmente (imagen disociada de sus ob-jetos primitivos). En la S6 (mircoles, 27 de diciembre) comenta que tiene miedo a dormir, a tener pesadillas, a morir durmiendo y durmi muy poco. Teme tambin quedarse sola en su casa. Su novio anterior la abandon por-que ella no quiso tener relaciones sexuales, y teme que ocurra lo mismo con su actual novio. No quiere ser virgen, dice que su virginidad es co-mo un hijo adentro que no quiere. Quisiera tener relaciones sexuales con su novio, pero se da cuenta que se volvi ms nerviosa desde que empez a salir con l. Dice que generalmente manipula a su padre con sus llantos. Habla de todas las comodidades que su padre le ha brindado y que se siente culpable de no haber dado las gracias. Pero aade que nunca le perdo-nar, aunque le sigan dando crisis de pnico, por todo el dao que l le hizo, separndola a la fuerza de su madre. Consideramos con mi supervisor que el miedo a dormir es un miedo a que el demonio (objeto persecutorio) la mate, y los sueos amenazan-tes son expresiones de esos ncleos psicticos. La P est alborotada con su sexualidad, considera

su virginidad como una maldad adentro, como un hijo demonaco. Adems, la P puede considerar la relacin se-xual como algo demonaco. La P est vivenciando una posicin esquizo-paranoide con angustias y sueos persecutorios. Sus crisis de pnico pueden considerarse como angustias persecutorias intensas que ame-nazan su integridad fsica y mental, su self. En la S7 (jueves, 28 de diciembre) la P habla de su miedo a este fin de semana cuando todo el mundo se va, su amiga, su novio. Yo le digo que yo tambin. La P se alarma, me mira volteando la cabeza. Yo siento su terror a ser abandonada y quedarse desprotegida (su pnico). Le di-go que podemos trabajar tres das la semana siguiente, ella acepta con-tenta. Despus habla de su miedo a dormir, a morir. Dice que llegaron a la conclusin con su terapeuta anterior que sus crisis de pnico son or-gasmos en negativo, ya que ella no descarga sus pulsiones sexuales, se estancan y se transforman en angustia. Ante mi pregunta de si ella co-noce las sensaciones de un orgasmo, se escandaliza, dice que no es posible ya que es virgen. Yo le digo que sus miedos a dormir, a morir, y al orgasmo pueden reflejar su miedo a perder el control de s misma. En la supervisin acordamos que sus crisis de pnico no son orgas-mos en negativo, sino son reacciones ante el peligro de desintegracin de su self, son angustias de fusin y de separacin, angustia de ser abandonada y quedarse desprotegida y morir. Miedo a dormir, a soar y a quedarse sola, seran un temor a encontrarse con el demonio (objeto interno persecutorio) que amenaza con la muerte. En la S8 (martes, 2 de enero de 2001) comenta que tuvo dos crisis leves durante el fin de semana. Su padre la invit a visitarlo la siguiente semana, y le coment que la vea muy

nerviosa, que el psicoanlisis no le ayudaba. Dice que odia a su padre, pero al mismo tiempo lo quiere. Se siente obligada a ir y tiene pnico de montar en un avin. Yo le inter-preto su gran temor de que su padre la abandone si ella no cumple con su invitacin. Comenta que teme tambin que su padre no pague su terapia porque sus negocios van mal y ya le quit el conductor que te-na. Me sorprende el cambio del discurso de la P sobre la capacidad econmica de su padre y su promesa muy reciente que pagara la tera-pia. En la S9 (mircoles, 3 de enero) dice que se ha mejorado algo por-que no se asust, no se desmay, quedndose sola en su casa y que haba muerto un vecino. En la S10 (jueves, 4 de enero) dice que tuvo un sueo espantoso: so que tena un beb y cambiaba paales; su madre tambin lo cui-daba; la P lo mostraba a todo el mundo y senta felicidad. Al inicio pen-saba que era un nio, pero luego vio que era una nia. Despus se angusti pensando que no debera tenerlo. Ms tarde una compaera de colegio estaba cuidando al beb. En su sueo, esa compaera se haba besado con su exnovio (N2). Asocia que se angusti de quedarse embarazada cuando su novio quiso tener relacin sexual; cuando esta-ba en el bachillerato, fueron a un museo donde vio fetos siameses y se desmay; desde entonces teme tener un beb malformado. La P sospe-cha que su madre inform a su padre que ella tiene novio y que, en general, su madre no acepta que ella tenga novio. Su madre rechaza tambin a sus amigas y amigos. Le interpreto que su angustia de tener un beb puede ser entendida como si hubiera fallado ante su padre, y de otra parte est permitindose soar con sus deseos y temores de ser mujer y madre, y adems cuenta con su madre para que cuide a su beb.

Se considera en la supervisin que ella no sabe si el beb es de ella, de su madre o de una amiga. Seguramente se reactiv la fantasa inconsciente de embarazarse con su novio por sexo oral. Ella sigue fu-sionada a su madre, como un monstruosiams, lo que puede explicar tambin sus desmayos y crisis de pnico. Su temor a tener un beb malformado sera como si tuviera un monstruo adentro que pueda salir. Sus angustias de separacin del analista seran como angustias de separacin de la madre primitiva (madre fusionada y simbitica). En la misma sesin expresa el temor que su padre no pague la te-rapia, y que haba dicho que mirara a su economa para ver si poda pagar. Su madre dijo anoche que escogiera entre la U y la terapia, y que ella sospecha que su madre haya dicho a su padre que no pague la terapia. La P dice que para ella es ms importante la terapia que la U, pero que sus padres no creen en el psicoanlisis, dicen que no ven mejora, pero que ella ve que hubo algo de mejora aunque sea poca. La semana siguiente la P viaja y yo tomo una semana de vacacio-nes, pero me quedo con preocupacin sobre la continuidad de la terapia. Este perodo inicial de 4 semanas del tratamiento se caracteriz por la demostracin de la gran necesidad de la P de la terapia. Su preocupa-cin principal fue la angustia de tener crisis de pnico durante el fin de semana y las vacaciones. Pregunt varias veces, a pesar de mis res-puestas confirmatorias desde la primera vez, si me puede llamar en casos de crisis. Efectivamente, me llam al final de la primera semana por una crisis de pnico prolongada. La P volvi a tener crisis de pnico durante el ltimo fin de semana, pero con menor intensidad y menor duracin. Se caracteriz tambin por la cancelacin de mis vacaciones de fin de ao, por primera vez, para atender a un paciente. De otra parte, en este perodo, yo senta a veces

en mi contratransferencia una gran preocupacin por la P, que podra llegar a descompensar ms (psicotizarse) si persista su insomnio. Prescrib Xanax, pero no se lo entregu por no ser indispensable. En la ltima semana, se aadi adems la preocupacin sobre la continuidad de la terapia porque los padres parecen oponerse a sta por falta de mejora segn sus criterios y por no confiar en el psicoanlisis. Se entiende tambin que su padre no haba prometido pagar la terapia como ella me lo haba afirmado; la incertidumbre exista en ella desde el inicio de la terapia. Despus de su viaje (S11, 15 de enero), la P dice que tiene que in-terrumpir la terapia porque su padre no puede pagar en ese momento y quizs en 2 o 3 meses. Yo le propongo trabajar cuatro sesiones gratis para tratar de comprender lo que est pasando y buscar alternativas de proseguir con la terapia. La P acepta mi oferta y explica que est muy decepcionada de su padre, antes le pagaba todo, ahora no puede pagar la terapia, pero s la U. Dice que ella necesita por ahora ms de la tera-pia para sobrevivir que estudiar, pero que sus padres no la entienden y no la dejan elegir. Concluimos en la supervisin que, efectivamente, los padres no se dan cuenta de la gravedad de la enfermedad de su hija, que estaba a punto de psicotizarse, y que est mejorando con la terapia. De hecho, muchas veces son los padres que llevan a la psicosis a sus hijos. En los siguientes das, Esperanza, deprimida, no asiste a la U y se queda varios das en su cama, a parte de asistir a las sesiones. Yo le interpreto su tristeza y su rechazo a la U como resultado de su decep-cin y de su sentimiento de no ser amada por su padre. Ella acepta que manipulaba conscientemente a sus padres, pero que esta vez no funcio-n. Hacia la finalizacin de la cuarta sesin gratis acordamos que

ella misma pague de su mesada un tercio de honorarios acordados inicial-mente hasta finales de marzo, cuando tal vez su padre pueda pagar. Ms tarde comentar que senta en esos das que podra morir o enlo-quecerse si se quedaba sin la terapia. Mi supervisor opin que yo quiero salvar a la P como un padre bueno y una madre sobreprotectora con mi actitud de tratarla una sema-na gratis y despus con un honorario muy rebajado. Yo era consciente de mi actitud bondadosa con lo econmico, de su necesidad del trata-miento y tambin de mi propio deseo de mantenerla en el tratamiento psicoanaltico. De otra parte, aun un psicoanalista experimentado puede dejarse manipular conscientemente o tener alguna actitud bondadosa con su paciente para mantener la terapia en un momento de crisis e interpretar posteriormente, cuando el paciente tenga ms capacidad de comprensin y elaboracin. En la siguiente semana (S15, lunes, 22 de enero), la P comenta que sigue saliendo con su novio y duerme poco esos das. Volvi a sentir su cuerpo como flotando, pero no se angusti tanto como antes, lo que considera un progreso. Al da siguiente de contarme que cuando sala con su profesor (N1) (3 aos antes) temi un tiempo tener ganas de ir al bao en la U (porque empez a ir al bao para orinar con ms frecuen-cia y tema orinarse antes de llegar al bao), la P se sinti ahogada y volvi a sentir de nuevo la angustia de ir al bao en la U. Adems, dice sentirse agotada esos das, no comprender lo que le pasa, y que espera mis explicaciones. Despus de poco tiempo de pausa, aade, con un tono disgustado, que no le gusta estar al divn, que ella habla y habla, y muchas veces no hay ninguna respuesta ma, como si todo lo que dice se quedara en el aire. A veces se siente ridcula de hablar sola en

el divn. Le digo que ella siente tal vez como si yo no le escuchara, como si ella no me importara. Al da siguiente se mejora su respiracin, pero sigue con angustia de sentir la necesidad de orinar y desmayarse en la U. Explica que, con su terapeuta anterior haban llegado a la conclusin que sus temores de sentir necesidad de orinar en la U era su miedo a excitarse sexualmente. Sospecho alguna transferencia ertica conmigo y le pregunto a quin se parece el profesor de quien estaba hablando. La P dice que ese profesor se parece mucho al profesor con quien haba salido, pero no se parece a m. Le interpreto que es posible que deseara y temiera excitarse tam-bin con ese profesor, y que es posible tambin tema perder su control en la sesin conmigo considerndome como su profesor. La P, contra-riada, dice que es imposible una transferencia (sic) de este tipo conmigo y que adems tiene un novio actualmente. Esta semana aparecieron sntomas de agotamiento, ahogo y angus-tia de orinar y desmayarse en la U. Adems, la P cuestion el encuadre (el divn), no asoci libremente, y se qued en silencio varias veces esperando mis explicaciones. Me sent puesto a prueba por ella sobre mi capacidad de comprensin y de explicacin. Sent que la P luchaba por el poder en las sesiones y le interpret. Insinu la posibilidad de transferencia ertica conmigo y ella la rechaz con fuerza. Mi supervisor pens que tal vez la P teme mucho excitarse sexual-mente conmigo en las sesiones, como expresin de una transferencia ertica latente y el temor se vivencia en la U, transferido al profesor. La P estara vivenciando la situacin edpica y enamorndose del analista-profesor-padre, pero tendra mucha vergenza y una pena espantosa de tener conciencia. Sus nuevos sntomas de cansancio, dificultad de res-pirar, polaquiuria, temor de ir al bao y desmayarse en la U,

seran como una focalizacin de sus angustias difusas intensas (angustias de muerte y terrores sin nombres) en sntomas psicosomticos. En la siguiente semana (S19 a S22) la P sigue con temor de necesi-tar ir al bao en la U. Se aburri y se sinti infeliz el fin de semana y piensa que le hacen falta las sesiones y est preocupada por el siguien-te fin de semana. Su novio no quiso salir con ella y siente que ya se est acabando esa relacin. Dice que ella saba que esa relacin iba acabar mal, como las otras. So algo espantoso: le arrancaban sus aretes y se trasteaba cerca de la casa de su novio; se despert muy angustiada. Despus dice que ella no puede vivir sin sus aretes, se sentira incom-pleta. Le digo que en su sueo se acerca a su novio, pero se angustia por miedo a perder sus aretes que valen mucho para ella, seguramente como su virginidad, que puede tambin perder si se acerca mucho a su novio. Dice que ella no teme perder su virginidad, pero al mismo tiempo la considera como pureza y la sexualidad como algo sucio, y a veces le produce asco y repugnancia. Sobre su angustia del siguiente fin de semana, le digo que teme que su novio le abandone y su madre tambin, pues su madre planea viajar a Estados Unidos. La P acepta explicando que todava sigue durmiendo casi todas las noches en el cuarto de su madre para poder tranquilizarse y dormir. Dice que ella no puede estar sola ni siquiera en su casa. En la U est siempre con su amiga, si su amiga no va, ella tampoco. Antes ni siquiera poda tomar sola un ascensor, ahora lo toma con ms tranquilidad. En la S23 (lunes, 5 de febrero) comenta que so con su exnovio (N2), que estaba con otra mujer en un motel y ella le buscaba sabiendo que estaba molestando. Se despert con angustia. Le seal su deseo de estar con l, aunque l est

con otras mujeres (prefer no traer a la transferencia porque estaba rechazando fuertemente mis interpretacio-nes transferenciales), y le interpret su sentimiento de ser abandonada durante el fin de semana por todo el mundo. En la S24, la P queda en silencio unos 30 minutos. Luego dice que se angustia mucho, y me pregunta con voz triste y suplicante, por qu yo no le digo nada. Comenta que el da anterior sali de la sesin desecha, casi se le dorma su cuerpo porque yo haba dicho que ella se senta abandonada por todo el mundo; seguramente as se senta ayer (se le salen lgrimas). Le sealo que tal vez ella misma me rechaza con su silencio y piensa que yo la estoy rechazando y abandonando. Adems le sealo su olvido de pago de mis honorarios, que debe tener algn senti-do. Se sorprende mucho por su olvido y despus dice que no puede tener sentimientos negativos conmigo, que me quiere porque soy su terapeuta. Le explico que teme mucho sentir algo negativo hacia m, a pesar de sus frustraciones conmigo, que yo no respondo necesaria-mente a sus preguntas, le cobro, la dejo sola los fines de semana. Dice que puede ser miedo a que yo le cancele la terapia. Le digo que otro factor para que ella piense que no puede tener sentimientos negativos conmigo, puede estar relacionado con el hecho de que yo haya reducido mis honorarios. Ella rechaza mi interpretacin diciendo que ahora ella valora ms la terapia porque est pagando con su plata, mientras que antes era plata de su padre. En la S25 (mircoles, 7 de febrero) dice que decidi no ir a la U hoy porque su amiga no iba. Su madre se dio cuenta y le dijo que estaba lo-ca. Ella dijo que s estaba loca, pero que era culpa de ella y de su padre. Dice que sus padres le hicieron tanto dao que ya no se puede cambiar. Dice no entender su angustia tan grande esta maana por haber perdido su celular y

que su amiga no iba a la U. Le digo que el celular es como un cordn umbilical invisible, sus angustias con la prdida de su celular y por la ausencia de su amiga en la U son la expresin de una gran dependencia emocional con otras personas y de su dificultad a estar sola y de contar consigo misma. En la S26 (jueves, 8 de febrero) est muy contenta y cuenta que sac cinco en una materia. Le sealo que por primera vez cuenta algo positivo de ella. Dice que sabe que es buena y tiene partes positivas. Aade que en la U, todos los compaeros la odian por envidia. Le pre-gunto si ella no tendra tambin envidia y celos. Se molesta y rechaza, y despus de un tiempo de reflexin acepta sus celos con su hermanastra que tiene todo el cario de su padre. Se acuerda que fue terrible para ella cuando supo que haba nacido su hermanastra, cuando ella tena unos 12 aos. Le digo que tal vez ella crea que su padre y su madrastra no deberan tener relaciones sexuales, y que habra vivenciado como una infidelidad el hecho de que su padre tuviera un beb con otra mujer. En la S27 (lunes, 12 de febrero) comenta que tuvo mucha angustia el fin de semana, pero no crisis (de pnico); que tiene claustrofobia en su casa, cuando est sola abre las ventanas y la puerta. En la S28 (martes, 13 de febrero) dice que muchas veces empieza a dolerle el estmago cuando se acerca a la U, hoy no le pas el dolor si-no por la tarde. Se siente obligada a ir a la U por sus padres. No valora su carrera, ni a s misma ni lo que tiene, hasta se siente gorda y fea. Le interpreto que sus dolores de estmago en la U pueden estar relacio-nados con las disputas que ha tenido ltimamente con sus compaeros. En la S29 (mircoles, 14 de febrero) comenta que a pesar de no to-mar lquido por las maanas, siente necesidad de ir al bao

en la U con frecuencia y se angustia. Le explico que sus ganas o necesidades de ir al bao con frecuencia en la U pueden deberse a su angustia, estrs, tensin por estar en clase o en la U, donde se siente como si estuviera rodeada de enemigos muy poderosos que le atacaran en cualquier momento. Ella acepta la interpretacin. En la S30 (jueves, 15 de febrero) comenta que no perdonar a su padre por haber tenido otra hija, piensa decirle a su padre que lo odia, como venganza. Yo pienso, sin comunicar a la P, que sus objetos inter-nos odiados no la dejan estar sola y los proyecta en sus compaeros y en algunos profesores que se vuelven muy persecutorios (posicin es-quizoparanoide). En la S31 (lunes, 19 de febrero) habla de un lo terrible en la U, de peleas con las compaeras, teme que la echen de la U. Antes tema ir al bao y ahora teme estar en clase. Le digo que sus fuertes angustias, que le provocaban las crisis de pnico que ella no entenda, ahora em-pezaron a tener nombres y fijarse en peleas reales. La P dice que as parece y despus dice que por primera vez se sinti bien este sbado, desde hace ao y medio. Saba que tena problemas en la U, pero no senta esas angustias inexplicables y duerme bien, ni oye su celular. En la S32 (martes, 20 de febrero) dice que ella sabe manipular las situaciones, domina y gana en su casa. Yo, pensando en su simbiosis con su madre, le digo que tambin domina a su madre por las noches durmiendo con ella, pero ese dominio la incapacita para estar sola y le produce a veces crisis de pnico de estar sola. La P dice que por ahora no puede separarse de su madre por las noches. En la S34 (jueves, 22 de febrero) comenta angustiada que hoy casi se muere de asfixia en su casa. Estaba comiendo un

caramelo, empez tener dificultad para respirar, casi no alcanza abrir la puerta de su apar-tamento para gritar por auxilio. Una vecina oy su grito. Ella se ech al piso jadeando, finalmente le pas. Esta crisis de asfixia no le daba des-de hace un ao y medio. Piensa que es psicosomtica, haban llegado a esta conclusin con su terapeuta anterior. Le pido que describa un poco ms esta crisis. Dice que es cuando uno respira fuerte, as (imita jadean-do), es cuando uno se excita, y re mucho. So algo espantoso, con su exnovio-profesor, que ella estaba con l cuidando a sus hijos, dice: qu horror!, l poda ser mi padre. Le digo que tal vez se haya preguntado si yo tengo tambin esposa e hijos. Ella re fuerte, y dice que exactamente hoy coment a su amiga que no saba nada de m, si estoy casado o no. Dice que no entiende a qu viene, sabe que pueden existir transferen-cias pero de padre o de madre, y se ruboriza. Le digo que la transfe-rencia puede incluir cualquier tipo de emociones e ideas. En la S37 (mircoles, 28 de febrero) cuenta que se pele con su madre anoche y se dijeron de todo. Esta maana no le dio la quincena para castigarla, ella la mand lejos y llam a su padre para que le gire plata. Y su padre, en una hora, le gir la plata. Dice que no le importa lo que le pasa con su madre. Le digo que en realidad s le importa mucho lo que le pueda pasar con su madre. Dice que s, pero considera que su madre es tambin responsable de lo que le pasa a ella, tampoco va a perdonarla. En la U, hoy agredi verbalmente a una compaera de clase con quien venan en disputa desde das anteriores y est muerta de susto. Se sorprende de su agresin verbal con su compaera porque, en gene-ral, ella se mostraba muy pasiva y bien educada, reciba golpes y no responda, y se llenaba de resentimiento despus. Siente que no alcan-za a controlar su agresividad. Yo pienso en cierta liberacin de agresivi-dad

reprimida que, segn un artculo que haba ledo recientemente, es la causante de crisis de pnico (Rubinstein, 1998). En la S38 (jueves, 1 de marzo) cuenta, muy angustiada, la pelea campal en el saln de su clase esta maana (hasta se echaron sillas). Ella no particip activamente, pero sus dos amigas s. Se angusti mu-cho y se fue a la decanatura para quejarse. En la S39 (lunes, 5 de marzo) cuenta que el domingo se asfixi otra vez comiendo carne y se puso morada. Dice que ahora ya no tiene ata-ques de pnico, pero le da en el lado de su respiracin. No ha comido nada hoy por temor a asfixiarse. Le digo que sus asfixias pueden estar relacionadas con algo que trag de los hombres y no le gust tragar, pero considera tambin que es excitante. La P re, se ruboriza y tapa la cara con sus manos. Dice Crea que Ud. no haba entendido lo de la excitacin, entonces, s entendi. No me gusta hablar de sto, ya lo ha-bamos tratado con mi analista anterior. Adems, ahora no salgo con ningn hombre. Le digo que su dificultad de respirar est all, y los re-cuerdos no desaparecen necesariamente. Ella explica que sto (sexo oral) fue su primera vez con N2. Entonces cuenta que ella no saba qu hacer con esta cosa, resisti cuatro meses, lo hizo contra su deseo (expresin de asco en la cara de la P), con disgusto, con sentimiento de obligacin y por miedo a perderlo. Le pregunto si no reniega de la parte dulce, como caramelo, o como carne, de sus relaciones de sexo oral. Dice que lo que no le gusta es sentirse obligada. Le digo, como ahora, que se siente obligada a hablar conmigo de cosas que no le gusta ha-blar. Dice que es posible y se queda callada. En la S40 (martes, 6 de marzo), la P, triste, habla de su molestia en la U. Dice que no hay nada nuevo para hablar, y que hoy se siente como autista y no quiere hablar, y se queda

callada. Le digo que est triste de su soledad y de su desproteccin en la U. En la S41 (mircoles, 7 de marzo) comenta que hoy, en la U, no ha podido acabar una lectura por dificultad de respiracin, y finalmente su amiga acab leyendo. Y dice Qu oso, qu humillacin ante todo el mundo!. Despus pregunta: Lo que no entiendo es la transferencia con usted. Yo hablo de otras personas y usted lo relaciona con usted. A ve-ces se compara con mi padre, otras veces con mis ex novios. Le digo que porque a veces ella reacciona conmigo en algunos aspectos como si yo fuera como su padre, su madre, como su profesor, o como sus ex-novios. Ella dice usted. me conoce mucho mejor que yo, porque dice cosas rpidamente sobre m que son ciertas, y que no me doy cuenta. En la S42 (jueves, 8 de marzo) cuenta que sigue teniendo miedo a comer, a tragar, hasta de tragar agua. Tiene terror en la U, a que la criti-quen o se burlen de ella. Teme mucho hablar ante sus compaeros y se le va la voz a veces, y est muy preocupada por su carrera (le corren lgrimas). Le digo y sientes que soy impotente para curarte. La P dice algo as. Le digo que ella desea que yo la cure con un poder mgico, porque cree que yo la conozco mejor que ella. Ella se qued muy triste durante toda la sesin. Di apoyo conscientemente en esta sesin. Des-pus de la sesin me qued tambin triste por ella, perplejo con la te-rapia, y me pregunt ella me llevar tambin a la desesperacin? En la S43 (lunes, 12 de marzo) comenta que est comiendo como un beb, nicamente sopas, y con pnico de comer. El viernes pasado, su analista anterior la invit a su consultorio, tomaron t y hablaron. Jus-tifica su visita diciendo que eran amigas antes de ser su terapeuta. No le cont que est en terapia conmigo. So con cosas horrorosas, sabe que so

tambin conmigo, pero no se acuerda. Ante mi peticin de hacer un esfuerzo de recordar, dice que prefiere no recordar ni comentar esos sueos. Le digo que es posible que esos sueos estn asociados con su dificultad de comer. Ella dice que esas dificultades tienen que ver mucho con el N2, con el sexo oral y prefiere no comentar su sueo con-migo. Le pregunto cmo se sentira si lo contara ahora. Dice muy mal. Le digo que entonces en su sueo pas algo conmigo que le produce vergenza de contrmelo. Ella no responde. En la S44 (martes, 13 de marzo) dice que est preocupada y queda en silencio. Le digo que no quiere compartir conmigo sus preocupacio-nes ni sus sueos, adjudicndome papeles de juez, como si temiera que yo la condenara. Dice con vehemencia que no contar su sueo. Tam-bin, dice que yo soy su terapeuta y nada ms. Le digo que ella quisiera no tener ninguna emocin conmigo, aunque su sueo aparentemente la contradiga. Le explico que el psicoanlisis se basa principalmente en el tratamiento de sus emociones relacionadas conmigo. En la S45 (mircoles, 14 de marzo) cuenta que hoy se ator tam-bin almorzando; quisiera comer bien porque tiene gastritis. Despus dice que so algo horrible, que su inconsciente se movi. En su sueo se entenda bien con su profesor de filosofa y el N2, que tambin esta-ba en su sueo, pareca como enfermo mental o monglico, golpeaba el vidrio de un camin y su crneo se transform en calavera con sangre. Despus, ella estaba como en una casa de terror con sus compaeros de la U. La P rechaza mi interpretacin de su transferencia amorosa con su profesor y conmigo en el sueo no contado, y vuelve a decir que no me contar ese sueo. Le explico que es muy significativo el hecho de no contarme ese sueo, como si saboteara su terapia.

Antes de la S46 siento fuerte preocupacin en mi contratransferen-cia por la dificultad de comer de Esperanza y considero la posibilidad de prescribir Xanax. Me pregunto en qu medida soy coresponsable en la induccin de esos sntomas psicosomticos de asfixiarse comiendo. Pienso que yo tambin particip en la creacin de incertidumbres sobre la continuidad de la terapia con el acuerdo econmico transitorio que le ofrec. Pienso en su transferencia ertica conmigo y en su terror a esa transferencia (sueo no contado). En la S46 (jueves, 15 de marzo) cuenta, menos angustiada que en los das anteriores, que ayer ha podido comer helado y la mitad de una hamburguesa con mucho cuidado (yo me siento aliviado). Le digo que su dificultad de comer me parece como si ella no quisiera aceptar nada dentro de su cuerpo. En su sueo, con su profesor de filosofa quisiera formar una pareja intelectual, sin sexualidad. La P re. Mientras que el N2 se enloquece y golpea la ventana de un camin, como si quisiera entrar con violencia dentro de su cuerpo y ella no quiere. Le permiti en-trar en su boca, aparentemente contra su gusto. Todos esos deseos y temores estn dentro de ella y en lugar de rechazarlos, es importante tratar de comprenderlos para que pueda sentirse mejor con su cuerpo y tambin con su mente. Le explico la incertidumbre sobre la continuacin de la terapia como una nueva fuente posible de sus angustias. La P acepta su preocupacin y su angustia por la continuidad de la terapia. Habl con su padre sobre la terapia, l considera que ella no se mejora y no pagar la terapia. Yo le propongo evaluar sus posibilidades econ-micas para que tengamos un acuerdo sobre la continuacin de la tera-pia. La P decide contar su sueo y se sorprende de haber tenido tanta dificultad para contarlo. Dice: Yo estaba aqu en el divn, y usted. se acercaba y me daba un beso. Haba otras partes,

pero las olvid. El be-so era la parte principal Le pregunto sobre sus emociones durante el sueo. Ella dice que no se acuerda bien, pero cree que era de ansiedad. Le digo Parece reflejar tu deseo y temor que yo te d un beso contra tu voluntad y te angustia. Ella asiente. Reflexiono despus de la sesin que la P no parece preocuparse suficientemente por la continuidad de la terapia, pero yo sospecho que sus crisis de asfixia y su dificultad de comer pueden ser estrategias in-conscientes para llamar la atencin de sus padres con sntomas visibles, y que paguen la terapia, ya que antes les esconda sus angustias invi-sibles. En la S47 (martes, 20 de marzo) comenta que otra vez se despierta con frecuencia y con miedo a dormirse. Sigue con dificultad de comer y perdi 3 kilos. Ante mi pregunta de si ella no prefiere conservar sus sn-tomas para no perder ciertas ventajas, ella re, y dice que s, perdera mil ventajas. Aade que con sus sntomas sabe que preocupa a sus padres, su madre le pregunta cada rato si ha comido algo, cree que sus padres deben estar preocupados para ver en qu momento se enloquece. La P rechaza hablar por ahora de buscar un acuerdo econmico pa-ra la continuacin de la terapia. Le repito que su dificultad de comer pue-de estar relacionada con la incertidumbre sobre la continuacin de la terapia. Me sorprendo de la aparente despreocupacin de la P y su rechazo de hablar sobre la continuacin de la terapia, como si yo estuviera ms preocupado que ella. Pienso que puede ser una realidad porque muchas veces los pacientes tienen una capacidad mucho ms grande de nega-cin o renegacin de sus dificultades que los terapeutas y pienso en la funcin del yo auxiliar del terapeuta con pacientes graves o simbiticos.

En la S50 (lunes, 26 de marzo) le comento la posibilidad que ella hi-ciera sus sntomas visibles para demostrar a sus padres que ella s est enferma y necesita el tratamiento. Ella se sorprende y se angustia, y me pregunta Yo estoy enferma?. Le digo que si quiere saber si est loca, no lo est, pero sus angustias le hacen sufrir enormemente y no la dejan hacer muchas cosas en su vida. Es una forma de enfermedad que no quiere decir que sea incurable. Le sealo la posibilidad que una parte de ella no acepte su sufrimiento como una enfermedad, sino que est en terapia como un capricho, como opinan sus padres. Ella, triste, dice que hay que tratar esta parte suya que no quiere aceptar que tiene una en-fermedad. No ha dicho a su padre que ella est enferma, que est sufriendo, porque ella no puede demostrar su sufrimiento y adems su padre no le creera. Despus comenta que siente algo irritante en su garganta. Le digo que como si quisiera matarse por hambre como ven-ganza contra sus padres, como si quisiera tambin fallar a su padre dejando la U (haba dicho en das anteriores su intencin de abandonar la U para no seguir sufriendo tanto). Ella, emocionada, dice: Esto! Es muy probable. En la S51 (martes, 27 de marzo) se queda en silencio durante 30 minutos. Mir varias veces a su reloj. Yo intervengo finalmente diciendo que prefiere no comunicarse conmigo con palabras. Dice que siente co-mo si tuviera una espina enterrada en su garganta y no puede comer. Despus de un tiempo dice que ya perdi el semestre (muy triste). Per-di un curso por inasistencia y otro que no puede recuperar. Ya no quie-re ms humillaciones y tampoco quiere volver a la U. Dice que es culpa de su enfermedad, sin esta enfermedad le ira mejor. Yo siento un re-proche implcito hacia m y le digo que es cierto, que sus dificultades emocionales afectan su capacidad de estudiar. De

otra parte, le interpre-to que es como si ella quisiera poner su enfermedad fuera de su perso-na para no sentirse responsable de sus resultados acadmicos. Dice que sus peleas con sus compaeros la afectan mucho ms ahora en sus estudios. Volviendo sobre su sensacin de una espina enterrada en su gar-ganta y su miedo a atorarse, le digo que es como si estuviera atorada con los conflictos en la U, con ir o no ir a visitar a su padre (la haba invi-tado en Semana Santa), y conmigo, hablar o no hablar de lo econmico. Dice que por lo econmico no sabe qu decidir. Le digo que no querer hablar de este tema es no querer tratar un factor de su atoramiento. Dice que no sabe cmo hacer, tal vez economizar de su plata. En la S52 (mircoles, 28 de marzo) sigue sintiendo algo en su gar-ganta y temiendo la comida. Yo pienso en la bola en la garganta de los histricos. Le digo que es como si su bocagarganta se transformara en su vagina, y que ella no quiere que nada entre en su interior, aunque tenga deseos de excitarse sexualmente. La P, turbada, enrojecida, dice que ella no quiere excitarse sexualmente. Le digo que ella s quiere te-ner novio, y le recuerdo su alusin a la excitacin sexual cuando des-criba su crisis de asfixia. Despus de un tiempo de silencio, con un tono triste, dice que no conoce lo que es una excitacin sexual. Yo, bastante sorprendido, le digo que ella seguramente ha tenido sueos erticos, y probablemente se haya masturbado. La P, muy escandalizada, dice que jams se ha masturbado, y que los hombres seguramente se masturban porque tienen un rgano all, ella no, y no piensa nunca hacerlo, las co-sas deben ser naturales! Yo pienso que mi intervencin toc un punto muy sensible de ella, tal vez sus masturbaciones infantiles muy reprimi-das y con mucha culpa. En la S53 (jueves, 29 de marzo) dice, con tono agresivo y arrogante, que el da anterior sali indignada de la sesin, sali

acalorada y le dur toda la noche. Y aade Porque usted me dijo que yo debera mastur-barme. Yo s que tengo energa sexual acumulada y es por esto que mis caderas son anchas, y es por esto que yo me enfermo. Yo, ms sorprendido ahora, le digo: primero, yo no he dicho que deberas mas-turbarte; segundo, si te puedes curar masturbndote, porque no lo haces?, dejaras de sufrir tanto. La P re y dice: Yo no pienso mastur-barme nunca. Tal vez lo que me molest es que usted pensara que yo me masturbo y me juzgue por sto. Le digo Como si yo te prohibiera tu masturbacin eventual. La P dice que s, y vuelve a ruborizarse. Al recordarle la necesidad de un acuerdo econmico para la conti-nuacin de la terapia, dice que lo insinu a su madre pero dijo que no pagar. Le propongo llegar a un acuerdo el lunes siguiente, segn sus posibilidades reales. La P dice que de todos modos necesita terapia para sobrevivir, la primera vez cuando le toc decirme que no poda seguir fue terrible para ella, pens que no poda vivir sin la terapia En la S54 (lunes, 2 de abril) llega por primera vez en sudadera y se queda callada. Siento que est muy tensionada y despus de unos diez minutos de silencio le pregunto cmo se siente. Furibunda, dice muy mal. Cuenta que acaba de salir de una clnica y le duele horriblemente la cabeza. Despus cuenta de manera muy desordenada lo que le pas. El jueves por la noche pidi con toda humildad a su madre que pague la terapia, ella volvi a rechazar la solicitud y tuvieron una disputa fuerte de acusaciones mutuas. El viernes tuvo dolor de cabeza. El sbado decidi comer sin importar lo que pueda pasar y comi divinamente, por la no-che sali a bailar hasta las tres de la maana. El domingo tambin co-mi bien, pero por la noche empez a tener dolor de barriga, muy fuerte, pas horrible la noche y hoy temprano se fueron a la clnica pensando que tena

una apendicitis. En la clnica le hicieron un lavado intestinal, parece que se haba estancado. Le pusieron una perfusin de suero con analgsico, tambin tena fiebre y todava tiene pero menos. Rechaz la presencia de su madre en su cuarto de la clnica. En la clnica la remitie-ron a una consulta de psiquiatra, pero ella la rechaz diciendo que pre-fiere a su psicoanalista. Para venir a su sesin sali de la clnica firman-do un papel con compromiso de volver esta noche. Al salir de la clnica no acept la oferta de su madre de acompaarla hasta mi consultorio. Dice que no volver a comer. Y se queda en silencio. Me pareci muy grave su actitud con su madre. Me pregunt si no estara descompensando ms (psicotizndose?), sin embargo me pa-reci cuerda al no aceptar la remisin a psiquiatra y asistir a su sesin saliendo de la clnica. Le sealo su sentimiento de ser rechazada como persona debido a lo econmico, no solamente por su padre sino ahora por su madre. Ex-presa su furia con su padre que prometi dos veces pagar la terapia y no cumpli. Le interpreto que el no querer ver a su madre en la clnica a pesar de todos los esfuerzos de ella para cuidarla, acompandola todo el da desde la sala de espera, es como si ella quisiera morir y matar tambin a su madre. En ese momento le salen lgrimas y dice s, para qu vivir? No tengo a nadie, ni U, ni padres. Le digo que su no querer comer es tambin como si quisiera matarse. Esperanza dice que no le importa morir sin comer, flaca, pero que sea sin sufrimiento. Yo pienso en la posibilidad de un intento de suicidio y en una hospitalizacin pre-ventiva, y decido apoyarla ms en la sesin. Entonces destaco los es-fuerzos de sus padres para cuidarla lo mejor que pudieron y pueden actualmente, segn sus capacidades. Sobre nuestro acuerdo econmico dice que sea como yo diga (con desesperacin),

que ella no ha pensado en sus gastos. Le digo que volvamos a hablar cuando haya estimado sus gastos y cuando tenga menos dolor de cabeza. Dice que no quiere volver a la clnica. En la clnica no quera comer, le sigue doliendo la barriga, tom la sopa para que la dejaran salir y venir a la sesin. Ante su pregunta, le digo que puede no volver a la clnica, que descanse y se cuide, y que en cualquier situacin inesperada puede llamarme o ir a la misma clnica. Fue una sesin difcil y me qued preocupado despus por lo que pueda pasar esta noche. Podra pelear ms con su madre y tener una descompensacin y una actuacin peligrosa? Tendra nicamente un fecaloma y nada ms? No fue poco responsable de mi parte aprobar que no vuelva a la clnica? Al lado de mi preocupacin, sent tambin satisfaccin porque la P volvi a comer bien durante el fin de semana y por la manifestacin de una alianza de trabajo tan firme que ella demos-tr viniendo a su sesin, aun estando hospitalizada. En la S55 (martes, 3 de abril), ante mi indagacin sobre la evolucin de su relacin con su madre comenta que se comportaron como si nada hubiera pasado. Yo me sorprendo mucho de constatar la gran capacidad de negacin de ella y de su madre, y pienso en la posibilidad de estar acostumbradas a maltratarse mutuamente y seguir viviendo como si na-da hubiera pasado, y lo pregunto. Efectivamente, ella confirma diciendo que as son sus disputas. Ella haba dicho a su madre que si ella estaba enferma era ms culpa de ella que de su padre, porque ella le haba puesto los cachos primero y que su padre tena que separarse. Me sorprendi tambin que la P no tuviera hoy ninguna seal de de-presin, contra mis expectativas y temores. Pienso sobre la posibilidad de que la P, estando en un estado esquizoparanoide, no pueda deprimir-se. En esta sesin, por mi

iniciativa, llegamos a un acuerdo econmico para la continuacin de la terapia. Ella pagar de su mesada (que su madre le da) los dos tercios de honorarios iniciales. Llam a todo este perodo que acabo de describir, como de incerti-dumbres cuando empec a darme cuenta de sus consecuencias. Como ya expuse, hacia mediados de marzo, ante el aumento de somatizacio-nes como asfixiarse comiendo, no comer por temor a ahogarse, pens que la P, inconscientemente, haca visibles sus sufrimientos ante la incertidumbre de la continuidad de la terapia como una forma de con-vencer (manipular inconscientemente) a sus padres para que paguen la terapia. Yo me sent tambin responsable por haber participado en la produccin de esta incertidumbre, rebajando mis honorarios para la con-tinuacin transitoria de la terapia. Ante el fracaso de esos intentos, la P pele fuerte con su madre y volvi a comer bien, aunque acabara en una clnica. Cuando llegamos a un acuerdo para la continuacin de la terapia, la P mejor notablemente y lo manifest en las sesiones si-guientes. Este perodo inicial y de incertidumbres se caracteriz por: primero, el cambio de imagen de su padre, antes l mismo invitaba y pagaba las terapias dndole dinero sin lmite y, ahora, est en crisis econmica y no puede pagar la terapia; segundo, la disminucin de sus ataques de pnico en frecuencia, duracin e intensidad, pero al mismo tiempo la aparicin de sntomas psicosomticos como angustia de ir al bao en la U, dificultad en la respiracin en algunas situaciones de estrs (disnea y disfona por exponerse ante sus compaeros), ahogarse comiendo y temor a comer. Tambin se manifestaron dos transferencias principales: una simbitica, rpida y masiva, con angustias de separacin de fines de semana; y otra ertica, fugaz y angustiante, en forma de un

beso en un sueo. La ambivalencia de estas transferencias se manifest con re-chazo a asociar libremente y algunos silencios largos. En cuanto al diagnstico se puede decir que predomina la neurosis de angustia (ataques de pnico, angustia anticipatoria y miedo a la muerte) y la transformacin de angustias (e ideas) en somatizaciones (equivalentes de ataques de angustia) y en fobias (agora y claustrofobia). XV.2.2. Perodo de ms estabilidad En la sesin siguiente al acuerdo sobre los honorarios (S56, mirco-les, 4 de abril), Esperanza aparece radiante, dice que se siente mejor y ms tranquila en la U, hasta entiende mejor en las clases. Disminuyeron sus angustias, pero est acelerada. Efectivamente, sonre y re fcilmen-te varias veces en la sesin (reaccin hipomaniaca). Habla de no perdo-nar a su padre ni a su madre, que la daaron con la separacin. Comen-tando sus relaciones con su madre, sus agresividades mutuas, le digo adems que se vigilan de cerca por las noches, posiblemente, para que ninguna sea infiel a la otra. Ella rechaza con fuerza, diciendo: Pero yo no soy marido de mi madre, nosotras no somos una pareja, y sigue riendo. Le recuerdo su gran necesidad de estar cerca de su madre para tranquilizarse y dormir, y para remediar esto le digo que es necesario separarse de su madre, aprender a estar sola sin angustiarse y, tam-bin, para poder hacer pareja con un hombre sin apegarse con tanta angustia, sin tanta necesidad de control o de celos indebidos, como ha manifestado en sus relaciones anteriores de noviazgo. En la S57 (jueves, 5 de abril) comenta que la noche anterior durmi en su cama y no en el cuarto de su madre, que yo tengo razn, si quiere formar una pareja con un hombre tiene que separarse de su madre. Est angustiada por viajar en avin para visitar a su padre. Si no viaja, su pa-dre se pondra muy

triste y furioso con ella. Le digo que ella quiere tam-bin hacer feliz a su padre, a pesar de sentir odio a veces. Despus del viaje de visita a su padre (una semana de interrupcin de la terapia por la semana santa), comenta que no se angusti mucho en esta semana de vacaciones, comi bien y hasta subi de peso. Supo por su madrastra que su padre tuvo un hijo con una empleada antes de casarse con su madre y otro hijo en Europa, y que pueden venir a recla-mar la herencia despus de la muerte de su padre, y hasta pueden qui-tarle el apartamento que su padre les regal a ella y a su hermana. Todo esto le angustia mucho. Le digo que tena una imagen de padre malo antes y ahora se volvi un padre peor, que deja hijos regados en todas partes sin asumir sus responsabilidades. En la S65 (lunes, 23 de abril), despus de quedarse en silencio 35 minutos, de repente dice que no se siente bien y quiere irse. Le pregunto qu es lo que le pasa. Dice que le duele horriblemente su lado izquierdo (muestra lado izquierdo de su cabeza, hombro, pecho y tronco), desde que sali de su casa para ir a la U esta maana, y siente que va a des-mayarse y quiere irse de la sesin. Le digo que ltimamente su corazn est herido ms por lo que supo de su padre. Durante los 35 minutos pensaba en una presentacin que tiene que hacer al da siguiente y todava no ha preparado. No puede enfermarse esta semana, si falla algn da puede perder el semestre. Le interpreto su terror a fallar en la U ante su padre-madreanalista, y tambin su rebelda de no someterse, no estudiar, no ir a la U, no hablar en la sesin. Ella rechaza la posibili-dad de algn enojo conmigo para explicar su querer irse de la sesin. En la siguiente sesin (S66) comenta que tema atorarse en su pre-sentacin de hoy, pero le fue bien. Sus dolores persistieron en la noche, pero fueron desapareciendo hoy en el curso del

da. En la sesin de ayer se sinti bloqueada, sin comprender sus emociones conmigo, pero no quiere pensar ms sobre este bloqueo. Le digo: No lo s y no me importa. Ella acepta, sonrojndose, y aade que muchas veces tiene esta actitud. Habla de su preocupacin y sus angustias de no pasar el semestre, que si no pasa no se perdonar nunca. Jams le contaron a su padre que ella perdi el primer y el tercer semestre de su primera carrera. Le digo que ella pagara sus fallas no contadas a su padre ex-piando con sus sufrimientos y no comiendo o muriendo. En la S67 (mircoles, 25 de abril) dice, con un tono reivindicativo, que vamos ya cinco meses de terapia y sigue teniendo angustias y cri-sis. So algo espantoso, tena un aborto de un beb, se le sala, y ya era grande. Hoy no ha podido comer un postre de caramelo que le pare-ci como carne de un feto abortado. Le digo que tal vez cree inconscientemente que se qued embarazada con el beso de su sueo. Rechaza fuertemente. Le digo que tambin puede creer inconscientemente que puede embarazarse tragando semen o comida. Rechaza con ms fuer-za. Le explico que est rechazando investigar sus deseos y temores inconscientes que se estn manifestando en sus sueos. Dice que a veces suea que est embarazada y gorda, y se angustia. El viernes, el 27 de abril, a las 5 PM, me llama para decir que se desmay esa tarde. Llamaron un mdico que dijo que tena tensin arterial baja y quiere hospitalizarla. Ella no quiere hospitalizarse y me pregunta qu es lo que tiene que hacer. Le aconsejo descansar y tomar lquido. En la siguiente sesin (S69, lunes, 30 de abril) dice sentir mucha pe-na y vergenza por haberme llamado el viernes. Cuenta que su malestar ya haba comenzado en la U, durante un parcial. Aguant el parcial y despus su amiga la acompa

a su casa. Cuando llegaban a la casa empez a desmayarse. Cree que no perdi totalmente la conciencia. Le dola su lado izquierdo. Su madre se angusti mucho, dej su trabajo y llam al mdico. Se qued angustiada todo el fin de semana, pensando que puede tener algo en el corazn y morirse. Teme tener un derrame cerebral. Le digo que sus angustias aumentaron y se desmay con la posibilidad de no pasar el semestre. En la S70 (mircoles, 2 de mayo), se queda largo tiempo en silencio y despus no acepta sus sentimientos negativos ni positivos conmigo, pero considera que hablar sola aqu es una idiotez. En la sesin siguien-te, por primera vez dice que pensaba no venir hoy (brava y arrogante). Considera que si no puede contar sus cosas no debe venir. Adems, dice que ella no puede opinar aqu porque yo tengo ya mis convicciones. Le aliento a que expresa su descontento conmigo y con la terapia en lugar de interrumpirla. En la S72 (lunes) pide disculpas por el jueves, que estaba furiosa sin saber el por qu. Le interpreto su no comunicacin con sus padres y ahora conmigo. Acepta que a veces no dice nada para no explotar, por-que a veces explota. En las sesiones siguientes expresa varias veces el aumento de sus angustias de fines de semana y su preocupacin por si yo no devuelvo su llamada en caso de crisis. Recuerda que ha tenido su primera crisis de pnico, hace ao y medio, un sbado por la noche, cuando su tera-peuta se haba ido fuera de Colombia y ella no poda localizarla. Le digo que como ella expresa su descontento con la terapia y conmigo puede creer que me vengar no devolviendo su llamada. En la S76 (lunes, 14 de mayo) comenta que tuvo una crisis de pni-co espantosa el fin de semana, durante un almuerzo en un

restaurante con su abuela. Justo antes haba criticado a su abuela y tena ganas de pegarle (pienso como si el objeto interno atacado le contraataca y produ-jera su crisis de pnico). Llam al celular de su terapeuta anterior y apa-g cuando se dio cuenta que el celular estaba funcionando. Cree que se tranquiliz con sto. Le interpreto sus sentimientos de infidelidades con-migo y con su terapeuta anterior con sus llamadas. Dice que ha mejora-do mucho, a pesar de todo, porque estaba a punto de hospitalizarse en un manicomio cuando quiso interrumpir la terapia en enero. Comenta que su terapeuta anterior le fall una vez diciendo que estara en Bogot y haba viajado a Europa. Tena ganas de matarla y entonces decidi cambiar de terapeuta. Siento que la P guarda ms secretos conscientes, al lado de haber guardado un buen tiempo en secreto su relacin persistente con su tera-peuta anterior. Imagino que ha vivido en un mundo de mentiras desde su nacimiento; mentiras, amenazas, manipulaciones conscientes y per-secuciones que no la dejan dormir sola y producen crisis de pnico. En la S80 (lunes, 21 de mayo) comenta que ltimamente se angus-tia cuando llega al edificio de mi consultorio. Le digo que est temindo-me ms que antes y es probable que confe en m, menos que antes. Es probable que piense volver con su terapeuta anterior. Dice que no pien-sa volver con ella y justifica su llamada diciendo que estaba en un res-taurante y yo no poda devolver su llamada all. En la S83 (jueves, 24 de mayo) cuenta que tuvo una crisis el viernes pasado y llam a su terapeuta anterior, que no estaba en Bogot. No me llam y prefiri aguantar. La crisis pas en unos treinta minutos. Sigue temiendo que yo no le devuelva su llamada, que mi buscapersonas pue-da no funcionar o que yo est lejos de un telfono. Le interpreto su ne-cesidad de

seguridad del 100%, de tener disponibles dos terapeutas, como tener a su madre cerca, toda la noche. La P dice que intent separar su cama del cuarto de su madre, pero no pudo y no puede por ahora. En las semanas siguientes predominaron sus angustias de perder el semestre. Se disput con su madre y se considera desde siempre una hija no deseada. Su madre la descalific totalmente diciendo Est en la peor U y en la peor carrera y ni siquiera puede pasar el semestre. Yo siento una gran violencia de parte de su madre con ella y digo a la P que se siente totalmente descalificada como persona con esos comentarios de su madre. La P llora varias veces en las sesiones. Pienso prescribir Xanax, si sigue tan angustiada y sin dormir. En la S87 (lunes, 4 de junio) cuenta que se acostaba en la misma cama con su madre hasta sus once a doce aos. Le explico que sus angustias se deben principalmente a su no separacin suficiente de su madre fsica y mentalmente. Ella dice que no puede separar su cuarto por ahora. En la S91 (lunes, 11 de junio) se queda en silencio y se ruboriza progresivamente. Dice que se siente estpida cuando habla primero y quisiera que yo le hablara primero. Se pregunta si se curar sin drogas y en cunto tiempo. Recuerda que la primera crisis le dio en octubre del 1999, cuando su terapeuta se haba ido a Estados Unidos. Un sbado por la noche, despus de estar en una fiesta en la casa de su mdico de familia, so que ella estaba muerta y ese mdico la atenda, tomaba su pulso en su mano derecha, y deca que ella estaba muerta. Se despert con una angustia terrible, con taquicardia y plida. Despert a su madre. Le interpreto su sueo como deseo y temor con el mdico. Ella rechaza mi interpretacin diciendo que tiene una relacin de cario y nada ms. Le explico que ella se hizo la muerta y al mdico su salvador para que la resucitara. La idea

de desearlo le cre mucha angustia y prefiri estar muerta. La P dice que es absurdo y se ruboriza. Le digo que sus crisis de pnico se pueden tambin considerarse absurdas pero no lo son, y le explico las fantasas inconscientes que se manifiestan disfrazadas a veces en los sueos. En la S93 (mircoles, 13 de junio) comenta que el lunes por la no-che so que le tocaba hacer una necroscopia. Era el cadver de un hombre, ella no lo mir pero saba que era un hombre. Le digo que este sueo se parece a su sueo con el mdico. All quera que el mdico tomara su mano, como para casarse, y en este sueo le interesa el cuerpo de un hombre, pero no vivo sino muerto, y ni en sus sueos osa mirar sus genitales. Reacciona con vehemencia y enrojecida, diciendo Yo no tengo inters en el cuerpo de los hombres, tampoco en sus genitales!. Le digo que ella teme la excitacin sexual de un hombre vivo o de su propio cuerpo vivo. Es por esto que se hace a s misma la muer-ta y al hombre un cadver. Adems, el hombre muerto de su sueo, cuya cara no ha visto, puede representarme a m. Dice que ella no quiere sto. Le explico que los deseos y los temores inconscientes no son necesariamente racionales ni voluntarios. Despus de la sesin, considero que esa sesin fue muy buena. En la sesin siguiente comenta que se siente mucho mejor en la U y en su casa, que deben ser seales de mejora. Cuenta su gran crisis de pnico, con su madre y hermana a su lado, cuando cerraron la puerta del avin en el viaje de ida por las vacaciones de diciembre de 1999. Despus, en esas vacaciones, se quedaba cerca de un telfono para llamar eventualmente a su terapeuta, por si le daba una crisis. No fue capaz de ir al mar ni a la playa. En las sesiones siguientes aumentan sus silencios y su descontento con la terapia (reaccin teraputica negativa?).

En la S97 (jueves, 21 de junio) dice que todo va peor, si el psicoanlisis no va a curarla, por qu viene aqu?, por qu perdi 6 meses?, y me dice que yo le haba prometido en el certificado. Le recuerdo que yo no le promet curarla, pe-ro que haramos todo lo posible juntos para ayudarla. Ella llora. Le inter-preto su decepcin de m por no prometer una curacin. Siento en mi contratransferencia que nuestra relacin est en un momento de crisis, que puede traer un cambio catastrfico destructivo (por ejemplo, el abandono de la terapia con un acting out) o constructivo (ella puede abandonar su idealizacin primitiva de m, dejar un poco su posicin esquizoparanoide y entrar en una posicin depresiva) (Bion, 1981). En la S101 (martes, 3 de julio) comenta que pas el semestre ha-ciendo un curso de vacaciones. Volvi a relacionarse con N2, y sali con l contra la prohibicin de su madre (empuj a su madre para poder salir de su apartamento). Se fueron al cine y all tuvo casi una crisis de pni-co, pero aguant. No acepta que sus angustias de ese da se pueden deberse a sus peleas con su madre. Dice que no sabe por qu sali con el N2, ya que siente repulsin y asco con l. Tengo la impresin que Esperanza entr en una hipomana despus de haber pasado el semes-tre y quiso vengarse de todo el mundo, pero se angusti mucho al mis-mo tiempo. Se comenta en la supervisin que la P tiene terror a su ma-dre, a su prohibicin. Su salida con el N2 puede ser un acting out del desplazamiento de su transferencia ertica conmigo. En la S102 (mircoles, 4 de julio) dice que durante un tiempo le con-fi sus intimidades a su madre, pero ella no la respet y las cont a otras personas. Ya no confa en ella. Dice que su madre es muy agresiva con ella, la vigila, la critica, se burla de ella todo el tiempo y, sobre todo, du-rante el fin de semana. A veces le grita por nada. Cree que sus crisis de fines de semana

pueden deberse a la presencia de su madre. Dice que tampoco confa en nadie, que es muy paranoica. Rechaza la posibilidad que ella tenga tambin agresividad propia, como los otros, y la proyecte en otras personas. Dice que ella reacciona nicamente a la agresin de los dems. La P me llama el viernes (6 de julio) por la noche, despus de la operacin de cordales, tiene crisis de angustia porque empez a san-grar. En la sesin siguiente (S108) comenta que su madre se angusti ms que ella cuando sangraba y cree que su pnico empez viendo la angustia de su madre. Dice que fue su peor crisis, pens que iba a mo-rir, no tena fuerzas, se desmay. Dice que no sabra qu hacer si su madre se desmaya. Acepta que se siente bien en las sesiones como en ninguna otra parte. En la S111 (jueves, 19 de julio), despus de 30 minutos de silencio y ante mi pregunta, dice que hace el esfuerzo, pero no puede hablar y le salen lgrimas. No quiere volver a la U, pero se siente obligada por sus padres. Me llama a las 2 AM!, (sbado, 21 de julio), muy agitada, comenta que tuvo dos desmayos y que esta vez perdi el conocimiento, casi no se despierta, que est muy angustiada por volver a la U y otra vez tiene dificultad de comer. En la S112 (lunes, 23 de julio) comenta que desde el jueves empez a no comer. Tuvo una crisis a la una y media de la maana, senta su cuerpo como flotando, parece que esta vez perdi el conocimiento. Se despert cuando su madre le frotaba hielo en la cara. Su madre estaba loca de angustia y, al da siguiente, la llev a su neurlogo pensando que puede ser algo orgnico. Le hicieron exmenes de sangre, ECG, TAC, etc. El neurlogo le dijo que no tiene nada orgnico, pero ella deja entender a su madre que es algo neuronal. Su madre no sabe

que ella tiene crisis de pnico. Le digo que ella quisiera que sus angustias y sus crisis tuvieran un origen orgnico para no aceptar los factores incons-cientes y los trastornos de sus relaciones interpersonales actuales. Adems, el neurlogo le dijo que el psicoanlisis era el mejor trata-miento, pero, si quera, poda tomar Rivotril como un tratamiento suple-mentario contra sus crisis de pnico. Ella no quiso. Resumiendo la evolucin desde que tuvimos un acuerdo para la continuidad de la terapia (perodo de mayor estabilidad), predominaron las angustias de fines de semana y las angustias relacionadas con la U. En enero, despus del rechazo de su padre a pagar la terapia, la P no quera ir a la U. En pocos das empez a angustiarse por la necesidad de ir al bao y desmayarse en la U. En febrero y marzo particip en las disputas y peleas de compaeros de clase y se volvi casi totalmente paranoica de que sus compaeros la critiquen, se burlen de ella, la ata-quen fsicamente y que la echen de la U. Adems, no iba a la U, si su amiga no iba. Todos esos conflictos y angustias persecutorias hicieron difcil su asistencia a la U durante varios meses. Se ausentaba de mu-chas clases entrando en un crculo vicioso de temer ms la retaliacin de sus profesores, y en lo ltimo, no poder pasar el semestre. La posibi-lidad de perder el semestre fue una fuente de angustia intensa. Su padre la haba amenazado y repiti que siempre tendr un padre, si ella no le falla. Recientemente, l dijo que si pierde un semestre, no le pagar ms estudios. Ante esas presiones, cada vez que la P perda un parcial que pona en riesgo el semestre, se angustiaba mucho, reaccionaba con no querer estudiar ms, para no sufrir tanto y no humillarse ms. Siente que siempre ha estudiado por obligacin, para cumplir con los requisitos de sus padres. Despus de las intensas angustias durante la finalizacin y haciendo un curso de recuperacin durante las vacaciones de junio, ha podido pasar

el semestre. Pero empez el segundo semestre tambin con angustias intensas, no asisti a los cursos en la primera semana. Hacia la mitad del siguiente semestre, disminuyeron sus disputas y las peleas con los compaeros de clase y sus sentimientos de persecucin. Sin embargo, sigui con cierta angustia de estar en la U y sobre todo con la angustia de la posibilidad de perder el semestre. XV.2.3. Reacciones de la paciente a las separaciones Recordemos que Esperanza pidi la primera consulta preguntndo-me si yo tomara vacaciones durante el fin de ao de 2000 y, por prime-ra vez, yo cancel mis vacaciones para atenderla. Antes de anunciar las fechas de mis vacaciones de mitad de ao del 2001, yo senta que ella poda angustiarse mucho por esta separacin. Hasta pens en la posibilidad de cancelarlas, por segunda vez. Pero prefer tomarlas aceptando el riesgo de que la P podra descompensar o no aguantar la separacin y buscar otro terapeuta, como ya lo haba hecho con su terapeuta anterior. Efectivamente, cuando le anunci mis vacaciones de 2 semanas de mitad del ao (S113, martes, 24 de julio), ella se puso morada (cara fuertemente ruborizada), llor en silencio con lgrimas, y no habl ms en los 15 minutos restantes de la sesin. Con toda evidencia, el anuncio de mis vacaciones fue traumtico para ella, a pesar de que yo le haba informado que tomaba vacaciones en la mitad y el fin de cada ao. Le expliqu su angustia de separacin y tal vez su sentimiento inconsciente de ser traicionada, como si yo me hubiera comprometido a nunca tomar vacaciones. En las sesiones siguientes, ante sus silencios, le volv a afir-mar e interpretar su decepcin y su enojo conmigo, su dolor y angustia de separacin actual, y su

revivencia de otras separaciones traumticas que tuvo cuando tena seis y siete aos. En la S115 (jueves, 26 de julio), despus de un silencio de 20 minu-tos, ante mi pregunta, dice que no quiere hablar de nada. Le reconozco su decepcin de m como si yo le abandonara y la dejara sola con sus sufrimientos. Ella sigui en silencio con lgrimas. Un tiempo despus, comenta que tuvo crisis hoy en la U y se volvi a su casa, que cada vez tiene ms angustia. Vuelven sus lgrimas. Le reconozco su dolor de sentirse enferma, le sugiero algn ansioltico si est desesperada por no poder salir de su casa. Dice que con un medicamento se sentira peor y quiere hacer frente sin medicamento. Aade que son solamente 15 das de separacin, y sigue llorando en silencio. Dice que es horrible para ella llorar aqu. Le digo que es mejor que llore su tristeza para aliviar su dolor. Ella ha podido llorar varias veces en esas sesiones, sin poder re-cordar sus sentimientos de cmo se haba sentido en sus separaciones anteriores. Yo tuve la impresin como si le hubieran prohibido llorar durante sus separaciones anteriores, porque se senta muy avergonza-da de llorar en las sesiones y se lo seal. Efectivamente, ella dijo que para llorar se esconda en la escuela y actualmente se esconde en su apartamento. En la S116 (lunes, 30 de julio), despus de 15 minutos de silencio, ante mi pregunta de cmo se siente, dice que pensaba dejar la terapia. No imaginaba que yo tomara vacaciones en agosto sino en junio o en julio, supona que ya no iba a tomarlas, y se sorprendi. Llora en silencio con lgrimas. Pienso en la confianza bsica, no adquirida o daada. Ahora ella tendra una revivencia de sus confianzas anteriores daadas y traicionadas. Este fin de semana, le explic a su

padre por primera vez que tiene crisis de pnico, pero cree que l no lo entendi. Pens, a posteriori, que el empeoramiento de la P en junio y julio puede deberse a sus temores que yo tomara vacaciones y ser un intento inconsciente para que las cancele otra vez, como en diciembre y enero pasados. Dos das antes de mis vacaciones (S117, martes, 31 de julio) me exige prescribirle un medicamento para no tener crisis de pnico durante mis vacaciones. Explica que tiene Lexotn en su casa, que el neurlogo haba prescrito pero jams tom, porque su terapeuta anterior no quiso. Adems, dice que esos medicamentos adormecen su cuerpo, no le gus-ta y se angustia ms (porque ya tom varias veces algn otro medica-mento). Le explico que, debido a sus angustias de tomar medicamentos, mejor que no inicie ahora, que trate de hacer frente a la separacin sin medicamentos, y eventualmente puede tambin llamarme en caso de necesidad. Ella acepta. En la supervisin de las sesiones de esta semana se concluye que la P tiene una fijacin muy fuerte (fusin) a la madre y al analista. Cual-quier posibilidad de separacin se vive como abandono y produce crisis de pnico. Estara fusionada a m como siameses. En la fantasa de la P existira el terror a la muerte por la separacin del analista. Segn mi su-pervisor, cuando existe una transferencia fusional, el analista tambin tiene una contratransferencia fusional y, si no hay conciencia de esto, el analista puede actuarla. De otra parte, se reconoce el esfuerzo de la P para lograr la separacin-individuacin de su madre (intentos de separar su cuarto) y del analista (deseo de aguantar 15 das de vacaciones, sin medicamento). Se pronostica(n) llamada(s) de la P durante las vacacio-nes o de un acting out de cambiar de terapeuta por no aguantar el dolor de la separacin.

Efectivamente, Esperanza me llama el sbado por la noche de la misma semana, voz muy afectada, que tiene una crisis espantosa desde hace dos horas y que no pasa, a pesar de todos sus esfuerzos de hacer-le frente. Se siente muy mal, como si estuviera muriendo, y ya no sabe qu hacer. Yo le escucho y hablamos como media hora, tratando de tranquilizarla. Ella no se tranquiliza como las veces anteriores que me haba llamado. Finalmente, le dije que tomara un cuarto de Lexotn que tiene en su casa, debe ayudarle a tranquilizarse, y me llame por cual-quier nueva situacin. Me quedo preocupado por la P y cuestionando mi decisin de indicar Lexotn. Yo haba pensado en varias ocasiones anteriores en la necesidad de un tratamiento ansioltico suplementario por sus insomnios, dificultad de comer y angustias frecuentes de asistir a sus clases. Tambin sus angustias durante los fines de semana eran importantes, limitaban cada vez ms su vida social, y con frecuencia llegaban a producir insomnios y a veces ataques de pnico. El factor principal de indicar ese tratamiento con Lexotn fue la interrupcin del tratamiento psicoanaltico por m, que no excluye la actuacin de mi sen-timiento de culpa contratransferencial por haberla abandonado (De Urtubey, 1995). Esperanza vuelve a llamarme dos semanas despus, el sbado 18 de agosto, por angustia. Se tranquiliza rpidamente y se alegra porque retomaremos la terapia en pocos das, porque crea que yo iba ausentar-me tres semanas y no dos. Yo tambin me alegro que ella no haya bus-cado otro terapeuta. Despus de las vacaciones, la P vuelve a las sesiones contenta y cuenta que ha tomado, en total, cuatro veces un cuarto de Lexotn (en quince das). Acordamos que puede tomar un cuarto de Lexotn cuando sus angustias dificultan su estada en

la U o cuando se intensifican, para intentar evitar las crisis de pnico. Despus de algunas sesiones empieza a quedarse en silencio otra vez, a veces largo tiempo y se preocupa que yo pueda enojarme por sus silencios. En la S121 (mircoles, 22 de agosto), despus de un silencio largo, mira su reloj y se enoja por no hacer nada en la sesin. En la siguiente sesin se queda en silencio inicialmente y se ruboriza ms con el tiem-po. Ante mi peticin, comenta enojada que sigue muy angustiada en la U y no quiere tomar Lexotn para no tener una adiccin. Tampoco quie-re tener dependencia de la terapia para pasar sus fines de semana. Est convencida que el psicoanlisis no la curar. Tampoco quiere llamarme si tiene crisis. Despus de un tiempo aade que no entiende lo que le pasa. Le explico la reactivacin de sus dolores de separacin, sus de-cepciones y angustias anteriores, por la separacin de vacaciones. La P llora y dice que no quiere llorar aqu. Le sealo que est desesperada con la terapia, con la U, con sus angustias de fin de semana. Y est brava conmigo por haber tomado vacaciones y por no haberla curado. Le explico que es una forma de mejora sentir rabia con la terapia y conmigo y expresarla en la sesin. En la S124 (martes, 28 de agosto), despus de 15 minutos de silen-cio, ante mi solicitud, la P dice que no quiere hablar ms. Le reinterpreto su decepcin y resentimiento conmigo y con todos los que la abandona-ron. Le pido que si puede comentar cmo se senta cuando se separ de su madre y despus de su padre. Dice que no lo recuerda, pero le salen lgrimas. Le sealo su dependencia dolorosa de m, que es nece-saria por ahora, pero que ella se siente impotente y la rechaza. Le interpreto su transferencia muy profunda conmigo, que explica su decepcin tan grande. Dice que es muy rencorosa, jams

perdona. Sigue con de-sesperacin sobre la posibilidad de tener crisis de pnico por el resto de su vida. Dice que ya es una fracasada y no estudiar ms. Me dio tam-bin tristeza, trat de alentarla para que siga con sus estudios. En este perodo de silencios y de descontento, Esperanza dijo a veces abiertamente que no quiere hablar ms, que no hay nada nuevo que contar, que ya ha contado todo. Tambin repiti que jams se cura-r con el tratamiento psicoanaltico, jams se haba sentido tan mal, se siente peor que antes, siente que la terapia le hace ms dao que bien, sale peor de las sesiones que cuando entra. Yo tambin llegu a deses-perarme por momentos, sobre todo con sus silencios prolongados y repetitivos. Adems, a veces, en sus silencios empezaba a ruborizarse progresivamente expresando as sus angustias (as yo los entenda) aunque ella lo negara verbalmente. Entonces, yo decid intervenir activa-mente para que los silencios no se vuelvan traumticos y facilitar las se-siones preguntando cmo se siente, qu piensa, dando apoyo y sobre todo tratar de comprender e interpretar sus silencios y su rechazo a comunicarse conmigo. A la vez, reconoc todo su dolor y decepcin de m por haberla abandonado, tomando vacaciones. Reconoc tambin cunto debi haber sufrido y haberse decepcionado (traumatizada) con la separaron de su madre, cuando tena 6 aos. Ella llor muchas veces en silencio con lgrimas, en su dolor y desesperanza. Ella consideraba un empeoramiento si lloraba. Le expliqu que poder llorar es tambin una forma de mejora en su situacin, porque ayuda a elaborar sus due-los. Ante sus silencios prolongados y a veces rechazos explcitos de ha-blar, llegu a pensar en la posibilidad de una regresin de la P a la fase autista del desarrollo segn M. Mahler (1979a, 1979b) o la manifestacin de la parte autista de su personalidad

como describe Tustin (1987). De otra parte, Bleger (1967) considera que siempre coexiste el autismo cuando existe simbiosis. Mi comprensin de que la actitud autista es un mecanismo de defensa ante angustias insoportables y terrores sin nom-bres de vivencias traumticas (generalmente de una separacin) me ayud para aguantar la situacin y facilit una mejor empata con los sufrimientos de Esperanza detrs de sus actitudes, a veces muy arro-gantes, de su rechazo en comunicarse verbalmente. Consider el hecho de que ella viniera a las sesiones con dedicacin como un deseo y una necesidad de comunicacin no verbal y de comunin de sus partes no-autistas. En la supervisin se toma tambin la decisin de frustracin ptima y no traumtica ante los silencios prolongados de la P. Consideramos que la P quiere evadir las emociones dolorosas y angustiantes de sus traumas pasados que pueden llevarla al pnico. Se pueden elaborar e-sos traumas apoyando a la P para que pueda encarar sus angustias de pnico. La P tiene un umbral muy bajo ante los estmulos que la llevan al pnico. De todos modos, la P ha mejorado en sentir y expresar sus emociones en la transferencia comparado con los primeros meses del an-lisis. En ciertos momentos, despus de mis vacaciones, la P deca que ya no quera llamarme los fines de semana aunque tenga crisis, prefera aguantar sola o tomar Lexotn. Yo le seal su rencor y resentimiento persistente conmigo como con su padre (ella repite que nunca le perdo-nar aunque tenga crisis de pnico). De hecho la P reconoci que no perdona. Le dije que tampoco se perdona. Hacia finales de septiembre, en un momento de sufrimiento y deses-peranza, la P dijo que ya no volver a la terapia. Le reexpliqu que esta-ba reviviendo conmigo sus decepciones

anteriores no recordadas, que hacen parte del tratamiento psicoanaltico. En lugar de evadir ese dolor, le enfatic que es mejor sufrir y elaborarlo para poder tratar las causas de sus ataques de pnico. Ella no respondi y se qued en silencio el resto de la sesin. Esperanza apareci al da siguiente en la hora de su sesin (yo dudaba que volviera) con una sonrisa grande y con un choco-late (yo, sorprendido, acept su chocolate pensando que podra ser muy contraproducente no aceptar su regalo en ese momento) pidiendo dis-culpas por haber dicho que ya no volvera. Se haba sentido muy mal despus de la sesin, pens que no sabra qu hacer sin la terapia y que no era conveniente cambiar de terapeuta cada rato. Al inicio del mes de octubre, despus de silencios prolongados repe-tidos en las sesiones y haber manifestado de nuevo que el psicoanlisis no le sirve, que no ha mejorado durante todo este tiempo, que viene a perder su tiempo, etc., en una sesin (S147, lunes, 8 de octubre de 2001), luego de treinta y cinco minutos de silencio, le pregunt qu es lo que le pasaba. La P dijo, con arrogancia, que no quiere hablar ms. En-tonces le dije que estaba rechazando abiertamente lo que habamos convenido, decir sus ocurrencias lo ms libre posible, y yo tratara de ayudarla a comprenderse. En lugar de esto, ella prefiere no hablar, es-perar que yo hable primero y ella puede hasta rechazar responderme, as trata de controlarme y dominarme. Adems, le echa toda la culpa al psicoanlisis y a m porque no la hemos curado, amenazando directa e indirectamente con irse de la terapia. Cierto que tiene libertad de irse, pero que es mejor reflexionar qu es lo que est pasando, para tratar de comprenderlo, en lugar de quedarse en silencio. La P no respondi y se qued tensa, en silencio tenso, hasta el final de la sesin. Me llam co-mo una hora despus de la sesin, muy alterada, para decirme: Por favor, no me

eche de la terapia. En realidad estoy contenta de la tera-pia. En la sesin siguiente explica que lleg a creer despus de la se-sin que yo le haba regaado y le haba echado de la terapia. Le inter-pret que seguramente ella me estaba regaando y echando de su tera-pia, para llegar a interpretar de esta manera lo que yo le haba dicho. La P dijo que no era tanto lo que yo haba dicho, sino era el tono de mi voz. Pens que ella debe tener cierta razn, seguramente el tono de mi voz deba expresar, a pesar de mi esfuerzo consciente de disimular, mi frus-tracin y mi enojo ante sus silencios repetidos y su rechazo arrogante en comunicarse verbalmente. La P lleg a decir que a pesar de las dificulta-des, senta cierta empata y confianza entre nosotros. Despus de este incidente durante un buen tiempo desaparecieron sus silencios prolon-gados. A veces empezaba las sesiones diciendo que ya sabe lo que tiene que hacer, que le toca hablar. Le interpret entonces que hablara por obligacin, y por temor a ser echada de la terapia, y no por la con-viccin de tratarse. Posteriormente, pens que recordarle a la P su libertad de irse en esos momentos fue una injuria que produjo una vivencia traumtica. Su parte simbitica no acepta ni aguanta la libertad (separacin del objeto primitivo) aunque otra parte de ella manifieste silencios prolongados para negar la dependencia (parte autista). En los das y las semanas siguientes a sus vivencias de sentirse echada de la terapia, la P volvi a angustiarse ms durante los fines de semana y me llam con ms frecuencia por crisis de angustia. Adems, tom Lexotn con ms frecuencia que antes. Dice que su angustia desa-parece casi mgicamente una vez que empieza hablar conmigo. Creo que se aument su regresin, que intensific tambin la transferencia fusional, el

temor a ser abandonada (echada de la terapia) y finalmente la angustia de separacin-individuacin. En la S138 (jueves, 20 de septiembre) acepta que sus crisis empe-zaron con sus intentos de ejercer su sexualidad. Considera la sexualidad como instintiva, una cosa animal y salvaje. Dice que la sexualidad no de-be entrar en el amor, que no ve a su alrededor el amor, que todo el mun-do quiere la sexualidad nicamente por placer, y despus cambian de pareja. Siente asco con la sexualidad, quiere tener nicamente amor es-piritual si fuera posible. Le interpreto que es como su relacin conmigo. Durante los ltimos meses de 2001 Esperanza devel ms secre-tos. Comenta que su relacin con su terapeuta anterior es ms de lo que me haba contado. Efectivamente, dice que se comunican por co-rreo electrnico, a veces toman t o almuerzan juntas. No le cont que est con otro terapeuta. Adems se senta culpable de no haber vuelto a la terapia con ella, a pesar de su sugerencia. En noviembre anterior, cuando se despidieron, las dos lloraron mucho. Piensa que debe romper esta relacin. Le digo como si debera escoger entre su padre y su ma-dre. Al mismo tiempo, es probable que quiera tener dos terapeutas por el terror al abandono. Otro secreto que revel fue que no dijo a su padre que cambi de terapeuta. Se angustia que l llegue a saberlo por accidente, porque l dijo que quiere hablar con su terapeuta. El tercer secreto fue contarme que almorzaban cada viernes desde hace varios meses con su madre y con un seor diplomtico extranjero, que le gusta a Esperanza y ya se va de Colombia. Cuarto, hacia al final de este ao cont que tumba plata a su padre con el pago de cada semestre y teme mucho si la descubre. Dice que est traicionando la confianza de su padre, le est fallando. Le interpreto que sus angustias de ser echada por

sus culpas (tumbara a otras personas) puede tambin explicar sus crisis de pnico, de ser echada del cuarto de su madre, y de la relacin con ella; ser e-chada por su padre si le falla en la U, si descubre que le tumba con el dinero o si llega a saber que ella tiene novio; temor de ser echada de la terapia por sus silencios o secretos que no cuenta o no cuenta a tiempo. Le dije que de todos modos ms revelaciones de sus secretos significan tambin mayor confianza conmigo. Cuando le digo que puede tener ms secretos, ella niega rotundamente y dice que me cuenta todo, aun-que sea con un poco de retraso. Ms tarde (S246, jueves, 2 de mayo de 2002) reveler que copia en los exmenes sin sentir ningn malestar y volver a copiar para no perder un parcial o el semestre. Dice que los fines justifican los medios. Le explico que el copiar debe bajar su auto-estima y adems puede ser uno de los factores que le crean demonios que la amenazan e inducen sus ataques de angustias en la U (en estas semanas tema ser poseda por algn demonio). En la S156 (mircoles, 24 de octubre) confiesa que no era cierto cuando me haba dicho que no se acordaba de sus vivencias de separa-cin de su madre. Simplemente no quera y no quiere recordar ni revivir (y empieza a llorar), y dice que porque cada vez que cont esas viven-cias a sus terapeutas anteriores le toc separarse de ellos. Le digo que entonces ella revive esas angustias y se siente morir por separarse de su madre con cada separacin de fin de semana conmigo. Ella responde que prefiere morirse en lugar de que su madre se vaya o se muera, por-que no sabra qu hacer sin su madre. Le explico sus crisis de pnico como una revivencia de ser separada y abandonada por su madre como cuando tena 6 aos. Esto equivaldra a ser separada de su terapeuta anterior y de m ahora. Esperanza llora hasta el final de la sesin en silencio y con lgrimas. Le acompao en su dolor con empata y luego le explico la necesidad de revivir esas emociones, sin

entrar en pnico, como est haciendo ahora, para poder elaborarlas y no seguir temiendo tanto a esas emociones ni a otras separaciones. Esta fue otra sesin que consider muy buena. En los meses de noviembre y diciembre predominan sus angustias por la posibilidad de perder el semestre y de separarse de m por las vacaciones de fin de ao. Pasa el semestre con dos materias perdidas. Mientras que sus angustias de separacin de vacaciones aumentan, piensa que no puede aguantarla y hasta piensa hospitalizarse durante las vacaciones. Le interpreto la hospitalizacin como su deseo de cortar con la terapia o como una peticin de que yo cancele mis vacaciones. La P no acepta y dice que sufre demasiado y, tal vez, puede aliviarla una hospitalizacin. Con todas esas angustias y sus temores de comer, pierde peso llegando a los 46 kilos. Al mismo tiempo siente al Lexotn como si fuera un veneno y deja de tomarlo por muchos das. En la S187 (jueves, 20 de diciembre de 2001), la P acepta mi suge-rencia de que tome, si es indispensable, un cuarto de Lexotn cada 12 horas durante mis vacaciones de 3 semanas, en lugar de hospitalizarse. Le recuerdo tambin que, si necesita, puede llamarme, sin sentirse tan culpable ni tan avergonzada. En mi contratransferencia senta la desesperanza de la P para hacer frente a nuestra separacin y la amenaza de ruptura de nuestro vnculo con una hospitalizacin. Esperanza me llama en vacaciones (Sbado, 29 de diciembre de 2001) diciendo que se desmay dos veces ese da y se siente muy mal. Tom Lexotn 2 veces el 21, 22, 23 y 24 de diciembre, pero dorma casi todo el da y entonces dej de tomarlo. El encuentro con su padre fue bastante mal y l le dijo que si quiere se hospitalice. Me pregunta qu tiene que hacer. Le aconsejo que tome al menos un cuarto de Lexotn al da.

Ella vuelve a llamarme (lunes, 7 de enero de 2002) por su angustia de constatar sangre en sus heces. Le aconsejo que consulte con un gastroenterlogo. Cuando volvemos de vacaciones, Esperanza, muy deprimida de ac-titud, silenciosa muchas veces en las sesiones, no quiso contar inicial-mente cmo ha pasado la separacin. Poco a poco cont que consult con un gastroenterlogo, tiene lcera duodenal que explicara la sangre en sus heces. Sigue sangrando de vez en cuando. Est tomando un cuarto de Lexotn cada da. Dice que no est comiendo, hasta teme asfixiarse tragando su propia saliva. No quiere salir de su residencia, y sufre para venir a la sesin. Le digo que tal vez siente que no puede tragar ms a su madre ni a m por su decepcin tan grande a causa de que yo volv a tomar vacaciones, como si su sufrimiento no me importa-ra. En la ltima sesin de la primera semana de tratamiento de 2002 (S191, jueves, 17 de enero), la P, algo mejor, comenta la visita de su padre en diciembre, que estaba furioso y la rega por no comer. Su padre y su madre, juntos, le dijeron que la terapia no sirve de nada y cada vez est peor. Comenta que durante las fiestas no ha podido co-mer muchas cosas que le gustaban antes. Le interpreto que no comer es como una expiacin de su culpa por el sexo oral y tambin para preo-cupar a sus padres y a m, para que no la echemos de la terapia. Para intentar aliviar su desesperanza, le explico que pueden ocurrir empeoramientos (regresiones) a veces durante el proceso psicoanaltico que ayudan a la elaboracin de traumas y sufrimientos olvidados (repri-midos). En la S194 (mircoles, 23 de enero) comenta que el gastroenterlo-go dijo que tocaba alimentarla en algunas semanas con sonda si no co-ma suficiente. La P no quiere sonda, prefiere morir. Teme asfixiarse, sobre todo ante otras

personas. La gente cree que ella tiene anorexia. En la S195 (jueves, 24 de enero) siento agotador el silencio de 30 mi-nutos. Pienso que la P est en simbiosis y rechaza su necesidad de comunicarse verbalmente (como una actitud anorxica), como con su madre. Pienso que es la parte autista de la P que puede expresar el temor al rechazo, a la invasin, a aniquilar al otro y a ser aniquilada por el otro, e interpreto todo esto en transferencia. En la sesin siguiente comenta que pesa 42 kilos y si sigue as la hospitalizarn por malnutricin. Sigue tomando un cuarto de Lexotn diario para poder comer algo. La P est muy deprimida y teme morir de malnutricin. Le interpreto que ella rechaza la comida y mis palabras, por sto no quiere hablar ni quiere venir a las sesiones. Y yo siento pre-ocupacin por Esperanza. En la S202 (mircoles, 6 de febrero) se queda en silencio con ms tranquilidad durante 40 minutos. Siento que, con sus sntomas y sus silencios, la P quiere dominar, controlar y manipular a sus padres y a m. Pienso tambin en la posibilidad de una reversin de la perspectiva con su negativismo, en lugar de colaborar activamente en su tratamiento, buscara ser amada pasivamente. Hacia el final de la sesin le dije que yo respetaba su deseo de no querer hablar porque no me pareca an-gustiada. Le sealo que su temor a m, debido a su silencio, debe dismi-nuir ya que no se ruboriz progresivamente como ocurra antes. La P dice que durmi bien anoche, tambin. En la S203 (jueves, 7 de febrero), la P, muy aptica, dice que hoy no quera venir. Le explico que poder sentir la tristeza por las prdidas es una mejora comparada con sus crisis de pnico. Siento en mi contra-transferencia que la P puede irse de la terapia en cualquier momento. Adems, anoche so con angustia que la P se iba de la terapia sin es-cuchar mis intervenciones. Pienso que me identifiqu contratransfe-

rencialmente, que soy culpable de la no mejora y el empeoramiento de la P. En las sesiones siguientes le interpreto, segn el timing, la dosifica-cin y el contexto, que ella me responsabiliza del supuesto fracaso de la terapia, como si la terapia debera ser nicamente mi responsabilidad y nada de su parte. Le digo que somos los dos responsables de nuestras interacciones, y la invito a una participacin ms activa y no tanto retrai-miento, aunque est muy triste con lo que le est pasando. En los me-ses de febrero y marzo la P come mejor progresivamente, desaparece la sangre en sus heces, aumenta de peso y no se hospitaliza para su nutricin pasiva. Disminuye tambin la intensidad de mis preocupacio-nes contratransferenciales En la S227 (jueves, 21 de marzo de 2002), muy preocupada por las vacaciones de la Semana Santa, dice que ser terrible. Le interpreto su angustia de como si yo le abandonara para siempre. Me llama en la Se-mana Santa para decir que se desmay, estaba sola en su apartamento y tuvo crisis de pnico, se cay y se golpe la cabeza. Est muy preocu-pada por su cerebro y me pregunta si tiene que ir a la clnica. Despus de hablar un rato se tranquiliza. Ms tarde, en las sesiones comenta que estaba sola en su apartamento, se angusti y tom Lexotn al medio da. Empez a angustiarse cada vez ms por la tarde y a tener crisis de pnico, no senta su cuerpo, ni poda caminar, arrastrndose abri la puerta y llam a la vecina, y se cay y se golpe la cabeza. Desde entonces tiene dolor de cabeza, teme caerse, golpearse y morirse. Cuenta que cuando viva con su padre y sus tas una moto le choc en la calle, qued inconsciente no sabe cunto tiempo y hospitalizada durante mu-chos das. Su padre no acept que su madre la visitara en el hospital (llora). Fue cuando su madre decidi recuperar la custodia de ella y de su hermana.

En la S259 (mircoles, 29 de mayo de 2002) cuando le anuncio mis vacaciones para la ltima semana de junio y la primera de julio, la P se ruboriza inmediatamente y llora en silencio con lgrimas. Despus de un tiempo, ante mi indagacin, dice que cuando oy la interrupcin de la terapia su corazn se aceler y sinti un corrientazo en todo su cuerpo. Le digo que tiene terror al abandono, y su cuerpo reacciona antes de po-der pensar como si estuviera ante un peligro inminente de muerte, como si su cuerpo no pudiera sobrevivir sin m, como los siameses, porque ella no confa en su cuerpo, en sus rganos, en su mente y en s misma. En la S261 (martes, 4 de junio) Esperanza est muy contenta por haber pasado el semestre por primera vez sin dificultades. Su madre le regal un maquillaje permanente de sus ojos por su logro. Me pregunta si durante las vacaciones estar accesible a sus llamadas eventuales. En la S266 (jueves, 13 de junio), la P mejorada, dice, sin mayor pre-ocupacin, que le toca parar la terapia en noviembre porque su madre, despus de una disputa, le dijo que no puede pagar ms. Yo pienso que la P interioriza la agresividad y se somete al agresor por temor a perder su objeto de simbiosis (su madre primitiva). Teme enfrentar a su madre por temor al rechazo, a ser abandonada. Me acuerdo de lo que haba dicho Fairbairn (1952): Mejor un mundo con demonios que un mundo sin nada. Tambin me acuerdo de un dicho turco: el que se est aho-gando en el mar puede abrazar aun a una serpiente. Me llama el domingo siguiente, se asfixi comiendo queso y casi se desmaya, tiene crisis de pnico y despersonalizacin. En la ltima sesin antes de mis vacaciones (S270, jueves, 20 de ju-nio) vuelve a preguntar si me puede llamar en caso de necesidad duran-te las vacaciones.

Despus de dos semanas de separacin de vacaciones (S271, lu-nes, 8 de julio de 2002) dice que le fue bien en las vacaciones porque no me llam (re). Tom Lexotn cada 24 horas. Cuenta muy emocionada su aventura durante las vacaciones con un hombre que result ser casa-do. No sabe qu hacer con este hombre. Lamenta su mala suerte de que los hombres que se fijan en ella no son normales, o son casados o son mujeriegos. Llama el sbado al medioda (24 de agosto de 2002), llorando, que su terapeuta anterior muri. Estuvo en el velorio esta maana, no puede dejar de llorar desde entonces. Quiere ir a la misa esta tarde, pero teme seguir haciendo el oso porque ella es la nica persona que llora. Y ahora no sabe qu hacer. Le digo que llorar puede hacerle bien, sin importar lo que otras personas pueden pensar de ella. En la sesin siguiente (S295, lunes, 26 de agosto) cuenta que estuvo en la misa llorando. Su madre le acompa. Me llam el sbado porque senta algn peligro grave inmi-nente, a pesar de haber tomado Lexotn a las 6 AM y al medioda. Le digo que la muerte de su terapeuta pudo haber despertado su temor in-consciente que su madre buena y comprensiva muera tambin. Adems contaba con ella como terapeuta si algo anduviera mal conmigo, o que me mandara lejos, como contaba con su padre cuando algo andaba mal con su madre. Supo que ella no era mdica sino filsofa. Se saba que tena un cncer y que iba a hacerse tratamientos a Estados Unidos y a Espaa en los ltimos aos, lo que explicara sus vacaciones largas. Yo imagin una psicoanalista que est muriendo, que ha cambiado de actitud con su P, volvindose amiga con ella, se reciban con besos en cada consulta y hasta sollozando con su P antes de la separacin por su viaje para seguir luchando contra la muerte, en noviembre de 2000.

En el segundo semestre de 2002, Esperanza empez a temer mu-cho a las vacaciones de diciembre, dijo que para no agonizar como el ao pasado prefiere viajar a alguna parte. Acept que sus emociones estn concentradas actualmente en su relacin conmigo y la separacin por las vacaciones. La P vuelve a salir de nuevo con su exnovio N2 en los meses de noviembre y diciembre contra la opinin de su madre, y vuelve tambin a decepcionarse como antes. Ante sus peticiones a su madre de seguir con la terapia, su madre le dice que puede seguir pa-gando el ao siguiente, pero si se ven resultados. Yo, algo irritado, le digo que entonces ella tiene que cambiarse al gusto de su madre y no de ella. Que sus esfuerzos de adaptarse demasiado al gusto de su ma-dre y de otros, sin tomar en cuenta suficientemente el bienestar de su propia persona, ya la enfermaron. En la S 349 (martes, 3 de diciembre) le informo la fecha de mis va-caciones de fin de ao. En la sesin siguiente, la P dice que est feliz (lo dice por primera vez), ya tiene tiquete para viajar a Estados Unidos (EU). Cuenta que estaba muy angustiada por las vacaciones, lloraba, y su madre dijo que pagar el viaje. Dice que el viaje no es para disfrutar, sino para no sufrir en Bogot durante las vacaciones, como el ao an-terior. Adems, su prima que la ha invitado es mdica y se sentir se-gura con ella. En los das siguientes, casi se arrepiente de su viaje porque su ma-dre llora por esta separacin. Separ una noche su cama del cuarto de su madre, pero se despert muchas veces y durmi muy mal. Le inter-preto su angustia de separacin de cuarto y de su madre, como si su madre tuviera un poder de vida y de muerte sobre ella, corporal y men-talmente. En la S356 (jueves, 12 de diciembre) me pregunta si es cierto que un cordn de plata une el alma al cuerpo por el ombligo, aadien-

do que le aterroriza su ruptura. Le explico su temor a la separacin de su madre y de m como si estuviera unida con un cordn umbilical o cordn de plata. En la ltima sesin del ao (S360, jueves, 19 de di-ciembre) dice que se siente muy culpable y est muy angustiada por dejar a su madre con cara triste, hasta pens cancelar el viaje, es la primera vez que se separan en este perodo, pero quiere ir. Yo me que-do preocupado por lo que puede pasarla durante esta aventura audaz de separacin de su madre. Cuando vuelve de vacaciones, en la S 361 (lunes, 13 de enero de 2003), Esperanza, radiante, cuenta que en el viaje le fue mucho mejor que lo que tema. Estaba nerviosa pero no tuvo crisis de pnico en el avin ni en los EU, tomando Lexotn. Volvi una semana antes porque ella y su madre lloraban cada vez que hablaban al telfono, y el tiempo en EU se haba vuelto como una eternidad. Tom en total 5 cuartos de Lexotn hasta ahora, es decir que en general no tuvo angustias fuertes ni crisis de pnico. Adems, separ su cama del cuarto de su madre despus de volver de EU y desde entonces duerme en otro cuarto (com-parten ese cuarto con la hermana) y piensa seguir as. Se siente mejor que antes, sin embargo piensa que necesitar tomar Lexotn otra vez cuando empiece la U. Vuelve a pedir 3 sesiones como al inicio del se-mestre anterior, supuestamente por dificultades de horario en la U. Yo le ofrezco alternativas de horario y ella se disgusta. Durante las vacaciones de Semana Santa de este ao la P no me llama, pero ms tarde cuenta que ha tenido una crisis de pnico que dur tres horas, el primer sbado de la separacin y aun con Lexotn. Antes de la separacin de vacaciones de mitad de ao de 2003, Esperanza tiene dos grandes tormentas emocionales. La primera es la peor que tema (me llama el viernes 30 de mayo,

muy excitada, diciendo que por primera vez no me llama por sus angustias sino para contarme lo que ha pasado con su padre), su padre descubri que ella le tumba-ba plata cada semestre con los pagos de las matrculas y la llam para reclamarle y para decirle que ya no le dar ms plata para la terapia (el padre vena participando en el pago de la terapia desde hace un ao). Le dijo a su padre que no era su padre, si lo fuera no le habra hecho todo el dao que le ha hecho. Un da antes supo que ha pasado el se-mestre con el mejor promedio de su Facultad; uno de sus profesores le ofreci trabajo y ella acept; con este trabajo, piensa que ya no puede seguir con 4 sesiones sino una o tal vez dos. La P me parece hipoma-niaca por la tonalidad de su voz y por sus decisiones apresuradas. Ade-ms, pienso que se empeorar con la tormenta emocional que est viviendo con su padre. En la sesin siguiente comenta que su madre no quiere que ella trabaje, y dijo que si trabaja no le dar ms plata para su terapia. Dice que no puede permitirse dejar pasar esta oportunidad. Hacia el final de la sesin le digo que ella viene con una decisin ya tomada sobre la terapia, sin buscar un acuerdo conmigo y le explico el inconveniente de pasar de cuatro sesiones a una en las circunstancias actuales. Finalmente la P dice que en realidad no sabe qu hacer, aceptar o no ese trabajo, pero de todos modos quiere trabajar al menos durante las va-caciones. Pienso que con los hechos de saber que tiene el mejor promedio de su Facultad y del ofrecimiento de un trabajo por uno de sus profesores idealizados, la P reaccion con demasiado euforia (hipomana), mand lejos a sus padres y a m tambin, decidiendo unilateralmente bajar el nmero de las sesiones sintiendo seguramente que ya no necesita la te-rapia.

Esperanza, animada, empieza a trabajar el lunes 9 de junio y vinien-do a sus cuatro sesiones. Rpidamente su anhelo de trabajar se trans-forma en preocupacin y angustia de viajar al lugar de trabajo (dice que-dar muy lejos de su casa, en un barrio pobre), de estar sola a veces en el trabajo y sobre todo, ocasionalmente, de dificultar su asistencia a las sesiones. Y el segundo da piensa en renunciar con la primera dificultad en su trabajo. En la S449 (jueves, 12 de junio) dice estar muy preocupada por el perodo de mis vacaciones (3 primeras semanas de julio) que ya le ha-ba informado. Dice que no sabe cmo har frente sola a la separacin esta vez, adems con el estrs del trabajo, teme mucho este perodo. Le digo entonces que ella s acepta que la terapia le sirve realmente, aun-que haya dicho tantas veces lo contrario. La P acepta. Sigue conside-rando que su padre es malvado, un cabrn y un imbcil, sin reconocer el error de ella, que s traicion la confianza que su padre le haba otorga-do con el dinero. Le digo que tiene tendencia a sentirse vctima total-mente inocente en el empeoramiento de sus relaciones con sus padres y tambin en sus otras relaciones, llenndose de odio, desprecio y re-sentimiento. As se siente mejor que todos ellos y tampoco llega a sentir gratitud hacia ellos ni hacia su terapia, reconociendo las partes positivas. En la ltima sesin antes de mis vacaciones (S456, jueves, 26 de junio) me informa que renunci al trabajo ante las dificultades y sobre todo su angustia de estar sola a veces en el lugar de trabajo. Siente que nunca ser capaz de trabajar algn da. Le doy apoyo para que no se desespere tanto por su futuro y le sealo que de todos modos ha tenido una experiencia positiva, trabajando dos semanas y es posible que pue-da trabajar ms en el futuro. Siente que se quedar encerrada en

su apartamento durante las vacaciones, teme salir sola para pasear y aun acompaada. Antes de la separacin por mis vacaciones, consider como una segunda tormenta emocional el hecho de abandonar su trabajo con su profesor por sus angustias. Esperanza me llama el lunes siguiente (perodo de mis vacaciones) por la maana para decir que tiene una jaqueca terrible, vomit y est muy preocupada porque no siente todo el lado izquierdo de su cuerpo y no sabe si tiene que hospitalizarse de una vez. Le aconsejo tomar Lexo-tn y esperar una o dos horas. La P me llama dos horas despus, mu-cho ms afectada y alterada, que ha vomitado mucho, se siente muy enferma, no ha tomado Lexotn por temor a vomitar, piensa que tal vez sea mejor hospitalizarse. Le aconsejo tomar Lexotn y si no se mejora suficientemente consultar con su neurlogo. Pienso que es una reaccin ms fuerte a la separacin y, al mismo tiempo, una maniobra para pedir ayuda a sus padres y a m. Considero que la P se debilit ms por el empeoramiento reciente de sus relacio-nes con sus padres y por el fracaso en su trabajo, que explican sus reacciones psicosomticas ms fuertes a esta separacin. Esperanza vuelve de vacaciones diciendo que la terapia no le sirve porque volvi a enfermarse y no sabe por qu volvi a la sesin. Le in-terpreto su resentimiento conmigo por haberla abandonado otra vez por mis vacaciones. La P piensa que el no sentir su lado izquierdo est relacionado con su corazn. Le digo que es como si me dijera que sus asuntos del corazn, o sea, sus amores, no funcionan. La P llora con llanto y me pide de no seguir hablando. Despus de un tiempo me cuen-ta que, de hecho sali con un muchacho que haba conocido en el

lugar del trabajo y ya fracas. Despus cuenta que se hospitaliz el mismo da que me llam y se qued hospitalizada durante tres das. No le encon-traron nada nuevo y su neurlogo dijo que tuvo una crisis nerviosa. Du-rante el resto de las vacaciones tom ms Lexotn que de costumbre, algunos das tres veces. Aunque no quera hablar de su padre por lo que haba pasado entre ellos, le interpret que debera dolerle mucho ms que lo que ella acepta el empeoramiento de sus relaciones con su pa-dre. Esto explicara tambin sus angustias y sus sntomas psicosomti-cos, que le obligaron a una hospitalizacin, y sus angustias ms fuertes actualmente, aun teniendo sesiones. Acepta que el cario de su padre le hizo y le hace falta (otra vez, llora con llanto). Piensa buscar una reconciliacin con l y me pide si pueden reunirse conmigo, no obstante, teme que l rechace su invitacin. Le sealo que es muy positivo para ella pensar en buscar una reconciliacin con su padre, como el fin de una guerra fra, a veces caliente, de mucho tiempo, y acepto la posibilidad de que se renan en mi presencia. Pocos das despus, llega a saber que su padre volvi a trastearse a otra ciudad (haban trasteado a Bogot unos meses antes) sin decirle nada a ella. Adems, l le informa que tiene dificultad para pagar el se-mestre siguiente y ratifica que no puede seguir pagando la terapia por ahora. La P interpreta todo lo anterior como una maldad y una venganza de su padre por fallar a su confianza con el dinero. Ella piensa que su padre nunca le perdonar y no volver a hablarle en la vida (llora ms de rabia que de tristeza). Vuelve a predominar una vivencia general de la posicin esquizoparanoide y a veces depresiva fuertes (sentimiento de vaco, sin querer comunicarse conmigo ni con nadie) durante varias semanas. Desaparece tambin el deseo de encontrarse con su padre y vuelve a predominar la furia, el odio y el desprecio con su padre. Cambia

el nmero de telfono de su apartamento (con consentimiento de su ma-dre y de su hermana) para que su padre no pueda llamar a su hogar. Predominan angustias fuertes en la U y en su apartamento. Tiene ms insomnio, casi no come por temor a asfixiarse, y toma ms Lexotn que antes para aguantar los fines de semana y aun los das de sesiones. Pide disminuir el nmero de sesiones por falta de dinero porque su ma-dre no quiere pagar lo que estaba pagando su padre. Yo le sugiero que siga al menos dos meses ms (agosto y septiembre) con cuatro sesio-nes, aunque no pueda pagar la totalidad por ahora, ya que est pasando una situacin muy difcil, aunque no quisiera reconocerlo. La P acepta con disgusto, con sentimiento de sometimiento y resignacin. En sntesis, Esperanza reacciona con fuertes angustias (a veces con crisis de pnico) y otros sntomas psicosomticos a las separacio-nes conmigo, como si no pudiera sobrevivir fisiolgicamente, teme morir. Sus relaciones de apego ansioso (Bowlby, 1969, 1973) con su madre no son suficientes para tranquilizarse y creo que hasta la alteran ms, a veces, durante los fines de semana. Muestra una gran dependencia emocional conmigo (transferencia simbitica que se manifiesta ms durante las separaciones, cuando se rompe la simbiosis) y al mismo tiem-po un rechazo de esta dependencia con silencios y muchas veces ne-gando la utilidad de la terapia (Bleger, 1967). Este rechazo a la terapia es reforzado por sus padres que opinan que la terapia no sirve, sin ni siquiera conocer las angustias de la P. De otra parte, la P tiene depen-dencias econmicas y emocionales con sus padres, no reconoce sus partes positivas y prefiere seguir cultivando su resentimiento y sintin-dose vctima para conseguir un poco de autoestima en su narcisismo tan golpeado y frgil (Bleichmar, 1983). De cierta manera, revive en la trans-ferencia conmigo su sentimiento de ser la vctima y su resentimiento, repitiendo que la terapia no ha

servido a nada y con su negativismo en comunicarse verbalmente (silencios prolongados). XV.2.4. Aspectos de la transferencia y de la contratransferencia. Evolucin de relaciones objetales e intersubjetivas predominantes Aceptando que la transferencia y la contratransfrencia reflejan prin-cipalmente los modelos de relaciones objetales internalizadas predomi-nantes con sus afectos asociados prefer tratarlas en esta misma sec-cin. Al lado de la reedicin de modelos preexistentes de relaciones objetales internalizadas, se va creando tambin una nueva relacin objetal e interpersonal (intersubjetiva) o remodelacin de modelos an-teriores durante el proceso psicoanaltico. La ambivalencia latente extrema de la transferencia de Esperanza se manifest desde el inicio del tratamiento en forma de un objeto salva-dor (Dios como objeto parcial) y de un objeto parcial persecutorio (De-monio). La idealizacin primitiva de mi imagen por ella fue vivenciada con su tranquilizacin relativa, durante los das de sesiones y durante sus llamadas cuando tena crisis de pnico en los perodos de separa-cin de los fines de semana. Esta idealizacin fue verbalizada en forma de Usted me conoce mucho mejor que yo, porque dice cosas rpida-mente sobre m que son ciertas, y que no me doy cuenta o Usted sabe lo que hay en mi mente, conoce mis deseos y temores. Usted debe de-crmelos y curarme. Mientras que su objeto persecutorio en transferen-cia se manifest en su pesadilla en forma de un diablo que la paralizaba y poda matarla. De hecho, despus de pocas semanas del inicio del tratamiento, empez a mostrar su inconformidad de hablar estando en el divn y de asociar libremente. Rechaz los primeros meses que poda tener algn sentimiento positivo o negativo conmigo, deca que yo era solamente su terapeuta y

nada ms. Sus temores y terrores superyoicos primitivos (demonacos) fueron sealados repetitivamente en transferencia y de manera extratransferencial con sus padres, su abuela, sus pro-fesores y sus compaeros de la U. Inicialmente yo le interpret sus an-gustias y ataques de pnico como resultantes de sus temores a ser criti-cada, rechazada, castigada y finalmente abandonada por sus objetos primitivos y por m. Las caractersticas de sus relaciones objetales internalizadas y ex-ternas actuales se reflejan bastante bien en lo descrito de la situacin psicoanaltica. La P repiti desde el inicio y muchas veces que su padre es responsable de todos sus sufrimientos y nunca lo perdonar. Des-pus de algunos meses lleg a sentir que su madre es tambin res-ponsable de sus sufrimientos y tampoco la perdonar. En esos tiempos se consider una hija no deseada por sus padres, y dijo que no les per-donar por haberla engendrado y no cuidado. Repiti muchas veces que no confa en nadie, que su madre no es confiable, la traicion varias veces, y decidi no contarle ms sus intimidades ni sus sufrimientos. No quiere que su madre sepa que ella tiene ataques de pnico. Las menti-ras y los maltratos mutuos con su madre parecen ser cotidianos. Me pareci como si Esperanza no hubiera podido desarrollar una confianza bsica suficiente sino una desconfianza o suspicacia bsica (Erikson, 1959, 1975) o que la confianza bsica innata se hubiera daado con las relaciones no empticas y no confiables repetitivas con sus objetos pri-mitivos, edpicos y an posteriores (Kohut, 1977; Bowlby, 1969). La P trae tambin argumentos sobre la no confiabilidad de sus padres ac-tuales. Su relacin de noviazgo con N3 empez con una mentira, que no es virgen, y con un presentimiento que esta relacin no durar, que los hombres quieren aprovecharse de ella y nada ms. Mi presentimiento de que conmigo tambin debe

desconfiar y mentir result cierto en ms de una ocasin. Para empezar, el hecho de que dijera que su padre va a pagar la terapia result falso. Empec a pensar ante sus mentiras frecuentes con otras personas que la P podra tener tambin secretos con-migo, que no contaba conscientemente, y que podran crearle nuevas angustias. Ella rechaz esta posibilidad cuando la insinu durante sus resistencias iniciales. De otra parte, cuando un tema no le gusta o le angustia dice fcilmente no quiero hablar de esto. Como ya vimos, la P empez a revelar poco a poco sus secretos y sus mentiras conmigo durante el primer ao de terapia. Sigui relacionndose con su terapeuta anterior durante varios meses, sin contrmelo. Otros secretos que cont fueron: sus almuerzos semanales durante unos meses con un diplomti-co extranjero con quien senta atraccin sexual; no decir a su padre casi durante un ao que cambi de terapeuta; robar dinero de su padre du-rante varios aos; copiar en los exmenes en la U; decir que ha olvidado sus vivencias de separacin de su madre cuando tena 6 aos; miente a su madre de manera cotidiana, entre otros, disimulando sus angustias. Despus de sorprenderme inicialmente, consider sus mentiras, co-mo cualquier otro sntoma, manifestaciones de su conducta perturbada, y como resultantes de sus dificultades en confiar en sus objetos primiti-vos, y no tan primitivos, que fueron y son mentirosos para ella (en la transferencia soy yo). OShaughnessy (1990) afirma que cuando el suje-to carece de objetos buenos, la escisin se da entre objetos sospecho-sos y objetos malos, lo que inducira la mentira. La mentira es una acep-tacin de la falsedad que envenena la mente, lleva a una perversin de la comunicacin y dificulta el proceso analtico (Laverde, 1986). Consi-dero que la mentira es tambin la manifestacin de no aceptacin de la Ley del Padre (mi deseo es la Ley; no aceptacin de la castracin sim-blica, es decir no

separacin de la madre) y de un narcisismo primitivo que produce un placer de omnipotencia. Las mismas mentiras produci-das por partes psicticas o perversas escindidas pueden inducir angus-tia debido a la anticipacin de ser descubierto, castigado y abandonado, y baja autoestima en partes ms maduras y responsables de la persona-lidad. Pienso que existen mecanismos diferentes de mentiras que pue-den ir desde una proteccin ante un objeto persecutorio o sospechoso para sobrevivir hasta un placer narcisista compensatorio de un narcisis-mo patolgico. Kohut (1971) y Gonzlez (2003) consideran que la menti-ra, la arrogancia y la pseudologa fantstica son seales de un narcisis-mo patolgico. Creo que ambos mecanismos existen en nuestra P: ante sus padres parece defenderse de peligros inmediatos; mientras que su mentira ante su novio es para mostrarse ms de lo que es, es decir no-virgen (porque consideraba que ser virgen a su edad era prueba de inferioridad y motivo de vergenza). Consider como seales de mayor confianza en m, el hecho que la P revelara cada vez ms sus secretos o sus mentiras. La disociacin de sus objetos en totalmente buenos o totalmente malos fue tambin evidente desde el inicio. Su padre era el malo, al que nunca perdonara, mientras que yo era totalmente bueno. Rechaz la posibilidad de tener sentimientos negativos conmigo cuando empezaron sus resistencias en forma de silencios. Dijo que se senta bloqueada sin saber su causa. La P acept que generalmente manipula, controla, domina y gana en sus relaciones, pero rechaz esta posibilidad conmigo. Acept tambin que est manipulando a sus padres con sus sntomas (beneficios secundarios). En febrero de 2001 me dijo que yo le haba dado mil regaos y que estaba bien que yo la regaara. Interpret pro-gresivamente sus sentimientos de ser regaada por m como: 1. Pro-yeccin de su objeto malo interior; 2. Ser regaado sera mejor que la indiferencia; 3. Su

deseo de ser regaada podra ser equivalente a satis-faccin masoquista disfrazada (me aporrea porque me quiere); y 4. Su silencio puede servir para inducir los supuestos regaos. El segundo semestre de 2001 empez a aceptar que a veces me teme y que yo pueda criticarla. Efectivamente, con facilidad toma un sealamiento, una aclaracin o una interpretacin como si fuera una recriminacin, y con gran sensibilidad narcisista empieza a defenderse de las supuestas crticas mas, sin reflexionar sobre el contenido de mis intervenciones. De otra parte, para la P, una misma persona puede ser totalmente buena en un tiempo y volverse totalmente mala despus, como le ocu-rri con sus tres novios (N1, N2, N3). Le seal que yo tambin podra volverme ante sus ojos totalmente malo en cualquier momento. La P no pudo imaginar esta posibilidad durante los primeros meses, pero s des-pus de que yo tomara vacaciones. Esos tipos de relaciones con objetos parciales y sus reacciones de todo o nada fueron interpretados repetida-mente extratransferencialmente y en transferencia. Esperanza tuvo una manifestacin de su transferencia ertica con-migo con su sueo de beso y sinti mucha vergenza y dificultad para contrmelo. Es decir que su atraccin haca la imago paterna es muy deseada (ya haba salido con uno de sus profesores) y tambin muy temida: le produce angustia y vergenza intensas. Creo que, despus de esta manifestacin fugaz, la transferencia edpica (o genital) fue re-primida y/o disociada y desplazada (al diplomtico extranjero del almuer-zo de los viernes y despus a algn profesor), y empez a predominar una transferencia preedpica (o pregenital) de fusin (simbiosis) con an-gustias de separacin, a veces con crisis de pnico y otras veces con sntomas psicosomticos (asfixiarse

comiendo, jaquecas, desmayos, vmitos), durante los fines de semana y durante mis vacaciones. Las angustias de separacin de los fines de semanas se volvieron evidentes e intensas despus de los dos primeros meses de tratamiento, indicando una transferencia simbitica conmigo, como con su madre pri-mitiva. La gran mayora de sus ataques de angustias y sus llamadas telefnicas de auxilio ocurrieron durante los fines de semana o durante las vacaciones, y generalmente ella se tranquilizaba despus de la con-versacin conmigo. En dos ocasiones no se tranquiliz suficientemente: la primera vez fue al inicio de mis primeras vacaciones en agosto de 2001 y yo le ped que tomara Lexotn; y la segunda fue al inicio de mis vacaciones en julio de 2003, cuando la P se hospitaliz tres das, por jaquecas y vmitos persistentes. En mi contratransferencia, desde el inicio de la terapia me preocup con frecuencia por Esperanza, aun fuera de las sesiones, por sus ata-ques de angustia, insomnios, dificultad de comer y angustias en la U. Prescrib Xanax en la primera semana temiendo una descompensacin peor (psicosis) por insomnios, pero no la entregu. Pero s indiqu que tomara Lexotn, durante la primera separacin de vacaciones. A veces pens ofrecer una quinta sesin los viernes para disminuir su angustia de separacin de los fines de semana. Trat y trato de no actuar o no seguir actuando mi contraidentificacin proyectiva frecuente como res-puesta a las identificaciones proyectivas masivas de ella. Hubo tambin perodos de sentimientos de impotencia, incompetencia y desesperanza en m, por no comprender lo que estaba pasando en ella, comprender e interpretar pero constatar que ella empeoraba en lugar de mejorarse, o mejoraba pero empeoraba enseguida (reaccin teraputica negativa). Aparte de supervisar ese caso

durante el primer ao, lo llev a mi anli-sis personal con mucho ms frecuencia que el tratamiento de cualquier otro paciente para tratar de comprender mi contratransferencia, que fue intensa en varias ocasiones. Ms de una vez antes de la sesin, me dije que ella es paciente y yo soy terapeuta; intent no tener memoria ni de-seo de sesiones anteriores para disminuir el impacto de mi contratrans-ferencia en el aqu y ahora de la sesin. La intensidad de mi preocupa-cin ha disminuido relativamente despus del primer ao de tratamiento, pero persiste de todos modos ante sus silencios repetitivos, su despre-cio y rechazo frecuente de la terapia (y de m), sus peticiones repetitivas al inicio de cada semestre de disminuir el nmero de sesiones, sus ame-nazas implcitas y explcitas de irse de la terapia, y finalmente ante la persistencia de sntomas que dificultan su vida peridicamente (ataques de pnico que llevan a veces al desmayo, dificultades de comer por te-mor a ahogarse, etc.). Como he descrito en la seccin anterior, la reaccin de la P a la pri-mera separacin de vacaciones fue muy intensa, no quera hablar ms, deca que la terapia no haba servido y nunca servira y que amenazaba con irse de la terapia. En esos momentos, mis reacciones contratrans-ferenciales tambin fueron muy intensas. A pesar de la intensidad de mi contrataransferencia trat de reconocer y contener las furias, las angus-tias y el retraimiento casi autstico de la P, y trat de aplicar una frustra-cin ptima (no traumtica) que incluy, a veces, intervenciones activas para preguntarle cmo se senta o qu estaba pensando, o intervencio-nes de apoyo en sus peores momentos destacando abiertamente las partes positivas de sus padres, de la terapia y sobre todo de ella misma. En este perodo, cuando le record su libertad de irse de la terapia ante sus amenazas repetidas de dejarla y de silencios

prolongados, la P entr en pnico, crey que yo la haba echado y reconoci que a pesar de las dificultades senta cierta empata y confianza entre nosotros. Sin embargo, este reconocimiento (o insight) dur pocas semanas y lo predominante fue la desconfianza, al menos en el nivel consciente. Ha re-petido muchas veces que no confa en nadie. De otra parte, viene a sus sesiones con mucha dedicacin, se altera mucho cuando le toca perder alguna sesin y acepta que el tratamiento al menos le ayuda en mante-ner su equilibrio precario (aunque no la curacin total como ella espera-ba y espera), porque sabe que se altera mucho ms durante mis vaca-ciones. La relacin con su madre fue algo similar durante los dos prime-ros aos de la terapia. De un lado, no poda dormir y se angustiaba ms si no se acostaba en el mismo cuarto que ella, no sabra cmo vivir si muere su madre, del otro, deca que su madre no le serva y hasta le hacia dao (dice que tienen una relacin txica). Se puede decir que la P est reviviendo conmigo su relacin con su madre, que incluye una fusin primitiva que da seguridad por cercana, pero desconfa (transfe-rencia del objeto primitivo mentiroso) y se angustia cuando aparece la posibilidad de separacin o la separacin (ruptura de simbiosis). Como consecuencia de la dependencia casi absoluta de la simbiosis, se produ-ce un rechazo tambin intenso a esta dependencia que puede explicar su rechazo peridico de la terapia y sus silencios repetitivos. No todas las sesiones fueron una lucha contra sus silencios, contra emociones abrumadoras resonando en m o preocupaciones contra sn-tomas amenazantes. Hubo tambin muchas sesiones en donde Espe-ranza confi ms en m, contando sus secretos muy dolorosos, y ha po-dido llorar tambin con menos vergenza. En otras sesiones se senta bien, o silenciosa pero plcida, sonrea y rea sola contando sus

ha-zaas, y hasta remos juntos a veces. A pesar de la gravedad de su si-tuacin, yo he podido utilizar cierto humor, cuando crea que era posible. Estoy convencido que cuando un analizando participa o comparte, el hu-mor disminuye la tensin, la angustia y el dolor de su tragedia (Pasquali, 1987). Por ejemplo, en un perodo cuando no cesaba de repetir que las sesiones no le servan, un da dice que se siente triste por perder la se-sin siguiente por el cambio de horario de un parcial en la U. Yo le digo que considera entonces que las sesiones s le sirven. La P dice rpida-mente que nunca ha dicho que las sesiones no le servan. Los dos re-mos a carcajadas al mismo tiempo, y sin ms comentarios sobre el tema. A continuacin resumir las relaciones de Esperanza con su padre, su madre, sus novios, el Lexotn y con algunas ideas, para acercarnos ms a la complejidad de sus relaciones objetales internalizadas y exter-nas intersubjetivas, y de su personalidad. Esperanza habl, inicialmente y durante mucho tiempo, mucho ms de sus relaciones con su padre que con su madre. Las relaciones con su padre evolucionaron mucho desde que vino a la primera consulta. Inicialmente pensaba que su padre iba a pagar la terapia ya que le haba pagado sus terapias anteriores, pagaba los estudios y un conductor, y tenan una cuenta bancaria comn donde su padre depositaba dinero y ella gastaba a su antojo. Adems, ella era la mensajera entre su padre y su madre. Yo llegu a fantasear como si ella sintiera ser la primera da-ma de su padre y as le interpret. El padre ya haba comprado y rega-lado un apartamento a ella y a su hermana varios aos antes (donde estaban viviendo), pero en la escritura haba dejado a ella el 60%. Ade-ms, haba prometido entregar a ellas una casa grande que l tiene. El

padre dijo que no poda pagar la terapia durante algunos meses porque estaba en crisis econmica y se lo explic con documentos. La P crey en las dificultades econmicas de su padre, no cont que haba cambia-do de terapeuta y que sufra de ataques de angustias. Lo hizo unos me-ses despus, pero se qued convencida que su padre no entendi su sufrimiento. Durante todo el ao 2001, la P segua confiando en su pa-dre, al menos por el dinero, porque podra darle en cualquier momento el necesario. Porque cuando disputaba con su madre, llamaba a su padre pidindole dinero y l lo giraba de inmediato. Esta confianza se quebrantar durante los aos 2002 y 2003. Esperanza tema mucho a su padre cuando era pequea. Se escon-da cuando l entraba a la casa. Despus su padre le haba dicho varias veces que tendra siempre un padre, si ella no le falle. Ella entendi la falla como embarazarse, deshonrando a su padre. Ms tarde su padre le dijo abiertamente que no debe tener novio, mientras est estudiando. De hecho, ella se angustiaba mucho cuando empezaba a salir con un mu-chacho, temiendo que su madre se lo contara a su padre. En octubre de 2001, el padre dijo que no pagara ms estudios si no pasa el semestre, y Esperanza me dijo que su padre tiene razn, ya que se senta muy culpable de haber perdido dos semestres en su primera carrera, y nunca se lo contaron a l. Esta amenaza de su padre no hizo sino aumentar sus angustias, ya de por s grandes, de perder algn otro semestre. Otro gran temor de ella es que tumbaba a su padre, pidiendo mu-cho ms dinero para pagar cada semestre ms de lo indispensable y temiendo que su padre la descubriera algn da.

Esperanza se decepcion mucho ms de su padre cuando supo que tena un hijo con una empleada y otro en Europa, temiendo hasta perder su herencia adquirida y por adquirir. La imago de su padre pas de mala a peor (padre irresponsable, infiel y abandnico). Aument tambin su sentimiento de que los hombres son infieles, hacen hijos y despus los abandonan. Desde que ella cont a su padre que haba cambiado de terapeuta, l quera hablar conmigo y ella dijo que se senta obligada aceptar que su padre me llamara, a pesar de conocer los inconvenientes de esta in-tromisin. Llamaba a su terapeuta anterior con frecuencia hasta que le dijo que no la llamara ms, sino se vea en la obligacin de suspender la terapia. Su padre le haba dicho que tena dificultad para pagar las ma-trculas de la U y por esto haba pedido suspender la terapia. Esperanza me dijo que prefiere parar la U y no la terapia, pero no osaba decirles a sus padres su necesidad de la terapia. Finalmente, con la autorizacin previa de ella y con mi aceptacin, en mayo de 2002, el padre me llam a la hora de la sesin y en presencia de ella, preguntndome cunto tiempo durar la terapia y si hubo mejora. Le dije que hubo mejoras en algunas reas y que no puedo decir, por ahora, cunto tiempo durar la terapia. Las relaciones de la P con su padre se mejoraron en la mitad de 2002. El decidi pagar parcialmente la terapia a partir de septiembre. En octubre prometi pasar en pocos meses la escritura de la casa a nombre de ella y su hermana, pero no lo hizo. Algunos meses despus dijo que vendera la casa y les dara la mitad del dinero de la venta, tampoco lo realiz. Acab diciendo que no la vender, ya que est pagando sus matrculas con el arriendo de esta casa. Su madre y su hermana reac-cionaron con violencia verbal contra el padre ante esas promesas in-cumplidas. Lo que le produjo mucha

tristeza y ms furia con su padre. Se dio cuenta que su padre menta y la manipulaba, obligndola a una retribucin afectiva a cambio de dinero. No pas al telfono durante va-rios meses, cuando l la llamaba para saludarla. Como ella serva de mensajera entre sus padres, reciba los golpes de los dos lados cuando surgan incumplimientos y malentendidos entre ellos. Fue tambin cuan-do la madre, enfurecida con el padre, dijo que ya no pagar la terapia sino hasta el final de este ao. Le expliqu a Esperanza su situacin co-mo estar, no solamente entre la espada y la pared, sino estar entre dos espadas (entre su padre y su madre) desde hace mucho tiempo. Ella intent salir de esta situacin pidiendo a sus padres que no la utilicen para pelearse sino que se comuniquen directamente entre ellos. Desde entonces, sus padres respetaron parcialmente esta solicitud. Con el empeoramiento de la relacin paterna, la P empez a temer que su padre no pague sus estudios y a angustiarse aun ms. Se llen con ms furia y resentimiento hacia su padre y empez a perder (con mucho dolor a veces) la imagen de su padre todo poderoso econmica-mente, que la amara siempre como su primera dama. Esperanza esta-ba convencida que su padre comparta secretos con ella, aun los que no comparta con su esposa actual. Y adems le haba dicho a finales de 2001, que l morira si le pasaba algo a Esperanza, ya que ella era su vida, que se cuidara y se hospitalizara si lo llegase a necesitar. De todos modos, la P estaba todava lejos de aceptar su padre, tan idealizado y tan temido (Dios y Demonio), con sus defectos, como un objeto total. En abril de 2003, empeoraron aun ms las relaciones con el padre por el dinero. l le dijo que no tiene dinero, por ahora, para pagar su ma-trcula y pagar ms tarde. Su madre le asegur que ella podra pagar la matricula, si su padre no la

paga. Pero este apoyo de su madre no la consolaba y pensaba que su padre estaba actuando para hacerle dao. Llor varias veces en las sesiones, preguntndose por qu este cambio de actitud de su padre hacia ella. Entonces pens abandonar los estu-dios. Su furia lleg a tal punto con su padre que cambi el nmero de telfono de su apartamento, para que su padre no pudiera llamarlas. En esos tiempos, volvi a temer mucho morirse durmiendo o tener catalep-sia y que la entierren viva. Le interpret que ella quiere enterrar vivo a su padre, lo ms profundo posible. Esperanza complet la interpretacin diciendo que, en consecuencia, ella teme que la entierren viva. Dijo que si ella est enferma es porque su padre est loco, y no su madre; todo lo que tiene de positivo se debe a su madre y nada a su padre. Con todos esos cambios, el padre se volvi ms malvado (ms diablico) y aumen-t la intensidad de su fusin y dependencia econmica y emocional con su madre. Ya comentamos que, en mayo de 2003 ocurri lo peor que ella te-ma con su padre. l descubri que ella haba pedido ms dinero del necesario para pagar las matrculas. Ante el reclamo de su padre, trat de dar alguna explicacin, pero pas al contraataque diciendo que l no era su padre. Esperanza inicialmente no quiso aceptar la gravedad de lo que ha-ba pasado con su padre exterior y sobre todo interior, pero se alter emocionalmente mucho ms durante varios meses. Se sinti abatida y vaciada interiormente, a veces senta una tristeza muy honda, no que-riendo hablar con nadie. Sus sntomas psicosomticos se empeoraron, necesitando tres das de hospitalizacin. Despus de las vacaciones de mitad de ao, pens buscar una reconciliacin con su padre. En este perodo me cont, por primera vez, que su padre la oblig a mentir durante la separacin de su madre, para poder quedarse con ella y su hermana. La oblig, o tal vez la sedujo con regalos, para

hacerle decir ante el juez que su madre les pegaba a ella y a su hermana, que era una mala madre. Me dice, llorando, que nunca podr olvidar la tristeza en la cara de su madre, en esos momentos, en el juzgado. La verdad es que su madre nunca les haba pegado. Llora recordando esas vivencias que me haba dicho antes no recordarlas y despus no las quera recor-dar por temor a no aguantar el dolor. Yo me doy cuenta de la gravedad y la intensidad de su culpa edpica con su madre y de su decepcin tan grande con su padre. Entonces pens que, seguramente, lo que ha con-tado con tanta dificultad explica muchas caractersticas de su persona-lidad actual y tambin sus sntomas. Como Edipo, ya no por accidente sino queriendo, ella haba eliminado a su progenitor rival (como si hu-biera matado a su madre) mintiendo ante el juez y ante su madre, y se haba quedado con su padre cuando tena 6 aos. En esas edades no hay que excluir los deseos conscientes de quedarse con el progenitor del gnero opuesto, aunque el analizando no lo recuerde posteriormen-te. Efectivamente, en nuestro caso, Esperanza no recuerda el placer de realizar simblicamente su deseo incestuoso; al contrario, recuerda que ha sufrido demasiado con la separacin de su madre. Sabemos que el complejo de Edipo no es nunca simple, hay siempre ambivalencia, y al lado de eliminar al rival existe tambin el temor de perderlo. Ella tendra una culpa espantosa de haber eliminado a su madre y quedarse con su padre, como Edipo. Edipo se castig por culpa, culpa de infringir la Ley, de cometer el incesto, sacndose sus ojos y viviendo en destierro por el resto de su vida (cayendo en una dependencia infantil con su hija Ant-gona, en otro tipo de relacin incestuosa, esta vez inducida por el padre, pero esto ya es otra historia). La culpa ante su madre, seguramente intensificada y reprimida pos-teriormente debido a reinterpretaciones de los hechos (resignificacin), puede ser uno de los factores principales para

que Esperanza se queda-ra en simbiosis con su madre o volviera de nuevo a esta simbiosis. El mismo factor tambin puede explicar su amor, temor y odio tan grandes con su padre (y con los hombres). Esta culpa tan espantosa puede tam-bin explicar su nerviosismo desde hace muchos aos, tanto temor a su sexualidad, sus sntomas psicosomticos y finalmente sus angustias de desintegracin y de muerte. Interpret en varias ocasiones y en diferen-tes contextos a la P, que su culpa intensa con su madre puede explicar lo que le est pasando y su personalidad. Despus de pocos das de tener intencin de buscar una reconci-liacin con su padre, supo que l se haba trasteado de Bogot sin in-formarle. Adems, le comunic que no puede pagar ms su participa-cin en la terapia. Esperanza interpret esas actitudes de su padre co-mo un castigo de la traicin a su confianza con el dinero y por haber dicho que l no era su padre. Pens que su padre nunca volvera a ha-blarle de nuevo. Al mismo tiempo, su madre la rega por su deseo de seguir con cuatro sesiones semanales. Entonces, ella pas las semanas ms angustiantes y depresivas desde que empez la terapia, volviendo a temer su muerte y que la entierren viva. A pesar de su rechazo a ha-blar de su padre, le interpret su vivencia como si hubiera perdido, esta vez para siempre, a su padre protector externo e interno, y por sto se siente tan vaca y est temiendo de nuevo a la muerte. Se angusti durante muchos das, haca final de septiembre de 2003, cuando supo que su padre acept estar presente en la graduacin de su hermana, por vergenza de mirarlo a la cara y por temor a que pudiera regaarla por el dinero robado. La misma noche de la gradua-cin, decidi presentar su novio (con quien se haba relacionada pocas semanas antes), por primera vez, a su padre. Para gran sorpresa de Esperanza, su padre no

la rega y hasta pareci estar alegre de estar con ella y conocer a su novio. Le interpret que ella no haba matado a su padre con su falla por el dinero (con frecuencia deca que su padre morira de un infarto, si llegara a conocer que ella le est tumbando dinero) o teniendo un novio, y que tampoco l quera matarla por el dine-ro tumbado ni por tener un novio sin su autorizacin. Ese reencuentro con su padre fue una reconciliacin implcita y ayud a disminuir su sen-timiento de vaco, su temor al castigo y sus angustias de muerte. Ade-ms, el hecho de que el padre propusiera seguir participando en el pago de la terapia, a partir del mes de noviembre, alivi ms su tensin con su padre. Las relaciones de Esperanza con su madre son una mezcla de simbiosis y de autismo. Como vimos, ella culpaba al inicio totalmente a su padre por sus padecimientos y consideraba que su madre la haba cuidado. Ella saba de su apego a su madre porque en la entrevista ha-ba dicho que ella haba impedido de cierta manera su recasamiento. Me di cuenta de la gravedad de su apego cuando ella me cont que se acostaba en el mismo cuarto de su madre para poder dormir. Ms tarde cont que durmieron en la misma cama desde sus siete aos hasta los doce. Su madre quera seguir con el colecho, pero ella misma decidi que algo estaba mal y prefiri tener una cama separada. Al mismo tiem-po, ella prefera (y sigue prefiriendo) no contar a su madre sus crisis de pnico por desconfianza y temor. Adems, dice que su madre se angus-tia y desmaya fcilmente, y ella no sabra qu hacer si su madre se des-maya. Tampoco puede imaginar la vida sin su madre. Cont que a su madre no le baj leche para drsela, camin, habl y ley temprano. Al ao naci su hermana. Se acuerda que era muy miedosa y nerviosa desde chiquita, las noches acababa en la cama de sus padres o de su hermana. No poda

ir sola a la esquina de su casa. Una vez no fue capaz de esperar sola un rato a su padre en el carro, y sali del carro poniendo en peligro su vida. Fue testigo varias veces de borracheras de su padre en su hogar y disputas entre sus padres. Se acuerda del beso de su madre con otro hombre y tiene la conviccin que su madre enga primero a su padre y, es por esto que su padre decidi separarse. Ella teme mucho volverse una puta, como cree que su madre lo fue, al menos un tiempo. Durante el ao de separacin de su madre vivi con su hermana y sus tas paternas. Entonces, le dijeron que ella las enloqueca. Por la misma poca, se dio cuenta que su padre tena relaciones sexuales con una mujer, que se volvi su madrastra. En el mismo perodo, una moto la atropell en la calle, por descuido de la empleada que le acompaa-ba. Ella qued inconsciente, no sabe cunto tiempo, y hospitalizada por varios das. Sus sospechas de que puede tener algn dao neuronal que explique sus padecimientos vienen de este accidente. Despus que volvi a vivir con su madre, a la edad de siete aos, su abuela materna vivi con ellas, encargndose del cuidado y educacin suya y de su hermana. Entonces, su madre trabajaba mucho, sin poder ocuparse de la crianza de sus hijas. Dice que su abuela era muy crtica con ella, controlaba todo y hablaba mal de su padre. Unos seis meses antes de empezar la terapia conmigo, tuvo una disputa con su abuela y le pidi que se fuera del apartamento. Efectivamente, su abuela se fue y su madre llor como una nia pequea, echndose al piso. Esperanza considera que su madre tambin la critica y le grita por cualquier cosa. Critic y da tambin casi todas sus relaciones de amistad y de noviaz-go, desde su adolescencia.

Despus de pocos meses de terapia, Esperanza expres que ella es una hija no deseada por su madre porque prefiere a su hermana. Cont a su padre que sufre de ataques de angustias y quiere hospitali-zarse durante las vacaciones, mientras que no os contrselo a su ma-dre. A pesar de su decepcin y resentimiento con su padre, ella segua confiando ms en l que en su madre. Justific ante su madre la hospi-talizacin que tuvo en julio de 2003, como resultante de enfermedades corporales (jaquecas, vmitos, desmayos). En octubre de 2001, ella ha reaccionado con gran indignidad y an-gustia cuando supo que su madre haba tenido un amante y segua saliendo a veces con l. Sufra mucho si su madre llegaba tarde alguna noche de su trabajo, pensando que estara con su amante. Y justificaba todo esto diciendo que su madre tampoco quiere que ella tenga novio. Le dije que tiene celos de su madre y se controlan mutuamente (relacin simbitica como una folie deux). En este perodo, dijo que se siente ahogada, asfixiada por la presencia de su madre, sobre todo durante los fines de semana. La actitud de la madre con la terapia fue al inicio como si no existie-ra. Es decir, que ella no quiso saber de la terapia ni del dinero del trata-miento. Ms tarde acept pagar el Lexotn. Al inicio de 2002, durante un mes, la madre trajo a Esperanza a las sesiones de las ocho de la noche, as aceptando implcitamente la terapia de su hija y ayudando. En mayo de 2002, cuando la P pas el semestre directamente por primera vez, su madre la premi pagndole un maquillaje permanente de ojos. En la mi-tad de 2002, durante una disputa, la madre dijo que no pagar la terapia sino hasta el fin de ese ao, y algunos meses ms tarde dijo que paga-ra si ve resultados. Es decir, pas de no querer saber nada de la terapia de su hija (indiferencia) a aceptar que est pagndola y puede no paga-rla

si no quiere. Esas amenazas no hicieron sino producir ms incerti-dumbre e inseguridad en Esperanza y deseos de no seguir con la tera-pia. Adems, tiene gran tendencia a aceptar las opiniones de sus padres en el sentido que la terapia no sirve, aun desde el inicio de la misma. La madre pag el viaje a EU, durante las vacaciones de fines de 2002. La P y su madre lloraban cada vez que se hablaban telefnica-mente. Me dijo que durante este corto perodo de separacin, el tiempo se haba vuelto eterno para ella en EU. De otra parte, la dependencia de la P de su madre aument cada vez ms durante esos aos, debido al deterioro de su relacin de dinero (y emocional) con su padre. A pesar de todo, ha podido separar su cama del cuarto de su madre, despus de volver de su viaje a los EU, y la mantiene separada. Ya comentamos la posibilidad de una culpa edpica inmensa de la P con su madre por haberla eliminado y haberse quedado con su padre, cuando tena seis aos, y de sus posibles consecuencias en la induccin y/o el mantenimiento de una simbiosis patolgica con su madre. Esperanza afirm varias veces que su madre le dijo que su padre le ha daado su vida (la de la madre) para siempre y que los hombres no son confiables. La P repiti tambin ideas similares, que los hombres prometen, engaan, abandonan, etc. La P se dio cuenta paulatinamente que tiene ms terror a su madre que a su padre. Tambin comprende cada vez ms las actitudes muy agresivas de su madre con ella. Adems, siente a veces que como si su madre gozara con las desdichas y los sufrimientos de ella. La madre in-tent impedir que saliera con su nuevo novio durante un fin de semana. Patale y la rega muy fuerte. Esperanza le dijo: murase de envi-dia, ya que me

va bien con mi novio y con mis estudios. Le expliqu que al lado de su gran dependencia y sometimiento a su madre, a veces la rechaza y la injuria con gran violencia, lo que aumenta a su turno sus angustias por temor a la retaliacin. La P se defendi diciendo que su madre empez la pelea injustamente. Pensando en la intensidad de la relacin simbitica y sadomaso-quista entre ella y su madre, le suger que podran hacer una terapia familiar. La P se angusti y la rechaz enfticamente, diciendo que su madre es una histrica y una loca, que no se puede hablar con ella. Me sorprend ms de la intensidad de su rechazo, que de sus argumentos. Por ahora, parece imposible que la P busque mejorar la comunicacin para entenderse algo mejor con su madre, para que su madre interior deje de ser un Dios que da vida y un Demonio que amenaza con la muerte. Creo tambin que la transferencia de la P conmigo contuvo y sigue conteniendo las emociones ms profundas de esos dos extremos, Dios y Demonio, Vida y Muerte. Podemos esperar que la intensidad de esas emociones disminuya, poco a poco, con la elaboracin progresiva de esas transferencias. Las relaciones con los novios reflejan tambin sus relaciones internalizadas con sus objetos primitivos y actuales. Sali con uno de sus profesores (N1) que poda ser su padre (como deca ella con horror) y estaba casado. Era una relacin prohibida, incestuosa (edpica) y ame-nazante para ella. De hecho, los amenazaron con echarlos de la U y ella se angusti mucho. Fue cuando empez a tener sntoma de angustia de tener necesidad de orinar en la U y no poder controlarse. Y se separa-ron. En esta poca su padre se dio cuenta que ella estaba ms nerviosa y la puso en psicoterapia con su terapeuta anterior.

Empez a salir con su segundo novio (N2) en marzo de 2000, cuan-do estaba en terapia. Tuvo sexo oral varias veces con l, dijo que por no perderlo. Afirm haberse quedado con repugnancia y culpa espantosa. Ella est convencida que su ahogo comiendo se debe a sus prcticas de felacio, que posteriormente se volvieron como vivencias traumticas. No hubo compromiso de noviazgo con N2, ni confianza mutua, era mujerie-go segn ella. Sus padres no aceptaron esa relacin y le dijeron que no debe tener novio mientras est estudiando. Su terapeuta le dijo que ese novio no le convena. Se separaron mal, en septiembre de 2000. En no-viembre, su terapeuta se fue de vacaciones por tres meses, la P empez a tener crisis de pnico con ms frecuencia, y fue cuando me consult. Pocos das despus de empezar la terapia conmigo, en diciembre de 2000, empieza a salir con un muchacho (N3). Le miente diciendo que no es virgen, pero rechaza tener relacin sexual, y vuelve a tener felacio en pocos das, dice tambin por temor a perderlo. Aumentan sus angus-tias e insomnios, y sus temores de que su padre llegue a saber que tie-ne novio. Al mismo tiempo, tiene sueos persecutorios y teme dormir. En la terapia, haba manifestado no querer seguir siendo virgen y su te-mor de quedarse virgen hasta los 65 aos. Tambin tema mucho emba-razarse por terror a fallarle a su padre. Me haba dicho que estaba ena-morada de l, pero senta que este noviazgo no durara y que se aca-bara necesariamente. Senta como si tuviera alguna maldad adentro, que impide que los hombres se fijen en ella y se queden con ella. Ade-ms, no confiaba en los hombres, deca que los hombres buscan tener relacin sexual y despus abandonan. En pocas semanas, su relacin con ese novio se deterior y l se fue sin dar explicaciones. Ella se sinti culpable del fracaso de la relacin por no haber aceptado tener relacio-nes sexuales. La P se dio cuenta tambin que cuando sale con un hom-bre aumentan sus

angustias y sus preocupaciones ante la exigencia de la sexualidad. Acaba sintiendo que la sexualidad es sucia, salvaje, bes-tial, y que no debe hacer parte del amor. Adems, repiti varias veces que no existe el amor, al menos ella no lo ha visto nunca a su alrededor. Tuvo una aventura fugaz con un hombre casado, en junio de 2001. Llor sobre su mala suerte de que estaba casado. Tuvo ganas de entre-garse aunque estuviera casado. Pens en un acting out de la transferen-cia y la repeticin de su complejo de Edipo. Volvi a salir una vez al cine con N2, durante sus vacaciones de mi-tad de ao de 2002, contra la opinin de su madre. Pas muy mal, temi que l la violara, tuvo casi una crisis de pnico. Hacia finales de este ao, sali nuevamente con l varias veces y se le aumentaron sus an-gustias. Deca no confiar en l, pero fantaseaba con casarse con l, aunque no tuvieran ningn compromiso. Durante todas estas semanas la P hablaba espontneamente, como si volviera a revivir y muy conten-ta contando sus hazaas con l. Yo me senta en descanso por no hacer frente a sus silencios prolongados. A pesar de que l le dijera que no quera compromiso, ella aceptaba seguir saliendo con l y adems sabiendo que tiene otras mujeres, dicindose, peor es nada, porque se senta incapaz de conseguir otro novio. Volvi tambin el temor a per-derlo. Deca pensar en l casi todo el tiempo, an durante sus clases. Se quejaba que l no la llamaba. Le seal su participacin en una relacin masoquista para ella y despus para sentirse una vctima. Em-pez a sentirse temerosa cuando sala con l y fracasando personal-mente. Asimismo, lleg a creer que ella no sirve para hacer pareja. Ade-ms, me dijo que yo no quera que ella saliera con l. Le interpret su proyeccin. Su madre volvi a insistir que no salga con l. Ella sigui saliendo con l, pero

con gran temor consciente hacia su madre. Acept e intent tener una relacin sexual con l, por primera vez en su vida, pero dijo que no fue posible. Dijo que no pas nada, pero qued como aturdida durante varios das. Le interpret que era un cambio de actitud ante su sexualidad, aunque no hubiera realizado totalmente la relacin sexual. Dudaba en seguir con esta relacin, pero al mismo tiempo sufra con la posibilidad de que l se alejara de ella. Finalmente, disminuyeron progresivamente su anhelo y angustia de salir con l, hacia finales de diciembre, y empez a predominar su preocupacin de separacin de la terapia por las vacaciones de fin de ao. Ante la insistencia de su madre que no siga saliendo con ese vividor y que salga con cualquier otro, y tambin ante la falta de atencin de l, ella decidi no seguir ms con l. Posteriormente, se quej mucho tiempo de su soledad y de no tener un novio. Tuvo algunos intentos de salir con otros hombres, pero no re-sultaban por sus propias angustias, o por considerar que el otro no es de su altura. Adems, segua repitiendo que los hombres no son confia-bles, engaan a las mujeres y despus las abandonan. Se puede decir que sus relaciones con los novios fueron fuentes de angustias, de desconfianza, de no compromiso y de temor al engao y al abandono. Existe la angustia virginal normal, de una parte y de otra, un rechazo de la sexualidad genital por considerarla sucia y bestial, por la no integracin de sentimientos tiernos con la sexualidad genital. Tema tambin mucho quedarse embarazada y tener un hijo malformado o siameses, si tuviera relaciones sexuales. So angustiada varias ve-ces, en pesadillas, embarazndose, abortando y teniendo un hijo que no debera tener. Enfatizo que tena un temor real hacia sus padres por te-ner novio y la posibilidad de

embarazarse. Volver posteriormente sobre sus relaciones con su ltimo novio. Esperanza ha tenido una relacin cambiante con el Lexotn. Hubo perodos que senta que el Lexotn era un veneno y no poda tragarlo, no lo tomaba. Adems, en esos tiempos deca que ella no estaba loca para tomar drogas. Le interpret que su rechazo al Lexotn, como si fuera un veneno, reflejaba el rechazo a su madre, a la comida y a m. Tema tambin tener una adiccin al Lexotn y lo sigue temiendo. De hecho, despus de tomarlo algunos das seguidos deja de tomarlo otros das, cuando se siente mejor. Hubo tambin perodos en los que predo-min su consideracin de que era el Lexotn, y no la terapia, lo que la haba mejorado. Esta consideracin favoreca, tambin, su creencia en que sus dificultades se deben a problemas neuronales y no a los trastornos de sus relaciones con personas significativas en el pasado y en el presente, incluyndome. Esperanza tiene la creencia de la omnipotencia de las ideas, co-mo se observa en casos obsesivos y psicticos. Tiene animismo, ideas mgicas y algunas actitudes y pensamientos obsesivos. Visit dos ve-ces, en momentos de estrs, una adivina para saber su futuro. A pesar de la vaguedad de las predicciones de la adivina, ella crea totalmente en sus capacidades de predecir el futuro. Durante varias pocas de la terapia temi al Diablo, a Satans, a ser poseda por espritus malignos. Le expliqu que son temores a sus objetos internos persecutorios (las partes persecutorias de sus padres y de otras personas) proyectados afuera en forma de malos espritus. Le dije tambin que teme perder el control con esas posesiones imaginarias, como cuando siente crisis de pnico. Le dije que, segn sus persecuciones circunstanciales, su ma-dre, su padre, su abuela, sus compaeros en la U, sus profesores, su novio o

yo, nos transformamos en sus demonios, y que ella teme que podemos invadirla y penetrarla con violencia. Le seal tambin sus temores a otras penetraciones, creyendo que pueden daarla, como la comida, la rectoscopia, el pene y el embarazo. Una vez se asust por la mirada de dos hombres en la calle y, sin mirar hacia atrs, corri dos cuadras con pnico hasta el edificio de mi consultorio. Dijo en la sesin que todava sigue temblando y est helada. Ella misma consider que esta actitud era un delirio paranoico de perse-cucin. Pens que los hombres la miraban para secuestrarla o atracarla. No acept la posibilidad de que los hombres la miraran para coquetearla y seducirla, dijo que no es posible porque ella es fea. No acept que es su propio deseo o temor a ser excitada o violada (secuestrada) que la angusti, pero dijo que saba que yo dira esto. Otra de sus creencias en la omnipotencia de las ideas es, como re-lat anteriormente, su pregunta de si es cierto que un cordn de plata une el alma al cuerpo por el ombligo y su terror que se rompa. Estas in-quietudes se manifestaron algunos das antes de la separacin del fin de semana y de vacaciones de finales de 2002.. Le expliqu su temor a la separacin de su madre, de su celular y de m, como si estuviera unida con un cordn umbilical que le da vida. Otra persona le haba contado que su alma se separaba de su cuerpo y ella tema que le ocurriera lo mismo. En cuanto a sus tendencias obsesivas, es ella quien ordena todas las cosas de su casa y le molesta mucho que otros las desordenen. No aguanta que otras personas entren a su bao en el apartamento. Teme mucho a los microbios, siente asco a la comida preparada por su em-pleada, pensando que tiene las manos sucias. Muchas veces, ella mis-ma utiliza guantes para que sus propios microbios no le entren por la boca y lava con

frecuencia sus manos. Ella misma prepara sus desa-yunos para separar cualquier pedacito de cscara de huevo por temor a tragarlo y asfixiarse, eventualmente. Cuando se senta gorda y fea, se pesaba a cada rato y su madre esconda la balanza. Cuando ella em-pez a bajar demasiado de peso, era su madre quien lo controlaba. En ms de una ocasin, volvi a su casa para verificar si haba cerrado bien las ventanas o apagado bien el gas. Muchas veces pens que poda morir durmiendo, o peor, tener catalepsia y ser enterrada viva; sera terrible despertarse ya enterrada. Despus de las vacaciones de mitad de ao de 2003 (julio), la P me pidi bajar a dos sesiones semanales, ante la informacin de su padre de que no puede participar ms en el pago de la terapia y el rechazo de su madre de pagar las cuatro sesiones. Entonces, Esperanza estaba muy deprimida y angustiada con el empeoramiento de la relacin con su padre, con el fracaso en su primer trabajo y tres das de hospitalizacin. Adems, en tono desesperado deca que de todos modos, algn da, tie-ne que acabar con la terapia y mejor que sea ahora. Estaba muy triste y fuertemente angustada aun durante los das de las sesiones; aguantaba con dificultad los fines de semana, tomando a veces tres cuartos de Le-xotn diariamente. Le interpret que era una actitud autodestructiva que-rer interrumpir la terapia en un momento muy difcil para ella, o simple-mente querer aislarse cortando su relacin conmigo tambin, similar a como est viviendo la relacin con su padre y su madre. Ante la eviden-cia de ms alteracin de la P, le ped que siguiramos con 4 sesiones al menos durante dos meses ms (agosto y septiembre), y despus even-tualmente podramos seguir con tres o dos sesiones semanales. La P acept sin entusiasmo y con sentimientos de sometimiento y de resig-nacin. Entonces, la P pas algunas semanas de apata con un senti-miento de vaco, tristeza profunda, hablando muy

poco en las sesiones, no teniendo crisis de pnico, pero sintindose muy enferma corporal y mentalmente y en algunos das no queriendo hablar con nadie. Le inter-pret que su sentimiento de vaco no solamente puede ser causado por la perdida de su relacin en su mundo externo e interno con su padre (crea que su padre nunca volvera a hablar con ella por haberle fallado con el dinero), sino tambin por su decepcin inconsciente conmigo. Esta decepcin conmigo se explicara por el hecho de que yo aceptara bajar el nmero de sesiones ante la dificultad econmica de sus padres, en lugar de rebajar mis honorarios como haba hecho al inicio del trata-miento y seguir con cuatro sesiones semanales para siem-pre. El hecho de que yo aceptara la disminucin de las sesiones significara para ella que nuestra relacin se acabar algn da y que ella no es mi hija prefe-rida ni mi amante eterna como podra desear inconscientemente. Todo lo anterior le puede reavivar sus dolores de separaciones anteriores no elaboradas suficientemente. Le dije tambin que si alcanza a hacer fren-te a esos dolores y elaborar esas angustias de separacin conmigo, le ayudar a elaborar sus angustias anteriores y futuras de separacin y a ganar ms confianza en sus capacidades de sobrevivir y vivir, a pesar de las separaciones inevitables. En septiembre de 2003, Esperanza me dijo que ya me haba perdi-do el respeto, ya yo no le importaba. Despus de digerir un tiempo la ofensa y de reflexionar sobre qu es lo que le podra estar pasando, lle-gu a la comprensin que ella deba estar perdiendo el miedo o el terror a m y que, tal vez, nunca ha podido aprender el respeto por predominio del temor en sus relaciones. Le interpret que estaba repitiendo conmi-go, de cierta manera, la evolucin de sus relaciones externas e internas con sus padres. Actualmente, haba perdido el terror a su padre porque l no muri de un infarto ni la haba matado al

descubrir su falla con el dinero. Ahora siente desprecio por su padre y seguramente por m (una defensa maniaca de control, triunfo y desprecio). De otra parte, es pro-bable que no haya aprendido a respetar a otras personas por el predo-minio del temor y del terror. De todos modos, sigue el terror inconsciente a la separacin de su madre primitiva fusionada que le da vida. Sigue tambin un terror similar, a veces consciente, a la separacin de la tera-pia, a pesar de sus reclamos repetitivos que no ha servido y no servir, porque al mismo tiempo haba vuelto a preocuparse, temiendo no poder enfrentar la disminucin del nmero de sesiones. De otra parte, la P tiene tendencia a reaccionar de manera hipoma-naca cuando tiene algn logro importante. Cuando tuvo el mejor pro-medio de su Facultad y su profesor le ofreci un trabajo, sus actitudes con su padre (le dijo que no era su padre), con su madre (no acept la peticin de su madre de no trabajar para no alterar sus estudios) y con-migo (decidi unilateralmente bajar las sesiones a dos o a una) fueron hipomanacas. Es probable que su actitud hipomaniaca reciente conmi-go, dicindome que ya me ha perdido el respeto, puede deberse tam-bin a un logro reciente: tener un nuevo novio. De hecho, Esperanza empez a salir con un hombre desde inicios de septiembre, con mucho menos angustia que con sus novios ante-riores. Parece que ese hombre es mucho ms cuidadoso y comprensivo con ella, y ella se siente bien con l. Como ya dije, en pocas semanas present el hombre a sus padres como su novio. En la primera semana de octubre (cuando empezamos tres sesiones semanales), ella me informa que decidieron casarse en octubre del ao siguiente, cuando ella termine sus estudios. Ella misma dice que no puede creer lo que le pasa, normalmente no quera casarse tan rpido porque no se senta preparada y, adems, quera estudiar un

postgrado. Cree que decidi casarse para salir del dominio y maltrato de su madre. Ella confa cada vez ms en su nuevo novio. Se siente bien, como nunca se haba sentido antes. Dice que es increble en ella no estar an-gustiada todo el tiempo. Inclusive est comiendo relativamente bien. Ella, con su creencia firme de que sus trastornos en la comida se deben a sus prcticas anteriores de felacio, decidi no practicarlo esta vez, y tambin con menos temor de perder su nuevo novio. De todos modos, volvi a preocuparse y angustiarse otra vez ante la exigencia de su sexualidad, aunque su novio no la presionara como los anteriores. Teme la primera relacin sexual y quedarse embarazada. Le volv a interpretar que sus temores persistente de tragar comida y de asfixiarse comiendo, estn relacionados con sus angustias a ser penetrada e invadida con violencia. Adems, le dije que sus temores peridicos a ser poseda por espritus malignos pueden relacionarse tambin con los mismos temores de perder el control con una invasin violenta y maligna. Volvi a apegarse con ansiedad a su novio, pero con menos intensi-dad que a los anteriores. Yo ya le haba sealado la posibilidad de que vuelva a apegarse con ansiedad a su novio como a su madre o a m, y sufrir sus consecuencias con control obsesivo, celos patolgicos y no aguantar las separaciones transitorias de la vida cotidiana. Despus de su compromiso de casarse, disminuye su rechazo a la sexualidad y hasta acepta la posibilidad de tener un hijo, si le toca. En pocas semanas, ella misma empez a exigirse tener su primera relacin sexual y empezaron a aumentar tambin sus angustias. Finalmente, rea-liz sus primeras relaciones sexuales a finales de octubre y predomin durante dos meses el terror a quedarse embarazada, a pesar de utilizar preservativos.

Esperanza tuvo una recada intensa a finales del mes de noviembre, con angustias persistentes, terror al embarazo y dificultad en comer, despus de que su novio se fuera de vacaciones con sus amigos sin invitarla, durante un fin de semana con lunes feriado. Se sinti furiosa con la terapia, que no le haba curado despus de tres aos, pregun-tando cmo es posible que tenga una recada, despus de tanto tiem-po de terapia? As no puede ser novia ni mujer ni mucho menos una madre. Repiti varias veces, muy convencida, que ya no quiere seguir con la terapia y la interrumpir al final de este ao. Antes de contarme del viaje del novio sin ella, se qued en silencio durante varias sesiones, furibunda conmigo, sin que yo pudiera comprender lo que le estaba pa-sando. No pareca comprender que su recada estaba relacionada con el alejamiento transitorio de su novio y su gran dependencia emocional de l. Llegu a pensar que esta vez s haba fracasado en mantener nues-tra relacin teraputica y le aconsej que, aunque interrumpiera el tra-tamiento conmigo, necesitaba de una terapia, que poda seguir con otro. De una vez rechaz consultar otro terapeuta. Despus de algunos das, al yo recordarle su decisin de no seguir ms con la terapia, dijo que no sabra qu hacer sin la terapia y decidi proseguirla. Asimismo, paula-tinamente, la intensidad de su ira conmigo fue disminuyendo en algunas semanas. Ella adjudic su empeoramiento a su terror de quedarse embaraza-da porque tena retraso de menstruacin (pero tena reglas irregulares con perodos de amenorrea). A pesar de sus angustias intensas, no qui-so realizar algn examen para descartar un embarazo poco probable. Le expliqu que haba vuelto a sentirse abandonada, otra vez, con el aleja-miento de su novio durante un fin de semana, aunque ella no lo acepta-ra, lo que explicaba su recada. Le dije tambin que puede sentirse

muy culpable de tener relaciones sexuales y necesitar sufrimiento como cas-tigo para expiar esa culpa, lo que explicara su rechazo en hacer un exa-men de embarazo y seguir sufriendo. Le record tambin sus temores anteriores tan grandes ante su sexualidad, incluyendo su rechazo de la sexualidad como algo bestial que no debera hacer parte del amor. Le inform que para ella iniciar relaciones sexuales es un gran cambio (te-ma quedarse virgen hasta 65 aos de edad) que implica, necesaria-mente, consecuencias positivas y negativas inesperadas. Al inicio del mes de diciembre, cerca del perodo de mis vacaciones de fin de ao, Esperanza empez a coquetear con mucha excitacin y angustia, con uno de sus nuevos profesores, sabiendo que daara la relacin con su novio. Le interpret la posibilidad de que tenga una reac-cin de abandonarme en su fantasa inconsciente, saliendo con otro hombre, antes de ser abandonada por m durante las vacaciones. Des-pus de algunos das de dudas de salir o no con su profesor, decidi cuidar su relacin exterior e interior con su novio. No me llam durante las vacaciones de fin de ao. Cont en enero que haba cortado la relacin con su profesor, se haban acercado mu-cho ms con su novio, aparte de uno u otro desencuentro, y que quiere cuidar esta relacin. Pareca haberse curado del terror a la posibilidad de embarazo que senta en los meses anteriores. Durante las vacacio-nes, prepar una comida en su apartamento invitando a su novio, los padres de su novio y a sus padres. Esperanza no lo reconoci, pero, a mi juicio, pas sus mejores vacaciones de estos ltimos cuatro aos. En resumen, podemos decir que en sus relaciones objetales interna-lizadas predominaban los objetos malos, persecutorios

o sospechosos, desconfiables, mentirosos y abandnicos. Adems, esos objetos eran idealizados porque podran matarla (deca a veces que si su padre su-piera tal cosa, podra matarla). El objeto bueno idealizado interno era inestable, desconocido, se daaba fcilmente o se dejaba dominar por objetos persecutorios, dejndola en vivencias traumticas de ataques de pnico. O bien el objeto bueno estaba proyectado en sus objetos simbi-ticos (madre, analista, amiga, novio, celular, Lexotn) que le dejaba, de vez en cuando, con sensaciones de desamparo psicolgico cuando se rompa la simbiosis en la realidad y/o en la fantasa. Fue, en esos momentos, que se exacerbaba su temor a estar sola y buscaba el objeto acompaante salvador. Si el Lexotn y los objetos a su alcance no bas-taban, entonces me llamaba como otro recurso para intentar reintegrar su self en va de fragmentacin o desintegracin. El ltimo recurso era la hospitalizacin para seguir sobreviviendo. Considero que ocurri cierto proceso de acercamiento e integracin, con mucho dolor mental, de par-tes malas y buenas idealizadas del padre, que se refleja por la disminu-cin de sus terrores a l y tambin por la adquisicin de una capacidad de relacionarse mejor, y con menos angustia, con su novio actual. Pien-so que las partes ms profundas de objetos parciales buenos y malos maternos persisten, y ella las est viviendo, todava mezcladas, en sim-biosis con su madre interna y externa (a pesar de la separacin de su cuarto) y en transferencia conmigo. Sin embargo, no todas las partes de la personalidad de Esperanza estaban en simbiosis. Adems, el hecho de buscar y continuar un tratamiento psicolgico es, de cierta manera, buscar un tercero y luchar para salir de la simbiosis asfixiante y alie-nante (folie deux) y para realizar una separacin-individuacin con cierto grado de autonoma y de sentimiento de libertad. La transferencia-contratransferencia simbitica, y en va de separacin-individuacin, per-siste. Pienso que debemos seguir, yo y ella, teniendo cada vez ms

co-nocimiento y conciencia de sus manifestaciones (actitudes, pensamien-tos y emociones) y seguir elaborando con paciencia, a pesar de la im-paciencia que padece mi pacienteanalizante y que, a veces, no quiere padecer (no quiere ser paciente) ni analizar. XV.2.5. Evolucin de sntomas Como vimos, el motivo principal de la consulta de Esperanza fue la exacerbacin de sus ataques de pnico con despersonalizacin, debido a la separacin de su terapeuta por sus vacaciones de finales de 2000. Constatamos que ella tena tambin mltiples fobias, hipocondra, an-gustia anticipatoria constante de tener crisis de pnico y necesidad de acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormir. En los primeros meses de la terapia, disminuyeron la intensidad y la duracin de sus ataques de pnico y surgieron sntomas psicosomticos como la polaquiuria y la angustia de ir al bao en la U, la sensacin de ahogo y de agotamiento, la sensacin de tener una espina enterrada en la garganta y ahogarse comiendo y el temor de comer. La angustia de necesitar ir al bao en la U ya la haba tenido cuando sala con su profe-sor (N1), unos tres aos antes. Cuando empez a tener de nuevo esta angustia haba empezado a salir con N3, alborotada y angustiada con su sexualidad. Esta angustia persisti varias semanas, baj de intensidad progresivamente y desapareci en algunos meses. En enero de 2001, sinti cierta dificultad en la respiracin durante algunos das. En febrero, se sinti asfixiada comiendo un caramelo. Esa sensacin de ahogo (dice que no es un atoramiento, ya que sigue respi-rando aunque sienta que no puede respirar) se acompaa de una sen-sacin de muerte inminente por asfixia. Un ao y medio antes, ya haba tenido

una vez esta crisis. Hacia finales de marzo, empez a sentir como si tuviera una espina enterrada en su garganta, con dificultad para tra-gar. Yo pens en bola histrica en la garganta. Vuelve a asfixiarse co-miendo carne y su temor se vuelve un terror para comer comida slida. Tom nicamente sopas durante varios das, hasta temi comer helado y tomar agua. Comi bien un tiempo, con el aseguramiento de la continuidad de la terapia, a partir del mes de abril. El temor a comer volvi y persisti mucho tiempo, con altibajos, empeor durante las vacaciones de finales de 2001, llegando a tener miedo de tragar su propia saliva. Con sus dificultades de comer perdi peso (lleg hasta 42 kilos), tuvo gastritis, una lcera duodenal que sangr y su gastroenterlogo le dijo que, si segua as, tocara hospitalizarla para nutrirla por sonda. Durante todo este tiempo, sus angustias de asfixiarse comiendo predominaron sobre sus angustias de volver a tener crisis de pnico. Despus, empe-z a comer un poco mejor y subi de peso. Despus del primer ao de terapia, volvi a tener algunos ataques de pnico (generalmente, durante las separaciones de fines de semanas o de mis vacaciones), sin embargo, ya saba aguantar en general y te-ma menos enloquecerse o morir durante las crisis. Mientras, su sensa-cin de ahogo comiendo era como si fuese a morir ya, aunque ella se daba cuenta que poda seguir respirando. Desde el mes de mayo de 2002, las dificultades de comida dejaron de ser una de sus preocupaciones principales, aunque siga comiendo con cuidado. Esta poca co-rresponde al perodo cuando su padre me llam para informarse de la terapia de su hija, la decisin del padre de participar en el pago de la terapia y su promesa de entregar la casa prometida. Se puede concluir que en esta poca, Esperanza haba recuperado a su padre omnipoten-te econmicamente. El padre no cumpli con su promesa de entregar la casa, pero s con su participacin en el pago de la

terapia. Por el incum-plimiento de entregar la casa, toda la familia (madre y hermana inclui-das) se ofendi y disput abiertamente con el padre. Ella se enfureci con su padre, se sinti ms unida a su madre y a su hermana, como en-gaadas de la misma manera por el padre. Podemos decir que los motivos de sus angustias se volvieron ms conscientes y empezaron a ligar-se a las representaciones de perder totalmente sus relaciones con su padre, en lugar de seguir somatizando sus temores inconscientes de quedarse desamparada y desvalida. Porque antes, la P contaba mucho con su padre, a pesar de culparlo de todo y aparentemente de odiarlo, no solamente en lo econmico, sino tambin emocionalmente, porque ella era su consentida (como si fuera su primera dama) y serva de men-sajera entre l y su madre y su hermana. Tuvo obligacin de reconocer, con dolor y con furia, que no poda seguir contando ilimitadamente con l, que su padre tiene tambin otra mujer, otra hija y sus intereses propios. Fue una forma de separacin-individuacin dolorosa, pero cons-ciente. Sus sntomas psicosomticos aparecan o se exacerbaban cuando surgan incertidumbres en la continuacin de la terapia por el pago de los honorarios, inducidas generalmente por sus padres. A parte de otros factores inconscientes, Esperanza haca inconscientemente visibles sus angustias invisibles ante sus padres, para que se preocupen por ella y paguen su terapia. Tambin para que yo no la abandone. Transitoriamente, ella tuvo otros sntomas psicosomticos: la prdi-da de la voz cuando le tocaba hablar ante el pblico (durante el perodo de sus peleas en la U); las jaquecas; el dolor de estmago y los vmitos; el dolor del lado izquierdo de su cuerpo con temor a un infarto del cora-zn; los mareos y

algunos desmayos, en momentos de agotamiento acumulacin de estrs fisiolgico y psicolgico.

por

Sera una manera de decir no quiero comida-intervencin sino comprensin y amor incondicional. Durante mucho tiempo, tema estar sola en la U y an en su propia casa. En septiembre de 2002, empez a mejorar de su agorafobia y claustrofobia. Un da baj del taxi varias cuadras antes de su residencia y camin tranquilamente, ni se acord que antes era incapaz de hacerlo. Empez tambin a tener menos miedo a estar sola en la U, sin la com-paa de su amiga. Pudo tambin salir alrededor de su edificio sin tanta angustia. Las dificultades en sus estudios pueden tambin considerarse como sntomas o inhibiciones en el aprendizaje que pueden deberse a mlti-ples factores. Esperanza siempre haba tenido dificultades en los estu-dios, hasta haba llegada a la conviccin de que estaba mucho menos dotada genticamente de inteligencia que su hermana, y nunca tendra xitos en sus estudios. Por primera vez, pas directamente el primer semestre de 2002 (sexto semestre de su carrera), volvi a pasar tam-bin directamente el segundo semestre del mismo ao y los dos se-mestres de 2003. En el primer semestre de 2003, tuvo el mejor prome-dio de su Facultad. Tambin por primera vez tuvo ganas de empezar la U al inicio de 2003, contrario a todos los semestres anteriores, que em-pezaba como si fueran una tortura. Adems, empez a imaginar cmo hara sus prcticas y cmo puede trabajar en su profesin. Antes consi-deraba que la carrera que estudiaba no servira de nada y estudiaba por obligacin ante sus padres. Durante ese tiempo, con sus logros en los estudios, ella sali del crculo vicioso de considerarse condenada al fracaso por nacimiento y fracasaba. Tambin empez a confiar en sus capacidades de aprendizaje si se dedica bien y se apropi de su carrera como suya. Asimismo, empez a considerar su carrera como un

En la supervisin consideramos esos sntomas psicosomticos co-mo una focalizacin de angustias difusas (ataques de pnico) en algu-nos rganos y en sus funciones. Son tambin una forma de expresin en lenguaje corporal o smbolos preverbales de sus conflictos incons-cientes y de sus dolores mentales. Por ejemplo, sus jaquecas se mani-fiestan cuando no sabe qu hacer ante un dilema imposible; es decir, que cualquier eleccin que haga, dentro de las alternativas, no le con-viene y la angustia; o cuando se encuentra en una situacin atrapada, en un callejn sin salida y sin posibilidad ni siquiera de retroceder. Pien-so que los vmitos que acompaan, a veces, sus jaquecas, son como un rechazo de su situacin por la incomprensin de sus padres y una manera de devolver lo que ha recibido (tragado) con dificultad. Su sensacin de asfixiarse tragando puede resultar de una confu-sin zonal entre la boca-garganta y vagina. La comida dura representa-ra el pezn-pene deseado y temido. Su temor a tragar y asfixiarse por haber tragado, seran equivalentes al temor (y deseo de) a una excita-cin sexual y a ser penetrada con peligro de implosin. Efectivamente, Esperanza compar el jadeo en su ahogo a una excitacin sexual. Lleg a considerar el sexo oral que haba practicado varias veces como una violacin. Haba vomitado despus de haber tragado el semen y haba tenido dolor de estmago y de cabeza despus de cada felacio. Pero volvi a repetirlo, dice que por temor a perder sus novios. Consider mu-cho tiempo la sexualidad como algo animal y salvaje, y no como un acto de amor. Tena horror a embarazarse y sobre todo tener siameses. De otra parte, no tragar puede expresar tambin un rechazo a la madre (pe-cho), a m como analista-madre primitiva y a mis intervenciones.

medio que puede facilitar vivir mejor y realizarse profesionalmente en su vida. Todos estos logros mejoraron su sentimiento de s misma y su autoesti-ma. Pienso que mis intervenciones repetitivas para destacar sus peque-os logros y dar apoyo en momentos muy difciles de fracasos, cuando pensaba varias veces abandonar sus estudios, ayudaron para que ocu-rrieran progresivamente esos cambios, aunque ella tenga mucha dificul-tad de reconocerlos. Esperanza haba tenido colecho con su madre desde los siete hasta los doce aos y despus dorma en el mismo cuarto, teniendo posibili-dad de dormir en otro. Al inicio, racionalizaba esta situacin diciendo que no vea nada malo en dormir en el mismo cuarto que su madre. Ante mis interpretaciones repetitivas sobre el origen de sus angustias como resul-tante de la no separacin-individuacin suficiente de su madre, ella comprendi, desde los primeros meses de la terapia, la necesidad de sepa-rar su cama del cuarto de su madre. Pens en la posibilidad de separa-cin desde entonces, pero se senta incapaz inicialmente aun para in-tentarlo. Despus lo intent varias veces, en tiempos diferentes, pero no pudo porque se despertaba con angustia despus de pocas horas de sueo y a la noche siguiente volva al cuarto de su madre. Finalmente, separ su cama del cuarto de la madre en enero de 2003, despus de volver del viaje a EU, y sigue separada desde entonces. Esperanza ha soportado tambin, mucho mejor que lo que ella pensaba, la disminu-cin de sesiones a tres semanales, desde el inicio del mes de octubre de 2003. Esperanza lleg a confiar en su nuevo novio y hasta se sinti bien, como nunca antes se haba sentido. Sin embargo, progresivamente se le aumentaron sus angustias con autoexigencia de su sexualidad y em-pez a apegarse ms con ansiedad a su novio cuando l no le llamaba algn da.

Despus de angustiarse y reflexionar, decidi que era tiempo de tener su primera relacin sexual, aunque no lleguen a casarse con su novio. Los das despus de sus primeras relaciones sexuales, se angus-ti mucho y se desmay por temor al embarazo, a pesar de utilizar pre-servativos. Interpret su desmayo como seal de su embarazo. Algunas semanas despus, cuando su novio no estuvo con ella un fin de sema-na, tuvo una recada muy intensa de sus ataques de angustias, temor a estar sola, mayor dificultad en comer, y furia con la terapia y conmigo por su recada. Quiso interrumpir la terapia. Luego, se disminuyeron progresivamente sus angustias y sus dificultades de comer. Esta vez, pareca preocuparse menos por la separacin de la terapia debida a mis vacaciones de fin de ao. Cont en enero que, aunque siguiera con cier-ta dificultad en comer, pas bien las vacaciones de fin de ao. Esperanza tiene tendencia a considerar que sus angustias y sus ataques de pnico, o sus otros sntomas psicosomticos, son ajenos a sus relaciones del presente. Todava sigue con dificultad para aceptar que sus sntomas hagan parte de ella y que sus relaciones actuales, incluyendo conmigo, la afectan y afectan sus sntomas. Ha tenido mucha dificultad, rabia y dolor en aceptar que est enferma, que est alterada emocionalmente. Creo que en niveles ms profundos, ella sigue sin aceptar que est enferma y debe buscar soluciones con paciencia y aceptando ser paciente o analizante en nuestra relacin. Todava echa la culpa fcilmente a otras personas, cuando tiene dificultad en sus rela-ciones. Por ejemplo, durante los dos primeros aos de terapia, conside-r que los fracasos en sus estudios se deben a su enfermedad, y su enfermedad se debe a la maldad de sus padres. De otra parte, aunque acepta que tiene problemas psicolgicos, vuelve repetidamente a creer que tiene problemas neuronales, contra la opinin de su neurlogo. Tambin hace creer a su madre que sufre de

problemas neurolgicos (jaquecas, atorarse comiendo, vmitos, desmayos) y que el Lexotn se justifica por esos sntomas. La persistencia de la creencia de tener pro-blemas neuronales debe justificar, tambin, la no investigacin suficiente y la no comprensin consecuente de las perturbaciones de sus relaciones y de terrores inconscientes que le angustian tanto y se manifiestan con sntomas psicosomticos. La misma creencia puede tambin expli-car, parcialmente al menos, sus silencios frecuentes en las sesiones, su negativismo en creer en la posibilidad de mejoramiento y de curacin algn da con el psicoanlisis. Asimismo, la atribucin de sus mejoras nicamente al Lexotn, favorece tambin su creencia de tener proble-mas neuronales XVI. DISCUSIN En esta parte del trabajo fue necesario tomar en cuenta, ampliamen-te, las consideraciones pertinentes de otros autores que ya investigaron sobre los afectos y los sntomas, estructuras psicolgicas o conceptos metapsicolgicos para contrastar y discutir con mi descripcin y com-prensin de nuestro caso clnico. En efecto, este captulo incluye la discusin del diagnstico, la analizabilidad y la indicacin del anlisis, la evolucin de la situacin psicoanaltica y el pronstico. Aunque la situa-cin psicoanaltica sea un todo y que la paciente sea indivisible, separ artificialmente sus manifestaciones en varias secciones para facilitar la comprensin y la discusin. De hecho, la discusin de la situacin psi-coanaltica comprende: 1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y rechazo a la dependencia; 2. Angustias, angustia trau-mtica, neurosis traumtica y traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica; 3. Neurosis de angustia y ataques de pnico; 4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de

muerte e in-somnio; 5. Histerias y fobias; 6. Afectos y somatizaciones; 7. Dficit y conflictos. Implicaciones tcnicas; 8. Trauma, llanto, ira, odio, agresin, resentimiento y apego a lo negativo; y 9. Silencios en las sesiones. Algunas repeticiones de manifestaciones clnicas de nuestra pacien-te y de consideraciones de algunos autores en secciones diferentes fue-ron necesarias, bien para buscar sntesis parciales y/o bien porque algu-nos conceptos con terminologas diferentes se imbrican y se superponen en sus sentidos. XVI.1. Diagnstico Ya sabemos que las primeras entrevistas se realizan para acercar-nos a la personalidad del futuro paciente, evaluar sus padecimientos y relacionarlos con su pasado y presente (diagnstico psicodinmico ini-cial), evaluar las condiciones de analizibilidad y determinar el encuadre. La posibilidad de un pronstico inicial favorable se encuentra implcita cuando se indica un tratamiento. Personalmente, no me parece comprehensivo encasillar a una per-sona en un solo diagnstico, basndose en los sntomas predominantes. Considero que un sntoma o los sntomas inicialmente detectados, son como las partes visibles de un iceberg, y debemos tratar toda la perso-nalidad de un paciente en un tratamiento psicoanaltico. De otra parte, no existe una nosografa especficamente psicoanaltica ni consenso en la comprensin de conceptos psicoanalticos entre sus diferentes enfo-ques. A pesar de los inconvenientes anteriores y de la complejidad de cada ser humano, necesitamos hacer diagnsticos sintomticos y cons-truir modelos psicodinmicos que expliquen la personalidad y los snto-mas para justificar una u otra actitud teraputica, para

prever eventual-mente el futuro de los tratamientos, y finalmente, para comunicarnos entre los psicoanalistas y comparar nuestras terapias. Acepto que cada uno de nosotros utiliza teoras psicoanalticas pre-feridas para observar, evaluar y ordenar los hechos, aunque se intente una actitud de sin memoria y sin deseo durante la sesin analtica. Acepto tambin que las teoras preferidas de un psicoanalista afectan su comprensin y su contratransferencia, y la manera de utilizarlas en be-neficio del tratamiento del paciente (Stein, 1991). Aunque yo haya utilizado algunos modelos psicoanalticos con preferencia, considerando que explicaban mejor la situacin psicoanaltica, no me he apegado a una escuela para dejar abierta la comprensin de los hechos (Parsons, 1986). Mi revisin de los modelos principales sobre afectos y sntomas en la primera parte de este trabajo, fue tambin un intento de compren-derlos, compararlos y finalmente integrarlos, en lo posible, con mis experiencias clnicas y personales. Luego de dos entrevistas, haba hipotetizado el diagnstico psicodi-nmico de la P como una organizacin fronteriza de la personalidad, se-gn los criterios de Kernberg, y una simbiosis patolgica, segn las teo-ras de Mahler, para explicar sus ataques de pnico y otros sntomas. Desde entonces, he investigado ms estos estados o estructuras y he comparado el funcionamiento de nuestra P con las descripciones de otros autores. Despus de tres aos de tratamiento, conocemos mucho ms nuestra P que tras las dos entrevistas iniciales. Efectivamente, la conocemos ms en cuanto a sus relaciones interpersonales internaliza-das y externas (incluyendo la transferencia y la contratransferencia), su personalidad total, sus sntomas y su evolucin durante este tiempo. En consecuencia, podemos proponer diagnsticos sintomticos y

estructu-rales ms precisos. Aclarando que yo entiendo las estructuras psicol-gicas como modelos mentales predominantes en funcionamiento en una persona determinada, en continua remodelacin. Adems, considero que ninguna persona es igual a otra en su complejidad. De otro lado, la existencia de diferentes enfoques en psicoanlisis hace posible explicaciones psicodinmicas diferentes (modelos) de la misma sintomatologa. En esta seccin de discusin del diagnstico de nuestro caso clni-co, lo contrastar brevemente con la teora freudiana, la teora kleiniana y postkleiniana, los modelos de Mahler y de Kohut. Ampliar ms las consideraciones de Kernberg y Paz y col. sobre la organizacin fronteri-za de la personalidad y las comparar con las manifestaciones adoles-cenciales normales para poder discriminarlas. Segn las teoras freudianas, Esperanza sufre de una neurosis mixta que incluye las neurosis actuales (neurosis de angustia e hipo-condra) y las psiconeurosis (histeria de conversin, fobias y rasgos obsesivos). Los ataques de pnico de nuestra P son muy similares a los ataques de angustia de neurosis de angustia (Freud, 1895b, 1895c, 1898). Sin embargo, yo no comparto la explicacin de Freud de la neu-rosis de angustia como resultante de la no elaboracin psicolgica de la excitacin sexual actual. Considero que, sin excluir ese factor, nuestra P sufre de angustias ms primitivas ante peligros que amenazan su exis-tencia corporal y mental, que son anteriores a las angustias de no elabo-racin de excitaciones sexuales. Volveremos sobre las consideraciones de Freud en esas reas en las secciones XVI.3.2 y XVI.3.3. Segn la escuela kleiniana, nuestra P vive la mayor parte del tiem-po en la posicin esquizoparanoide, cuya exacerbacin

explica sus an-gustias primitivas (psicticas) de fragmentacin corporal y mental (Klein, 1957; Rosenfeld, 1965, 1987; Steiner, 1987, 1991). Los ataques de pni-co se produciran por la confusin de partes del self con el objeto debido a la identificacin proyectiva masiva. De hecho, nuestra P sufri general-mente de angustias persecutorias, muchas veces internas y otras veces proyectadas hacia afuera, que ponen en peligro su propia persona. Es-peranza sufri pocas veces de angustias depresivas por haber daado sus objetos, penar por ello y eventualmente tratar de reparar y recrear esos objetos. Sus fobias se explicaran por la proyeccin de objetos par-ciales malos internos (persecutorios) en el mundo exterior. Debo sealar que, en la escuela kleiniana, aparte de las teoras de dos posiciones y de objetos internos, se instal una prdida de inters en cuestiones diagnsticas y un descuido en la investigacin de otras posibles estructuras psicopatolgicas. Adems, consideran que las es-tructuras psquicas tienen una movilidad en general, ms en la niez y la adolescencia. De otra parte, predominan los efectos de pulsin de muer-te (que yo no comparto) en la construccin demasiado temprana de un mundo interno tenebroso, sin tomar en cuenta suficientemente los e-fectos permanentes de los objetos externos (relaciones interpersonales o intersubjetivas). De otra parte, para Klein no existen el narcisismo primario, la fase autista normal, la indiferenciacin ni la simbiosis. Existen el yo y las re-laciones objetales (parciales), desde el nacimiento. La existencia de ncleos psicticos y angustias psicticas (primiti-vas) en la primera infancia y su persistencia, en grados diferentes, en cada persona (parte psictica de la personalidad), es un concepto de la escuela kleiniana y postkleiniana, que yo comparto. Con la aceptacin de la parte psictica de la personalidad en cada individuo, desaparece tambin la frontera

entre la neurosis y la psicosis, lo que tambin haba considerado Freud (1924a, 1937a). Tambin fueron los psicoanalistas de esta escuela quienes trataron enfermos francamente psicticos o casi psicticos utilizando su enfoque de comprensin nueva, y por ende una tcnica nueva (Rosenfeld, 1965, 1987). Como vimos en la primera parte, los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger, Garbarino y Ogden, insatisfechos con dos posiciones klei-nianas para explicar los afectos y sntomas considerados aun ms primi-tivos, propusieron otra posicin que existira antes de la posicin esqui-zoparanoide (antes de la discriminacin del objeto bueno y malo, yo y no-yo). Bleger (1967) la denomin la posicin glischro-crica, la cual se ca-racteriza por el objeto ambiguo o aglutinado (ncleo aglutinado o parte psictica de la personalidad). Ese ncleo aglutinado se formara durante los primeros estadios de la vida, cuando existe una indiferenciacin pri-mitiva por una estructura que incluye siempre al sujeto y su medio. El remanente de ncleos de esta indiferenciacin primitiva en una perso-nalidad madura es responsable de la persistencia de la simbiosis. Cuando se rompe la simbiosis, la invasin masiva del yo ms integrado por este ncleo desorganiza el yo con sensaciones de ansiedad y esta-dos confusionales catastrficos, obnubilacin, estado crepuscular, des-personalizacin, amenaza de locura, de aniquilamiento y de desinte-gracin (ataque de pnico). Garbarino (1968) propuso suministro de otra persona umbilical), similar a la fase para explicar las angustias fobias. una fase umbilical (ayuda y para sobrevivir, como el cordn de simbiosis descrita por Bleger, confusiona-les, la simbiosis y las

Considero que Esperanza ha vivido una simbiosis patolgica con su madre durante mucho tiempo y la mantiene todava, aunque la haya transferido parcialmente en su relacin conmigo. Los ataques de pnico repentinos de ella, sin poder utilizar la angustia como seal de alarma, podran corresponder a lo descrito por Bleger y por Garbarino a reac-ciones a las amenazas de ruptura de simbiosis, o a sus rupturas, que invaden las partes ms maduras por la parte psictica de su persona-lidad (ncleo aglutinado). Ogden (1989, 1991) propuso una posicin autista-contigua primiti-va, que tendra tipos especficos de defensa, formas de relaciones de objetos y angustias caractersticas. En esta posicin la madre y el infan-te no estaran separados totalmente, y correspondera a la fase de autis-mo normal o autosensual descrita por Tustin (1987). El infante se relacionara con formas y objetos autistas antes de la construccin de su mundo interno. La angustia autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin inminente de la cohesin y de la superficie sensorial, y el temor constante de enloquecerse. La segunda piel, propuesta por Bick (Bick, 1968; Kogan, 1988), se formara para intentar crear un susti-tuto para un self en desintegracin y la deteriorada sensacin de la su-perficie de la piel. La identificacin adhesiva y los procesos de imitacin seran las relaciones objetales predominantes en un modo autista-conti-guo, y se utilizaran para aliviarse de la angustia de desintegracin. En Esperanza, las sensaciones de despersonalizacin durante sus ataques de pnico fuertes, el temor a no poder controlar su orina y el acostarse cerca de su madre durante mucho tiempo para dormir, pue-den equipararse a las angustias y a las defensas de la posicin autista-contigua. Sus actitudes de estar cerca de su madre sin comunicarse ntimamente y de venir a

las sesiones con gran dedicacin, pero que-dndose en silencios prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades apremiantes de los objetos autistas y de utilizar la terapia como una segunda piel para conservar la cohesin precaria de su self (funcin sostenedora o contenedora de la terapia y del terapeuta). Dentro de los desarrollos de la Psicologa del Yo, las conceptuali-zaciones de Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983) sobre la fase autista normal, la fase de simbiosis normal, la fase de separacin-individuacin y el logro de constancia objetal, explican bastante bien el desarrollo biopsicosocial normal. Los defectos de elaboraciones de estas etapas dan cuenta tambin de los estados autistas, las angustias de separacin, las simbiosis patolgicas (incluyendo la psicosis simbiti-ca) y los estados fronterizos. En Esperanza se observa, con toda evi-dencia, la insuficiente separacinindividuacin y la simbiosis patolgica con su madre primitiva y con los objetos en transferencia (con su tera-peuta anterior, conmigo, con su amiga en la U, con sus novios, con su celular). Volver sobre la angustia de separacin y la simbiosis patolgica en la seccin XVI.3.4. Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) propuso un nuevo mo-delo estructural del desarrollo y de la patologa estructural de la mente, que ya he descrito en la seccin XII. Ese modelo es un intento de inte-gracin de varios enfoques psicoanalticos para explicar la estructura-cin mental y sus consecuencias patolgicas en casos de dficit o de trastornos en estas etapas. Pero, aunque l mismo seale que las re-modelaciones de estas estructuras prosiguen durante toda la vida segn las relaciones interpersonales, no toma en cuenta suficientemente, en mi juicio, las remodelaciones y las crisis que ocurren durante la latencia (Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002), la

adolescencia (Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993) y otras etapas importantes del ciclo de la vida humana (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980). Un aporte importante de Kernberg al psicoanlisis, aparte de sus es-tudios amplios de diferentes enfoques psicoanalticos para proponer un modelo convergente, es su investigacin y teorizacin con los pacientes llamados fronterizos. El concepto fronterizo era impreciso, vago, difcil de diagnosticar, significaba que son pacientes que se encuentran entre la neurosis y la psicosis, es decir que tenan partes neurticas y psicti-cas al mismo tiempo. Se les nombr de muy diferentes maneras: esqui-zofrenia seudoneurtica, carcter psictico, estado prepsictico, psicosis latente, esquizofrenia latente, distorsiones del yo, desrdenes narcisis-tas de la personalidad, psicticos borderline, estados limtrofes, etc. Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) hacen un estudio exhaustivo de este sndrome en la literatura y describen sus casos clnicos con detalles no solamente en los adultos sino tambin en los nios y adolescentes. Existen todava imprecisiones y desacuerdos en el campo de la cl-nica del fronterizo (Frosch, 1988; Gabbard, 1991), aunque la mayora lo considere, como Kernberg y Paz y col., una estructura psicopatolgica diferente de las psicosis esquizofrnicas y de las neurosis clsicas. La coincidencia de mayora de los autores en que los fronterizos no se psi-cotizan de manera permanente, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana como en un proceso teraputico, acen-ta la posibilidad de que constituyan una sola estructura psicopatolgica predominante. A continuacin resumir las caractersticas sintomticas y estructu-rales de las organizaciones fronterizas de la

personalidad, sintetizando las descripciones y consideraciones de Kernberg y Paz y col. para ver en qu medida podemos considerar a nuestra P como fronteriza. Kernberg (1984) considera que los sntomas descriptivos de los pa-cientes lmites son similares a los presentados en las neurosis sintomti-cas ordinarias y de patologa del carcter, pero la combinacin de cier-tos rasgos indican la orientacin hacia el diagnstico presuntivo subya-cente de una organizacin estructural fronteriza de la personalidad. Considera particularmente importantes los siguientes sntomas: 1. Ansiedad difusa y libre flotante, pudiendo llegar a trastornos de pnico. 2. Neurosis polisintomtica: panangustia, panfobia, sntomas obsesi-vo-compulsivos, tendencias paranoides e hipocondracas, reacciones di-sociativas con amnesia acompaada de trastornos de conciencia, con-versiones y somatizaciones. 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas. 4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas que incluyen la personalidad paranoide, personalidad esquizoide y personalidad hipo-maniaca y ciclotmica. 5. Neurosis y adicciones por impulso como el alcoholismo, drogadic-cin, ciertas formas de obesidad psicognica y la cleptomana. 6. Trastornos del carcter como carcter catico e impulsivo, mu-chas personalidades infantiles, narcisistas, las personalidades como si y personalidades antisociales. Las otras caractersticas de la personalidad fronteriza son: manifes-taciones de emociones primitivas intensas como

resultado de relaciones con objetos parciales (muy idealizados y muy persecutorios); oscilacin grande de la intensidad y la cualidad de las emociones con el mismo objeto externo; y reacciones de todo o nada. Kernberg considera la organizacin fronteriza de la personalidad en los adultos como una organizacin especfica, estable y crnica, y no un estado transitorio que flucte entre neurosis y psicosis. Para Kernberg (1977), el fronterizo logra diferenciar las representaciones de s mismo de las representaciones objetales (que se adquirira hasta los tres aos), pero no alcanza a integrar las representaciones del s mismo entre s ni las representaciones objetales parciales, es decir que no se logra la constancia objetal (objeto total), la represin ni identidad personal (que se adquirira entre los 3 y 7 aos). Postula tres caractersticas predomi-nantes: difusin de identidad, mecanismos de defensa primitivos y ade-cuada prueba de realidad. Considerando globalmente las opiniones de Kernberg y Paz y col., las caractersticas estructurales psicodinmicas de la organizacin fron-teriza de la personalidad se pueden resumir como sigue: 1. La difusin de la identidad se debe a la falta de integracin de partes disociadas del s mismo y de los objetos parciales, y se manifies-ta por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros signifi-cantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autore-presentaciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, inspidas y empobrecidas de los dems. Aparece tambin en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo entonces ste empatizar emocio-nalmente con la concepcin

del paciente respecto de s mismo y de otros en tales interacciones. 2. La predominancia de operaciones defensivas primitivas (que in-ducen una debilidad especfica del yo) se centran en el mecanismo de escisin y en fallas en la represin (idealizacin primitiva, identificacin proyectiva masiva, renegacin y negacin intensas). 3. Trastornos importantes en el sentido de realidad, sin llegar a la perturbacin del juicio de realidad como en las estructuras psicticas (alucinaciones y delirios). Sin embargo pueden sufrir breves episodios psicticos en momentos de regresin, bajo la influencia de un trastorno emocional grave, alcohol o drogas, y tambin vivenciar una transferencia psictica (transferencia primitiva) que se limita a la situacin psicoana-ltica. La transferencia psictica puede oscilar entre simbiosis y autismo. Durante los momentos de transferencia primaria se evidencian serias perturbaciones en los procesos de pensamiento (pensamiento mgico, autoreferente, prdida de categoras lgicas, generalizaciones arbitra-rias) y de simbolizacin. En los trastornos de pensamiento tienen pertur-bado el juicio, la memoria, la observacin; no pueden conectar correcta-mente causa y efecto; no pueden prever consecuencias; les es difcil disociarse en un yo observador y un yo experiencial, asimismo crear y mantener una alianza de trabajo. Confunden el pasado con el presente, pudiendo revivir con toda su carga emocional experiencias pasadas (Paz y col. 1977b). Paz y col. consideran que la proporcin de la trans-ferencia psictica (transferencia primaria o ecuacin simblica) sobre la transferencia neurtica en los fronterizos vara segn el grado de psico-sis del paciente. Estos niveles se alternan en el curso de una misma sesin. En momentos de transferencia primaria, las interpretaciones se vuelven para el paciente afirmaciones, prohibiciones o

mandatos de un objeto primario, y en otros momentos, por la identificacin proyectiva masiva, no se discrimina ni siquiera el analista como objeto primario, sino que lo dicho en la interpretacin es vivido simplemente como confir-macin de lo pensado o afirmado por el propio paciente. En estos momentos, se produce el fenmeno descrito por Bion como reversin de la perspectiva, en el cual un analizando puede rechazar y sustituir todas las premisas sobre las que un anlisis se asienta, a saber: que el analista es el analista, que el paciente est en tratamiento, etc. 4. Presencia de manifestaciones no especficas de debilidad del yo que incluyen: intolerancia a la ansiedad, no control de impulsos y defec-tos en los procesos de simbolizacin o sublimacin. Esos defectos pue-den manifestarse por trastornos en la regulacin emocional con panan-gustia invasora y desorganizadora, incluyendo trastornos neurovege-tativos y, ms particularmente, la agresin pregenital caracterizada, a veces, por rabia narcisista explosiva o por su encubrimiento con some-timientos extremos o con defensas paranoides. En los pacientes fronteri-zos no es la envidia flica o el miedo de castracin sino otros tipos de ansiedad los que aparecen, cualitativamente diferentes: son las ansie-dades de aniquilacin, de fragmentacin o psicticas. 5. La falta de integracin del supery se refleja por las representa-ciones primitivas de objetos parciales (sdicos e idealizados), los senti-mientos anormales de culpa o su ausencia, la deshonestidad y la falta de valores ticos. La dificultad de los fronterizos en no experimentar la depresin, la preocupacin por el objeto y la culpa depresiva, depende-ran en gran medida de la no integracin de las imagos malas y buenas del objeto total. No solamente el supery se proyecta afuera sino, a ve-ces, el sujeto se vuelve hipercrtico y severo

consigo mismo, lo que le trae culpa y depresin desproporcionadas. Generalmente tienen una sensibilidad extrema a la crtica y al rechazo, y estn muy asustados por la agresin propia y de los otros. El supery tirnico se manifiesta tam-bin por graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides. 6. Trastornos en la afectividad, con sensacin caracterstica de sole-dad y serios problemas en la expresin y matizacin de emociones y sentimientos. 7. Presencia de angustias confusionales (adems de persecutorias) severas que se manifiestan especialmente en momentos de estrs. 8. Perturbaciones en la vida sexual, con fantasas sadomasoquistas bizarras, que pueden llegar a impedir la vida sexual adulta. 9. Contratransferencia de inusual intensidad, exigente, agotadora, abrumadora, posesiva, hasta lmites insoportables. Se producen mo-mentos y perodos de sentimientos contratransferenciales de horror, so-rpresa, perplejidad, imposibilidad de pensar. Con los pacientes fronteri-zos, y adems con narcisismo patolgico, el sentimiento de rabia secun-daria a la injuria narcisstica en el analista, por sentirse ignorado o des-preciado por el paciente, puede adquirir lmites crticos. Kernberg (1984) considera que en los pacientes fronterizos ha ocu-rrido una edipizacin prematura de sus complejos y relaciones preedpi-cas, induciendo una catica combinacin de impulsos preedpicos y edpicos, que se refleja en una pronta edipizacin de la transferencia. Este fenmeno de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una patologa preedpica grave y catica. En

esas personalidades el complejo edpico tiene componentes agresivos excesivos. El rival edpico adquiere caractersticas aterrado-ras, abrumadoramente peligrosas y destructivas. La ansiedad del temor a la castracin aparece muy exagerada y abrumadora. Las luchas genitales de pacientes con complejos preedpicos predo-minantes sirven a importantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede adquirir caractersticas de la madre que alimenta, que retie-ne o ataca, y la vagina puede adquirir funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva. Desarrollos similares ocurren en relacin a las funciones anales y urinarias. Todas las funciones libidinales pregenitales estn asociadas con excesiva formacin agresiva. La relacin edpica positiva de la nia y la relacin edpica negativa del nio se caracterizan por el desplazamiento de sus necesidades frus-tradas de dependencia de la madre hacia el padre. En los nios varo-nes, el desplazamiento de conflictos agresivos orales con la madre hacia el padre, aumenta la ansiedad por la castracin y la rivalidad edpica; en las nias, aumenta la envidia del pene y las distorsiones del carcter relacionadas. En ellas, la grave agresin pregenital hacia la madre re-fuerza las tendencias masoquistas en su relacin con los hombres, las graves prohibiciones del supery contra la genitalidad en general, y la relacin edpica negativa hacia la madre (como una idealizacin defen-siva y una formacin reactiva contra la agresin). Para Kernberg, la estructuracin fronteriza ha superado la fase de simbiosis, es decir que el sujeto ha podido separar las representaciones de s mismo de las representaciones del objeto parcial. Mientras que pa-ra Paz y col. (1976), la misma estructura se origina bsicamente en experiencias traumticas vividas durante el perodo de transicin entre la fase simbitica

y los estadios tempranos de la fase de separacin-individuacin, segn los conceptos de Mahler. En estos casos, el yo no se desarrolla suficientemente para instrumentar los estmulos internos y externos. Persiste el vnculo simbitico con la madre, con intensa catexis del self y con fijacin a la etapa del objeto de la satisfaccin de la nece-sidad. No se logra una separacin suficiente del self del self de la ma-dre. Consideran que la causa del sndrome fronterizo es la depresin por abandono, causado por el retiro de los suministros maternos ante el in-tento del nio de separarse e individuarse. Los sentimientos de abando-no evolucionan a partir de reacciones psquicas multifactoriales, y estn compuestas por seis sentimientos constitutivos: temor, enojo, culpa, impotencia, depresin y vaco. Adems, esas experiencias infantiles de abandono se intentan compensar por una estructuracin patolgica narcisista. Paz y col. (1977a), en sus estudios de nios fronterizos, describen sus madres como posesivas, agresivas, dominantes, controladoras, con fuerte tendencia a forzar a sus hijos a un vnculo simbitico. Son incapa-ces de gratificar las necesidades de dependencia del nio, o de ponerle lmites adecuados a su conducta. La madre slo est disponible si el nio se le adhiere y acta regresivamente, pero se retira si intenta sepa-rarse e individuarse. Ejercen una disciplina contradictoria al ser permisivas y punitivas al mismo tiempo. Los padres son frecuentemente hom-bres pasivos e inadecuados, dependientes de sus mujeres, y son inca-paces de romper la simbiosis madre-hijo. Hay una coincidencia en que los padres de los fronterizos (nios, adolecentes y adultos), ambos padres, tienen rasgos anormales, es decir que la patologa en uno de ellos no es contrabalanceada por la normalidad o un mejor equilibrio en el otro.

Con las actitudes descritas de la madre, se refuerzan la omniscien-cia y la omnipotencia maternas. Esos nios se enfrentan con la alternati-va de someterse a sus madres o a ser abandonados. La relacin con la figura materna es de fuertes sentimientos de apego, sometimiento y hos-tilidad. Destacan en esos nios, como caracterstica bsica del estado del yo, una fluctuacin constante entre una modalidad de organizacin psictica y otra neurtica; pueden oscilar en sus relaciones objetales entre forma autista, simbitica y ms madura. Seran fijados parcialmen-te en la fase oral y en estados preedpicos. La hiperactividad sirve para descargar angustias intensas, que pueden llegar al ataque de pnico. La inseguridad sobre la constancia objetal contribuye a su ansiedad bsica. Los autores consideran que el sndrome fronterizo es una tcnica salva-vida y una manera sadomasoquista de vivir; el paciente es el producto de una situacin en la cual fue constantemente arrojado a la ansiedad por la conducta parental. El nio idealiza a esos padres, renegando de la realidad, y se acusa a s mismo por no ser querido; odia tambin a sus padres por usarlo de esta manera. El fronterizo anticipa constantemente la ansiedad y, cuando en el tratamiento llega momentneamente a no sentirla, siente de inmediato culpa. Por esta razn, trata de encubrir sus progresos o las manifestaciones de xito que tienden a revalorar su au-toimagen, pero que al comienzo aumentan su ansiedad. Adems, existe en ellos una proclividad al fracaso, como culpa por el xito. Ciertas manifestaciones de la adolescencia normal pueden con-fundirse a veces con ciertos rasgos fronterizos. Aunque nuestra P tena 21 aos cuando me consult, estaba viviendo todava su adolescencia por su dependencia econmica, aparte de su dependencia emocional. Recordemos que la adolescencia es una etapa de grandes cambios y de remodelaciones que generan angustia. De hecho, todos los

adolescen-tes pasan por una segunda etapa de separacinindividuacin y reelabo-racin del complejo de Edipo, debido al brote de maduracin del yo (Calogeras y col., 1985; Laufer, 1986; Brenman, 1988; Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992; Kancyper, 2003, 2007). Carvajal (1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis durante la cual necesariamente ocurren las crisis de identidad, autoridad y sexualdad. Con la elaboracin exitosa de esas crisis el adolescente puede llegar a una madurez calificada de adultez. En casos contrarios, los procesos adolescenciales pueden amputarse (inhibirse o coartarse), abortar (suspenderse), desencadenarse ms tarde, o quedarse durante toda la vida como un estado mental adolescente, donde se cuestiona continuamente y con angustia la identidad personal, sexual, profesional y social. En este ltimo caso, se vive tambin continuamente la crisis de autoridad, yendo de sometimiento y dependencia infantil con resenti-miento a la rebelda con cualquier figura de autoridad (actitud antiadul-to). El autor destaca la dificultad de entrar en la adultez en la cultura socioeconmica actual, donde la adolescencia se prolonga muchos aos ms debido a la dependencia econmica prolongada. La adolescencia se culmina normalmente con la integracin de la identidad personal y sexual, y las escogencias vocacional y de pareja conyugal. Paz y col. (1991) consideran que la adolescencia constituye un tiempo de reestructuracin y de potencialidades: un estado de resignifi-cacin del mundo infantil (resignificacin involucra el trabajoso camino a recorrer desde el yo ideal narcisista omnipotente al ideal del yo, desde el narcisismo infantil a la elaboracin de la constelacin edpica), un estado mental en el que se agregan elementos fundamentales como pueden ser la realizacin de la vida ertica y la capacidad de procreacin. Se

reorganiza tambin el sentimiento de identidad y una mayor conciencia de la temporalidad (concepto de muerte). Las dificultades de la adoles-cencia estn relacionadas con la reactivacin de la organizacin narci-sista, el conflicto edpico, la eclosin de la sexualidad, la prdida del cuerpo infantil y el duelo por los padres de la infancia. Esta crisis puberal desorganiza a los adolescentes fronterizos. Las graves perturbaciones narcisistas, y el consiguiente dficit en la estructuracin del ideal del yo, imposibilitan en los adolescentes fronterizos la realizacin del trabajo de duelo. En los adolescentes fronterizos se agregan sntomas tales como: in-tentos suicidas, anorexia-bulimia, drogadiccin, conversiones o rituales obsesivos y claustro-agorafobias. No funciona en estos casos la angus-tia seal, se manifiesta slo la ansiedad bsica que induce una tenden-cia a la fusin; perder la madre significa un peligro de aniquilacin. Tie-nen oscilaciones rpidas en las identificaciones precarias. No son afec-tados por los hechos positivos de su vida y no pueden aprender de la experiencia: el tiempo parece detenido en ellos. Muestran sntomas paranoides, despersonalizacin y desrealizacin. El miedo a la aniquila-cin por el abandono materno aumenta las dificultades normales del adolescente para separarse e investir a otro objeto. En estos adoles-centes fracasa el proceso adolescencial que lleva del clivaje a la integracin y la reestructuracin. Tienen angustias de separacin y de fusin, pero sostenidas por una angustia de aniquilacin latente. Su adaptacin al medio es una adaptacin como-si, completamente super-ficial. En otros casos irrumpen sentimientos violentos: clera, rabia, im-potencia o desconfianza. Al lado de una identidad flotante existe una fragilidad narcisista, con extrema sensibilidad a las prdidas.

Los autores consideran que la crisis adolescencial es insuperable en los adolescentes fronterizos. Slo procesos analticos en profundidad les ayudaran a experimentar, y luego a superar el proceso adolescencial, permitiendo adems la elaboracin de su patolgica estructuracin. Los autores que estudiaron las familias de adolescentes fronterizos llegaron a la conclusin de que las interacciones determinantes (relacio-nes de objeto internalizadas) ocurrieron tempranamente, y persisten en gran medida a lo largo de su desarrollo y en la actualidad. Kernberg (1984) considera que los adolescentes fronterizos que es-tn al final de la adolescencia no han cumplido con las tareas del desa-rrollo de la adolescencia y en particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2. Reconfirmar una identidad sexual normal, reflejada en la calidad de enamorarse; 3. Aflojar las ataduras a los padres; 4. Reemplazar las re-gulaciones infantiles del supery por un sistema relativamente abstracto y despersonalizado, una moralidad que integra la tolerancia sexual adul-ta con la firme represin de impulsos edpicos directos. Los adolescen-tes lmites manifiestan un involucramiento excesivo con los lazos familia-res (infantiles, sobredependencia y rebelda violenta, y un caos general en las relaciones interpersonales no estructuradas de su casa). Considero que Esperanza tiene muchos elementos sintomticos y estructurales de la organizacin fronteriza de la personalidad de adultos y particularmente de adolescentes. Podemos recordar su panangustia con ataques de pnico, neurosis polisintomtico con panfobia e hipocon-dra corporal y mental, personalidad paranoide, infantil y narcisista, su complejo edpico amplificado, dificultades en su identidad sexual, idealizacin y denigraciones extremas, actitudes de todo o nada y falta de integracin de su supery (proyectado parcialmente al

exterior). En la transferencia, predomin una simbiosis patolgica con perodos casi autistas, que se manifest por angustias de separacin y silencios pro-longados en las sesiones. Adems, no haba podido elaborar su adoles-cencia (lo haba intentado en el rea sexual, pero se senta fracasada con todas sus relaciones de noviazgo) y est apenas empezando a vi-virla con su primer noviazgo teniendo mayor confianza, o con menor desconfianza. Podemos aadir a todo lo anterior, mi contratransferencia de inusual intensidad con perodos de preocupacin, impotencia e incompetencia. Esperanza no solamente tiene muchas caractersticas de la organi-zacin fronteriza de la personalidad, sino tambin del narcisismo pato-lgico, que ha manifestado por una gran vulnerabilidad a la frustracin y al rechazo, muy baja autoestima, falta de confianza en s misma, pero al mismo tiempo una omnipotencia de s misma grandiosa primitiva y deva-luacin y desprecio a otros, dificultad de confiar y amar a otros. Si se preocupa por su madre es porque no sabe qu hacer sin ella, necesita al objeto para sobrevivir. Pienso que los trastornos del narcisismo y sus consecuencias dolo-rosas para s mismo y para los otros, conciernen no slo a las perturba-ciones narcisistas descritas como tales, sino a todos los analizandos y a todos los seres humanos, incluyendo a los psicoanalistas, en diferentes grados, y requieren que demos un lugar ms amplio a la teora del narcisismo (Kohut, 1971, 1977, 1984; Kernberg, 1975; Resnik, 1977; Ro-solato, 1979; Green, 1983; Bleichmar, 1983; Wangh, 1983; Parkin, 1985; Schumacher Finell, 1985; De Calabrese, 1988; Kulka, 1988; Solvey, 1989; Kogan, 1990; Lizarazo, 1990; Coderch, 1991; Guerrini, 1991; Glasser, 1992; Dufresne, 1996; Greco y col., 1996; Guiter, 1996; DAlvia, 1999; Teicher, 1999; Rojas, 2002; Gonzlez, 1993, 2003).

Comparto las teoras en que el narcisismo normal (sensaciones de cohesin del self y sentimientos favorables sobre el self corporal y men-tal, la identidad personal integrada, etc.) se construye y se mantiene por la mirada espejante de la madre, inicialmente, y de otros significativos, posteriormente (Lacan). Otros autores describieron y denominaron con diferentes trminos los cuidados corporales y relaciones emocionales de la madre con su hijo que construye el narcisismo normal y las relaciones objetales confiables: holding y la ilusin de seguridad ofrecidos por la funcin materna y el ambiente facilitador (Winnicott), reverie y funcin continente (y alfa) maternos (Bion), vivencias de simbiosis serena y se-paracinindividuacin normales que permiten el nacimiento psicolgico (Mahler), respuesta ambiental a las necesidades de seguridad y apego afectivo sereno del nio (Bowlby), actitudes empticas de objetos del self primitivos y ms maduros (Kohut), o por entonamientos emocionales de cuidadores que facilitan la construccin y el desarrollo de diferentes sentidos de self (emergente, nuclear, intersubjetivo y verbal) y del otro, y de un mundo interpersonal (Stern). Sin excluir los factores constitucionales, las carencias (dficit) y/o los trastornos en las actitudes fsicas y mentales de los cuidadores (fun-ciones maternas y paternas) no permiten o no facilitan la construccin de un self corporal y mental suficientemente cohesivos, llevando a un nerviosismo y a una preocupacin constante (consciente e inconscien-temente) sobre la integridad personal y a mecanismos compensatorios y de defensas que producen, a veces, los sntomas (autistas, psicticos, psicosomticos, fronterizos, acting outs, perversiones, adicciones, neu-rticos, etc.). Cuando se vuelven insuficientes o fracasan los mecanis-mos compensatorios y defensivos, incluyendo los sntomas que busca-ban un equilibrio mental precario (o supervivencia del self), producen

depresin narcisista y eventualmente el suicidio, y en otros casos, te-rrores y angustias sin nombre, ataques de pnico que dominan al sujeto (vivencia de angustia traumtica) con sentimientos de desintegracin del self corporal y mental (despersonalizacin, desrealizacin), que pueden llevar hasta al desmayo. La vivencia de un slo ataque de pnico es tan traumtica y tan abrumadora que el sujeto no quisiera nunca volver a re-vivirla, lo que explica la angustia anticipatoria y los mecanismos de evita-cin de factores o lugares que hayan producido o favorecido esos ata-ques de pnico. Muchos sntomas de Esperanza, como sus ataques de pnico, an-gustia de muerte, hipocondra, fobias y desmayos, pueden tambin ex-plicarse, segn las teoras de Kohut, por las alteraciones de la cohesin del self, es decir un self no suficientemente catectizado por la libido, un narcisismo patolgico. En efecto, Kohut considera que la angustia ms profunda es la angustia de desintegracin, de aniquilamiento del self, que se experimenta en las circunstancias donde se siente a s mismo carente de los aportes del objeto del self (objeto narcisista). Esa angus-tia desintegrativa puede llevar al pnico, disociaciones y sensacin de fin del mundo, seguida por mal funcionamiento mental (prdida de me-moria, deficiencias en juicios de realidad, disminucin en la capacidad de funcin sinttica). La hipocondra refleja un self que ha perdido su catexis narcisista y su cohesin. Cuando un paciente se encuentra en medio de una reaccin aguda de fragmentacin puede sentir sensacio-nes corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicolgicos o soma-tizaciones), como sensaciones de despersonalizacin, sensacin de fro o de calor, vmito, diarrea, sudacin, temblor, afona, desmayo, etc. (Gonzlez, 1993). Kohut piensa que la angustia de muerte est vincula-da con la angustia de desintegracin del self. Se teme la prdida de humanidad, perder el contacto con la realidad

(enloquecerse), es decir la muerte psicolgica y no tanto la extincin fsica. Considera que la enfer-medad esencial de los fbicos es tambin una deficiencia estructural del self debido a fallas parentales por falta de admiracin, confirmacin y espejamiento. Considero que Esperanza, aparte de estar viviendo todava su ado-lescencia alterada, de vivir en la posicin esquizoparanoide predominan-te, de tener la organizacin fronteriza de la personalidad y padecer un narcisismo patolgico, sufre enormemente de estar sola, de agorafobia y ataques de pnico como consecuencias de una insuficiente separacinindividuacin y una simbiosis patolgica con su madre, de manera simi-lar a las descripciones y conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbari-no (1968) y Mahler (1979a, 1979b). Efectivamente, la existencia de una insuficiente separacinindividuacin y de una fijacin y/o regresin a estados de simbiosis con la madre primitiva, se manifestaron en acostar-se en el mismo cuarto que su madre, y en transferencia, en forma de an-gustias de separacin (a veces con ataques de pnico) y de otros snto-mas, principalmente durante los fines de semana y mis vacaciones. Los aspectos del diagnstico descriptivo (sintomtico), del diagnos-tico psicodinmico (las estructuras psicolgicas preexistentes y predomi-nantes, mecanismos psicodinmicos y sus reediciones en la transferen-cia), la remodelacin de mecanismos anteriores y la creacin de nuevos mecanismos de relacin en la situacin psicoanaltica, se profundizarn y se discutirn tambin en secciones posteriores. XVI.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis Se puede cuestionar la analizabilidad e indicacin de psicoanlisis en nuestro caso considerado, inicialmente, como

una organizacin fron-teriza de la personalidad o, simplemente, un caso de crisis de pnico con despersonalizacin. Kohut (1971) considera que no es capaz de empatizar con un fronterizo. Kernberg (1984) propone un psicoanlisis modificado, que llama psicoterapia expresiva, con utilizacin eventual de parmetros, pero no excluye totalmente el psicoanlisis como una indi-cacin heroica en casos menos graves (Kernberg, 1991). Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) y Lizarazo (1987a, 1987b, 1988, 1989) a-ceptan la organizacin fronteriza como una organizacin psicolgica particular, indicando el psicoanlisis en la mayora de los casos, y en casos ms graves ven la necesidad de parmetros como la utilizacin de psicofrmacos e intervenciones en el medio familiar. Mientras que para los kleinianos y los de la escuela francesa (Green, 1986; McDou-gall, 1982, 1989), no existe esta frontera y todas las personas tienen partes psicticas que hay que tratar en psicoanlisis. Comparto la opinin de Etchegoyen (1986, p.48) de que si aplicra-mos con rigor los criterios de analizabilidad de Zetzel, representante de la Psicologa del Yo, nos quedaramos pronto sin pacientes. Porque las tres condiciones bsicas que propone Zetzel para desarrollar la alianza teraputica (1. La capacidad de mantener la confianza bsica en ausen-cia de una gratificacin inmediata; 2. La capacidad de mantener la discriminacin entre el objeto y el self en ausencia del objeto necesitado; y 3. La capacidad potencial de admitir las limitaciones de la realidad), se acercan a las cualidades de una salud mental ideal. De otra parte, la discriminacin entre el self y el objeto significativo no llega a ser comple-ta, y, adems, las relaciones con objetos del self maduros (objetos narci-sistas) (Kohut, 1984) y los vnculos afectivos con apego sereno (Bowlby, 1980) son necesarios para nutrir el narcisismo normal y enriquecedores para el ser humano en cualquier edad.

Como lo dije antes, inicialmente consider (y todava considero) que la capacidad de un analista debe determinar la analizabilidad. En esta si-tuacin la incertidumbre era la estimacin de mi capacidad con poca ex-periencia en personalidades fronterizas. De todos modos, en mi aventu-ra contaba con la ayuda de mi supervisor y de mi anlisis personal para aumentar mi aprendizaje y mis capacidades. Aunque pens desde el ini-cio que era un caso grave, con el tiempo me di cuenta que me haba equivocado en mi estimacin de la capacidad de introspeccin de la P. Esperanza se expresaba en las entrevistas con muchos trminos de psicoanlisis: deca conocer cmo es el psicoanlisis en un divn; que tiene un complejo de Edipo no superado causado por la separacin de sus padres, lo que explica sus angustias; que tiene ambivalencia con su madre. Me pareca que ella tena conciencia de su apego anormal a su madre, porque haba dicho que tal vez fue ella quien fue la causante del no recasamiento de su madre. En poco tiempo, constat que la P tena mucho menos capacidad de introspeccin que lo que yo haba estimado. De hecho, empez a no asociar libremente despus de las primeras se-manas, a quedarse en silencios prolongados y en muchas sesiones de-ca, simplemente, que no quiere hablar o no hay nada nuevo que aadir. O cuando algn tema no le gustaba, deca no quiero hablar de esto. A pesar de mis interpretaciones repetitivas sobre sus transferencias y re-sistencias, estas actitudes se repitieron y se repiten todava con cierta frecuencia. En sus perodos de mayor angustia, que fueron muchos, a veces Esperanza no recordaba nada de las sesiones anteriores e, inclu-sive, de lo que yo acababa de decir. En otros momentos, mis interven-ciones le resbalaban o me interpretaba mal, tomndolas como reproches, empezando a defenderse o quedndose en silencio, pero luego me deca en alguna sesin siguiente que se haba ofendido porque yo haba defendido a su padre o a su madre.

Entonces, yo trataba de inte-grar sus objetos parciales, destacando a veces las partes positivas de sus padres al lado de las negativas, que ella memorizaba. A veces se sorprenda cuando yo le recordaba algo que ella me haba contado y preguntaba yo le dije esto?. Excepcionalmente, retom un tema tra-tado en la sesin anterior, como si no hiciera ningn trabajo consciente de investigacin y elaboracin entre las sesiones. Generalmente, recha-zaba hipotetizar, especular o asociar cuando le preguntaba sus opinio-nes sobre lo que le haba pasado o estaba pasando, como si rechazara o temiera adquirir o mejorar una funcin psicoanaltica. De todos modos, concluyendo de todo lo anterior, considero que, aunque las entrevistas iniciales den cierta orientacin, la analizabilidad se va descubriendo ms durante el proceso psicoanaltico. Record varias veces, durante y despus de las sesiones, las consi-deraciones de Kernberg (1975, 1977, 1984) sobre las dificultades en los tratamientos de los pacientes fronterizos, ms particularmente las que se relacionan con mis vivencias contratransferenciales. Kernberg afirma que los fronterizos tienen dificultad en asociar libremente. La atencin flotante para el analista se vuelve tambin difcil porque surge en l gran necesidad de intervenciones para clarificar lo dicho y la realidad, dismi-nuyendo as los malentendidos y las malas interpretaciones del pacien-te. Las personalidades fronterizas, que tienen adems un narcisismo patolgico, desvalorizan permanentemente toda la ayuda recibida, como nuestra P. Kernberg seala tambin que la tendencia a perder tiempo en prolongados silencios iniciales, los esfuerzos conscientes e inconscien-tes para que el terapeuta asuma la responsabilidad de usar bien la se-sin, los intentos crnicos de hacerle hablar y la pasividad general, pue-den estar indicando, entre otras

cosas, una desvalorizacin del proceso teraputico por parte del paciente, sobre todo narcisista. A veces, todo el esfuerzo de un paciente narcisista puede parecer dirigido a derrotar al analista, a destruir todo lo bueno y valioso que percibe en l y a convertir el anlisis en un juego sin sentido, y el analista puede llegar a sentirse realmente intil en su trabajo. De otra parte, los pacientes esquizoides hacen uso tan intenso de los mecanismos de escisin, que todos los componentes emocionales de la relacin paciente-teraputa parecen estar completamente destruidos o dispersos, dando lugar a un clima de pobreza y vacuidad emocional que el terapeuta encuentra difcil de tole-rar por largo tiempo. Las reacciones ante la separacin por las vacaciones, o incluso en los fines de semana, fueron muchas veces muy intensas, se acompaa-ron, con frecuencia, de ansiedad, que Kernberg considera como seal de mejor pronstico en los fronterizos. Aconseja tambin el uso de medi-cacin tranquilizante, en casos de fuerte intolerancia a la ansiedad o de ansiedad muy intensa. Casi todos los autores sealan tan alta la intensidad de la contra-transferencia con los pacientes fronterizos, que puede llegar a peligrar el tratamiento. Particularmente, sealan la preocupacin del analista aun fuera de las sesiones, las reacciones agresivas primitivas, la prdida de los lmites (simbiosis contratransferencial) y una fuerte tentacin de controlar al paciente. De hecho, mi preocupacin contratransferencial fue intensa durante el primer ao del tratamiento. Generalmente, intent analizar mi contratransferencia, dentro y fue-ra de las sesiones, con ayuda tambin de mi supervisor y de mi analista personal, preguntndome qu es lo que vena de mi personalidad y qu partes mas estaban respondiendo a la

transferencia de la P, y qu par-tes mas reaccionaban a nuestras interacciones ms realistas. Interpret las partes correspondientes a la transferencia, segn mi apreciacin, considerando el timing y la dosificacin. Puedo decir que he aprendido mucho de mi experiencia con este caso difcil. No es en vano el consejo de Winnicott (1954) de unos 10 aos de experiencia en tratamiento psicoanaltico antes de emprender el tratamiento de pacientes en regresiones. Kernberg y Paz afirman que el terapeuta debe ser bien calificado para el tratamiento de casos fronteri-zos. Pero podemos decir tambin que para ser bien calificado el analista tiene que aprender de su experiencia, tratando anteriormente casos dif-ciles. De todos modos, no existen casos fciles a priori, aunque se pue-dan considerar posteriormente unos casos ms difciles que otros. Ante las angustias intensas de la P acept, desde la entrevista, co-mo un parmetro, que poda llamarme en casos de crisis de pnico (Esperanza se haba acostumbrado a llamar a su terapeuta anterior). Despus de 6 meses de tratamiento, durante la primera separacin de mis vacaciones, ante una crisis de pnico intenso que no pasaba, acon-sej que empezara a tomar un ansioltico, Lexotn. Continu tomndolo desde entonces, como un tratamiento suplementario segn sus necesi-dades. Pienso que Lexotn ha ayudado a disminuir la intensidad de sus angustias, facilitando su asistencia a clases en la U y ayudando posible-mente a hacer frente a los sntomas psicosomticos que pusieron en peligro su vida, en ciertos perodos (no poder comer suficientemente por angustia anticipatoria intensa de ahogarse tragando). Considero ideal que otro terapeuta maneje la frmacoterapia, pero tomando en cuenta las circunstancias de la indicacin del Lexotn y la

personalidad de Esperanza, prefer manejarla yo mismo hasta ahora. XVI.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica XVI.3.1. Incertidumbres en el encuadre, dependencia y rechazo a la dependencia regresin,

Un factor externo que dificult la situacin psicoanaltica fue la incer-tidumbre de Esperanza para pagar la terapia y tener una continuidad en el tratamiento. De hecho, como ya vimos, esta incertidumbre empez pocas semanas despus del inicio del tratamiento. Posteriormente, al inicio de cada semestre, ante las presiones, amenazas o chantajes de sus padres, ella quiso bajar el nmero de sesiones. El hecho que yo mismo facilitara la continuacin de la terapia, rebajando mis honorarios, ha afectado necesariamente la transferencia, la contratransferencia y el proceso psicoanaltico. Aunque sean importantes los honorarios en la situacin psicoanalti-ca (Freud, 1913) y tengamos inters en el dinero, generalmente se evita este tema en la literatura, pero es tema de pasillos. Y se evita tambin discutir sus efectos sobre el proceso psicoanaltico cuando un paciente no puede seguir pagando lo acordado inicialmente. Me pregunto si esta desconsideracin del factor dinero en las publicaciones se deba a una formacin reactiva de los psicoanalistas contra los intereses latentes ms fuertes hacia ello (reprimidos, disociados, no sublimados o no neu-tralizados). Es decir, que la suma del dinero cobrado, expresado bajo el nombre de honorarios, representara los honores, mientras que la suma no cobrada o rebajada representara los deshonores secretos (afirma-cin narcisista y podero) (Carpman, 1988; Longoni de Perera, 1991).

Desde que empec tratamientos psicolgicos, hace unos quince aos, una parte de mis pacientes interrumpieron la terapia por dificulta-des econmicas. En otros casos, prefer disminuir mis honorarios, como en el que estamos discutiendo, para mantener los tratamientos. Consi-dero que el dinero es uno de los factores ms importantes, en nuestro medio, que afecta no solamente al proceso psicoanaltico sino tambin la tica profesional y personal de cada psicoanalista. Es probable que la disminucin de mis honorarios haya aumentado la regresin y la dependencia de Esperanza conmigo. Es tambin proba-ble que haya creado un sentimiento de culpa en m, posteriormente, por ser responsable de que ella siguiera en el tratamiento, aguantando las presiones (y amenazas) econmicas ejercidas casi constantemente por sus padres. Puede tambin ser un factor de desprecio a la terapia. Sus silencios repetitivos y su consideracin frecuente de que la terapia no sirve y querer disminuir el nmero de sesiones o, simplemente, querer interrumpir la terapia, pueden reflejar este desprecio y su rechazo a la dependencia. Adems, ella pudo vivenciar mis ofertas de seguir con ho-norarios bajos y mis esfuerzos posteriores de mantener 4 sesiones, co-mo si yo no quisiera que ella se separara algn da de m, como si yo la invitara a otra relacin simbitica patolgica, como la que tena con su madre. Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran que, para elaborar progresivamente la simbiosis patolgica, los ncleos autistas o el apego ansioso respectivamente, es necesario dar al paciente un en-cuadre y una actitud que posibiliten una simbiosis normal, un apego se-reno y una seguridad, que no volver a caer de nuevo en las angustias de desintegracin del self. Las dificultades internas de esos pacientes traumatizados gravemente pueden imposibilitar a

veces aun la confianza bsica en el analista y la instalacin de una dependencia necesaria para el proceso analtico. Adems de lo anterior, las incertidumbres provoca-das por los padres (en nuestro caso, por incertidumbre del pago de ho-norarios) sobre la constancia del encuadre o por el analista con las interrupciones (en el fondo, las vacaciones del analista son rupturas del encuadre por parte del analista) dificultan o daan la confianza (aunque sean expectativas inconscientes) para vivir una simbiosis normal. Con mi actitud de rebajar los honorarios trat de disminuir esta incertidumbre, dejando entender, de cierta manera, que Esperanza poda contar conmigo aunque sus padres la abandonaran econmicamente. De hecho, mi supervisor me lo seal, diciendo que yo haba tenido una actitud de salvador rebajando mis honorarios. Esa actitud salvadora no pudo sino aumentar la regresin y la intensidad de la transferencia de la P en bus-ca de una madre comprensiva-continente-emptica, que da vida (la P ya tena esa transferencia con su terapeuta anterior) de una parte, y de otra, de un padre admirador, protector y salvador, que le ayude a nacer o renacer de las aguas profundas y angustiantes de su madre intrusiva y asfixiante (de la simbiosis patolgica). Se espera que el proceso psicoanaltico ayude a la P a salir de su simbiosis patolgica con su madre primitiva, mediante la elaboracin progresiva de la transferencia simbitica conmigo. Pienso que la convic-cin de Esperanza de no poder separarse de su madre (sino morira como los siameses), de no poder confiar en sus capacidades de cons-truir el futuro con cierto grado de libertad, deben motivar su miedo a la libertad, su apego a lo negativo y su resentimiento; tambin sus resistencias para reconocer y elaborar la transferencia simbitica. La alianza teraputica ayuda comnmente a elaborar y conseguir la separacin de la madre simbitica. Sin embargo, para realizar lo anterior, es necesario primero elaborar los afectos

homicidas y suicidas, originados por la frus-tracin del deseo de amor incondicional. Es decir, que el paciente debe elaborar esos afectos primero en la transferencia. Se conoce que los cambios producidos por el tratamiento de un miembro de una familia afectan necesariamente a los otros miembros, y en algunos casos el trastorno de relaciones familiares pueden dificultar e inclusive imposibilitar un tratamiento psicoanaltico (Thom y col., 1985, p.229-237). Los terapeutas de los nios y adolescentes conocen mejor cmo los padres sabotean la terapia, con cierta frecuencia, cuando un nio empieza a mejorarse. En esos casos, el terapeuta tiene que hacer frente no solamente a la transferencia del paciente sino tambin a la transferencia del resto de la familia, que generalmente afecta el en-cuadre. Porque la enfermedad del nio o del adolescente sirve, gene-ralmente, de factor de equilibrio a los padres, como un chivo expiatorio (Calogeras y col., 1985; Berenstein, 1990; Berenstein y col., 1991; Bo-schan, 1992; Torres y col., 1995; Solis Garza, 1987, 1998; Bialikamien, 2000: Kancyper, 2003, 2007). Nuestra P, a pesar de tener la mayora de edad legalmente, es una menor de edad econmicamente (sin considerar sus trastornos emocio-nales) y sus padres han saboteado y siguen saboteando, de cierta ma-nera, la terapia, manteniendo las incertidumbres sobre la continuidad de la terapia. La disminucin de las sesiones a tres semanales, desde oc-tubre de 2003, no estaba todava indicada. Aunque la P haya mejorado en sus estudios, haya podido separar su cuarto del cuarto de su madre, en enero de 2003, y haya logrado una relacin de noviazgo ms confia-ble y estable, segua y sigue todava muy frgil emocionalmente y to-mando Lexotn. Yo acept la disminucin de nmero de sesiones ante su insistencia (provocada por presiones de sus padres), y para no

com-plicar de nuevo el proceso psicoanaltico, haciendo otra rebaja de mis honorarios, actuando yo como otra madre simbiotizante. La P sigue una relacin muy amenazante con su madre, e indirectamente con la terapia, porque cree que su madre puede dejar de pagar en cualquier momento. Decid decirle que, si esto ocurriera, seguiramos suficiente tiempo de terapia para que ella no se quede con sentimiento de morirse por la interrupcin repentina de nuestra relacin teraputica. En 1933, Freud ya haba destacado la importancia de resistencias externas, calificndolas de mxima importancia, diciendo: Cuando los padres se hacen sustratos de la resistencia suelen poner en peligro el anlisis e incluso el desarrollo del mismo, por lo cual se hace, a veces, necesario enlazar al anlisis del nio (nosotros podemos aadir tambin de los adolescentes) cierta influencia analtica de los padres. (Leccin XXXIV, p.3185). Meltzer (1967) considera que las confusiones geogrficas (confusio-nes entre el self y el objeto), las confusiones zonales (tendencia a la ge-nitalizacin difusa de todas las zonas con la concomitante excitacin y bsqueda de gratificacin sensual) y la angustia de separacin en el proceso psicoanaltico, pueden persistir varios aos en los fronterizos. Adems, piensa que si los pacientes son muy enfermos, y/o cuando se da una folie deux con uno de los padres como fuente y mantenimiento de psicopatologa, pueden no ser susceptibles de adecuada resolucin y pueden convertirse en resistencias intratables. Marcer (1988) considera que una buena parte narcisista de la perso-nalidad de un paciente no se transfiere a la situacin psicoanaltica y queda en los acuerdos inconscientes familiares narcisistas, pudiendo llevar a un anlisis interminable.

Paz y col. (1977a) y Kernberg (1984) consideran tambin necesa-rias la utilizacin de parmetros (hospitalizacin, psicofrmacos, inter-vencin familiar, etc.) en casos fronterizos graves. Considerando nuestra P como muy grave, con dependencia econ-mica y emocional de sus padres, acept hablar con su padre telefnica-mente por peticin de ella para responder algunas de sus preguntas. La P justific su peticin, a pesar de conocer los inconvenientes, diciendo que acepta la llamada de su padre para que siga participando en el pago de la terapia. Esperanza ha rechazado enfticamente mi sugerencia de una eventual terapia de familia con otro terapeuta, diciendo que no se puede hablar con su madre, que est loca. Yo no he descartado la posi-bilidad de hablar con sus padres, al menos para explicar los efectos con-traproducentes sobre la terapia de su hija, de sus amenazas frecuentes de no pago sin tener dificultades econmicas reales. El acuerdo previo con la P ser indispensable antes de realizar eventualmente una intervencin familiar. XVI.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica, trau-mas acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica Puesto que los sntomas ms amenazantes de Esperanza eran la angustia flotante y los ataques de angustias con vivencias traumticas, revisar en esta seccin las consideraciones psicoanalticas sobre esos temas para intentar comprender mejor sus etiopatogenias y seguir bus-cando un tratamiento mejor en nuestra relacin psicoanaltica. Adems, las angustias son afectos displacenteros por excelencia, nos convocan como psicoanalistas y tienen implicaciones en la clnica, en la tcnica y en la metapsicologa. Trabajamos con pacientes portadores

de angus-tias y vemos en ella un motor esencial para el proceso psicoanaltico. La capacidad de la criatura humana de desarrollar afectos primitivos placenteros y displacenteros, dolor fsico y psicolgico, es innata, filoge-nticamente heredada, y debe hacer parte de los instintos de autocon-servacin. Es tambin innata la tendencia de buscar el placer (atraccin) y alejarse del dolor y del displacer (repulsin) (principio de placer-displa-cer). Pero, en el desarrollo ontolgico hay que aprender a tomar en cuenta la realidad, la realidad que impide con frecuencia el placer y produce displacer y dolor (principio de realidad). Llins (2003) afirma, con razn, que la funcin principal del sistema nervioso es la prediccin del futuro, que favorece la supervivencia indivi-dual y de la especie. Considera las emociones como patrones de ac-cin fijos cuya ejecucin es premotora, es decir que impulsan o frenan la mayora de nuestras acciones, sirviendo as como la razn de nues-tras motivaciones. Gabriel Garca Mrquez pregunta, en el prlogo del libro citado de Llins: en qu lugar del cerebro se incuba el amor, y cul ser su duracin y su destino?. Con esta pregunta, Garca Mr-quez recuerda uno de los aspectos de la humanidad ms all de lo bio-lgico y lo etolgico. De hecho, el ser humano no nicamente nace y vive fisiolgicamente, sino que necesita nacer y vivir psicolgicamente (Mahler y col., 1975), construyendo y manteniendo un mundo interpersonal nico y singular para cada individuo (Stern, 1985). En el desarrollo del mundo interpersonal (del infante y ms tarde) y su remodelacin continua, se adquieren smbolos y valores humanos particulares y singulares para cada individuo (devenir humano), que en algunas circunstancias pueden llevar a actitudes que van contra las tendencias biolgicas de patrones de accin fijos. De hecho, muchas inhibiciones y los

sntomas, como trastornos de pnico, anorexia nerviosa, suicidio y homicidio (a veces de los seres queridos anteriormente), son ejemplos de actitudes humanas que van contra sus tendencias heredadas filotenticamente de favorecer la supervivencia individual y de la especie. Estos factores mencionados y otros, indican mayor complejidad del funcionamiento de la mente hu-mana y diferencian el ser humano (devenir humano) de todas las otras especies animales (Moreno, 2002; Yildiz, 2006b). Es comprensible que la anticipacin de las emociones positivas (to-dos los matices de placer de rganos y placeres psicolgicos) motiva al sujeto para rebuscarlas. Mientras la anticipacin de las emociones nega-tivas (todos los matices de angustia, de dolor orgnico y psicolgico) in-hibe las acciones con peligro de reproducirlas o motiva para tomar medi-das externas e internas intentando contrarrestar las acciones peligrosas de otros o de sus efectos (mecanismos de defensas y de adaptacin) (Emde, 1987, 1999). Porque, una vez que se produce una lesin corpo-ral (prdida de parte del self corporal) o la prdida objetal (persona ne-cesitada, persona amada, bienes materiales o simblicos, o ideales), no quedara sino sufrir y aceptar normalmente la prdida (tristeza, pena de duelos normales). Sin embargo, sabemos que las prdidas se mez-clan con angustia, pueden negarse y desmentirse, o llevar a duelos pa-tolgicos demasiado intensos y/o prolongados. Lo anterior indica que todas las emociones positivas y negativas sirven como afectos sea-les, que estimulan o inhiben las acciones para intentar conseguir un mximo de placer y para evitar cualquier dolor. Esas seales y las me-didas preventivas no aseguran ni lo necesitado ni lo deseado. Adems, la realidad no solamente puede frustrar al sujeto sino tambin puede hacerle dao: otras personas tambin tienen su narcisismo y su deseo de autoafirmacin; la naturaleza puede daarlo a uno

(calamidades); y el cuerpo puede enfermarse desde adentro. Entonces, surgen las preocu-paciones y las angustias ante la anticipacin de las incertidumbres y los peligros. Freud (Leccin XXV, 1916-17) diferenci las angustias en dos cate-goras, segn los agentes causales: denominangustia real (o miedo) cuando es una reaccin a la percepcin o a la anticipacin de un peligro exterior; yangustia neurtica cuando el peligro exterior no existe o es insuficiente para explicar la angustia (como en las fobias). Las angustias neurticas pueden manifestarse asociadas a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia en neurosis de angustia (o sus equivalentes como temblores, vrtigo, palpitaciones, opresin, etc.). Freud considera que la represin de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agresivas) puede transformarse en angustia neu-rtica. Segn la primera teora pulsional de Freud (1905b, 1915a), la angustia se genera por la oposicin (conflicto) de pulsiones de autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora pulsional (Freud, 1914a), por la lucha (conflicto) entre la libido del yo (amor a s mismo) y la libido objetal (amor objetal); y segn su tercera teora pul-sional (Freud, 1920), por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte (va el supery, principalmente). La vivencia de lo siniestro (u ominoso) es tambin una forma de angustia que Freud (1919) describi. Lo siniestro amenaza la integridad del sujeto: terror a la castracin, a la fragmentacin o a la desintegracin del self corporal y mental, horror a la muerte. Lo siniestro se produce cuando se desvanecen los lmites entre la fantasa y la realidad, como durante la primera infancia, cuyas vivencias familiares son reanimadas por una impresin exterior, o cuando convicciones primitivas superadas parecen hallar una nueva confirmacin, haciendo retornar lo

reprimido. Se puede decir que la vivencia de lo siniestro es una forma de angustia confusional o psictica. Freud (1923) acept, finalmente, la existencia de afectos incons-cientes y su eficacia en la produccin de sntomas. En 1930, consider que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del Ello y las enfer-medades orgnicas), el mundo exterior (la crueldad de la Naturaleza) y las relaciones con otros seres humanos (el supery como su representa-cin). Sostuvo que la angustia ante el Supery y la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de castracin. Freud, en 1926, propuso una nueva teora de angustia, dividiendo todas las angustias en dos categoras, segn sus efectos o consecuen-cias en el sujeto: la angustia seal y la angustia traumtica o automtica. La angustia sealse origina ante un peligro (externa o interna) anticipa-do; entonces, el yo hace frente fugando o luchando, postergando la sa-tisfaccin o renunciando conscientemente, o reprimiendo las pulsiones peligrosas. Mientras que la angustia traumtica (o automtica) irrum-pe a travs de barreras antiestmulo y de la represin, y es automtica, involuntaria, intolerable, indecible, inunda y desorganiza al yo. La angus-tia seal es producida por el yo para evitar la angustia traumtica. La angustia traumtica es una revivencia del desamparo psquico (desvali-miento) de un nio de pecho. Y este desamparo psquico sera anlogo al desamparo biolgico en el trauma de nacimiento, que obra como una situacin traumtica. El estado de desamparo psquico deja al beb im-potente frente a las demandas pulsionales primitivas, lo que genera una perturbacin seria y una desorganizacin del yo, que es todava incapaz de poner en operacin defensas capaces de alejar esa angustia intolerable e indecible.

Freud (1926) consider tambin que, durante el desarrollo psicose-xual, cada una de las edades del desarrollo tiene adscrita cierta condi-cin de angustia adecuada a ella. El peligro del desamparo psquico (angustia traumtica) corresponde a la poca de la carencia de madurez del yo; el peligro de la prdida del objeto (angustia de separacin y angustia de perder el amor del objeto), a la dependencia de otros en los primeros aos infantiles; el peligro de la castracin por el varn y la angustia de ser abandonada por la nia, a la fase flica; y el miedo al supery (angustia de conciencia moral o angustia social), al perodo de latencia. Sin embargo, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la angustia, pueden subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultneo. Freud considera que el ello persigue, exclusivamente, el beneficio placentero y el yo tiene, por funcin, la autoconservacin y est domina-do por la consideracin de la seguridad. El yo utiliza las sensaciones de angustia como seales que indican amenazas para su integridad. Mien-tras que la angustia traumtica se produce automtica e involuntaria-mente, cuando el yo se siente desamparado e impotente, ante un peligro real o fantaseado. El yo vive pasivamente esta angustia porque pierde el control, se desorganiza, pierde su integridad, siente un peligro inminente de muerte fisiolgica y/o psicolgica, como una reactivacin de las vi-vencias de desvalimientos psicolgicos anteriores. El estado afectivo se hace, entonces, paralizante e inadecuado al presente (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940). Nosotros podemos decir que el ataque de pnico es la vivencia ms extrema de las angustias traumticas, que puede inducir gritos no controlados, huida, parlisis, despersonalizacin, esta-dos

lipotmicos y desmayos con prdida de conciencia, como ocurre a veces en nuestra P. El concepto de trauma psquico fue importante para Freud, inicial-mente, para explicar la angustia y los sntomas de diferentes tipos de neurosis. Desde entonces, ese concepto ha evolucionado y sigue siendo importante en la actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967; Bowlby, 1973; Masson, 1984; Stern, 1985; Goldschmidt, 1986; Laverde, 1988, Haynal, 1989; Vicario, 1995; Fain, 1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; Gon-zlez, 2003, Padilla, 2003). Freud y Breuer (1893) ya haban definido el trauma psquico como una amenaza radical a la integridad del sujeto por cualquier suceso que provoque intensos afectos de miedo, angustia, vergenza o dolor psqui-co. Ellos tambin haban sealado que depende de la sensibilidad del sujeto, si un suceso adquiere o no importancia traumtica. Tambin ha-ban hipotetizado el concepto de trauma acumulativo, diciendo que el trauma psquico no necesariamente tiene que ser nico, varios traumas parciales poco intensos pueden producir el mismo efecto que uno de gran magnitud. Freud (1920) describi la neurosis traumtica en la que los snto-mas aparecen consecutivamente a un choque emotivo o conmocin (susto muy intenso que rompe la barrera antiestmulo), generalmente ligado a una situacin en la que el sujeto ha sentido amenazada su vida. Se manifiesta, en el momento del choque, por una crisis de ansiedad paroxstica, que puede provocar estados de agitacin, estupor o confu-sin mental. Su evolucin ulterior, casi siempre despus de un intervalo libre, permitira distinguir esquemticamente dos casos: a) El trauma ac-ta como elemento desencadenante, revelador de una estructura neur-tica preexistente; b) El trauma posee una parte determinante en el con-tenido mismo

del sntoma (repeticin mental del acontecimiento traum-tico, pesadillas repetitivas, trastornos del sueo, etc.), que aparece como un intento reiterado de ligar y descargar por abreaccin el trauma; tal fijacin al trauma se acompaa de una inhibicin, ms o menos gene-ralizada, de la actividad del sujeto. Generalmente, la denominacin de neurosis traumtica es reservada por Freud y los psicoanalistas para designar este ltimo cuadro (Laplanche y col., 1968). En relacin con lo que Freud denomina una serie complementaria en el desencadenamiento de cualquier neurosis en el adulto, deben to-marse en consideracin factores que varan en razn inversa entre s: predisposicin y traumatismo. La idea del traumatismo psquico deja de ser una copia del traumatismo fsico, por cuanto la segunda escena no acta por su propia energa, sino solamente en la medida en que des-pierta una excitacin de origen endgeno. En este sentido, la concep-cin de Freud preparaba ya el camino hacia la idea, segn la cual, la eficacia de los acontecimientos externos proviene de las fantasas que activan y del aflujo de excitacin pulsional que desencadenan. Con el tiempo, el alcance etiolgico del trauma fctico fue disminu-yendo en la teora freudiana, sin ser abandonado totalmente, en favor de la vida fantasmtica y de las fijaciones a las diversas fases libidinales. Ser en Moses y la religin monotesta (1939) donde Freud pondr punto final a su teora del traumatismo, hablando del doble destino de lo traumtico: el traumatismo que estructura y organiza permitiendo, me-diante los despus sucesivos, la repeticin, la rememoracin y la elaboracin; y en el otro destino, el trauma se vuelve un verdadero enclave en el psiquismo, especie de estado dentro del Estado, cuerpo extrao, que impide cualquier proceso de mentalizacin,

cumpliendo as su tarea desorganizadora que puede llegar, incluso, a devastar y estallar al yo. Segn Freud, algunos eventos vividos en la infancia pueden volver-se traumticos ms tarde cuando adquieren nuevos sentidos, como la escena primaria, la seduccin infantil, etc. Baranger y col. (1982, 1988) opinan que la introduccin de ese a posteriori en la resignificacin de traumas marca momentos en los cuales Freud abandona el modelo de la causalidad mecnica y la temporalidad lineal, segn el vector pasadopresente, a favor de un concepto dialctico de la causalidad y de un mo-delo en espiral de la temporalidad, donde el futuro y el pasado se con-dicionan y significan recprocamente en la estructuracin del presente. Es decir, que los traumas son resignificados posteriormente, cuando no son reprimidos. Segn Baranger y col. (1988), la teora del instinto de muerte de Freud (1920) parece haber influido muy poco en sus ltimas concepcio-nes de la angustia, pero la escuela kleiniana reafirm con toda su fuerza el dualismo de las pulsiones de muerte y de vida. Las pulsiones de muerte no slo se dirigen, desde el nacimiento, hacia el objeto exterior, sino en cuanto operan en el organismo dan lugar a la angustia de ser desintegrado y aniquilado (angustia de muerte). Con Klein se opera un cierto deslizamiento del concepto de trauma hacia el trmino situacin de ansiedad, que recubre slo en parte el concepto freudiano de situa-cin traumtica. Lo que la llev a formular la teora de las posiciones esquizoparanoide y depresiva. Estas dos posiciones seran dos situa-ciones traumticas universales, donde la angustia que las organiza y las manifiesta, se debera a una lucha contra el instinto de muerte. La teo-ra de la angustia de Klein, con sus dos variedades fundamentales, la angustia paranoide y laangustia depresiva -a las cuales los autores aaden las angustias confusionales y las angustias de

desintegra-cin- hace de la angustia una de las vicisitudes de la relacin de objeto. No obstante, dentro de la orientacin kleiniana, algunos autores sienten la necesidad de admitir la existencia de una angustia ms all del objeto (por ejemplo, angustia sin nombre de Bion). Baranger y col. (1988) consideran que todas las formas psicopatol-gicas, as como las tcnicas de control normales, tienen como finalidad comn evitar que se presente la forma extrema de angustia, la angustia traumtica (desamparo total), y caracterizan a esta forma de angustia automtica como el trauma inicial, el trauma puro, sin sentido, total-mente desestructurante. Piensan tambin que los sujetos del trauma puro son los sujetos que tienen una historia peculiar, con un gran agu-jero; son los que padecen neurosis actuales, pero que lo actual de la neurosis no es de ndole biolgica (estasis libidinal), sino el muro im-penetrable que se opone en el sujeto a la historizacin de algunos sec-tores de su existencia. Opinan que el psicoanlisis debe explicar el trauma puro en su contexto histrico personal de cada paciente, darle sentido, darle nombre a la angustia automtica, inasimilable, incompren-sible, pero grvida de efectos patolgicos. Slo la repeticin transferen-cial de un trauma psquico, si se logra superarla, puede llevar al re-cuerdo (o reconstruccin) de lo traumtico, y a su eventual elaboracin. Podemos considerar los ataques de pnico de nuestra P como revi-vencias de traumas puros, no recordados o nunca pensados, que ne-cesitan ser recordados o reconstruidos y elaborados. Existi una tendencia a clasificar las patologas segn las ocurren-cias de traumas en diferentes etapas del desarrollo psicosexual (fijacio-nes y/o regresiones) descritos por Abraham y Freud (Brainsky, 1984). La esquizofrenia, la psicosis manaco-

depresiva, las enfermedades psico-somticas, el narcisismo patolgico, las adicciones, el alcoholismo y la psicopata, se produciran por fijaciones o regresiones a la etapa oral; la paranoia y la neurosis obsesivo-compulsiva a la etapa anal; y la histeria de conversin y de angustia (fobias) a la etapa flicaedpica. Pienso que no hay que equiparar totalmente las patologas en los adultos a los datos de la psicologa evolutiva o a las teoras psicogenticas del de-sarrollo psicosexual y a las fijaciones o regresiones a sus etapas. Por-que dentro del desarrollo y el funcionamiento tan complejos de la mente, como veremos en lo siguiente, aparte de la ya mencionada resignifica-cin de traumas padecidos, existen tambin posibilidades de acumula-cin de traumas y de traumas que destruyen las estructuras psquicas adquiridas anteriormente. Efectivamente, el trauma psquico puede producirse como conse-cuencia de un nico acontecimiento muy violento o de acumulaciones de excitaciones o agresiones no violentas en s, como ya lo haban seala-do Freud y Breuer (1893). Balint (1967) explica la formacin de la falla bsica como resultado de falta de comprensin y de malentendidos re-petitivos entre la madre y el beb que perturban el desarrollo del infante. Winnicott (1955, 1960a, 1965) explica tambin la formacin de falso self como resultante de la insuficiencia persistente de la funcin materna. En una lnea oriunda en el pensamiento de Balint y de Winnicott, Masud Khan elabor una teora detrauma acumulativo (descrito en Baran-ger y col., 1988 y en Gonzlez, 2003), segn la cual el traumatismo re-sulta de las tensiones y los estreses que el nio experimenta en el con-texto de la dependencia de su yo con respecto a su madre, que a la vez es barrera protectora y yo auxiliar. Las brechas en esta funcin de barre-ra antiestmulos, ejercida por la madre, actan en forma silenciosa e im-perceptible a lo largo del proceso del desarrollo. No son observables ni ubicables como traumas en los

momentos en los cuales se producen, y no adquieren el valor de traumatismo sino por acumulacin y en forma retrospectiva. En esos casos, se crea un vnculo de dependencia arcaica y se impone al mismo tiempo una independencia acelerada con la figura materna. En mi opinin, los trabajos de Bowlby (1969, 1973, 1980), Stern (1985) y Kohut (1971, 1977, 1984) enfatizan tambin la acumulacin de traumas y sus consecuencias patolgicas. En efecto, Bowlby demostr que se producen angustia intensa de separacin y apego ansioso o in-seguro (aferramiento a la madre) en el infante cuando, de manera per-sistente, las figuras de apego necesarias son inaccesibles y/o insensi-bles a las necesidades del infante, o son intrusivas, imprevisibles o amenazantes. Stern (1985) considera que el mundo interpersonal del infante y sus sentidos del self son en gran medida un mundo afectivo, en el cual el de-sarrollo se estimula mediante la entonacin afectiva (o sintona afecti-va, resonancia afectiva, responsividad emptica, apareamiento afectivo) de la madre, es decir por la capacidad de la madre de comprender y re-flejar especularmente las emociones de su infante. Los afectos son el medio y el contenido primarios de la comunicacin y la comunin. El pro-ceso de compartir (comunin) estados afectivos es el rasgo ms general y clnicamente ms pertinente de la relacin intersubjetiva. Cuando la in-tersubjetividad afectiva es imposible por las dificultades de la madre, sobreviene una soledad que se vive en grados leves en los trastornos de carcter y en las neurosis, y en forma ms grave (soledad csmica) en estados de psicosis. Puede coexistir una falta de sintona afectiva de la madre al lado de los cuidados extremos de necesidades fsicas y fisiol-gicas del infante. As, segn Stern, las malformaciones caracterolgicas, las neurosis

y las patologas del self se producen por las dificultades persistentes de relacionarse intersubjetivamente. De otra parte, Stern considera que la gnesis de los problemas psi-colgicos puede tener una historia evolutiva que llega a la infancia, pero no necesariamente. El desarrollo de los sentidos del self contina sin cesar, constantemente puesto al da. El sistema est tambin abierto al dao patgeno agudo o crnico (traumatismo acumulativo). Esta manera de ver no predice que las influencias ambientales en los perodos forma-tivos de los diferentes sentidos del self, darn por resultado una patolo-ga relativamente mayor o una patologa menos fcilmente reversible que los traumatismos ulteriores. De manera similar a Stern, los autores como Baranger y col. (1988), Vicario (1995) y Kernberg (1995a) opinan que experiencias traumticas posteriores pueden transformar retroactivamente experiencias tempra-nas, volvindolas traumticas de manera secundaria y que, por lo tanto, no es tan importante el momento sino el hecho de que se cristalice la relacin de objeto internalizada con cargas de ira, odio y resentimiento. Otro cambio en el concepto de trauma, propuesto por Freud como una comisin excesiva de los cuidadores (la teora de seduccin sexual u otros maltratos fsicos que violentan a los nios), es que la omisin o la insuficiencia de las funciones de los padres (abandono, presencia fsi-ca insuficiente y, sobre todo, insuficiencia de la actitud emocional con el hijo) se vuelven tambin traumticas. Las teoras de Balint, Winnicott, Khan, Bowlby, Stern y Kohut sobre el trauma psquico van en este senti-do. En los casos de insuficiencia de funciones maternas y paternas se producen traumas ms negativos que positivos, en los

cuales se ins-talan carencias (dficit) (Kohut, 1971, 1977, 1984; Green, 1983; Killing-mo, 1989; De Cabrera y col., 1995) como una clnica del vaco, la narci-sizacin insuficiente de partes del self corporal y mental por la indiferen-cia de los padres (Bleichmar, 1983), el apego a lo negativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993, 1997, 2000; Anzieu, 1996) y el resentimiento (Vica-rio, 1995; Kancyper, 1992, 1999). En la clnica del vaco, o traumas negativos, no se forman suficientes estructuras psicolgicas para una relacin emocional plena ni un sentimiento firme del self corporal y men-tal (cohesin e integridad del self) para hacer frente a las dificultades normales de la vida. En estos casos, pueden predominar sentimientos de vaco, depresin crnica, duelos patolgicos, sentimiento de ser vc-tima en todas las relaciones, o sentirse en peligro permanente con una vulnerabilidad narcisista, llevando al aislamiento personal, a la paranoia, a las somatizaciones (McDougall, 1982, 1989) y a las angustias de de-sintegracin del self. En el rea del trauma negativo o dficit o clnica del vaco, Green (1983) describi un sndrome especfico, el complejo de la madre muer-ta, donde la madre se deprime de repente disminuyendo su inters libi-dinal por el hijo, durante los primeros aos de vida. En este caso, se produce una prdida repentina y persistente de amor de la madre sin que el infante pueda comprender. El hijo intenta, en vano, reparar la madre absorbida por su duelo, se siente impotente y lucha contra sus propias angustias de prdida de amor con agitacin, insomnio o terrores nocturnos. Cuando el infante se siente impotente, se produce una desin-vestidura del objeto materno (asesinato psquico sin odio) y la identifica-cin inconsciente con la madre muerta. Ms tarde, cualquier herida en la vida amorosa despierta un dolor psquico y se asiste a un resurgi-miento del sentimiento de fracaso y de incapacidad. Es un duelo impo-

sible. La prdida narcisista (herida de omnipotencia narcisista), el fraca-so de simbiosis y la separacin-individuacin mal consumada, no permi-ten adquisicin de constancia objetal y crean un estado de vaco doloro-so. En este caso, el trauma no es algo que ha ocurrido -en el sentido clsico del traumatismo (por seduccin sexual o por un acto agresivo)- sino algo que no ocurri a causa de una ausencia de respuesta por parte del objeto. Para elaborar las vivencias de traumas negativos en el proceso psicoanaltico hay que buscar sentidos al sentimiento de vaco, es decir, crear sentidos y no descubrir nicamente lo inconsciente. De otra parte, Green (1993, 1998, 2000) piensa que, en casos de traumas severos, la rememorizacin se vuelve, a veces, una revivencia ms dolorosa que el trauma, por su carcter indecible, afectivamente intolerable. El enfoque de psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990; Gonzlez, 1993, 2003) tambin enfatiza, de cierta manera, la acumulacin de traumatismos negativos por fallas traumticas persisten-tes en las respuestas de los padres, durante toda la infancia y la adoles-cencia, que no permiten la formacin de estructuras psicolgicas narci-sistas funcionales para una cohesin suficiente del self e inducen todas las patologas consecuentes. Gonzlez, en su libro, Psicoanlisis del trauma (2003), revisa los conceptos sobre trauma psicolgico y aplica especialmente el enfoque de psicologa del self en su gnesis y sus consecuencias. Afirma que no hay neurosis traumtica sin complicaciones psiconeurticas, as como no existe la psiconeurosis sin situacin traumtica previa desencadenan-te. En las neurosis traumticas, el yo trata de reeditar activamente la situacin traumtica que padeci pasivamente (en sueos catastrficos repetidos, reactivacin de las situaciones

dolorosas en la transferencia), al tiempo que trata de poner en accin sus funciones organizadoras y sintetizadoras para modificar las respuestas. Seala que, segn la psicologa del yo, las consecuencias de las experiencias traumticas pueden incluir: interferencias sobre el desa-rrollo primario de las funciones autnomas del yo; deterioro de algunas de las funciones del yo (sntesis, regulacin, control, prueba de realidad, percepcin y sublimacin); daos a los procesos de adaptacin (comprensin, lenguaje, memoria, aprendizaje y motricidad); alteracin de los mecanismos de defensa y de las reacciones que intervienen en el desa-rrollo del carcter; desorganizacin de la evolucin libidinal y distorsin de las instancias tripartitas y de las relaciones intersistmicas. Segn la psicologa del self, la prdida del self grandioso y de la imago parental idealizada, incluyendo la angustia de separacin, cons-tituyen los peligros de traumas narcisistas ms importantes. El self grandioso y la imago parental idealizada pueden perderse (daarse en lugar de elaborarse hacia formas ms maduras) por las fallas traumticas repetitivas del proceso evolutivo de interacciones entre el nio y sus objetos. Al no darse el paso de internalizaciones transmutadoras gra-duales por frustraciones ptimas, se produce la persistencia del self grandioso primitivo con exhibicionismo primitivo (o con formaciones reactivas), y ambiciones irrealizables y decepciones repetitivas. En ca-sos de no elaboracin del self grandioso arcaico pueden tambin obser-varse la vanidad exagerada, la arrogancia, la mentira, la impostura o la pseudologa fantstica. En cuanto a la imago parental idealizada, cuan-do se producen desilusiones traumticas, el sujeto no se identifica con el progenitor, el objeto se pierde, se pierden tambin ideales y valores ms realistas. Si

la prdida de la imago parental idealizada no se elabora adecuadamente, se deriva hacia una introyeccin masiva de sus cua-lidades idealizadas, formndose un supery exigente y sdico (hipercr-tico con otros y consigo mismo, y baja autoestima consecuente). De la misma manera que en los otros casos, los estados traumti-cos narcisistas se producen por inundacin de libido. En este caso, la libido no es psicosexual sino narcisista, y determina una excitacin abru-madora, por no haberse neutralizado. As, los peligros tpicos propios de la evolucin psicosexual se encuentran entrelazados con los correspondientes a la evolucin del desarrollo narcisista. Ante el trauma, el self regresa y experimenta de nuevo las angustias primitivas (angustias trau-mticas), sentidas como abrumadoras e invasoras hasta el punto de que el individuo pierde totalmente el control y queda reducido a la impotencia (ataque de pnico). El trauma tiene sus races psicolgicas tanto en la falta de desarrollo del self como en la falla emptica y en la ausencia de fusin contenedo-ra con el objeto del self. El self frgil y vulnerable no puede metabolizar la sobreestimulacin. El objeto del self inapropiado no puede convertir en ptima la desilusin necesaria, as amenazando en convertirse en trauma, porque no cuenta con la empata reaseguradora o con la dispo-nibilidad para la fusin idealizante, que ayudara a contener la excitacin abrumadora. El trauma impide la estructuracin del self, altera la rela-cin de ste con los objetos del self, coarta la evolucin y determina faltantes, carencias y dficit. La psicologa del self concibe el terror frente a la aniquilacin, no so-lamente como peligro libidinal o pulsional, sino como la percepcin anti-cipatoria de la ruptura del yo o del self. La angustia traumtica se genera por la amenaza al mantenimiento de la cohesin del self. En el fondo, toda angustia es la

expresin de un peligro para el self y, por lo mismo, todo trauma tiene relacin con la consistencia del self. Todos los snto-mas psicticos, fronterizos, psicosomticos, psiconeurticos, trastornos de personalidad, resultan de intentos de defensa contra las angustias traumticas de fragmentacin y desintegracin del self. Adems, los pacientes narcisistas, esquizoides, paranoides, con trastorno de ansie-dad generalizada y fronterizos, sufren de una situacin traumtica per-manente porque carecen del suficiente desarrollo slfico para afrontar los conflictos de la vida cotidiana. La vulnerabilidad permanente que padecen les impide organizar un funcionamiento mental defensivo y adaptativo adecuado. Los pacientes con trastornos narcisistas de la personalidad, reflejan en su sintomatologa variadas caractersticas del trauma narcisista. Tanto en su vida cotidiana como en el transcurso del anlisis, se hallan sujetos a estados traumticos recurrentes. Se ofen-den o se avergenzan con facilidad, se excitan rpidamente con pertur-bacin transitoria de sus funciones psquicas, sin poder controlar sus temores y preocupaciones. Tienen tendencia a ser hipersensibles e hip-ercrticos (con ellos mismos tambin) y, frecuentemente, sienten ver-genza abrumadora ante sus errores pequeos. Se angustian demasiado ante las situaciones de rechazo, dejando traducir su extrema vulne-rabilidad. Gonzlez considera que la transferencia es una repeticin que con-duce a los traumas originales. La compulsin a la repeticin es un meca-nismo indispensable para reactivar el trauma, para iniciar su curacin, para continuar la relacin humana interrumpida, para favorecer la conti-nuidad del self y el crecimiento emocional suspendido; en una palabra, para producir el cambio. En los casos ms difciles, la repeticin del trau-ma provoca una verdadera crisis en el tratamiento, en la medida que las lesiones y carencias que se reactivan tienen

relacin directa con los trastornos de sus relaciones. Se genera una tensin especfica sobre las funciones de contencin y espejamiento del analista, lo cual pone en evi-dencia que el dao original ocurri, justamente, por la ausencia tempra-na de funciones especulares, idealizantes, fusionantes y contensivas. Gonzlez, recordando que la palabra griega trauma significa heri-da o lesin, afirma que algunos traumas se curan y otros perduran como una herida, no se cicatrizan, supuran o sangran crnicamente. El trata-miento psicoanaltico favorece la curacin del trauma (o de traumas) en algunos casos y, en otros, a pesar de la solucin de los conflictos inter-sistmicos y de la reactivacin del proceso de desarrollo del self, persis-ten las heridas. Sin embargo, la estimulacin creadora de recursos adaptativos y compensatorios permite tolerar el sufrimiento residual. Padilla (2003), en su artculo Trauma: prdida y recuperacin del sujeto, describe la vivencia traumtica como consecuencia de golpes que nos dejan perplejos, nos debilitan, nos enloquecen y nos llenan de culpa. Frente al trauma surgen el desamparo, la soledad, la necesidad (diferente del deseo) y el anuncio de la muerte. Considera el trauma como una ruptura del yo, con prdida de sus funciones por su inunda-cin con estmulos excesivos. La desestructuracin del yo conlleva a una prdida del sujeto, convirtindose ste en un ser pasivo, incapaz de reaccionar frente a la invasin de la que fue objeto. Piensa que en el trauma la persona, al perder su diferenciacin intrapsquica, deja de ser sujeto (continente) de sufrimiento para convertirse en sufrimiento, revi-viendo as un estado de necesidad, de orfandad psquica, en que prima la confusin (la falta de representaciones y simbolizaciones), la desin-tegracin y la indiferenciacin. Gracias a la contencin, ese individuo sale

de su vivencia traumtica para entrar en una fase de predominio esquizoparanoide. Considera que el desamparo o el trauma es la carencia de repre-sentaciones que permitan pensar los estados emocionales. En el trau-ma, el objeto bueno queda apabullado, totalmente destruido, y predomi-na el objeto malo omnipotente, que amenaza la existencia. Adems, el objeto bueno, con su ausencia, se ha tornado en inmensamente malo (En dnde estaba el objeto bueno? Por qu no me protegi?). En este sentido, se puede decir que todo trauma tiene un componente de exceso y uno de carencia. Hay exceso del objeto malo y carencia de objeto bue-no, protector. El objeto bueno debe ser reconstruido a partir de la con-tencin analtica que inicie un ordenamiento esquizoparanoide, el cual gradualmente dar lugar a ansiedades depresivas. Piensa que la persona traumatizada es un ser absolutamente des-consolado, desamparado, absolutamente necesitado de un otro conti-nente que le ayude a dar sentido a lo que le pasa. La persona trauma-tizada puede dar fin a su vida para terminar con el estado inmensamente doloroso en que todo estmulo lo lastima, porque no tiene cmo metabo-lizarlo, o por sentirse absolutamente mala (identificacin con el objeto malo omnipotente traumatizante) y para proteger a otros. La relacin con el objeto malo omnipotente puede llevar a una relacin sadomasoquista, que puede repetirse en transferencia, en forma de una sumisin maso-quista, as recreando el trauma y colocando afuera lo malo. Esta situa-cin se complica todava ms, cuando el objeto malo es adems ideali-zado, como el analista. El autor aconseja al analista no contraactuar ese papel del objeto malo idealizado por las ansiedades contratransferenciales.

La prdida de lmites Yo-Ello, Yo-Exterior, es vivida por el traumati-zado como prdida de la cohesin del self. La prdida del sujeto en el trauma se vive con la pasividad (la persona deja de ser duea de su destino) por la incapacidad de alejar de s el sufrimiento, por la ausencia de todo refugio y por la imposibilidad de huir o retroceder, es decir, op-tar. No hay lugar para la libertad ni para la actividad. La persona se siente inerme, indefensa y desesperanzada. Piensa que nuestra tarea ante el estado traumtico es reconstruir al sujeto, principalmente con contencin, para dar reinicio a la capacidad de pensar. La contencin se realiza con el reconocimiento y la descrip-cin de la situacin en que se encuentra la persona y con el ritmo de las sesiones. El analista tiene como tarea pensar por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido en que se encuentra. Considera que, en estos casos, el analista debe basarse en la comunicacin no verbal del pa-ciente y en su contratransferencia masiva, para poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las interpretaciones deben venir des-pus de la reconstruccin del sujeto. Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vi-vencia especialmente intensa en la contratransferencia, pues hay que contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la pala-bra. En esos casos, aconseja un silencio continente y significativo (pre-sente y emptico), y no un silencio mudo por falta de comprensin o como ausencia. Posteriormente, el silencio continente y significativo debe dar paso a la palabra, una nueva forma de continente para las emociones. Piensa que, adems del silencio continente y de la palabra, el rtmi-co suceder del encuadre es esencial para la integracin,

pues introduce factores tales como la constancia y el control de lo inesperado. Con es-tos tres elementos, en la relacin transferencial, empiezan a tener lugar la simbolizacin y el pensamiento. Si consideramos que cada ataque de pnico de Esperanza es un nuevo trauma y una nueva desorganizacin de su estructura psquica, podemos imaginar sus angustias y su desamparo que la obligaron a llamarme (una vez a las dos de la maana) y su vergenza y silencio en las sesiones siguientes. Segn lo que ha contado, Esperanza vivi una experiencia traumti-ca cuando tena seis aos con la separacin de su madre. Ella ha afir-mado muchas veces que todas sus angustias y sus sntomas se deben a esta separacin y es culpa de su padre. Sin embargo, cont tambin que siempre estuvo miedosa y nerviosa, desde que se conoce, aun antes de esta separacin. Estuvo en psicoterapia durante su pubertad, por nerviosismo y anorexia leve, y empez su segunda psicoterapia (a los 19 aos) ante el aumento de sus angustias, cuando sala con uno de sus profesores. Durante este tratamiento, empez a sentir a veces ata-ques de angustia con despersonalizacin (ataques de pnico), en algu-nos fines de semana y en separaciones por las vacaciones de su terapeuta. Podemos decir que, durante el tratamiento conmigo, aumentaron los sntomas psicosomticos que ya haba tenido algunas veces (temor a la necesidad de orinar en la U, ahogarse comiendo), se volvieron ms conscientes sus angustias de separacin y no cesaron sus ataques de pnico, aunque el terror a esos ataques ha disminuido. Debemos nosotros aceptar, tal cual, la hiptesis de la P que la se-paracin de su madre, cuando tena seis aos, sea el nico traumatismo que explique su evolucin posterior y su situacin actual? Pienso que la separacin y el contexto de separacin,

con peleas y pleitos, fueron traumticos y as lo reconoc ante ella. Sabemos que la separacin de los padres, en s misma, con o sin peleas para la custodia, es siempre traumtica para los hijos antes de culminar la adolescencia. Pero se volvi, en mi opinin, aun ms traumtica por el hecho de que el padre la utilizara para atestiguar, ante un jurado y ante su madre, hacindole decir que su madre es una mala madre, que no las cuida y les pega a ella y a su hermana menor. Y todo esto fue para separarse de su madre e ir con el padre, es decir, realizar su fantasa edpica matando a la madre y quedndose con el padre. Dentro del contexto descrito, esta separacin deba ser ms traumtica por la realizacin del deseo ed-pico y la culpa consecuente. Porque el deseo edpico es un deseo que tambin despierta el horror al incesto, que la P lo verbaliz, no en este nivel primitivo con su propio padre, sino recordando al profesor con quien haba salido, que tena hijos de la edad de ella y poda ser su pa-dre (diciendo en la sesin, qu horror!). Pienso que la P volvi a sentir el mismo horror con su sueo del beso conmigo, porque mostr rechazo y vergenza intensos para poder contrmelo. Es tambin probable que el mismo horror al incesto le dificulte sentir respeto, gratitud o cario ha-cia m, que le produzca rechazo y descalificacin al psicoanlisis y a m tambin, con todo y sus progresos evidentes. La realizacin del deseo edpico con la eliminacin de la madre y la posesin del padre, si no fue traumtica en sus momentos, puede vol-verse traumtica con retroactividad, durante la adolescencia con el pro-ceso de reinterpretacin y resignificacin del pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de su nerviosismo y de angustias durante su adoles-cencia, con el aumento de las pulsiones sexuales y el intento de repetir, reeditar o recrear otra relacin incestuosa con uno de sus profesores. El temor a perder el control de su esfnter de vejiga en la U, en aquel tiem-po, puede significar no solamente un

horror a excitarse sexualmente con el profesor-padre, sino el temor a perder totalmente el control y la inte-gridad precaria de su self, reviviendo una relacin incestuosa. En los primeros meses de su anlisis, la reaparicin del mismo sntoma pudo ser una revivencia inconsciente de su relacin incestuosa fantaseada conmigo, tomando en cuenta su sueo de besarme, aunque la P lo haya rechazado con fuerza. De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y despus de la separacin para tener la custodia de ella, deben aumentar mucho ms sus vivencias edpicas y su narcisismo primitivo. Adems, los con-flictos intensos entre los padres crean ms conflictos y carencias en los nios. Fenichel (1945) afirma que cuando los nios mismos constituyen el motivo de las disputas de los padres, como en este caso, se crea fcilmente una intensificacin del complejo de Edipo completo y una fija-cin al narcisismo que les hace esperar que todo el mundo sienta hacia ellos el mismo exagerado inters que demostraron los padres. Con la amplificacin de su complejo de Edipo, Esperanza tendra una gran atraccin y un gran temor, al mismo tiempo, con la figura del padre y un terror a la figura de la madre; la fijacin a un narcisismo primitivo indu-cira un deseo grande de ser amada, en lugar de amar o participar en la construccin de la relacin. Hasta ahora, ha mostrado en sus relaciones de noviazgo gran necesidad de ser amada, en lugar de amar. Sus silen-cios frecuentes en las sesiones pueden significar tambin una gran necesidad de ser consentida, atendida y amada, sin su peticin activa (otros deben luchar para tenerla, para curarla). Adems, el hecho de mentir, diciendo que su madre le pegaba y era una mala madre, e irse con su padre, pudo afectarla como si concretara su deseo incestuoso; posteriormente, pudo inducir una culpa espantosa, provocando una regresin a las fases preedpicas (pregenitales,

prestructurales) del desarrollo. As, nunca ms rivalizara con su madre, no creciendo ni vol-vindose mujer. Si Esperanza tuviera nicamente la no elaboracin suficiente de su complejo edpico, podra tener una histeria de conversin y/o fobias se-gn la teora freudiana, y no angustias tan primitivas de sentirse morir con la participacin neurovegetativa (ataques de pnico). Tenemos indi-cios que sugieren que ella ha tenido dificultades mayores, aun antes de los seis aos: era muy miedosa, no poda dormir sola y acababa en la cama de sus padres o de su hermana. Es decir, que no poda tranqui-lizarse aun estando cerca de sus padres. Fue tambin testigo de muchas peleas entre ellos. Todo indica que no se entendan como pareja conyugal, aun antes de la separacin (una pareja no se separa de un da para otro y, muchas veces, hacen ms dao a sus hijos antes de separarse que despus). Adems, si tomamos en cuenta la personali-dad actual de la madre, segn el discurso de la P (soltera, nerviosa, se desmaya fcilmente, no emptica, sobreprotectora, rechazante, explosi-va, intrusiva, imprevisible, descalificadora, denigradora, no confiable, loca, etc.), podemos inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar la seguridad emocional a su infante, durante los primeros aos ni ms tarde (no sera una madre suficientemente buena, segn Winnicott; su reverie y su funcin de contencin alterados, segn Bion; incapaz de construir una confianza bsica, segn Ericsson; o daar la confianza bsica innata, segn Kohut; crear un apego ansioso, segn Bowlby; no ser capaz de frustraciones ptimas, segn Kohut; no tener entonamiento emocional suficiente, segn Stern), para ayudar a una estructuracin psicolgica suficiente e impedir que su hija se muera de angustia (ata-ques de pnico) al estar sola en la calle (agorafobia) y a veces aun en su residencia (claustrofobia).

En cuanto al padre, ella dice que siempre le ha tenido mucho miedo, que nunca se relacionaron emocionalmente, aunque le daba mucho di-nero, se haba construido una relacin privilegiada entre ellos, hasta reemplazar la relacin entre su madre y su padre (les serva de interme-diaria y mensajera), pero l no era constante en el cumplimiento de sus promesas y se volvi mentiroso en los ltimos aos. Esperanza acusaba y culpaba totalmente a su padre de su sufrimiento, con gran resentimien-to y deseos de venganza. Es probable que el discurso negativo persis-tente de su abuela y de su madre sobre el padre le haya afectado para llegar a esta conviccin. Ella le robaba dinero, traicionando la confianza de su padre (una actitud perversa y, tal vez de venganza con l). Las mentiras de ella con su madre son tambin cotidianas. Todo lo anterior, indica que ni el padre ni otras personas que cuidaron de ella, entre otras su abuela que vivi con ellas durante 14 aos, no pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o dficit) y excesos de las fun-ciones maternas primitivas. En consecuencia, ella no ha podido desa-rrollar un self corporal y mental bien cohesionado, con suficientes funciones, para no sentirse abrumada con angustias traumticas o casi traumticas, desde que ella se conoce, ante sus propias pulsiones y las dificultades normales de su vida. Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugie-ren la existencia de traumas negativos acumulativos (por carencia em-ptica), durante la infancia y adolescencia, al lado de los traumas de separacin de la madre primero y del padre un ao despus. Los padres siguen ejerciendo todava efectos traumticos nuevos, desde que ella empez su tratamiento conmigo. Ya no nicamente por falta de empata con su sufrimiento (la P ya no quiere contarles sus sufrimientos), sino creando nuevas angustias con amenazas de no pagar ms sus estudios si pierde un semestre, y, sobre todo, poniendo en

peligro su tratamiento con amenazas repetitivas de no pagarlo. Esta ltima angustia deba ser muy intensa el primer ao de terapia, porque la P senta que no podra sobrevivir sin sta. Basndonos sobre los estudios del desarrollo psicosexual y narcisis-ta, podemos concluir que, aunque la criatura humana nace con capaci-dades innatas (autonoma primaria o estado precableado), necesita de un ambiente facilitador para su desarrollo ulterior. Adems, adquiere funciones, valores, smbolos e identidades por aprendizaje en sus rela-ciones interpersonales permanentes con su medio ambiente (incluyendo su propia creatividad). Si el medio no facilita continuadamente el desa-rrollo de la preprogramacin, se producen acumulacines de traumas negativos por carencia, que daan aun las reas de autonoma primaria e impiden el aprendizaje de otras funciones psicolgicas para hacer frente a los estmulos externos e internos. As se crea una vulnerabilidad mayor a vivir traumticamente las nuevas situaciones frustrantes. Cuan-do el medio ambiente estimula demasiado, el sujeto vuelve a revivir el desamparo o desvalimiento psicolgico, el yo se desorganiza, pierde el control y vive pasivamente la angustia traumtica. Una vez que se me-moriza la vivencia traumtica, terrible e indecible, que amenaza la inte-gridad y supervivencia, el sujeto intenta prevenirla con todos sus me-dios, conscientes e inconscientes: creando una hipervigilancia de su mundo interno y externo (angustia seal anticipatoria exagerada); desarrollando nuevos mecanismos de defensa y de adaptacin (que pueden incluir el sometimiento y la creacin de falso self); a veces con inhibiciones en algunas reas; otras veces desarrollando ms otras funciones (mecanismos compensatorios); y, eventualmente, creando sntomas para seguir luchando contra la angustia persistente.

Pienso que no podemos reducir los efectos traumticos de la vida al trauma de nacimiento, cuyas perturbaciones todos los humanos hemos padecido. Es cierto que hay partos ms traumticos que otros (Winni-cott, 1949a). Desde el punto de vista psicoanaltico, el trauma psicolgi-co se refiere a las perturbaciones de las relaciones interpersonales, ya sean por exceso o ya sean por carencia. No hay padres perfectos, como dice Bettelheim (1987), para impedir cualquier traumatismo durante la lactancia y aplicar nicamente frustraciones ptimas (no traumticas), posteriormente. Necesariamente se producen traumatismos en los mejo-res cuidados. Si es cierto lo que acabo de afirmar, la acumulacin de traumas tiene ms efectos perturbadores y patognicos que algunos traumas aislados y accidentales. Adems, los padres suficientemente empticos pueden no ser capaces de impedir la ocurrencia de algunos traumas, aunque s pueden ayudar a sus elaboraciones despus de constatar lo ocurrido, reasegurando al infante o hablando sobre el tema con el nio mayor o con el adolescente. Los mismos padres pueden fa-vorecer el aprendizaje de aceptar, progresivamente, las prdidas inevi-tables (destete, separaciones, prdidas, muertes, etc.), ayudar a la se-paracinindividuacin dejando crecer corporal y mentalmente, ayudar al nio a confiar en sus capacidades crecientes y en s mismo, hablar del nacimiento y la muerte de la vida, y que, finalmente, la vida de todo ser humano es transitoria. Algunos autores consideran posible adscribir el trauma a alguien (objeto ausente u objeto hiperpresente) que no hizo lo que deba hacer, o hizo lo que no deba hacer. No obstante, no debemos excluir los fac-tores constitucionales (constitucin gentica, traumas pre y perinatales no detectados) en un infante que, a pesar de una buena dedicacin de sus padres y del medio ambiente, pueden perturbar el desarrollo biopsicosocial e inducir enfermedades mentales.

De otra parte, en mi entender, el ser humano no tiene estructuras psicolgicas formadas de una vez y para siempre, ni un equilibrio psico-lgico no perturbable, sino que sus modelos de funcionamiento (estruc-turas psicolgicas) estn en contina remodelacin, segn la evolucin de sus relaciones interpersonales, y su equilibrio es inestable de manera permanente. Pienso que estmulos permanentes, internos y externos, desequili-bran continuamente el estado psicolgico. Cuando ese desequilibrio es de poca magnitud, es posible que el sujeto se reequilibre inconsciente-mente. Cundo es de mayor magnitud, el sujeto puede tomar conciencia, inquietarse, preocuparse y angustiarse, y, eventualmente, ocuparse para tomar medidas externas necesarias, incluyendo la omisin de acciones peligrosas; o puede tambin reprimir, negar o renegar la realidad, aun-que sigue con un nerviosismo no comprendido y un aumento de los mecanismos de defensas. En las situaciones de estmulos demasiado intensos en s, o cuando existe poca capacidad de hacer frente a nuevos estmulos aun poco intensos (bajo umbral), el sujeto se abruma con el nuevo desequilibrio y la vivencia se vuelve traumtica, la angustia es de terror y de muerte, de pnico y de desintegracin del self. En trminos econmicos, el traumatismo psicolgico se caracteriza por un aflujo excesivo (demasiado) de excitaciones para la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psquicamente dichas excitaciones. Brainsky (1993) seala que sucesos aparentemente triviales pueden convertirse en traumas por confluencia, por debilidad del yo o por pres-tarse a hacer las veces de vehculos de restos diurnos, movilizando y expresando una problemtica interna, profundamente reprimida y que no hallara forma de salida de otra manera. En el psicoanlisis tambin los sucesos

aparentemente triviales pueden cobrar un significado similar: as una ruptura, aparentemente mnima del encuadre, una observacin sentida por el paciente como desaire, o un silencio vivido como desapro-bador, se cargan y se convierten en traumas verdaderos, debido a la ca-lidad e intensidad de los sucesos que transportan. Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, podemos definir la violencia psicolgica como la induccin en un sujeto determinado de un trauma psicolgico, con el surgimiento de la angustia traumtica por un estmulo externo o una fantasa interna (por ejemplo una pesadilla). Nuestra P ha tenido su primer ataque de pnico con una pesadilla donde estaba muerta. Al contrario de la agresin y la violencia fsicas, donde se puede estimar o medir eventualmente las fuerzas y resistencias interac-tuantes, en casos psicolgicos, la agresin y la violencia pueden expre-sarse o interpretarse aun en situaciones ms sutiles e insospechadas. Por ejemplo, una palabra pronunciada o no pronunciada (pero esperada) por el otro significante (la palabra se ha vuelto en el ser humano uno de sus armas ms violentas de ataque o de defensa), una pesadilla, la vi-sin de un objeto fbico o aun el recuerdo de un trauma psicolgico, pueden despertar emociones violentas en forma de una angustia abru-madora y traumtica. Un mismo estmulo psicolgico puede tener consecuencias muy va-riables, segn la persona que lo recibe: puede no alterar de manera sig-nificativa su equilibrio psicolgico; puede inducir una angustia seal que permite hacer frente a la situacin; puede producir un susto en casos de no preparacin, pero sin mayores consecuencias; o puede generar una angustia abrumadora, induciendo un traumatismo psquico como ocurre generalmente en los trastornos de pnico. La respuesta momentnea de un sujeto a un estmulo que lo excita depender de: sus

mecanismos de adaptacin y defensa; la fuerza de su yo; y el grado de cohesin de su self. El desbordamiento de las defensas habituales del yo induce una vivencia traumtica (la excitacin se vuelve violencia para el sujeto), y puede inducir defensas patolgicas como una parlisis, un desmayo u otros tipos de desorganizacin psicosomticos, un ataque violento para defenderse, un escape con pnico, una regresin como sometimiento, etc. El ataque de pnico es una de las formas ms dramticas de la vivencia traumtica, que estudiaremos y discutiremos enseguida. XVI.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico El ataque de pnico fue descrito exhaustivamente por Freud, no con dicho nombre, sino con el de neurosis de angustia y, de cierta manera, tambin con su concepto de angustia traumtica o angustia de desvali-miento psquico (Freud, 1895b, 1895c, 1898, 1921, 1926). La neurosis de angustia se caracteriza por los ataques de angustia, los rudimentos del ataque de angustia o equivalentes de ataques de angustia (temblo-res, vrtigo, palpitaciones, opresin, etc.); puede presentarse aislada o en combinacin con otras neurosis. Dentro de sus sntomas principales se encuentran los ataques de angustia espontneos, que irrumpen de repente en la conciencia sin ser despertados por el curso de la imagina-cin ni algn factor externo. Un ataque de angustia puede consistir tan solo en la sensacin de angustia, o puede asociarse a las representa-ciones de la muerte o de la locura. La sensacin de angustia puede tam-bin asociarse a una parestesia o a la perturbacin de una o ms fun-ciones fisiolgicas, tales como la respiracin (sensacin de ahogo), la circulacin (taquicardia y estados lipotmicos y, eventualmente, desma-yos), la inervacin vasomotora (rubor o palidez, sensacin de calor o de fro) o la actividad glandular (sudacin o sequedad, nausea, vmito, po-laquiuria, diarrea).

Freud consider la neurosis de angustia como una neurosis actual, diferente de psiconeurosis, y siempre sostuvo que tiene como factor etiolgico especfico el impedimento de la elaboracin ps-quica de la excitacin sexual somtica por un coito normal. Como vere-mos, muchos psicoanalistas, entre los cuales yo me incluyo, ya no sos-tenemos esta teora. Los ataques de angustia de Esperanza, con sensaciones de muerte inminente y alteracin de la percepcin de su cuerpo (despersonaliza-cin), y a veces llegando al desmayo, conforman la neurosis de angustia descrita por Freud y la neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de p-nico, descritos por la psiquiatra (Restrepo, 1994) y por varios psicoana-listas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Fernn-dez Bustos, 1994; Chiozza, 1998; Fernndez de Nieva y col., 1998; Ru-binstein, 1998; Gonzlez, 2003). La palabra pnico significa miedo inmenso y deriva del griego panikon, terror causado por Pan. En la mitologa griega, el Dios Pan era una divinidad silvestre, representada por una figura mitad hombre y mitad macho cabro, que sola infundir el ms profundo terror a quien te-na la desdicha de verlo aparecer en el bosque y a quien se le atribuan los ruidos de origen ignoto, odos por montes y valles. Pan era, en gene-ral, tranquilo y perezoso, nada le agradaba ms que la siesta, y se ven-gaba de quienes le perturbaban lanzando un fuerte grito sbito, lo que les erizaba el cabello. El grito sbito de Pan, que aterroriz a los Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz pnico. Pan se jactaba de que ha-ba posedo a todas las Mnades borrachas de Dionisio, e intentaba vio-lar a otras ninfas castas. Pan, cuyo nombre se deriva de paein, representaba tambin al demonio del culto arcadio de la fertilidad (Graves, 1958; Chiozza, 1998). La palabra pnico se utiliza en

el lenguaje co-rriente como un miedo intenso y total, invasivo y paralizante, que no se quiere vivir nuevamente. Un afecto similar al pnico, no igual, el horror, proviene del latn horrere, que quiere decir erizarse, temblar, y significa la impresin pro-ducida a una persona por algo terrible, catastrfico, sangriento o cruel, ordinariamente acompaado de estremecimiento y temor, que a veces paraliza y provoca erizamiento de los cabellos. El horror puede tambin incluir aversin, repugnancia, aborrecimiento (se dice horror al incesto). Segn la descripcin psiquitrica (Restrepo, 1994), los sntomas de trastorno de pnico pueden variar en intensidad: yendo de estados de tipo subpnico, que extraa al sujeto y lo deja perplejo, pasando por ata-ques de angustia tpicos, llegando hasta estados de polifobia y agorafo-bia, que pueden llevar al sujeto a un aislamiento total, indefensin e in-validez, con prdida casi completa de su sentido de autosuficiencia y de su sentido de libertad, en cuanto al movimiento independiente. Los ataques de pnico tpicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora (angustia traumtica) y puede acompaarse de palpitacio-nes, dolor o sensacin de constriccin precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vrtigo, sensacin de desmayo inminente con flojera en las piernas, parestesias, sensacin de vaco, dolor o hundi-miento en el epigastrio, sensacin de fro, temblor, y experiencias deresticas varias (despersonalizacin, que implica sentirse diferente cor-poral y/o mentalmente, y desrealizacin, que implica sentir diferente el ambiente externo). Con las experiencias deresticas el individuo siente y piensa que est prximo a perder el control de s mismo (corporal y mentalmente). Ese temor a perder el control termina casi siempre por dominar a esos pacientes. El ataque es

aterrorizante, indicador para el sujeto de la inminencia de una catstrofe fsica o mental (muerte o locu-ra). Las alteraciones sensoriales extraas vividas y sentidas durante un episodio de pnico hacen de estos ataques muy dolorosos, inolvidables e inefables. El temor a experimentar nuevos ataques de pnico (ansie-dad anticipatoria) puede dominar la vida de estas personas. En res-puesta a ese temor, el individuo restringe y evita todas aquellas activi-dades y lugares que puedan precipitar nuevos ataques, creando as fobias secundarias. Segn un estudio psiquitrico, los pacientes con trastorno de pnico presentan tambin en un 92% sntomas histricos, 98% neurastenia, 95% neurosis fbica, 81% neurosis obsesivo-compulsiva, 68% hipocondra somtica, 83% hipocondra mental; y todos presentan un cuadro variable en intensidad de agorafobia y de ansiedad generalizada (ansiedad libre flotante). Varias veces fui testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, me-diante sus llamadas telefnicas, durante sus ataques de pnico o des-pus de su desmayo precedido de un ataque de pnico. Ella nunca ha tenido, hasta ahora, un ataque de pnico durante las sesiones, aunque siguiera sintiendo en algunas, equivalentes de ataques en forma de do-lor corporal y jaquecas. Durante esas llamadas, pareca estar transfor-mada, con respiracin muy alterada y con dificultad en el habla, diciendo sentir que va a morir y que ya no aguanta ms; con voz suplicante, pre-guntaba qu tiene que hacer. Como ya coment, generalmente se cal-maba con nuestra conversacin, calma manifestada por la regulariza-cin de su respiracin y el mejoramiento de su voz (conversacin que iba de unos diez minutos hasta media hora). Muchas veces pidi discul-pas, sintiendo mucha vergenza en la sesin siguiente a sus llamadas, por haberme molestado. Ms tarde en la terapia, se quedaba silenciosa para expresar su rabia por no haberse

curado todava y/o diciendo, a-biertamente, que la terapia no le haba servido, no le estaba sirviendo y no le servir. No se tranquiliz despus de una conversacin bastante larga, du-rante mis primeras vacaciones de 2001. Fue cuando le ped que tomara Lexotn. La segunda vez, tambin durante mis vacaciones de mitad de 2003, Esperanza tena jaqueca y vmito, no se tranquiliz con nuestra conversacin y se hospitaliz durante tres das, en el servicio de Neuro-loga de su neurlogo. Se ha demostrado que cuando una persona presenta ataques re-currentes de pnico, su sistema noradrenrgico opera en un nivel alt-simo de sensibilidad, fijando una vigilancia cerebral para registrar los sucesos potencialmente amenazadores y responder prontamente a ellos. Este sistema de advertencia provoca constantemente estados de falsa alarma. Cuando los medicamentos elevan el umbral al que los mecanismos cerebrales activan conductas de pnico, surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y reflexiva, para comprender los significados simblicos de las angustias traumticas (Griffith y col., 1994). Esperanza expresa repetitivamente que sus crisis de pnico y sus desmayos son procesos neuronales, transmitidos por herencia biolgica. Por lo anterior, usa como argumento el hecho de que su madre tambin se angustia y se desmaya fcilmente. Yo le expliqu que, sin excluir la parte de herencia biolgica, sus angustias se deben principalmente a sus relaciones inseguras en el pasado, el presente y el futuro imaginado; y que la inseguridad y la angustia tambin pueden transmitirse de mane-ra cultural, de padres a hijos, exagerando los peligros de la vida y/o des-preciando las capacidades del hijo. Brainsky (1985) seala que los pa-cientes con ataques de pnico llegan casi a desear encontrar una pertur-bacin

orgnica, por grave que sta sea, para que les proporcione una explicacin y les releve de su responsabilidad sobre s mismos. Esperanza, cuando empez la terapia, tena tambin otros temores hipocondriacos, corporales y mentales. Tema morirse de un ataque al corazn o de un derrame cerebral durante sus ataques de pnico o dur-miendo (a veces se despertaba con ataques de pnico por una pesadilla o sin recordar si estaba soando). Esos temores se disminuyeron o de-saparecieron durante la terapia. Su temor a sufrir catalepsia y que la entierren viva, volvi peridicamente. Su gran temor a embarazarse y tener un hijo malformado o siameses se exacerb y predom durante varias semanas, despus de sus primeras relaciones sexuales. Su te-mor a que los otros sepan que a veces sufre ataques de angustia, fue muy intenso y persiste an; teme que la gente piense que ella est loca (hipocondra mental). Recin me ha comentado que cambia cada vez de droguera para comprar Lexotn, por temor al qu pensar la gente de esa droguera. Todava no ha contado a su madre de sus ataques; cont algo de sus angustias a su padre y a su ltimo novio. Como si la P cre-yera, en el fondo, que sus ataques de pnico y sus mltiples fobias son formas de locura. Segn Rosolato (1984), la causa actual sexual en la neurosis de angustia (como propona Freud), es discutible. La gravedad de la situa-cin actual, a veces realmente insoluble, hondamente fijada a lo largo de los aos, puede ser inducida por el sujeto en una conducta de fracaso. La estructura del carcter puede impedir cuestionar la participacin pro-pia. Propone as una estructura de carcter de la neurosis de angus-tia, donde predominara la denegacin de los problemas actuales que superan al sujeto.

Otros autores tambin estudiaron la personalidad de pacientes con ataques de pnico, llegando a la conclusin que existe un predominio de un narcisismo primitivo, con insuficiente separacin-individuacin. Ade-ms, consideran que los casos de ataques de pnico aumentaron en las ltimas dcadas, debido a los cambios sociales y familiares que inducen ms inseguridad en los individuos (Lichtmann, 1993; Fernndez de Nie-va y col., 1998; Rubinstein, 1998). Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que el ataque de p-nico es la memoria activa de desvalimiento psquico o de desamparo, sufrido en pocas de inmadurez del yo. Son estados donde el sujeto sufre por una integridad y una continuidad de la propia existencia. Los autores encontraron en la historia actual de los pacientes con ataques de pnico, situaciones de individuacin y discriminacin defectuosas, y malentendidos bsicos, que ocasionan que la estructuracin del sujeto sea vivida como una experiencia contradictoria y conflictiva, en tanto ser humano independiente e integrado al mundo. Tambin estn presentes en sus experiencias infantiles, la sobreproteccin encubridora de la hos-tilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del hijo, asimis-mo, las situaciones de rechazo y de distancia afectiva puestas en ojos que no miraban y en adultos distrados. Consideran que el sujeto se encuentra en una situacin de desam-paro primordial, surgida de su conflictiva intrapsquica y reforzada por el contexto de su realidad. El desamparo inicial tiene su especularidad en la cultura, por la prdida de las redes sociales que ayudaban al sujeto y que le servan de soporte identificatorio. Piensan que se perdieron los valores, las creencias y las ideologas anteriores, que servan como re-des de contencin y no fueron reemplazados por nuevos paradigmas, para mitigar un sentimiento de inseguridad

creciente. En la sociedad actual predomina el anonimato, el aislamiento, la soledad y el desam-paro. Se aleja del contacto con el otro y se ofrecen canales sustitutos donde se pierde la identidad. Vivimos en una sociedad individualista en la cual el consumismo, el dinero, el xito personal y el brillo de la imagen, parecen ser las metas propuestas desde los medios de comuni-cacin, la propaganda y las instancias ms elevadas del poder. La insti-tucin familiar padece tambin los efectos de los cambios culturales, perdiendo su funcin contenedora, formadora e identificatoria. Piensan que, utilizando conceptos de Winnicott (1955, 1960a), no se cumpli la necesaria identificacin materna con el infante y que estas carencias lo llevaron a generar clivajes diferentes, que, por un lado, le permitieron en lo manifiesto una adecuacin a la realidad (falso self) pe-ro, por el otro, al carecer de un sustento identificatorio satisfactorio, no logra un soporte narcisista adecuado. Estas madres no consiguen un adecuado sostenimiento de las ansiedades del beb, no pueden procesarlas, sino que las toman como propias, engolfando al nio, no permi-tindoles la circulacin, generndose un lugar mudo, sin catectizar, en el proceso evolutivo. La imposibilidad materna de significar ciertos momen-tos del infante con una mirada plena, debida a la imposicin de su propio deseo narcisista, sofoca al beb y lo obliga a aceptar falsas adaptacio-nes como forma de tramitar la ansiedad. Piensan que estas madres pueden cumplir la funcin de sostn en la etapa de dependencia abso-luta, pero que comienzan a alterar sus respuestas cuando el infante empieza a independizarse y seguir necesitando de la carga libidinal de ellas para instaurar un registro de subjetividad. Los autores recuerdan las consideraciones de Freud (1921) sobre el pnico en las colectividades, que se genera por el rompimiento de vncu-los libidinosos entre el lder y sus otros

miembros. Entre el lder y la ma-sa se crea una ilusin, en la cual cada sujeto se siente reconocido y amado, generndose un lazo entre el yo ideal y el ideal del yo de sus integrantes. Cuando se quiebra ese soporte narcisista se produce una angustia colectiva, manifestada en forma de pnico. De manera similar, el actual aumento de ataques de pnico se debera a la cada del imagi-nario social y familiar y a la ruptura del entramado simblico. Estos cam-bios arrojaran al sujeto en el desamparo psquico. Nosotros sabemos que con los atentados a las Torres Gemelas, en Nueva York, han aumentado los casos de ataques de pnico en la po-blacin de Estados Unidos. No sorprende que en Colombia tambin ha-yan aumentado los ataques de pnico, dado que vivimos, desde hace varios aos, bajo la amenaza constante de algn atentado violento y de ser secuestrado indiscriminadamente; vivimos con el sentimiento de im-potencia como individuo y tambin con un sentimiento de incompeten-cia del estado ante sus funciones de proteger la poblacin y administrar justicia. Lichtmann (1993) considera que la caracterstica comn de pacien-tes que sufren de vivencia de desvalimiento o desamparo es un estado de regresin fusional y extrema dependencia del objeto. Lo que en una visin superficial podra ser entendido como bsqueda de objeto sexual y amor, en el fondo constituye una bsqueda desesperada de conten-cin del yo y de reafirmacin del s mismo. La estructura narcisista se aferra al estado fusional por temor a la separacin movilizadora de an-gustia, de una parte, y al mismo tiempo, anhela la autonoma para evitar la vivencia humillante de sentirse incompleto y muy dependiente. La amenaza del abandono del otro equivale al abandono de s mismo. Cuando las frustraciones inevitables de la vida inciden sobre las defen-sas

que mantienen la ilusin de completud narcisista, ante una amenaza de resquebrajamiento de estas defensas, se produce la irrupcin de la angustia de desvalimiento psquico. Cuando el retiro libidinal del objeto narcisistcamente investido no conduce al sujeto a la investidura de un objeto interno, distinto del objeto externo, la amenaza de desaparicin de ese objeto externo lo deja ante el horror del vaco, sin que pudiese sentir que algo bueno podra ser ac-cesible. La confrontacin con el vaco, con la nada, probablemente el estado ms intolerable del ser humano, es el estado de desvalimiento psquico. Entonces, el sujeto puede necesitar aferrarse a toda costa a algo aun negativo, por no aceptar ningn cambio positivo, con tal de poder seguir sintindose resentido (pero al menos seguir catectizando con agresividad al objeto narcisista). Es por la confrontacin con el vaco que estos pacientes vuelven a reconstruir el estado previo de fusin. Es por esto tambin que en los tratamientos psicolgicos se producen las recadas, luego de los progre-sos (reaccin teraputica negativa). Asimismo, se produce el temor a perder el vnculo fusional que crea la ilusin de completud, de poseer un objeto incondicional, que aunque malo, es omnipresente, condicin que lo torna en bueno. Pero estas mismas actitudes afectan el proceso de pensamiento, por la imposibilidad de constituir la ausencia (elaborar los duelos de las separaciones). Este dficit del proceso de pensamiento se constituye en una de las dificultades del proceso de elaboracin en psi-coanlisis, si bien su progresiva elaboracin es un aliciente muy impor-tante. Es el analista quien debe suplir estas falencias y tolerar las tensiones extremas. El analista, mediante la verbalizacin, no slo clarifica situaciones sino que introduce con sus interpretaciones la presencia po-tencial del padre, por la introduccin de un tercer elemento en la relacin dual, madre-hijo.

Lichtmann afirma que la problemtica de los pacientes con ataques de pnico se ubica en las fases previas al complejo de Edipo freudiano. Las fijaciones narcisistas, cuya eficacia fue de tal magnitud que, aun ha-biendo superado la posible psicotizacin, no permiten vivir la situacin edpica y posibilitar una estructura neurtica. Las inhibiciones afectivas, ligadas al dficit narcisista, impidieron el registro de las elaboraciones genitales, as como tambin la organizacin de los conflictos a nivel edpico. Aquellos pacientes en quienes el proceso de internalizacin ha falla-do, que mantienen un vnculo fusional con el objeto primario, sin que la delimitacin sujeto-objeto se haya podido establecer o mantener, que padecen de un dficit en el proceso de simbolizacin, ante amenazas de prdida o abandono del objeto externo, reaccionan con una angustia invasora, la angustia de desvalimiento. En estos estados, falla la seal de angustia por una invasin del psiquismo que no conserva su funcin semntica y, ms que anunciar un peligro, lo acta. Rubinstein (1998) considera que en las personas que padecen los ataques de pnico existen una constelacin psicolgica y un funciona-miento mental especficos que facilitan esos ataques. Observ que, en muchos casos, existan situaciones de la vida real que incrementaban el sentimiento de odio y, a veces, el deseo de muerte hacia personas del entorno cercano, con quienes tenan un vnculo de sometimiento y hos-tilidad. Estos sentimientos eran vividos como catastrficos e inacepta-bles para la conciencia, y adems imposibles de ser verbalizados en esos vnculos. Esto movilizaba una angustia intensa que, luego, desem-bocaba en el pnico. El autor sostiene que, cuando se presenta un ata-que de pnico, prevalece una combinacin de odio y de agresin, y al mismo tiempo una amenaza de destruccin o desintegracin yoica. Opi-na que quien padece el

pnico tiene una organizacin ms de tipo narci-sista, con un vnculo de fusin e indiscriminacin entre sujeto y objeto. Estas personas padecen una seria dificultad en la exteriorizacin de la agresin y, particularmente, con aquellos objetos con los que han esta-blecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga vegetativa interna. No hay posibilidad de pensar y de simbolizar; las pul-siones y los afectos se desligan de sus representaciones, como en el concepto de desobjetalizacin de Green (1984a, 1998). En cuanto al funcionamiento mental especfico, estos pacientes tie-nen una seria dificultad para tolerar la angustia, de la angustia seal se pasa fcilmente a la angustia automtica. Son sujetos con pensamiento operario, con una vida pobre de fantasas, escasa capacidad de simboli-zacin, con un lenguaje que duplica la accin y notoria imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). La ausencia de elaboracin y de significados psquicos los hace ms vulnerables al trauma, induciendo los sn-tomas somticos. Freud ya haba sealado la ausencia de elaboracin psquica de la excitacin sexual como causante de ataques de angustia. El autor destaca la ausencia de la elaboracin psquica de la excitacin agresiva en casos de ataques de pnico. El autor infiere que la incapacidad materna original de contener y li-gar las angustias y desamparos primitivos de su infante, est en el ori-gen de la no adquisicin de capacidades defensivas ms evolucionadas del yo y de la fijacin de defensas primitivas y extremas, como la diso-ciacin psicosomtica (Winnicott, 1949b). Considero que varios aspectos descritos por Rubinstein se encuen-tran en nuestra P. Muchas veces, sus ataques de pnico o sus somati-zaciones se iniciaban por una hostilidad no

reconocida y/o no expresa-da. De hecho, a menudo tiene dificultad de sentir hostilidad y de exterio-rizarla, aun cuando la siente. Es demasiado educada o corts, como dice ella. La primera vez que particip levemente en una pelea en la U no poda creerlo, diciendo que haba bajado de clase social. En esas semanas estaba preocupada con la pelea, pero durmi mucho mejor que antes. Una vez, comiendo en un restaurante con su madre y su abuela, le dijo a sta que haba fracasado como madre y, en seguida, empez a tener un ataque de pnico, como si se arrepintiera de lo que haba dicho o temiera demasiado las consecuencias de la opinin expre-sada. De otra parte, pienso que nuestra P tiene muy poca fantasa diurna, suea poco u olvida sus sueos, es bastante alexitmica y, adems, tie-ne pocos deseos de investigar y pensar en su mundo interno, en sus relaciones trastornadas y en sus emociones consecuentes. En mi opinin, Freud posterg durante ms de dos dcadas (hasta 1920) los efectos de la agresin en la gnesis de las enfermedades mentales, probablemente para no dar razn a Adler, que lo haba pos-tulado mucho antes (en 1911). Freud tambin buscaba una coherencia en las vicisitudes de la libido, la cual consideraba como pulsin principal causante de las angustias y sntomas (Storr, 1968; Adler, 1972; Rochlin, 1973; Mandolini, 1992). Considero que la libido (o el Eros o el amor) no debera enfermar a nadie, sino debera ser curativa. Freud trat el tema de curacin por amor en su aplicacin magistral del psicoanlisis a la Gradiva de Jen-sen (1906b). Aunque diga en una de sus cartas privadas que es el amor lo que cura a los pacientes, en sus escritos de tcnica psicoanaltica (1912c, 1913, 1914b, 1914c), aconsej ms bien mucha reserva emocional a los terapeutas (neutralidad, actitud de espejo, actitud

de ciru-jano, etc.). Es muy probable que Freud cambiara de actitud, al menos en sus consejos a los psicoanalistas jvenes, despus de accidentes pro-ducidos con la transferencia erotizada (psictica) de algunas de sus pa-cientes mujeres y, sobre todo, debido a las dificultades encontradas por algunos de sus discpulos, como Ferenczi y Jung, en el manejo de esos tipos de transferencias. Racker (1960) opina que se debe amar a los pa-cientes para realizar un psicoanlisis autntico. Opino que existi, y existe, una reticencia para tratar este tema despus de los consejos de neutralidad de Freud (como si la neutralidad fuera posible para un ser humano). Quizs, sta reticencia se deba a que el amor a los pacientes no tenga una definicin precisa y cambie segn el psicoanalista. Lo que enferma, en mi opinin, no es el amor, sino el no conseguir amor suficiente. Cuando se lo consigue, es la incertidumbre sobre su permanencia. Sobre todo, es la agresividad lo que enferma, sea propia como pulsin interna o reactiva ante las frustraciones inevitables o ante las agresiones de otras personas. Cuando la agresividad no puede manifestarse, peor an, cuando ni siquiera puede sentirse por maltrato acostumbrado desde el nacimiento, entonces se reprime, se disocia, se proyecta y, finalmente, enferma. Entre otros sntomas, produciendo ataques de pnico. De otra parte, la falta de frustracin ptima (no traumtica) y el ex-ceso de amor de la madre, parecen no favorecer el desarrollo del pen-samiento, la separacin-individuacin, la cohesin del self y la humani-zacin (vivir en la cultura, seguir crendola y transmitindola). Estos temas son complejos y pueden controvertirse, entre otras ra-zones, porque ni el amor ni la agresin tienen una sola forma ni defini-ciones unvocas. En consecuencia, deben investigarse ms, concep-tualizarse y argumentarse mejor.

Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin insuficiente del self para hacer frente a los estmulos. En algu-nas oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la an-gustia seal, y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. La expli-cacin psicodinmica del pnico es que el self no cohesivo corre un ries-go cuando dispara la seal de peligro, ya que por su misma ineficiencia puede precipitar una avalancha incontenible de estmulos. En el caso de que no se logre una ligazn de la angustia, sta puede generalizarse y permanecer, como un cuadro sintomtico (ansiedad difusa y flotante). Este cuadro sintomtico (trastorno por ansiedad generalizada) implica una mayor fragilidad del self, donde desaparece casi totalmente la an-gustia seal. En otros casos, la angustia se manifiesta en forma episdica, como sucede en el trastorno de pnico, con o sin agorafobia, en las fobias so-ciales y especficas. El trastorno de pnico y la agorafobia resultan del fracaso del yo para mantener la angustia como seal ante el peligro. Es-tos pacientes tienen, generalmente, un self ms cohesivo, pero las expe-riencias insuficientes de fusin impiden mantenerse serenos ante la falta de apoyo interior. Por diferentes mecanismos, se reactivan en ellos los temores infantiles de desvalimiento frente al abandono. Gonzlez afirma que los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad presentan estados prolongados de fragmentacin y exa-gerada vulnerabilidad a la desintegracin del self. Durante el desarrollo nunca se estructur un self nuclear temprano, motivo por el cual se man-tiene una organizacin psictica latente, recubierta de defensas aparentemente adaptativas. Sus historias familiares revelan que fueron vcti-mas de relaciones con objetos del self muy inadecuados. Una serie de experiencias resultaron abrumadoras e impidieron

sistemticamente la cohesin del self, siendo ste el principal trauma a lo largo del desa-rrollo. Opino que Esperanza no alcanz a construir un self suficientemente cohesivo. Vivencia cierto grado de desintegracin de su self corporal y mental, con prdida de su capacidad de autocontrol y autocontencin (sensaciones de despersonalizacin), durante sus ataques de pnico (Padilla, 2003). Considero que ella tiene un narcisismo primitivo que la impulsa a buscar relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Tiene una gran necesidad de aprobacin de otros, de un amor incondicional, gran sen-sibilidad a cualquier llamada a la realidad, sin hablar de crticas cons-tructivas de otros. Ese narcisismo primitivo no acepta la diferencia con el otro y, mucho menos, la separacin. Es una forma de simbiosis donde predominan las identificaciones proyectivas e introyectivas masivas. Al lado de sus debilidades manifiestas, se esconden (reprimidos y renega-dos) y se manifiestan, a veces, la omnipotencia (no necesito de nadie), la arrogancia extrema y la furia narcisista, que muchas veces no puede sentir y/o expresar con palabras. Es probable que esta furia narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques de pnico. Ella no quiere necesitar ni depender de nadie, si pudiera. Enton-ces, vive con mucha humillacin su dependencia a sus padres, al novio y a m. Con cierta frecuencia nos manda lejos a todos, y no quiere ha-blar con nadie. Sus silencios frecuentes son tambin una forma de man-darme lejos. Paradjicamente, consider que sus silencios sin mayor an-gustia, eran una forma de progreso en su anlisis, como la adquisicin de una nueva capacidad de expresar su hostilidad, sin terror a la retalia-cin. Porque, inicialmente, se angustiaba demasiado con sus silencios y se ruborizaba, cada vez ms, hasta llegar a no

aguantar su propio silen-cio. Creo que su parte de narcisismo primitivo (porque tambin tiene par-tes ms maduras) no ha aceptado ser paciente y necesitar de la terapia. Mucho tiempo rechazaba su sexualidad y deseaba tener un novio sin sexualidad, como un objeto del self primitivo, para fusionarse nicamen-te con ternura. Aceptar su identidad como mujer y su sexualidad, impli-caba aceptar su necesidad del otro y su interdependencia. Los rechazos y terrores a su sexualidad han disminuido, pero persisten. No conoce todava placer sensual en sus relaciones sexuales, sino dolores fsicos. Pero los placeres psicolgicos de poder relacionarse, de tener un novio estable y probablemente de poder fusionarse con l, parecen compen-sar, hasta ahora, los dolores fsicos de sus relaciones sexuales. Brainsky (1985) considera que la neurosis de angustia se produce por la no psicologizacin de la angustia. Las pulsiones libidinales y agre-sivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se des-carga directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de angustia. Piensa que en los ataques de pnico de los fbicos intervie-nen, aparte de la angustia de castracin, las angustias, estructuras, de-fensas y fantasas ms primitivas, relacionados particularmente con la etapa oral del desarrollo. Recuerda que, segn Freud (1894), las fobias asociadas a la neuro-sis de angustia no resultan del desplazamiento de una idea de peligro, con su afecto, sino de la unin de la ansiedad flotante a una situacin de peligro, que se manifiesta como un sntoma de la neurosis actual, por ejemplo, el vrtigo. En este caso, la fobia sera secundaria a los ataques de angustia de la neurosis actual y poco accesible a un tratamiento psi-colgico. Sin embargo, Brainsky (1988) considera, como Brenner (1974), que la ansiedad no carece nunca de un contenido ideativo, y

que los tr-minos ansiedad libremente flotante y ansiedad sin contenido son ina-decuados. Se podran referir nicamente a situaciones en que el conte-nido ideativo del afecto ha sido casi completamente reprimido, o a situa-ciones en las cuales este contenido ha sido disociado de la sensacin de displacer. La psiquiatra (DSM IV) sigue aferrndose a esta parte de la teora freudiana (angustias de neurosis actuales) y contraindica el tratamiento psicoanaltico en casos de agorafobia y ataques de pnico. Pienso, co-mo muchos otros psicoanalistas, que la neurosis de angustia o ataques de pnico no se deben nicamente a la estasis de la libido por falta de coitos normales en la actualidad, sino principalmente a la anticipacin o a la vivencia de un peligro (ideas o fantasas reprimidas en la neurosis de angustia o proyectadas al exterior en las fobias), que llevan al sujeto a un desvalimiento psicolgico. La poca cohesividad del self incapacita para aguantar la vivencia de la angustia ante peligros internos y/o ex-ternos como una angustia seal, precipitando una vivencia de angustia traumtica, o sea un ataque de pnico. Adems, Brainsky (1988) propone la existencia de varios tipos de pnico relacionados entre s, que, sin embargo, presentan ciertas carac-tersticas dependiendo del monto de la angustia, la fortaleza relativa del yo, el tipo de contenidos y el contexto vital en el cual se presentan. Los diferentes tipos de pnico se relacionaran con: neurosis de angustia; homosexualidad; prdida de control global; ansiedades psicticas ava-salladoras; fracaso de disociacin defensiva; confusin de fronteras; abandono; temores de castracin; y pnico fbico. Brainsky opina que uno de los objetivos bsicos de la angustia es conservar el objeto para evitar la depresin (prdida del objeto). Tanto en la neurosis de angustia como en la agorafobia, se presenta un tipo especial de resistencia, por la

que los pacientes no traen la ansiedad aguda ni el terror a la situacin analtica. El sentirlos y comentarlos con el analista constituiran una amenaza de prdida de un objeto, simultneamente amenazante y protector. Su prdida traera consigo la caren-cia de una especie de brjula que reasegura al paciente su propia exis-tencia, por la conservacin y el control de lo proyectado sobre el objeto depositario (analista). Brainsky considera que, con los pacientes que tienen ataques de pnico, la estrategia teraputica se basa, al lado de la funcin continen-te, en ayudar al paciente a que empiece a percatarse de que lo que ex-perimenta pasivamente, como algo proveniente de afuera o de adentro (pero ajeno a su yo consciente), es tambin y, adems, de cualquier otra cosa que sea, una creacin de su propio yo (parcialmente inconsciente). Esta premisa bsica constituye, a la larga, la esperanza fundamental del paciente y abarca la angustia y el pnico. El paciente se resiste a asumir estos fenmenos como productos de s mismo; persiste en el intento de sentirlos extraos para mantener la ficcin neurtica de que se puede escapar ms fcilmente del afuera (lugar de proyeccin). El proceso psicoanaltico implica el reemplazo laborioso de las descargas ciegas del acting out y de los ataques de pnico, mediante la comprensin repetiti-va en el contexto transferenciacontratransferencial y el fortalecimiento del yo, la comprensin y la elaboracin de los peligros reales y fantasea-dos inconscientemente. La primera meta es que el paciente comprenda que puede sobrevivir a sus crisis de pnico, aunque sean tan terribles como son. Si el paciente logra construir, gracias al trabajo conjunto con su terapeuta, un mnimo de yo observador, puede identificar las circuns-tancias en las que se presentan los ataques de pnico y comprender las ventajas secundarias que le proporcionan estos ataques. As, ligar la angustia a contenidos especficos, creando angustia seal

anticipatoria y funcional. Puede tambin llegar a comprender que cuando resiste, los ataques de pnico tienden a desvanecerse, muy poco a poco. Los pri-meros progresos en la terapia se reflejan en la disminucin del terror durante los ataques de pnico. He intentado esto con mi P y creo que lo hemos logrado parcialmen-te. Esperanza parece aferrarse a sus sntomas, como tambin a su ma-dre primitiva y a m, probablemente por temor a cambiarse. Como vimos, todos los autores, incluyendo a Freud, que estudiaron y conceptualizaron las angustias arcaicas, convergen en el desvalimien-to psquico del infante que est relacionado con la madre, es decir, la relacin dual, el estado de indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los lmites hasta llegar a la confusin narcisista (estado simbitico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pacientes sern, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamiento mental. De hecho, Lichtmann (1993) opina que, en estos casos, la modali-dad transferencial oscila entre un lenguaje somtico y un lenguaje de accin, acompaados, a menudo, de un pensamiento confuso. Ambas modalidades tienden a promover la evitacin del contacto con la realidad psquica, impidiendo su elaboracin. Rubinstein (1998) dice que esos pacientes, ms que pensar, procesar y elaborar, tratan de encontrar so-luciones mgicas o propuestas de accin-resolucin de sus dificultades. Establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una depen-dencia oral mgica del analista, tal que en los intervalos entre sesiones necesitan comunicarse con el analista para or su voz, para sentirse amparados. Pero al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas, que ponen en juego la agresin dentro del

proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre, situaciones stas, que de sortearse bien, permiten ir pensando y poniendo en palabras lo arcaico traumtico. Esperanza tuvo, y tiene, una idealizacin de m, pero al mismo tiempo una denigracin, por no haberle curado m-gicamente. Expresa su decepcin y su agresin atacando al encuadre, quedndose silenciosa muchas veces, en lugar de decir lo que le ocurre en su mente. De otra parte, Lichtmann (1993) llama la atencin sobre el peligro del anlisis de las organizaciones narcisistas, diciendo que, si bien adu-cen un pedido de cambio, al mismo tiempo, el aferramiento a la organi-zacin narcisista puede llevar a preferir el fracaso del anlisis y del ana-lista, antes de arriesgarse al cambio. Porque el cambio involucra superar la vivencia omnipotente de autoabastecimiento, al mismo tiempo que la aceptacin de las propias necesidades y la dependencia del objeto; su-pone el desmantelamiento de los agravios y frustraciones de las situa-ciones traumticas del pasado, reactivadas junto con el odio y resenti-miento que involucran su resignificacin. Supone reconocer y tolerar los efectos provenientes del accionar de sus propios impulsos destructivos, revividos en la relacin analtica. Supone aceptar lo que no fue y no pue-de ser ya, pero tambin lo que an s puede ser y es posible esperar. Todo esto involucra la progresiva modulacin de la angustia invasora de desvalimiento, que paulatinamente se transforma en angustia seal frente a situaciones que el paciente reconoce y discrimina, pudiendo implementar reacciones adecuadas a ellas. Gonzlez (2003) considera que, durante la regresin transferencial, se reviven los traumas por la separacin y por la falta de oportunidades para el apaciguamiento de la angustia. La reactivacin de la experiencia de fusin durante el anlisis,

partiendo de la movilizacin de la transfe-rencia idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones traumti-cas de separacin. Sin embargo, seala tambin que no todos los traumas se curan con el psicoanlisis. En casos de no curacin, se ayuda a sobrellevar el sufrimiento residual. XVI.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio En las secciones anteriores tratamos los conceptos de traumas, an-gustia traumtica, neurosis traumtica, neurosis de angustia y ataques de pnico. Vimos que varios autores consideran que los ataques de p-nico son vivencias traumticas de desorganizacin yoica o desintegra-cin del self, cuando el sujeto no alcanza hacer frente a las situaciones de peligro real o imaginario. Esas vivencias de desvalimiento psquico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un vnculo de fusin narcisista con un objeto primitivo, o su sustituto, y cuando se sienten en peligro de separacin o de abandono. Es decir, la angustia de separa-cin no funciona como seal sino precipita una vivencia traumtica o ataque de pnico. En esta seccin profundizaremos en la teora y la clnica de la angustia de separacin, la angustia de muerte y el insom-nio, que tambin ha tenido nuestra P. Freud (1926) reconoci tardamente la existencia de angustias ms primitivas, anteriores a la angustia de castracin, de fase flica por el complejo edpico, en formas de angustia de desvalimiento o de desam-paro psquico del lactante durante la inmadurez del yo (angustia traum-tica) y la angustia de prdida del objeto (angustia de separacin), duran-te los primeros aos de dependencia infantil. As traslad tambin el papel del padre a la madre, en la gnesis de angustias ms primitivas y catastrficas, relacionndolas con trastornos de la relacin dual madre-hijo. Este traslado implicaba revisar todas sus teoras

anteriores sobre los afectos y sntomas, pero Freud no lo hizo. Tal vez es una de las ra-zones del surgimiento de tantas teoras posteriores, a veces divergen-tes, en estas reas. Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col. 1975, 1983), en sus investiga-ciones de observaciones de relaciones de nios con sus padres, utilizan-do mirada psicoanaltica, lleg a la conclusin que existe una relacin simbitica normal(fase de indiferenciacin entre el yo y el no-yo) en el infante con su madre, en el perodo de 2 a 9-12 meses de vida. El beb estara en una fase autista normal durante los dos primeros meses. En la fase de simbiosis normal el infante estara totalmente indiferenciado y fusionado con su madre, tendra una ilusin de conformar unidad dual omnipotente con ella y de tener un lmite comn de los dos. Las fases de autismo normal y simbiosis normal, corresponderan a la fase de narci-sismo primario de Freud. Los engramas se registraran por representa-ciones fusionadas del self y del objeto simbitico. En esta fase se rea-liza, progresivamente, la transicin de una organizacin puramente biolgica a una organizacin psicobiolgica. El nacimiento psicolgico del infante se realizara, progresivamente, durante la siguiente fase de separacinindividuacin hasta al final de los tres aos. En esta fase, si no hubo perturbaciones graves en las dos fases anteriores, se produce normalmente una evolucin hacia la dife-renciacin del yo y del no-yo (objeto), la formacin de lmites individua-les, la constancia objetal y la identidad personal y genrica. Pero las se-paraciones fsica y mental, que el nio lleva a cabo en esta etapa, son generadoras de angustia: la angustia de separacin. La constancia objetal implica que el nio ha podido realizar la unifi-cacin del objeto bueno y del objeto malo en una sola representacin psquica global. El logro de la constancia objetal

y la consolidacin de la individualidad comenzaran al cumplir los dos aos, aproximadamente, sin embargo, no tendran fin. Pienso que es importante enfatizar este ltimo punto porque una perfecta separacin-individuacin, una perfecta integracin de los obje-tos parciales en objetos totales y de partes disociadas de s mismo, son utpicas. Cualquier individuo debe tener partes autistas, simbiticas (narcisistas), partes disociadas de s mismo y de los objetos que se expresan en grados, momentos y circunstancias diferentes. Segn Mahler, las madres engolfantes (narcisistas, invasivas, intru-sivas, sobreprotectoras, fobgenas) no toleraran la separacin-indivi-duacin y mantendran la persistencia de la fase de simbiosis normal, induciendo una simbiosis patolgica en forma de una folie deux. En casos de defectos graves en la fase de simbiosis, se producira el au-tismo infantil por fijacin o por regresin; mientras que en los casos de separacin-individuacin muy alterada, se producira la psicosis sim-bitica del nio, donde irrumpe bruscamente una intensa angustia (severas reacciones de pnico), cuando el nio debe separarse de su madre. Ese pnico sera una respuesta del nio ante el peligro de frag-mentacin del yo, que estara mantenido gracias a la relacin simbitica con el yo auxiliar, que le proporciona continuadamente la madre. En los adultos, las sensaciones patolgicas de soledad y aislamiento seran sntomas de la ansiedad de separacin-individuacin, y los ataques de pnico seran las expresiones ms traumticas de esta angustia. Enton-ces, el sujeto buscara una relacin simbitica (una regresin defensiva psictica de las formaciones intrapsquicas) con la madre primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacinindividua-cin y la sensacin de desvalimiento psquico.

Cuando la regresin de-fensiva simbitica fracasa, puede emerger tambin la posicin autista como defensa secundaria. Como ya explicamos, Bleger (1967) y Garbarino (1968) tambin describieron, infiriendo de sus observaciones clnicas en los adultos, una posicin simbitica y otra umbilical, respectivamente, que representaran una posicin de indiferenciacin primitiva (fusin entre yo y no-yo) y e-xistiran antes de la posicin esquizoparanoide kleiniana, para explicar las angustias ms primitivas de confusin y de aniquilamiento (ms primitivas que angustias persecutorias de la posicin esquizoparanoide). Segn Bleger, la persistencia en el adulto de remanentes de ncleos de indiscriminacin primitiva (ncleos aglutinados o psicticos) sera res-ponsable del mantenimiento de lasimbiosis patolgica. En la simbiosis se produce una fusin entre lo proyectado y el depositario, con una iden-tificacin proyectiva masiva y mutua (folie deux). Las partes psicticas se mantendran fuertemente segregadas de las partes neurticas y de niveles ms integrados por mecanismos de clivaje y de proyeccin, mientras que la represin intervendra en la parte neurtica de la perso-nalidad. La simbiosis permitira controlar ese ncleo psictico, proyectado masivamente en el otro para evitar as la invasin masiva de su yo mejor integrado por ese ncleo. De lo contrario, esta invasin produce una desorganizacin del yo con confusin, despersonalizacin, amena-zas de locura, de aniquilamiento y de desintegracin (ataque de pni-co). Cuando la simbiosis est amenazada surge la angustia de separa-cin, y cuando se rompe la simbiosis aparece la catstrofe, el pnico de quedar a merced de la muerte. En estos casos, el sujeto no tendra tiempo para deprimirse ni utilizar la angustia seal para construir defensas graduadas. El simbitico utilizara como defensa principal la evitacin de reintroyeccin de ese ncleo proyectado por varios mecanismos: mante-nimiento de

simbiosis y control del depositario; bloqueo afectivo por el autismo y disociacin mente-cuerpo; defensas frente a la ruptura de sim-biosis por enamoramiento, fobias, hipocondra, enfermedades psicoso-mticas y actuaciones psicopticas. Cuando fracasa la simbiosis, el sujeto puede defenderse con una regresin hacia el autismo, negando as de manera omnipotente su dependencia simbitica. Adems, Bleger considera que siempre la simbiosis y el autismo coexisten, aunque pre-domine uno sobre el otro, segn las circunstancias. Bleger opina que la funcin del tratamiento psicoanaltico es proveer una simbiosis segura, que falt o fue distorsionada, y resolverla gradual-mente. Sostiene que la simbiosis y el autismo tambin coexisten siem-pre en la relacin transferencial. El autismo en la transferencia se carac-teriza por la oposicin del paciente al establecimiento de una verdadera relacin de reciprocidad, con una barrera que no permite penetrar al paciente, y siendo frecuente el desplazamiento transferencial a figuras del ambiente familiar. Lo simbitico se observa en la incapacidad de observar al analista como una persona distinta, y utilizarlo solamente como objeto depositario (por identificacin proyectiva masiva) de una cantidad de objetos y vnculos de los cuales el paciente no puede hacer-se cargo. La proyeccin masiva produce una relacin simbitica transfe-rencial, pero al mismo tiempo impide la separacin. Adems, el vnculo simbitico es generalmente silencioso, slo se manifiesta en casos de ruptura de simbiosis (cambios de encuadre, perodos de separacin del analista) en forma de pnico y sensacin de desintegracin. Bleger afirma que el analista, ante la proyeccin masiva de las par-tes psicticas de un paciente en simbiosis con l, se siente agobiado y abrumado, se siente culpable por no dar todo lo que el paciente est pidiendo. La culpa en la contratransferencia es

un fenmeno muy fre-cuente, por medio del cual el paciente tiende a lograr que (por culpa) se le siga dando sin tener que pedir, y por lo tanto sin tener que movilizar la parte psictica de la personalidad. Esas personas tienen gran necesidad y capacidad de promover la actuacin de roles en otras personas (por la identificacin proyectiva masiva y la contraidentificacin proyectiva), co-mo ndice de un dficit de la comunicacin en el plano simblico y ver-bal. Es tambin muy frecuente el sentimiento de que estamos forzando el timing del paciente y abrumndolo o agobindolo con la movilizacin de su parte psictica. Bleger aconseja al analista reconocer esas partes indiscriminadas proyectadas masivamente, contenerlas y devolverlas en pequeas dosis (reintroyeccin dosificada). Si se le devuelve en una cantidad que el paciente no pueda asimilar, le producira demasiada angustia, mareo, obnubilacin, perplejidad, etc. En el tratamiento de estos pacientes, no se interpreta lo reprimido ni las lagunas mnmicas, sino lo que nunca form parte de la memoria. La interpretacin servira, principalmente, a discriminar quin es quin en las relaciones del pa-ciente. El temor a la soledad y la claustrofobia de nuestra P se explicaran, segn esas teoras de Bleger, por el temor a reintroyectar todo lo pro-yectado previamente. La actitud de Esperanza de venir a las sesiones con gran dedicacin, pero al mismo tiempo quedarse en silencios pro-longados, podra ser expresin simultnea y alternante de sus partes simbiticas y autistas. La posicin autista-contigua descrita por Ogden (1989, 1991) es bastante similar (existen muchas propiedades convergentes), en mi en-tender, a la posicin autista y simbitica de Mahler y a la fase de sim-biosis de Bleger o a la fase umbilical de Garbarino. La angustia de esta posicin se relaciona con la

experiencia de la perturbacin de la cohe-sin y la delimitacin sensorial del self (despersonalizacin) e involucra la experiencia de la desintegracin inminente de la superficie sensorial, sensacin de tener fugas, de estar disolvindose, temor constante de enloquecerse, sentimientos aterradores que los esfnteres estn fallan-do, como ha sentido algunas veces nuestra P. Adems, el acostarse cerca de su madre, hasta hace poco, para poder relajarse y dormir (identificacin adhesiva?), la necesidad de poner la televisin encen-dida durante toda la noche para poder dormir, desde que separ su cama del cuarto de su madre, el venir a las sesiones con gran dedica-cin aunque fuera para quedarse en silencios prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades apremiantes de las partes de su posi-cin autista-contigua para conservar la cohesin precaria de su self. Se confirmaron ampliamente, durante el tratamiento de Esperanza, la existencia de una insuficiente separacinindividuacin y de una fija-cin y/o regresin a estados de simbiosis-autismo con la madre primitiva (segn las teoras mencionadas de Mahler, Bleger, Garbarino y Ogden). stas se manifestaron por acostarse en el mismo cuarto de su madre, y en transferencia por las angustias de separacin (a veces con ataques de pnico) y de otros sntomas, principalmente psicosomticos, durante los fines de semana y mis vacaciones. Ella present, de una parte, una transferencia simbitica que se ma-nifest por sus angustias de separacin y, de otra, un rechazo frecuente a esta dependencia, no queriendo hablar en las sesiones (manifesta-ciones de partes autistas) y no queriendo seguir con la terapia, porque no la curaba con la rapidez que ella deseaba. Pienso que las presiones repetitivas de los padres sobre ella, diciendo que no estaba mejorando, que la terapia no serva, que gastaba mucho dinero en esta

cosa, o simplemente amenazando con no pagar en cualquier disputa, han difi-cultado la vivencia de una simbiosis ms serena para reparar la simbio-sis patolgica que todava tena con su madre primitiva (Bleger, 1967; Tustin, 1987). La transferencia inicial fue una idealizacin primitiva que se expres, de un lado, por su creencia en que yo supiera todo lo que pasa en su mente y, de otro, en su actitud de caerme bien en todo. En pocos me-ses, empez a rebelarse contra la asociacin libre, diciendo que se senta como idiota al hablar sola y me exigi explicaciones y dialogos. Durante todo ese tiempo, rechaz cualquier transferencia conmigo y dijo que yo era, solamente, su terapeuta y nada ms. Durante el segundo semestre de 2001, pudo llorar (inicialmente con mucha vergenza) y expresar muchas veces sus tristezas de separaciones anteriores, reac-tivadas por la tristeza de las separaciones conmigo. La simbiosis patolgica de Esperanza con su madre se mantuvo con el colecho hasta sus doce aos y despus dorma en el mismo cuarto, hasta al inicio de 2003, porque no poda dormir separada de su madre, aunque estuvieran de pelea. Es probable que su culpa edpica espanto-sa con su madre (amplificada por las circunstancias de la separacin) haya aumentado su temor a la retaliacin y haya inducido un sometimiento y una fusin con su madre, para nunca separarse y no competir ms con ella. Sus angustias intensas cada vez que empezaba a salir con un hombre, sus dificultades de comer (que no son ajenas a sentirse gorda y fea, y cierta actitud anorxica), perodos de amenorrea, terror a las relaciones sexuales durante mucho tiempo y terror al embarazo an-tes y despus de sus primeras relaciones sexuales, pueden tambin motivarse por su terror a su madre y por terror a separarse de ella.

Tuvo dificultad en aceptar inicialmente su gran dependencia emocio-nal con su madre, a pesar de las evidencias (acostarse en el mismo cuarto). Poco a poco lo entendi y quiso separar su cuarto varias veces, pero no pudo, sino hasta su regreso del viaje a los Estados Unidos, al inicio de 2003. Pienso que Esperanza no ha podido vivir una simbiosis suficiente-mente normal y no adquiri una confianza bsica suficiente desde su nacimiento, en sus relaciones con su madre y con otras personas signi-ficativas, que podran facilitar una separacin-individuacin con un s-mismo integrado y cohesivo, adquiriendo tambin una constancia obje-tal. Es tambin posible que su confianza bsica innata o adquirida pudo tambin perderse o daarse ante circunstancias adversas graves (trau-mas agudos o acumulacin de traumas). En lugar de adquirir o mante-ner la confianza bsica, la P desarroll y mantuvo una relacin de apego ansioso y simbiosis patolgica, por desconfianza en sus figuras significa-tivas, segn las circunstancias (madre, padre, ta paterna, otra vez ma-dre, abuela, terapeutas anteriores, novios anteriores, la amiga, telfono celular y actualmente conmigo). Todo lo anterior puede tambin explicar: su inseguridad manifiesta; su autoestima muy baja; su hipersensibilidad ante las frustraciones (herida narcisista fcil); su miedo a estar sola; su agorafobia y sus mltiples fobias; apegarse a cualquier hombre que la mire y la solicite; su miedo a la intimidad mental (no confa, dice mentiras) y corporal (miedo a la relacin sexual y al embarazo, miedo a la penetracin e implosin, a veces miedo a las comidas); y, finalmente, sus ataques de pnico que reflejan una prdida del control sobre sus emociones. Sabemos que si la madre no permite la presencia mental del padre (no nicamente la presencia fsica), los hijos (e hijas) no se separan psi-colgicamente de la madre (forclusin del

Nombre del Padre, ausencia de la Ley del Padre), no entran en el orden simblico, no aceptan la triangulacin (complejo de Edipo), permanecen en un narcisismo espe-cular y una simbiosis psictica con la madre (Dor, 1985a, 1985b; Berenstein, 1990; Berenstein y col., 1991). Segn el mito, Narciso se concibi, naci y creci en las aguas de su madre (ninfa-ro), y no pudo separarse de su madre debido a la ausencia de su padre, y volvi para morirse en las mismas aguas. La madre de Narciso, Liriope, busc consejos en Tiresias sobre la educacin de su hijo. Tiresias, en lugar de hacerse tercero emptico con esta madre soltera y desesperada, aconsej que Narciso no llegase a conocerse, sino morira. Considero que conocerse es saber quin es uno, y en las circunstancias mticas de Narciso, es sa-ber que su madre no lo concibi sola, sino que tambin es fruto de la in-tervencin de su padre, el dios-rio Cefiso. Lo anterior implica saber y aceptar que existe un Otro, tercero, separado, no simbitico, no fusiona-do, y diferente, que existe heterosexualidad para la procreacin y que el mundo no es nicamente especular, como su madre en simbiosis, o ms concretamente, su propia imagen en el agua-espejo. La insuficiente se-paracin-individuacin de la madre deja el sujeto en el narcisismo primi-tivo (Kohut, 1971, 1977, 1984), lleva a la ilusin de autosuficiencia o a la dependencia narcisista del objeto (no puedo vivir sin ti), a las perversio-nes (Lander y col., 1994), incluyendo la homosexualidad (Villarreal de Soulier, 1995) y la esterilidad homosexual. No solamente esterilidad biolgica sino tambin espiritual por el rechazo de conocer el otro gne-ro, el Otro diferente, que Brainsky (1996, 1997) llama narcisismo exclu-yente, al narcisismo negativo o de muerte (Green, 1983), a la desobje-talizacin (Green, 1984a), al desmantelamiento (Meltzer, 1973), a la muerte psicolgica (psicosis) y eventualmente a la muerte fisiolgica, antes de tiempo, como le ocurri a Narciso (Graves, 1958; Dufresne, 1996; Gmez, 1998; Rojas, 2002).

Pienso que la separacin de Esperanza de su madre y las circuns-tancias muy hostiles de esta separacin, cuando tena seis aos, au-mentaron la intensidad de simbiosis con su madre que ya deberan tener, como lo argument anteriormente. La actitud inicial de la madre con la terapia fue ignorarla (no aceptaba tampoco que estuviera en terapia anteriormente) como si rechazara la existencia del tercero, el padre-terapeuta. Ms tarde, amenaz varias veces con retirar el apoyo econmico si no vea resultados. La madre comparte las mentiras de su hija con su padre y con otras personas, favoreciendo as su actitud per-versa, su sometimiento a ella y la simbiosis, como una folie deux. Pa-rece que la madre descalificaba y daaba todas las relaciones amis-tosas o de noviazgo de la hija. Ahora parece aceptar mejor su ltimo noviazgo, despus de algunas pataletas iniciales. La simbiosis patolgica y las angustias traumticas de separacin-individuacin de la P se reactivaron repetitivamente en la transferencia, y estamos en proceso de elaboracin. Durante el primer ao, muchas veces empezaba a angustiarse desde el martes por el fin de semana y, sobre todo, por un fin de semana con lunes festivo. Despus, con sus vivencias abrumadoras, de la separacin de mis vacaciones de mitad de 2001, senta que no poda aguantar mis vacaciones de fin de ao. Pen-s muchas veces hospitalizarse durante esas vacaciones, por temor a no aguantar la falta de terapia. No se hospitaliz pero sufri mucho, tuvo gastritis y lcera duodenal, con sangre en las heces. Su viaje a Estados Unidos, a finales de 2002, fue tambin, segn dijo, para no sufrir como en las vacaciones del ao anterior. De otra parte, la mayora de sus ataques de pnico y sus llamadas telefnicas ocurrieron durante los perodos de separacin de fines de semana o de vacaciones. Poco a poco,

disminuyeron las angustias de separacin de los fines de semana y no habl de la posibilidad de no aguantar, ni siquiera de sufrir, por la separacin de fines de 2003. Pien-so que haba transferido una parte de sus necesidades de fusin y de angustia de separacin a su relacin con su nuevo novio, con quien se haba comprometido para casarse despus de dos meses de noviazgo. Se angustiaba mucho cuando su novio no la llamaba un da, temiendo ser abandonada y botada por l. Ella misma se extra de su decisin precipitada de casarse y la explic como un escape de los maltratos de su madre. Se sabe que una relacin simbitica patolgica es sadomasoquista, se maltratan mutuamente, pero no pueden separarse a pesar de las agresiones mutuas. Es una vivencia de sin ti me muero, contigo me matas. Es lo que ha pasado con su madre y lo que est pasando de cierta manera conmigo (viene a las sesiones con mucha dedicacin, pero muchas veces no quiere hablar o simplemente descalifica la tera-pia). Y veremos lo que pasar con su novio. Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con y sin agorafobia, tambin relacionndolos principalmente con la angustia de separacin-individuacin y el fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Fernndez Bustos, 1994; Villarreal de Soulier, 1995; Fernndez de Nieva y col., 1998; Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998). En la seccin anterior, ya comentamos las con-sideraciones de Brainsky, Lichtmann, Fernndez de Nieva y col. y de Rubinstein. Carvajal (1987) describe un caso clnico con angustia de separa-cin, hipocondra y ataques de pnico, que se empeoraron por ruptura de encuadre debido a vacaciones del analista. Considera que es un ca-so de simbiosis patolgica, segn los conceptos de Mahler y de Bleger. La simbiosis no se

manifest ni fue reconocida, sino con la separacin de las vacaciones. Piensa que surge la agresin por la suspensin de la terapia y se dirige hacia el cuerpo (angustias y somatizaciones), hacia otras personas y hacia el analista. En la transferencia, su paciente inten-taba crear una simbiosis con su objeto ideal-madre simbiotizante, tratan-do de que el analista piense, elabore y acte por l. Las vacaciones de-velaron la angustia de separacin y tambin su negacin, porque busc un equilibrio autista que se manifest por su peticin de bajar el nmero de sesiones semanales. Piensa que la ruptura de la simbiosis y la an-gustia de separacin generan impulsos destructivos asesinos, que el paciente slo logra aislarlos y desviarlos del objeto-analista-madre con maniobras disociativas y proyecciones masivas. As, actuara sus de-seos de destruir al analista y el anlisis, como instrumento del analista, paralizndolo sdicamente, en venganza de su libertad de tomar vaca-ciones. La somatizacin sera otra forma de desviacin de esos impul-sos destructivos. El cuerpo sufrido simbolizara la madre-analista que hara parte del paciente (de su cuerpo). Piensa que en casos de pre-dominio de simbiosis, aunque el paciente tenga elementos edpicos, flicos, anales u orales, todos se encuentran bajo el comando de la vi-vencia simbitica. Considera que la simbiosis, como cualquier vicisitud del desarrollo, est inscrita en la psquis de todo ser humano. Comparando las manifestaciones de Esperanza con las considera-ciones anteriores, la ruptura de simbiosis y su manifestacin con ata-ques de pnico ya se haban producido en su relacin con su terapeuta anterior. Se intensific conmigo, probablemente debido a una transfe-rencia ms ampla y una regresin teraputica ms profunda, por las cuatro sesiones semanales y la relacin ms analtica que con su tera-peuta anterior. De hecho, con su terapeuta anterior tenan dos sesiones semanales durante los primeros seis meses y una

sola el ltimo ao; se reciban y se despedan de besos; su terapeuta le daba consejos, le de-ca lo que estaba bien y lo que estaba mal; le ayudaba a buscar trabajo, etc. Sabemos que cuando el nmero de sesiones semanales no es su-ficiente, la transferencia no se concentra con el analista y se diluye, actundose mucho ms de manera extratransferencial. Los aumentos de la angustia, los ataques de pnico y las somatizaciones fueron evidentes antes y durante casi todas las separaciones de mis vacaciones. Yo es-toy inclinado a aceptar la hiptesis que esas angustias y somatizacio-nes, y querer tambin interrumpir la terapia o disminuir el nmero de sesiones despus de cada separacin, son causados por el aumento de la agresividad reactiva, sin necesariamente aceptar intervencin de la defusin de pulsin de muerte hipottica, que es aceptada por Bleger, Garbarino, Ogden, Brainsky, Rubinstein y Carvajal. Considero que son formas de reactualizacin, recreacin o aun de creacin de sentimien-tos de ira, rabia, odio y resentimiento de las vivencias traumticas ante-riores, que ayudan a sentir y elaborarlas (ver tambin las secciones XVI.3.8 y XVI.3.9). Fernndez Bustos (1994) describe los aspectos simbiticos en un paciente con angustia y somatizacin en forma de colon irritable y gran dependencia de sus familiares, utilizando la teorizacin de Bleger. Con-sidera que cuando hay inestabilidad en las relaciones del nio con sus objetos originales (por viajes, traslados, prdidas, cambios de domicilio), hacen una adhesin con sus objetos internos y controlan bsicamente la ansiedad de separacin en forma omnipotente, que sera producida por la mala o insuficiente internalizacin de los objetos externos. La sim-biosis se producira por temor a la separacin. Cuando falla el mecanis-mo fbico como defensa contra la separacin (la simbiosis) aparecen ansiedades catastrficas, estados confusionales y somatizaciones (exa-cerbacin del colon irritable en su paciente). El cuerpo se utilizara como

amortiguador (buffer) de las ansiedades catastrficas. Podemos consi-derar de manera similar las jaquecas, gastritis, lcera gastroduodenal y vmitos de nuestra P. Villarreal de Soulier (1995) considera que la persistencia de la sim-biosis, segn la conceptualizacin de Mahler, puede llevar a la homose-xualidad. Al no separarse de la madre, la identidad sexual no se forma-ra, quedara indiferenciada. Al persistir la simbiosis, la relacin con el tercero (padre) no se da, impidindose as la identificacin con l, en el caso del varn, y la posibilidad de tomarlo como modelo para eleccin de objeto, en el caso de la nia. La autora considera que la simbiosis patolgica puede producirse, ya sea por la madre simbiotizante que no tolera la separacin-individuacin de su hijo, o cuando la madre fuerza prematuramente la separacin, no permitiendo la simbiosis normal, lo cual podra llevar a una fijacin en esta etapa. Para estos sujetos, la ruptura de simbiosis con la madre significara la fragmentacin del yo y producira angustia de muerte. Sin embargo, la relacin con la pareja simbitica es de una ambivalencia muy intensa, pues aunque dependen de ella para la supervivencia, tambin la odian por impedir su independencia y su crecimiento. La dependencia absoluta de la pareja simbiti-ca genera un odio inmenso que los lleva a desear matar al otro, an a costa de su propia autodestruccin. Esto lleva eventualmente a una rup-tura, la cual produce vivencias de pnico y temores de desintegracin. Esta situacin conlleva el peligro de un derrumbe psictico. Es en este momento que el individuo busca una pareja homosexual con quien res-tablecer la relacin simbitica perdida, para poder sobrevivir (no con un objeto sino una parte de s mismo, que se vivencia como perdida). De esta manera, la homosexualidad sera una defensa contra un derrumbe psictico. La eleccin de pareja se hace sobre la base del deseo de en-contrar un ser que sea idntico a s mismo, con quien se aspira a encon-trar la sensacin de

completud del self. Se repite transfrencialmente la conflictiva simbitica con el analista. Afirma que el analista puede empezar a temer su propia muerte ante las proyecciones de pnico y angus-tias de muerte del paciente por la ruptura de simbiosis, por ejemplo, du-rante las vacaciones. La autora considera, como Bleger (1967), que en la simbiosis hay un dficit en la personificacin, en el sentido de identidad y en el esque-ma corporal, tanto como una confusin en los roles masculinos y femeni-nos. La simbiosis y el autismo son relaciones narcisistas de objeto, radi-cando la diferencia entre las dos en que el depositario es otra persona (simbiosis) o la propia mente (autismo). En nuestra P no se ha manifestado, hasta ahora, una atraccin ho-mosexual consciente, aparte del colecho con su madre hasta los doce aos; acostarse en el mismo cuarto con ella hasta finales de 2002; y una gran dependencia con una amiga, durante ms de un ao, para asistir a las clases en la U debido a su agorafobia. Tampoco parece gozar, hasta ahora, de las relaciones heterosexuales con su novio. Esperanza, a parte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido angustia de muerte, que predomin sobre todo durante el pri-mer ao del tratamiento y despus por perodos. Inicialmente tema mo-rir de un ataque al corazn, de derrame cerebral o simplemente dur-miendo. Otro terror especfico y peridico, fue tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya enterrada. Una vez me pregunt, muy angustiada, si los mdicos no podan equivocarse cuando certifican la muerte de una persona. Cmo podemos explicar sus angustias de muerte? Freud (1915d, 1923, 1926) consider repetidamente la angustia de muerte como una angustia neurtica, y la equipar a la

angustia del yo ante el supery por sentimientos de culpa, y en lo ltimo sera una trans-formacin de la angustia de castracin. El yo criticado por el supery se angustiara ante la posibilidad de perder la funcin protectora y salvado-ra de los padres interiores, que se proyectan en los poderes del Destino o de la Providencia. Adems, plante que no es posible la existencia de un miedo a la muerte propia por ser la muerte una experiencia jams vivida, desconocida, y, por lo tanto, ausente en el acervo de las repre-sentaciones inconscientes. No se puede temer aquello que se desco-noce, parece ser su curiosa afirmacin. De otra parte, la especulacin de Freud sobre la existencia de una pulsin de muerte ha generado desacuerdos en la comprensin de la vida y de la muerte, del amor y del odio, y tambin en la explicacin de la angustia normal, neurtica o psictica ante la posibilidad o la cer-teza de la muerte (Fenichel, 1945; Lewin, 1953; McDougall, 1982, 1989; Green, 1983, 1984a; Laplanche, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987; Soulier, 1988; Gramajo, 1990; Abadi, 1993; De Zubira, 1996; Snchez Me-dina, 1997, 1999; Laverde, 1997, 2002; Vives y col., 1998-99; Balles-teros, 2002). Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984). Fenichel (1945) consider que el temor neurtico a la muerte se debe, por lo general, a conceptos inconscientes asociados a las ideas de morir y estar muerto. En muchos casos, un temor a la castracin o a la soledad (prdida de amor) se convierte en un temor a la muerte. En otros casos, la idea de la muerte propia puede ser un castigo por deseos de muerte contra otras personas, que el sujeto no reconoce (negacin, renegacin) o

es inconsciente. Otro factor importante sera el temor a la propia excitacin cuando el morir se ha equiparado equivocadamente con la vivencia del orgasmo como una prdida del control yoico. En lo ltimo, el terror de ser abandonado, proveniente de las experiencias de infancia, puede transformarse en la angustia de muerte. McDougall (1982) piensa que la preocupacin neurtica por la muerte es un desplazamiento de la angustia de castracin (hipocondra de castracin). La preocupacin por la muerte puede manifestarse de manera psictica, en la que algunas partes del cuerpo se viven como muertas. Una angustia, aun mayor, surge por miedo a que el yo pueda tambin morir (muerte psicolgica), es decir, no poder seguir existiendo como una entidad separada con la propia identidad subjetiva de uno mismo. En las personalidades psicosomticas, la despreocupacin emocional inicial se convierte, con frecuencia, en una preocupacin hipocondraca, y pueden llegar a experimentar el miedo a la muerte psquica en forma de fragmentacin del yo y temores de castracin arcaicos, expresados en las fantasas de desintegracin corporal y muerte biolgica. Predomina ms la ansiedad psictica que la neurtica. Esos pacientes, muchas veces, han tenido una relacin adictiva y una identificacin adhesiva con sus madres. Tambin se presenta una relacin de amor asfixiante de la madre, excesivamente amorosa e intrusiva. Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente es una fantasa construida sobre la base de la muerte de otros, los momentos de inconsciencia y las muertes parciales (vivencias trau-mticas). Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmiente (escisin del yo). Entonces, se acepta la

existencia de angustias incons-cientes ante la propia muerte (Soulier, 1988; Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99). Tambin se destaca que cada persona tiene sus propias vivencias de lo que es la vida y la muerte, y puede tener mltiples representaciones e imaginaciones (proyecciones) ante lo desconocido de la muerte y despus de la muerte, que pueden ir de sensaciones de liber-tad y paz total hasta lo ms siniestro (Snchez Medina, 1999). De Zubira, en su libro Muerte y Psicoanlisis. Teora de los obje-tos muertos (1996), dice que, en su alienacin, el hombre no quiere aceptar la realidad de la muerte y se considera a s mismo como un dios. La negacin lo lleva a mantener sus objetos muertos como vivos, y de esta distorsin surgen los espantos, los fantasmas, Drculas, Demo-nios y dems seres imaginarios que son mucho ms amenazantes que la misma muerte real. Considera que la idea de muerte se interioriza mediante incorpora-ciones de situaciones reales de muerte, que todo individuo tiene desde el nacimiento. Diferencia la muerte de la pulsin agresiva. Dice que la pulsin agresiva sirve para defenderse de las agresiones externas, que amenazan la vida del individuo, y se expresa tambin ante las frustra-ciones alimentarias y/o sexuales. Piensa que la agresin est al servicio del instinto de conservacin del individuo y de la especie. Afirma que el individuo se suicida para descansar del sufrimiento, para defenderse, y no bajo los efectos del pretendido instinto de muer-te. Winnicott (1959, 1960a) ya haba afirmado que el suicidio puede co-meterse para la reafirmacin del self verdadero. Ballesteros (2002) tam-bin considera que la destructividad es una defensa frente a ataques externos reales, reiterados; y que la decisin final de suicidarse

se toma por un aspecto sano del yo del sujeto, y no por una parte enferma o sa-domasoquista, cuando el sufrimiento de verse abrumado por un objeto interno malo desalienta toda ilusin de seguir vivo en las condiciones en que hasta ese momento lo ha estado. De Zubira, en la obra citada, teoriza que, con mucha frecuencia, se forma un objeto interno agonizante, ni vivo ni muerto, pero amenazante y perseguidor, que no deja vivir al sujeto plenamente sino le quita su energa, le mortifica, puede inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de pnico. Puede producir tambin hipo-condra y psicosis, cuando el sujeto se identifica parcialmente o totalmente con el objeto agonizante. Los objetos agonizantes pueden mani-festarse con sus aspectos demonacos, de infinita maldad y peligrosi-dad, con pnico y fantasas de desintegracin psquica. A veces, los in-dividuos que han incorporado objetos agonizantes se suicidan en una tentativa de matar definitivamente estos objetos internos aterrorizantes. De Zubira considera que, en muchos casos de prdida objetal por muerte, el yo adulto se acoge a la muerte real del objeto, pero las es-tructuras infantiles arcaicas lo mantienen vivo. En esta pugna entre una tesis y la anttesis, la sntesis resultante es la de un objeto que no est ni completamente vivo ni completamente muerto: est agonizando. Consi-dera que la fusin (simbiosis) con el objeto agonizante es una defensa regresiva porque el sujeto no lo deja morir, por equiparar la muerte del objeto a su propia muerte. Opina que el despegamiento del objeto ago-nizante es muy traumtico y slo se logra, paulatinamente, despus de un anlisis prolongado. En el duelo normal, la prdida del objeto se acepta y ste pasa a convertirse en libidinal, cuyo recuerdo es agradable. En la

melancola, no se acepta la prdida de un objeto interno y ste sigue agonizando en forma indefinida. Como el objeto no muere, sino que sigue agonizando, la vivencia es amenazante. Laverde (1997, 2002) considera tambin que en casos de muerte perinatal del hijo, se produce un duelo patolgico en la madre cuando ella se identifica inconscientemente con el hijomuerto. En estos casos, lo vivo de la madre y del mismo objeto se siente arrastrado a la muerte. Es una vivencia apocalptica de generalizacin de destruccin y muerte. La madre siente morirse con el hijo. Adems, se produce una encapsu-lacin narcisista patolgica, que la asla del contacto con otras personas portadoras de vida, que intentan ayudar a la diferenciacin. Esta identifi-cacin con el objeto perdido es el mecanismo de melancola, descrito por Freud, mientras que las madres con un duelo normal inician la desi-dentificacin con el hijo muerto y la identificacin con los aspectos vivos del mismo. Los contactos de la madre con el hijo muerto, o moribundo, facilitan el proceso del duelo, rectificando las fantasas inconscientes persecutorias y ayudan al proceso de la reparacin, es decir, a la cons-truccin de una nueva forma de relacin con el hijo muerto y consigo misma. Con las consideraciones anteriores, Laverde refuta tambin la hiptesis freudiana de que la muerte no tiene representacin psquica inconsciente. En casos de existencia de objeto agonizante, De Zubira (1996) pre-coniza llevar al paciente a que deje morir el objeto vivomuerto. Al morir totalmente el objeto agonizante, los dems objetos volveran a revivir, ya que el objeto muerto los paraliza, lo mismo que al mundo interno del paciente. Afirma que durante el tratamiento, la emergencia de los obje-tos agonizantes-amenazantes se acompaa de ansiedades de tipo de-sintegrativo y con amenaza de reacciones psicticas. La

angustia de muerte y la reaccin teraputica negativa se produciran por el desplaza-miento de objetos agonizantes hacia la conciencia, con vivencias y re-cuerdos muy traumticos. Considera que en el paciente con crisis de angustia la idea de morir es rechazada muy firmemente, mientras que es egosintnica en casos de depresin. La transferencia ms frecuente de pacientes con objetos agonizan-tes es el temor de la muerte del analista o de sus familiares. Pueden aparecer sueos de muerte o de un inminente peligro o de una enfer-medad grave. Las ausencias del analista se viven como amenaza de muerte o como una muerte de ste. Con frecuencia, los silencios del analista se viven como un abandono de carcter mortal. Hay necesidad de vigilar, de hacer hablar al analista para cerciorarse de que no est muerto. Cuando el objeto agonizante del analizando se proyecta sobre el analista, generalmente produce angustia intensa y rechazo; puede tam-bin producir apata, somnolencia y a veces sueo. Una defensa muy comn del analista es la de derivar las interpretaciones hacia una ima-gen libidinal y llevar al sujeto a que siga una lnea afectiva, negando la parte muerta. Esto conduce a que se establezcan mezclas de muerte y de libido que evolucionan hacia pseudolibido y pseudoedipo, sin autenticidad y carentes de vivencia afectiva. Piensa que cuando el analista tiene solucionados los problemas con sus objetos agonizantes, puede sentir con menor ansiedad la situacin e interpretarla en forma directa. El analista debe devolver el objeto perdido, despojado de su peligro-sidad, para que el paciente pueda tolerarlo. Con el anlisis de objetos de muerte (muerto-vivo-agonizante), que amenazan la integridad del sujeto con aniquilarlo o matarlo, ese objeto se muere, o casi se muere, y pierde por lo tanto su

peligrosidad. La dife-rencia es la vida o la muerte. Se deja de considerar el cadver como una persona con vitalidad y se empieza a considerarlo como una cosa sin vida, saliendo de la alienacin, es decir, de un pensamiento psictico.

Segn De Zubira, la adquisicin de los objetos de muerte (objetos agonizantes) puede hacerse por tres mecanismos: 1. La incorporacin mediante imgenes de la realidad. 2. La incorporacin por situaciones similares a la muerte; en el nio pequeo la ausencia temporal de la madre se vive como su muerte. Ma-dres que abandonan a sus hijos pueden ser vividas como madres muer-tas. 3. La madre no emptica con el nio, es vivida en forma similar a la anterior. (ob. cit. p.320). Considera tambin dos posibilidades suplementarias: una, que el ni-o fantasee a sus padres como agonizantes en la escena primaria; y otra, que el sujeto incorpore los objetos agonizantes de sus padres. Si una madre no emptica con el nio produce un objeto interior agonizante y amenazante, como afirma De Zubira, podemos equiparar muchos sndromes descritos bajo otros nombres con la teora de objeto agonizante. Por ejemplo, en el sndrome de madre muerta, descrito por Green (1983, 1984a, 1993, 1997), en la mayora de los casos, la madre no muere (pero puede ocurrir) en la primera infancia, sino que tiene una depresin repentina y no sigue cumpliendo con sus funciones mentales de maternaje: retira su libido del infante; se vuelve no emptica; pierde su mirada espejante; se pierde el brillo de sus ojos ante la vista de su hijo,

que le cargaba de vida (libido), como si se volviera muerta-viva para el infante. El infante trata de revivir esta madre agonizante, no sola-mente en su infancia, sino el resto de su vida con sentimiento de fracaso permanente. Este infanteadulto se identificara, tambin, con su madre muerta-viva, con sensaciones de vaco, falta de vitalidad e insatisfaccin en la vida. En el narcisismo de muerte, tambin descrito por Green (1983, 1984a), con el deseo de no deseo y de liberacin de todo deseo (af-nisis), la vida se hace equivalente a la muerte. Es una anorexia de vivir. Este narcisismo negativo se produce tambin por fallas en el maternaje, es decir, por una insuficiente libidinizacin del infante desde la mirada de su madre. Como si el hijo no recibiera suficiente vida de su madre, no suficiente libidinizacin de su self, introyectara a su madre, no como un objeto totalmente vivo, sino como vivo-muerto o agonizante. Bleichmar (1983) considera que el narcisismo normal, la catexis narcisista del su-jeto, se induce por la aprobacin, la valorizacin, la mirada admiradora y el discurso del otro significativo. En lugar de narcisizacin normal, puede ocurrir la descalificacin primaria con la mirada crtica y el rechazo des-de el nacimiento (hijo no deseado), que deja una herida siempre presen-te, vigilada para evitar el dolor temido. Cuando predomina la indiferencia de los padres, se produce un vaco en el sujeto, un dficit primario por falla de narcisizacin. Las hiptesis de Kohut (1971, 1977, 1984) van tambin en el senti-do de una narcisizacin del hijo con la mirada espejante, admiradora y emptica de la madre. Para impedir una hipernarcisizacin, una gratifi-cacin excesiva, que dara lugar a una fijacin de este tipo de goce (ex-hibicionismo primario), aconseja una frustracin ptima para producir la internalizacin transmutadora, que forma estructuras internas que cum-plen

con las funciones del objeto externo primitivo y aseguran una buena cohesin del self. Winnicott tambin aconseja un perodo de desilusin progresiva, despus de permitir las vivencias de ilusin total en el pero-do de preinquietud (Winnicott, 1951; Abadi, 1996). En casos de fallas de narcisizacin en esas primeras etapas de la infancia, se producen la psicosis, estados fronterizos, los trastornos narcisistas de la personali-dad y de conducta, segn Kohut, falso self, segn Winnicott (1955, 1960a) y las angustias narcisistas y depresin narcisista, segn Bleich-mar (1983). Segn la teora de objeto muerte de De Zubira, podemos decir que se introyectan objetos agonizantes en situaciones de falta persistente de empata materna y separacin prematura de la madre (sea por muerte o por abandono), antes que se establezca una separa-cinindividuacin suficiente. El apego ansioso descrito por Bowlby (1969, 1973, 1980) es tam-bin producido y mantenido principalmente por falta de empata, por se-paracin o prdida traumtica de objetos significantes. Si consideramos que la prolongacin de la fase de simbiosis o la re-gresin a esta fase se producen por la falta de empata materna, pode-mos inferir que se crea tambin un objeto interno agonizante-amenazan-te, en casos de vivencias de simbiosis patolgica. La muerte total del ob-jeto simbiotizante o la separacin de este objeto agonizante, se vivira como la propia muerte, como es verbalizada varias veces por nuestra P. De hecho, para el nio pequeo la muerte no se distingue de partir o irse lejos de los padres (o de cualquier otra persona); de ah la posibili-dad de volver de entre los muertos (fantasmas, espectros). El temor a la muerte tiene con frecuencia estos antecedentes persecutorios infantiles.

Golse (1987) considera que la adquisicin de la nocin de muerte es un fenmeno lento y progresivo en el nio, y corresponde a una a-ceptacin de una prdida definitiva de objeto. Piensa, en consecuencia, que no es posible un trabajo de duelo autntico durante los primeros aos de la vida. Considera que la nocin de muerte presenta un aspecto intelectual y otro afectivo. En el plano intelectual, el concepto de muerte incluye varios elementos que el nio adquiere sucesivamente: 1. La no-cin de irreversibilidad, hacia los 4 o 5 aos. 2. La nocin de universa-lidad, por la cual la muerte concierne a todo el mundo, incluido el propio nio, hacia los 5 o 6 aos. 3. La nocin de lo desconocido despus de la muerte, adquirida mucho ms tardamente (a veces jams) y contra la cual luchan numerosos sistemas filosficos o religiosos. El conocimiento de este desconocimiento es, por lo tanto, parte integrante del concepto de muerte, al que confiere precisamente su carga misteriosa y ansiosa. Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la muerte estn realmente centradas por la cuestin de ausencia, pero si bien pue-de abordarse desde la perspectiva de la prdida del objeto y de la an-gustia de castracin, en el plano fenomenolgico contina persistiendo la sensacin de impotencia frente a este tipo de angustia, la cual vara poco con la edad (slo puede variar el grado de resignacin intelectual ante la perspectiva de este hecho humano). Le parecen diametralmente opuestas la angustia de muerte y la angustia del adormecimiento com-parada con tanta frecuencia-, ya que la primera est vinculada a la in-quietante extraeza de la continuidad del otro, a pesar de la desapa-ricin de s, mientras que la segunda se funda en el temor de la desa-paricin del otro, durante la ausencia de s.

Esperanza, aparte de tener angustias de muerte, catalepsia y morir durmiendo, ha tenido varios perodos de insomnio, a veces aun toman-do Lexotn. En esos perodos que corresponden tambin a perodos de mayor angustia, dorma por agotamiento y pocas horas. Se despertaba angustiada y a veces con ataques de pnico, por una pesadilla o sin re-cordar si soaba algo. Ella saba que, si no se acostaba cerca de su ma-dre, dorma peor o no poda dormir. Cuando separ su cama del cuarto de su madre, al inicio de 2003, necesit dejar encendida la televisin toda la noche durante muchas semanas para dormirse. Fenichel (1945) considera que las perturbaciones neurticas del dormir se basan en una imposibilidad de relajamiento interno. Los pa-cientes con neurosis de angustia sienten la tensin y no saben qu ha-cer para posibilitar el relajamiento para dormir. Muy a menudo, se nie-gan a acostarse de noche por no lograr ese relajamiento necesario. El insomnio se manifiesta primero, por lo comn, en la frecuente aparicin de sueos fracasados, es decir, repetidas pesadillas o terrores noctur-nos. Eventualmente, el dormir puede resultar casi enteramente imposible. En casos de fobias a dormir, el sujeto teme el resurgimiento de deseos inconscientes antes y durante el dormir. A menudo, este temor surge luego de pasar por una pesadilla de efecto traumtico. El temor de dormir es entonces un temor de soar, es decir, temor de que fracase la represin. De otra parte, el temor neurtico a la muerte puede llevar a las perturbaciones de dormir por cuanto se establece la equivalencia entre el dormir y la muerte. Lewin (1953) opina que el dormir tiene dos significados: uno es dor-mir para descansar; el otro dormir es erotizado y se acompaa de an-gustia y temor de ser comido (comer y ser comido se haba equiparado al acto ertico) y de agonizar. En

la erotizacin del dormir, las ideas de ser comido y agonizar amenazan irrumpir en la vida onrica, significando la fobia a dormirse el temor de encontrarse en los sueos con ideas de muerte y destruccin. La muerte a la que se llega a temer es el dormir malo interrumpido por tensiones, angustias y culpa. La muerte buena y la muerte mala corresponderan con las imagos maternas, buena y ma-la. La noche, la oscuridad, la tumba y la muerte seran tambin smbolos de la madre. McDougall (1982, 1989) piensa que el insomnio puede resultar de una representacin de la madre interna ausente, abandnica, asesina. El papel de la madre como guardiana del sueo no se realiza, tampoco, cuando inviste a su infante de un inters narcisista desbordante, que la lleva a una hiperestimulacin constante. Otras madres se comportan co-mo una especie de constante vaivn entre estas dos posiciones (madres imprevisibles), induciendo un estado de evidente confusin. Esta imagen se transfiere indefectiblemente sobre el analista, de tal forma que cada cambio en el entorno del analista (vacaciones) puede hacer surgir snto-mas de insomnio o de somatizaciones. Estos pacientes adquirieron a menudo una autonoma precoz al no poder confiar en nadie. Se plantean como obligacin el ocuparse de su propia seguridad fsica y psqui-ca, como si nadie ms pudiera ser realmente fiable. El desarrollo de una autonoma precoz es un modo de mitigar una angustia de separacin, que les podra asaltar sbitamente. La prdida de la funcin onrica impi-de descargar la tensin por la satisfaccin alucinatoria y delirar saluda-blemente. Cuando se deja de identificarse con la madre rechazante y mortfera, el sujeto puede empezar a dormir y a soar otra vez. Segn Bleger (1967) el miedo a dormir y el insomnio resultan por el miedo al descontrol de la disociacin del ncleo aglutinado del resto de la personalidad durante el dormir

(equivalente a un retorno de lo reprimi-do en las pesadillas y los terrores nocturnos). Ogden (1989, 1991) describe una forma de insomnio asociada a la angustia de caerse mientras uno duerme, debido a las sensaciones de fragilidad de la cohesin del self y de la superficie corporal como mani-festacin de la posicin autistacontigua. A menudo, los pacientes que experimentan este tipo de insomnio se rodean firmemente con frazadas, manteniendo encendidas las luces o dejando encendido un equipo de sonido durante toda la noche, para no caerse y no desintegrarse corporalmente. Esas maniobras de rodearse con frazadas, la luz o la msica encendida, les serviran como una segunda piel ayudndoles a conser-var la cohesin precaria del self. Como sabemos, Esperanza tambin ha necesitado dejar la televi-sin encendida durante muchas noches para poder dormir, despus de separar su cama del cuarto de su madre. Kohut (1977) opina que el temor a una prdida permanente de la autocohesin es la principal causa de muchos casos de trastornos se-veros de la capacidad para conciliar el sueo. La persona no puede re-nunciar al control consciente por temor a que su self corporalmental se fragmente, para no volver a unirse jams. Entonces, existira latente una angustia de desintegracin, de muerte psquica, que Kohut considera la angustia ms profunda, ms profunda que la angustia de muerte fsica. Esta angustia se debe a los defectos y debilidades estructurales del self, surgiendo en las circunstancias donde se experimenta a s mismo como aislado o carente de los aportes del objeto del self. Adems, Kohut pien-sa que la angustia de muerte en s (aun sin trastornos psicolgicos) est vinculada con la angustia de fragmentacin, desintegracin o aniquila-miento del self.

Recordemos que nuestra P ha vivido hechos de muerte, separa-ciones traumticas en su infancia y ha tenido varios sueos angustiantes relacionados con la muerte. A temprana edad (3-4 aos), ella se haba asustado mucho, cuando los gatos mataron a sus polluelos. Fue sepa-rada de manera traumtica de su madre, cuando tena 6 aos. Cuando viva con su padre y sus tas paternas, una moto la choc y ella se qued inconsciente (muerta) mucho tiempo. Se desmay varias veces con prdida del conocimiento. Ha tenido su primer ataque de pnico des-pus de su sueo, donde el mdico de su familia le deca que ella es-taba muerta. Al inicio del tratamiento, so que un demonio con luces en sus ojos la miraba y ella no poda moverse. En otro sueo, su exnovio tena la cabeza ensangrentada, como calavera, y era como loco-violen-todescontrolado. Despus so que iba disecar el cadver de un hom-bre. En los momentos de ataques de pnico y sus crisis de asfixia, tra-gando, se siente morir. Varias veces sinti que no poda aguantar la separacin de fin de semana y mis vacaciones, como si pudiera morir. Todos esos sueos, recuerdos y hechos clnicos muestran que tiene mucho miedo a la muerte y, a veces, teme quedarse viva-muerta (cata-lepsia) y despertarse ya enterrada. No considero que la angustia de muerte sea la percepcin de la pul-sin de muerte ni simplemente una transformacin de angustia de cas-tracin. El sentimiento de culpa puede producir angustias persecutorias, pesadillas, gran remordimiento (angustia depresiva), dolor y tristeza. Mientras que las angustias ms primitivas descritas por Freud, en forma de desvalimiento psquico (angustia traumtica), las angustias de perder el objeto anacltico y las angustias de desintegracin del self, se acercan ms a la angustia de muerte. Adems, pienso que cada sujeto va adqui-riendo a lo largo de su vida representaciones de una muerte, de un estar muriendo, con sus

propias experiencias e imaginaciones. Pueden aso-ciarse con las vivencias de desvalimiento psquico, las angustias de separaciones traumticas, las angustias y dolores de heridas fsicas sufri-das. Adems, el sujeto puede identificarse con las angustias, sufrimien-tos psicolgicos y dolores de otras personas y construir representacio-nes de la muerte de otros y de la propia. Esas representaciones pueden ubicarse en las partes inconscientes del yo y del supery (no necesaria-mente en el Ello), donde lo reprimido funciona con el proceso secundario, incluyendo las intensiones teleolgicas. Con todo, la angustia de muerte puede ser tambin un miedo a lo desconocido, a lo cual se le da el nombre de muerte. En los casos de simbiosis patolgica, como el de Esperanza, la se-paracin se vive como la muerte y produce ataques de pnico, donde el sujeto siente que est muriendo o que puede morir. Ella no quiere sepa-rarse de su simbiosis porque cree en alguna parte que si se separa mo-rir, como los siameses que comparten rganos y no pueden sobrevivir si se separan. En el caso de Esperanza, hay suficientes argumentos para aceptar la existencia de un objeto interno vivo-muerto, segn la teora de De Zubira, por no haber tenido una madre emptica, por separacin forza-da cuando todava no tena constancia objetal suficiente o que viva en una simbiosis patolgica con su madre. Recientemente, su madre le dijo que seguramente ella le acompaar en su vejez (la madre tiene apenas unos cuarenta aos). Su madre es un objeto interno (y externo) que da vida, pero tambin puede quitarla en cualquier momento, si ella se atre-ve a separarse, individuarse, a pensar por s misma, a tener sexualidad y a buscar cierto grado de autonoma para hacer su vida, saliendo de la fusin y del sometimiento. Me parece que su angustia de tener catalepsia y despertarse ya en-terrada, es una angustia imaginaria de lo ms siniestro, de

perder el control, de impotencia y de horror, que algunos analistas relacionan con las fantasas de la vida intrauterina o con fantasas de volver al vientre materno (McDougall, 1982; Chiozza, 1998). Este vientre no debe repre-sentar, probablemente, el vientre de cualquier madre, sino de una madre no confiable y/o persecutoria. De otra parte, considero que la angustia de Esperanza de tener catalepsia es una angustia de simbiosis patol-gica con su madre engolfante y asfixiante. En resumen, la angustia de la muerte propia de Esperanza parece estar relacionada con sus angustias de separacin, debido a su simbio-sis patolgica con su objeto materno interno agonizante. Esto sera cau-sado por la falta de empata reiterada de la madre y reforzada por la se-paracin real traumtica vivenciada como un abandono en su niez. En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir durmiendo de un derrame cerebral, de un infarto al corazn, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada, son suficientes para dificultar el relajamiento corporal y mental, el dejar de controlar y vigilar los peligros reales y sobre todo fantaseados, disociados y reprimidos, imposibilitan-do as, con cierta frecuencia, el abandonarse a dormir y a soar. Probablemente, detrs de la angustia de muerte fsica existe una angustia de muerte psicolgica, desintegracin del self, perder el control yoico, enlo-quecerse y no poder recobrar la cohesin, la integracin y el control de s mismo. XVI.3.5. Histerias y fobias Ya hemos comentado y discutido ampliamente en las secciones an-teriores los sntomas de angustias flotantes (es decir, persistentes en la mayora del tiempo), de ataques de angustias

(neurosis de angustia o trastorno de pnico), angustia de separacin, angustia de muerte e in-somnios de nuestra P. En esta seccin tratar las partes histricas y fbicas de su personalidad. De hecho, ella tiene varios sntomas fbicos (Freud llamaba la fobia como histeria de angustia): temor persistente a salir sola en la calle (agorafobia), temor a viajar en avin aun acom-paada, temor peridico a estar sola en su residencia (claustrofobia), temor de intensidad variable a hablar en publico y de participar en las reuniones sociales, temor peridico y de intensidad variable a asfixiarse tragando, etc. Podemos preguntarnos si sus asfixias tragando, su ten-dencia a la anorexia y sus desmayos corresponden a sntomas histricos u otros tipos de somatizacin. En ltimas, podemos preguntarnos si la P no tiene una organizacin histrica predominante en su persona-lidad (como carcter y como neurosis), mezclada con una neurosis de angustia intensa. A pesar de que el psicoanlisis naciera del tratamiento y de los es-tudios sobre las histerias (conversiones y fobias) (Freud, 1893, 1894, 1895a, 1896c, 1905c), actualmente la histeria como cuadro clnico y co-mo el prototipo de las neurosis parece estar desapareciendo. Halber-stadt-Freud (1996) seala que todava no sabemos lo que implica la histeria como enfermedad, y el diagnstico ha sido reemplazado en el DSM-IV por trastorno disociativo de la personalidad (conversin) o trastorno histrinico de la personalidad. Las histerias se diluyen tam-bin con frecuencia en los sndromes descritos ms recientemente, como las organizaciones fronterizas y narcisistas de la personalidad. Dentro de estas evoluciones de los conceptos, considero pertinente una revisin de las teoras sobre las histerias para reubicarlas dentro del contexto actual y, por ende, para tratar de comprender mejor nuestra P.

Hipcrates describi la histeria, explicndola como debida a pertur-baciones en el tero (histero), de ah su nombre. Cierto que Charcot ya haba observado y descrito con muchos detalles las manifestaciones de la histeria y, por primera vez, la haba calificado como una enferme-dad mental, cortando as todas las interpretaciones organicistas anterio-res o las consideraciones de que era una simple simulacin. Sin embar-go, fueron Breuer y Freud principalmente (tambin Janet, Liebault y Bernheim, en Francia), quienes empezaron a escuchar a los histricos para investigar lo que sentan, es decir, su realidad psicolgica (Sauri, 1984; Moscone, 1990; De Zubira, 1993). En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a), el sntoma histrico es la reminiscencia de una o varias situaciones trau-mticas no descargadas de sus afectos por abreaccin. Los sntomas ms frecuentes de la histeria de conversin, tales como las parlisis mo-toras, las contracturas, los actos o descargas involuntarias, los dolores o las alucinaciones, son procesos de descarga psquica de afectos blo-queados (reprimidos) por vas de inervacin, de cargas afectivas que se acumulan y se descargan a travs del cuerpo, y generalmente con un sentido simblico. El montante de excitacin (cuantum de afecto) bloqueado puede no seguir el camino de la inervacin somtica, como en la conversin hist-rica, y ser separado de la idea intolerable, adherirse a otras representa-ciones, no intolerables en s, convirtindose as en representaciones obsesivas y fbicas. La mayora de los casos que describe Freud en los Estudios sobre la histeria (1893, 1895a) trata francamente de fronterizos o psicosis his-tricas. Adems, en ese tiempo todava no utilizaba el mtodo psicoana-ltico sino la hipnosis y la sugestin. Su primer y nico caso publicado de psicoanlisis de una paciente histrica (y adolescente) es el Caso Dora (Freud,

1905c). Freud explica los sntomas de Dora (repugnancia a su sexualidad, episodios de asma, tos nerviosa, afona episdica, desmayo, excitabilidad, depresin, amenaza de suicidio) como conversiones hist-ricas de sus conflictos interpersonales actuales, con predominio de sus identificaciones con varias personas en sus sntomas y, finalmente, co-mo una bsqueda de ventajas secundarias para manipular (o al menos intentar), principalmente a su padre y tambin como autocastigos. Las relaciones de Dora con su madre (Freud la califica como psicosis de ama de casa con obsesin de limpieza) son no empticas y hostiles, y con su padre parecen haberse fijado a la relacin edpica. Efectivamen-te, la mayora de sntomas y la amenaza de suicidio de Dora estn diri-gidas, inconsciente y conscientemente, a su padre para que l no la abandone. Dora interrumpe su terapia repentinamente, en un acting out, ante su transferencia ertica edpica con Freud (no interpretada a tiempo), y al mismo tiempo se venga as de su padre-seor Kanalista por no consentirla suficientemente como una nia pequea. Parece que Freud tambin se veng de Dora (su rabia contratransferencial), no tomando en serio sus dos peticiones ulteriores de ayuda y dndole el pseudo-nombre de Dora, nombre de una de sus empleadas de servicio (Mos-cone, 1990). Dos casos de histeria de angustia (fobias), donde Freud argumenta su teora de que la histeria se debe a la angustia de castracin de fase flica, son de varones: Juanito y Hombre de los lobos. En el caso de Juanito (Freud, 1909), el temor a que un caballo lo mordiera se debe al desplazamiento y a la proyeccin de su temor al pa-dre, de que le castre como retaliacin de sus pulsiones hostiles contra l (impulso asesino del complejo de Edipo), por desear la posesin de su madre (celos y hostilidad

edpica). Pienso que existen tambin indicios de que la madre no quera que su hijo se separase de ella (dejar que el hijo saliera de la simbiosis y no siguiera siendo su falo), que existiese la Ley del Padre, amplificando as el complejo de Edipo natural de su hijo. Otro indicio a favor de la hiptesis anterior sera la separacin de la pa-reja parental posteriormente. Mientras que en la fobia infantil del Hombre de los lobos (Freud, 1918), el lobo representa tambin al padre y el nio teme ser devorado por su padre, como una de las siete cabritas del cuento. Considera que el temor de ser comido por el padre es la expresin regresiva de un im-pulso amoroso pasivo, del ansia de ser amado por el padre en el sentido del erotismo genital. Freud considera que, en esos dos casos, ante temores edpicos (fa-se flica), al lado de la represin de pulsiones hostiles contra el padre, se produce una regresin de la libido en su organizacin oral sdica. En lugar de la agresin contra el padre, surge la agresin -venganza- del padre contra la persona del sujeto. En esos casos, la represin cae so-bre todos los componentes del complejo de Edipo: sobre el impulso hostil y el amoroso hacia el padre y el amoroso hacia la madre. Freud, despus de adjudicar inicialmente a los traumas sexuales (teora de seduccin) la etiologa de la histeria, lleg a considerarlos como fantasas. En sus revisiones posteriores sobre los orgenes de angustias, inhibiciones y sntomas (Freud, 1926, 1933, 1937a, 1940), consider que las conversiones y las fobias se derivan principalmente de la angustia de castracin en el varn y de la angustia de perder el objeto o de perder el amor del objeto en la mujer (debido a que ya se siente castrada). Consider que, ya que en la nia y en la mujer no existe la angustia de peligro de castracin, debe ser

muy importante el papel de la angustia de perder el objeto o perder su amor, en la gnesis de las histerias y las fobias femeninas. Freud (1926) consider que la angustia de agorafobia en los adul-tos es un miedo a la tentacin sexual, tentacin de ceder a los deseos erticos, con lo cual suscitara, como en la infancia, el peligro de la cas-tracin u otro anlogo. En la agorafobia se produce tambin una regre-sin temporal a los aos infantiles. As, el enfermo de agorafobia se arriesga a salir a la calle, si va acompaado por una persona conocida y de su confianza, como cuando era un nio pequeo. Opin tambin que en la fobia a la soledad, el sujeto evita la tentacin de la masturbacin solitaria. Freud (1926; Leccin XXXIII de 1933), a pesar de haber descubierto en las fases preedpicas la importancia de las relaciones con la madre y sus angustias asociadas (angustias ante el peligro del desamparo ps-quico en la poca de la carencia de madurez del yo; el peligro de la pr-dida del objeto en los primeros aos infantiles), sigui atribuyendo el ori-gen de las angustias y los sntomas principalmente al peligro de la castracin de la fase flica y al miedo al supery del perodo de latencia, en los varones ; en las nias y las mujeres, los adjudic al peligro de perder el objeto o perder el amor del objeto como consecuencia de su complejo de castracin, es decir por no tener un pene como los varones. Esta conviccin persisti a pesar de reconocer las regresiones en fases preedpicas en las neurosis. Tambin persisti con la posibilidad de que las situaciones peligrosas y condiciones de las angustias preedpicas pue-dan subsistir conjuntamente, y provocar la reaccin angustiosa en po-cas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo si-multneo. Actualmente muchos analistas, dentro de los cuales me in-

cluyo, consideramos que un paciente, en casos graves de enfermeda-des mentales, puede no llegar a la fase de triangulacin edpica, sino permanecer (o regresar) en una relacin dual simbitica con la madre, como considero que es el caso de Esperanza. Los analistas feministas de tiempos de Freud y muchos posteriores, consideraron que Freud se equivoc en sus teoras de desarrollo psico-sexual de las nias y sobre la feminidad, en general. Para comprender las equivocaciones eventuales de Freud (o sus aciertos), retomar algu-nas de sus consideraciones sobre el desarrollo psicosexual femenino y la feminidad, que calific de continente oscuro o enigmtico. Este reto-mar puede tambin facilitar la comprensin de las histerias que ellas padecen, con mucha ms frecuencia que los varones. Freud, en su conferencia sobre La feminidad (Leccin XXXIII de 1933), considera que el sojuzgamiento de la agresin de la mujer, cons-titucionalmente prescrito y socialmente impuesto, favorece el desarrollo de intensos impulsos masoquistas. Considera que la evolucin que transforma a la nia en mujer normal es mucho ms ardua y complicada que la evolucin del nio en hombre. Seala que no es posible compren-der a la mujer si no se tiene en cuenta su fase de vinculacin a la madre antes del complejo de Edipo, donde existen relaciones libidinosas ora-les, anales y flicas ambivalentes. Este vnculo intenso est destinado normalmente a dejar su puesto a la vinculacin con el padre. La separa-cin de su madre se desarrolla bajo el signo de hostilidad y odio. La nia hace responsable a la madre de su carencia de pene y no le perdona tal desventaja. Dice Freud que, cuando la nia descubre su diferencia ana-tmica, se siente en grave situacin de inferioridad y sucumbe a la en-vidia de pene, que deja huellas perdurables en la formacin de su ca-rcter, y ni siquiera en los

casos ms favorables es dominada sin grave esfuerzo psquico. Este deseo perdura en el inconsciente, conservando una considerable carga de energa. Freud considera ms tarde, en An-lisis terminable e interminable (1937a), que el deseo inconsciente de conseguir, al fin, el ansiado pene, puede an provocar su aporte a los motivos que impulsan a la mujer adulta a someterse al anlisis. En anli-sis, el deseo de un pene puede ser la fuente de graves episodios de de-presin, debidos a una conviccin interna de que el anlisis de nada ser-vir y que nada puede hacerse para ayudarla. Se vuelve un motivo de resistencia para no cambiar nada. Freud piensa que con el descubri-miento del deseo de pene en la mujer (y la protesta masculina en el va-rn, que se manifestara en forma de rechazo de un sometimiento al analista) se ha penetrado, a travs de todos los estratos psicolgicos, y se ha llegado a la roca viva (hecho biolgico) y, por tanto, su actividad como psicoanalista ha llegado a su fin. El analista slo puede consolarse con la certidumbre de que ha dado a la persona analizada todos los alientos necesarios para reexaminar y modificar su actitud hacia l. Con lo anterior, Freud generaliza su consideracin sobre las ltimas resis-tencias al anlisis y, por ende, a la curacin, como un rechazo de la pasividad (feminidad) en ambos gneros. Freud (1933) considera que el descubrimiento de la castracin (falta de pene) constituye un punto crucial en la evolucin de la nia, que pue-de conducir a: la neurosis con inhibicin sexual (histeria); al complejo de masculinidad (con repudio de la feminidad y, eventualmente, a una ho-mosexualidad femenina con regresin a fases preedpicas); o a la femi-nidad normal. Recordemos que para Freud (1924b), la feminidad normal incluye un masoquismo femenino normal.

Segn Freud, ofendida en su amor propio por la comparacin con el nio, la nia renuncia a la satisfaccin masturbatoria del cltoris, rechaza su amor a la madre (por no tener falo) y reprime con ello, en muchos ca-sos, buena parte de sus impulsos sexuales y actividades flicas. La pa-sividad se hace dominante y el viraje hacia el padre queda cumplido con ayuda, sobre todo, de impulsos instintivos pasivos, allanando as el camino hacia la feminidad. El deseo con el que la nia se orienta hacia el padre es quiz, originalmente, el de conseguir de l, el pene que la madre le ha negado. Pero la situacin femenina se constituye luego, cuando el deseo de tener un pene es relevado por el de tener un nio. Con la transferencia del deseo de pene-nio al padre, la nia entra en la situacin del complejo de Edipo. La hostilidad contra la madre, preexistente ya, se intensifica entonces, pues la madre pasa a ser la rival que recibe del padre todo lo que la nia anhela de l. As, el complejo de castracin, la envidia del pene, aparta a la nia de la vinculacin de la madre y la hace entrar en la situacin del complejo de Edipo. La identifi-cacin de la nia en el perodo preedpico con su madre reposa sobre la vinculacin amorosa con ella y tomarla por modelo. El alejamiento pos-terior de su madre, durante el perodo edpico, le ayuda a adquirir tam-bin el atractivo para el hombre. Con la desaparicin del miedo a la castracin en la nia, se desva-nece el motivo principal que impulsa al nio a superar el complejo de Edipo. La nia permanece en l indefinidamente, y slo ms tarde e incompletamente lo supera. En estas circunstancias, en las mujeres, la formacin del supery no alcanza generalmente la robustez y la inde-pendencia que alcanza en los hombres. Freud tambin considera que las mujeres tienen un escaso sentido de la justicia, que dependera quiz del predominio de la envidia en su vida anmica. Freud adscribe a la feminidad normal un elevado montante de

narcisismo, diciendo que, para ellas, es ms imperiosa la necesidad de ser amada que amar. Ade-ms, considera que la vanidad de la mujer sobre su aspecto fsico se de-be a su envidia del pene, y el pudor predominante a su intencin primaria de encubrir la defectuosidad de sus genitales. Pienso que Freud fue falocntrico y defini la identidad de la mujer por lo que no tiene, como no-hombre (envidia de pene), en lugar de identificarla por todo lo que tiene y por lo que es. Mientras que Klein (1957) fue pechocntrica y, probablemente por una intencin de libe-rar a las mujeres de la envidia del pene freudiana, adjudic una envidia primaria a todos los seres humanos como producto de las pulsiones de muerte, disociando as la envidia de los trastornos de relaciones interpersonales e imponiendo, al mismo tiempo, a la humanidad otro tipo de pecado original. De hecho, Meltzer (1984) considera el modelo mental kleiniano como geogrfico-teolgico (el modelo de Freud sera neurofi-siolgico y el de Bion epistemolgico). Sin profundizar sobre identidades masculinas y femeninas y sus in-teracciones (Lemaire, 1979; Dolto, 1982; Lloyd, 1985; Alizade, 1992; Pe-a y col., 1994; Kernberg, 1995b; McDougall, 1996b; Milmaniene, 1998; Bleichmar, 2006), quiero sealar, en la determinacin compleja de esas identidades, la importancia de las diferencias anatmicas, el discurso y las vivencias predominantes sobre las identidades de los padres y de la cultura vigente. Lo cierto es que son identidades y vivencias diferentes, sin que esto implique que unas sean inferiores a otras. Al menos dos psicoanalistas mujeres, Franoise Dolto y Alcira Mariam Alizade, en sus obras sobre la Sexualidad femenina y La sensualidad femenina res-pectivamente, describen las diferencias y las riquezas del orgasmo fe-menino. Alizade, recordando el dicho freudiano la anatoma es el destino, afirma que ...es esta misma anatoma la que facilita la

difusin del erotismo por toda la superficie corporal y la que otorga la potencialidad de expandir zonas ergenas en forma alternante y creciente. Desde esta perspectiva, la mujer tiene el privilegio de no tener pene. No por nada la leyenda pone en boca de Tiresias que ella goza ms que el hombre: diez veces ms, siete veces ms, rezarn las distintas versiones. En la comparacin por el goce que lleva acabo Tiresias (quien logr vivir me-tamorfoseando en mujer durante siete aos), lo femenino de la mujer plantea su inagotable riqueza orgsmica (Alizade, 1992, p.80). El amor y el orgasmo genuinos, sean femeninos o masculinos, im-plican una entrega personal al otro, una fusin, una confianza, un dejar-se ir, no controlarse, un estado de no integracin, un estado de desper-sonalizacin no angustiante, una desaparicin del proceso secundario, un estado de xtasis, un tipo de locura y una pequea muerte. El xtasis religioso se produce tambin al entregarse totalmente. Como veremos enseguida, las histricas y los histricos tienen dificultad en entregarse, amar y tener orgasmo. Generalmente, la psiquiatra descriptiva ha clasificado las histerias en carcter histrico, histeria de conversin, histeria disociativa y fobia (Bedoya, 1994). Segn esta descripcin, el carcter histrico tiene los siguientes rasgos propios: 1. Teatralidad y dramatismo; 2. Narcisismo; 3. Poca tolerancia a las frustraciones; 4. Labilidad emocional (lgrimas f-ciles); 5. Manipulacin, muchas veces con xito; 6. Relaciones interpersonales superficiales; 7. Dependencia acentuada de las personas de autoridad, combinada con una actitud de demanda hostil; y 8. Manifes-taciones de abierta coquetera (seduccin) y alteracin psicolgica de la respuesta sexual. Generalmente, la histeria de conversin se acompaa del carcter histrico y de otras manifestaciones neurticas, tales

como ansiedad, fo-bias o depresin. La bell indifference no es patognomnica, sin embar-go, cuando existe, refleja que el sntoma fsico permite una conversin de la ansiedad y una simbolizacin del conflicto subyacente al sntoma. Los sntomas conversivos ms tpicos incluyen la crisis de gran histe-ria, parlisis musculares atpicas, disfona o afona, hipoestesia o anes-tesia, ceguera y sordera. La histeria disociativa incluye las alteraciones de memoria (amne-sia psicgena), las fugas y las personalidades mltiples. Se conocen cuatro tipos de amnesia psicgena: la amnesia circunscrita, o localizada, en la cual hay dificultad para recordar los hechos sucedidos unas horas despus de una situacin de estrs. La amnesia generalizada, en la cual existen fallas para el recuerdo de la vida previa al trauma. La amnesia selectiva, en la cual el olvido compromete slo un aspecto de una experiencia previa. Y la amnesia continua, en la cual el olvido se da a partir de un momento especfico e incluye el presente. La persona en estado de amnesia psicgena no pierde su identidad bsica. En el estado de fuga de origen disociativo, el sujeto se desplaza de un lugar a otro, don-de puede llegar a asumir una nueva identidad que incluye cambios de nombre y de actividad. La fuga generalmente obedece a un propsito definido. Luego de la recuperacin, el sujeto presenta amnesia para todos los eventos ocurridos durante el estado de fuga. En la persona-lidad mltiple coexisten, alternativamente, dentro de un mismo individuo varias personalidades, de las cuales una resulta dominante en un mo-mento dado. A veces se considera el sndrome de despersonalizacin como par-te de los trastornos histricos disociativos. La despersonalizacin puede o no estar asociada a una situacin de estrs, adems puede estar aso-ciada a estados de

ansiedad, depresin, psicosis aguda (intoxicacin) y, muy particularmente, al trastorno de pnico. Dentro de los trastornos fbicos, la agorafobia corresponde a un intenso temor de estar en lugares pblicos, de los cuales aparentemente es imposible escapar. Estos lugares comprenden, por ejemplo, calles o plazas congestionadas, almacenes, teatros, autobuses y ascensores. Actualmente, algunos autores consideran que la agorafobia se desa-rrolla slo cuando hay un trastorno de pnico preexistente, el cual con-dicionara la ansiedad a una serie de objetos o situaciones. En las fobias sociales, la persona teme ejecutar acciones en presencia de otros, estar en reuniones sociales o hablar en pblico. Aunque a Freud no se le haba escapado el papel de las relaciones interpersonales actuales en la produccin de los sntomas histricos, co-mo lo seal en el Caso Dora, en su empeo de construir un modelo mental unipersonal (Laverde, 1993; 1998), conceptualiz la histeria co-mo una defensa contra las consecuencias de ciertos recuerdos o fanta-sas intolerables, para evitar principalmente la angustia de castracin. Fue Fairbairn (1952, 1953) quien consider la histeria, ya no como defensa, sino como una tcnica de relaciones objetales o interpersona-les. Las neurosis se vuelven intentos de establecer relaciones adecua-das con otras personas y con el mundo. La libido (y las pulsiones agresi-vas) ya no es una energa libre, sino que est unida siempre a las repre-sentaciones de objetos y de s mismo. La histeria se vuelve un modo de actuar, una accin concertada -o desconcertada- del yo sobre los obje-tos. Segn Fairbairn, el estado histrico, como el paranoide, obsesivo y el fbico, resulta no de una fijacin en una fase

especfica del desarrollo libidinal, sino del empleo de una tcnica especfica para regular las rela-ciones de objeto internas, establecidas en edad temprana. La conver-sin histrica se caracteriza por la sustitucin de un problema personal actual (con objetos internos significativos) en un estado corporal que facilita ignorar el problema en s mismo. La conversin histrica es una reaccin a situaciones externas especficas, que son constitutivamente traumticas para el individuo en cuestin, y que favorecen un reavivi-miento y reactivacin de una situacin reprimida. Considera que otros sntomas psicosomticos y la anorexia nerviosa pueden ser equivalentes a las conversiones histricas. Fairbairn piensa que, en los histricos, el objeto excitante es excesi-vamente excitante y el objeto rechazante es excesivamente rechazante; de esto sigue ineludiblemente que el Yo Libidinal sea excesivamente libidinal y el Yo Antilibidinal (supery) excesivamente persecutorio. Es-tas caractersticas explicaran tanto la intensidad de la sexualidad repri-mida, como el grado del sacrificio compulsivo de la sexualidad en los histricos. El dominio del Yo Antilibidinal (por agresin y persecucin) sobre el Yo Libidinal inducira en los histricos la autoprivacin, el au-tosabotaje, la necesidad de sufrir y la compulsin a sacrificar la sexuali-dad. Adems, considera que el Yo Libidinal del histrico contiene un componente oral muy poderoso y todos los histricos son, en el fondo, buscadores del pecho materno. La escuela kleiniana considera las fobias como resultado de la pro-yeccin de objetos internos malos-persecutorios-sdicos sobre el objeto externo o la situacin externa. La funcin bsica de la fobia sera evitar la integracin de los aspectos y funciones de los objetos parciales (ex-ternos e internos), porque esta integracin producira una situacin ca-tastrfica (pnico,

confusin, temor a la locura, desintegracin yoica). El temor fantaseado a esta integracin (posicin depresiva) se debera a la intensidad de las ansiedades persecutorias, confusionales y desintegra-tivas. La externalizacin del objeto persecutorio perpetuara la disocia-cin, la angustia y la fobia, sin embargo, asegurara la existencia del yo, del afuera y del no-yo. La fobia sera una actuacin para controlar obsesivamente las angustias esquizoides. Bleger (1967) considera que todas las fobias son una defensa con-tra la reintroyeccin del ncleo aglutinado (o ncleo psictico), proyecta-do sobre un objeto o una situacin exterior. La fobia sera una reaccin del yo para evitar la angustia confusional catastrfica por la reintroyec-cin del ncleo aglutinado, servira para conservar la separacin-indivi-duacin. La reaccin de pnico del fbico significa que el sujeto no est capacitado para percibir en un momento dado su lmite, entra en la con-fusin de nuevo y se produce, en vez de una seal de angustia, la an-gustia traumtica que desorganiza al yo, entonces el sujeto huye de manera descontrolada. Garbarino (1968) opina que el agorafbico es un ser que no ha na-cido enteramente, es decir, que en su fantasa sigue todava ligado por el cordn umbilical a su objeto acompaante (madre). Sugiere la hipte-sis que el agorafbico y, por extensin, todo fbico, es un enfermo fijado (o en regresin) al perodo umbilical del trauma de nacimiento. El acompaante asegura al sujeto fbico que no habr nacimiento -corte del cordn-. La fuente de vida reside primordialmente en el objeto acompaante, con quien se establece un vnculo simbitico por identificacin proyectiva. Las actitudes de dependencia extrema de nuestra P con su madre (bsqueda de cercana fsica en las noches, durante muchos aos), con-migo (pidi de cierta manera mi

accesibilidad telefnica durante 24 ho-ras, y una vez me llam a las dos de la maana), con una compaera de la universidad (si su compaera no iba a la universidad, ella tampoco), y con su celular, reflejan metafricamente sus intentos de seguir teniendo un cordn umbilical que le da vida. Garbarino afirma que la fantasa de ser enterrado vivo (como muer-to-vivo) aterroriza a veces a estos pacientes. El terror a la soledad del agorafbico sera su terror a convertirse en un muerto-vivo. Dice que sta es la locura del agorafbico, una vivencia delirante, por creer que esta idea es realidad y no una fantasa. Adems, la agorafobia sera una locura entre dos, con el objeto acompaante, a travs de identificaciones proyectivas cruzadas, como en la relacin simbitica. En efecto, la an-gustia bsica del agorafbico sera la angustia de separacin -la angus-tia de soledad-, porque la soledad lo lleva irremisiblemente a la situacin catastrfica de confusin. Se vincularan los cortes de la situacin ana-ltica (fin de semana, vacaciones, etc.) con las angustias relacionadas con el corte del cordn umbilical. El agorafbico intentara transformar al analista en otro objeto acompaante, procurando que el analista acte, piense y sienta por l y en lugar de l, por identificaciones proyectivas masivas. De manera que uno se vuelve el yo del paciente, pero hay que devolver progresivamente al paciente lo que es de l. Opina que el agorafbico aceptar nacer enteramente -y abandonar su ligadura um-bilical- cuando l pueda sentir que esto no significar necesariamente caer en la desintegracin confusional y, cuando esto ocurra, se sentir curado. Rolla (1970) considera que, en la histeria de conversin, el sujeto fantasea que puede controlar sus objetos internos persecutorios, ma-los, como si estuvieran ubicados en su propio cuerpo, como si dicho cuerpo no formara parte de la

personalidad, sino que fuera un exterior a s mismo. En la histeria de angustia (fobias), las seales percibidas no provienen de los fenmenos corporales, sino de los objetos del ambiente donde son proyectadas (por identificacin proyectiva) las seales de los objetos persecutorios internos del individuo. El sujeto se defiende de ansiedades esquizoparanoides predominantemente con tcnicas hist-ricas de vinculacin, tanto fbicas como de conversin. Esas mismas defensas amparan al sujeto tambin de sus ansiedades depresivas ms temidas. La alerta permanente es necesaria para mantener el control sobre un temido derrumbe catastrfico. El miedo a desmayarse repre-senta el miedo a la soledad, y en la soledad, miedo a la emergencia del objeto interno persecutorio. El agoraclaustrofbico no ha podido cons-truir ceremoniales o rituales contrafbicos de la neurosis obsesiva, que le defenderan de la ansiedad interna para la conservacin de una situa-cin social, disimuladamente aceptable. La castracin no sera una fantasa genital en un fbico, sino la cas-tracin en niveles ms primitivos, orales, oral digestivo. La ansiedad de separacin y de soledad se revive, en lugar de recordar. El sujeto no puede evitar el retorno de lo reprimido, reviviendo con pnico las sepa-raciones. Rolla piensa que las defensas fbicas son defensas prepsicticas. Dice que un paciente agora-claustrofbico bordea con frecuencia los lmites de la psicosis. En el fondo, esas fobias constituyen una construc-cin de personalidad que es, en s misma, una estructura defensiva con-tra el inminente y permanente sentimiento de prdida de integridad yoica, o sea la amenaza percibida de una desintegracin psictica. La enfermedad psicosomtica sera el baluarte corporal ltimo, donde el individuo fbico enquistara finalmente sus partes psicticas.

Afirma que es la madre que induce la fobia en su hijo, sufriendo y asustndose cuando su hijo se aleja, obligndolo a agorafobizarse. La madre fobgena debe tener a su hijo siempre al alcance de su mano. La fobia se construye a travs de la simbiosis con el objeto acompaante (simbiosis fbica), una disimulada folie deux. Las organizaciones fbicas se deberan a dificultades ambientales, en la poca de aprendizaje de la marcha, cuando el infante necesita de objetos idealizados que suministren el aplauso o la promesa de proteccin. Un fbico es algo as como un enfermo del temor a la prdida de su equilibrio y de su dominio motor, es decir el miedo a la parlisis. Nosotros podemos aadir los temores de la P al desmayo, al estar enterrada viva-paralizada y a la muerte. Rolla propone una personalidad o carcter fbico, aunque no ten-ga la neurosis fbica. Opina que una personalidad fbica es un individuo que no ha logrado prosperar en el trabajo de construccin de smbolos (que le permitira superar su ansiedad de separacin, ansiedad de pr-dida y ansiedad de soledad) y an radica gran parte de su seguridad en la percepcin concreta de sus vinculaciones objetales. El carcter fbico es, en el fondo, un hambriento crnico de amor. Tanto en el sentido de recibir amor, hacia lo cual es sumamente voraz, como en el sentido de darlo. En este sentido, el fbico es un cruel dador de amor, somete con su amor. Un fbico es altamente generoso, pero detrs de ello, se des-cubre su permanente control omnipotente, su necesidad de someter a sus objetos. Cuando se manifiestan las fobias, el sufrimiento ya es in-tenso, y, por lo tanto, es manifiesta tambin la crueldad con que el sujeto trata a sus objetos. Una neurosis fbica significa que la percepcin de la desorganizacin de identidad de la personalidad es tan marcada para el sujeto, que equivale a decir que est preso de su temor a la locura. En esos sujetos la represin es muy activa, pero el retorno de lo reprimido es tambin constante, lo

que induce la permanente percepcin de la ansiedad. Los afectos centrales de amor y odio son olvidados, por as decirlo, son reemplazados por la ansiedad. En la neurosis y el carcter fbicos existen un miedo permanente a la muerte, una depresin latente crnica que se exterioriza mediante quejas y una crnica desesperanza. Todas esas caractersticas operan en conjuncin para que la simbiosis que construye una personalidad f-bica, en la situacin de pareja conyugal, diste mucho de ser lasimbio-sis adulta normal de protecciones y gratificaciones mutuas. En la sim-biosis fbica, el objeto acompaante da, y cuando el fbico tambin quiere dar, su instrumentacin es compulsiva, dominante, inductiva, cruel, reivindicatoria. El fbico puede llegar a una depresin neurtica por la intensa heri-da narcisista y la gran cada de la autoestima, que el sujeto siente per-manentemente. Se origina bsicamente en la percepcin de que ni su potencia ni su omnipotencia ni sus maniobras mgicas, le permiten su-perar su sentimiento de estar indefenso frente a un mundo voraz e indi-ferente, que puede destruirlo en cualquier instante. El sufrimiento es muy grande, se teme la psicosis o la muerte. Rolla opina que el riesgo de contraidentificacin proyectiva es mayor con los fbicos que con cualquier otro tipo de pacientes; dado que la identificacin proyectiva es intensa, artsticamente, histricamente pro-ducida. Segn los lacanianos, la neurosis no es un dficit ni fracaso, sino una solucin que toma los elementos de la respuesta al problema y los hace actuar en toda la riqueza de sus posibilidades de sentido. Rosolato (1984) considera la neurosis histrica como una forma de solucin (mal lograda) al problema de las identificaciones y

de la ade-cuacin del Querer (Necesidad, Deseo, Demanda, Falta) a la Ley del Padre (separacin de la madre, castracin simblica, orden simblico). Recuerda que la histeria ha sido descrita, generalmente, en dos pers-pectivas: la oralidad (sdico-oral) y la flico-genital, de acuerdo con un imperfecto desarrollo del Edipo. l considera que la histeria es una enfermedad de metfora (sustitucin significante). El sntoma de conver-sin histrica se debe a la represin del significante (con su afecto peno-so), provocando de este modo la laguna de la amnesia. Mientras que el problema del fbico consiste en prepararse para asumir la castracin simblica. Como todo neurtico, el histrico trata de ser el falo, obstinadamen-te. El histrico ha experimentado la prohibicin paterna, separacin de la madre, como un desgarramiento fragmentante, en consecuencia, se pro-duce una sensibilizacin tanto al peligro como a la angustia. El cuerpo corre peligro de fragmentarse. Atormentado por las fantasas de retalia-cin agresiva sobre su propio cuerpo, aspira a la unidad totalizante, uni-dad tambin cargada de terrores, de inmovilizacin letal, as como de fragmentacin de abandono. En el histrico, las relaciones orales, devo-rante-devorado, son acentuadas. La fantasa de cuerpo fragmentado, que se tie de imgenes de violacin, de eventracin, de embarazo con estallido, de castracin deteriorante, de evisceracin, subtiende la rela-cin intersubjetiva hasta estallar ante el fracaso de sta. El histrico persigue y desea este drama, que consiste en alcanzar una unidad que se disgrega. Cada vez que se esboza la unidad -en la fusin amorosa o en el intercambio amistoso- parece como si no pudiera alcanzar lo que entreve la idealizacin histrica. Vive el limite como una fuente de su-frimiento, porque se esfuerza en franquearlo o en abolirlo. El lmite impide al histrico la unidad. El deseo se apoya en el deseo del Otro; le falta descubrir, fomentar, guiar el deseo del Otro. Es

provocativo, escoge una situacin y se compromete en ella, hasta corporalmente, sin poder so-portarla. Para la mujer, el reconocimiento del padre induce una reversin ha-cia el no tener el falo; pero en la histrica esto no acontece, y el tenerlo se transfiere al hijo con la fantasa de tener un pene. La vivacidad del yo-ideal en detrimento de un ideal del yo se debe al no reconocimiento del padre como el que tiene el falo. El histrico es falo, pero a modo de apariencia (acta ser-elfalo), es decir, proclive a exhibir cada vez ms este ser, ostensiblemente. Se caracteriza por el ardor de su palabra fsica, la espontnea vivacidad del decir, la vestimenta llamativa, las titilantes avances intelectuales, el deslizamiento hacia la mascarada (mostrar al ocultar), la ereccin ante lo que acontece, la emotividad, la excitabilidad, lo efmero, lo vaporoso. Las relaciones y las identificacio-nes histricas son imperativas, mltiples, pero lbiles. En el movimiento que va desde el milagro de la fusin total hasta la fragmentacin, se sita, igualmente, la depresin del histrico. Toda falla del Otro es percibida dolorosamente. La muerte, como emocin supre-ma, es utilizada para provocar, en ltima instancia, el deseo del Otro. Es el llamado suicidio de extorsin histrica. Segn Gorlero y col. (1985), en el modelo de los padres de sujetos fbicos (como padres de Fobos, que eran dios y diosa de la guerra), los padres hablan predominantemente por gritos, acciones, hechos, agre-siones y crueldades, asustando a sus hijos. Consideran que en la histe-ria de conversin el deseo es siempre insatisfecho, mientras que en la histeria de angustia el deseo es prevenido. El deseo prevenido es el deseo de ser el falo de la madre (relacin incestuosa posibilitada). El objeto de la fobia est relacionado con el objeto flico, con el ttem (lo temido). La angustia aparece ante lo real, ante el

descubrimiento de la no existencia del falo. La fobia es la inscripcin de un deseo de la ma-dre, que marca en el nio la idea de que escapar del deseo de ella es dejarla carente, eternamente, de aquello de lo que ella no puede pres-cindir. As, la fobia se vuelve una relacin de intersubjetividades. Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias. Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de predominio edpico) de las que llamaseudofobias, que implican una regresin libidinal (por ejemplo, fobias de impulsin), y de las fobias como sntomas de restitucin, que se encuentran ahogadas en los cuadros con alteraciones yoicas, como neurosis actuales, casos fron-terizos y cuadros psicticos. Lander (1997) considera que existen al menos dos tipos primarios de fobias: fobias de predominio narcisista y fobias de predominio edpi-co. Las fobias de predominio narcisista resultan de la presencia de la patologa temprana, ya sea traumtica o carencial. El efecto ser la apa-ricin de una falla o deficiencia estructural en la constitucin del sujeto. El objeto fbico sirve para obturar la falla, para la supervivencia psico-lgica, pero hay que evitarlo. Esta angustia fbica tambin podra llamar-se angustia de castracin temprana, angustia narcisista o imaginaria; se reactualiza ante la reaparicin de la falla estructural, es decir, ante el vaco interior sin nombre. Lasfobias de predominio edpico aparecen como una solucin a una patologa de la triangulacin edpica. En este tipo de fobias, la figura del padre introduce un montante exagerado de angustia de castracin. Se trata de otro tipo de angustia, diferente al nar-cisista, que refiere a la amenaza de prdida de algo, por va de la pre-sencia del Otro. La construccin del objeto fbico, en este caso, cae dentro del concepto de conflicto. Seran curables (erradicables) por el

psicoanlisis en la medida en que aparece la resignificacin del peligro subjetivo de figuras edpicas internalizadas. Mientras que las fobias de predominio narcisista no seran curables (en el sentido de erradicables), pero seran sustituibles, siempre y cuando aparezca una nueva manera sustitutiva de obturar la falla, por ejemplo, con la aparicin de nuevos objetos de amor. Pueden tambin presentarse ambas fobias en el mis-mo sujeto. Lander considera que existen tambin histerias de predo-minio narcisista y edpica. Los autores como Kohut, Bleichmar y Gonzlez consideran que, en los fbicos, en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesin del self. En efecto, Kohut (1984) afirma que la enfermedad esencial de los fbicos es una deficiencia estructural de su self, debida a fallas parenta-les por falta de admiracin, confirmacin y espejamiento. En la agorafo-bia de la mujer, la falla en las respuestas en la fase edpica del objeto de self paterno sera responsable de la quiebra del self (angustia difusa), y la falla de la respuesta del objeto de self materno explicara la tendencia a ser avasallada por el pnico, en lugar de controlar la angustia para que acte como seal. La madre no fue capaz de consolar, tranquilizar a la nia con frustraciones ptimas (dficit de formaciones tranquilizadores del self por internalizaciones transmutadoras) que daran autoconfianza y permitiran permanecer relativamente tranquila en medio de conflictos y tensiones. El objeto acompaante servira como un objeto del self adictivo. De otra parte, los agorafbicos tienen tendencia ms general a responder con angustia difundida o pnico, accin desordenada o parli-sis de toda iniciativa en diversas circunstancias internas y externas. Segn Gonzlez (2003), en la lnea de psicologa del self, muchas fobias incluyen, ms all de la angustia de castracin y

la angustia de separacin, la falta de autoestima asociada a la angustia superyoica y, ms en el fondo, la vulnerabilidad del self por detencin evolutiva del narcisismo. En la fobia social generalizada, el yo se inunda por impulsos exhibicionistas no neutralizados, a causa de la falta de valores e ideales firmes en el self. Ante las frustraciones del exhibicionismo grandioso o ante la derrota de sus ambiciones, el sujeto experimenta vergenza de-vastadora. Bleichmar (1983) considera que la creencia fbica constituye una doble conviccin: de una parte, el sujeto se representa a s mismo como impotente, insuficiente, dbil e indefenso frente al objeto fobgeno; de otra, un objeto se vuelve atemorizante (fobgeno) por los mensajes co-dificadores emitidos por las figuras significativas, las experiencias trau-mticas, los procesos de generalizacin, de simbolizacin y de desplazamiento defensivo. La pobre representacin de s (cada de la autoes-tima), que se presenta en la depresin narcisista, origina la emergencia de ideas de tipo fbico. El mejoramiento de autoestima y de autocon-fianza produce la remisin espontnea de las fobias. El autoreproche puede conducir a una descalificacin de las actitudes del sujeto, en cuanto a su capacidad de enfrentar las demandas de la realidad. Cuan-do lo anterior se articula con una concepcin del mundo considerado peligroso podr desembocar en cuadros de neurosis fbicas, en los que lo dominante ya no es la depresin sino la angustia frente al peligro. El autoreproche puede tambin inducir una conversin histrica. Las ex-pectativas ansiosas de fracaso en funciones narcisizadas pueden llevar a las fobias narcisistas y terminar en una desnarcisizacin o dficit se-cundario de las funciones yoicas. Todo esto es para evitar la angustia narcisista, como en casos de impotencia sexual, eyaculacin precoz, frigidez, miedo escnico y tartamudez.

Brainsky (1985, 1988) considera que los mecanismos de defensas predominantes utilizados contra la angustia determinan la clasificacin de toda neurosis y psicosis. En la histeria predomina la disociacin y la somatizacin conversiva, mientras que en la fobia predomina el despla-zamiento del objeto de angustia y la evitacin del objeto exterior. En la neurosis de angustia, las pulsiones libidinales y agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se descarga directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de angustia o sus equi-valentes. En sujetos fbicos, la situacin y/o el objeto temidos llevan a un ata-que de pnico, al proveer estmulos a la activacin de deseos y temores reprimidos. Freud consider que los deseos y temores desplazados en la fobia son edpicos (positivo y negativo) y flico-agresivos. El objeto fbico representara inconscientemente al padre, a la madre o a ambos. El objeto productor de pnico se considera castratorio, o bien castrado, es decir, amenaza con la castracin o muestra sus resultados. Sin em-bargo, Brainsky considera que en la fobia intervienen tambin angustias, estructuras, defensas y fantasas ms primitivas y que tienen que ver, particularmente, con la etapa oral del desarrollo. Piensa tambin que las defensas edpicas pueden esconder ansiedades pregenitales, como tambin las manifestaciones pregenitales pueden esconder la problem-tica edpica. Piensa que las fobias constituyen una ganancia secundaria para no separarse de una simbiosis patolgica con la madre (folie deux). Se utiliza la fobia para no abrir su propio camino, pero sta, a su vez, se libidiniza y agresiviza, como se hace patente en los momentos de separacin por los perodos de vacaciones. La agorafobia tiene la ventaja neurtica de trancar, de no permitir el ascenso vital que implica-ra el asumir la propia independencia y la condicin adulta, lo cual conl-

levara a la separacin y a la consecuente vivencia de abandono del objeto, en este caso, la madre. Brainsky opina que en el agorafbico el presente desaparece entre el pasado sombro y el futuro amenazante, y el nico espacio existente es el proporcionado por la escisin y la identificacin proyectiva, que configuran los objetos y situaciones amenazantes, indispensables para sentirse vivo, para evitar la cada en la nada. La fobia representa la necesidad de un resto diurno, de un vehculo para canalizar terrores inter-nos que, de no proyectarse, lo asfixiaran irremediablemente. Brenman (1985), profundizando en las relaciones interpersonales de los mecanismos histricos, considera que, de una parte, el carcter histrico y la histeria (conversiva y fobias) son defensas contra la depre-sin y la desintegracin (la psicosis), y de otra, son plsticas y se pre-sentan en todas y en cada una de las enfermedades mentales, sobre todo en el narcisismo. En las fobias la vivencia es una catstrofe en potencia y en la conversin ya ha producido una catstrofe de parlisis parcial, mientras que el sector restante de la personalidad funciona aparentemente en forma adecuada. Parece ser una combinacin de la catstrofe (escindida) y la negacin. Esta disociacin defensiva se lleva al extremo en la belle indifference. Considera que en casos de histerias el uso de la relacin objetal ex-terna es de carcter esencialmente narcisista. El histrico utiliza diver-sos mtodos (persuasin y pruebas aparentes) en su relacin objetal para negar la verdad psquica. Los histricos consumados se esfuerzan muchsimo para procurarse pruebas, siempre ofrecen una justificacin y se presentan a s mismos libres de todo vicio. Pueden intentar conven-cer a su analista para probarle que no tienen nada y

que es su esposo o esposa, o su madre u otra persona, quien no se encuentra bien. Cul-pan a los otros, pero no les cobran venganza final, puesto que los nece-sitan y, as, los torturan hacindolos sentirse culpables. Para evitar la agona desesperanzada de la depresin e intentar salvarse, se utilizan las proyecciones de la culpa y de la responsabilidad. En la melancola, la mentira histrica se viene abajo y el paciente se hunde en la depresin. El histrico utiliza la amenaza del suicidio para hacer que los dems carguen con la culpa y velen por l. En efecto, los histricos consiguen que la gente se ocupe de ellos y que los cuiden. Pero si la defensa histrica se viene abajo y el histrico se acerca a la melancola, queda en peligro de cometer suicidio. En el carcter histrico, la organizacin narcisista es de extrema im-portancia. El paciente, al fingir ser carioso y amable, no persigue lograr una relacin afectiva, sino ser el objeto de amor falsamente adorado y triunfar sobre los denominados objetos amorosos, que luego son des-preciados y aniquilados. En el sndrome de Don Juan se arregla, por seduccin, para lograr una pseudosexualidad que est al servicio de su conquista narcisista (triunfo sexual). En virtud de una proyeccin, el pa-ciente cree que todo lo que el analista dice y hace tiene el fin de hacerle creer su mentira. Brenman piensa que las identificaciones de los histricos son mlti-ples y efmeras. No se producen identificaciones basadas en la empata y la introyeccin, sino identificaciones proyectivas de un objeto de fanta-sa. Adems, este proceso es promiscuo y cambia con facilidad cama-lenica. Tienen tambin tendencia a querer ser el pecho ideal (deber ser todo para el otro), como el beb ideal que debe tenerlo todo. Este deseo de satisfacer simultneamente ambas tendencias se imposibilita por la

incapacidad de dar y de recibir. Entonces, se produce una dependencia vida y violenta. Brenman describe cuatro aspectos de la histeria: la desmentida de la realidad del mundo interno y del externo; la tendencia a convencer al otro de sus razones; la identificacin con un objeto de la fantasa; y la dependencia posesiva, pero estril. Es necesaria la manipulacin, la pe-netracin en el pensamiento y en los sentimientos del otro para hacer creble la otra realidad. Al mismo tiempo, se teme una catstrofe que se expresa en la angustia restringida, la fobia o la conversin, mientras el sujeto niega que pase algo. Las relaciones de una madre histerognica con presenta-ran las siguientes caractersticas: su hijo

1. Se siente abrumada por la angustia y trasmite a su hijo que sta es insoportable y catastrfica. 2. Sugiere que hay panaceas para hacer creer al hijo que todo est perfecto y que ella se siente absolutamente segura (negacin de su rea-lidad psquica), y de esta manera no se presenta al nio como un objeto realista con quien identificarse. 3. Favorece la desmentida de la realidad psquica, y confunde lo verdadero y lo falso. 4. Proporciona un amor idealizador, con exceso de dedicacin y es-timulacin sensual, promoviendo as la dependencia y la hipersexua-lidad. Con todo lo anterior, la madre ofrece una pseudorelacin, la nega-cin de la realidad psquica y una falsa comprensin. La defensa histrica es un modo de supervivencia en el hijo (o la hija) porque su madre la utilizaba. Y el hijo no tiene un conjunto de bue-nas experiencias de una madre amorosa que

haya solucionado los pro-blemas en la realidad, o de tener fe que los problemas pueden solu-cionarse. Entonces, estos pacientes no esperan solucionar sus proble-mas, sino quieren ser histricos logrados. Creen que uno puede ser un histrico logrado, ya sea fingiendo que estn sanos y buenos cuando no lo estn, o fingiendo que estn enfermos e invlidos cuando podran es-tar perfectamente bien y controlarse. Brenman piensa que el histrico le plantea al analista los siguientes problemas particulares: dependencia vida; exigencia de dedicacin y adoracin del analista; comprensin de que existe una catstrofe abso-lutamente insoportable; presin en el sentido de que el analista niegue todo lo anterior, dicindole que todo est perfecto y que es encantador; presin en el sentido de que el analista debe asumir la culpa y la respon-sabilidad; presin en el sentido de que se entregue amor y se conceda aprecio a falsas virtudes, sin examinarlas ni ponerlas en duda. Seme-jante estado de cosas interfiere con el logro de una verdadera compren-sin y dificulta la creacin que puede surgir en el proceso analtico. Cuando no se encaja con sus exigencias se vuelve igual a sus dems objetos y el histrico se siente defraudado y desilusionado. El analista necesita mostrar al histrico, una y otra vez, que lo que le ayuda es la verdad y no el objeto interno delusorio, y tambin mostrarle una alterna-tiva viable de fe en la bsqueda de la verdad. McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales por temor a la madre. El temor a ser invadido o devorado por la madre no es una angustia de castracin flica, sino un miedo ms primario a ser po-sedo o devorado, que se puede denominar castracin narcisista o mie-do a la aniquilacin. El anlisis de la madre intrusiva en un paciente puede hacer

perder los sntomas de fobias ambientales y la claustro-fobia ligada a la imagen de una madre asfixiante. Anzieu (1987) considera que la sensorialidad intensa, la gran sensi-bilidad afectiva y la represin de la pulsin sexual en el histrico, se de-ben a la depresin de la madre en la infancia. La forma de las defensas maternas frente a su depresin inducira en el infante una investidura desmesurada de las excitaciones sensoriales, confundidas con las ex-citaciones internas sin que, en razn de su inmadurez, el yo pueda integrar este exceso de excitacin. Entonces, las excitaciones vanas provocaran una disposicin a la angustia. El infante encuentra sus indicadores de identificacin en el espejo que son los ojos de su madre. Espejo vaco de deseo cuando ella est deprimida. En esos casos, la dificultad del paciente se sita en diferen-ciarse del objeto parcial materno con el que se ha identificado. El yo busca su autonoma en esta diferenciacin. Es como si una angustia se compartiera entre la madre y el hijo, angustia provocada por el hijo en la madre que no se siente capaz de contener ni las excitaciones de este ni las que l provoca en ella. La depresin de la madre no le permite la expresin de un quantum pulsional positivo suficiente a su hijo, y obs-taculiza en l la instauracin de la vivencia de omnipotencia indispen-sable para dominar las desordenadas pulsiones. Si la madre sigue de-primida, el nio encuentra entonces en la mirada materna la imagen del objeto perdido que l es para la madre, as se convierte en el objeto inaccesible del deseo materno. Entonces, las cargas erticas provoca-das por el objeto y destinadas al objeto se desplazan sobre las repre-sentaciones simblicas de aquel, ya sea en desplazamientos internos dentro de su cuerpo, bajo la forma de sntomas somticos ligados a las fantasas de introyeccin, o ya

sea en desplazamientos sobre los obje-tos externos, ligados a fantasas de identificaciones parciales bajo la forma de fobias. Anzieu propone, como McDougall (1986), la hiptesis de una his-teria arcaica, para llamar la atencin sobre el peligro de muerte psqui-ca, ms que sobre el de una castracin flicaedpica. En el histrico, la regresin a sntomas corporales o fbicos puede presentarse como la preferencia por regresar a la posicin paranoide, antes que soportar la separacin del objeto fascinante de su deseo. La depresin causada por toda separacin nunca es superada. El movimiento de separacin que experimenta en permanencia, respecto del objeto, no se consuma, ni sus pulsiones libidinales llevan a la satisfaccin. As, se mantiene la pre-sencia del objeto excitante e inaccesible. Por su parte, el objeto nunca es satisfactorio porque sigue siendo objeto de depresin, objeto perdido de antemano, en tanto vaciado por la depresin. El histrico siente que no puede satisfacer y ni ser satisfecho. Las representaciones ligadas a esta insatisfaccin se manifiestan en una fijacin oral: sntomas que afectan la palabra, la garganta, la voz; la repugnancia anorxica; y la avidez incoercible de la bulimia. En la edad adulta, esos sntomas se trasladan parcialmente sobre la sexualidad. Todo el contenido corporal se vuelve soporte de las representaciones sexuales inconscientes. Ade-ms, se produce una difusin ergena del modo de la excitacin oral hacia otras partes del cuerpo, en particular hacia la superficie cutnea y los orificios sensoriales. La labilidad de la investidura objetal conduce al histrico a una mul-tiplicidad de identificaciones que le convierte en uno de esos personajes mltiples, como los mdiums que hablan por el discurso de otro. En defi-nitiva, ninguna identificacin puede ser estable, puesto que es insatisfac-toria. Ninguna proporciona al sujeto la imagen omnipotente que busca. Identificado con el

objeto perdido de la madre a causa de la depresin materna, el histrico no puede representarse la posesin/goce del objeto de amor. Se siente vivo por su combate permanente contra el deseo, en virtud de la agresividad que ese combate suscita y de la insatisfaccin que le hace proyectar Sopena (1991) considera que el histrico accede a la situacin ed-pica pero no la elabora, por lo que la libido queda adherida a los objetos parentales. La relacin de pareja conyugal se perturba por su carcter incestuoso, por la rivalidad flica y por no haber podido desprenderse de la madre. El matrimonio agobia, se producen impotencia, vaginismo y frigidez. En la mujer histrica predominan la defensa manaca, la nega-cin y la envidia del pene, y el hijo es considerado como su propiedad (como su falo), y el esposo es descalificado. Se dificultan la aceptacin de la dependencia teraputica, las separaciones, la castracin simblica y la diferencia de los sexos. En la histeria hay un defecto parcial en la simbolizacin, que no lle-ga a determinar una psicosis o una perversin, pero que da lugar a una estructura falsa sin lmites reales. Aunque haya temor al padre, la madre es el verdadero objeto terrorfico, devorador en el nivel oral, o tirnico y esclavizante en el nivel anal. Es en el acercamiento a la madre que el goce es ms desmesurado, siniestro y mortfero. La insatisfaccin del deseo se instaura como defensa frente a ese goce incestuoso, como un lmite que detiene la invasin traumtica del yo por las pulsiones del ello. El deseo debe quedar insatisfecho porque el incesto no debe concreta-rse. El carcter histrico tiene convicciones de sus aseveraciones, evita todo cuestionamiento de sus certidumbres, y sus convicciones no se ven afectadas por el hecho de que sus afirmaciones estn plagadas de con-tradicciones.

La mujer histrica no admite su propia carencia y menos an la de su madre (madre no castrada), a quien no puede imaginar deseando al padre y gozando con l (sino nicamente con ella como hija), cosa que tampoco puede hacer con su marido. Tiende a renegar haber tenido un padre o lo rechaza y ridiculiza. Su identificacin viril la lleva a rivalizar con los hombres y a someterse a su madre, de la que trata de ser un complemento narcisista. La histrica sufre de estar sometida a los vaive-nes de sus fantasas omnipotentes, que le prohiben ser imperfecta, in-completa, tener defectos y ser dependiente en el amor. Necesitar al otro y no tener todo, se vuelve una fobia y explica la necesidad imperiosa de autonoma. En su revisin histrica de la histeria, Halberstadt-Freud (1996) di-ce que la histeria llev a Freud a la libre asociacin, mtodo donde se provoca la transferencia y se deja fuera la satisfaccin. Considera que esta paradoja de seduccin mutua es, en s misma, una forma de inte-raccin histrica. Piensa que, al encontrarse como aprendiz de brujo, incapaz de detener lo que haba desencadenado, el inventor culp a sus histricas. Adems, afirma que el hecho de que Freud no descubriera la importancia de la madre como figura central, sino hacia el final de su vida, le caus problemas y durante mucho tiempo le impidi comprender el desarrollo de la nia. Considera que la histeria es todava la neurosis ms comn y sigue siendo el prototipo y la primera forma de neurosis. As como el lenguaje corporal es el primer lenguaje, pero vara de acuerdo al tiempo y al lu-gar, la histeria sigue las huellas del proceso de la civilizacin. Adems, sigue constantemente los pasos de la teora psicoanaltica y cambia con ella. Ahora, su gnesis se describe ms a menudo como preedpica, o ms bien pregenital, es decir, especficamente oral. Se vio que el aspec-to erotizante era pseudoedpico, basado en una fijacin

oral acompaa-da por una pobre apreciacin de la realidad. Las capacidades para re-primir y disociar pueden suponerse como pertenecientes al estilo cogni-tivo de la defensa histrica. Los histricos tienden a olvidar y a mistificar; son observadores pobres, cuyas historias son lagunares y revestidas con sentimientos que dan una impresin exagerada y artificial. El pa-ciente histrico manipula tambin al analista, queriendo hacerle creer en una realidad aparente. La autora considera que el humor hipomanaco sirve para defender-se contra la depresin, que se encuentra escondida detrs de la histeria. El histrico no es consciente de su angustia, por no ser atractivo o ser sexualmente inadecuado. Se hacen intentos de seducir, pero no llevan al objetivo deseado porque tienen poco o nada que ver con la sexuali-dad. Tanto la frigidez como la hipersexualidad sirven al propsito de la negacin de lo sexual. Adems, se intenta dramatizar ser la vctima para enmascarar y desmentir la propia agresin. Considera, como Brenman (1985), que la histeria es ms un proble-ma de defensa contra la depresin, la angustia de abandono y los peli-gros narcisistas, que un problema de la sexualidad genital. Mecanismos fbicos sutiles sirven para evitar el desarrollo de la angustia. Los proble-mas narcisistas se entrampan en las formaciones de compromiso y en el desplazamiento al campo de la sexualidad. Por la angustia frente a la posibilidad de la repeticin de los trau-mas, la prdida de objeto es activamente cortejada (atraccin y repul-sin). La posesividad y la intrusividad son proyectadas y luego temidas por identificacin. La personalidad histrica intenta deshacerse de las angustias, proyectndolas en el objeto y luego identificndose con l a distancia. Esto se hace volviendo al otro impotente, trasladando la incer-tidumbre del sujeto al objeto. El histrico puede engaar y gobernar al

otro con su enfermedad y su desvalimiento. Puede ir de terapeuta en terapeuta para seguir repitiendo esta actitud de manipulacin. El acer-camiento al terapeuta se realiza con una actitud de idealizacin para dar paso, luego, a la decepcin y a la crtica desconsiderada. La histeria, tanto masculina como femenina, surge parcialmente de la ausencia de la representacin del sexo femenino, como resultado de lo cual la sexualidad tiene una coloracin poderosamente flica. Esta modalidad flica es un sustituto y una defensa contra la temida femini-dad. El rechazo de una identificacin excesivamente fuerte con la figura materna problemtica, juega un papel en ambos sexos. La madre de los histricos es seductora e hiperexigente, y en general, el nio o la nia, intent e intenta infructuosamente satisfacer a su desencantada madre desde la niez, con sentimiento de incompetencia y falla. Santaella Gutirrez (2001) destaca que la histrica tiene una es-tructura yoica de tipo narcisista, no slo como concentracin de libido en el yo, sino como la condensacin en una misma persona de lo masculi-no y lo femenino, lo cual permite a la histrica dar la espalda a toda re-lacin objetal y afirmarse como independiente protagonista de la relacin amorosa. De otra parte, la histrica estara atrapada en un deseo insatisfecho y conflictivo de no ser confirmada por el padre como una mujer-cita amada y deseable. Esto es lo que demanda de los hombres. La histrica funciona con su Edipo infantil, sentirse amada y deseada por su padre. Cuando el hombre la toma como mujer adulta, ella lo rechaza y adems se venga. No se siente captada en su deseo infantil, dando origen a los malentendidos. Afirma que, en la histrica, adems de d-ficit paterno, se suma una carencia ertica de la madre, lo que trae gra-ves trastornos en la identificacin femenina. La mujer

siempre sigue buscando que la cortejen, es lo que siempre est pidiendo la histrica, pero se queda en eso, no puede dar el siguiente paso. Opina que la histrica es siempre una persona muy necesitada, requiriendo que la cuiden y la atiendan, pero no puede dar de s ms de lo que tiene: odios, frustraciones, decepciones. Para la histrica, su vida amorosa ser siempre tormentosa, ya que es incestuosa, al no poderse salir de su escena edpica infantil. Sus sntomas muestran sus deseos incestuosos y el castigo contra ese deseo. Despus de estas consideraciones de varios autores sobre el carc-ter histrico, la conversin y las fobias, podemos afirmar que Esperanza s tiene una personalidad histrica o una parte histrica importante en su personalidad. Aparte de sus fobias mltiples (agora-claustrofobias, fo-bias sociales), pienso que sus somatizaciones diversas (asfixiarse tra-gando, jaquecas) tienen componentes histricos. Considero ms fcil de comprender la simbolizacin de los componentes histricos comparados con otras manifestaciones psicosomticas, que discutiremos en la si-guiente seccin. Por ejemplo, en asfixiarse tragando, hay evidencias de la genitalizacin de la bocagarganta como vagina y un rechazo al mis-mo tiempo a esos deseos. Los felacios que realiz, sintindose obligada para no perder al hombre, para no perder su virginidad, le produjeron rechazo y asco posteriormente, y decidi no hacerlo ms. Pero al mismo tiempo debe seguir deseando y rechazando, porque compar, riendo, su ataque de disnea y sus jadeos a una excitacin sexual, aunque se a-compae de una sensacin inminente de muerte. Sus jaquecas se pre-sentaron, generalmente, cuando no saba qu hacer ante una situacin difcil, dilemas imposibles. Por ejemplo, tuvo dolores de cabeza cuando su padre la invit a visitarlo. Ella no quera ir, entre otras razones, para no sufrir ataques de pnico en el avin, pero se senta obligada a ir por temor a su padre y para no

decepcionarlo. Varias veces tuvo dolores de cabeza en su universidad, se senta angustiada y perseguida, quera abandonar sus estudios para no sufrir ms y no ser humillada con bajas notas y por no ver ningn futuro en la carrera. De otra parte, si abando-naba la universidad, tema demasiado a sus padres. Sus cefaleas y v-mitos persistentes, que la obligaron a hospitalizarse durante mis vaca-ciones de mitad de ao de 2003, se debieron, de un lado, a la angustia y tristeza de haber perdido para siempre a su padre (por ser descubierta su traicin con el dinero y por haberle dicho que l no era su padre), a haber decepcionado a su profesor abandonndole en el compromiso de trabajar juntos, y as, a haber perdido la nica y maravillosa oportunidad de unirse con l para siempre y salvar su vida (unin incestuosa); y del otro, a haber perdido transitoriamente la contencin del tratamiento por mis vacaciones. En cuanto a las partes histricas de la personalidad o partes histri-cas del carcter de Esperanza, podemos destacar: manipulaciones conscientes repetitivas de otras personas que incluyen llantos (a veces fingidos) y mentiras; a pesar de sus ataques de pnico creer que no est enferma y no querer cuestionar el resto de su personalidad, es decir, un deseo persistente de ser una histrica lograda; negar y renegar su realidad psicolgica (a veces me preocup ms que ella, entre otras situa-ciones, para proseguir con el tratamiento); al lado de su necesidad de la terapia manifest repetitivamente que la terapia no serva, no hablaba y no quera seguir (con intenciones de culparme del fracaso supuesto); gran deseo de seduccin de los hombres (con tendencia edpica) y el rechazo de la sexualidad adulta; sometimiento grande a su madre, con sentimientos de insuficiencia y de gran necesidad de independencia; de-seo de autosuficiencia y no aceptar su necesidad del hombre, como si no aceptara la diferencia sexual;

un narcisismo patolgico con gran ne-cesidad de ser admirada, aceptada, alabada, exhibida, pero al mismo tiempo, gran temor al fracaso con tendencia a la vergenza y a la hu-millacin; aislamiento, retiro y silencia ante fracasos y angustias de fracasos; tener una madre fobgena, aun todava, porque se angustia ms que su hija ante cualquier contratiempo (la P prefiere no contar sus ata-ques de pnico a su madre por temor a sus reacciones de angustia); y no entregarse plenamente a la relacin conmigo en las sesiones, evitan-do la asociacin libre o quedndose en silencio con cierta frecuencia (ver tambin sobre sus silencios la seccin XVI.3.9), etc. Me pregunto si su no comer o no poder comer y perder mucho peso (se acerc a una anorexia nerviosa, con perodos de amenorrea) no se-ran equivalentes a un chantaje o extorsin de suicidio histrico, dirigido principalmente a su madre para que no la abandone o para que no deje de amarla, aunque solamente sea un poco. En sntesis, Esperanza tiene partes histricas y fbicas importantes: tendencia al rechazo y a la inhibicin de su sexualidad genital, conver-siones, tendencia a la histeria disociativa (desmayos y casi desmayos con amnesia relativa, distorsin fcil de la realidad) y fobias pregenitales (agora y claustrofobia). XVI.3.6. Afectos y somatizaciones En la seccin anterior consider como conversiones histricas los ataques de disnea (sensacin de asfixiarse, desencadenada tragando) y las cefaleas episdicas, por ser ms comprensibles simblicamente. Adems de los sntomas anteriores, Esperanza ha tenido otras somati-zaciones como dolores precordiales en su lado izquierdo, episodios de disfona cuando tena que hablar ante sus compaeros de la universi-dad, desmayos con

o sin prdida de conciencia, temor a comer y ten-dencia anorxica con prdida de peso (estuvo a punto de hospitalizarse por desnutricin). Durante sus perodos de mayor angustia, tuvo gastral-gia y episodios de sangre en las heces, que su gastroenterlogo diag-nostic como una lcera gastroduodenal. En lo siguiente, revisar las consideraciones de varios autores sobre somatizaciones o trastornos psicosomticos, con el objeto de una mejor comprensin psicodinmica de los sntomas de nuestra P. Tambin para ver en qu medida se pueden diferenciar las conversiones histricas de otros trastornos psicosomticos. Recordemos que Freud (1905c) dio sentido psicolgico a la afona peridica, a los episodios de tos y de asma, a los desmayos y al dolor abdominal de Dora, y los consider como conversiones histricas. Hace ms de medio siglo, Fenichel (1945) consideraba que el tr-mino psicosomtico tiene la desventaja de sugerir la idea de un dua-lismo que no existe, que toda enfermedad es psicosomtica, ya que ninguna enfermedad somtica se halla enteramente libre de influencias psquicas. Adems, la conversin ms francamente psquica puede tener como base una complacencia puramente somtica. De otra par-te, todas las funciones vitales se hallan constantemente bajo la influencia del estado emocional. Consider el tartamudeo, el tic y el asma comoconversiones pregenitales. Seal que los afectos inconscien-tes estancados pueden expresarse, tambin, en forma de lcera ppti-ca, colitis, obesidad, anorexia, hiper o hipotona muscular, fatiga inex-plicable, tos nerviosa, transpiracin nerviosa, jaqueca, accidentes o ac-titudes crnicas perjudiciales para la persona. De otra parte, las enfermedades somticas pueden tambin precipitar una neurosis o

psicosis (patoneurosis o patopsicosis) por la intensa herida narcisista provoca-da. Adems, a veces, una neurosis desaparece con la irrupcin de una enfermedad orgnica en los masoquistas morales cuya neurosis repre-sentaba una expiacin de la necesidad de castigo (patocuracin). Garma (1993) no acepta tampoco la divisin de las enfermedades en orgnicas (con lesiones tisulares) y funcionales (sin lesiones observa-bles). Piensa que los factores psquicos intervienen en todas las enfer-medades. Resumir sus consideraciones pertinentes para nuestro caso sobre el asma bronquial, lcera gastroduodenal y cefaleas dentro de muchas de sus investigaciones, que l llama medicina psicosomtica. Considera que, en el asma bronquial, existe una dependencia ex-trema principalmente ante la madre, y la sobrecompensacin de esta dependencia mediante esfuerzos constantes para conseguir una inde-pendencia manifiesta. La madre se habra comportado durante los primeros aos cariosamente, pero en aos posteriores, haciendo caso omiso de clamores y exigencias, le habra obligado a independizarse precozmente. El sujeto se desarrolla con una conducta en apariencia independiente, pero indefenso interiormente para elaborar las situacio-nes sexuales o de agresividad. Ante estas situaciones reaccionara con angustia y al mismo tiempo la rechazara, hacindola inconsciente. Fi-nalmente, esta angustia se transformara en la dificultad respiratoria. El asmtico es un sujeto que se asusta inconscientemente ante determi-nadas circunstancias y, por estos sustos, altera su respiracin. El ataque de asma se vuelve, as, como un equivalente de un ataque de angustia. La situacin angustiosa desencadenante puede provenir de sucesos exteriores o de motivos interiores fantaseados, consciente o inconscien-temente. Las situaciones

de indefensin infantiles se reactualizaran, entonces el sujeto deseara gritar, llamar en su auxilio a su madre o a una persona sustitutiva, pero no se atreve a hacerlo por considerarse ya adulto y, sobre todo, por la situacin frustradora de la madre durante su infancia y por su educacin para una forzada independencia. El ataque de asma tiene el significado de un grito angustioso a la madre, inhibido en la garganta y que, como sustitucin, provoca una contraccin en la musculatura inferior del conducto respiratorio dificultando la expiracin. Garma piensa que en el asmtico existe, adems, una equiparacin en-tre madre y aire, como entre madre y alimento. La madre mala interna estara asimilada al aire pulmonar irrespirable, viciado, que el enfermo tiene la obligacin de retener. Desprenderse de este aire malo-madre mala sera como tratar de independizarse de ella, lo que le llevara a perecer, adems de castigos intensos previos. Angel de Tirado (1993) considera el asma un complejo cuadro psi-cosomtico, un lenguaje corporal como una expresin de conflictos entre tendencias instintivas y exigencias opuestas, provenientes tanto del mundo interno como del externo. Piensa que el ataque asmtico en el nio es un grito que viene de lo ms hondo del interior, con el cual re-clama a la madre de manera ambivalente. Por un lado, un no me aban-dones, no me dejes, no te alejes, no rompas la simbiosis en que hemos vivido, no me saques de la cavidad uterina, no me hagas nacer. Yo te amo, te necesito.... Por el otro, un vete, me pesas, me asfixias, me impides crecer, eres intrusiva, dominante, detestable. Quiero tener un yo, ser independiente, adulto. Te odio. Meja Galvis (1994) considera que el ataque asmtico tiende a pre-cipitarse por situaciones que amenazan separar al sujeto de alguna figura maternal. La separacin puede ser fsica, pero

ms frecuente-mente es el peligro del alejamiento y la ruptura vincular. En tal situacin el ataque de asma tiene el significado de un grito suprimido. Existira tambin un conflicto entre el sometimiento consciente a la madre y el deseo inconsciente de dominarla. El ataque de asma como sntoma de conversin histrica, expresara tendencias opuestas: deseos de separarse de la madre y de fusionarse con ella. Los pacientes asmticos tendran tendencias pasivo-receptivas, tendencias a depender oral-mente, a necesitar mucho la omnipotencia perdida y a la sexualizacin de la funcin respiratoria. Generalmente, las madres de los asmticos son lejanas, fras, con gran tendencia a la intelectualizacin y con actitudes contradictorias. Muchas veces son madres ambivalentes: entre el deseo de querer a su hijo con sobreproteccin y la agresividad de no haberlo deseado. Ade-ms, generalmente el padre est excluido por la madre y por la simbio-sis madre-hijo. Cualquier ataque al vnculo simbitico o intento de individuacin precipitara una crisis asmtica. Otros pacientes asmticos buscaran una atencin permanente e intentaran existir vincularmente, mediante su enfermedad. Porque tuvie-ron experiencias de cuando estuvieron sanos y quisieron independizarse fueron rechazados., pero cuando estuvieron enfermos, fueron premiados con cuidados especiales. Entonces, el asma se convirti y se convierte en un mtodo de comunicacin que se interrumpe por la no enfermedad y se inicia de nuevo con la crisis. sta sera una comunicacin psico-somtica con validez para otros problemas de igual ndole. Esos hijos lograran existir vincularmente, al menos mediante la enfermedad. En esos nios las manifestaciones de autoafirmacin y de agresividad son reprimidas.

Garma (1993) considera que, en casos de lcera gastroduodenal, el sujeto tiene las mismas relaciones con su madre que el asmtico. Adems, siente que su madre mala le suministra alimentos perjudiciales que l debe ingerir en obediencia filial. Ante las situaciones tensionantes de la vida, el anhelo de retornar a una infancia feliz, con el deseo latente de volver a ser alimentado por la madre, provocara en el sujeto una hi-persecrecin gstrica, creando las lesiones ulcerosas. Garma piensa que sus enfermos ulcerosos tienen una dependencia oral-digestiva pa-siva y masoquista de la madre, pero encubierta por la actitud contraria. Afirma que esos sujetos se sienten atacados por personas de sus am-bientes, esforzndose entonces en defenderse. Pero esta lucha no suele trascender al exterior ni tampoco permanece totalmente en la fantasa, sino que la lleva dentro de su tubo digestivo con hiperfuncionamiento gastroduodenal. Por la dependencia de sus representaciones psquicas de la madre, para el enfermo ulceroso los alimentos son algo as como representantes de las personas y las circunstancias molestas del mundo exterior, difciles de digerir, que no se atreve a afrontar directamente (por su pasividad latente). Entonces, las heridas gastroduodenales ad-quieren significados de lesiones provocadas por los ataques agresivos de las circunstancias del mundo exterior contra el sujeto, efectuados a travs de los alimentos. Garma considera que ms del 80% de las cefaleas es determinado por factores psquicos. En los factores que predisponen a las cefaleas puede existir una identificacin del sujeto con personas que sufren de cefaleas, pudiendo hacer pensar en una herencia biolgica. El hecho de no pensar o no querer pensar, por inhibicin o prohibicin de la pulsin epistemoflica, a una situacin conflictiva, puede provocar dolor de cabe-za. Las personas que acumulan tensiones psquicas

mal elaboradas estn predispuestas tambin a cefaleas. En ellas, los conflictos psqui-cos inconscientes, o conscientes pero con ramificaciones inconscientes, producen cefaleas. Esos sujetos se sienten, en general, obligados a aceptar sus situaciones psquicas penosas y no las relacionan con sus cefaleas. Los conflictos interpersonales reprimidos y las emociones correspondientes actan sobre la cabeza, como si recibiera un golpe en la cabeza, produciendo escotomas visuales prodrmicos de jaquecas por la vasoconstriccin, y sensacin de hinchazn y de dolor de cabeza por la vasodilatacin (que produce edemas ceflicos) y por la contractu-ra muscular dolorosa de la nuca y de la cabeza. Grinberg (1976) sostiene que el objeto continente puede estar re-presentado por el propio cuerpo, y entonces la hipocondra y los trastor-nos somticos se convierten en la presencia concreta que anula y con-trarresta la separacin del objeto continente. Hoyos (1994) destaca que los pacientes con somatizacin tienen regresiones del yo en varias funciones importantes, entre otras: las alte-raciones de la capacidad de percibir y evaluar ciertos peligros, ya sean de origen externo o interno; y el uso amplio de procesos primarios con trastorno de capacidad de simbolizacin. Los procesos regresivos estn circunscritos a segmentos disociados del yo, frente a otras funciones que han logrado su maduracin. Los mecanismos de defensas fracasaran para superar las exigencias externas e internas, creando situacio-nes de peligro que desencadenan el proceso psicosomtico patolgico. Enfatiza tambin la importancia de las situaciones traumticas en las relaciones objetales, en el estallido de la enfermedad psicosomtica, que pueden incluir la prdida de objeto, trastornos del proceso de se-paracinindividuacin, las heridas narcisistas, los afectos reactivos de

impotencia y desesperanza. Propone como teora central de somatiza-cin la perturbacin del desarrollo del proceso secundario y de simbo-lizacin. Kutter (1996) considera que en un primer grupo de trastornos psico-somticos, en sentido restringido (que denomina psicosomatosis), sur-gen siempre lesiones orgnicas (la lcera, la colitis, el eccema, el asma). En un sentido ms amplio, se agregan a las perturbaciones psicosom-ticas los sndromes funcionales, dentro de los cuales, los trastornos psquicos se manifiestan corporalmente pero sin lesin estructural detectable. Ubica los sndromes funcionales a mitad de camino entre las psicosomatosis y las neurosis. Piensa que los dos tipos de trastornos psicosomticos se generan por trastornos yoicos y superyoicos preedpi-cos en el procesamiento de las emociones arcaicas. Propone la existen-cia de un carcter psicosomtico con tendencia al pensamiento ope-ratorio y a la alexitimia. Para Marty (1996) las enfermedades psicosomticas, dentro de las cuales incluye alergias, raquialgias, cefaleas y migraas, gastritis, cli-cos, hipertensin arterial, rinitis espasmdicas, urticarias y edemas e infecciones repetitivas, seran regresiones somticas. Se desencade-naran por un traumatismo psicoafectivo que desorganiza momentnea-mente el aparato mental, dando lugar eventualmente a la regresin so-mtica. Esas enfermedades psicosomticas no tendran significacin simblica, como la conversin histrica, tampoco seran objeto de ero-tizacin, ni aportaran soluciones a los conflictos. No procederan de la represin sino de la desorganizacin psquica o la supresin de las representaciones. Griffith y col. (1994) consideran que las somatizaciones se produ-cen como una respuesta corporal ante dilemas nodecibles. En estos dilemas, una persona se sentira atrapada,

no slo porque no hay nin-gn camino visible hacia una solucin, sino tambin porque no puede iniciar la clase de conversacin indispensable para resolverlo. El pacien-te intenta resolver la situacin silenciando (sofocando, reprimiendo) la expresin afectiva de zozobra. Entonces, un sntoma somtico aparece cuando el cuerpo se zafa de los esfuerzos por reprimir la expresin de esas emociones. Piensan que la somatizacin es siempre un fenmeno interpersonal, es decir dirigida hacia el otro. Opinan que una forma de adaptarse a dilemas no-decibles es volverse amnsicos para el aspecto que tena la vida antes de que surgiera el dilema. Otra forma es habi-tuarse a la opresin o a las privaciones para que la experiencia de esos dilemas no parezca grave. Una tercera forma es aprender a centrar la atencin exclusivamente en problemas inmediatos, vivir para el da, y no advertir as el cmulo de consecuencias a largo plazo que trae vivir dentro del dilema. En un concepto similar, Sami-Ali (1996) considera que la somatiza-cin siempre tiene lugar en lo que llama unasituacin de impase. sta se caracteriza por la existencia de un conflicto insoluble porque implica una contradiccin y, por esta razn, es distinto del conflicto neurtico cu-ya forma es la alternativa simple, a o no-a, mientras que el impase se enuncia con a o noa y ni-a ni-no a, a la vez. Bkei (1996) piensa que un trastorno psicosomtico puede ser de-sencadenado por una vivencia traumtica, espeluznante, terrorfica, de prdida o de separacin, o de inseguridad. Considera que los que tienen personalidades previas, tales como simbiticas, sobreadaptadas y ope-rarias con poca simbolizacin, se afectan ms de trastornos psicosom-ticos. Existiran dos grupos de madres que fallan en su funcin estimula-dora de la estructuracin yoica y, especialmente, del proceso de simboli-zacin: unas seran muy narcisistas,

egocntricas y utilizaran su infante para cubrir sus necesidades personales; y otras seran depresivas, pre-sentes fsicamente pero ausentes psquicamente, atendiendo nicamen-te las necesidades materiales de su infante. Segn Rojano de la Hoz (1994), la definicin ms aceptada de la enfermedad psicosomtica es la asociacin de factores psicolgicos con la aparicin y/o exacerbacin de la enfermedad fsica, claramente esta-blecida (con lesiones estructurales). Se incluyen en esta categora: ac-n, neurodermatitis, artritis reumatoidea, lcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, hipertensin esencial, amenorrea psicgena, etc. Otros au-tores incluyen en las enfermedades psicosomticas las alteraciones funcionales corporales (sin lesiones tisulares verificables) originadas por factores psicolgicos. En estos casos entraran las conversiones histricas, sntomas de neurosis de angustia o trastorno de pnico, hipocon-dra, y otras somatizaciones como obesidad psicgena, dismenorrea y amenorrea psicgenas, asma, tortcolis psicgena, tos e hipo nerviosos, astenia neurocirculatoria, trastorno cardiovascular psicgeno, prurito psi-cgeno, rechinamiento de los dientes, colon irritable, vmitos y migraas psicgenas, anorexia nerviosa, bulimia, propensin a accidentes, etc. El autor, no aceptando la correspondencia especfica de una deter-minada enfermedad psicosomtica con conflictos inconscientes especfi-cos no resueltos propuesta por Franz Alexander, enfatiza otras teoras psicoanalticas posteriores que proponen que conflictos inconscientes se somatizan en algn rgano, de manera no especfica. En la gnesis de las somatizaciones, destaca la importancia de la perdida objetal, los cambios de vida (cambios de residencia, trabajo, separaciones, etc.) y las relaciones objetales conflictivas. Una

situacin psicosocial dada, se convierte en un estrs psicosocial, segn la cultura, la historia personal, las circunstancias y la interpretacin que el individuo le d, y producen afecciones psicosomticas en este individuo y no en otros. Existiran tambin familias psicosomticas con caractersticas de so-breproteccin, sobreenvolvimiento (un grado excesivo de fusin entre todos los miembros, con una consecuente disminucin de la autonoma individual), rigidez e incapacidad para solucionar conflictos (se evitara enfrentar los conflictos por exagerado temor a la separacin). En estos casos, las afecciones psicosomticas se produciran cuando el conflicto no toma la va psicolgica. Segn el autor, la tendencia ms moderna es la comprensin inte-gral de las enfermedades psicosomticas (teora multifactorial). Se le da importancia al papel desempeado por la gentica, en el sentido de pre-disposicin, la personalidad previa, los problemas emocionales y las cir-cunstancias ambientales actuales. Yepes (1994) considera que existen dos tipos de anorexia nervio-sa: primaria y secundaria. La secundaria es cuando se asocia con otros trastornos mentales como la depresin, el trastorno obseso-compulsivo, la neurosis fbica, la esquizofrenia, etc. Las caractersticas de la anore-xia nerviosa primaria son un intenso temor de volverse obeso, los tras-tornos de la imagen corporal (proporciones delirantes), la prdida signi-ficativa de peso (por lo menos 25% del peso original), el rechazo a man-tener el peso normal, y la amenorrea en las mujeres. Afirma que, en la anorexia nerviosa primaria, en general no falta el apetito, sino que el sujeto rehsa comer para alcanzar la imagen corporal de extrema del-gadez que considera ideal. Cuando tiene el peso normal, y aun cuando

est emaciado, el sujeto dice sentirse gordo y obeso. Segn el autor, la teora psicoanaltica consider, inicialmente, la anorexia nerviosa prima-ria como una forma de histeria, con temor a la impregnacin oral en la cual se rechaza simblicamente la sexualidad. Actualmente, se la con-sidera como un estado fronterizo o trastorno narcisista o esquizofrenia, donde existen dficit subyacentes en el sentido del s-mismo, la iden-tidad y la autonoma. Se debe a los trastornos en la interaccin madre-hijo, en la cual el futuro paciente estara en una desesperada, pero ftil, lucha para establecer un sentido de control e identidad. Adems, la fami-lia del anorxico tendra las mismas caractersticas que la familia de trastornos psicosomticos, entre otros, el sobreenvolvimiento de sus miembros. Volveremos sobre la anorexia en la seccin XVI.3.9. Chiozza (1998) considera al ser humano, tanto sano como enfermo, como psicosomtico. Enfatiza que la expresin de las emociones inter-viene en las comunicaciones no verbales, paraverbales y verbales, que haba procurado en la infancia la gratificacin de necesidades y la satis-faccin de deseos. Afirma acertadamente que, junto a los dos modos primarios de la experiencia, constituidos por la experiencia de satisfac-cin y la experiencia dolorosa, existe un tercero que tambin deja huellas: la experiencia de comunicacin, que nos coloca frente a la noticia de la existencia del otro. La descarga afectiva cobra con el tiempo una funcin secundaria al llamar la atencin del objeto auxiliador (o amena-zador), y sirve entonces para el entendimiento con los otros. De este modo, los afectos sirven a los fines de la comunicacin y pueden fun-cionar como una accin eficaz en s (por ejemplo, hacer entender a la otra persona que lo ama). Cuando se dificultan o se impiden las comuni-caciones emocionales, entonces se trasforman en sntomas mentales o corporales. Para Chiozza todos los sntomas, ya se manifiesten en alte-raciones psquicas o como

alteraciones somticas, son afectos, y como tales, estn dotados de un sentido psicolgico. El desarrollo de afectos displacenteros se incrementa y, eventual-mente, se trasforma en sntomas cuando se aumenta la frustracin frente a la ausencia del objeto, o frente a otras formas de incapacidad del objeto para desarrollar la accin eficaz destinada a satisfacer la necesidad y el deseo. Chiozza considera que, junto a la existencia de partes neurticas y psicticas de la personalidad, existe siempre una parte de ella que llama patosomtica. En la neurosis, para impedir el desarrollo de un afecto penoso, se destruye la ligadura coherente del afecto primitivo con la idea, frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el trauma. Lo que aqu se destruye es el significado de una experiencia particular trau-mtica. En la psicosis, la destruccin alcanza al conocimiento de la rea-lidad exterior mediante una alteracin del juicio. Las enfermedades psi-cosomticas son equivalentes especficos de afectos que permanecen inconscientes. Adems, en la parte patosomtica de la personalidad se destruye la coherencia del afecto, es decir que el afecto desaparece en s, para descomponerse en sus diferentes inervaciones constitutivas, produciendo una somatizacin determinada. Considera la enfermedad somtica como una locura del afecto. Piensa que la histeria de conversin constituye un campo intermedio entre la neurosis y la enfermedad somtica con lesin tisular. Si bien en ella ocurre una descomposicin patosomtica de la coherencia del afecto, los remanentes o equivalentes afectivos constituyen una mmi-ca expresiva que conserva suficiente proximidad con la conciencia, como para poder recuperar su coherencia, su simbolismo, como lo ha explicado Freud. Pero cuando se comprenden los sentidos de los otros trastornos psicosomticos, como expresiones de

dramas vitales (conflic-tos psquicos), lo percibido deja de ser un trastorno para convertirse en un gesto (el alma en el cuerpo), un lenguaje simblico corporal, la ex-presin de una fantasa inconsciente y de un afecto. Esos conflictos no pudieron expresarse con simbolismo del pensamiento y de palabras, sino que se descargan corporalmente como pura cantidad de afecto. No solamente la angustia, sino cualquier otro afecto, pueden quedar reprimidos como tal, y dar lugar a sntomas particulares de deformacin patosomtica de los afectos. Green (1973, 1998) considera que los afectos habilitan al yo para vivenciarse a s mismo en su relacin con el cuerpo y para comunicarse con los dems. Adems, el afecto puede sustraerse del control del yo, que es capaz de inhibir la accin, pero no siempre puede evitar ser in-flamado por los afectos. El origen de los afectos sera el ello y el yo tratara de dominarlos. Considera tres modalidades principales de la vida afectiva: 1. Los sentimientos que tienen intencin de significar para el yo y para los otros, son afectos seales; 2. Las emociones son afectos traumticos que desorganizan las comunicaciones, destruyendo las estructuras productoras de sentido. En este caso, las mociones pulsionales pro-venientes del ello quiebran las barreras yoicas, toman el lugar de re-presentaciones, dominan al yo y destruyen la organizacin psquica, produciendo una indiscriminacin de representaciones y afectos; y 3. Las pasiones seran las relaciones con un objeto (personas, cosas, imgenes, ideas) concebido como nico e irremplazable (locuras pri-vadas). Segn Green, cuando los afectos son inaceptables por el supery o amenazan con desorganizar al yo, se producen defensas contra los afectos que incluyen todos los mecanismos de defensas, pero ms par-ticularmente los siguientes: 1.

Represin, el aislamiento del afecto; 2. Proyeccin; 3. Expulsin por el acto (acting out); 4. Hipocondriasis; 5. Delincuencia; 6. Forclusin de los afectos, que es una forma de nega-cin radical que se manifiesta con alexitimia, desafectacin o helada afectiva. Cuando las defensas anteriores contra los afectos intensos no bastan, se produce la indiscriminacin de los afectos y las representa-ciones. En otras palabras, el desborde de los afectos que desorganiza al yo y se manifiesta por la invasin afectiva y el dolor de impotencia para luchar contra esta invasin, sensaciones de despersonalizacin, ataques de pnico, terrores sin nombres, somatizaciones o alucinacio-nes con estados indecibles de amenaza de aniquilamiento. En esos casos, el cuerpo inundado por el afecto siente una amenaza de explo-sin y desintegracin. En las estructuras psicticas, fronterizas y las formas extremas de angustias se encuentran fallas en la actividad representacional y en la discriminacin de las representaciones y afectos. Esas indiscriminacio-nes se deben a traumas severos de la niez o disfunciones crnicas sutiles de la relacin madrehijo. La confusin de los afectos (alexitimia) es una de las manifestaciones de la indiscriminacin de afectos y representaciones. Faltaran en esas personas las formaciones intermediarias que haran puente entre la actividad psquica inconsciente y la conscien-te. En los casos de indiscriminacin de afecto y representacin, el ana-lista no debe limitarse a revelar un sentido oculto, sino debe construir o crear un sentido nunca formado antes. Podemos concluir que, para Green, las somatizaciones se producen cuando fallan las defensas contra los afectos que amenazan desorgani-zar al yo; as, en lo ltimo, seran otras formas de defensas contra la de-sintegracin psquica.

Para McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b), la enfermedad psico-somtica con lesin orgnica se produce por una disociacin entre lo psquico y lo somtico. Segn la autora, esos pacientes no son capaces de reconocer sus emociones; carecen de fantasas, sueos diurnos y, a menudo, de la capacidad de soar. Se caracterizan por funcionar con el pensamiento operatorio (no ligar los afectos con los hechos u opera-ciones), con una cada del tono vital a nivel de las funciones psquicas y por un estado desprovisto de afectos denominado alexitimia (no tener palabras para expresar las emociones o ser incapaz de distinguir una emocin de otra). Los alexitmicos tienen tambin anhedona, la incapa-cidad para experimentar satisfaccin y placer. La alexitimia sera una defensa contra las angustias psicticas de desintegracin o prdida de identidad (1982). La autora lleg a considerar lo psicosomtico como una concepcin ms amplia, que incluye los estados depresivos y las angustias ms im-precisas, acompaadas invariablemente de sntomas fsicos, como can-sancio, sudores, temblores y apata. La vulnerabilidad psicosomtica aumenta notablemente a raz de cualquier perturbacin en la economa narcisista (1989). De otra parte, considera con razn que todo individuo tambin tiene una parte psicosomtica, que se manifiesta cuando cier-tas circunstancias internas o externas sobrepasan sus modos psicolgi-cos habituales de resistencia. Adems, McDougall (1996a) considera que la regresin psicosom-tica no es propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados. Tambin se encuentran con somatizadores que, por el contrario, se sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pnico, que les impide abocarse a las percepciones, a los acontecimientos y a las relaciones que estn en su

origen. Esos sujetos son etiquetados muy a menudo como histricos, pero su-fren secuelas de una carencia afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan llamar la atencin sobre el peligro de muerte psquica, ms que sobre el de una castracin flica-edpica. La autora considera esos ca-sos como una histeria arcaica. La histeria clsica tratara de compensar ciertas angustias referentes al derecho del adulto a las gratificaciones sexuales y narcisistas, mientras que la histeria arcaica tratara de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir. Entonces, sus angustias estn ligadas al temor de perder la identidad subjetiva, incluso la vida, que se construye a partir de vnculos somatopsquicos preverbales. En esos casos, la tarea del analista consiste en distinguir las fantasas reprimidas de aquellas que an deben ser construidas, puesto que no han llegado a entrar en el cdigo del lenguaje verbal. Las frustraciones libidinales objetales o narcisistas vivenciadas trau-mticamente, o ciertos impulsos primitivos como la rabia, la envidia des-tructiva y la agresividad continua, pueden no desembocar en una repre-sentacin mental, lo que al mismo tiempo les impide toda salida en for-ma de sublimacin, produccin de sntomas neurticos o delirantes. En estos casos, la somatizacin sera un simbolismo preverbal del dolor mental como producto de corto circuito del lenguaje y del proceso se-cundario. Considera que las personalidades psicosomticas, muchas veces, han tenido una identificacin adhesiva, una relacin adictiva con sus ma-dres. Se presenta tambin una relacin de amor asfixiante de la madre amorosa en exceso e intrusiva, impidiendo la separacin-individuacin. Cuando persiste la representacin de una fusin entre los cuerpos res-pectivos del nio y de la madre, se produce un estado de pnico ante toda

evidencia de separacin y de alteridad. En esos casos, pueden surgir expresiones somticas en lugar de terrores psicticos. La autora considera que las neurosis actuales descritas por Freud (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondra) son un eslabn flo-tante entre los estados histricos y psicosomticos. Esas personas no tendran una separacinindividuacin suficiente, o regresaran a la sim-biosis (relacin adictiva). En esos casos, las madres sobreprotectoras no tomaran en cuenta las necesidades psicolgicas y los dolores mentales de sus hijos, empero se preocuparan de inmediato de cualquier dolor corporal o sntoma fsico. El nio servira para mantener la integridad de la madre. El infante, para proteger su amor a la madre, aprendera a so-focar los afectos hostiles y, una vez que ignora su rabia y su violencia, acabara por plegarse a lo que cree que se espera de l. McDougall (1989) describe ms destinos por los afectos bloque-dos, que los tres considerados por Freud (1. la conversin histrica; 2. el desplazamiento en las neurosis obsesivas y fbicas; 3. la transforma-cin en angustia o en sus equivalentes en las neurosis de angustia). Uno de esos destinos nuevos es la expulsin radical (repudio, renega-cin o desmentida, forclusin) de las representaciones perturbadoras y los afectos dolorosos. As, los afectos depresivos o de ansiedad con los que el sujeto no es capaz de enfrentarse, no adquiriran representacin mental. En esos casos, el afecto se ahogara en su expresin o encon-trara una salida en la realidad externa (por identificacin proyectiva), en somatizaciones y en el delirio psictico. Cuando el elemento psquico del afecto se escinde de su aspecto somtico, el afecto es sofocado y supri-mido, dejando tras de s un blanco en la mente, pero el mismo afecto puede seguir su curso como un hecho puramente somtico, abriendo camino as a la desorganizacin psicosomtica.

Aisemberg (1998-1999), reconsiderando los destinos y transforma-ciones de los afectos, los agrupa en tres categoras: 1. Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos destinos seala-dos por Freud (1915b) (conversin histrica, desplazamiento en la neu-rosis obsesiva y en las fobias) remiten al funcionamiento neurtico, inte-grados en la cadena de representaciones y tienen valor de angustia seal. 2. La manifestacin de angustia en las neurosis actuales (Freud, 1895b, 1895c) donde predomina la cantidad, con dficit de ligadura a las representaciones. 3. Afectos relacionados con el inconsciente escindido y afectos ex-pulsados de la psique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989) como repudio de la representacin y del afecto que puede llevar a la desafectacin, al acting-out y a la somatizacin. Esos afectos es-cindidos, desmentidos, sin la ligadura a las representaciones, son un factor de desorganizacin psicolgica y de angustia traumtica. Esos mismos afectos predominan en patologas narcisistas, personalidades fronterizas y trastornos psicosomticos. La autora hipotetiza que los fenmenos psicosomticos se originan por la perturbacin de la construccin de la imagen corporal del infante, a su turno, debida a la falta de confirmacin narcisista por los padres (dficit materno y/o traumas tempranos). Hay una estructura narcisista deficitaria debida a fallas en las relaciones intersubjetivas de construc-cin por el otro. Se trata de una patologa narcisista. El cuerpo del infan-te no se investira con la libido por falta de investidura de la madre, sino se quedara como soma y con escisin psicosoma (Winnicott, 1949b). En situaciones dolorosas, el sujeto descargara la cantidad (afecto) ac-tuando hacia el exterior o hacia el soma no investido erticamente. El sujeto

psicosomtico (o la parte psicosomtica de la personalidad) no habra aprendido a leer sus emociones y ligarlas a representaciones, quedndose alexitmico, porque su madre no se lo ense. El infante (que significa sin palabras) es normalmente alexitmico y aprende a leer sus emociones gracias a la ayuda de su madre. En lo habitual, la madre no solamente funciona como una barrera protectora contra el exceso de estmulos, sino tambin decodifica y nombra las emociones a su infante. Adems, la dificultad de enfrentar el dolor y las emociones tam-bin lleva a la dificultad de procesar duelos de s mismo y duelos here-dados de objetos de identificacin. Considera el trastorno somtico como la regresin que hace una persona frente al dolor psquico intolerable (trauma) o a ansiedades que lo desbordan, utilizando un cdigo somtico habitual en la infancia. Hay un dficit de tramitacin psquica, debido a una falta de representacin de palabra para ligar el afecto. La autora piensa que debemos decodificar y nombrar las emocio-nes, ante los trastornos somticos de los pacientes. Estos pacientes exi-gen ms de nuestro funcionamiento mental y de nuestra capacidad crea-tiva: es aqu donde el psicoanalista puede intentar, usando su resonan-cia contratransferencial de los afectos escindidos y expulsados de su paciente, transformarlos en construcciones, representaciones e historizaciones. Brainsky (1988, 2001) propone una visin holstica del ser humano en los marcos somtico, psicolgico y social, como procesos bsicos en los que la persona expresa alternativa o simultneamente su problemti-ca. Las dificultades y vicisitudes en una de estas reas, artificialmente delimitadas, seran necesariamente la expresin de un desequilibrio de fuerzas en

las otras dos, a las que, al mismo tiempo, afectaran en forma inevitable. Plantea cinco categoras de manifestaciones psicosomticas ligadas entre s, en forma ms bien elstica. 1. La somatizacin de la neurosis de angustia. Es una descarga directa de los afectos represados mediante diferentes rganos y siste-mas corporales. En esos casos, la persona puede tener oleadas de te-rror, dolores precordiales, dolores en brazos y piernas, poliuria, nuseas, vmito, vrtigo, despersonalizacin, desmayos, etc. Se produce una an-siedad de desintegracin o fragmentacin (ataques de pnico) por an-siedades persecutorias y confusionales. Se utiliza tambin la identificacin proyectiva masiva, pero la imposibilidad de control del depositario se traduce en la reintroyeccin masiva de lo proyectado, produciendo el pnico, la despersonalizacin y el desmayo. 2. La somatizacin conversiva de la histeria. Una parte del yo se escinde, se reprime y se convierte, por desplazamiento, condensacin, simbolizacin, dramatizacin o metfora, en el depositario del conflicto y su resolucin patolgica. La separacin y la expulsin simblica de una parte, una funcin o una estructura del self, detienen temporalmente el conflicto y tiende a calmar la ansiedad. 3. La somatizacin de lo hipocondraco. Se diferencia de la conversiva por un menor grado de simbolizacin, habitualmente no calma la angustia e implica una importante identificacin con el sntoma. El hipo-condraco muestra el problema paradjico de no poderse sentir sino me-diante el dolor y el malestar visceral, y simultneamente la fantasa de estar hecho de partes que no se ligan entre s (self no integrado). En el hipocondraco, el rgano sentido y vivido como enfermo deviene en el

representante narcisista de toda la personalidad, y la relacin objetal se remplaza por una identificacin, ms o menos localizada y lbil (dolores migratorios). El rgano sentido como enfermo es padre, madre, cnyu-ge, hijo y eventualmente, el analista. Bedoya (1994) define la hipocondra como la persistencia de snto-mas fsicos (de carcter grave, segn el paciente) sin causa orgnica y que se encuentra en personalidades narcisistas, con una gran preocu-pacin del sujeto por s mismo. Adems, los sntomas hipocondracos pueden acompaar un trastorno de depresin, pnico y psicosis. 4. La somatizacin de las enfermedades psicosomticas o psicofisiolgicas (con lesin estructural). Corresponde al resultado corpo-ral de la represin crnica de los afectos y las emociones. Los afectos estrangulados por perodos prolongados buscan el lenguaje de los r-ganos. La conversin histrica se presenta, generalmente, en territorios co-rrespondientes al sistema nervioso de la vida de relacin y, segn la representacin de esquema corporal de un sujeto determinado; tiene su origen central y su cristalizacin en el proceso de triangulacin edpica; implica la adquisicin y la utilizacin del lenguaje simblico-conceptual, de all su dramatizacin y teatralidad caractersticas. Mientras que la somatizacin de enfermedades psicosomticas con lesin orgnica tiene distribucin anatmica en un territorio corporal inervado por el sistema nervioso autnomo, y empieza a gestarse en momentos muy tempranos de la vida, antes que el lenguaje conceptual adquiera su valor de comu-nicacin. La idea de complacencia somtica de Freud implica debilidad or-gnica en la va que lleva de lo psquico a la conversin. Brainsky propone una complacencia emocional por la cual

tambin los sntomas psicofisiolgicos buscaran y se acompaaran de concomitantes emo-cionales, derivados de la historia personal y de la manera particular de ser del sujeto, en un momento dado. Los sntomas psicofisiolgicos pue-den precipitarse por situaciones vivenciadas como de desamparo y pue-den reemplazar, simblicamente, las relaciones objetales antiguas y ac-tuales. Opina que, de todos modos, las somatizaciones psicofisiolgicas implican la presencia de una regresin narcisstica a puntos de fijacin preestructurales, preverbales, en los que el problema ha sido bsica-mente carencial, con mucha frecuencia relacionado con falta de aceptacin emptica por parte de la madre (Kohut, 1971) o bien por incapaci-dad de sta para ayudar a digerir las emociones y construir los pensa-mientos (Bion, 1967). Brainsky considera que en la medida en que un paciente simbolice y sus afectos estn ms cercanos a las metforas, se aleja un poco de lo psicofisiolgico para acercarse, moderadamente, a lo depresivo-neur-tico y a lo conversivohistrico. 5. Los componentes emocionales que acompaan las enfermedades predominantemente orgnicas,incluyendo los enfermos termi-nales, los transplantados y los enfermos con invalidez permanente. Con-sidera que las funciones del self provienen de las relaciones interperso-nales internas y externas (objetales y vinculares), y las relaciones inter-personales se vinculan a dichas funciones. Cada prdida de objeto tiene que ver con prdida de funciones del self, y toda funcin del self vulne-rada o destruida supone prdidas en las representaciones internas, en los vnculos emocionales y en las relaciones sociales. Los pacientes con enfermedades invalidantes se sienten impotentes (incapaces de hallar soluciones), perdidos y desesperanzados (como si ya no pudieran recibir la ayuda de nadie); la imagen

del self es la de alguien incapaz de mane-jar los problemas vitales o de mantener el control; la frustracin recru-dece la envidia y sus concomitantes ansiedades persecutorias; se rompe el equilibrio narcisstico y se pierde la gratificacin de las relaciones interpersonales y de los roles vitales; y se llega a veces a la amargura y al resentimiento con las personas y con el destino. Brainsky afirma que, en el tratamiento psicolgico de pacientes con enfermedades graves, como cncer, en la medida en que el analista acepte la presencia de la muerte y elabore el fracaso de su omnipo-tencia, puede acompaar al paciente en el trnsito de las fases de negacin, rebelin, negociacin y depresin elaborativa de la muerte anunciada. As, el paciente puede aceptar su muerte con dignidad y el analista puede sentir la tristeza no persecutoria. Segn la revisin precedente, no existe un criterio unificado sobre la definicin y la gnesis de las somatizaciones en sentido amplio y las en-fermedades psicosomticas (psicofisiolgicas o con lesin orgnica). Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial, aunque nuestro objeto especfico de estudio sea el funcionamiento ps-quico mediante el discurso verbal, paraverbal y no-verbal, en la relacin transferencial y contratransferencial. De otra parte, comparto las consideraciones de que, normalmente, no existe la dualidad mentecuerpo: cualquier cambio en uno, se realiza al mismo tiempo con los cambios en el otro, como una unidad funcional y procesal. Podemos resumir el ori-gen multifactorial de las enfermedades somticas, como sigue: las simu-laciones conscientes de enfermedades somticas, para buscar beneficios secundarios; las conversiones histricas, cuya metfora o simboli-zacin es ms cercana al simbolismo verbal y pueden

ser descubiertas ms fcilmente; y las enfermedades puramente orgnicas, cuya muta-cin gentica se conoce bien, donde no interviene ningn factor psico-social en su iniciacin, pero s en su vivencia. En otras manifestaciones somticas, denominadas sndromes funcionales y enfermedades psicosomticas (con lesiones tisulares), los factores psicosociales intervienen en grados diferentes, al lado de predisposiciones genticas y psicolgi-cas transmitidas familiar y culturalmente. De otra parte, cualquier mani-festacin de enfermedades orgnicas o sndromes funcionales afecta necesariamente, a su turno, al sujeto psicolgica y socialmente. Comparto la hiptesis de McDougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo individuo tiene tambin una parte psicosomtica. Se manifiesta cuando ciertas circunstancias internas o externas sobrepasan sus mo-dos psicolgicos habituales de resistencia. La vulnerabilidad psicoso-mtica aumenta notablemente a raz de perturbaciones en la economa narcisista. Coincido con las opiniones de McDougall en que la regresin psicosomtica no es propiedad exclusiva de los operatorios, alexitmicos y los desafectivizados. Se encuentran tambin con somatizadores que, por el contrario, se sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pnico, como ocurre en nues-tra P. Comparto tambin las consideraciones de que las somatizaciones son siempre fenmenos interpersonales (Griffith y col., 1994; Meja Galvis, 1994; Chiozza, 1998). Adems, pienso que una enfermedad puramente orgnica o una lesin puramente accidental, aunque inicial-mente no sea un fenmeno interpersonal, lo deviene rpidamente. De otra parte, el sujeto, segn sus creencias individuales, religiosas y culturales, puede considerar un accidente debido al azar (mala suerte) como un fenmeno interpersonal, resultados de la

voluntad de dioses, malos espritus, mal de ojo, providencial, culpa ontolgica o culpa de vidas anteriores (karma), etc. Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de Esperanza, resultaron de gastritis y de lcera gastroduodenal, como enfermedades psicofisiolgicas. Sus gastralgias ya se manifesta-ban peridicamente, durante los meses anteriores al sangrado, debidas a sus angustias intensas, relacionadas principalmente con la universidad y el no comer suficientemente. El episodio de hemorragia de su lcera gastroduodenal ocurri despus de varias semanas de gran temor a as-fixiarse tragando y de comer insuficientemente, sobre todo durante un perodo de mayor angustia por la separacin de vacaciones de fin de ao de la terapia. Antes de las vacaciones, ella imaginaba que no poda aguantar y pensaba hospitalizarse para enfrentar la separacin. Es de-cir, que existieron factores psicolgicos (revivencia de angustias de se-paracin y terror de no poder sobrevivir) y factores orgnicos (no poder alimentarse normalmente para neutralizar la secrecin gstrica cida) en el desencadenamiento de la gastritis y la lcera gastroduodenal. Fue un trastorno psicosomtico o, ms especficamente, una enfermedad psicosomtica con lesin estructural. En cuanto a la vivencia transferencial-contratransferencial, Esperan-za tena conciencia de su angustia de separacin de la terapia y tema mucho esta separacin, pensaba que no la poda aguantar. Pienso que fue un momento culminante de revivencia de angustias, primitivas y trau-mticas, de ruptura de simbiosis en la transferencia y de angustias de separacinindividuacin. Ella no ha podido elaborar psicolgicamente todas esas angustias y emociones, en consecuencia, se derivaron hacia su cuerpo con cambios neurovegetativos productores de lesiones org-nicas. En mi contratransferencia

estaba preocupado y senta que, a pe-sar de mi contencin, empata, reconocimiento e interpretaciones ante-riores de sus angustias y sus agonas primitivas (sin nombre), Esperan-za poda poner fin prematuramente a nuestra relacin, cambiando de terapeuta u hospitalizndose por no aguantar la separacin. Mi preocu-pacin por ella y por sentirme responsable (culpable), de cierta manera, de sus agonas primitivas, es tambin indicio de mi contraidentificacin proyectiva de su proyeccin de afectos escindidos y de la culpa sobre el objeto simbitico (analista-madre primitiva). Es probable que la P se sin-tiera atacada por sus objetos malos, por vivenciar la ausencia o la sepa-racin de la terapia como un abandono y un ataque a su integridad psi-colgica y corporal. Tambin es probable que su reaccin agresiva se dirigiera parcialmente hacia su cuerpo, produciendo heridas de lcera gastroduodenal y hemorragia, como prueba de sus heridas sufridas emocionalmente, en un simbolismo preverbal. Uno de los sntomas que reapareci durante la terapia, fue su ahogo con sensacin de muerte inminente cuando tragaba, y el temor anticipa-torio de volver a asfixiarse tragando. Esta somatizacin angustiante ha dificultado su nutricin, incluyendo varios episodios de gastritis y al me-nos con un episodio hemorrgico. Esas asfixias se manifestaron durante los perodos de mayor angustia, cuando senta amenazada su vida en la universidad o en sus otros vnculos, incluyendo el teraputico. En es-tas asfixias o ahogos no hubo atoramiento verdadero, es decir, la comi-da no se bloque en el esfago ni entr en las vas respiratorias (no hu-bo tos), aunque la P tema bloquearse, asfixiarse y morirse. Senta gran dificultad de respirar y ahogamiento, se echaba al piso, jadeaba e hiperventilaba, pensando que iba a morir. Podemos considerar estos ataques de asfixia, desencadenados al tragar, como ataques de asma de corta duracin, ya que pasan en pocos minutos. La P

equipar su primera cri-sis de asfixia, riendo en la sesin, a una excitacin sexual. Este temor a ahogarse cambi de intensidad ms de una vez, pero sigue persistien-do y la P come con mucho cuidado y masticando mucho tiempo, sin acabar generalmente su comida. Se queja continuamente de la persistencia de esta angustia y preocupacin, que a veces le altera su vida social y su nutricin. La gente cree que ella tiene anorexia. La P puede ahogarse comiendo, aunque no est muy angustiada previamente, con-trario a sus ataques de pnico tpicos, donde la angustia aumenta pro-gresivamente. Hasta ahora, la P nunca ha recordado si alguna idea o fantasa consciente haya desencadenado esos ahogos. Ella est convencida que esos ataques de ahogo tragando son trastornos psicoso-mticos y estn relacionados con felacios que practic con sus novios anteriores, que yo haba interpretado alguna vez en este sentido. Parece ser una forma particular de conversin histrica, similar a globus histe-ricus descrito por Ferenczi (1949) (globus histericus sera un espasmo en las musculaturas del esfago, dificultando o impidiendo la deglucin, como una reaccin a fantasas inconscientes de felacio, que se debera a la genitalizacin de esas zonas mucosas). El espasmo muscular de nuestra P se produce en las vas respiratorias, dificultando la respiracin e induciendo una asfixia transitoria, con terror de muerte inminente. Es probable que exista una genitalizacin de la boca y la faringe (confluen-cia de las vas aerodigestivas), como una confusin zonal que menciona Meltzer (1967) y, al mismo tiempo, un rechazo consciente y un horror inconsciente a esta genitalizacin y a embarazarse por lo que puede entrar por esta va (comida, pene, semen). Este asfixiarse tragando se aleja mucho de las conversiones histricas clsicas, en el sentido de que predomina la angustia de muerte, en lugar de la belle indifference.

He tenido, y todava tengo, dificultad en comprender suficientemente bien esos ataques de ahogo de Esperanza, donde seguramente conver-ge y cristaliza ms de un factor inconsciente. Las interpretaciones y la aceptacin, y aparentemente la conviccin de la P de que esos ataques se deben a sus felacios realizados, no hicieron desaparecer sus ahogos ni sus temores anticipatorios. Tampoco surtieron efecto las hiptesis de que desea y teme mucho el embarazo, equiparando la comida al pene y el pene al semen que pudiera embrazarla por la boca (teora sexual in-fantil sobre el embarazo). En favor de esta hiptesis, existe su obsesin por su peso y quedarse muy flaca, aun antes de tener esos ataques de asfixia. Aunque no tena sobrepeso, se senta gorda y fea, quera bajar de peso. Despus de perder mucho peso por desnutricin (por sto es-tuvo a punto de hospitalizarse), al recuperar uno o dos kilos, empezaba a preocuparse porque se engordaba y no quera recuperar su peso normal y saludable. Entonces, le interpret que era como si tuviera ano-rexia nerviosa: sus temores de volverse mujer, rechazar la sexualidad y la posibilidad de engordarse, eventualmente con un embarazo. Tambin le interpret la posibilidad de equiparar la comida a las partes malas de su madre, o mas, que ella no quiere aceptar, pero que le toca tragar aunque le produzca indigestin o asfixia. Ahogarse tragando sera una somatizacin con mezcla de conflictos genitales (rechazo a la sexuali-dad, al felacio y al embarazo) y pregenitales (rechazo del pecho malo, de la madre mala asfixiante, analista como pecho peor, que abandona tomando vacaciones). En lugar de escindir los conflictos y disminuir las angustias, como ocurre generalmente en las conversiones histricas con predominio de conflictos genitales, aqu, la conversin misma pone en peligro la vida de ella y le produce angustia de muerte inminente. Enton-ces predominara una conversin arcaica, pregenital, donde se expresa la angustia de desintegracin del self

(equivalente de ataque de pnico) y de la identidad personal, y no la angustia de castracin flica-edpica. Sus ataques de asfixia tragando y sus temores a comer, se relacio-naron tambin con nuevas situaciones de incertidumbre conmigo, con su madre, con su padre y con su novio. De hecho, sus somatizaciones (po-laquiuria y temerla, sensacin de algo enterrado en su garganta, disfo-na, disnea, y finalmente asfixiarse tragando) empezaron a surgir duran-te los primeros meses, cuando la continuacin de la terapia se haba vuelto incierta por sus dificultades econmicas y por falta de acuerdo econmico entre nosotros. Entonces, yo llegu a comprender que era otra manera de manipular inconscientemente (haban fracasado sus manipulaciones conscientes con sus padres) a sus padres, o mejor, una manera de pedir ayuda a sus padres y a m, mostrando que estaba en-ferma y que poda morir. En este sentido, podemos comprender sus cri-sis de asfixia como un grito sofocado y angustioso de socorro. Las lti-mas exacerbaciones de sus dificultades de tragar ocurrieron hacia fina-les de 2003, durante un fin de semana, cuando su novio se fue de paseo con sus amigos, dejndola sola. Esas dificultades resurgan o aumenta-ban, tambin, cuando se acercaba la separacin por mis vacaciones, que ella senta como abandono y cuando fracasaba su deseo de recibir amor incondicional en su relacin conmigo (que yo le hablara primero, por ejemplo), que se manifestaba por retraimiento y por silencios en las sesiones, como si dijera no quiero comida, sino amor. Freud (1926) opina que las inhibiciones de funciones yoicas pueden obedecer a muy diversas causas. La funcin yoica de un rgano queda alterada cuando su significacin sexual, su erogenidad, recibe un in-cremento. Otras inhibiciones tienen efectos en servicio de autocastigo para no entrar en conflicto con el supery, o por haber entrado en con-flicto (expiacin de

masoquismo moral). En nuestra P, su boca-garganta recibi, probablemente, un aumento de erogenidad con sus felacios, en-trando en conflicto con su supery y sus padres, que le haban prohibi-do la sexualidad mientras fuera estudiante. Fenichel (1945) considera que todo conflicto entre actitud activa y receptividad puede tener, como consecuencia, perturbaciones de la co-mida. En la esfera genital, el comer tiene habitualmente el significado inconsciente de quedarse embarazada, y esta equiparacin tambin puede originar diversas inhibiciones en la comida. Vimos tambin que el carcter histrico est ms en una posicin oral ambivalente, que en una posicin genital: buscadora de pecho para chupar (felacio), no obstante, le da nausea; hambrienta de amor y de comida, sin embargo, no puede recibir ni tragar ni digerir lo tragado (le produce gastritis o lcera); quiere fusionarse, pero teme la implosin; quiere comer, pero teme engordarse (embarazarse); y, no quera ser virgen, pero tema y rechazaba la sexualidad. Esperanza estuvo a punto de desmayarse muchas veces y se des-may, segn sus trminos, algunas veces, sin perder conciencia y sin hacerse dao al caer. Pero una vez se cay y se golpe fuerte la cabe-za. Esos episodios de prdida de equilibrio ocurrieron, generalmente, durante vivencias de estrs y fueron precedidos de angustias crecientes o acompaaron a ataques de pnico. Dos veces perdi conciencia: una vez, durante la noche, se despert cuando su madre le frotaba hielo en su cara, sin recordar lo que le haba ocurrido; y la segunda, estando sola en su residencia, empez a angustiarse, tom Lexotn y quiso aguantar, pero su angustia aument y se despert en el piso de su cocina, sin re-cordar su cada. Despus del primer episodio de prdida de la concien-cia, sospecharon algn tipo de dao neuronal o epilepsia, y consulta-ron con su neurlogo. El neurlogo, despus de

exmenes mdicos y paramdicos, concluy que no tena nada anormal en su corazn ni neurolgicamente, sino que se trataba de un tipo de trastorno psicoso-mtico. Considerando que tiene tendencia a temblar y perder su equi-librio motor (flojera en las piernas), en situaciones de estrs y durante sus ataques de pnico, y por falta de pruebas sobre una eventual epi-lepsia temporal, podemos considerar esos desmayos de tipo histrico y sus perodos de amnesia como psicgena, de tipo histeria de disocia-cin. Los desmayos significaran una retirada defensiva de la conciencia ante una situacin insoportable, equivalentes a represin, disociacin y amnesia. Todos los otros sntomas corporales de Esperanza (cansancio y agotamiento frecuente, insomnios, manifestaciones corporales de sus ataques de pnico, episodios de polaquiuria angustiantes y disfona en la universidad, jaquecas, vmitos, perodos de amenorrea) pueden ser considerados como somatizaciones, en el sentido ms general de sn-dromes funcionales. Considero las somatizaciones en el sentido amplio, que incluyen: las conversiones histricas, las neurosis actuales, los sndromes funcionales y las enfermedades psicosomticas con lesiones estructurales. Pienso que todas esas somatizaciones son derivaciones en el cuerpo de afectos reprimidos, escindidos, rechazados, repudiados, desmentidos; es decir, no elaborados psicolgicamente, debido al dficit de estructuracin psicolgica y a los conflictos intersistmicos e interper-sonales actuales. Profundizaremos en la siguiente seccin, las implica-ciones de los dficit y los conflictos en la gnesis de las patologas, y las consecuencias tcnicas diferentes. XVI.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas En la seccin anterior, vimos que la mayora de los autores conside-ran que las somatizaciones se deben principalmente a

la falta de estruc-turas (dficit) para elaborar psicolgicamente las emociones dolorosas. En lugar de sentir, pensar, comprender, simbolizar verbalmente, derivan esas emociones hacia el cuerpo, con cierto simbolismo del proceso se-cundario en la conversin histrica clsica, o en un lenguaje corporal preverbal, en otros tipos de somatizaciones. En efecto, desde que Balint (1967) conceptualiz La falta bsica, aumentaron las consideraciones sobre la importancia, en la gnesis de psicopatologas, de fallas, caren-cias, privaciones o dficit en las relaciones emocionales del infante con su madre (y padre) (Winnicott, 1965, 1984; Kohut, 1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo, 1989; Lichtmann, 1993; De Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 1993, 2003). Considero muy importantes las controversias y las discusiones de las ltimas dcadas sobre la existencia o no de patologas diferentes ge-neradas por conflictos y/o por dficit. No es nicamente una discusin terica, sino tiene consecuencias en la prctica de la tcnica psicoa-naltica cotidiana. Antes de exponer mis convicciones actuales, revisar las consideraciones de algunos autores sobre estas controversias. Se puede considerar la patologa, segn la psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Gonzlez, 1993, 2003), como basada princi-palmente sobre dficit estructurales en la formacin del self, que no le da suficiente cohesin y firmeza para hacer frente a los conflictos inevi-tables de la vida. En efecto, Kohut considera que el self y su cohesin se desarrollan y se construyen gracias a las relaciones narcisistas con los objetos arcaicos e infantiles (objetos del self), por la interiorizacin trans-mutadora de esos objetos y de sus funciones, que inicialmente espejan con empata la grandiosidad del infante (self grandioso), se dejan ideali-zar (imago parental idealizada) y permiten vivencias gemelares de

alter-ego. La formacin de un self defectuoso se debera, principalmente, a la falta de respuestas empticas por los objetos del self que perturban los procesos de internalizacin transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia). En esos casos, el self no se catectiza suficientemente con la libido narcisista y, en consecuencia, no se desarrollan las estructuras de su cohesin. Bleichmar (1983) con-sidera tambin que las fallas de narcisizacin (hipernarcisizacin, desca-lificacin o indiferencia), inducidas por los padres, alteran el desarrollo de las funciones yoicas. Adems, Kohut (1977) piensa que el complejo de Edipo y la angus-tia de castracin surgen slo cuando el desarrollo de la libido narcisista no ha resultado suficientemente exitoso. Considera que la angustia de muerte est vinculada con la angustia de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self y no con la angustia de castracin. Kohut rela-ciona toda la psicopatologa con los dficit y/o las alteraciones del self. Las alteraciones primarias del self, donde no se forma un self nuclear o no se logra la cohesin suficiente del self, incluyen las psicosis, los esta-dos fronterizos, las personalidades esquizoides y paranoides, y los tras-tornos narcisistas de la personalidad y de la conducta. Los trastornos secundarios del self incluyen aquellas reacciones agudas o crnicas de un self previamente establecido y, generalmente, son fracturas del self ante situaciones de estrs, ya sean en la niez, la adolescencia, la ma-durez o la senectud. Comprenden las psiconeurosis clsicas (Gonzlez, 1993). Kohut propone tambin una nueva tcnica psicoanaltica, coherente con sus teoras, para el tratamiento de trastornos narcisistas de la perso-nalidad, para restaurar las estructuras deficientes del self y as para for-talecer su cohesin. Para Kohut (1984), la empata y la comprensin se vuelven ms

importantes que la interpretacin. La interpretacin sirve nicamente para que el analizando se sienta comprendido y reconocido. Segn Kohut, los factores curativos son las frustraciones ptimas del analista, que crean y restauran estructuras psicolgicas en el analizando por el proceso de internalizaciones transmutadoras. La experiencia psi-coanaltica (elaboracin transferencial) es una nueva oportunidad de maduracin afectiva. Considera que el analista debe permitir (no fomen-tar) y aguantar las transferencias narcisistas del paciente (idealizadora, grandiosidad especular y gemelaridad) con frustraciones ptimas para poder restaurar el self. Killingmo (1989) acepta las proposiciones tcnicas de psicologa del self, sin embargo, las considera insuficientes en los casos de dficit. En su revisin sobre dficit y conflicto, el autor propone, con razn, dos mecanismos patolgicos separados, el del conflicto y el del dficit, y, en consecuencia, dos tcnicas psicoanalticas diferentes ante la expresin de partes conflictivas y partes deficitarias de los pacientes. Recuerda que, en el psicoanlisis tradicional, la psicopatologa es conceptualizada en trminos de conflictos intersistmicos y con la realidad. La formula-cin principal de la formacin patolgica es el deseo pulsional edpico-represin-regresinformacin de sntomas. Esta manera de conceptua-lizar la patologa presupone un cierto grado de diferenciacin estructural (ello, yo, supery) y la separacin de las representaciones del self de las representaciones del objeto, para experimentar la triangulacin edpica. La existencia de patologas basadas en los dficit se argumenta to-mando en cuenta: 1. Las evidencias de que la patologa se inicia antes de la etapa en que se supone que se ha producido la diferenciacin estructural y la separacin-individuacin; 2. Considerando que la pato-loga no se produce solamente por la

necesidad pulsional (libidinal o agresiva), sino tambin por las necesidades evolutivas, como la nece-sidad de una fusin simbitica (Mahler y col., 1975) o la necesidad de afirmacin del sentimiento bsico del self (Kohut, 1977); 3. El mecanis-mo de funcionamiento de la patologa no siempre parece ser el de fuer-zas que se oponen activamente unas contra otras, como en la teora clsica de conflictos, sino tambin existe el de sufrimiento o trauma pasi-vo. En estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no responde emocionalmente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del nio. En los tres casos anteriores, se producen patologas basadas en el dficit que se caracterizan por las fallas intrasistmicas: la estructura defectuosa del self; la falta de constancia del objeto; la difu-sin de identidad; la escisin; y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos, es decir, la propia evolucin de la es-tructura del yo se daa. El autor considera que el enfoque de la psicopatologa cada vez ms amplio resulta, principalmente, de la evolucin terica dentro de la psicologa de las relaciones objetales y de la psicologa del self, y pro-pone que el concepto de conflicto se debe complementar por el concep-to de dficit, dentro de una teora amplia de la evolucin estructural y, por lo tanto, se deben ampliar los alcances de la tcnica analtica. Conceptualiza la esencia de la patologa basada en conflictos como patologa de significados ocultos (intencionalidad primaria), que el ana-lista revela con sus interpretaciones. En la patologa basada en dficit estructural no existe un significado oculto, sino que el yo se ha daado debido a un estmulo abrumador, a un estmulo inadecuado o a una pri-vacin. El yo se daa por estos hechos porque, en esos momentos, sus capacidades para representar causas y efectos y para

experimentar al s mismo como un centro estratgico, no se han desarrollado todava. En esos casos, predominan la confusin, los sentimientos amorfos de ver-genza y de culpa, y la defensa contra la angustia de fragmentacin, es decir, contra la prdida de la sensacin de identidad. Entonces, el es-fuerzo teraputico debe dirigirse principalmente a ayudar al yo a expe-rimentar el significado mismo: no se trata de encontrar algo ms (significado oculto), sino de sentir que algo existe. Para establecer o crear sig-nificados, las intervenciones del analista no deben ser interpretaciones, sino intervenciones afirmativas (adems de simpata, empata, reve-rie, contencin y holding). Segn el autor, cuando se expresa la parte de la patologa basada en el dficit, el paciente no quiere investigar ni conocer sentidos ocultos y, muchas veces, toma la invitacin a investigar, o las interpretaciones, en trminos de crtica, provocacin, confrontacin o ataque contra la re-presentacin del s mismo. Entonces, el psicoanlisis puede parecerle una tarea agotadora. Lo anterior debilita la alianza de trabajo y constitu-ye una amenaza para la continuacin de la terapia. Por lo tanto, con respecto al material basado en un dficit, la perspectiva no es hacer consciente lo inconsciente oculto, sino buscar: 1. Separar y corregir las representaciones distorsionadas o difusas de s mismo y del objeto; y 2. Estructurar los aspectos de las relaciones objetales que todava no se han alcanzado en la evolucin previa. Con este propsito, las interven-ciones del analista deben tener una naturaleza afirmativa. Las carac-tersticas de las intervenciones afirmativas (y confirmativas) incluyen uno o todos los elementos siguientes: 1. El elemento de existencia (conocer, reconocer, aceptar, comprender y compartir las emociones); 2. El ele-mento de relacin (explicacin de causa-efecto); 3. El elemento de valor (importancia de esas emociones para el paciente dentro de su contexto); y 4. El elemento de validez de la experiencia (en su

contexto, el paciente no poda hacer o sentir diferente). Todas esas intervenciones afirmativas y confirmativas pueden transmitirse, tambin, por un silencio pertinente. Al confirmar la manera en que se siente el paciente, el analista se relaciona con la necesidad ms urgente de un paciente con dficit, la ne-cesidad de sentir que yo soy y que tengo derecho de ser. El analista cumple tanto la funcin de un objeto-del-self de transferencia, como tam-bin de un objetodel-self nuevo (maduro). Este ltimo tiene la propiedad de estimular la construccin de estructuras para que el paciente tome el control de las funciones de autorregulacin, en casos en que se produz-ca una empata ptimamente inexistente por parte del analista, y luego de otras personas (Kohut, 1977). Los objetivos de las intervenciones afirmativas son: 1. Restaurar la accesibilidad emocional del analista; 2. Crear una situacin emocional ptima, de tal manera que las fallas empticas del analista puedan fun-cionar como motivacin para la internalizacin; 3. Reducir la dependen-cia compulsiva de la aprobacin del analista. Es de esperar que lo an-terior logre que la orientacin del paciente pase de la exigencia al exa-men de la propia actitud de exigencia, es decir, al satisfacer la necesidad inmediata de significado, el yo podr elevar su nivel de funciona-miento y adoptar una actitud de investigacin. Cuando surge esta actitud de investigacin, las interpretaciones del analista pueden ser tiles al paciente. El autor tambin diferencia la transferencia del conflicto de la trans-ferencia de dficit. En la transferencia del conflicto se encuentran con impulsos y afectos dirigidos originalmente hacia representaciones de ob-jetos totales importantes del pasado, proyectados sobre el analista, con la esperanza de recibir una gratificacin. Adems, esta transferencia se estructura con base en el principio de realidad y no perturba seriamente la alianza

de trabajo. En latransferencia de dficit estructural, por fal-ta o insuficiencia de la internalizacin de las representaciones del objeto y de sus funciones (internalizacin transmutadora de Kohut), el sujeto sigue en una relacin preestructural (funcional) con el objeto, con la de-pendencia compulsiva de presencia, aprobacin, afirmacin y gratifica-cin directas del objeto. La transferencia de dficit hace referencia a una orientacin emocional, sin un contenido especficamente dirigido al obje-to. Sin embargo, en la prctica clnica no se observan esas transferen-cias tan separadamente como son descritas tericamente, porque, por el proceso de organizacin continua en la vida psquica, los defectos es-tructurales que se originaron a partir de traumas tempranos son reorga-nizados dentro de estructuras posteriores de origen conflictual y, de esa manera, adquieren un significado dentro de contextos continuamente cambiantes, combinando los derivados del dficit y del conflicto (ade-ms, con procesos de reelaboracin y reinterpretacin posterior de ex-periencias tempranas), dando patrones complejos de carcter. De otra parte, generalmente, el dficit estructural tiende a intensificar los con-flictos evolutivos comunes; as, la angustia de castracin del conflicto edpico puede adquirir una dimensin equivalente a un desastre o a un fracaso total, cuando se aade un self previamente fragmentado. Ade-ms, la privacin, la decepcin, la ira y el rencor infantiles conducen a un cambio en las propias necesidades, estructurndose como necesi-dades ambivalentes, cuya caracterstica es que la persona simultneamente acepta y rechaza lo que se le ofrece. En el adulto, el conflicto frecuentemente se experimenta en torno a los esfuerzos para ocultar el dficit o los sentimientos de necesidad. Por lo tanto y en general, el dficit estructural aparece clnicamente en contextos de conflicto y, en

consecuencia, tendr que ser abordado ini-cialmente utilizando mecanismos interpretativos. Esas caractersticas evolutivas representan resistencias estructurales, que impiden el acceso directo al estado de dficit original. Es decir, los dficit se enmascaran de cierta manera debajo de las expresiones de los conflictos. Entonces, es necesario el anlisis de las transformaciones estructurales de los traumas originales. La estructuracin deficiente difiere en grado y magnitud, y una per-sona puede permanecer en una relacin preestructural, en lo que res-pecta a ciertas funciones o aspectos del objeto, mientras que otras fun-ciones u otros aspectos pueden haber pasado a una relacin estructural. Killingmo considera como indicios de la patologa de dficit: 1. La persistencia montona en la forma en que el paciente hace sus deman-das y la falta de variedad de afectos y fantasas coloridas que acompa-an a una orientacin objetal; 2. La existencia de una tendencia hacia lo directo y la franqueza, tanto en el estilo como en la eleccin de las pala-bras de sus peticiones; 3. La oscilacin del matiz emocional entre esperanza apremiante y desesperacin, sin dejar sitio para una posicin in-termedia moderada (los extremos de los afectos reflejan una subyacente anticipacin de una catstrofe relacionada con la fragmentacin de la estructura del self); y 4. El no compartir la responsabilidad en las altera-ciones de las relaciones, sino tomar la posicin clara de vctima. Enton-ces, el paciente tiene una sensacin bsica de ser tratado injustamente, no por objetos especficos en una relacin mutua de amor y de odio, si-no por el impacto impersonal de la realidad. El autor propone que el analista oscile entre una estrategia interpre-tativa y una afirmativa con el mismo paciente, segn los

momentos de expresiones de las actitudes derivadas de conflictos o de dficit. De Cabrera y otros (1995) no aceptan la existencia de una falla o dficit estructural sin conflictos, y consideran que siempre se da la con-flictualizacin, por ms que se acepte que haya reas del self depriva-das o en dficit. Afirman que las situaciones de dficit influyen en las de conflicto y viceversa, y que toda persona presenta, en menor o mayor grado, una complementariedad de las dos situaciones, entendiendo que esa relacin dinmica puede variar segn distintos factores. Consideran que los mitos de Narciso y Edipo explican los dos episo-dios trascendentales evolutivos de la ontogenia: pregenital y genital, ahora llamados dficit y conflicto, respectivamente. La diferencia dinmi-ca ms importante de los dos mitos, tambin presente entre dficit y conflicto, es que en Edipo la ansiedad promotora es la castracin, en tanto que en Narciso es la muerte, mucho ms regresiva y temible. Piensan que para los esquemas kleinianos y postkleinianos la teora de dficit se ve de otra manera. Al estudiar desde el nacimiento los fen-menos psicolgicos, tienden a suavizar las diferencias entre lo pregenital y lo edpico, evitando as las drsticas distinciones, tanto en la psicopa-tologa como en las estrategias teraputicas. Los autores no aceptan las gratificaciones materiales propuestas por algunos autores, ante la patologa de dficit, como una actitud psi-coanaltica, sino las consideran como una actuacin del analista. Sin embargo, aceptan que las controversias y las discusiones sobre la teora del dficit han promovido la ampliacin de la cobertura de la prctica del psicoanlisis y han contribuido para aumentar la libertad del analista en la situacin analtica.

En los grupos de discusin realizados sobre el trabajo anterior (De Cabrera, 1995; Diazgranados, 1995) se enfatiz que las transferencias tipicas de la patologa del dficit son transferencias de objetos del self, ms que transferencias de objetos. Se recalc la importancia de tener una visin integradora y flexible en los enfoques tcnicos de intervenciones afirmativas e interpretativas. La mayora de los participantes acepta la existencia de aspectos de dficit y de conflicto en cada paciente y en cada sujeto dicho normal, no obstante que se expresan en grados y en momentos diferentes Pienso que varias patologas, que se deben principalmente al dficit, no fueron explicadas necesariamente por este trmino, sino tambin ba-jo otras denominaciones: verbo y gracia, falta de desarrollo, no adquisi-cin de alguna estructura o funcin psicolgica, adquisicin insuficiente, no maduracin, etc. Por ejemplo, en casos de la persistencia de la sim-biosis patolgica (vnculo fusional narcisista) y del dficit en el proceso de separacin-individuacin faltan la internalizacin del objeto y la ela-boracin de la ausencia del objeto; hay dficit en la delimitacin sujeto-objeto; padecen de dficit en el proceso de pensamiento y de simboli-zacin; existen dficit de usar las emociones como seales y tendencia en precipitarse hacia la angustia invasora, la angustia de desvalimiento. Se infiere que la incapacidad materna de decodificar, contener y ligar las emociones primitivas del infante est en el origen de la no adquisicin de capacidades defensivas y adaptativas ms evolucionadas del yo y de la fijacin de defensas primitivas y extremas (Lichtmann, 1993; Rubin-stein, 1998). En las consideraciones de algunos autores sobre los mecanismos psicogenticos de la neurosis de angustia y de las somatizaciones existe tambin una convergencia hacia la patologa de dficit (dficit de menta-lizacin o de

psicologizacin). Por ejemplo, Hoyos (1994) y Bkei (1996) proponen como teora central de somatizaciones una perturbacin del desarrollo con deficiencias en el establecimiento del proceso secundario, y que lo explican por la falla de la madre (narcisista o depresiva) en su funcin estimuladora de la estructuracin yoica, y especialmente del pro-ceso de simbolizacin. Kutter (1996) considera que los dos tipos de tras-tornos psicosomticos (orgnicos y funcionales) aluden a un trastorno preedpico, es decir, carencias y conflictos yoicos y superyoicos tempra-nos. Yepes (1994) considera la anorexia nerviosa como un estado fron-terizo, o trastorno narcisista o esquizofrenia, donde existen dficit subya-centes en el sentido del self, de identidad y de autonoma. Green (1973, 1998) considera que se encuentran fallas en la activi-dad representacional y en la discriminacin de las representaciones y afectos en las estructuras psicticas, fronterizas y formas extremas de angustias. Esas indiscriminaciones se deben a traumas severos de la niez o disfunciones crnicas sutiles de la relacin madre-hijo (traumas acumulativos). La confusin de los afectos es una de las manifestacio-nes de la indiscriminacin de afectos y representaciones. Faltaran en esas personas las formaciones intermediarias que haran puente entre la actividad psquica inconsciente y lo consciente. McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b) considera que los somatiza-dores o las partes psicosomticas de la personalidad no reconocen las emociones (alexitmicos); carecen de fantasas, sueos diurnos y, a menudo, de la capacidad de soar; y funcionan con el pensamiento operatorio como una defensa contra las angustias psicticas de desin-tegracin o prdida de identidad. Adems, la autora afirma que se encuentran tambin con somatizadores que se sienten

constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pnico. Esos sujetos sufren secuelas de una carencia afectiva precoz: sus gritos de afliccin buscan llamar la atencin ms sobre el peligro de muerte psquica que sobre el de una castracin flica-edpica; trataran de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir y a conservar la identidad subjetiva. Aisemberg (1998-1999) considera que los afectos escindidos, des-mentidos, deficitarios en la ligadura a las representaciones, predominan en patologas narcisistas, fronterizas y trastornos psicosomticos. Brainsky (2001) afirma que las somatizaciones psicofisiolgicas implican una regresin narcisstica arcaica a puntos de fijacin prees-tructurales, preverbales, en los que el problema ha sido bsicamente carencial o deficitario de funciones maternas. De otra parte, vimos que McDougall (1989) y Aisemberg (199899) consideran la neurosis de angustia como intermedia entre las neurosis clsicas y las enfermedades psicosomticas. Considero que los ataques de pnico y los equivalentes de ataques de angustia son tambin una forma de enfermedad psicosomtica en sentido amplio, y se originan por mecanismos similares. Porque, muchas veces, como ocurre tambin en Esperanza, el sujeto no sabe por qu se angustia o por qu tiene los equivalentes de angustia, no sabe leer sus emociones, no las discrimina, las emociones no funcionan como seales sino que precipitan una reac-cin de pnico con la participacin masiva de las reacciones fisiolgicas acompaantes de la angustia subjetiva, en lugar de, por ejemplo, sentir la ira justificada y eventualmente expresarla. Laplanche y Pontalis (1968) clasifican las neurosis actuales tambin dentro de afecciones psicosomticas.

No solamente Killingmo (1989), sino la mayora de los autores que investigaron sobre las somatizaciones y la neurosis de angustia, desta-can en su psicognesis las carencias (dficit) durante los primeros aos y enfatizan la importancia de reconocer (decodificar) y verbalizar las emociones, ligarlas a las representaciones, es decir psicologizarlas, en el proceso psicoanaltico. Por ejemplo, segn Green (1998), en los ca-sos de indiscriminacin de afectos y representaciones (las formas extre-mas de angustias, las estructuras fronterizas, somatizadores y psicti-cas), el analista no debe limitarse a revelar sentidos ocultos sino que debe construir o crear sentidos nunca formados antes. McDougall (1996a) considera que, en casos de histerias arcaicas, la tarea del analista consiste en distinguir las fantasas reprimidas de aquellas que an deben ser construidas, puesto que no han llegado a entrar en el cdigo del lenguaje verbal. Aisemberg (1998-1999) afirma que los afec-tos escindidos de los somatizadores deben ser decodificados y nombra-dos (simbolizados) por el psicoanalista, usando su resonancia contra-transferencial. Finalmente, Brainsky (2001) considera que en la medida en que un paciente simboliza y los afectos estn ms cercanos a las metforas, se aleja de lo psicofisiolgico y se acerca a lo depresivo-neu-rtico y a lo conversivo-histrico. Consider que en Esperanza habra que realizar similares propsi-tos a los de los autores anteriores, es decir, aprender a leer sus emo-ciones y crear sentidos, suplementando as el de revelar sentidos ocul-tos con interpretaciones. Porque ella tiene mltiples sntomas y proba-blemente de mltiples orgenes (dficit y conflictos): partes psicticas importantes debidas a la fusin o simbiosis persistente con su madre primitiva o con figuras transferidas; partes psicosomticas; partes neu-rticas (fobias, sntomas histricas de conversin y probablemente de disociacin, a veces sntomas obsesivos y compulsivos, y la

neurosis de angustia con ataques de pnico); partes adictas (pienso que las adiccio-nes a las personas, a las cosas o a las drogas son formas diferentes de simbiosis); partes perversas (mentiras conscientes); y partes normales. Despus de las primeras semanas del tratamiento, muchas veces sent y pens que a Esperanza le faltan estructuras psicolgicas, que hay que restaurarlas y construirlas, aparte de los conflictos. Fuera de re-chazar con cierta frecuencia hablar de sus sufrimientos, y de tener una gran capacidad de negacin o de renegacin (muchas veces dijo: mi madre no me importa), tena mucha dificultad en sentir y verbalizar sus diferentes emociones, como si no pudiera discriminarlas (a veces empe-zaba la sesin llorando sin hablar, otras veces no saba por qu se le escurran sus lgrimas). Cuando le dije por primera vez, que tal vez sen-ta envidia ante una situacin (para mi era evidente su envidia), ella lo tom como una ofensa, afirmando que ella nunca ha sentido envidia ni debera sentirla. Entonces, muchas veces, cuando era posible, prefer reconocer primero sus emociones, definirlas, en lugar de interpretarlas. Podemos considerar que la P tiene cierto grado de alexitimia, no con frialdad sino con predominio de sensacin de ansiedad ante emociones muy diversas y muchas veces no discriminadas. A pesar de mi esfuerzo continuo de discriminar y comprender sus emociones y sus pensamien-tos ante las situaciones externas y en las sesiones conmigo, la P sigue con tendencia a no querer saber, no querer pensar en sus dificultades. En las sesiones con silencios prolongados, ante mi pregunta de cmo se siente, responda a veces bien cuando no quera hablar, o igual cuan-do no quera precisar y s recriminarme, como para no decir igual de mal. Los primeros meses del tratamiento le ped que cuantificar sus angustias en una escala hipottica de 0 a 10 (10 correspondera a sus angustias ms intensas de ataques de pnico y 0 a su estado

sin angus-tia). De cierta manera, esta cuantificacin nos ayud a comprender mejor la evolucin de la intensidad de sus angustias. De otra manera, la P utilizaba de una vez trminos catastrficos y extremos (sin interme-dios), como terrible, pattico, etc. Asimismo, la P puede pasar de una reaccin de todo a nada, de siempre a nunca. Cuando deca inicialmen-te no dorm nada desde hace tres das, yo le crea y hasta me preocu-paba con la posibilidad de una descompensacin peor. Despus, con el tiempo, aprend a precisar que, cuando ella dice que no ha dormido na-da, ha dormido algunas horas. Tambin exageraba con su comida: si fueran ciertas totalmente todas las veces que ha dicho que no ha comi-do nada desde tanto tiempo, debera haber muerto de inanicin hace ya mucho tiempo. De otra parte, las emociones seales en Esperanza no funcionan suficientemente bien para tomar medidas (externas e internas) adapta-tivas y defensivas a tiempo, y al contrario, rebasan rpidamente sus ca-pacidades yoicas, induciendo una prdida de control como un choque anafilctico y una vivencia traumtica de desvalimiento psicolgico (ata-ques de pnico), y a veces fisiolgico (somatizaciones y desmayos). Va-rios autores (Bleger, 1967; Garbarino, 1968; Gonzlez, 2003) sealan la ausencia o la ineficacia de afectos seales y la modulacin afectiva en los pacientes fronterizos o con trastorno de pnico, y que esos sujetos son abrumados por sus emociones en forma de ataques de angustia, furia narcisista, vergenza aniquilante, etc. Considero que en nuestra P predominan los dficit y conflictos pree-dpicos, que no deben excluir los dficit y conflictos edpicos, as como la no elaboracin suficiente de perodo de latencia y de su adolescencia. Hay evidencias que ella fue separada violentamente de su madre, cuan-do tena 6 aos, y

esta separacin fue vivida traumticamente. Proba-blemente este traumatismo y su reinterpretacin posterior han dificultado la elaboracin de su complejo de Edipo (ya amplificado por trastornos previos de relaciones familiares), y produjeron una regresin a fase sim-bitica con angustias de separacinindividuacin. Tambin hay indicios que no haba logrado una separacin-individuacin suficiente, aun antes de esta separacin traumtica. Viva con angustia en general, en las noches pasaba con frecuencia a la cama de sus padres o de su hermana, no poda quedarse sola. Despus y hasta la actualidad, se mantuvo en esta simbiosis patolgica o apego ansioso con su madre y lo est revi-viendo en la transferencia. Hay indicios que la madre ha favorecido y favorece el mantenimiento de la simbiosis como una folie a deux. Debe enfatizarse que la personalidad de la P no es nicamente sim-bitica, psictica, fronteriza, psicosomtica, neurtica o sin simboliza-cin. Tiene tambin partes maduras, autnomas, adolescentes norma-les, simblicas y razonables. Pero existen indicios de que sus ataques de pnico y sus somatizaciones son una de las consecuencias princi-pales del dficit estructural de su personalidad, debido a las carencias maternas y paternas en sus funciones de continente, reverie, holding, empata, espejamiento y decodificacin de las emociones de su infante para pensarlas, simbolizarlas y dar palabras. Son tambin resultados de conflictos no hablados, no pensados, reprimidos y disociados. Todava la P no puede hablar de sus conflictos actuales con su madre. A veces se gritan, se ofenden y despus siguen comportndose como si nada hubiera pasado. Existe una tendencia familiar a renegar y negar los con-flictos y problemas evidentes, una tendencia a no pensar las emociones violentas, sino a desbordarse (ataques de pnico), a actuar, a somatizar y a desmayarse.

Pienso que no solamente coexisten dficit pregenitales y conflictos edpicos en todos los pacientes, sino que se crean tambin conflictos muy tempranos y dficit que se instalan ms tardamente, como la no maduracin del supery y del yo en el perodo de latencia (Kernberg, 1977; Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002) y no adquisicin de vir-tudes durante la adolescencia (Paz y col. 1976, 1977a, 1977b; Kern-berg, 1984; Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993; Kancyper, 2003, 2007) y las edades posteriores (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980). Las anteriores afirma-ciones suponen que el desarrollo biopsicosocial no se culmina totalmen-te los primeros siete aos, sino que prosigue durante la latencia (se de-sarrollan ms los mecanismos de defensas y adaptacin), la adolescen-cia (se reelaboran el complejo de Edipo, la identidad genrica y perso-nal), la juventud (se escoge la pareja conyugal y la profesin), la edad adulta (se aprende a vivir en pareja, se adquieren las funciones pater-nales, se desarrolla la productividad y creatividad) y aun la vejez (se aprende sabidura y aceptacin de la propia muerte o resignacin ante lo inevitable). Adems, pienso que no se forma una estructuracin psicol-gica inmutable en ningn momento del devenir humano, sino que las es-tructuras, o mejor los modelos psicolgicos de funcionamiento predomi-nantes, siguen remodelndose y/o se crean nuevos mecanismos psico-dinmicos durante toda la vida. De otra parte, considero que las etapas oral, anal, flicaedpica, nunca se superan totalmente y, en mejores condiciones, se integran ms o menos en el carcter llamado genital. Es cierto que las vivencias y las actitudes oral, anal o flica, no son iguales en el adulto que en el nio de edades correspondientes, sin embargo, persisten de cierta ma-nera en el adulto sus carencias y conflictos, como tambin sus placeres

y realizaciones concretas y canalizadas o simbolizadas o sublimadas. Lo que pasa con estas etapas es similar a lo descrito por Stern (1985) para los diferentes sentidos del self (self emergente, self nuclear, self inter-subjetivo y self verbal), que no se superan sino se imbrican, se remode-lan, se enriquecen, durante toda la vida. Es decir, toda persona tiene sus partes orales, anales, flicas, edpicas y genitales, funcionando en gra-dos y momentos diferentes. Esta proposicin es coherente con mis otras aceptaciones de que cada sujeto, bien sano o bien enfermo, tiene partes primitivas (psicticas), psicosomticas, simbiticas, adictas, perversas, neurticas, caracteriales y normales, en grados diferentes que se expresan segn su historia personal y sus circunstancias actuales. As, no tendramos las actitudes extremas de Bowlby, que habra dicho: Yo nunca vi el complejo de Edipo en mi vida (Bowlby, 1980, p.12), o algo similar, pero menos extremo, cuando Kohut defiende que no exis-tira el complejo de Edipo si el nio adquiere previamente un self cohesivo (sin dficit) y si los padres del perodo edpico son suficientemente empticos (Kohut, 1977, 1984). Es cierto que cuando existen dficit pre-vios importantes, el complejo edpico ni siquiera se vivencia (en casos de persistencia de simbiosis) o se vivencia con ms intensidad, produ-ciendo regresiones o fijaciones importantes de partes de la persona-lidad. Pero, aun en la utopa de que los padres sean perfectos, es decir, no hayan provocado ningn dficit en el infante y que ste tenga un self bien cohesivo hasta entonces, pienso que el simple hecho de separarse de la madre y las frustraciones normales de los deseos incestuosos deben inducir conflictos y cierto grado de complejo edpico. De otra parte, el complejo de Edipo no es daino en s, cuando se elabora suficientemente: la triangulacin permite salir de la simbiosis (de psicosis y del narcisismo patolgico); facilita la

separacin-individuacin; la exogamia favorece el enriquecimiento mental; y los restos incons-cientes del complejo de Edipo deben favorecer el goce sensual y la felicidad espiritual en las relaciones de pareja y proteger la pareja conyugal contra los intrusos (terceros) con celos saludables (Kernberg, 1995b), protegiendo as tambin la cra y la especie. XVI.3.8. Trauma, llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego a lo negativo Esperanza ha repetido, muchas veces, sobre todo durante el primer ao de su tratamiento, que nunca perdonar a su padre y algn da le di-r todas las verdades, aunque siga con ataques de pnico. Entonces crea que su padre era totalmente responsable de sus sufrimientos y de sus ataques de pnico, por haberla separado de su madre cuando tena 6 aos y que su madre la protega. De hecho, consider y le seal como traumas psicogenticos evidentes las circunstancias de la separa-cin de su madre, con peleas y pleitos. Asimismo, su accidente de moto con prdida de conocimiento y hospitalizacin, durante su estada con su padre. Consider tambin las posibilidades de resignificacin de las circunstancias de esta separacin y de traumas acumulativos. A los pocos meses, lleg a sentir que su madre nunca la ha querido y siempre ha preferido a su hermana menor, y tampoco nunca la perdo-nar. Senta mucho dolor por creerse una hija no deseada. De otra parte, se revel paulatinamente su tendencia, no solamente a fijarse sobre lo negativo de sus padres, sino tambin a fijarse sobre lo negativo de sus otras relaciones y, ms que todo, lo negativo de su pro-pia persona. En su relacin conmigo, empez a manifestarse en pocos meses su insatisfaccin y su decepcin con la terapia. En cuanto a su

fijacin sobre las partes negativas o consideradas negativas por ella de su propia personalidad, dijo que no est satisfecha de nada consigo mis-ma y quisiera ser otra persona; no sabe hacer nada y no hace nada con gusto y placer, y tampoco se acuerda de alguna satisfaccin del pasado; no ve ningn futuro con satisfaccin y realizacin, sino nicamente llena de angustia y de sufrimiento. Cmo se puede comprender y explicar esas emociones tan violen-tas, hacer frente y tratarlas? Lo que siente la P es nicamente el odio hacia sus padres y hacia s misma u otros tipos de emociones y senti-mientos ms complejos, superpuestos, ms angustiantes, dolorosos y desesperantes? Por qu la P se aferra a esas emociones tan dolorosas y no quiere cambiarlas aunque siga teniendo ataques de pnico? Persiste una tendencia iniciada por Freud (1895d, 1910, 1915a, 1924, 1926) a generalizar los afectos en amor (atraccin), odio (repul-sin), angustia ante los peligros y pena ante las prdidas. Muchas veces no se diferencian suficientemente, en mi opinin, los afectos de aver-sin, asco, rencilla, antipata, animosidad, antagonismo, rivalidad, en-vidia, celos, indignacin, hostilidad, ira, furia, clera, enojo, rabia, odio, indiferencia, resentimiento, rencor, encono, agresividad, destructividad, violencia, etc. (Galdston, 1987; Gabbard, 1991; Lizarazo, 1995, Lander, 1998; Sols Garza, 1998). Yo comparto las consideraciones de Brenner (1974) sobre los afectos, diciendo que no es posible diferenciar de ma-nera ntida y clara un afecto de otro por su superposicin entre s, y adems, los afectos no son uniformes en todas las personas, sino que tienen una naturaleza individual segn la historia evolutiva personal, familiar y cultural. A pesar de la singularidad y complejidad de las vivencias afectivas para cada individuo, existen tambin similitudes en sus manifestaciones determinadas gentica y culturalmente,

que permiten clasificarlas y de-finirlas con cierto grado de precisin (Eibl-Eibesfeldt, 1976; Goleman, 1996; Chiozza, 1998). Chiozza, en su obra Cuerpo, afecto y lenguaje (1998), considera que el llanto, el dolor psquico, la tristeza, la afliccin o la pena son reac-ciones frente a la prdida de un objeto que, por obra de una necesidad actual, recibe una investidura intensa, que ha de llamarse aorante (Freud, 1926). La prdida se experimenta como un dao actual. La pa-labra duelo, en su significado de dolor, proviene del latn doleo, dolere, lamentarse, afligirse por y probablemente ser golpeado. El dolor fsi-co posee realidad y actualidad. El dolor psquico, como producto de la prdida de un objeto aorado cuya ausencia determina, por la carencia de satisfaccin y la sobreinvestidura, tambin posee actualidad y reali-dad. El estado de necesidad aorante que puede manifestarse como desamparo, constituye adems el fundamento de un grupo de afectos emparentados con la nostalgia y el anhelo, tales como la ambicin, los celos, la tristeza, la penuria, el sentimiento de condena, la culpa y la vergenza. El llanto y el llorar estn relacionados con llamada, imploracin, clamor, recuerdos dolorosos y autoreproches. En el llanto confluyen la efusin de lgrimas, el sollozo y los gritos o lamentos. La pena y la tris-teza hacen parte del llanto. Pero no se solloza en el miedo, la clera, la angustia, la desesperanza, la vergenza, ni en las formas depresivas de la tristeza. Para que haya sollozo es necesario una mezcla de resigna-cin y de rebelin, una emocin intensa, aguda, penosa, que sin cesar se renueva, mediante representaciones evocadas, y que es incapaz de producir reacciones de clera y de violencia. Solamente en las cleras que no pueden

traducirse en reacciones motoras, y en actos, se vierten lgrimas de rabia o de impotencia. Algunas veces se solloza en las ale-gras que han sido largo tiempo esperadas, precedidas de angustias y temores, como si el sollozo sirviese de descarga de los recuerdos de emociones penosas, que ya no tienen objeto. A travs del llanto, lamento, imploracin o llamada, se espera lograr u obtener una ventaja del objeto. En trminos de relaciones objetales in-conscientes, el sujeto que vierte lgrimas se encuentra frente a un obje-to frustrador, idealizado, que niega o ha negado alguna gratificacin, pe-ro frente al cual no se ha perdido la esperanza de una transformacin favorable, o de un reencuentro, en el caso de que la gratificacin negada sea la presencia misma del objeto. Las lgrimas contienen una intencin de ablandar la dureza del objeto frustrador, pagando o expiando la culpa frente a este objeto idealizado. La P dijo que lloraba muchas veces en el colegio, durante los re-creos, escondindose en los baos. Todava se esconde en su residen-cia para llorar. Ha tenido mucha dificultad inicialmente para poder llorar en las sesiones, y senta mucha vergenza llorando o por haber llorado. A veces se le escurran las lgrimas y ella no entenda las razones, em-pero era evidente para m que senta tristeza que no quera reconocer. Tuve la impresin como si se le hubieran prohibido llorar en su infancia y probablemente durante los tiempos de separacin de su madre. La P no ha confirmado esta hiptesis, pero las prohibiciones no son siempre conscientes, explcitas ni verbales. La P llor, por primera vez, durante las dos horas de visita de su padre, en la navidad de 2000, escondin-dose y no pudiendo estar con l. Antes tambin lloraba con las visitas de su padre, pero lo haca despus de irse l. No podemos sino pensar que la P llor ante su padre frustrador e idealizado (su

presencia recordara a su ausencia) por el anhelo de transformarlo en algo diferente, que la P no entenda entonces. Chiozza considera que las significaciones de las expresiones som-ticas de la clera, el enojo, el enfado, el furor, la ira, la rabia, el odio y la indignacin se comprenden por su vinculacin con un acto motor justifi-cado, como preparacin para la lucha y el ataque contra un enemigo. La ira significa el deseo o la pasin violenta, un apetito desordenado de venganza; y la rabia designa el afecto caracterizado por la furia, la clera o el enojo, vinculado ms con los gritos y la accin de morder, co-mo un perro rabioso. La furia se vincula con la locura y la divinidad, pa-rece aludir a un estado de descontrol (el loco furioso) y a la vivencia de estar posedo por poderes divino-demonacos que superan la capacidad del sujeto y lo manejan a su antojo. La clera, la furia y la ira son emo-ciones que suelen atribuirse a figuras poderosas o ideales, habitualmen-te divinidades o sus representantes (por ejemplo, la clera de los dioses, la furia del viento o la ira del seor con su vasallo). La clera, la furia y la ira pueden corresponder tambin a un momento manaco, en el cual el sujeto traslada su sentimiento de identidad al ideal y, desde esta identi-ficacin, se siente desconocido o atacado, como en la furia narcisista descrita por Kohut. Mientras que el enojo y la rabia, en cambio, suelen atribuirse a figuras dbiles o sometidas, que sienten inviable la posibili-dad de lucha o ataque contra aquellos que ocupan una posicin jerr-quica superior o detentan el poder en la realidad. El resentimiento se refiere a un sentimiento doloroso, se vuelve a sentir una y otra vez, se repite al modo de una situacin traumtica, de un estado de rabia o enojo impotentes. El rencor y el encono son sinni-mos, y significan un resentimiento arraigado, aejo, enraizado, invetera-do y tenaz. El rencor, el

encono y el resentimiento aluden al carcter de repeticin, tenacidad y arraigo, de un estado afectivo que se va reconcentrando a lo largo del tiempo, tornndose finalmente inolvidable e inelaborable. La ira, la clera y la furia parecen corresponder a una mayor fortale-za yoica y pueden acompaar a las acciones eficaces de ataque o de castigo al adversario. La rabia, el enojo y el resentimiento parecen com-patibles con un sentimiento de debilidad o de impotencia yoica para rea-lizar una lucha que resulte eficaz. Las emociones descritas de nuestra P con sus padres corresponden, entonces, ms a la rabia y al resentimiento impotentes que a la ira, la clera y la furia. Como ya coment en la seccin XIV, la agresividad y la destructi-vidad humana existen, pero su explicacin psicoanaltica es divergente y a veces contradictoria. De hecho, existen dos teoras principales sobre la agresin y la destructividad humana. La primera teora considera la agresin como pulsin instintiva, resultante de pulsiones de muerte (Freud, Green, Klein y postkleinianos). Los kleinianos consideran que la envidia primaria y el odio son las expresiones de la agresin innata re-sultante de pulsiones de muerte e intentan destruir aun la fuente misma de la bondad y de la vida (el seno), aunque no haya frustracin (se de-beran a la voracidad insaciable, tambin innata). Dentro de un enfoque similar, se considera que las pulsiones de agresin humana, aunque sean innatas, se intensifican y se expresan con ms destructividad cuan-do el medio ambiente frustra traumticamente al sujeto de manera per-sistente, no ayuda a canalizarla, neutralizarla y sublimarla (Likierman, 1987; Lizarazo, 1995; Kernberg, 1995). La otra teora principal considera la agresin como una reaccin a la frustracin (Fairbairn, Guntrip, Balint, Winnicott, Kohut,

Bleichmar, Lan-der, Gonzlez, Ballesteros, De Zubira) y un intento de dominar y contro-lar un ambiente que inflige dao. As, la agresin se vuelve un compo-nente de pulsiones de autoconservacin y conservacin del grupo (fami-lia, patria, etc.), y sirve tambin para crear una mejor sociedad. En esta teora, la ira, aun con la persona amada, tiene un claro propsito de co-municar la alerta de algn peligro, por lo tanto, conduce a la proteccin, a un mejor entendimiento y a la creacin de lazos ms estrechos. Este tipo de agresividad controlada y puesta al servicio de proteger al indivi-duo, la familia, la sociedad y la humanidad, es considerada razonable y sana. Como vimos en la seccin IX, segn Kohut (1977, 1984), existen dos tipos de agresin: 1. La agresividad normal, no destructiva, desarro-llada a partir de frustraciones ptimas y sirve para la autoafirmacin. 2. La agresividad hostil, destructiva, originada en experiencias de frustra-ciones traumticas que ponen en peligro la cohesin del self, engendrando la furia narcisista y la intencin de herir y daar al otro. La furia narcisista surge ante sensaciones de fragmentacin del self, y es una reaccin, a veces desproporcionada, ante el dao narcisista que colma al individuo de odio, rencor y necesidad de venganza. En los trastornos narcisistas de la personalidad existen una autoi-dealizacin y un desprecio de otros. Estas personas estn llenos de ostentacin, exhibicionismo, arrogancia, vanidad y soberbia; tienen ne-cesidad de ser admirados, que se les preste exagerado respeto y suma atencin; permanecen pendientes de cmo los juzgan los dems; sus fantasas son de grandiosidad, perfeccin y ambiciones desmedidas. La furia narcisista surge frente a las frustraciones que tengan relacin con el lustre y el brillo personal, la fama y la autoestima heridas.

Esta ira es una reaccin debida a su exquisita vulnerabilidad a crticas mnimas, comentarios, o desilusiones. En caso de un narcisismo arcaico, el mero hecho de que la otra persona sea independiente o distinta se vive como una ofensa. El continuo y gradual suceder de la dinmica en torno al control de la omnipotencia en un mundo narcisista lleva al estado de ira crnica, en el que se dan el rencor y la venganza framente planeada. La furia se presenta a lo largo de todo el tratamiento analtico de personalidades narcisistas, como mxima resistencia produciendo impases, interrupcio-nes, sesiones difciles, induciendo hasta la reaccin teraputica negativa (Medina Egua, 1998). Gonzlez (2003) considera que el trastorno paranoide es una orga-nizacin defensiva que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repeticin de nuevos peligros, que pueden amenazar la cohesin del self. En realidad, estos pacientes albergan rencores durante mucho tiempo, no olvidan insultos, injurias o desprecios, y exhiben una sen-sibilidad extrema, producto de la experiencia traumtica en su relacin con los objetos sustentadores arcaicos. Bleichmar (1983) considera la agresin como necesaria para la so-brevivencia biolgica y para la autoafirmacin. Afirma que la agresin, la destruccin o la autodestruccin se generan como reacciones para res-tablecer el narcisismo herido y que no hay necesidad de referirse a un instinto de muerte. El sadismo puede ser utilizado para balancear viejas heridas narcisistas (identificacin con el agresor). El abuso de poder tiene el significado de recuperar un sentimiento de superioridad sobre el otro, de afirmacin narcisista. La pelea sirve para recuperar en la fanta-sa el sentimiento de podero de que se carece en la realidad.

Piensa que la furia narcisista descrita por Kohut, que aparece en for-ma de estallido brusco o de venganza retardada, no es una simple des-carga de agresividad frente a la frustracin o a la ofensa recibida, sino que es un intento de salir de la situacin traumtica narcisista. Nada ms humillante que el sentimiento de impotencia porque afirma que el yo no es capaz de ser aquello que debera ser. La rabia no expresada puede sentirse como una nueva demostracin de impotencia, lo que deteriora ms la autoestima. El sujeto humillado, si no restaa la decepcin por otros medios, busca vengarse y humillar al otro, porque el hu-millador ha sido ubicado en la mente del humillado en el nico lugar que sera digno de valor y quiere elevarse a esa misma condicin. Los estallidos de indignacin y de rabia permiten al sujeto sentir que est en la posicin justa. Otra forma de reafirmacin narcisista es el cultivo de resentimien-to que refuerza el disgusto (no perdona), procurando placer narcisista porque el sujeto reafirma su razn frente al otro, se pone en una posi-cin superior al otro, de ser aquel que rechaza al otro. Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente, aparece a veces en forma de negativismo, donde el sujeto se opone a su propio deseo para no satisfacer el del otro. Mediante el negativismo se adquiere el sentimiento de no sometimiento al dominio del otro y de ser uno el que manda. Esto puede explicar algunas formas de anorexia, dificultades en la sexualidad, el trabajo, el estudio, etc. Consideraciones de Kohut y de Bleichmar sobre el narcisismo, las heridas narcisistas traumticas y sus consecuencias, me ayudaron a comprender mejor a la P, cuidar en lo posible con mxima cautela su susceptibilidad narcisista, reconocer,

aclarar, afirmar, confirmar y apro-bar sus emociones y sus sufrimientos, interpretar lo oculto con timing y dosificacin, y hacer mejor frente a sus reacciones de ira impotente en la transferencia (su rabia se manifestaba, muchas veces, con ruborizacin progresiva y silenciosa en las sesiones), a su resentimiento conmigo y a su negativismo en forma de silencios prolongados. Lander (1998) considera que no existen pulsiones de agresin y de muerte diferentes de pulsiones de vida, y que el verdadero prototipo del vnculo de odio y amor es un vnculo pasional que se encuentra en la lu-cha del sujeto por su existencia y afirmacin. Dice que el objeto narcisis-ta primitivo perdido (objeto-a) es el objeto de la pasin. La naturaleza del vnculo de pasin tiene caractersticas propias del eje narcisista, es decir que es irracional, involuntaria, automtica y se construye con el meca-nismo de la apropiacin subjetiva (identificacin proyectiva), al encontrar en el otro el objeto narcisista perdido, que en ficcin va a completar (en el amor) o hubiera poddo completar (en el odio) al sujeto. Entonces, sur-ge el amor como pasin cuando el sujeto se siente satisfecho o cree que puede satisfacerse, y el odio cuando se siente frustrado con un objeto imaginado como el objeto primitivo narcisista. Adems, piensa que lo opuesto al amor no es el odio, sino es desa-mor, que se desliza en el devenir de la indiferencia. Como pasiones, el odio se manifiesta con ira y rabia, mientras que el amor con un senti-miento de entrega total, con empuje a la fusin corporal en el encuentro sexual y en la convivencia cotidiana que empuja a la desaparicin de la otredad. Considera que la agresividad se refiere a una conducta o una ten-dencia del sujeto para defender su integridad personal, su vida, su pro-piedad, su patrimonio y sus valores e ideales, mientras que la violencia lleva a la destruccin de otros y/o de

s mismo. Segn Lander, la violen-cia humana puede surgir de tres fuentes: 1. La respuesta de agresividad para defenderse; 2. La pasin de odio (cuando se acerca al delirio); 3. La frustracin de la demanda (grandiosidad, intolerancia a la frustracin, envidia reactiva, voracidad, deseo de justicia ante la distribucin dema-siado desigual de riquezas). Kernberg (1995a) (ver tambin la seccin XII) considera el odio como el afecto nuclear de la agresin. La agresin como pulsin, se desarrollara a partir de la respuesta primitiva de llanto. El llanto se transforma primero en el afecto de ira y, posteriormente, en parte de la tristeza. El odio es un aspecto ulteriormente estructurado de la ira. Kernberg afirma que las capacidades tanto para el amor y como pa-ra el odio (y la agresin) son innatas. Sin embargo, las dos requieren del ambiente para activarse y desarrollarse. Explica de manera convincente la psicognesis de esos afectos. Considera que la funcin ms primitiva del llanto y de la ira es la lucha para eliminar la fuente de irritacin o de dolor, por lo tanto, son afectos siempre secundarios a la frustracin o al dolor. Una segunda funcin de la ira es la eliminacin de obstculos o barreras que se oponen a la gratificacin. Una tercera funcin consiste en la eliminacin del objeto malo por colocarse entre el self y la gratifica-cin. En una fase ms avanzada del desarrollo, el deseo ya no es el de destruir al objeto malo sino el de hacerlo sufrir. En un nivel posterior del desarrollo, el deseo de hacer sufrir al objeto malo se transforma en el deseo de dominar y controlar a ese objeto, para evitar los temores de persecucin que produce. Finalmente, la bsqueda de autonoma y de autoafirmacin para liberarse del control externo sera los aspectos su-blimatorios de la respuesta agresiva.

Kernberg considera que el odio se desarrolla como derivado estruc-turado crnico y estable del afecto de la ira (que es aguda, transitoria, desorganizadora) en respuesta al sufrimiento, al dolor o a la agresin. El odio, como la ira, tiende a destruir un objeto malo, hacerlo sufrir y con-trolarlo. Una consecuencia casi inevitable del odio es lavenganza con-tra el objeto frustrante o atacante. Los miedos retaliatorios paranoides seran inevitables acompaantes del odio intenso. Kernberg considera la envidia no como resultante de pulsin de muerte sino como una compli-cacin del odio, que surgira como resultado de la conviccin de que el objeto no da suficiente, teniendo ms, lo que llevara a la avidez y a la voracidad. En Esperanza predomin, durante los primeros ocho meses, un odio intenso contra su padre y sus compaeros de la universidad, deseos in-tensos de vengarse de l (muchas veces no pasaba al telfono, cuando la llamaba para saludarla) y de m, quedndose en silencio en las sesio-nes, denigrando de la terapia y queriendo interrumpirla. Simultneamen-te, tuvo ideas y angustias persecutorias intensas, orientadas principal-mente a sus compaeros de saln, a los ladrones, a la muerte, al demonio, a su cuerpo (hipocondra de morir o de tener catalepsia) y a m, en forma de temor y de terror de que yo la eche de la terapia. Segn Kernberg (1975, 1984), en los trastornos de personalidad con organizacin narcisista patolgica y con estructuras francamente fron-terizas, crece la intensidad de la agresin, alcanzando niveles de acti-tudes antisociales, crueles, homicidas y suicidas. Esta forma de agresivi-dad, que denomina narcisismo maligno, se debera a una condensacin de agresividad primitiva con un self grandioso patolgico. El sujeto se identificara con un objeto cruel omnipotente. En esos casos extremos, el sujeto tendra sentimientos de triunfo sobre

el temor al dolor, al sufri-miento y a la muerte personal; gozara tambin con su crueldad, infli-giendo sufrimiento sobre los dems, sin sentir culpa ni vergenza. Kernberg (1975) dice que la agresividad de un paciente narcisista, a veces, puede dirigirse a derrotar al analista, destruir todo lo bueno y va-lioso que percibe en l y a convertir el anlisis en un juego sin sentido, y el analista puede llegar a sentirse agobiado y realmente intil en su tra-bajo. Hubo momentos y perodos en el tratamiento de Esperanza en los que yo me sent agobiado e intil ante su falta de cooperacin y ante sus descalificaciones de la terapia. Likierman (1987) considera dos aspectos distintos, de naturaleza opuesta, de la agresin: 1. La agresin orientada a la supervivencia, pa-ra defenderse y para la autoafirmacin. Es la agresin legal, el aspecto positivo de la agresin, aceptada y justificada por las sociedades y por la ley para defender la sociedad misma (se puede matar por defensa legti-ma, o la sociedad castiga o condena, a veces a la muerte). 2. La agresin patolgica, criminal, injustificada, contra vctimas inocentes. Likierman piensa que la ira normal, como una expresin urgente de la agresin normal para defenderse y autoafirmarse, puede volverse pa-tolgica debido a uno de dos factores: 1. La ira no se somete al control, se vuelve explosiva y se transforma en violencia. En lugar de defender los intereses del individuo se vuelve daina, lesiona aun a veces a sus seres queridos y el sujeto se arrepiente demasiado tarde. Es una forma de ira primitiva (infantil) y no madura. La ira madura tendra nicamente una funcin disuasiva y se limitara, generalmente, a un desfogue verbal. Mientras que el contenido psquico de la ira primitiva est conformado por fantasas de actos irrestrictos

de venganza contra objetos parciales. 2. Otra forma de ira patolgica surge cuando una persona construye un sistema de defensa omnipotente y psictico, sintiendo que su verdad est amenazada y/o atacada. En este caso, la ira adquiere las caracte-rsticas psicticas del sistema que defiende. La ira psictica no se ma-nifiesta nicamente en los individuos psicticos, sino que existe en pe-queas dosis en todas las personas, porque los cambios en sus verda-des o creencias amenazan con producir dolor, prdida de las defensas y las consiguientes inseguridades y angustias intolerables. Galdston (1987) considera que el odio es el placer ms duradero. Piensa que el odio se asocia a la frustracin en el dominio de la agresin y da lugar a una adaptacin homeosttica de la reaccin impulsiva a la venganza. La ira, la clera y la furia son transitorias, mientras que el odio es duradero, se aferra al objeto perdido decepcionante, desilusionante. Agrupa a las personas en tres categoras, segn su capacidad de odiar: 1. Aquellas que son incapaces de odiar. No se atreven a correr el riesgo de sufrir una decepcin, puesto que les hace falta la valenta para odiar por miedo a no sobrevivir a la experiencia. Esas personas no se comprometen profundamente en relaciones de objeto, no se enfurecen por el desengao; sus respuestas emocionales a la experiencia son di-fusas y efmeras; se resignan fcilmente; tienen un fatalismo nacido de la futilidad; abandonan todos los objetivos de aspiracin personal y son personas sometidas, perdedoras y explotadas. 2. Aquellas que no pueden dejar de odiar. Las divide en dos subgru-pos:

a- Aquellas que admiten que odian y lo aceptan. Esas personas cus-todian un chivo expiatorio adecuado para odiar, segn los requerimien-tos de la identificacin proyectiva. El chivo expiatorio se convierte en un objeto de necesidad personal, en un motivo de enfado, en una masco-ta irritante, en aqul que te encanta odiar, en alguien a quien tratar a las patadas, aqul que t amas para odiar. Estos individuos estn obligados a mantener a alguien a quin odiar para poder mantener su inte-gridad psquica. Para ellos, el odio es verdaderamente el placer ms duradero. b- Aquellas que no saben de su odio, lo niegan y reprimen la emo-cin. La represin crnica del odio impone al yo una progresiva carga de agresin agotadora, que exige su drenaje para el logro personal. El in-troyecto de objeto de odio no puede colocarse en una perspectiva tal que permita la descarga eventual de la agresin y el perdn psquico, y liberar la agresin saludable hacia nuevos cometidos. El odio reprimido puede expresarse por un sufrimiento masoquista como una expiacin, por formaciones reactivas, y muchas veces impidiendo la intimidad en la pareja conyugal y deteriorndola. El temor a la hostilidad reprimida aumenta ante amenazas de ser abandonado e incrementa la hostilidad que se proyecta. El odio reprimi-do puede retornar, durante la crisis de edad media, con fracasos de de-fensas narcisistas en forma de depresin difusa, resentimiento y deses-peranza de no poder volver a amar. El autor afirma que el odio reprimido se revela en muchos pacientes en psicoanlisis. La renuncia a este odio reprimido (que funciona como un bloqueador interno) y al resentimiento, slo es posible cuando el yo se ha fortalecido lo suficiente, durante el proceso psicoanaltico, para lle-var a cabo la renuncia. Si se alcanza a hacer frente al reconocimiento del

odio reprimido en transferencia, el sujeto se alivia y su yo se fortale-ce aun ms debido a la recuperacin de la agresividad. Adems del tra-bajo de duelo para recuperar la libido perdida, el paciente debe llevar a cabo el trabajo de odiar con el fin de liberar su agresividad del servicio continuo al pasado y usarla en nuevas circunstancias de manera salu-dable. El perdn se logra recuperando la agresividad, de la cual se haba adueado el deseo de venganza, y dndole otras orientaciones hacia nuevos objetivos. El trabajo del perdn permite la mezcla simbli-ca de la agresividad y la libido, en un esfuerzo creado para reemplazar un objeto odiado. El alivio que se obtiene en el yo fortalecido le permite al paciente lograr la perspectiva de un futuro libre del odio del pasado. 3. Aquellas que han aprendido a odiar y a sobreponerse al odio. Ar-madas de la confianza que les da el saber que pueden odiar si es nece-sario (en la medida en que el self y las circunstancian lo permiten), y perdonar posteriormente; estn libres para amar segn su deseo, segu-ros tambin de su capacidad para librarse de la pena de la prdida de amor y del dolor de la decepcin. Galdston considera que debe alcanzarse algn grado de resolucin de la simbiosis infantil para ser capaz de experimentar el odio. Adems, se necesita adquirir un sentido rudimentario de la separacin del s mis-mo con respecto al objeto, para que el nio sea capaz de salir de la po-sicin de odiar al s mismo odiando al objeto. De otra parte, si el odio se define como el afecto que acompaa al deseo de destruir un objeto, el nio debe haber desarrollado un sentido de constancia objetal para sen-tirse seguro de albergar sentimientos de odio (ventaja de tener una ma--dre que no se siente amenazada ni se derrumbe por ser odiada por su hijo). Si no se alcanza cierto grado de fe en la constancia psquica de

los objetos, el peligro de la autodestruccin mediante el odio seguir siendo demasiado grande para poderse tolerar. Este parece ser el caso de a-quellos que son incapaces de odiar, jams aprendieron a hacerlo porque sus relaciones tempranas no les proporcionaron un sentido suficiente de constancia objetal para soportar la carga del odio. Pienso que los silencios repetidos de Esperanza en las sesiones fueron y son un aprendizaje doloroso de poder odiar a su objeto primiti-vo, analista-madre, sin que yo me derrumbe y sin que tome actitudes retaliatorias y vengativas. Una vez entr en pnico despus de una sesin, donde ella se haba quedado silenciosa y aun sin responder a mis preguntas, y yo le haba sealado su resistencia y que no estaba haciendo en la sesin lo que debera hacer. Ella pens que yo la haba echado de la terapia y me llam despus de la sesin para pedirme el favor de que no la echara. En esta sesin, el contenido de mis comenta-rios, y sobre todo el tono, fueron de cierta manera una actuacin de mi dificultad en hacer frente al odio de ella y a mi propio odio hacia ella, por sus silencios prolongados y repetitivos y por su rechazo del tratamiento y de m. Podemos tambin considerar que su odio tan evidente hacia su padre puede ser un desplazamiento del odio reprimido y/o renegado hacia su madre simbitica por terror a la separacin e individuacin. Gabbard (1991) considera que el odio en la transferencia puede manifestarse en dos grandes categoras. En la variedad ms benigna, el paciente reconoce el odio, que es egodistnico, como una distorsin que requiere anlisis. Este tipo de odio sera ms caracterstico de pacientes neurticos. En la variedad maligna, la caracterstica como si de los sentimientos desaparece y el paciente considera que no existe ninguna distorsin. El analista no es visto como alguien semejante a una

figura del pasado, sino ms bien como un individuo verdaderamente malvolo que merece ser odiado intensamente. El entendimiento analtico es con-siderado irrelevante. Este tipo de odio transferencial predominante (una forma de transferencia psictica) sera ms caracterstico de un subgru-po de pacientes fronterizos con odio crnico, quienes han establecido una relacin objetal parcial dominante entre una representacin objetal odiada y una autorepresentacin llena de odio. Considera que el odio es aferrarse a un objeto interno malo, de una manera implacable, y al de-seo de venganza. Piensa que el odio transferencial egosintnico persistente puede lle-var al analista a un aborrecimiento contratransferencial y, eventualmen-te, a contraactuaciones usando interpretaciones prematuras para devol-ver lo proyectado, para poner al paciente en su sitio e intentar eliminar su hostilidad. En estos casos, la contencin y la comprensin del analis-ta tendran mucha ms importancia que las interpretaciones prematuras, porque las interpretaciones caeran en odos sordos mientras el paciente fronterizo est albergando odio intenso hacia el analista. En esos casos, recuerda las consideraciones de Winnicott (1947, 1960b, en el sentido de que el analista no debe negar su odio contra su paciente, pero no de-be vengarse ni derrumbarse. Despus de que la ira y el odio han sido procesados y metabolizados mediante el proceso de contencin, pueden ser interpretados de una manera que resulte til para el paciente. Ms aun, el tolerar sentimientos intensos en la contratransferencia podra producir, por s mismo, cambios en el paciente. Estos cambios se produ-ciran mediante inevitables acting outs parciales del analista, y de la ob-servacin de stos por parte del paciente (Carpy, 1989).

Los pacientes con odio transferencial egosintnico buscaran trata-miento repetitivo, porque el mismo ncleo de su ser dependera de tener una relacin libidinal a la cual atacar, es decir, la vinculacin siempre debe producirse a costa del odio. La alternativa sera un estado de ine-xistencia. En estos casos, el odio ayudara a la organizacin del yo y de la identidad, evitara los sentimientos de desintegracin, y suministrara una razn para vivir y una sensacin de continuidad da tras da. Ade-ms, el odio enmascarara los sentimientos de afliccin ante la perspec-tiva de perder el objeto, sera como un odio amoroso, odio como un sus-tituto del amor. Gabbard considera que la meta principal de la terapia, en esos ca-sos, es la integracin de este odio con las partes que se preocupan y aman al otro. Pero la integracin de los aspectos de amor y odio del s mismo parecer al paciente algo amenazador al principio, y continuar regresando al odio. Piensa que la resistencia a la integracin o, en ge-neral, a cualquier tipo de cambio, puede tener relacin con los siguientes factores: 1. La denigracin de los dems y el no reconocimiento de las partes positivas del objeto, permite evitar el sentir la envidia insoportable (Klein, 1957). 2. La no integracin de las representaciones positivas con las repre-sentaciones negativas, impedira que los aspectos amorosos del s mis-mo y del objeto sean contaminados y destruidos por influencia del odio. 3. La identidad del paciente puede estar organizada alrededor del odio, y su modificacin puede ser experimentada como una forma de vaco y de aniquilacin. 4. Una relacin basada en el odio es mejor que no tener ninguna, por lo tanto, la resistencia al cambio, en este caso,

puede ser entendida como una forma de evitar la angustia de separacin, de abandono y de prdida. Algunos psicoanalistas discriminan el resentimiento del odio (Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999). Ya hemos comentado las consideraciones de Bleichmar (1983) so-bre las satisfacciones narcisistas obtenidas por la indignacin, el cultivo de resentimiento y el negativismo. Para Vicario (1995) el resentimiento es diferente del odio, la ven-ganza, la envidia, la reivindicacin. La venganza busca la destruccin del objeto agresor; la reivindicacin defiende o reclama el objeto per-dido; mientras que en el resentimiento se pretende manifestar nica-mente la hostilidad hacia el objeto, ya sea el agresor o ya sea el objeto perdido. El derecho a la justicia que reclama el resentido no es especfi-camente destructor, aunque destruye de paso, sino que su fin ltimo es la bsqueda del reconocimiento de que un maltrato o una injusticia, fue realmente cometida, as como la bsqueda de una compensacin por la injusticia sufrida. Piensa que el resentimiento tiene como finalidad el mantener vivo un complejo movimiento defensivo contra el doloroso proceso de elaboracin de las ansiedades depresivas. Perpeta as una relacin de objeto en la que predominan el control omnipotente, la esci-sin, la identificacin proyectiva, es decir, todas aquellas defensas que caracterizan la posicin esquizoparanoide. El autor considera que una de las funciones del resentimiento es la de no olvidar, pero no nicamente en el sentido negativo, defensivo, de enquistamiento en la posicin esquizoparanoide, sino tambin en el sen-tido positivo, estructurante y organizador, que va a permitir sobre todo adivinar, anticipar y prevenir que lo que en su da se vivi como algo traumtico,

catastrfico e irreparable, no se vuelve a repetir. El resentimiento tendra aqu la funcin de angustia seal, es decir, de espera y repeticin atenuada del trauma. Vicario hipotetiza que el resentido puede tener unas caractersticas psicopatolgicas propias, tales que cabra considerarlo como una enti-dad nosolgica especfica, de la misma manera que se habla del obse-sivo, del depresivo, etc. Las angustias de separaciones de fin de semana o de vacaciones reactivan la herida narcisista que supone el reconocimiento de la auto-noma del objeto-analista, y la dependencia del sujeto es intolerable. El paciente revive y resiente los traumatismos anteriores, la angustia de se-paracin y de abandono, el dolor mental ante la ausencia. Un paciente puede revivir momentos de gran dolor en las sesiones, reproduciendo la situacin traumtica con toda su fuerza. Nuestra P ha sufrido, repetidamente, de angustias de separacin conmigo y no quiso contar durante mucho tiempo (inicialmente dijo que haba olvidado) sus sufrimientos de separacin de su madre, cuando tena seis aos, por temor a ser inundada (traumatizada) por emociones abrumadoras. Kancyper estudi ampliamente el afecto (e ideas asociadas) de re-sentimiento, en su obra Resentimiento y remordimiento (1992), y los resume en un artculo posterior (1999). Considera que el resentimiento es un afecto amargo y enraizado, recuerdo de una injuria particular, de la cual desea uno vengarse. Su sinnimo es rencor, que proviene del latn rancor (queja, querella, demanda). Piensa que el resentimiento resulta de humillaciones mltiples (traumas acumulados), ante las cua-les las rebeliones sofocadas acumulan sus ajustes de cuentas, tras la esperanza de precipitarse finalmente en actos de venganza, desquite y revancha. El deseo de venganza surge como un

intento de anular los agravios y, al mismo tiempo, capitalizar esa situacin para alimentar una posicin de vctima. El sujeto resentido sufre de reminiscencias, no puede dejar de re-cordar, no puede olvidar; est abrumado por un pasado que no puede separar y mantener a distancia del consciente. En el resentimiento las vivencias traumticas son tan graves que no estn reprimidas sino estn escindidas, y no entran en la cadena de la significacin simblica. En lo manifiesto se presenta como una ausencia de porvenir, y en lo latente es el porvenir del poder de la venganza, de la revancha de un pasado. La meta es castigar al objeto responsable de los agravios, intentar saciar la sed de venganza para restituir infructuosamente al resentido senti-miento de la propia dignidad y el honor. El deseo de venganza se erige como una estructura de deseo dominante, como un rumiar indigesto de afectos y representaciones intolerables. Freud (1915a) haba descrito tres oposiciones del amor: amorindife-rencia, amor-odio, y la mudanza del amor a otro ser. Kancyper agrega un cuarto par de opuestos: amorresentimiento. La ambivalencia entre el amor y el resentimiento, y no entre el amor y el odio como Freud opina-ba, operara como una de las premisas fundamentales en el desencadenamiento del automartirio (melancola) y del desquite de los objetos originarios desplazados sobre los objetos actuales. De otra parte, Kancyper piensa que la permanencia del resentimien-to paraliza el proceso de duelo, y en muchos casos el sujeto no puede dirigir sus afectos a otra persona, porque no alcanza liberarse de la pri-mera, por no haber consumado su venganza. El sujeto resentido al no poder resignar el objeto, refuerza las proyecciones y las identificaciones proyectivas y alimenta, de este modo, su status de inocente y de vcti-ma, y con derecho a castigar, punir, atormentar y vengarse. De ah

que clnicamente estos duelos patolgicos se expresen por medio de la ven-ganza histrica, del reproche obsesivo, de la queja melanclica (remor-dimiento) y de la mana querellante. El sujeto resentido resignifica en los objetos actuales las mociones vengativas que estaban dirigidas hacia los objetos anteriores y, tras las mscaras del amar, ejerce el apoderamiento del otro y su aniquilacin como sujeto. Adems, el resentimiento puede ejercer una funcin antiduelo, porque abandonar el vnculo objetal significara el derrumbe definitivo de la ilusin y la admisin de que se ha perdido real y verdaderamente el objeto. La relacin de objeto creada por el resentimiento presenta una con-figuracin que se singulariza por: 1. Inmovilizacin del objeto; 2. Maltrato al objeto; y 3. Preservacin del objeto, evitando su desaparicin. Este cuidado dominante garantiza la esperanza del reencuentro con aquel objeto primario frustrador, y opera como formacin defensiva que cum-ple la funcin de ocultar la carencia y de desmentir la diferencia que se descubre en el otro. As, se ejerce un poder y dominio en esta nueva relacin creada por el resentimiento, y la relacin se vuelve una adic-cin: el objeto se utiliza como un objeto antiangustia, permanente e in-condicional. Este ejercicio de poder es un intento defensivo para cance-lar o apaciguar la irrupcin amenazante de angustias, otros afectos y representaciones, intolerables para el sentimiento de la propia dignidad y para el mantenimiento de la estructuracin psquica. Cada vez que el sujeto resentido y adicto a la relacin se ve amena-zado por una experiencia evocadora del estado de desvalimiento, recu-rre a instrumentar una relacin de poder para eliminar la singularidad del otro como sujeto discriminado, y para reemplazarlo por un mero objeto dominado y dispuesto a obturar toda separacin que resignifica situacio-nes

traumticas. En estos vnculos adictivos (simbiosis patolgica) se perpeta una situacin de extrema dependencia y de poder. Al borrar los lmites precisos entre sus integrantes, se niega el principio bsico de la alteridad, as negando tambin la precondicin fundante que garantiza la desalienacin y la tolerancia. Segn Kancyper, el resentimiento es diferente del odio. El odio per-mite al sujeto un enfrentamiento con el objeto y su ulterior desligadura, que promueve la gnesis y el mantenimiento de la discriminacin en las relaciones de objeto. En cambio, el odio se muda en resentimiento cuan-do se refuerza por la regresin a la etapa sdica previa, de suerte que el resentimiento cobra un carcter ertico y se perpeta un vnculo sado-masoquista. Los contenidos de representaciones de las escenificaciones imaginarias inherentes al resentimiento, se hallan al servicio del apode-ramiento y retencin del objeto, para poder desplegar sobre l las mo-ciones de venganza, para neoengendrarlo y moldearlo segn un modelo ideal diseado a imagen y semejanza del Hacedor. As, se garantiza mgicamente la presencia incondicional de un objeto, desamparado y dependiente de un Amo y Seor. El resentimiento es volver a sentir ciertas injurias narcisistas, edpi-cas y/o fraternas que no se pueden o no se quieren olvidar ni amnistiar. En cambio, el odio puede promover un movimiento centrfugo de la libido y oponerse a la circularidad repetitiva y sdica del rencor, y permitir en-tonces la discriminacin y alejamiento del objeto de odio y su cambio ulterior. A partir del resentimiento surge una agresin vengativa, mien-tras que a partir del odio puede llegar a desatarse una agresin al ser-vicio de la desalienacin, liberando la agresin hacia nuevos cometidos y ligndola a nuevos objetos que abren

una diferente espacialidad y temporalidad; en este sentido, el odiar puede vincularse con los prop-sitos de Eros. Hemos constatado en Esperanza un resentimiento intenso con su padre. Quera vengarse algn da diciendo todas las verdades. De he-cho, en una de sus peleas lleg a decirle que l no era su padre. Esta venganza la trastorn mucho, volvi a sufrir enormemente, se sinti en el vaco y se deprimi profundamente, tal vez por el remordimiento no reconocido. Con el tiempo disminuy la intensidad de este resentimiento y hasta lleg a sentirse bien en presencia de su padre. Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que, cuando la ira y los repro-ches ante desatenciones repetitivas no dan resultados, el sujeto puede abandonar su apego ansioso y entrar en un desapego con su figura de apego anterior donde predominan la depresin, el odio y el resentimien-to. De otra parte, cuando se reprime la furia contra los padres por el te-rror al abandono o los impulsos hostiles contra una figura de apego, puede aumentar aun ms la angustia y transformarse en angustias difusas, fobias y sntomas psicosomticos. Pienso que es lo acontecido, entre otras cosas, a nuestra Sus te-rrores al abandono aumentaron la represin de hostilidad natural contra su madre (complejo edpico) y hostilidad reactiva por falta de empata de su madre, y transformaron en angustias difusas con ata-ques de pnico, fobias y en somatizaciones que se revivieron y revi-ven transferencia. P. su su se en en

Adems, las desatenciones repetitivas de los padres llevaron y lle-van al odio, al resentimiento y a la depresin. Esperanza se deprime fcilmente y acercndose, a veces, a la melancola, con autoreproches violentos y sin querer estar con nadie. En una ocasin le pregunt si haba pensado alguna vez en

suicidarse. Dijo que s, y sigui llorando sin querer comentar ms. Le dije que una parte de ella condena, recha-za la otra parte de su persona, y quiere matarla. Pienso que el sentimiento de no ser querido despierta, inicialmente, rabia contra otras per-sonas y despus contra s mismo. El aumento de la agresin contra s mismo y el sentimiento de no merecer ser querido induce la depresin y la melancola. Los episodios de su depresin se acompaaron de culpa, vergenza, baja autoestima, impotencia y sentimiento de minusvala. Cuando aumenta la intensidad de su depresin aumentan tambin sus ataques de pnico con despersonalizacin, su angustia hipocondraca de muerte y sus sntomas psicosomticos (dolores precordiales, jaque-cas, vmitos, dificultad en tragar). Pienso que las crisis de pnico y somatizaciones de la P se precipitan por combinaciones de: 1. Tristeza grande y depresin no aceptadas o renegadas; 2: Represiones de pul-siones agresivas (ira y rabia reprimidas); y 3. Temor a quedarse rechazada, abandonada y desprotegida, que amenaza la cohesin precaria de su self por su estado mental de simbiosis patolgica Mehler y col. (1990) opinan que el resentimiento, como un afecto especfico con sus representaciones, puede predominar en un proceso psicoanaltico y llevar a la desesperanza a los participantes (analizando y analista). Las autoras presentan casos de dos pacientes mujeres, a pesar de su miseria y dolor reales, tenan enorme necesidad de mante-nerse atadas al rol de vctima quejumbrosa, incompetente, dbil, y llorar desesperanzadamente diciendo que nunca se sanaran. Hasta oculta-ban los progresos en sus vidas privadas y profesionales al analista y a s mismas. Las autoras consideran que, en esos casos de resistencia con desesperanza, el analista es investido con la irreal tarea de preservar la ilusin de que las necesidades insatisfechas pueden ser satisfechas y que los objetos perdidos pueden ser restituidos. Esta ilusin coexiste

con un resentimiento constante por su incumplimiento. La esperanza se alterna con la desesperanza, y la paradoja radica en la necesidad de tener a ambas coexistiendo como una defensa extrema contra la expe-riencia dolorosa de separacin y prdida. El resentimiento y la queja plaidera representaran el ltimo y nico vnculo posible con el objeto primario, y su abandono significara el derrumbe definitivo de la ilusin y la admisin de que, real y efectivamente, se ha perdido dicho objeto para siempre. Esperanza ha repetido muchas veces que nunca se curar, general-mente no reconoce sus progresos. Cuando se mejora y luego tiene re-troceso, surgen con ms intensidad la furia, la rabia y el resentimiento. Ms de una vez yo tambin llegu a sentir desesperanza con su deses-peranza, no obstante, rescat cada vez mi esperanza, considerando que llevbamos relativamente poco tiempo en terapia y, adems, yo notaba sus progresos aunque ella los renegara. Efectivamente, consider como progresos: que ella pudiera sentir rabia, odio y resentimiento conmigo y expresarlos; que pudiera contar los recuerdos abrumadores de su sepa-racin de su madre; que pudiera llorar en las sesiones; e inclusive que pudiera vengarse de m con sus silencios, sin terror a la retaliacin. Esos cambios pueden considerarse como adquisicin de capacidad de odiar (Galdston, 1987) y de psicologizar los afectos primitivos, como tambin un aprender a leer las emociones (sera como una lexitimia) y ligarlas a las representaciones. Entre los ejemplos de reconocer y elaborar las emociones fueron los celos y las envidias rechazados inicialmente con su hermanastra. Golse (1987) considera que el trabajo de duelo (cuyo objetivo final es superar la prdida objetal) debe diferenciarse del trabajo de abando-no. El duelo est vinculado a una prdida objetal definitiva y el abando-no slo implica un alejamiento objetal con

la posibilidad, al menos te-rica, de una aproximacin ulterior. Esto permite comprender que la agre-sividad y el resentimiento hacia el objeto pueden ser ms intensos en el trabajo de abandono que en el trabajo de duelo, puesto que este ltimo es curativo frente a una prdida de objeto idealizado, mientras que el trabajo de abandono sigue cultivando el resentimiento, esperando tam-bin que, si el objeto vuelve, no abandone otra vez. Nuestra P no ha perdido a ninguno de sus padres por muerte, sino por la separacin forzada, con peleas y pleitos entre los padres. Ella pu-do haberse sentido como abandonada en cada separacin. Este factor de sentirse abandonada pudo haber aumentado la intensidad del trauma de separacin real, imposibilitando el trabajo de duelo de separacin y aumentando su agresividad y su resentimiento, primero contra la madre y despus contra el padre. Todo lo anterior, podra explicar en la actua-lidad la intensidad de su resentimiento y de sus angustias de separacin y abandono. Winnicott (1984) considera que existe una deprivacin, en la mayo-ra de casos de delincuentes: un sentimiento de que les han quitado in-justamente algo valioso en su infancia, que sus padres y la sociedad les deben algo. Nosotros podemos pensar que esos sentimientos de los delincuentes son una forma de resentimiento, que impidi el trabajo de duelo o el trabajo de abandono. Podemos explicar de la misma manera la actitud delincuente de nuestra P, robando el dinero de su padre, como resultado de su resentimiento consciente hacia l. Porque ella pensaba que su padre era el causante de todos sus sufrimientos y ataques de pnico, por haberla separado de su madre a la fuerza, dandola para siempre. Ella consideraba que su padre le deba mucho y nunca podra pagarle suficiente, para repararla, y nunca le perdonara por esto.

Green (1983) considera que el dolor psquico resulta de la prdida de un objeto con investidura narcisista. La angustia narcisista es una se-al de peligro, mientras que el dolor psquico ya es una herida narcisista ocurrida. Lahemorragia narcisista corre por la llaga del narcisismo he-rido, cortado. El yo experimenta una prdida y hasta un vaciamiento de su sustancia, su consistencia queda sentida, es decir, la unidad narcisis-ta est amenazada. El yo se lastima y se mortifica en su lucha para asir el objeto. A diferencia de la melancola, no hay aqu autoreproches, sino un sentimiento de perjuicio y de injusticia. Ese estado de dolor psquico es el producto de traumas acumulativos. Cuando se reabre la herida narcisista principal por otro acontecimiento, se vive un estado interno de trauma continuo. El complejo de la madre muerta descrito por Green (1983) es un apego a lo negativo y nosotros podemos considerarlo similar a las con-secuencias de un resentimiento. En efecto, en el complejo de madre muerta, el infante pierde la presencia emocional de su madre de ma-nera repentina y traumtica. No alcanza a elaborar el duelo o el aban-dono emocional ni siquiera puede llegar a odiar a su madre: se queda resentido, fijndose a la ausencia y a lo negativo durante el resto de su vida. Cualquier herida en la vida amorosa despierta un dolor psquico, y nunca he sido amado se convierte en una nueva divisa a la que el sujeto se aferra y se esfuerza en verificar en su vida amorosa ulterior. Green considera que es un duelo imposible, y que la prdida narcisista (herida de omnipotencia narcisista), el fracaso de simbiosis y la separa-cin mal consumada no permiten adquisicin de constancia objetal, creando un estado de vaco doloroso. Nosotros podemos considerar este estado de vaco doloroso como una forma de la vivencia de resen-timiento continuo.

Green (1993, 1997, 1998, 2000) considera como trabajo de lo ne-gativo la investidura de algo que desapareci, dejando un hueco (va-co), como en casos del complejo de la madre muerta. En esos casos, el resentimiento resultante no permite investir libidinalmente nuevos obje-tos. Estos sujetos se identifican con el hueco dejado por la desinvestidu-ra y no con el objeto. Para ellos la madre perdida traumticamente y el hueco dejado, seran ms reales que el objeto vivo y presente. Como si el hueco, el vaco, la falta, la ausencia dolorosa, la futilidad y la muerte se transformaran en objetos de identificacin y de investidura, en detri-mento del objeto faltante, similar a lo que ocurre en casos de objetos in-ternos agonizantes (De Zubira, 1996). De la misma manera, la investidura de aspectos negativos de las relaciones presenta una notable intolerancia al duelo. Green (1986) considera que el anhelo de perpetrar una venganza inextinguible, nace de una herida que alcanz a estos pacientes en su mismo ser y desahuci su narcisismo. No perdonan al objeto su incapa-cidad de valorarlos, no perdonan su ausencia en el momento en que ms lo necesitaban ni que tenga fuentes de placer distintas de ellos mismos. Yo me pregunto si el resentimiento tan grande de nuestra P hacia su padre no se origin, como ella dice, en el hecho de que l la separ de su madre (en el fondo ella tambin haba colaborado a esta separacin, mintiendo al juez diciendo que su madre le pegaba y era una mala ma-dre), sino que se origin en el hecho de que l no fue capaz de valorar-la y conservarla como el nico objeto de amor. La fantasa de nuestra P de ser ella el nico amor de su padre, sigui todava en su creencia y deseo de que l le confi y confa secretos que ni siquiera confiaba a su actual esposa. De todos modos, a pesar de tener perodos de furia, odio y resentimiento intensos hacia su padre,

ella considera que su padre la entiende mejor que su madre, y cont a su padre que estaba sufriendo de ataques de angustias, pero no a su madre. Fue su padre quien la lle-v a las dos psicoterapias anteriores, vindola nerviosa, mientras que su madre siempre estaba en contra de sus psicoterapias y el tratamiento conmigo. Es probable que, desde siempre, el padre fuera un mejor obje-to del self para ella que su madre, y mostrara ms comprensin y ms empata que su madre. Cuando la P quera hospitalizarse por temor a no aguantar la separacin de mis vacaciones de finales de 2001, no le gus-t la idea a su padre, sin embargo, le dijo que lo hiciera para cuidarse, que ella debe saber que l morira si le pasara algo a ella. Mientras que la P no fue ni siquiera capaz de hablar hasta ahora de sus ataques de pnico con su madre, y mucho menos de su necesidad de hospitalizarse en ese tiempo. Justific ante su madre la hospitalizacin de tres das en 2003, por tener jaquecas y vmitos. La P considera, hasta ahora, que su madre est loca y no se puede hablar con ella, a pesar de mis intentos ocasionales de integrar las partes positivas y negativas de su madre y que pueden, eventualmente, construir o reconstruir una relacin de con-fianza mutua. Anzieu (1996) es otro autor francs que conceptualiza el apego a lo negativo, un poco diferente de la conceptualizacin de Green. Consi-dera que cuando la experiencia positiva de apego de un nio a la madre ha faltado, o ha sido insuficiente, y el adulto permanece apegado ms tarde a una imagen materna negativa, es decir, rechazante, desilusio-nante o maltratante, lleva al sujeto a una fijacin de apego a objetos de amor que responden negativamente a las demandas de ternura, repetidamente solicitadas. La presencia y la permanencia del objeto bueno son cuestionadas en el otro y en uno mismo: el paciente se siente ne-gado, nulo a los ojos del entorno y se atribuye la responsabilidad. Ade-ms, este sentimiento de nulidad es a la

vez renegado y borrado. El au-toborramiento comprende desde el rasgo de carcter (personalidad bo-rrada, que compensa el odio intenso con una fachada de excesivo alt-ruismo) hasta las tendencias suicidas. En esos casos, se instala una hemorragia libidinal continua por el narcisismo herido. Segn Anzieu, con esos pacientes, la cura se inclina tarde o tempra-no del lado de la transferencia negativa y de la reaccin teraputica ne-gativa (identificacin con la vctima): el odio es uno de los motores de la transferencia, que siendo consciente es intolerable; al no poder reprimir el odio, el paciente lo transforma en somatizaciones o en alucinosis. Los progresos se toleran con dificultad porque el paciente prefiere conservar el resentimiento que lo apega al objeto frustrante para preservar su vida psquica, para evitar el derrumbe. Segn el autor, la negatividad se manifiesta en la cura de la siguien-te manera: son analizados que se quejan repetidamente de su vida ac-tual, de su infancia, de sus padres, de su psicoanalista, sin embargo, que persisten obstinadamente en concurrir a las sesiones. Desconocen sus experiencias positivas del pasado y del presente. Elaboran una teo-ra negativa generalizada que invade su pensamiento, su vida, su transferencia. Slo continan asistiendo a las sesiones para recriminar al psi-coanlisis y al psicoanalista. Tienen la esperanza de que un da sern justificados, colmados, reparados, las faltas cometidas contra ellos sern reconocidas por los culpables, en general la madre, y por el psicoana-lista en la transferencia. La negatividad del paciente puede despertar en el analista una contratransferencia donde predominan el cansancio, la impotencia y un resentimiento en espejo. La experiencia negativa del apego dificulta la diferenciacin sujeto-objeto y mantiene entre stos un lazo simbitico adhesivo. A falta de una relacin tierna gratificante, vale ms la

experiencia de una relacin dolo-rosa pero viva, que la confrontacin a la indiferencia y a la muerte. En muchos casos de apego a lo negativo, se observa una actitud desvalorizadora intensa del papel del padre por la madre. El nio se identifica en parte con este padre humillado y en parte con la madre agresora. Ambos procesos acentan los sentimientos de vergenza, odio, resentimiento y culpa. Este tipo de apego a lo negativo sera, mu-chas veces, el resultante de una transmisin intergeneracional. Cuando no hay consenso en el uso de trminos se pueden describir conceptos iguales o muy similares bajo denominaciones diferentes. Creo que es lo que est ocurriendo, de cierta manera, con los conceptos de o-dio crnico (Kernberg, 1995a; Galdston, 1987; Gabbard, 1991), el resen-timiento (Bowlby, 1969, 1973, 1980; Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992,1999), el trabajo de abandono (Gol-se, 1987), el trabajo de lo negativo (Green, 1993, 1997, 2000), y el ape-go a lo negativo (Anzieu, 1996). Comparto la idea de que el odio debe ayudar a la separacinindivi-duacin y a tomar cierta distancia del otro, pero en caso de resentimien-to o el apego a lo negativo, el sujeto no alcanza a separarse mentalmen-te del objeto que lo traumatiz repetidamente, necesita mantener la rela-cin que se vuelve adictiva o simbitica, o quiere volver a encontrarse para poder vengarse, o se venga de los otros sujetos como una reactualizacin de sus objetos victimarios. Esta venganza puede realizarse con el analista, si el analista permite y aguanta suficiente tiempo unatrans-ferencia del resentimiento. Creo que es lo que ha pasado y est pa-sando con mi P. Esto puede explicar la actitud de ella durante mucho tiempo, a pesar de no estar nada satisfecha conmigo y con la terapia, y haber amenazado muchas veces con la interrupcin, ha establecido y

mantenido una transferencia simbitica-resentida, asistiendo a casi to-das nuestras sesiones con mucha dedicacin, probablemente (entre otros factores) para poder vengarse de su resentimiento, mandndome lejos muchas veces, diciendo con arrogancia que ya no tiene nada ms que contar, o simplemente quedndose en silencio y aun sin responder a mis preguntas. He dado varios argumentos para demostrar que nuestro P tiene un intenso resentimiento con sus objetos primitivos y un apego a lo negati-vo de sus relaciones interpersonales y de s misma, como resultante de traumatismos agudos y, sobre todo, de traumatismos acumulados y an persistentes en sus relaciones actuales con sus padres. Entonces, sera de esperar que tenga una transferencia de resentimiento y simbitica conmigo, y no reconozca lo positivo en la terapia, mientras que no sean elaboradas suficientemente esas transferencias. Es probable que el resentimiento y el apego a lo negativo, como se-alan varios autores citados ms arriba, sean partes importantes de su identidad y le sirven como factores importantes de equilibrio psicolgico, aunque sea un equilibrio muy precario. Entonces, renunciar de manera prematura a esas relaciones con objetos parciales malvados u objetos narcisistas primitivos en simbiosis, sin fortalecimiento suficiente del self y del yo, la llevara al vaci, a la nada, al terror sin nombre, a la muerte psicolgica (la P teme tanto a su muerte fsica, que quizs simbolice su muerte psicolgica). En este caso, es mejor tener un mundo con demo-nios que un mundo sin nada. Mientras que no se restaure el self de la P y no se construya un objeto interno suficientemente bueno, es mejor que mantenga sus relaciones resentidas, pero vivas, sino llegara la muerte (ausencia de relaciones vivas) o la muerte psicolgica (perder la

huma-nidad) o eventualmente, como defensa, la creacin de relaciones ima-ginarias (psicosis). Le expliqu e interpret progresivamente a Esperanza que, por su resentimiento predominante, no alcanza a sentir gratitud haca sus pa-dres, por sus partes positivas que tuvieron y tienen con ella, incluyendo tambin la sexualidad de los dos que le dieron vida. De manera similar, tampoco reconoce alguna bondad en la terapia y esto a pesar de los progresos evidentes, como en sus estudios (el progreso muy notorio en sus estudios es casi el nico progreso que ella ha aceptado y no ha renegado). Le expliqu tambin que el predominio del resentimiento y fijarse nicamente en las partes negativas de sus relaciones del pasado, presente y futuro imaginado, le dan ventajas de sentirse inocente, la vctima, de tener la razn y seguir creyendo que los otros son culpables, le deben, mientras que ella no debe nada a nadie. As, ella se sentira tambin superior a otros (su padre, analista). A unos 6 meses de tratamiento, cuando sufra dificultad al comer y su madre contaba los granos de arroz que ella coma, yo le pregunt si ella quera curarse realmente. Ella respondi con una risa: Si me curo, perdera mil ventajas. Ahora mis padres deben estar muy preocupados, preguntndose en cul momento me enloquezco. Record lo anterior para mencionar las ventajas secundarias conscientes de la enfermedad. Pienso que la P ha tenido en la terapia, no solamente una bsqueda consciente de ventajas secundarias, sino una bsqueda ms inconscien-te de mantenerse simplemente en un equilibrio muy precario, sin cam-biarse. Probablemente por temor a sentirse peor, si se arriesga a cam-biarse. Considero que, al lado de los beneficios secundarios y el temor al cambio, la actitud negativa repetida hacia la terapia le serva, y le sirve todava, para seguir cultivando su resentimiento con

todo el mundo y conmigo en la transferencia. Repiti muchas veces: Mi padre me hizo dao, nunca le perdonar. Se sabe que el negativismo y el cultivo del resentimiento traen satisfacciones narcisistas en el sentido de ser vcti-ma, de buscar un reconocimiento del dao que le habran hecho, de tener derecho a una indemnizacin y a la venganza y, en lo ltimo, creer-se mejor que los otros (Bleichmar, 1983, Kancyper, 1992, 1999). El culti-vo de resentimiento sirve tambin para no olvidar los traumatismos y pa-ra evitar que vuelvan a ocurrir otra vez (Vicario, 1995). Su descalifica-cin de la terapia y sus silencios en las sesiones son como si la P me dijera: Yo soy inocente y vctima. Usted tiene que tratarme y curarme como una compensacin, sin que yo haga nada. Es decir, que la P con-funde con frecuencia su resentimiento con sus objetos primitivos y con-migo en transferencia. A veces, trat de justificar su resentimiento con-migo, diciendo que yo le haba prometido la curacin en el certificado que yo le haba entregado al inicio del tratamiento. Afortunadamente, ella pudo releerlo y constatar que no hubo tal promesa. De todos modos, volvi a sentir decepcin y resentimiento, y a quedarse en silencio con frecuencia. Tratar ms ampliamente el tema de los silencios de la P en la siguiente seccin. Pienso que los beneficios secundarios de la enfermedad (al menos preocupa a sus objetos primitivos-analista, gracias a su enfermedad), la necesidad inconsciente de permanecer en la terapia (aunque la P se queje, critique o se resienta de la terapia y del terapeuta, en la transfe-rencia consciente) y el temor de perder el terapeuta, pueden explicar ciertas reacciones teraputicas negativas (en lugar de buscar su explicacin en un instinto de muerte hipottico). Seguir enfermo, resentido y sufriendo garantizaran, al menos, seguir viviendo psicolgicamente, aunque sea gracias a un objeto malo. El objeto malo sera mejor que la nada, y se transformara al

mismo tiempo en un objeto bueno por su presencia y constancia fctica. En Esperanza puede seguir predominando el resentimiento y el de-seo de venganza con los objetos primitivos-analista, y su meta principal puede orientarse a tener razn en su creencia, que sus objetos primiti-vos le daaron para siempre, entonces merecen ser castigados con la persistencia de la enfermedad (la P dijo, varias veces, que algn da se vengara de su padre aunque siga con ataques de pnico). En este ca-so, ella fracasara en su terapia como consecuencia de la expresin de su negativismo y se vengara as de su madre-padre-analista, en lugar de analizarse y eventualmente curarse. La hiptesis anterior es una for-ma de reversin de la perspectiva, que puede ser tambin uno de los mecanismos de reaccin teraputica negativa. El odio y el resentimiento contra su padre, y su consecuente perse-cucin, ya no son tan intensos. Ya le dijo, en junio de 2003, que l no era su padre, si lo fuera no habra hecho con ella todo lo que haba he-cho, y pag sus consecuencias sufriendo mucho, incluso con tres das de hospitalizacin. Adems, su padre no muri con su venganza y tam-poco la mat como tema ella. Su relacin con su padre se mejor durante los ltimos meses de 2003: le present a su novio por primera vez y los invit a comer juntos con los padres de su novio. Con este ltimo novio, lleg a tener ms confianza y menos angustia de ser usada y de-sechada enseguida (abandonada), y se arriesg a tener sus primeras relaciones sexuales, aunque no se casen despus. Es decir, hubo una decisin de no resentirse aunque no termine casndose con su novio despus de entregarse y entregar su virginidad. Parece tambin haber disminuido la intensidad de su resentimiento con su madre porque siente que su ltimo

noviazgo, comparado con los anteriores, es mejor aceptado. Empero, persiste su terror a ella y sigue prefiriendo no contarle sus angustias. Conmigo manifest con gran intensidad su furia, su rabia y su re-sentimiento, en noviembre de 2003, despus de tener una recada sin-tomtica reactiva ante el abandono de su novio, durante un fin de se-mana. Ella me culp (culp a la terapia) de no haberla curado, anunci su decisin de interrumpir la terapia y se qued en silencios prolonga-dos, durante varias sesiones. Esas revivencias en transferencia de su furia y resentimiento con sus objetos primitivos, si no llevan a una rup-tura de nuestra relacin con un acting out, deben ayudar a elaborar su tendencia al resentimiento, al apego a lo negativo de sus objetos y sobre todo de s misma. As tambin, puede liberar sus tendencias libidinales y agresivas de la fijacin a sus objetos primitivos y orientarlas hacia nue-vos objetos. XVI.3.9. Silencios en las sesiones El silencio prolongado y frecuente de Esperanza, asociado por mo-mentos con amenazas de abandonar el tratamiento, fue y es una de mis preocupaciones principales por el proceso analtico en curso. Porque dificulta la comprensin y el progreso de este proceso. Como vimos, sus silencios aparecieron despus de las primeras se-manas. Cuando le pregunt qu le pasaba, me dijo que se senta estpi-da hablando sola. En las semanas siguientes, dijo que se bloqueaba sin saber el por qu y es por esto que no hablaba. Rechaz inicialmente cualquier tipo de transferencia conmigo. Despus, en general, hablaba espontneamente para contar sus ataques de pnico, otras dolencias y sus angustias por preocupaciones conscientes, o para contar sus haza-as con algn novio. Fuera de estas situaciones, se quedaba

callada y su actitud habitual ante mis indagaciones fue de no saber y no querer investigar sus silencios. Sus silencios fueron ms frecuentes y ms pro-longados despus de la primera separacin por mis vacaciones. Justifi-caba a veces sus silencios diciendo que no haba nada nuevo a contar, todo segua igual (para decir que todo segua igual de mal que antes), o cuando estaba de peor humor, deca con un tono desafiante que ya ha-ba contado todo, para qu contar si no serva de nada. Generalmente, los silencios fueron difciles de soportar para Espe-ranza, porque, con frecuencia, empezaba a ruborizarse progresivamente durante su silencio y llegaba a decir No s por qu vengo, si no hago nada aqu, o me siento mal y quiero irme. Tengo cosas ms importantes que hacer. Durante el primer ao, yo tema que poda interrumpir la te-rapia con un acting out. Otras veces, se quedaba plcidamente en silencio, y yo no interrumpa esos silencios, pensando en no ser como una madre intrusiva y para permitir que aprendiera a estar sola en mi presen-cia, sin angustiarse (Winnicott, 1958). Aparte de acompaar sus silen-cios, los seal, los aprob (intervenciones afirmativas) (Killingmo, 1989) y los interpret, tambin en transferencia, segn la situacin analtica que estbamos viviendo. En mi contratransferencia, hubo momentos en que sent intensa-mente las angustias de la P, su rechazo a la terapia diciendo que no ser-va, o simplemente sus silencios prolongados y repetitivos que yo no comprenda. Tambin sent momentos de fracaso, impotencia, incompe-tencia y desesperanza. Con el tiempo consider que sus silencios y su no asociar libremente hacan parte de sus resistencias, que no haba que vencer necesariamente fuera de la capacidad de la P. Porque esas actitudes hacan parte de mecanismos de

salvaguardia y de autoconser-vacin de su personalidad (Thom y col., 1985, p.162-166), y probable-mente expresaban un terror de perderse o perder su control si asociaba libremente, como la expresin de una posicin fbica central descrita por Green (1986, 1989). Consider tambin que mis silencios deben ser co-mo frustraciones ptimas y no traumticas, y tom la decisin de interve-nir activamente cuando consideraba necesario, segn cada sesin y se-guramente segn cada silencio. Paz y col. (1977a) consideran que a ve-ces el terapeuta debe hablar, no tanto para hacer una clarificacin u otra maniobra teraputica, sino porque l siente que su silencio o falta de ac-tividad en ese momento despierta ms ansiedad o rabia, como reaccin a los sentimientos de abandono que no puede tolerar un paciente fron-terizo. Dufresne (1996) seala tambin la necesidad de facilitar la comu-nicacin, con una u otra pregunta, en momentos difciles, a un paciente con un narcisismo muy daado. A pesar de sus silencios y rechazos frecuentes, Esperanza general-mente se senta mejor en las sesiones que afuera. A veces aun vena varias horas antes de su sesin a estudiar en la sala de espera, en lugar de angustiarse ms en la universidad o en su apartamento, estando so-la. Tambin existieron sesiones de satisfaccin para ambos, cuando ella confiaba ms en m y contaba sus secretos y cuando reamos juntos en algunas sesiones. Considerando los silencios prolongados de la P un obstculo al pro-ceso analtico y una amenaza para su continuacin, reflexion e inves-tigu activamente ms sobre este tema desde los inicios del tratamiento, para tratar de comprender mejor la situacin psicoanaltica. Reik (1927), en su artculo la significacin psicolgica del silencio, trata el silencio del analista y no del analizando, y lo

valora ms que la palabra, en algunas situaciones, y hasta llega a adjudicarle un valor tera-putico. No se entiende muy bien por qu se lleg a valorar tanto el si-lencio del analista si Freud hablaba mucho, inclusive a veces contando chistes, cuentos o parbolas a sus pacientes (Roazen, 1971, 1995). Una de las tristezas y temores de los psicoanalistas europeos, que emigraron a Estados Unidos de Amrica, era no poder contar sus repertorios de chistes en un idioma diferente (muchos chistes con palabras de doble sentido pierden su carcter chistoso cuando se traducen de un idioma al otro). Reik opina que lo que se halla detrs del miedo al silencio es la an-gustia inconsciente de la prdida de amor, y en lo ms profundo, el te-mor a la muerte. Porque el silencio es, segn l, para la vida psquica inconsciente, uno de los signos caractersticos de la muerte. Dice que lo inconsciente reprimido constituye una zona de silencio y en la neurosis esta zona se ha ampliado y profundizado. Este silencio no es simple-mente mutismo, ms bien se halla grvido de palabras no pronunciadas. Es la expresin correlativa de la represin y muestra todos los rasgos propios de las transacciones entre la fuga y condenacin que caracte-rizan a la represin. Se sabe que el silencio del analista facilita la transferencia y la re-gresin. Pero el silencio indebido o exagerado del analista (puede ser racionalizado como acatamiento a una tcnica), sobre todo con los pa-cientes con dificultad de aguantar los silencios (como los pacientes fron-terizos), puede inducir tambin una regresin traumtica, intil, malig-na o iatrognica (Balint, 1967; Paz y col., 1977a; Kohut, 1984; Baranger y col., 1982, 1988; Thom y col., 1985, p.344-349; Rosenfeld, 1987; Al-varez Lince, 1996). Yo comparto la opinin de Thom y col., en el senti-do de que hay que adaptar la tcnica psicoanaltica a cada paciente y no al revs. Casi todos

los autores estn de acuerdo en admitir que la re-gresin es una dimensin necesaria del trabajo analtico, sin embargo, cuando el paciente se pierde en una regresin intil, el trabajo analtico puede obstaculizarse, sea por un acting out peligroso (interrupcin del anlisis), una psicotizacin, o por un impase que no se resuelve. Consi-dero que el silencio no dosificado puede transformarse en un tipo de in-tervencin no teraputica, o aun antiteraputica (iatrognica) (Rosen-feld, 1987; Alvarez Lince, 1996, p.287-307). Pienso que una de las fun-ciones ms delicadas del analista es la de regular el nivel de la regresin del paciente, para que el trabajo analtico pueda realizarse sin que el analizando se pierda en la regresin. Sabemos en teora que se nece-sitan una frustracin ptima, una dosificacin y un timing con las inter-venciones. Pienso que hay que aadir tambin una dosificacin del silencio del analista, sobre todo con los pacientes que tienen dificultad en hablar en las sesiones y/o que se abruman con las angustias, en casos de silencios prolongados como nuestra P. Si yo no le preguntara, en los momentos de angustias abrumadoras, qu le estaba pasando, creo que ya se habra ido de la terapia hace mucho tiempo. Nunberg (1955) considera que la pasividad y el silencio del pacien-te en el proceso analtico es, generalmente, una reaccin a la frustracin de deseos en la transferencia y se conecta, de algn modo, con la ne-cesidad de ser amado. Snchez Medina (1994) considera que el silencio del paciente pue-de ser una forma de expresin de la agresin con pasividad, como un mecanismo defensivo esquizoparanoide ante ansiedades muy primiti-vas. Piensa que el silencio de un paciente no es simplemente no hablar, sino el no ver, no aclarar, no enfrentarse a sus propias tendencias envi-diosas, agresivas y destructoras. El silencio puede tambin reflejar una vivencia simbitica en la transferencia, que no es reconocida.

En casos de simbiosis, las ansiedades de separacin producen pnico a la locura, a las somatizaciones, a estallarse y fragmentarse. La simbiosis y el au-tismo significan un sistema de control y una defensa en la relacin de objeto. Piensa que la ansiedad que lleva al silencio en el paciente surge de dos eventos: uno, del temor de sentirse incapaz de controlar la hostilidad activada; y el otro, del temor a activar las tendencias libidinales. Green (1986) considera que el silencio en el anlisis est dotado de afectos que pueden ser representativos de fusin o de destruccin. A veces el silencio representa comunin, la presencia del analista; otras veces representa ausencia, vaciedad o muerte. El silencio debe juzgarse segn la ayuda que ofrezca a cada paciente, dosificarse y usarse como un ambiente facilitador. Green (1998) hipotetiza que, en las estructuras no-neurticas (casos lmites y psicticos) y en las formas extremas de angustia, el objeto se siente como fuente de profunda desconfianza y de peligro permanente, por proyeccin de angustias propias. Las mismas personas tienen una extrema vulnerabilidad narcisista y una posicin fbica central al destape de angustias primitivas por la asociacin libre. La asociacin libre se vuelve una amenaza de desorganizacin yoica. Faltaran en esas personas las formaciones intermediarias que haran puente entre la actividad psquica inconsciente y la consciente. Es muy probable que Esperanza tenga esta posicin fbica central, que expli-que su dificultad o su rechazo a la asociacin libre, su tendencia a no querer saber y sus silencios no comprendidos (porque algunos de sus silencios eran conscientes y significaban retraimiento y reproche, des-pus de mis vacaciones o despus de alguna recada de sus angustias intensas y sntomas psicosomticos).

Kennedy (1990) describe una crisis nuclear de comunicacin, al lado de otros tipos ya conocidos de crisis de comunicacin. Considera como tipos conocidos la resistencia del analizando, la reaccin terapu-tica negativa, algunos tipos especficos de transferencia y la resistencia del analista. Piensa que la resistencia del analizando (como cuando desaparece la asociacin libre) es de corta duracin y fcil de tramitar. En la reac-cin teraputica negativa se produce una exacerbacin de la patologa, despus de una mejora. Se explica por la resistencia u hostilidad del P, y por el predominio de la necesidad de la enfermedad sobre el deseo de recuperacin (Freud, 1923). Segn Kennedy, algunos tipos especficos de transferencia producen tambin una crisis de comunicacin: el pa-ciente puede transferir que el analista sea un progenitor que no fue capaz de sintonizar con precisin sus sentimientos, que continuamente se preocupaba por su sensacin de fracaso o su incapacidad para en-frentar las situaciones o que continuamente lo criticaba o disminua; transferencia de un progenitor psictico, de quien podra decirse que nunca tuvo en su mente al analizando, habindose producido crisis importantes en los cuidados tempranos; la transferencia perversa; y la transferencia sadomasoquista. Segn el mismo autor, la resistencia del analista puede tambin ser al origen de un tipo de crisis de comunicacin, que ocurre cuando el a-nalista no puede enfrentar adecuadamente las proyecciones del pacien-te y lleva al impase o al fracaso del tratamiento (Rosenfeld, 1987). Pien-so que los conceptos de formacin de baluarte entre el analista y el paciente, descrito por Baranger y col. (1982), y la realizacin de acuer-dos inconscientes entre el analista y el paciente, propuesta por Yamin (1978), son mecanismos similares a la resistencia del

analista, que tam-bin llevan a una crisis de comunicacin en reas psicolgicas determi-nadas. Kennedy considera que, adems de las anteriores crisis de comuni-cacin, con pacientes graves (psicticos, fronterizos) ocurren momentos o perodos en que el analista no se siente en contacto con el paciente; su comprensin intelectual y su percepcin emocional se ven severa-mente afectados. Durante esos tiempos, parece existir una repeticin interminable, una sensacin que el anlisis no avanza, algunas veces silencios improductivos y una constante presin sobre la capacidad de tolerar del analista. Llama a esta crisis especfica de comunicacin como nuclear, y sera la perturbacin principal del paciente (como una falla bsica), alrededor de la cual se habran cristalizado sus sntomas y se repetira en la transferencia. El paciente comunicara una caracterstica de desesperacin e impotencia para que el analista haga algo. En esas circunstancias, el analista tiene que soportar el aislamiento psictico de las emociones (crisis nuclear de comunicacin) porque es necesario ex-perimentar la patologa nuclear en la transferencia y la contratransferen-cia, para que el tratamiento sea eficaz. Pienso que yo llegu a sentir, en algunos perodos de silencios prolongados de la P, sentimientos simila-res a los descritos por el autor. Ciertos perodos de dificultad para tolerar los silencios prolongados de ella, momentos de desesperanza para su futuro y de nuestra relacin, pueden corresponder a una crisis nuclear de comunicacin. Birksted-Breen (1989) relaciona la anorexia nerviosa con el autis-mo, porque ambos se manifiestan con silencios prolongados en las se-siones. La mayora de los analistas consideran que en la anorexia ner-viosa existe el deseo de fusin con la madre y el temor que tal fusin inspira. No se habra logrado la separacin-individuacin de la madre. La

envidia alimentara el deseo de fusin, y la resistencia a recibir. La agresin al cuerpo de la madre se manifestara mediante la inanicin que se inflige. Se denigrara la adultez normal y la feminidad. Tendran adems una percepcin somtica errnea, rasgos obsesivos y temor ante la sexualidad. La anorexia se concibe como un intento, por parte de la nia, de poseer un cuerpo distinto del de su madre y un sentido de identidad, igualmente distinto. Considera la autora que, si la identidad de una persona se constru-ye tambin en el lenguaje, tal vez resulte que el rechazo a hablar, tan tpico de la anorxica, sea igualmente una forma de negarse a asumir una identidad (en tanto que mujer) y de negarse a que la definan (en tanto que adulta). Los silencios en las sesiones expresaran el deseo de fusin, el deseo que el analista sepa lo que pasa por su mente, sin que ella se vea obligada a decrselo. Para una anorxica, hablar supone reconocer que necesita algo del analista y que l posee algo que a ella le falta. Hablar supone reconocer la presencia de dos personas distintas, que tienen que recurrir a las palabras para asegurar la mutua compren-sin. La anorxica se enfrenta a sus sentimientos de carencia, atribu-yendo al analista la exigencia y la necesidad, as es ella quien puede ejercer el control sobre el analista y frustrar su deseo, como si el hecho de hablar beneficiara solamente al analista. No tolera intensos senti-mientos de necesidad y dependencia, pedir algo y recibir. No vale la pena hacer nada, porque nada lograr reparar su antiguo rencor y su vieja obstinacin. Negarse a comer es como querer trascender el cuerpo y hacer patente la inmortalidad. La anorexia es un intento de negar la naturaleza misma de la existencia humana: la desigualdad, el recorrido que dicta el ciclo vital y la muerte.

En Esperanza, se observan tambin algunos rasgos anorxicos con la comida, los silencios prolongados repetitivos, la creencia de que nun-ca puede curarse asociada al rencor y al deseo obstinado de venganza, la angustia de separacinindividuacin, el deseo de no necesitar de na-die, el miedo a la sexualidad y a la muerte. Padilla (2003) piensa que nuestra tarea ante el estado traumtico es reconstruir el sujeto, principalmente con contencin, para dar reinicio a la capacidad para pensar. La contencin se realiza con el reconoci-miento y la descripcin de la situacin en que se encuentra la persona. El analista tiene como tarea la de pensar por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido en que se encuentra. En estos casos, considera que el analista debe basarse en la comunicacin no verbal del paciente y en su contratransferencia masiva, para poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las interpretaciones deben venir des-pus de la reconstruccin del sujeto. Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vivencia en la contratransferencia, especial-mente intensa debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra. En esos casos, aconseja un silencio continente (presente, emptico), y no un silencio mudo como una ausencia. Posteriormente, el silencio continente debe dar paso a la palabra, una nueva forma de contencin para las emociones. Aconseja al analista no saturar las ansiedades intensas que surgen en la contra-transferencia, para calmarse con interpretaciones prematuras del con-tenido y con teoras ante una persona traumatizada y silente. Hacer esto no sera ms que un nuevo trauma para el traumatizado, pues le estaramos dando algo que es incapaz de digerir mentalmente, y ante lo cual slo le queda someterse.

Maya Gallego (2003), en su escrito Las voces del silencio, trata las maneras de comprender el silencio de los pacientes y describe el tra-tamiento de una paciente silenciosa durante ocho meses, basndose principalmente en sus comunicaciones no verbales. Comenta que el silencio de los pacientes fue interpretado, principal-mente, de dos maneras. La primera considera el silencio una resistencia inconsciente al anlisis. El silencio puede ser tambin una forma cons-ciente de ocultar informacin acerca de la relacin transferencial con el analista. De todos modos, el silencio sera en estos casos un signo de regresin a niveles preverbales y una manifestacin de perturbacin yoi-ca. La segunda considera el silencio una manifestacin de un proceso de crecimiento y de encuentro consigo mismo, una regresin al servicio del yo, la cual ayudara a revivir la unin con el objeto primitivo de amor, a un nivel preverbal del desarrollo psicosexual. El silencio en los momentos de placidez y de paz interior (similar a la actitud contemplativa o a la meditacin en algunas religiones orientales) sera tambin de este tipo de silencio. La autora considera que el silencio de todo paciente, como hecho clnico, tiene mltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicacin, incluso en aquellos casos evidentes en los cuales no hablar es el resultado de las resistencias. En estos casos, el paciente hablara con la voz de su silencio para decir que tiene un conflicto del cual no puede hablar o no nos lo puede expresar. El silencio adquiere sentido en la relacin con el contexto transferencial e histrico personal. Piensa que los silencios pueden expresar fenmenos o vnculos au-tistas, transicionales y objetales. El silencio autista se caracteriza por su solipsismo, por ser expresin de replegamiento y retiro del mundo exte-rior, expresa

necesidades organizativas simbiticas y pone de presente un dficit en la constitucin yoica. El silencio autista simbitico sera una manera de manejar omnipotentemente la situacin. El silencio transicio-nal contendra la potencialidad de ir en bsqueda de objetos y de pala-bras. El silencio objetal sera la pausa diferenciadora, implicara el tcito reconocimiento del otro como distinto. Ante los silencios persistentes de su paciente, la autora sinti temor de que su paciente se suicidara o abandonara el tratamiento, sin que ella pudiera hacer nada. Por perodos sinti la angustia de muerte, la in-movilidad y la impotencia. Considera que el miedo al silencio es la an-gustia inconsciente a la prdida de amor, tanto en la transferencia como en la contratransferencia. Ante el silencio de su paciente a sus preguntas puntuales para ha-cerlo hablar, se sinti agredida, rabiosa, rechazada y hasta pens sus-pender el anlisis. Despus sinti que su paciente estaba sola, carente de afecto y desvalida, y quiso protegerla y consentirla. Sigui interpre-tando los pequeos cambios actitudinales que perciba, basndose prin-cipalmente en sus emociones contratransferenciales. Al finalizar el octa-vo mes, su paciente no regres. La analista se angusti pensando que podra haberse suicidado. La llam una semana despus y la paciente le dio las gracias, no pensaba regresar porque consideraba que ya no ne-cesitaba ms anlisis. La autora considera que las vivencias contratransferenciales, susci-tadas por un paciente silente, tienden a intensificarse puesto que las co-municaciones no verbales impactan emocionalmente al analista, sin la barrera protectora y reguladora del razonamiento que estimulan las pala-bras.

Considera que es muy importante poner atencin a la vivencia con-tratransferencial, que resulta del lenguaje preverbal transferencial, para moldear el vnculo con el paciente silencioso. Piensa que, muchas ve-ces, la percepcin y la interpretacin de la expresin no verbal del ana-lista por parte del analizando, son las que consolidan o deterioran un proceso analtico. La percepcin y la interpretacin que hace el analizando de las manifestaciones no verbales del analista, vehiculiza su transfe-rencia negativa, la cual, al no poder ser interpretada, interfiere o rompe el psicoanlisis. A la luz de la revisin anterior y por nuestras experiencias propias, sabemos que existen muchas maneras de callarse, no hablar o silen-cios. As, hablamos de un silencio glacial, pesado y opresivo; un silencio tranquilizador y de comunin; un silencio sumiso o altanero, de reproba-cin o de aprobacin, condenatorio o absolvente, de simpata o de hos-tilidad; un silencio elocuente, etc. Ms esencial en la situacin psicoanaltica, es llegar a conocer lo que calla el hablar y lo que dice el silencio. Pienso que los silencios de Esperanza tuvieron significados diferentes y superpuestos, segn los perodos y momentos de la situacin analtica, a saber: 1. Esperanza empez a quedarse callada al inicio de las sesiones, sintindose estpida si hablaba sola y crea que yo no la escuchaba. Pienso que en esa poca inicial del tratamiento se produjo la regresin a la dependencia(simbiosis) en la transferencia y ella la rechaz como si fuera un sometimiento. Entonces, esos silencios fueron una rebelda consciente a la dependencia y a la simbiosis inconscientes (Winnicott, 1954; Arlow, 1963; Boyer, 1989; Kernberg, 1991). Fueron tambin inten-tos de controlar y dominar una relacin de dependencia amenazante (si-milar a la simbiosis patolgica con su madre). Puede ser tambin una forma de ejercicio de poder y dominio

en la relacin psicoanaltica, como ocurre en toda relacin interpersonal (Masserman, 1972; Renik, 1996; Glocer de Fiorini, 1997; Cesio y col., 1997; Repetto, 1996, 1999). Noguera Alfonso (2002) enfatiza que la sumisin se produce por el miedo a ser abandonado por un objeto idealizado omnipotente. Esta su-misin dificulta el contacto afectivo, la elaboracin y el insight debido a que el paciente no puede pensar las interpretaciones del analista sino solamente acatarlas en silencio, pero inconscientemente puede estar rechazndolas. De otra parte, la sumisin es una relacin objetal narci-sista por el uso de identificacin proyectiva que borra el lmite entre el sujeto y el objeto, es decir, el sujeto logra una satisfaccin narcisista, fusionndose con el objeto idealizado y omnipotente (sus partes proyec-tadas). La agresin permanece inconsciente por temor al abandono, em-pero se transforma inconscientemente en resistencia de transferencia (como rebelda a la sumisin), que imposibilita el proceso analtico y el cambio. Considerando la sumisin como una relacin narcisista, el autor sugiere que, para tratar la sumisin y la resistencia consecuente, es ne-cesario trabajar paulatinamente primero en el logro de la diferenciacin y la individuacin del paciente en la relacin transferencial. Entonces, nosotros podemos deducir que la sumisin es una rela-cin simbitica (fusin) y la resistencia consecuente es una rebelin in-consciente a salir de la simbiosis, que es equivalente a ser abandonado. En nuestra P predominaron sentimientos de ser sometida en muchas reas: los dos primeros aos de la terapia senta que iba a la universi-dad por obligacin; consider y considera con frecuencia la terapia como una obligacin y es probable que los silencios sean tambin manifesta-ciones de su rebelin contra la necesidad de sumisin para conservar la relacin narcisista simbitica y su

equilibrio psicolgico precario. Su ac-titud general de no querer saber su mundo interno puede tambin ser explicada por temor a salir de la fusin transferencial que significara ser abandonada. 2. Sus primeros silencios de rebelda consciente se transformaron en bloqueos no comprensibles conscientemente. Aunque la P rechaza-ra en esos tiempos cualquier transferencia conmigo, se confirm a pos-teriori que eran resistencias de una transferencia ertica, que se manifest en su sueo del beso. 3. Con la primera separacin por mis vacaciones, la P volvi a revi-vir su desamparo de ser abandonada de nuevo, sufri durante la sepa-racin y volvi descalificando la terapia y se qued muchas veces en silencio. Esos silencios pueden considerarse como una venganza retar-dada (un intento de salir de una situacin traumtica narcisista), refor-zados tambin por sus actitudes habituales de cultivo de resentimiento que refuerza el disgusto, procurando placer narcisista. Pueden reflejar tambin su negativismo reactualizado por la revivencia y la intensifica-cin de su resentimiento con sus objetos primitivos-analista, mediante el cual se adquiere el sentimiento del que no se somete al dominio del otro y de ser uno el que manda (Bleichmar, 1983). En la P no predomina la culpa depresiva consciente sino la culpa persecutoria, la vergenza y la furia devastadoras ante las decepciones de sus objetos parciales idealizados, como se manifestaron en sus reac-ciones transferenciales por el hecho de que yo tomara vacaciones. 4. En casos de indiscriminacin de afectos y representaciones (Green, 1998), hay un temor grande al destape de angustias primitivas por la asociacin libre. El mismo temor puede explicar

en nuestra P el rechazo a asociar libremente y quedarse en silencio con frecuencia. 5. Los silencios en momentos de mayor sufrimiento y aun de mayor regresin pueden reflejar la expresin de una actitud autista, que hara parte de la vivencia simbitica segn Bleger (1967) o la expresin de la parte autista de la personalidad segn Tustin (1987). Podemos aadir que la actitud autista puede ser tambin una defensa regresiva ante el fracaso de la vivencia de la fusin simbitica o una reaccin regresiva ante la falla de la comprensin del analista (Gamarra, 1996) 6. No hablar puede tambin significar el no querer ser paciente, sino buscar consentimiento y amor incondicional (que yo le hable a ella pri-mero) para conseguir algo ms de suministro externo, para mantener la poca autoestima de su narcisismo patolgico. Muchas veces as lo sent en mi contratransferencia. Lo anterior sera tambin una forma de rever-sin de la perspectiva por la actuacin de su parte perversa, es decir, no hacer lo que hay que hacer en la sesin, sino hacer otra cosa estril o destructiva (Etchegoyen, 1986). El perverso no acata la Ley, sino consi-dera que su deseo es la Ley (Lander y col., 1994). 7. Los silencios con un placer sdico pueden ser expresiones de la identificacin con el agresor (Freud A., 1936) (identificacin con sus ob-jetos primitivos y no tan primitivos, indiferentes, no empticos, mentiro-sos, rechazantes, crticos, descalificantes, culpabilizadores, victimarios) y servir tambin para balancear viejas heridas narcisistas (Bleichmar, 1983). 8. Los silencios pueden tener una intencin de ser rechazada de la terapia para que ella pueda perpetuar su sentimiento de ser maltratada, ser la vctima y ser la abandonada, es decir, cultivar su resentimiento y su apego a lo negativo. La P dice

que ella siempre fue terminada por sus novios. As tambin expiara su culpa inmensa edpica inconsciente y consciente de haber matado a su madre, yendo con su padre cuando tena 6 aos. Este mecanismo de expiacin de culpa inconsciente fue descrito como masoquismo moral por Freud (1924b). 9. Podemos tambin hipotetizar, como causantes de los silencios de la P, los factores de crisis de comunicacin citados ms arriba por Ken-nedy (1990): resistencias del paciente y del analista, tipos especficos de transferencia, reaccin teraputica negativa, crisis nuclear de comuni-cacin. Tengo cierta impresin que la P revive en transferencia su rela-cin con su madre que no habra sido capaz de sintonizar sus sentimientos, que continuamente se preocupara por su sensacin de fracaso o su incapacidad para enfrentar las situaciones o continuamente la criticara o disminuira. De hecho, mi preocupacin intensa durante el primer ao del tratamiento por la P y por m mismo de no ser capaz de mejorarla, mis sentimientos de impotencia, incompetencia y a veces de desespe-ranza, al mismo tiempo de culparla, diciendo que no haca lo que haba que hacer (hablar y hablar libremente) pueden reflejar mi contraidentifi-cacin proyectiva y su actuacin. El silencio frecuente de la P en las se-siones, que yo no he podido resolver hasta ahora, puede ser, entre o-tros, una crisis nuclear de comunicacin, que a su turno sera la perturbacin principal de la P alrededor de la cual se habran cristalizado su personalidad y sus sntomas. Muchas veces cuestion mi actitud analtica para investigar en qu medida yo soy tambin responsable de que la P siga teniendo crisis de pnico, dificultad al tragar y silencios prolongados a pesar de mis actitu-des de holding, continente, mis intervenciones afirmativas (Killingmo, 1989) y mis interpretaciones transferenciales y extratransferenciales. No

tendra yo una participacin en la construccin de un baluarte o un acuerdo inconsciente que perturbara el proceso psicoanaltico, ms particularmente en los silencios de la P? He investigado estas y otras dificultades de este tratamiento en mi anlisis personal y en la supervi-sin del caso. Sigo investigndolas en mi autoanlisis permanente y con este trabajo bastante extenso de revisin y comparacin de la literatura psicoanaltica, y de reflexin. Mientras tanto, me consuelo a veces di-cindome que el psicoanlisis de un paciente fronterizo dura en prome-dio unos ocho aos (Kernberg, 1984) y nosotros llevamos apenas tres. 10. Los silencios de la P, con su actitud anorxica, pueden ser una expresin de lo que llam Green (1983) narcisismo de muerte, un de-seo de no deseo para evitar ms sufrimientos y angustias narcisistas, el deseo de Nada, la desinvestidura del objeto y del s mismo y un deseo de no vivir. Pienso que las manifestaciones del narcisismo de muerte o negativo existen aunque yo no comparta la intervencin de la pulsin de muerte en su gnesis. Adems, cuando algn valor del ideal del yo de un sujeto se vuelve ms importante que la conservacin de la vida biol-gica, el individuo puede elegir poner fin a su vida con un sentimiento de realizacin de s mismo. Scrates no tuvo el honor de suicidarse? Cristo no sacrific su vida terrenal para redimir a los otros, cambiando as la historia de la humanidad? Actitudes similares pueden ocurrir tam-bin, consciente e inconscientemente, en nuestros pacientes, por ejem-plo, no hablando en las sesiones, no comiendo o suicidndose. Si la P persiste en la consideracin de su venganza como un ideal, aunque siga teniendo ataques de pnico (como ha repetido tantas veces), puede se-guir cultivando su resentimiento y sus silencios con el objeto primitivo-analista decepcionante y desilusionante.

Dentro de la complejidad sin lmites e imprevisible de los procesos mentales en la situacin psicoanaltica, los silencios de nuestra P pue-den resultar de una combinacin de los factores citados (tambin de otros conocidos, pero no citados, y de otros factores por descubrir). Por-que ninguna clasificacin puede hacer plena justicia a la complejidad de los fenmenos que los psicoanalistas estudiamos. Yo prefiero no explicar las dificultades que surgen en la situacin psicoanaltica (compulsin de repeticin, rivalidad, envidia, ataque al vnculo, reaccin teraputica negativa, perversin, etc.) como produc-ciones de pulsiones de muerte. Pienso que las pulsiones se expresan mediante las relaciones interpersonales con sus emociones. Coincido con Maya Gallego (2003) que considera que el silencio de todo paciente tiene mltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicacin, y que el silencio adquiere as sus sentidos en la relacin con el contexto transferencial e histrico personal. Por ejemplo, en nuestra P, sus repetidos silencios en las sesiones, algunas reacciones teraputicas negativas y la persistencia de ataques de pnico pueden reflejar sus motivaciones de no perder las ventajas (primarias, secundarias y terciarias) de su enfermedad y su gran terror de salir de la simbiosis patolgica mantenida y proyectada en el futuro por su madre, como una folie deux. Adems, si recordamos que cual-quier enfermedad mental es la mejor creatividad de un individuo para evitar lo peor (las agonas, terror sin nombre, etc.) podemos comprender las resistencias al cambio y a la curacin, aunque los pacientes digan lo contrario (Gabbard, 1991). El resentimiento, la desconfianza, el terror a entregarse y a decepcionarse otra vez, debidos a los traumas acumula-dos, dificultan tambin los cambios.

Ya haba sealado que los silencios repetidos de la P era mi mayor dificultad para comprender y, sobre todo, para hacer cambiar su actitud tan obstinada con sus silencios. Los pacientes graves proyectan masiva-mente sus angustias, desesperanzas y preocupaciones al analista. La P justifica generalmente (cuando lo hace) sus silencios diciendo que no ha cambiado nada y no ha mejorado en nada, a pesar de cambios positivos externos e internos evidentes para m. Aparte de la dificultad de soportar los silencios de la P, yo no he pensado que el proceso psicoanaltico se haya detenido, pero s pens ms de una vez que la P podra interrumpir la terapia por un acting out. Adems de todos los factores de la P, es probable que mis factores personales hayan intervenido para que ella se aferre peridicamente a sus silencios, incluyendo amenazas implcitas y explcitas de irse. Es probable que mi simbiosis contratransferencial sea uno de los factores que me hiciera temer que ella interrumpiera el trata-miento, sobre todo durante el primer ao de la terapia, que me abando-nara, como ella tambin tema tanto, y sigue temiendo, que su madre la abandone, otra vez. La intensidad de mis emociones ante los silencios de la P, durante el primer ao de la terapia, puede explicarse, de una parte, por la inten-sidad de mi contratransferencia simbitica y, de otra, por las considera-ciones de Padilla (2003) y Maya Gallego (2003) que enfatizan la intensi-dad alta de las emociones contratransferenciales con los pacientes silenciosos, debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inmi-nente, sin poder contar con la palabra facilitadora del razonamiento, que sirve tambin como una barrera protectora. Esos autores destacan tam-bin, ante los silencios de los pacientes, el surgimiento en el analista de los sentimientos de rabia, rechazo, impotencia, incompetencia,

angustia de muerte y el temor que el paciente abandone el tratamiento o se suici-de, sin que el analista pueda hacer nada. Desde que empec a tener ms conciencia de mis propias angus-tias de separacin y de muerte y he podido elaborarlas mejor, pude tam-bin contraelaborar mejor las angustias proyectadas de la P (Mndez, 2005). En consecuencia, han disminuido progresivamente la intensidad de mis preocupaciones por la P y, probablemente, he podido contener, reconocer, afirmar e interpretar mejor sus silencios, sus emociones y sus angustias. La interpretacin que damos a los hechos clnicos o a los sntomas depende de nuestra lnea terica. Ante la existencia de escuelas psicoa-nalticas, a veces con puntos de vistas (enfoques) totalmente contradic-torios, prefer revisar primero sus teoras sobre afectos y sntomas, y luego aplicar las convergencias y las coincidencias de enfoques que en-fatizan las relaciones interpersonales como modelos suplementarios y alternos, que explican mejor la situacin psicoanaltica del caso presen-tado en este trabajo (Laverde, 1994a, 1994b). Existe tambin una ten-dencia en la comunidad psicoanaltica a buscar convergencias, coinci-dencias o bases comunes entre diferentes enfoques psicoanalticos (Gedo y col., 1973; Eagle, 1984; Arrigazzi y col., 1987; Kulka, 1988; Plata, 1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989; Diazgranados, 1990; Gutierrez, 1990; Mrquez, 1990; Kernberg, 1993; Hamburg, 1996; Fl-rez, 2000; Nio, 2000; Yildiz, 2000, 2006a, 2006b). Segn Kernberg (1993), se constata tambin cierto acercamiento en las tcnicas de las diferentes escuelas. Esta bsqueda es inevitable, ya que todas las es-cuelas parten del hecho clnico de una relacin semejante (la interaccin analistapaciente) y terminan en la construccin terica del funcionamiento psicolgico del ser humano individual, relacionado con

otras per-sonas. Soy partidario que se construya un supermodelo del funciona-miento mental o un modelo multiaxial (Kolteniuk, 1987) que integre una visin ms convergente de la multiplicidad conceptual que amenaza con fragmentar nuestro campo de estudio. Este supermodelo o modelo mul-tiaxial no debe necesariamente suprimir la riqueza y las diferencias de los modelos existentes. XVI.4. Pronstico Despus de las entrevistas iniciales, habamos diagnosticado a la P como un caso grave, con una organizacin fronteriza de la personalidad y el predominio de ataques de pnico, debido a la falta de separacin-in-dividuacin suficiente y a la simbiosis patolgica. Habamos previsto un tratamiento difcil y de larga duracin. En los captulos anteriores, he descrito y discutido el tratamiento y sus dificultades durante los tres primeros aos. Pienso que el tratamien-to result ms difcil que lo que yo haba previsto, con regresiones en fases preverbales y reacciones teraputicas negativas frecuentes (pro-bablemente por fantasas inconscientes donde el mejoramiento implica-ra la separacin) que movilizaron mucho la contratransferencia. Adems, se manifestaron las reversiones de la perspectiva en forma de buscar satisfacciones narcisistas en las sesiones (que deban ayudarle en el mantenimiento de su equilibrio precario), prefiriendo quedarse con frecuencia en silencios prolongados, esperando que yo le hablara prime-ro, en lugar de aceptar las reglas de nuestro juego, empezando por ha-blar ella, asociar libremente y, por ende, aceptar ser paciente y trabajar en las sesiones. A pesar de las dificultades, Esperanza ha asistido a las sesiones con gran dedicacin y ha progresado en sus

relaciones conmigo, en po-der sentir y expresar sus disgustos y rabia sin tanto terror al rechazo o a la retaliacin, como al inicio del tratamiento. Han disminuido o desapare-cido sus temores hipocondracos de enloquecerse, morir por infarto de miocardio o por un derrame cerebral, morir durmiendo, tener catalepsia y que la entierren viva, tener una enfermedad gentica incurable, morir durante las crisis de pnico. Las angustias fbicas (agorafobia y claus-trofobia) y las angustias anticipatorias de tener ataques de pnico o ata-ques de asfixia tragando, persisten, no obstante son menos intensas: ella ya no teme morir durante esos ataques. La P ha mejorado mucho en sus estudios, desde inicios de 2002, y, sobre todo, dej de considerar la universidad como si fuera una tortura obligada por sus padres. Adems, empez a valorar sus estudios y pro-yectarse hacia el futuro para trabajar, en contraste con lo que deca an-tes: trataba de vivir da a da, no quera pensar al futuro o simplemente no vea ningn futuro. Considero que la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza casi desde el inicio, sigue todava y perturba el proceso psicoanaltico. Pienso que el tratamiento que hemos tenido ayud a la P a mantener cierto equilibrio, aunque sea precario, y sobre todo a contar conmigo cuando perda ese equilibrio y agonizaba en sus crisis de pnico. Pienso que ha tenido comprensiones importantes sobre la simbiosis con su ma-dre y conmigo. Est progresando en la bsqueda de separacin-indivi-duacin y en una mayor confianza en sus capacidades. Ha podido se-parar su cuarto del de la madre y sufre menos con las separaciones de la terapia los fines de semana. Es decir, la elaboracin de la simbiosis y de la separacin-individuacin est en curso en la transferencia. Aguan-t tambin, relativamente bien, la disminucin del nmero de sesiones a tres semanales. Empez una relacin de

noviazgo menos angustiante y menos compulsiva que las anteriores, y se arriesg a tener sus primeras relaciones sexuales. Con toda evidencia, el tratamiento de Esperanza no ha terminado. Su personalidad predominante de narcisismo patolgico y de organiza-cin fronteriza, con partes neurticas, perversas, adictas, psicosomti-cas y psicticas (simbiosisautismo), persiste todava con intensidades variables, segn las circunstancias. El tratamiento puede fracasar o abortar: si la P lo interrumpe intempestivamente, como resultado de un acting outcolrico o de actitud maniaca; o si la P persiste con gran fuerza en el cultivo de su resentimiento y deseos de venganza de sus objetos primitivos-analista; o si persiste en su apego a lo negativo, no querer cambiar y no responsabilizarse suficientemente de su terapia; o si yo, como su analista, no puedo ayudarle suficientemente para que se arriesgue ms a cambiar en esas reas. Adems, quedarse enferma le garantizara (en lo imaginario) no separarse de su madre, quedarse fusionada para siempre con ella en una locura de las dos, y no asumir la libertad y la responsabilidad de su vida. Considero que el proceso psicoanaltico est en curso, con sus pro-gresos, retrocesos e incertidumbres. Si se logra mantener el tratamiento durante un tiempo suficiente (varios aos ms), la situacin psicoanalti-ca puede llevar a la P a una mejora mayor en sus relaciones interperso-nales (internalizadas y externas), como resultado de nuestras interaccio-nes, de los insights y de las elaboraciones y, por ende, a una mejora sintomtica mayor. As, Esperanza puede lograr una separacin-indivi-duacin suficiente y puede tambin confiar ms en s misma y en el otro, y, quizs, llegar a sentirse amada y amar con menos ansiedad y con ms serenidad

XVII. RESUMEN Y CONCLUSIONES PROVISIONALEs Se describen y se discuten las entrevistas, el diagnstico, la analiza-bilidad, la evolucin de la situacin psicoanaltica y el pronstico de un tratamiento psicoanaltico en curso. XVII.1. Situacin psicoanaltica Una paciente que he denominado Esperanza o P, de 21 aos, estu-diante de universidad (U), consulta de urgencia, en diciembre de 2000, por ataques de pnico aparentemente espontneos, que se exacerbaron por la separacin de su psicoterapeuta. Sus ataques de pnico se manifiestan con angustias muy intensas, sensacin de muerte inminente y despersonalizacin. Tiene tambin una angustia anticipatoria constante de tener otros ataques de pnico. Se acuesta desde hace muchos aos en el mismo cuarto que su madre pa-ra poder dormir. Adems, tiene fobias mltiples que incluyen agora y claustrofobia, e hipocondriasis de tener una enfermedad neuronal, morir de un derrame cerebral o de un infarto al corazn, y de tener catalepsia y estar enterrada viva. Como diagnstico inicial consider que es un caso grave, similar a una organizacin fronteriza de la personalidad. Sus angustias de sepa-racin de su terapeuta y la necesidad de acostarse en el mismo cuarto con su madre para poder dormir, indican una insuficiente separacin-individuacin y una simbiosis patolgica. Indiqu un tratamiento psicoanaltico con 4 sesiones semanales, considerando que Esperanza haba estado en un tratamiento al divn durante un ao y medio, y su motivacin de seguir con un tratamiento psicolgico. Prev tambin utilizar parmetros con la aceptacin de sus llamadas en casos de

ataques de pnico y prescribir eventualmente psicofrmaco, si fuese indispensable. Durante los cuatro primeros meses, hubo incertidumbres para man-tener un encuadre estable por dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus padres, y yo rebaj mis honorarios para mantener las 4 sesiones semanales. Despus de las primeras semanas de tratamiento, disminuyeron la frecuencia e intensidad de sus ataques de pnico, pero aparecieron so-matizaciones como polaquiuria con angustia y disnea en la U, y ms tarde ahogos tragando comidas. Consideramos con mi supervisor que esas somatizaciones eran como una fijacin de sus angustias difusas sobre algunos rganos y sus funciones, y tambin como una llamada de ayuda a sus padres para que paguen la terapia y para que yo no la a-bandone. Volvi a comer mejor despus de llegar a un acuerdo econ-mico para la continuacin de la terapia, pero se empeor despus de un ao de tratamiento, durante la separacin de las vacaciones de fin de ao, poniendo en peligro su nutricin. El temor a ahogarse comiendo predomin peridicamente desde entonces y persiste todava, aunque con menor intensidad. Las angustias de separacin de los fines de semana se intensifica-ron despus de dos meses de tratamiento y la P me llam varias veces por crisis de pnico, calmndose generalmente con la conversacin. La P reaccion fuertemente al anuncio de mis vacaciones de mitad de 2001, y ante sus angustias intensas durante esa separacin le indiqu que tomara Lexotn. Desde entonces, toma Lexotn cuando aumenta la intensidad de sus angustias o ante situaciones que imagina que le au-mentarn. Despus de esta primera separacin por mis vacaciones, la P reaccion con ms silencios en las sesiones, queriendo abandonar la terapia.

Revivi de cierta manera sus iras, rabias, tristezas y agonas de otras separaciones, llorando muchas veces en las sesiones. De hecho, ella haba sido separada violentamente de su madre cuando tena 6 aos, durante el divorcio de sus padres. Estaba convencida que esa separacin era la causante de sus sufrimientos desde entonces y cul-paba de sto a su padre. Consideramos como progreso el hecho de que la P pudiera sentir y expresar sus emociones (rabia, resentimiento, etc.) en transferencia, sin terror a la retaliacin. Durante todo este tiempo, la transferencia predominante fue preed-pica (idealizacin primitiva, angustia de separacin y simbiosis) y mi contratransferencia fue de preocupacin por sus sntomas amenazantes y por la posibilidad que interrumpiera el tratamiento. Durante la separacin de fin de 2001, me llam dos veces por sus angustias y soport agonas y dificultades en comer, por terror a asfi-xiarse tragando y a morirse. Tuvo gastritis y lcera duodenal, y perdi mucho peso. Se mejor progresivamente de esos sntomas en los si-guientes meses, disminuyendo tambin la intensidad de mi contra-transferencia desde entonces. Esperanza pas mejor la separacin por mis vacaciones de mitad y fin de 2002. No obstante, volvi a reaccionar ms fuerte a la separacin de mitad de 2003 y se hospitaliz 3 das en el servicio de neurologa por jaquecas y vmitos persistentes. Un mes antes de esta separacin, sus relaciones con su padre se haban empeorado y senta que l nunca vol-vera hablarle de nuevo. Adems, haba fracasado en mantener un tra-bajo que uno de sus profesores le haba ofrecido. Consider que esas nuevas tensiones se juntaron con la angustia de separacin de la tera-pia, desbordaron sus capacidades yoicas para elaborar esas emociones y provocaron las somatizaciones intensas citadas.

Otra rea de preocupacin y de angustias intensas y frecuentes de Esperanza era su temor a no pasar sus semestres en la U. Ya haba perdido dos semestres en su primera carrera, y vena pasndolos con dificultad en su nueva carrera y con deuda de una u otra materia en ca-da semestre. Adems, senta que estudiaba por obligacin con sus pa-dres y pensaba que su carrera no servir a nada. Pens abandonar va-rias veces sus estudios en los momentos de mayor angustia. Se consi-deraba como no inteligente de nacimiento y no tena esperanzas de me-jorar en sus estudios. Por primera vez, pas directamente el primer se-mestre de 2002 y lo logr tambin en el segundo semestre. Empez el ao de 2003 con nimo de estudiar mejor y pensando que, tal vez, su carrera poda servirle para realizarse en su vida, y al final del semestre tuvo el mejor promedio de su facultad. Con esas mejoras rompi el cr-culo vicioso en sus estudios y gan mayor confianza en sus capacida-des. Las relaciones objetales internas y externas predominantes eran ini-cialmente de objetos no diferenciados (simbiticos) o de objetos parcia-les: objetos totalmente malos y persecutorios proyectados principalmen-te sobre su padre, y objetos simbiticos, totalmente buenos y protecto-res proyectados principalmente sobre su madre, su terapeuta anterior y sobre m. La vivencia de los objetos persecutorios predominaba general-mente sobre la vivencia de objetos protectores, en forma de demonio en su sueo, que la paralizaba, temor a la posesin por espritus malignos, y finalmente ataques de pnico que amenazaban su vida mental y cor-poral. Los objetos buenos eran vivenciados de manera ms primitiva (simbitica), con necesidad de cercana del cuerpo de su madre para poder tranquilizarse y dormirse, o necesidad de comunicarse conmigo durante los fines de semana y vacaciones. La angustia de separacin del objeto simbitico se manifestaba con agorafobia,

claustrofobia, in-somnio y con ataques de pnico. En general, la necesidad del objeto protector no era reconocida o renegada y rechazada (como su rechazo a la terapia) y senta gran vergenza en su parte ms madura por esta dependencia. La P contaba tambin con la parte protectora de su padre, aunque no lo reconociera, porque se alter mucho con los empeoramientos de sus relaciones. Tambin est descubriendo, cada vez ms, que tiene ms terror a su madre que a su padre. Como consecuencia de la simbiosis persistente, la insuficiente separacin-individuacin, y la no integracin de objetos parciales y de partes de s misma disociadas, la P no tiene suficiente constancia objetal, tiene una identidad difusa, sus emociones son primitivas (violentas) con actitudes de todo o nada con los objetos simbiticos y parciales.

que muestra un mayor grado de confianza en m y en ella para volver a revivir y elaborar esas emociones traumticas. Con el tiempo ha disminuido la intensidad de su simbiosis, sufre me-nos con las separaciones de fin de semana y vacaciones, y ha podido separar su cama del cuarto de su madre, en enero de 2003, y la mantie-ne separada. Pienso que la disminucin de la intensidad de simbiosis patolgica, el progreso del proceso de la separacinindividuacin y cierto grado de integracin de sus objetos parciales se reflejan, entre otros, por la adqui-sicin de una capacidad de relacionarse mejor con su novio actual. Efectivamente, su relacin con su ltimo novio es menos angustiante, menos compulsiva, de mayor confianza, y con menos terror a ser abandonada que con los anteriores. Hasta lleg a sentirse bien y alegre por momen-tos en esta relacin, como nunca se haba sentido antes en su vida. A pesar de temer mucho, se arriesg a tener sus primeras relaciones sexuales con l. XVII.2. Discusin El caso clnico se contrasta con varios enfoques psicoanalticos. La discusin se divide en secciones de diagnstico, analizabilidad e indica-cin del anlisis, evolucin de la situacin psicoanaltica (sta incluye: 1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y rechazo de la dependencia; 2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica y traumas acumulativos; 3. Neurosis de angustia y ataques de pnico; 4. Histerias y fobias; 5. Afectos y somatizaciones; 6. Dficit y conflictos. Implicaciones tcnicas; 7. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio; 8. Trauma, llanto, ira, odio, agresin, re-sentimiento y

A semejanza de sus relaciones objetales internas y externas, la transferencia fue de idealizacin primitiva y de fusin inicialmente (trans-ferencia narcisista y simbitica). La intensidad de la identificacin pro-yectiva de su terror sin nombre (desvalimiento psicolgico), produjo en m una gran preocupacin por su salud mental y corporal durante el primer ao de tratamiento. Al lado de la idealizacin primitiva y de la fusin, emergieron en pocos meses rebelda, rechazo y desprecio en la transferencia, que se manifestaron en forma de silencios prolongados, renegacin de la utilidad del tratamiento y querer interrumpirlo. Con el progreso del proceso psicoanaltico, pienso que se produjo cierto grado de acercamiento de partes malas y buenas de sus objetos, que se refleja por la disminucin de sus terrores a sus padres y en trans-ferencia conmigo. En efecto, empez a contarme progresivamente sus secretos, incluyendo sus vivencias abrumadoras durante la separacin de su madre. Lo

apego a lo negativo; y 9. Silencios en las sesiones) y pronstico. XVII.2.1. Diagnstico La existencia de diferentes enfoques en psicoanlisis hace posible explicaciones psicodinmicas diferentes (modelos) de una misma perso-nalidad. Segn las teoras freudianas, mi P sufre de una neurosis mixta que incluye las neurosis actuales y las psiconeurosis. Sus ataques de pnico son los ataques de angustia de neurosis de angustia. Segn la escuela kleiniana, la P vive en la posicin esquizoparanoide cuya exacerbacin explica sus angustias primitivas (psicticas) de fragmentacin y sus otros sntomas. Los ataques de p-nico se produciran por la confusin de partes del self con el objeto, de-bido a la identificacin proyectiva masiva. Sus fobias se explicaran por la proyeccin de objetos parciales persecutorios internos en el mundo exterior. Los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y Ogden (1989, 1991), para explicar las angustias y sntomas considerados an ms primitivos, propusieron otra posicin que existira antes de la posicin esquizoparanoide. Segn Bleger y Garbarino, el re-manente de ncleos de indiferenciacin primitiva en una personalidad madura es responsable de la persistencia de la simbiosis o de la posi-cin umbilical. Cuando se rompe la simbiosis, la invasin masiva del yo ms integrado por este ncleo desorganiza ese yo con sensaciones de ansiedad y estados confusionales catastrficos, despersonalizacin, amenaza de locura y de desintegracin. Segn Ogden, la angustia de la posicin autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin

inminente de la cohesin del self y de la superficie sensorial. Los ata-ques de pnico y la despersonalizacin de la P podran corresponder a lo descrito por estos autores. Las angustias de separacin, los ataques de pnico, los estados au-tistas y otros sntomas de la P se explican mejor por las conceptualiza-ciones de Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983) sobre la persistencia de la simbiosis y la insuficiente separacin-individuacin. Durante el tratamiento, se evidenci la dependencia extrema de la P (simbiosis patolgica) a su madre primitiva y a los objetos en transfe-rencia. Se contrasta la personalidad de la P con las caractersticas sintom-ticas y estructurales de las organizaciones fronterizas de la personalidad segn Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) y Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991), y se llega a la conclusin que ella tiene muchos elementos de esta organizacin. Kernberg considera que los fronterizos han logrado la diferenciacin de las representaciones del self del objeto, sin embargo, no han podido integrar las representaciones disociadas del self ni las representaciones de los objetos parciales, que se manifiestan como una difusin caracte-rstica de la identidad. Mientras que Paz y col. piensan que los fronterizos tienen principalmente una falta de separacin-individuacin y partes simbiticas (partes psicticas). Considero que la P no solamente tiene la no integracin de su self y sus objetos parciales, explicando la difusin de su identidad, sino que tiene tambin partes simbiticas o no diferen-ciadas con su madre primitiva, explicando sus angustias de separacin y otros sntomas relacionados. De otra parte, ciertas manifestaciones de la adolescencia normal pueden confundirse, a veces, con

ciertos rasgos fronterizos. Aunque Esperanza tena 21 aos cuando me consult, estaba viviendo todava su adolescencia por su dependencia econmica, aparte de su depen-dencia emocional. La adolescencia es una etapa de grandes cambios y de remodelaciones que generan angustias (Calogeras y col., 1985; Lau-fer, 1986; Brenman, 1988; Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992, Kancyper, 2003, 2007). Carvajal (1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis, durante la cual necesariamente ocurren las crisis de identidad, de autoridad y de sexualidad. Paz y col. (1991) consideran que el estado fronterizo imposibilita la elaboracin de la adolescencia. Para Kernberg (1984), los adolescentes fronterizos que estn al final de la adolescencia, no han cumplido con las tareas del desarrollo de la ado-lescencia y en particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2. Reconfirmar una identidad sexual normal; 3. Aflojar las ataduras a los padres; 4. Re-emplazar las regulaciones infantiles del supery con un sistema relativamente abstracto y despersonalizado. Pienso que en Esperanza las dificultades normales de la adoles-cencia estn mezcladas con el estado fronterizo y la simbiosis preexis-tentes. Ella haba intentado elaborar su adolescencia en sus anteriores relaciones de noviazgo, pero haba fracasado y est revivindola con su ltimo noviazgo. La P no solamente tiene muchas caractersticas de la organizacin fronteriza de la personalidad, sino tambin unnarcisismo patolgico, que ha manifestado por una gran vulnerabilidad a la frustracin, muy baja autoestima, falta de confianza en s misma. Al mismo tiempo, mani-festando una omnipotencia de su self grandioso primitivo que induce la devaluacin y el desprecio a otros (Kohut, 1971, 1977; 1984; Rosolato, 1979; Green, 1983; Bleichmar, 1983; Lizarazo, 1990; Dufresne, 1996; Rojas, 2002; Gonzlez, 1993, 2003).

Considero que la P, aparte de estar viviendo todava su adolescen-cia alterada, de vivir en la posicin esquizoparanoide predominante, de tener la organizacin fronteriza de la personalidad y de padecer un nar-cisismo patolgico, sufre enormemente de estar sola, de agorafobia, ataques de pnico y somatizaciones como consecuencias de una insu-ficiente separacin-individuacin y de una simbiosis patolgica con su madre, de manera similar a las descripciones y conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbarino (1968), Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991). De otra parte, aunque el diagnstico sintomtico y estructural de los pacientes facilite la clasificacin y la comprensin de las patologas, de-termine la actitud teraputica y cierta previsin del futuro, considero que cada persona normal o sintomtica es muy compleja, tiene partes normales, caracteriales, neurticas, narcisistas, perversas, adictas, fronterizas, simbiticas, psicosomticas y psicticas, que se manifiestan o pueden manifestarse en grados diferentes, segn su historia personal y sus circunstancias. XVII.2.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis No existe unanimidad sobre la analizabilidad de los fronterizos. Aun-que pens, desde el inicio, que era un caso difcil para el psicoanlisis, con el tiempo me di cuenta que me haba equivocado en la estimacin de la capacidad de introspeccin de la P. Muchas veces la alianza de trabajo no ha funcionado en el sentido de asociar libremente, porque ella prefera quedarse callada. Ante sus angustias intensas, acept que poda llamarme en casos de ataques de pnico. Durante la primera sepa-racin por mis vacaciones, aconsej que tomara un ansioltico. Continu tomando Lexotn desde entonces, como un tratamiento suplementario segn sus necesidades. Despus de tres aos de tratamiento, considero que la P es

fronteriza, con narcisismo patolgico y partes psicticas (simbiticas) predominantes, que dificultan el proceso psicoanaltico. Con el tiempo, se descubri otro factor que dificulta an ms el proceso teraputico, es el sabotaje del tratamiento por los padres que amena-zan peridicamente con no pagar la terapia. No se descarta la interven-cin familiar en el futuro, como otro parmetro para buscar una mejor continuidad del tratamiento psicoanaltico. XVII.2.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica XVII.2.3.1. Incertidumbres en el encuadre, dependencia y rechazo a la dependencia regresin,

simbiosis normal. Se espera que el proceso psicoanaltico ayude a la P a salir de su simbiosis patol-gica con su madre primitiva mediante la elaboracin progresiva de la transferencia simbitica conmigo. Sin embargo, Meltzer (1967) conside-ra que las confusiones geogrficas (simbiosis), las confusiones zonales y la angustia de separacin en el proceso psicoanaltico, pueden persis-tir varios aos en los fronterizos, o pueden no ser susceptibles de ade-cuada resolucin y convertirse en resistencias intratables cuando se da una folie deux con uno de los padres, como fuente y mantenimiento de la psicopatologa. Pienso que es otro factor para motivar una interven-cin familiar, en nuestro caso. XVII.2.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica, traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica Segn Freud (Leccin XXV de 1916-17), las angustias surgen con la anticipacin de peligros, sean reales (angustia real o miedo) o imagi-narios (angustia neurtica). Las angustias neurticas pueden manifestar-se asociadas a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia en neurosis de angustia. Freud considera que la represin de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agresivas) puede transformarse en angustia neurtica. Segn la primera teo-ra pulsional de Freud (1905b, 1915a), la angustia se genera por la opo-sicin (conflicto) de pulsiones de autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora (Freud, 1914a), por la lucha entre la libido del yo y la libido objetal; y segn su tercera teora (Freud, 1920), por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte. En 1930, consider que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del ello y enfermedades or-gnicas), el supery y el mundo exterior

Los hechos de que los padres dificultaran el pago y yo facilitara la continuacin de la terapia, rebajando mis honorarios, han afectado nece-sariamente la transferencia, la contratransferencia y el proceso psicoa-naltico. Es probable que la disminucin de mis honorarios haya aumen-tado la regresin y la dependencia de Esperanza conmigo. Sus silencios repetidos y su consideracin frecuente de que la terapia no sirve, querer disminuir el nmero de sesiones o, simplemente, querer interrumpir la terapia, pueden reflejar su rechazo a la dependencia econmica de sus padres y de cierta manera de m. Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran con razn que, para elaborar progresivamente la simbiosis patolgica o los ncleos autistas o el apego ansioso, respectivamente, es necesario dar al pa-ciente un encuadre que posibilite una simbiosis normal, un apego sereno y una seguridad de que no volver a caer de nuevo en las angustias de desintegracin del self. Pienso que, aparte de las dificultades internas de mi P, las incertidumbres provocadas por sus padres sobre la constancia del encuadre, dificultaron la vivencia de una

(la crueldad de la Naturaleza), que incluye tambin las relaciones con otros seres humanos. Sostuvo que la angustia ante el supery y la angustia de muerte son elabora-ciones de la angustia de castracin. Para Freud (1926), la angustia seal se origina ante un peligro anti-cipado, mientras que la angustia traumticairrumpe a travs de barre-ras antiestmulo y de represin, inundando y desorganizando al yo. La angustia seal es producida por el yo para evitar la angustia traumtica. El yo vive pasivamente la angustia traumtica porque pierde el control, siente un peligro inminente de muerte, como una reactivacin de las vi-vencias de desvalimientos psicolgicos anteriores (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940). Freud (1926) consider tambin que, durante el desarrollo psicose-xual, cada una de las edades del desarrollo tiene sus angustias especfi-cas. El peligro del desamparo psquico (angustia traumtica) corres-ponde a la poca de la carencia de madurez del yo; el peligro de la prdida del objeto (angustia de separacin y angustia de perder el amor del objeto), a la dependencia de otros en los primeros aos infantiles; el peligro de la castracin en el varn y la angustia de ser abandonada en la nia, a la fase flica; y el miedo al supery (angus-tia de conciencia moral o angustia social), al perodo de latencia. Ade-ms, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la angustia pue-den subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultneo. Podemos decir que el ataque de pnico es la vivencia ms extrema de las angustias traumticas, que puede inducir gritos no controlados, huida, parlisis, despersonalizacin, estados lipotmicos y desmayos, como ocurre a veces en nuestra P.

El concepto de trauma psquico ha evolucionado desde Freud, em-pero, sigue siendo importante en la actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967; Bowlby, 1973; Masson, 1984; Stern, 1985; Goldschmidt, 1986; La-verde, 1988; Haynal, 1989; Vicario, 1995; Fain, 1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; Gonzlez, 2003, Padilla, 2003). Freud y Breuer (1893) ya haban definido el trauma psquico como una amenaza radical a la integridad del sujeto, por cualquier suceso que provoque intensos afectos de miedo, angustia, vergenza o dolor psqui-co. Posteriormente, Freud (1920) describi la neurosis traumtica en la que los sntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo o conmocin que rompe la barrera antiestmulo. Segn Freud, algunos eventos vividos en la infancia pueden volverse traumticos ms tarde, cuando adquieren nuevos sentidos (resignificacin). Segn Baranger y col. (1988), la teora de la angustia de Klein, con sus dos variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angus-tia depresiva -a las cuales agregan las angustias confusionales y las angustias de desintegracin-, hace de la angustia una de las vicisitu-des de la relacin de objeto. Consideran que todas las formas psicopa-tolgicas tienen como finalidad comn evitar que se presente la forma extrema de angustia, la angustia traumtica, y caracterizan a esta forma de angustia como el trauma puro, sin sentido, totalmente desestructu-rante. Piensan tambin que los sujetos del trauma puro son los que padecen neurosis actuales, pero que lo actual de la neurosis no es de ndole biolgica (estasis libidinal), sino el muro impenetrable que se opo-ne en el sujeto a la historizacin de algunos sectores de su existencia. Podemos considerar los ataques de pnico de la P como revivencias de traumas puros, que necesitan ser recordados, pensados, reconstruidos y elaborados.

El trauma psquico puede producirse, no solamente, como conse-cuencia de un nico acontecimiento muy violento o de acumulaciones de excitaciones o agresiones no violentas en s, como ya lo haban seala-do Freud y Breuer (1893), sino como resultado de falta de comprensin y de malentendidos repetidos entre la madre y el beb (Balint, 1967; Winnicott, 1955, 1960a). Masud Khan elabor una teora de trauma acumulativo, donde el traumatismo resulta de las tensiones que el nio experimenta en el contexto de la dependencia de su yo con respec-to a su madre, quien es, a la vez, barrera protectora y yo auxiliar. Las brechas en esta funcin de barrera antiestmulos ejercida por la madre actuaran en forma silenciosa e imperceptible, a lo largo del proceso del desarrollo; no seran observables ni ubicables como traumas en los mo-mentos en los cuales se producen, y no adquiriran el valor de trauma-tismo sino por acumulacin y en forma retrospectiva. En esos casos, se creara un vnculo de dependencia arcaica y se impondra, al mismo tiempo, una independencia acelerada con la figura materna. En mi opinin, los trabajos de Bowlby (1969, 1973, 1980), Stern (1985) y de Kohut (1971, 1977, 1984) destacan tambin la acumulacin de traumas y sus consecuencias patolgicas. Otro cambio en el concepto de trauma propuesto inicialmente por Freud como una comisin excesiva de los cuidadores, es que, en casos de la insuficiencia de funciones maternas y paternas, se producen trau-mas ms negativos que positivos, donde se instalan carencias (dfi-cit) (Green, 1983, 2000; Killingmo, 1989; De Cabrera y col., 1995), insu-ficiente narcisizacin de partes del self (Bleichmar, 1983), apego a lo ne-gativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993, 1997; Anzieu, 1996) y resentimien-to (Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999). En estos casos de traumas ne-gativos, no se forman suficientes estructuras psicolgicas para una rela-cin emocional plena ni

un sentimiento firme del self, para hacer frente a las dificultades normales de la vida. El enfoque de psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990; Gonzlez, 1993, 2003) tambin enfatiza, de cierta manera, la acumulacin de traumatismos negativos por fallas persistentes en res-puestas de los padres (durante toda la infancia y la adolescencia), que no permiten la formacin de estructuras psicolgicas narcisistas funcio-nales para una cohesin suficiente del self, induciendo todas las patolo-gas consecuentes. Gonzlez (2003) considera que la prdida del self grandioso y de la imago parental idealizada, constituyen los peligros de traumas narcisis-tas ms importantes por las fallas traumticas repetitivas del proceso evolutivo de interacciones entre el nio y sus objetos. Los estados trau-mticos narcisistas se producen por inundacin de libido narcisista, no neutralizada, determinando una excitacin abrumadora. Ante el trauma, el self regresa y experimenta de nuevo las angustias traumticas, hasta el punto de que el individuo pierde totalmente el control y queda reduci-do a la impotencia (ataque de pnico). Gonzlez piensa que la transfe-rencia en el proceso psicoanaltico reactiva los traumas originales per-mitiendo iniciar su curacin, favorecer la continuidad del self y el creci-miento emocional suspendido. Afirma que, en algunos casos, el trata-miento psicoanaltico favorece la curacin del trauma y, en otros, a pesar de la solucin de los conflictos intersistmicos y de la reactivacin del proceso de desarrollo del self, persisten las heridas, pero la estimu-lacin de la generacin de recursos adaptativos y compensatorios per-mite tolerar el sufrimiento residual. Esperanza ha afirmado, muchas veces, que todo su sufrimiento se debe a la separacin de su madre, cuando tena seis aos.

Pienso que la separacin con peleas y pleitos deba ser traumtica para ella. El he-cho de separarse de su madre e ir con el padre deba ser tambin como una realizacin de su fantasa edpica incestuosa, y deba producir una culpa intensa. Si esta realizacin del deseo edpico no fue traumtica en sus momentos, puede volverse traumtica con retroactividad por el pro-ceso de reinterpretacin y resignificacin del pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de sus angustias y produccin de sntomas durante su adolescencia, cuando intentaba repetir, reeditar o recrear otra relacin incestuosa con uno de sus profesores. De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y despus de la separacin, para tener la custodia de ella, deben aumentar mucho ms sus vivencias edpicas y su narcisismo primitivo. Con la amplifica-cin de su complejo de Edipo, ella tendra una gran atraccin y un gran temor a la figura paterna y un terror a la figura materna. Y con la fijacin a un narcisismo primitivo, tendra un deseo grande de ser amada y an-gustiarse sobremanera ante cualquier frustracin. Adems, el hecho de concretar su deseo incestuoso y la culpa espantosa consecuente, pu-dieron inducir posteriormente una regresin en las fases preedpicas del desarrollo, para no rivalizar ms con su madre. Tomando en cuenta el discurso de la P, se puede inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar una seguridad emocional a su infante durante sus primeros aos, aun antes de la separacin, para una estruc-turacin psicolgica suficiente. Ni el padre ni las otras personas que la cuidaron pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o dficit) y los excesos de las funciones maternas, para que ella pudiera desarrollar un self con suficiente cohesin.

Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugie-ren la existencia de traumas positivos (separacin forzada, madre intru-siva), negativos (por carencia emptica) y acumulativos. Adems, los padres siguen ejerciendo todava efectos traumticos, no nicamente por falta de empata con sus sufrimientos, sino creando nuevas angus-tias amenazando no pagar los estudios, si pierde un semestre, y, sobre todo, no pagar su tratamiento. XVII.2.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico Los ataques de angustia de Esperanza conforman la neurosis de angustia descrita por Freud (1895b, 1895c, 1898, 1926), o la neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de pnico descritos por la psiquiatra (Restrepo, 1994) y por varios psicoanalistas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Fernndez Bustos, 1994; Chiozza, 1998; Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 2003). Los ataques de pnico tpicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora (angustia traumtica), se pueden acompaar de palpitacio-nes, dolor o sensacin de constriccin precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vrtigo, sensacin de desmayo inminente con flojera en las piernas, parestesias, sensacin de vaco, dolor o hundi-miento en el epigastrio, sensacin de fro, temblor y experiencias de-resticas varias (despersonalizacin y desrealizacin). En cuanto a la etiologa de los ataques de angustia, la mayora de los autores no aceptan la hiptesis freudiana de estasis libidinal. Rosola-to (1984) propuso una estructura de carcter de la neurosis de angustia, donde predominara la denegacin de los problemas actuales que supe-ran al sujeto. Otros autores (Lichtmann, 1993; Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998) llegaron a la conclusin de que existe un predominio de

un narcisismo primitivo y una insuficiente separacin-individuacin y persistencia de simbiosis en estos pacientes. Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que en las experien-cias infantiles de sujetos con ataques de pnico estn presentes la so-breproteccin encubridora de hostilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del hijo, como tambin las situaciones de rechazo y de distancia afectiva. Lichtmann (1993) piensa que el proceso de internalizacin del objeto ha fallado en esos pacientes simbiticos, no se ha es-tablecido la delimitacin sujeto-objeto, existiendo un dficit en el proceso de pensamiento y de simbolizacin. Ante amenazas de prdida o aban-dono, reaccionan con la angustia de desvalimiento en lugar de la seal de angustia. Rubinstein (1998) hipotetiza la ausencia de la elaboracin psquica de la excitacin agresiva, en casos de ataques de pnico. A-firma que estas personas padecen una seria dificultad en la exterioriza-cin de la agresin y, particularmente, con aquellos objetos con los que han establecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga neurovegetativa interna en forma de ataque de angustia. Los mismos sujetos tendran, generalmente, pensamiento operario, una vida pobre de fantasas, escasa capacidad de simbolizacin y notoria imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). En nuestra P, muchas veces, sus ataques de pnico o sus somatizaciones se iniciaron por una hostili-dad no reconocida y/o no expresada. De hecho, ella tiene dificultad en sentir hostilidad y en expresarla, aun cuando es maltratada. Pienso que nuestra P tiene muy poca fantasa diurna, suea poco u olvida sus sueos y es bastante alexitmica.

Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin insuficiente del self para hacer frente a los estmulos. En algu-nas oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la an-gustia seal, y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. En el caso de que no se logre una ligazn de la angustia, sta puede generalizarse y permanecer como en el trastorno por ansiedad generalizada. En el trastorno de pnico existe una insuficiente internalizacin transmutadora de funciones de tranquilizacin, debida a las fallas en las experiencias de fusin con el objeto del self idealizado. Se reactivan en ellos los te-mores infantiles de desvalimiento frente al abandono. El autor considera que, durante la regresin transferencial, se reviven las angustias traum-ticas de la separacin. La reactivacin de la experiencia de fusin duran-te el anlisis, a partir de la movilizacin de la transferencia idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones traumticas de separacin. Considero que nuestra P tiene un narcisismo primitivo que la impul-sa a buscar relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Al lado de sus debilidades manifiestas, se esconden (reprimidos y renegados) y se manifiestan, a veces, una omnipotencia (no necesito de nadie), una arro-gancia extrema, una furia narcisista (expresiones del self grandioso pri-mitivo) que muchas veces no puede expresar con palabras. Es probable que esta furia narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques de pnico. Brainsky (1985, 1988) considera que la neurosis de angustia se produce por la no psicologizacin de la angustia. Opina que las pulsio-nes libidinales y agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se descarga directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de angustia. Piensa

que en los ataques de pnico inter-vienen, aparte de la angustia de castracin, las angustias ms primiti-vas. De otra parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos ele-van el umbral al que los mecanismos cerebrales activan los ataques de pnico, surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y reflexiva para comprender los significados simblicos de las angustias traumti-cas, es decir, psicologizarlas (Griffith y col., 1994). Todos los autores, incluyendo a Freud, que consideraron las angus-tias arcaicas convergentes en el desvalimiento psquico, se refieren a la angustia del infante relacionada con la madre, es decir, a una relacin dual, un estado de indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los lmites hasta llegar a la confusin narcisista (estado simbitico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pa-cientes son, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamien-to mental. Establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una dependencia oral mgica del analista, tal que en los intervalos de inter-sesiones necesitan comunicarse con el analista para sentirse ampara-dos, como ocurre con nuestra P. Pero, al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas que ponen en juego la agresin dentro del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre. Esperanza me idealiz, no obstante, pronto lleg al rechazo y al desprecio por no haberle curado rpida y mgicamente. XVII.2.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio Los ataques de pnico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un vnculo de fusin narcisista y cuando se sienten en peligro de separacin o de abandono; es decir, la

angustia de separacin no funciona como seal, sino precipita una angustia traumtica. Segn Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983), las ma-dres engolfantes (narcisistas, invasivas, intrusivas, sobreprotectoras, fobgenas) no toleran la separacinindividuacin y mantienen la persis-tencia de la fase de simbiosis, induciendo una simbiosis patolgica en forma de una folie deux. En los casos de alteraciones importantes del proceso de separacin-individuacin, se produce la psicosis simbitica del nio. En los adultos, los ataques de pnico son las expresiones ms traumticas de la angustia de separacin. Entonces, el sujeto busca una relacin simbitica con la madre primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacin-individuacin y la sensacin de des-valimiento psquico. Al fracasar la regresin defensiva simbitica puede emerger tambin la posicin autista. La posicin simbitica (Bleger, 1967), la posicin umbilical (Garbari-no, 1968) y la posicin autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen mu-chas similitudes con las fases autista y simbitica descritas por Mahler. Se confirmaron, durante el tratamiento, la existencia de una insufi-ciente separacin-individuacin y de una fijacin y/o regresin a estados de simbiosis-autismo de la P con la madre primitiva, y su persistencia en acostarse en el mismo cuarto que su madre. La simbiosis patolgica y las angustias traumticas de separacin-individuacin de la P se reacti-varon repetidamente en la transferencia. Efectivamente, la mayora de sus ataques de pnico ocurri durante los perodos de separacin, fue-ren fines de semanas u otras vacaciones. Poco a poco, disminuy la in-tensidad de esas angustias. Pienso que las presiones repetidas de los padres sobre la P, diciendo que no estaba mejorando y amenazando con no pagar la terapia,

han dificultado la vivencia de una simbiosis ms serena en la transferencia para elaborar su simbiosis patolgica. Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con o sin agorafobia, tambin relacionndolos, principalmente, con la angustia de separacin-individuacin y con el fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Fernndez Bustos, 1994; Villarreal de Soulier, 1995; Fernndez de Nieva y col., 1998; Licht-mann, 1993; Rubinstein, 1998). Esperanza, aparte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido con frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, tema morir de un ataque al corazn, de derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro terror u horror especfico y peridico fue el de tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya enterrada. Freud (1915d, 1923, 1926) consider la angustia de muerte como una angustia neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el super-y, y en lo ltimo a una transformacin de la angustia de castracin. Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984). Kohut (1977) piensa que la angustia de muerte est vinculada con la angustia de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self. Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmien-te, entonces, se acepta la existencia de angustias

inconscientes ante la propia muerte (Soulier, 1988; Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99; Sn-chez Medina, 1999). Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente es una fantasa construida sobre la base de muerte de otros, los momentos de inconsciencia y las vivencias traumticas. De Zubira (1996) considera que la idea de muerte es interiorizada al individuo mediante incorporaciones de situaciones reales de muerte. Hipotetiza la formacin de un objeto interno agonizante, ni vivo ni muer-to, pero amenazante y perseguidor, pudiendo inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de pnico. El objeto agoni-zante se formara cuando el sujeto equipara la muerte del objeto o su separacin a su propia muerte. Segn De Zubira, la adquisicin de un objeto agonizante puede ha-cerse por tres mecanismos: 1. La incorporacin mediante imgenes de la realidad; 2. La incorporacin por situaciones similares a la muerte; en el nio pequeo la ausencia temporal de la madre se vive como su muerte; y 3. La madre no emptica con el nio. Si consideramos que la persistencia de la fase de simbiosis y/o la regresin a esta fase, por angustia de separacin, se producen por la falta de empata materna, podemos inferir que se crea tambin un objeto interno agonizante-amenazante en casos de vivencias de simbiosis pa-tolgica. La muerte de este objeto simbiotizante o la separacin de este objeto agonizante se vivira como la propia muerte. Pienso que es lo que ocurre, de cierta manera, en nuestra P. Esperanza ha tenido varios perodos de insomnio. Los autores ex-plican las perturbaciones del dormir debidas a pesadillas por los meca-nismos de: temor de que fracase la represin

(Fenichel, 1945); amenaza de destruccin y de muerte en los sueos (Lewin, 1953); temor a la inva-sin por el ncleo psictico (Bleger, 1967); existencia de la imagen de una madre ausente, abandnica, intrusiva o asesina (McDougall, 1982, 1989); y por la sensacin de fragilidad del self y el temor a su desinte-gracin (Kohut, 1977; Ogden, 1989, 1991). Esperanza ha tenido varias pesadillas relacionadas con la muerte y sinti su primer ataque de pnico despus de una pesadilla donde ella estaba muerta. Ella se siente morir durante sus ataques de pnico y sus crisis de asfixia. Todos esos hechos clnicos muestran que tiene mucho miedo a la muerte y, a veces, teme quedarse viva-muerta (catalepsia) y despertarse ya enterrada. Considero que las angustias primitivas de desvalimiento psquico (angustia traumtica), las angustias de perder el objeto anacltico y las angustias de desintegracin del self, se acercan ms a la angustia de muerte que a la transformacin neurtica de angustia de castracin. Considero tambin que cada sujeto va adquiriendo representaciones de una muerte, de un estar muriendo, con sus propias experiencias de la vida y con sus fantasas personales. Estas representaciones pueden asociarse con las vivencias de sus desvalimientos psquicos, angustias de separaciones traumticas, angustias y dolores de heridas fsicas su-fridas. Pienso que la angustia de la muerte de nuestra P est relacionada con sus angustias de separacin de su objeto materno interno agonizan-te, por su falta de empata reiterada y culminada por una separacin real traumtica en su niez, vivenciada y tal vez reinterpretada como un abandono, una muerte.

En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir durmiendo, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada, son suficien-tes para dificultar el relajamiento corporal y mental, el dejar de controlar y vigilar los peligros reales y sobre todo fantaseados, disociados y repri-midos, y para dificultar as el abandonarse a dormir y eventualmente a soar. Probablemente, detrs de esta angustia de la muerte fsica existe una angustia de muerte psicolgica: desintegracin del self, perder el control yoico y enloquecerse. XVII.2.3.5. Histerias y fobias En esta seccin, se revisan las teoras sobre las histerias, fobias y somatizaciones para reubicarlas dentro del contexto actual y para tratar de comprender mejor nuestro caso clnico, donde existen sntomas que van desde las conversiones histricas hasta las enfermedades psicoso-mticas. En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a, 1905c), el sntoma histrico es un proceso de descarga psquica de afectos bloqueados (reprimidos) por vas de inervacin, y generalmente con un sentido simblico. Freud, despus de adjudicar inicialmente a los traumas sexuales (teora de seduccin) la etiologa de la histeria, lleg a considerar que son las fantasas las que estn en su origen. En sus re-visiones posteriores sobre los orgenes de angustias, inhibiciones y sn-tomas (Freud, 1926, 1933,1937a, 1940), consider que las conversiones y las fobias se derivan principalmente de angustia de castracin en el varn y de la angustia de perder el objeto o de perder el amor del objeto en la mujer. La psiquiatra descriptiva ha clasificado generalmente las histerias en carcter histrico, histeria de conversin, histeria

disociativa y fobia (Bedoya, 1994). A veces, se considera el sndrome de despersonaliza-cin como parte de los trastornos histricos disociativos. La despersona-lizacin puede estar asociada tambin a estados de ansiedad, depre-sin, psicosis aguda y muy particularmente al trastorno de pnico. No existe unanimidad entre los psicoanalistas sobre los mecanis-mos psicolgicos de las histerias ni de las fobias. Sin embargo, existe una tendencia a considerarlas de origen ms pregenital que edpico, como formas de defensa contra: la depresin (Brenman, 1985; Anzieu, 1987); la angustia de separacin y de abandono (Bleger, 1967; Garba-rino, 1968; Rolla, 1970); y las angustias narcisistas y desintegracin psictica (McDougall, 1982; Bleichmar, 1983; Kohut, 1984; Halberstadt-Freud, 1996; Gonzlez, 2003). Otros autores aceptan la existencia de histerias y fobias como resultante de conflictos edpicos, al lado de las que tienen orgenes pregenitales, o la superposicin de ambos orgenes (Fenichel, 1945; Green, 1984b; Brainsky, 1985, 1988; Moscone, 1990; Sopena, 1991; Lander, 1997; Santaella Gutirrez, 2001). Fairbairn (1952, 1953) consider la histeria ya no como defensa si-no como una tcnica de relaciones objetales. El estado histrico sera una sustitucin de un problema personal actual por un estado corporal que facilita ignorar el problema en s. La histeria sera una reaccin a situaciones externas especficas y traumticas, que favorecen la reacti-vacin de una situacin reprimida. La escuela kleiniana considera las fobias como resultado de la pro-yeccin de objetos internos malos sobre el objeto externo o la situacin externa, para controlar las angustias esquizoparanoides. Bleger (1967) considera que todas las fobias son defensas contra la reintroyeccin del ncleo psictico proyectado. Garbarino (1968) hipotetiza que el agora-fbico y,

por extensin, todo fbico, es un enfermo fijado (o en regresin) al perodo umbilical. La angustia bsica del agorafbico sera la an-gustia de separacin. La dependencia extrema de nuestra P con su ma-dre y conmigo refleja su simbiosis patolgica y sus intentos de seguir te-niendo un cordn umbilical que le da vida. Rolla (1970) afirma que un paciente agora-claustrofbico bordea, con frecuencia, los lmites de la psicosis. En el fondo, esas fobias cons-tituyen una construccin de personalidad que es en s misma una es-tructura defensiva contra el inminente y permanente sentimiento de una desintegracin psictica. Piensa que la fobia se construye mediante la simbiosis, una disimulada folie deux. Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias. Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de predominio edpico) de las que llama seudofobias, que implican una regresin libidinal (fobias de impulsin), y las fobias como sntomas de restitucin, que se encuentran ahogadas en los cuadros donde existen alteraciones yoicas (neurosis actuales, casos fronterizos, cuadros psic-ticos). Lander (1997) considera que las fobias e histerias de predominio narcisista resultan de la presencia de la patologa temprana, que sirven para la supervivencia psicolgica, mientras que las de predominio edpi-co aparecen como una solucin a una patologa de la triangulacin ed-pica. Los autores como Bleichmar (1983), Kohut (1984) y Gonzlez (2003) consideran que, en los fbicos, en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesin del self, que incluye los dficit de funciones tranquilizadoras internas.

Brainsky (1985, 1988) piensa que las fobias constituyen tambin u-na ganancia secundaria, para no separarse de una simbiosis patolgica. Para Brenman (1985), la vivencia en las fobias es una catstrofe en potencia, y en la conversin ya ha producido una catstrofe parcial, mientras que el sector restante de la personalidad lo niega. Esta disociacin defensiva se lleva al extremo en la belle indifference. McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales don-de predomina el temor a ser invadido, posedo, asfixiado o devorado por la madre (castracin narcisista o miedo a la aniquilacin). Sopena (1991) piensa que el histrico accede a la situacin edpica pero no la elabora, por lo que la libido queda adherida a los objetos pa-rentales. En la mujer histrica predominan la defensa manaca, la nega-cin y la envidia del pene. El hijo es considerado como su falo. Se difi-cultan la aceptacin de la dependencia teraputica, las separaciones y la diferencia de los sexos. Halberstadt-Freud (1996) considera que la histeria vara segn los tiempos y los lugares, y sigue las huellas del proceso de la civilizacin y los pasos de la teora psicoanaltica. Su gnesis se describe actualmen-te ms a menudo como preedpica o pregenital, es decir, especficamen-te oral. Se vio que el aspecto erotizante era pseudoedpico, basado en una fijacin oral, acompaada por una pobre apreciacin de la realidad. Se intenta dramatizar ser la vctima para enmascarar y desmentir la pro-pia agresin. Considera que la histeria es ms un problema de defensa contra la depresin, la angustia de abandono y los peligros narcisistas, que de la sexualidad genital. La madre de los histricos es seductora e hiperexigente y, en general, el nio

o la nia intent e intenta, infructuo-samente, satisfacer a su desencantada madre desde la niez, con sen-timiento de incompetencia y falla. Santaella Gutirrez (2001) destaca la estructura yoica narcisista de la histrica. La histrica estara atrapada en un deseo insatisfecho y con-flictivo de no ser confirmada por el padre como una mujercita amada y deseable. Afirma que, en la histrica, adems del dficit paterno, se su-ma una carencia ertica de la madre, trayendo graves trastornos en la identificacin femenina. Los sntomas muestran sus deseos incestuosos y el castigo contra ese deseo. Pienso que Esperanza tiene partes histricas y fbicas importantes en su personalidad. Aparte de sus mltiples fobias, sus somatizaciones diversas (asfixiarse tragando, jaquecas, vmitos, desmayos) tienen com-ponentes histricos. En cuanto a otras caractersticas histricas, pode-mos destacar: manipulaciones conscientes de otras personas; creer que no est enferma, y no querer cuestionar el resto de su personalidad (ne-gacin y desmentida de su realidad psicolgica); tendencia a culpar a otras personas por todo lo que le ocurre; seduccin de los hombres (con tendencia edpica) y el rechazo de la sexualidad adulta; sometimiento a su madre con sentimientos de insuficiencia; deseo de autosuficiencia, como si no aceptara la diferencia sexual; narcisismo patolgico, con gran necesidad de aprobacin y admiracin, y gran temor al fracaso, a la humillacin y a la vergenza; no comer o no poder comer parecen, a ve-ces, equivalentes a un suicidio de chantaje; no entregarse plenamente a su relacin conmigo, quedndose en silencio con frecuencia; etc. En sntesis, Esperanza tiene partes caracteriales y sintomticas his-tricas y fbicas importantes, que incluyen conversiones,

tendencia a la histeria disociativa (amnesia relativa, distorsin fcil de la realidad) y fo-bias pregenitales (agora y claustrofobia) debidas a su simbiosis patol-gica y narcisismo primitivo (predominio de patologa pregenital). XVII.2.3.6. Afectos y somatizaciones La definicin ms aceptada de la enfermedad psicosomtica es la asociacin de factores psicolgicos con la aparicin y/o exacerbacin de la enfermedad fsica claramente establecida (con lesin orgnica). Otros autores incluyen en las enfermedades psicosomticas las alteraciones funcionales (sin lesiones orgnicas verificables), originadas por factores psicolgicos. En estos casos, entraran las conversiones histricas, sn-tomas de neurosis de angustia, hipocondra, obesidad psicgena, dis-menorrea y amenorrea psicgenas, asma, tos e hipo nerviosos, astenia neurocirculatoria, trastorno cardiovascular psicgena, colon irritable, v-mitos y migraas psicgenas, anorexia nerviosa, bulimia, etc. (Fenichel, 1945; Rojano de la Hoz, 1994; Hoyos, 1994; Yepes, 1994; Griffith y col., 1994; Kutter, 1996; Marty, 1996, Sami-Ali, 1996; Bkei, 1996; Chiozza, 1998). Se enfatizan varios factores etiopatognicos y desencadenantes de las somatizaciones: dficit en la capacidad de percibir y evaluar ciertos peligros externos o internos; la perturbacin del desarrollo del proceso secundario y de simbolizacin (Hoyos, 1994); trastornos yoicos y super-yoicos preedpicos en el procesamiento de las emociones arcaicas (Kutter, 1996); regresin somtica con la supresin de las representa-ciones ante traumas psicoafectivos (Marty, 1996); indiscriminacin de los afectos y las representaciones (Green, 1998); expulsin radical de los afectos con sus representaciones (McDougall, 1989); dilemas no-decibles,

situacin de impase o conflicto insoluble (Griffith y col., 1994; Sami-Ali, 1996). Varios autores sealan la existencia de un carcter psicosomti-co, que incluye: tendencia al pensamiento operatorio, alexitimia, anhe-dona, simbiosis, sobreadaptacin y poca simbolizacin (Kutter, 1996; Bkei, 1996; McDougall, 1982, 1989, 1996a, 1996b). Adems, McDou-gall y Chiozza (1998) consideran que cada persona tiene tambin una parte psicosomtica, que se manifiesta cuando sus defensas habituales son rebasadas. Segn Rojano de la Hoz (1994), una situacin psicosocial dada se convierte en un estrs psicosocial, segn la cultura y la historia personal, y produce una afeccin psicosomtica en un individuo y no en otros. Existiran tambin familias psicosomticas con caractersticas de sobre-proteccin, sobreenvolvimiento, e incapacidad para solucionar conflictos por temor a la separacin. Segn el autor, la tendencia ms reciente es la comprensin integral de las enfermedades psicosomticas (teora multifactorial), donde se toma en cuenta la predisposicin biolgica, la personalidad previa, los problemas emocionales y las circunstancias medioambiantales. Para Bkei (1996), existen dos grupos de madres que fallan en su funcin estimuladora de la estructuracin yoica y, especialmente, del proceso de simbolizacin, provocando las somatizaciones en sus hijos: madres narcisistas y madres depresivas. Segn Yepes (1994), la teora psicoanaltica consider inicialmente la anorexia nerviosa primaria como una forma de histeria, con temor a la impregnacin oral, en la cual se rechaza simblicamente la sexuali-dad. Actualmente, se la considera como un estado fronterizo o un tras-torno narcisista o una

esquizofrenia, donde existen dficit subyacentes en el sentido de s mismo, de identidad y de autonoma. Se debe a trastornos en la interaccin madre-hijo, en la cual el sujeto estara en una desesperada pero ftil lucha para establecer un sentido de control e identidad. Para Chiozza (1998) todos los sntomas, ya se manifiesten en alte-raciones psquicas o como alteraciones somticas, son afectos, y como tales, estn dotados de un sentido psicolgico. En la parte patosomtica de la personalidad se destruye la coherencia del afecto, es decir, el afec-to desaparece como tal, para descomponerse en sus diferentes inerva-ciones constitutivas, que se distribuyen entre s las magnitudes de la carga. Piensa que la histeria de conversin constituye un campo inter-medio entre la neurosis y la enfermedad somtica con lesin tisular. McDougall (1996a) considera que la regresin psicosomtica no es propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados, tambin se encuentran con somatizadores que se sienten constantemente bom-bardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pni-co. Esos sujetos sufren secuelas de una carencia afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan llamar la atencin sobre el peligro de muerte psquica. La autora considera esos casos como una histeria arcaica, donde se tratara de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir. En estos casos, la somatizacin sera un simbolismo preverbal del dolor mental, como producto de corto circuito del proceso secundario. Esta autora (1989) considera que las personalidades psicosomticas, mu-chas veces, han tenido una identificacin adhesiva, una relacin adictiva y simbitica con sus madres. Piensa que las neurosis actuales son un eslabn flotante entre los estados histricos y psicosomticos.

Aisemberg (1998-1999) hipotetiza que los fenmenos psicosomti-cos se originan por la perturbacin de la construccin de la imagen cor-poral del infante, debida a la falta de confirmacin narcisista por los pa-dres. Brainsky (1988, 2001) describe cinco categoras de manifestacio-nes psicosomticas ligadas entre s, en forma ms bien elstica: 1. La somatizacin de la neurosis de angustia; 2. La conversin histrica; 3. La somatizacin de lo hipocondraco; 4. Las enfermedades psicofisio-lgicas (con lesin estructural) (corresponden al lenguaje de los rganos de la represin crnica de los afectos e implican una regresin narciss-tica a puntos de fijacin preverbales); 5. Los componentes emocionales que acompaan las enfermedades predominantemente orgnicas, inclu-yendo los transplantados, enfermos con invalidez permanente y enfer-mos terminales. En la situacin psicoanaltica, la agresin surgida por la ruptura de simbiosis se expresara, entre otras formas, por las somatizaciones (Ble-ger, 1967; Carvajal, 1987; Fernndez Bustos, 1994). Pienso que, en Es-peranza, las angustias, las somatizaciones (las jaquecas, gastritis, lce-ra gastroduodenal y vmitos) y querer interrumpir la terapia despus de cada separacin, son producidos por el aumento de agresividad. Consi-dero que es una reactualizacin, recreacin o aun de creacin de sen-timientos de ira, rabia, odio y resentimiento de vivencias y separaciones traumticas anteriores que ayudan a elaborarlos. Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial. Sin duda, existen las conversiones histricas, cuyas metforas o sim-bolizaciones son ms cercanas al simbolismo verbal, y las enfermeda-des puramente orgnicas, cuyas mutaciones genticas son bien cono-cidas. En otras manifestaciones somticas, denominadas sndromes

funcionales y enfermedades psicosomticas con lesiones titulares, los factores psicosociales intervienen en grados diferentes, al lado de pre-disposiciones genticas y psicolgicas transmitidas familiar y cultural-mente. De otra parte, cualquier manifestacin de enfermedades org-nicas o sndromes funcionales afecta, necesariamente, a su turno, al sujeto psicolgicamente y socialmente. Comparto la hiptesis de McDougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo individuo tiene tambin una parte psicosomtica, manifestndose cuando ciertas circunstancias internas o externas sobrepasan sus modos psicolgicos habituales de resistencia. Coincido tambin con las consideraciones de que las soma-tizaciones son siempre fenmenos interpersonales (Griffith y col., 1994; Meja Galvis, 1994; Chiozza, 1998). Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de nuestra P resultaron de gastritis y lcera gastroduodenal, como enfermedades psicofisiolgicas. Los episodios de hemorragia de su l-cera gastroduodenal ocurrieron despus de varias semanas de comer insuficientemente y, sobre todo, durante un perodo de mayor angustia por la separacin de la terapia. Es decir, existieron factores psicolgicos y orgnicos en el desencadenamiento de su enfermedad psicofisiolgi-ca. Pienso que fue un perodo de intensa revivencia de sus angustias primitivas y traumticas de ruptura de simbiosis en transferencia y an-gustias de separacin-individuacin, y que ella no ha podido elaborarlas psicolgicamente, sino se expresaron mediante el cuerpo con cambios neurovegetativos que produjeron lesiones orgnicas. El asfixiarse tragando de Esperanza puede equipararse, de cierta manera, a una crisis de asma. Varios autores (Garma, 1993; Angel de Tirado, 1993; Meja Galvis, 1994) consideran que el asma bronquial es un cuadro psicosomtico complejo, un

lenguaje corporal como una ex-presin de conflictos entre tendencias instintivas y exigencias opuestas. Principalmente, los autores destacan los conflictos del sujeto asmtico en sus relaciones con su madre. La respiracin de un asmtico se alterara ante determinadas circunstancias que lo asustaran inconsciente-mente. El ataque de asma sera un equivalente de un ataque de angus-tia. Las situaciones de indefensin infantil se reactualizaran, el sujeto deseara entonces gritar para llamar en su auxilio a su madre, pero no se atrevera, el grito angustioso se sofocara en la garganta, y como sustitucin, provocara una contraccin en la musculatura del conducto respiratorio. Se considera que el ataque asmtico tiende a precipitarse por situaciones que amenazan separar al sujeto de alguna figura mater-nal. Generalmente, las madres de los asmticos son descritas como lejanas, fras y con actitudes contradictorias que inducen en el infante una simbiosis patolgica o un apego ansioso. Otros pacientes asmticos buscaran una atencin permanente e intentaran existir vincularmente medinate su enfermedad. El temor a ahogarse tragando cambi de intensidad ms de una vez, pero persiste y altera a veces su vida social y su nutricin. La P est convencida que esos ataques estn relacionados con felacios que practic con sus novios anteriores. Me parece ser tambin una forma particular de conversin histrica, similar a globus histericus(Ferenczi, 1949). Es probable que exista una genitalizacin de la boca y la faringe, como una confusin zonal (Meltzer, 1967), y al mismo tiempo un recha-zo consciente y un horror inconsciente a esta genitalizacin y a embara-zarse por lo que puede entrar por esta va (comida, pene, semen). Este asfixiarse tragando se aleja mucho de las conversiones histricas clsi-cas, en el sentido de predominar la angustia de muerte, en lugar de la bell indifference. En esos ataques de ahogo tragando, convergen y cris-talizan probablemente ms

de un factor inconsciente. Sera una somati-zacin con mezcla de conflictos genitales (rechazo a la sexualidad, al felacio y al embarazo) y pregenitales (rechazo al pecho malo, a la madre mala asfixiante, al analista como pecho peor, que abandona tomando vacaciones). En lugar de escindir los conflictos y disminuir las angustias, como ocurre generalmente en las conversiones histricas con predomi-nio de conflictos genitales, aqu, la conversin misma pone en peligro la vida de la P y le produce angustia de muerte inminente. Entonces, predominara una conversin arcaica, pregenital, donde se expresa la an-gustia de desintegracin del self (equivalente de ataque de pnico). Sus somatizaciones (polaquiuria, sensacin de algo enterrado en su garganta, disfona, disnea, y finalmente asfixiarse tragando) empezaron a surgir durante los primeros meses, cuando la continuacin de la tera-pia se haba vuelto incierta por factores econmicos. Entonces, yo llegu a comprender que era otra manera de manipular inconscientemente a sus padres y a m, una manera de pedir ayuda, mostrando que estaba enferma y que poda morir. En este sentido, podemos comprender sus somatizaciones como fenmenos interpersonales. Considerando que nuestra P tiene tendencia a temblar y perder su equilibrio motor (flojera en las piernas) en situaciones de estrs, durante sus ataques de pnico, y por falta de pruebas sobre una eventual epilep-sia temporal, podemos considerar sus desmayos como de tipo histri-co, y sus perodos de amnesia como psicgena de tipo histeria de diso-ciacin. Los desmayos significaran una retirada defensiva de la con-ciencia ante una situacin insoportable, equivalente a represin, disocia-cin, forclusin y amnesia.

Considero todos los sntomas corporales de nuestra P (incluyendo cansancio y agotamiento frecuentes, insomnios, manifestaciones corpo-rales de sus ataques de pnico, episodios de disfona en la universidad, episodios de dolores precordiales, jaquecas, vmitos, tendencia anorxi-ca con prdida de peso, perodos de amenorrea) como somatizaciones, en el sentido ms general de sndromes funcionales. Es decir, acepto las somatizaciones en el sentido amplio que incluyen las conversiones histricas, las neurosis actuales, los sndromes funcionales y las enfer-medades psicosomticas con lesiones estructurales. Pienso que todas esas somatizaciones son derivaciones en el cuerpo de afectos reprimi-dos, escindidos, rechazados, repudiados, desmentidos, es decir, no elaborados psicolgicamente debido al dficit de estructuracin psicol-gica y/o a los conflictos intersistmicos. Reflejan, sobre todo, las pertur-baciones de relaciones interpersonales actuales y son modos preverba-les de comunicacin de fantasas conscientes e inconscientes. XVII.2.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas En las consideraciones sobre los mecanismos psicogenticos de la neurosis de angustia y las somatizaciones, existe una convergencia ha-cia la patologa de dficit (dficit de estructuras para psicologizar las emociones) (Hoyos, 1994; Yepes, 1994; Bkei, 1996; Kutter, 1996; Mc-Dougall, 1982, 1989, 1996a, 1996b; Green, 1998; Aisemberg, 1998-1999; Brainsky, 2001). En las ltimas dcadas aumentaron tambin las consideraciones sobre la importancia de fallas, carencias, deprivaciones o dficit en las relaciones emocionales del infante con su madre (y pa-dre) en la gnesis de otras patologas mentales (Balint, 1967; Winnicott, 1965, 1984; Kohut, 1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo, 1989; Lichtmann, 1993;

De Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 1993, 2003). La psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Gonzlez, 1993, 2003) se basa principalmente sobre los dficit estructurales en la forma-cin del self. La formacin de un self defectuoso se debera, principal-mente, a la falta de respuestas empticas por los objetos del self que perturban los procesos de internalizacin transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia). Kohut (1984) propone tambin una nueva tcnica psicoanaltica para el tratamiento de trastornos narcisistas de la personalidad, con el fin de restaurar las es-tructuras deficientes del self. La empata y la comprensin se vuelven ms importantes que la interpretacin. La interpretacin sirve nicamen-te para que el analizando se sienta comprendido y reconocido. Los fac-tores curativos son las frustraciones ptimas del paciente por el analista, que crean y restauran estructuras psicolgicas mediante el proceso de internalizaciones transmutadoras. La experiencia psicoanaltica y la ela-boracin transferencial son nuevas oportunidades de maduracin afec-tiva. Killingmo (1989) acepta las proposiciones tcnicas de psicologa del self en casos de dficit, no obstante, las considera insuficientes. A-cepta dos mecanismos patolgicos separados: el del conflicto y el del dficit. En consecuencia, propone dos tcnicas psicoanalticas diferentes ante la expresin de partes conflictivas y partes deficitarias de los pacientes. La existencia de patologas basadas en los dficit se argumenta to-mando en cuenta: 1. Las evidencias de que la patologa se inicia antes de que se haya producido la diferenciacin estructural y la separacin-individuacin; 2. La patologa no se produce solamente por la necesidad pulsional (libidinal o

agresiva), sino tambin por las necesidades evoluti-vas, como la necesidad de fusin simbitica (Mahler y col., 1975) o la necesidad de afirmacin del sentimiento bsico del self (Kohut, 1977); 3. El mecanismo de funcionamiento de la patologa no siempre parece ser el de fuerzas que se oponen activamente unas contra otras (conflictos), sino tambin existe el de sufrimiento o trauma pasivo. En estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no responde emocionalmente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del nio. En los tres casos anteriores, se producen patologas basadas en el d-ficit, caracterizndose por las fallas intrasistmicas, como la estructura defectuosa del self, la falta de constancia del objeto, la difusin de iden-tidad, y la falta de capacidad yoica para relacionarse emocionalmente con otros. Killingmo conceptualiza la esencia de la patologa basada en conflic-tos como patologa de significados ocultos, mientras que en la patologa basada en dficit estructural, el self y el yo se han daado debido o a un estmulo abrumador o a un estmulo inadecuado o a la privacin, en mo-mentos en los que la capacidad de representar causas y efectos y de experimentar al s mismo como un centro estratgico, no se haba desa-rrollado todava. En esos casos, predomina la defensa contra la angustia de fragmentacin, es decir, contra la prdida de la sensacin de identi-dad. Entonces, el esfuerzo teraputico debe dirigirse principalmente a ayudar al yo a experimentar el significado mismo, no se trata de encon-trar un significado oculto sino de sentir que algo existe. Para crear signi-ficados, las intervenciones del analista no deben ser interpretaciones sino intervenciones afirmativas (adems de simpata, empata, reverie, contencin y holding). Las caractersticas de las intervenciones afirma-tivas incluyen uno o todos los elementos siguientes: 1. El elemento de existencia (conocer, reconocer, aceptar, confirmar comprender y com-partir las

emociones); 2. El elemento de relacin (explicacin de causaefecto); 3. El elemento de valor (importancia de las emociones para el paciente dentro de su contexto); y 4. El elemento de validez (de la expe-riencia). El autor considera que en la transferencia de dficit estructural, el sujeto sigue con una relacin preestructural (funcional), con la depen-dencia compulsiva de la presencia, aprobacin, afirmacin y gratificacio-nes directas del otro. Pero, en el adulto, el conflicto frecuentemente se experimenta en torno a los esfuerzos para ocultar el dficit o los senti-mientos de necesidad que el paciente asocia al dficit. El autor propo-ne que el analista oscile entre una estrategia interpretativa y una afirma-tiva con el mismo paciente, segn los momentos de expresiones de las actitudes derivadas de conflictos o de dficit De Cabrera y col. (1995) afirman que las situaciones de dficit influ-yen en las de conflicto y viceversa, y que toda persona presenta, en me-nor o mayor grado, una complementariedad de las dos situaciones. Con-sideran que los mitos de Narciso y de Edipo explican los dos episodios trascendentales evolutivos de la ontogenia: pregenital y genital, ahora llamados dficit y conflicto. La diferencia dinmica ms importante de los dos mitos, tambin presente entre dficit y conflicto, es que en Edipo la ansiedad promotora es la castracin, en tanto que en Narciso es la muerte, mucho ms regresiva y temible. Considero que el predominio de la simbiosis patolgica y la insufi-ciente separacin-individuacin, como es el caso de nuestra P, es princi-palmente una patologa del dficit. En esos casos, faltan adems la in-ternalizacin del objeto y la elaboracin de la ausencia del objeto; hay dficit en la delimitacin sujeto-objeto; padecen de dficit en el proceso de pensamiento y de simbolizacin; existe dficit de usar las emociones como seales y como consecuencia se precipita

hacia las emociones primitivas y traumticas. Se infiere que la incapacidad materna de conte-ner, decodificar y ligar las emociones primitivas del infante est al origen de esos dficit. Pienso que en Esperanza predominan los dficit y los conflictos pre-edpicos, que no excluyen los dficit y los conflictos edpicos, y adems, la no elaboracin suficiente de latencia y adolescencia. Hay evidencias que ella fue separada violentamente de su madre, cuando tena 6 aos, y que esta separacin fue vivida de manera traumtica. Probablemente, este traumatismo y su reinterpretacin posterior han dificultado la elabo-racin de su complejo de Edipo, amplificado por trastornos previos de relaciones familiares, y tambin produjeron una regresin a fases de simbiosis con angustias de separacin-individuacin. De otra parte, exis-ten indicios que sealan no haber logrado una separacin-individuacin suficiente, an antes de esta separacin traumtica. En consecuencia, pienso que en ella se deben realizar las intervenciones afirmativas, apar-te de las interpretaciones, para que aprenda: a leer sus emociones y a discriminarlas; a simbolizarlas; a crear nuevos sentidos; y a crear afec-tos seales. XVII.2.3.8. Trauma, llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego a lo negativo En esta seccin se investigan los orgenes de los afectos de llanto, ira, odio y resentimiento (que predominan en nuestra P), y sus conse-cuencias en la vida y en el proceso psicoanaltico. Segn Chiozza (1998), el llanto y el llorar estn relacionados con la llamada, la imploracin, el clamor al objeto frustrador e idealizado, y con recuerdos dolorosos. Considera que la ira es la pasin violenta de venganza, y la rabiaes al afecto vinculado con los gritos y la accin de morder. La clera, la furia y la ira

son emociones que suelen atribuirse a figuras poderosas, mientras que el enojo y la rabia suelen atribuirse a fi-guras dbiles o sometidas. Elresentimiento (o su sinnimo, el rencor) se refiere a un sentimiento doloroso, de un estado de rabia o enojo im-potentes, que se vuelve a sentir una y otra vez, se enraza y no se olvi-da. Las emociones de nuestra P con sus padres y conmigo correspon-den ms a la rabia y al resentimiento que a la ira, la clera y la furia. Se describen dos teoras principales psicoanalticas sobre la agresi-vidad y la destructividad humana. La primera considera la agresin como pulsin instintiva, resultante de pulsiones de muerte (Freud, Klein y postkleinianos, Green). La otra considera la agresin como una reac-cin a la frustracin (Fairbairn, Guntrip, Balint, Winnicott, Kohut, Bleich-mar, Lander, Gonzlez, Ballesteros, De Zubira) y un intento de dominar y controlar un ambiente que inflige dao. Segn Kohut (1977, 1984) la furia narcisista surge ante sensacio-nes de fragmentacin del self, y es una reaccin ante el dao narcisista que colma al individuo de odio, rencor y necesidad de venganza. Gon-zlez (2003) considera que el trastorno paranoide es una organizacin defensiva que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repeti-cin de nuevos peligros que pueden amenazar la cohesin del self. Bleichmar (1983) afirma que la agresin, la destruccin o la autodes-truccin se generan como reacciones para restablecer el narcisismo herido. Otra forma de reafirmacin narcisista es el cultivo de resenti-miento que refuerza el disgusto (no perdona), procurando placer narci-sista por la reafirmacin del sujeto en su razn frente al otro. Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente aparece, a veces, en forma de negativismo, donde el sujeto se opone a su propio deseo

para no satisfacer el del otro, adquiriendo as el sentimiento de no some-timiento al dominio del otro y de ser uno el que manda. Kernberg (1995a) afirma que la funcin ms primitiva del llanto y de la ira es la lucha para eliminar la fuente de irritacin o de dolor, por lo tanto, son afectos siempre secundarios a la frustracin o al dolor. Una segunda funcin de la ira es la eliminacin de obstculos o barreras que se oponen a la gratificacin. Considera que el odio surge como derivado estructurado crnico y estable del afecto de la ira. Una consecuencia ca-si inevitable del odio es lavenganza contra el objeto frustrante o atacan-te. Los miedos retaliatorios paranoides son inevitables acompaantes del odio intenso y de deseos de venganza Durante los primeros ochos meses predomin en nuestra P un odio intenso y deseos de venganza contra su padre, y posteriormente conmi-go, quedndose en silencio con frecuencia y denigrando la terapia. Pre-dominaron tambin ideas y angustias persecutorias intensas orientadas, principalmente, a sus compaeros del saln en la universidad, a los la-drones, al demonio, a la muerte, y a m con temor de que yo la eche de la terapia. Varios autores consideran que el odio crnico o el resentimiento sir-ven para conservar el equilibrio psicolgico precario (Galdston, 1987; Mehler y col., 1990; Gabbard, 1991; Vicario, 1995; Anzieu, 1996; Kan-cyper, 1992, 1999). Galdston (1987) considera que debe alcanzarse algn grado de re-solucin de la simbiosis y adquirirse un sentido de individualidad para ser capaz de experimentar el odio. Adems, si no se alcanza cierto gra-do de fe en la constancia objetal, el peligro de la autodestruccin me-diante el odio seguir siendo

demasiado grande para poder tolerarse. Este parece ser el caso de aquellos que son incapaces de odiar. Pienso que los repetidos silencios de Esperanza en las sesiones fueron un aprendizaje doloroso de poder odiar a su objeto primitivo, ana-lista-madre, sin que yo me derrumbe y sin que tome actitudes vengati-vas. Podemos tambin considerar que su odio tan manifiesto hacia su padre puede ser un desplazamiento del odio reprimido y/o renegado ha-cia su madre simbitica, por terror a la separacin y la individuacin. Gabbard (1991) considera que el odio en la transferencia puede manifestarse en dos grandes categoras: egodistnico (neurtico) y ego-sintnico (psictico). En la variedad egosintnica, la caracterstica como si de los sentimientos desaparece y el paciente considera que no existe ninguna distorsin. Este tipo de odio transferencial sera ms caracterstico de un subgrupo de pacientes fronterizos con odio crnico. Esos pa-cientes buscaran tratamiento repetidamente porque el mismo ncleo de su ser dependera de tener una relacin libidinal a la cual atacar, para conservar la identidad y evitar los sentimientos de desintegracin. Algunos psicoanalistas discriminamos el resentimiento del odio (Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999; Yildiz, 2008-b). Para Vicario (1995), el odio y la venganza buscan la destruccin del objeto agresor, mientras que el resentimiento busca el reconocimiento de una injusticia realmente cometida, as como su compensacin. Pien-sa que el resentimiento tiene como finalidad mantener vivo un complejo movimiento defensivo contra el doloroso proceso de elaboracin de las ansiedades depresivas. Considera que otra de las funciones del resenti-

miento es la de no olvidar, para anticipar y prevenir que se repita lo que se vivi antes como traumtico. Kancyper (1992, 1999) piensa que el resentimiento resulta de humi-llaciones mltiples, ante las cuales las rebeliones sofocadas acumulan sus ajustes de cuentas para la venganza. El deseo de venganza surge como un intento de anular los agravios narcisistas y de alimentar una posicin de vctima. Afirma que la permanencia del resentimiento por no haber consumado la venganza paraliza el proceso del duelo, y el sujeto no puede dirigir sus afectos a otra persona. Mientras que el odio permite al sujeto un enfrentamiento con el objeto y su ulterior desligadura y dis-tanciamiento, que promueven la gnesis y el mantenimiento de la discri-minacin de s mismo del objeto. En cambio, el odio se muda en resenti-miento cuando es reforzado por la regresin del amar a la etapa sdica previa, de suerte que el resentimiento cobra un carcter ertico y se per-peta en un vnculo simbitico y sadomasoquista. Mehler y col. (1990) consideran que el resentimiento puede predo-minar en un proceso psicoanaltico y llevar a la desesperanza al anali-zando y al analista. En esos casos, el analizando se mantiene atado al rol de vctima, incompetente, y repite desesperanzadamente que nunca se sanar. Hasta oculta sus progresos al analista y a s mismo. Esta ac-titud sera una defensa extrema contra la experiencia dolorosa de separacin del objeto primario. Nuestra P ha repetido muchas veces que nunca se curar; general-mente, no reconoce sus progresos; y cuando tiene retroceso surgen con ms intensidad el resentimiento y la desesperanza. Consider como pro-greso que ella pudiera sentir rabia, odio y resentimiento conmigo y ex-presarlos, e inclusive pudiera vengarse de m con sus silencios, sin te-rror a la retaliacin. Consider tambin esos cambios como

adquisicin de capacidad de odiar al objeto primitivo-analista (Galdston, 1987), de psicologizar los afectos primitivos y de aprender a sentir y leer las emo-ciones, ligndolas a las representaciones. Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que cuando se reprime la ira contra los padres, por el terror al abandono, puede aumentar aun ms la angustia y transformarla en angustias difusas, fobias y/o sntomas psi-cosomticos. Creo que es lo que le ha pasado a Esperanza, entre otras cosas. Bowlby considera tambin que las desatenciones repetidas de los padres llevan al odio, al resentimiento, a la depresin y, eventual-mente, a un desapego afectivo. Nuestra P se deprime fcilmente y, a veces, se acerca a la melancola con autoreproches violentos. Cuando aumenta la intensidad de su depresin aumentan tambin sus ataques de pnico con despersonalizacin, sus angustias hipocondriacas y sus sntomas psicosomticos. Pienso que sus crisis de pnico y sus somati-zaciones se precipitan por combinaciones de: 1. Tristeza y depresin no aceptadas o renegadas; 2: Represin de pulsiones agresivas (ira y rabia reprimidas); y 3. Temor a quedarse rechazada, abandonada y desprote-gida, que amenazan la cohesin precaria de su self. Golse (1987) considera que la agresividad y el resentimiento hacia el objeto son, generalmente, ms intensos en eltrabajo de abandono que en el trabajo de duelo. Nuestra P pudo haberse sentido abandonada en cada separacin de sus padres, aumentando su agresividad y resen-timiento contra la madre, y despus contra el padre. Winnicott(1984) considera que en la mayora de casos de delincuentes existe una de-privacin, un sentimiento de que les han quitado injustamente algo va-lioso en su infancia, que sus padres y la sociedad les debe algo. Noso-tros podemos pensar que esos sentimientos de delincuentes son una forma de resentimiento, que impidi el

trabajo de duelo o el trabajo de abandono. Podemos explicar, de la misma manera, la actitud delincuen-te de Esperanza, al robar el dinero de su padre, como resultado de su resentimiento consciente contra l. En el complejo de madre muerta, descrito por Green (1983), el in-fante pierde la presencia emocional de su madre de manera repentina y traumtica, no alcanza a elaborar el duelo o el abandono, ni siquiera puede llegar a odiar a su madre, se queda resentido, y se fija a la ausen-cia y a lo negativo durante el resto de su vida. Es unapego a lo negati-vo, similar a las consecuencias de un resentimiento. El autor considera que es un duelo imposible: la prdida narcisista, el fracaso de simbiosis y la separacin mal consumada no permiten adquisicin de constancia objetal. Anzieu (1996) considera que cuando la experiencia positiva de ape-go de un nio a la madre ha sido insuficiente, y ms tarde el adulto per-manece apegado a una imagen materna negativa, es decir, rechazante y desilusionante, lleva al sujeto a un apego a objetos de amor que res-ponden negativamente a las demandas de ternura. Esos sujetos desco-nocen sus experiencias positivas del pasado y del presente, y elaboran una teora negativa generalizada que invade su pensamiento, su vida y su transferencia, que puede llevar a la reaccin teraputica negativa. El paciente preferira conservar el resentimiento para preservar su vida ps-quica. Esta experiencia de apego a lo negativo dificultara la diferencia-cin sujetoobjeto y mantendra el lazo simbitico. Cuando no hay consenso entre los autores sobre el uso de los tr-minos, describen conceptos iguales o muy similares bajo denominacio-nes diferentes. Pienso que es lo que est ocurriendo, de cierta manera, con los trminos del odio crnico (Kernberg, 1995a; Galdston, 1987; Gabbard, 1991), el

resentimiento (Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999), el trabajo de abandono (Golse, 1987), y el apego a lo negativo (Green, 1993, 1997; Anzieu, 1996). Comparto las ideas de que el odio debe ayudar a la separacinindi-viduacin y a tomar cierta distancia del objeto, pero en caso de resenti-miento o de apego a lo negativo, el sujeto no alcanza a separarse men-talmente del objeto que lo traumatiz repetidamente, quiere volver a en-contrarse para poder vengarse, o se venga de los objetos reactualiza-dos, entre otros, del analista (transferencia del resentimiento). Esperanza tiene un intenso resentimiento con sus objetos primitivos y un apego a lo negativo, resultante de traumatismos agudos y acumula-dos. Es probable que el resentimiento y el apego a lo negativo sean par-tes importantes de su identidad y le sirven como factores importantes de equilibrio psicolgico, aunque sea precario. Entonces, sera de esperar que tenga una transferencia de resentimiento y simbitica conmigo, y no reconozca lo positivo de la terapia, mientras no sean elaboradas sufi-cientemente esas transferencias. Su rabia y resentimiento contra su padre y su consecuente persecu-cin, ya no son tan intensos en ella. Con su ltimo novio, lleg a tener tambin ms confianza y menos angustia de ser abandonada que con los anteriores. Sin embargo, persiste el terror a su madre y sigue prefi-riendo no contarle sus angustias. Su rabia y resentimiento conmigo se reactivaron con gran intensi-dad, en noviembre de 2003, despus de tener una recada sintomtica. Esas revivencias en transferencia de su ira, rabia y resentimiento con sus objetos primitivos, si no llevan a una ruptura de nuestra relacin con un acting out, deben

ayudar a elaborar su tendencia al resentimiento y al apego a lo negativo. As tambin puede liberar sus tendencias a la fija-cin a sus objetos primitivos y orientarlas hacia nuevos objetos. XVII.2.3.9. Silencios en las sesiones El silencio prolongado y frecuente de Esperanza fue y es una de las dificultades principales del proceso analtico. Inicialmente, dijo que se senta estpida hablando sola en las sesiones y rechaz cualquier tipo de transferencia. Luego, su actitud fue de no saber y no querer investi-gar sus silencios. A veces, los justificaba diciendo que ya haba contado todo y todo segua igual, para qu contar ms, si no sirve de nada. Apar-te de acompaarla en sus silencios, los seal, los aprob (intervencio-nes afirmativas) y los interpret en transferencia, segn la situacin ana-ltica que estbamos viviendo. Con el tiempo, consider que sus silen-cios hacen parte de sus resistencias, que no hay que vencer necesaria-mente, porque hacen parte de mecanismos de salvaguardia de su personalidad (Thom y col., 1985; Green 1986, 1989). Consider tambin que mis silencios deben ser como frustraciones ptimas y no traumti-cas, y tom la decisin de intervenir activamente cuando lo considerara necesario En esta seccin reviso las consideraciones de varios autores sobre el silencio en las sesiones (Reik, 1927; Nunberg, 1955; Green, 1986; Snchez Medina, 1994; Birksted-Breen, 1989; Kennedy, 1990; Padilla, 2003). Se acepta que el silencio del analista facilita la transferencia y la regresin, no obstante, su silencio indebido o exagerado puede inducir tambin una regresin traumtica e iatrognica, sobre todo en los pa-cientes fronterizos (Balint, 1967; Paz y col., 1977a; Kohut, 1984; Baranger y col., 1982, 1988; Thom y col., 1985; Rosenfeld, 1987; Alvarez Lince, 1996).

Nunberg (1955) considera que la pasividad y el silencio del pacien-te son, generalmente, reacciones a la frustracin de deseos que se co-nectan con la necesidad de ser amado. Snchez Medina (1994) piensa que puede ser una forma de expresin de la agresin, como un meca-nismo defensivo esquizoparanoide. Puede tambin reflejar una vivencia simbitica no reconocida. Green (1986) considera que el silencio del paciente puede ser representativo de afectos de fusin o de destruccin. Hipotetiza que, en las estructuras noneurticas (casos lmites y psicti-cos) existe una posicin fbica central al destape de angustias primitivas por la asociacin libre. Kennedy (1990) describe una crisis nuclear de comunicacin, al lado de otros tipos ya conocidos de perturbaciones de la comunica-cin de los pacientes. Considera que, con pacientes graves (psicticos, fronterizos), ocurren momentos o perodos en que el analista no se sien-te en contacto con el paciente, y su comprensin intelectual y su percep-cin emocional se ven severamente comprometidas. Durante esos tiem-pos, pueden ocurrir silencios improductivos y una constante presin so-bre la capacidad del analista para tolerarlos, y una sensacin de empan-tanamiento del anlisis. Esta crisis especfica de comunicacin, sera la perturbacin principal del paciente, repetida en la transferencia. El pa-ciente comunicara una caracterstica de desesperacin e impotencia para que el analista haga algo. Ciertos perodos de mi dificultad para tolerar los silencios prolongados de nuestra P y mi desesperanza, pue-den corresponder a esta crisis nuclear de comunicacin, experimentada transferencial y contratransferencialmente. Birksted-Breen (1989) relaciona la anorexia nerviosa con el autis-mo, por manifestarse ambos con silencios prolongados.

Considera que, en las anorxicas, los silencios en las sesiones expresan el deseo de fusin, el deseo que el analista sepa lo que pasa por su mente. La ano-rxica se enfrenta a sus sentimientos de carencia, atribuyendo al analis-ta la necesidad. As, sera ella quien ejerce el control sobre el analista y frustra su deseo, como si el hecho de hablar beneficiara solamente a ste. En nuestra P se observan, a la par de sus silencios, tambin otros rasgos anorxicos: dificultad para comer; querer permanecer muy flaca; creer que nunca podr curarse; deseo de no necesitar de nadie; y mie-do a la sexualidad y a la muerte. Padilla (2003) considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vivencia en la contratransferencia, especialmente intensa debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra. Para Maya Gallego (2003), el silencio de todo paciente debe ser comprendido como una forma de comunicacin. Afirma que en estos casos el paciente nos habla con la voz de su silencio, para decir que tiene un conflicto del cual no puede hablar o no nos lo puede expresar. Piensa que los silencios pueden expresar vnculos autistas, transicio-nales u objetales. Considera que el miedo al silencio es la angustia in-consciente a la prdida de amor, tanto en la transferencia como en la contratransferencia. Piensa que las vivencias contratransferenciales suscitadas por un paciente silente tienden a intensificarse, puesto que las comunicaciones no verbales del paciente impactan emocionalmente al analista, mucho ms que la comunicacin verbal.

Pienso que los silencios de Esperanza tuvieron sentidos mltiples y superpuestos, segn los perodos de la situacin analtica, como indico a continuacin: 1. En el inicio del tratamiento, se produjo la regresin a la dependencia en la transferencia (simbiosis) y ella lo rechaz con sus silencios, como si fuera un sometimiento amenazante, similar a la simbiosis patolgica con su madre (Masserman, 1972; Renik, 1996; Glocer de Fiorini, 1997; Cesio y col., 1997; Repetto, 1996, 1999; Noguera Alfon-so, 2002); 2. Luego, como expresin de resistencias de una transferen-cia ertica; 3. Despus de mis vacaciones, como expresin de su resen-timiento y venganza en forma de negativismo, por sentirse abandonada (Bleichmar, 1983); 4. Como expresin de un temor grande al destape de angustias primitivas por la asociacin libre (Green, 1998); 5. Como una actitud autista de la vivencia simbitica (Bleger, 1967), o la expresin de la parte autista de la personalidad (Tustin, 1987); 6. Una forma de rever-sin de la perspectiva, por la actuacin de su parte perversa (Etchego-yen, 1986; Lander y col., 1994), para buscar amor incondicional en lugar de ser paciente, para mantener la poca autoestima de su narcisismo pa-tolgico; 7. Para conseguir un placer sdico como consecuencia de la identificacin con el agresor (Freud A., 1936) o para compensar heridas narcisistas (Bleichmar, 1983); 8. Como una forma de buscar rechazo para cultivar su resentimiento y su apego a lo negativo [as, expiara tambin su culpa edpica inmensa, realizando su masoquismo moral (Freud, 1924b)]; 9. Como una crisis nuclear de comunicacin (Ken-nedy, 1990); y 10. Como una actitud anorxica, expresin de su narcisismo de muerte (un deseo de no deseo, para evitar ms sufri-mientos) y su desinvestidura objetal y del s mismo (Green, 1983, 1984-a). Los silencios repetidos, algunas reacciones teraputicas negativas y la persistencia de ataques de pnico de Esperanza,

pueden reflejar sus motivaciones de no perder las ventajas de su enfermedad y su gran te-rror a salir de la simbiosis patolgica. Adems de todos los factores de Esperanza, probablemente mis factores personales han intervenido para que ella se aferre peridica-mente a sus silencios. De otra parte, relacionado a los silencios, es probable que mi sim-biosis contratransferencial sea uno de los factores que me hizo temer, sobre todo durante el primer ao de la terapia, a que ella interrumpiera el tratamiento. La intensidad de mis emociones durante ese lapso de la terapia puede explicarse tambin por la induccin de emociones contra-transferenciales intensas por los pacientes silenciosos, debida a la difi-cultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra que facilita el razonamiento y sirve como una barrera protectora al analista (Padilla, 2003; Maya Gallego, 2003). XVII.2.4. Pronstico Pienso que el tratamiento result ms difcil que lo que yo haba pre-visto porque incluy: regresiones en fases preverbales; reacciones tera-puticas negativas; y reversiones de la perspectiva, principalmente en forma de silencios repetidos. A pesar de esas dificultades, Esperanza ha progresado en sentir y expresar sus emociones conmigo y en sus estu-dios en la universidad. Han disminuido o desaparecido sus temores hipocondracos de enloquecerse, morir, tener catalepsia, tener enferme-dad gentica incurable, y morir durante las crisis de pnico. Las angus-tias fbicas y las angustias anticipatorias de tener ataques de pnico o ataques de asfixia tragando, persisten, aunque son menos intensas. Su personalidad, con un predominio de simbiosis patolgica, narcisismo pa-tolgico y

organizacin fronteriza, persiste todava con intensidad variable, segn las circunstancias. Considero que, desde el inicio, la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza por las actitudes de sus padres, que han dificultado tam-bin el proceso psicoanaltico. Pienso que Esperanza ha tenido com-prensiones importantes sobre sus relaciones simbiticas, est progre-sando en su bsqueda de separacin-individuacin y de mayor confian-za en sus capacidades. El proceso psicoanaltico est en curso con sus progresos, retroce-sos e incertidumbres. Si se mantiene el tratamiento durante un tiempo suficiente (varios aos ms), la situacin psicoanaltica puede llevar a Esperanza a una separacinindividuacin suficiente, a una mayor mejo-ra en sus relaciones interpersonales (internalizadas y externas) y, por ende, a una mejora sintomtica mayor. La terapia puede tambin fraca-sar, si predomina en ella el cultivo del resentimiento, el negativismo y el deseo de venganza con los objetos primitivos-analista. XVIII. SUPLEMENTO. Evolucin posterior de la situacin psicoanal-tica En esta parte suplementaria describo, muy brevemente, la evolucin posterior de la situacin psicoanaltica del caso clnico, durante cuatro a-os ms de tratamiento (hasta noviembre de 2007). Esperanza se gradu de la universidad en el ao 2004 y empez a trabajar en seguida. Sus angustias aumentaron, generalmente, con las responsabilidades de los trabajos (que cambi 4 veces, durante los 3 aos) y, fcilmente, lleg a tener relaciones persecutorias con sus jefes y colegas del trabajo. Sin embargo, poco a poco, aprendi de sus expe-riencias y gan cada vez mayor confianza en sus capacidades. Sobre todo,

empez a valorar, progresivamente, mucho ms, las sesiones psi-coanalticas, dndose cuenta que le ayudaban a comprender sus rela-ciones conflictivas en el trabajo y, eventualmente mejorarlas. As que disminuyeron paulatinamente sus silencios y acabaron por desaparecer. Poco a poco, mejor tambin sus relaciones con sus padres y con sus colegas de trabajo. Su trabajo y su vida, en general, se transformaron muy lentamente de ser un sufrimiento continuo y de aguante, a momen-tos de disfrute y de realizacin, a partir del inicio de 2006. El inicio de estos momentos coincidi con un noviazgo nuevo, ms sereno. Con este novio pudieron cultivar ms la confianza mutua y decidieron vivir juntos, y desde mayo de 2007, estn viviendo juntos en otro pas. Esta decisin de separarse de su madre y de m fue elaborada en anlisis, durante ms de un ao. Antes de su decisin de irse de Colombia, ha-bamos acordado que, eventualmente, podamos seguir la terapia por Internet. Efectivamente, as lo hicimos desde el mes de mayo hasta ahora (noviembre de 2007). Durante su estancia en otro pas, despus de sus angustias de viaje y de los grandes cambios de las primeras se-manas, Esperanza sigui mejorando mucho ms, entre otras aprendi a tomar bus sola (en Colombia no lo haca, desde hace muchos aos, y se consideraba incapaz de ello para siempre), quedarse en su residencia sola, sin angustiarse sobremanera, hacer compras sola, etc. Actualmen-te, estamos ya considerando finalizar el tratamiento en algunos meses. Los meses antes y despus de su viaje, Esperanza no solamente se senta mejor, sino que tom conciencia de sus mejoras en muchas -reas. Asimismo, reconoci la importancia del tratamiento y me agradeci por mi compromiso con ella. Fue en este momento que le ped su autori-zacin para publicar su caso. Esperanza acept mi peticin, consideran-do que su

mejora podra dar esperanza a las personas que sufren intensamente, como ella haba sufrido. Ahora puedo decir que la evolucin de Esperanza, hasta la actuali-dad, fue mejor que lo que yo haba pronosticado inicialmente, y lo que pensaba al final del tercer ao del tratamiento. Queda por verse cmo vivir y elaborar nuestra separacin definitiva. Si usted ha llegado hasta aqu, leyendo esta obra, significa que tie-ne mucha curiosidad, motivacin y paciencia para aprender psicoanli-sis, ya sea de su propia experiencia y de las experiencias de otros. Ya que ha compartido, hasta ahora, muchos de mis afectos e ideas, por ltimo, quiero compartir con usted mi alegra por el hecho de que Esperanza ha mejorado, para poder vivir mejor la aventura de su vida, y porque he culminado esta obra para su publicacin. Nacemos como seres biolgicos, no obstante, nuestra humanidad se construye, se desarrolla y se enriquece en las relaciones interperso-nales, incluyendo las relaciones del escritor con el lector. Gracias por relacionarse conmigo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Aclaraciones. Cuando hay una sola fecha en una bibliografa, corresponde ge-neralmente al ao de su publicacin; cuando hay dos fechas, la primera corresponde a su publicacin original y la segunda a la edicin o a la reimpresin consultada; cuando hay tres fechas, la primera corresponde a su publicacin original, la segunda a su retoma en otra publicacin y la tercera a la edicin o a la reimpresin consulta-da.

Abreviaturas. APA: Asociacin Psicoanaltica Argentina; APC: Asociacin Psicoanaltica Colombiana; APdeBA: Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires; FEPAL: Federacin Psicoanaltica de Amrica Latina; OC: Obras Completas; T: Tomo; EBN: Editorial Biblioteca Nueva. Abadi M. (1993). Identikit de la angustia. Gnesis y epifana del miedo. Rev. de Psi-coanlisis (APA), L, (6), 1093-1108. Abadi S. (1996). Transiciones. El modelo teraputico de D. W. Winnicott. Ed. Lumen, Buenos Aires. Adler K. A. (1972). Power in Adlerian Theory. p.53-63. En: Masserman J. H., The dynamics of power. Ed. Grune & Stratton, New York. Aisemberg E. R. (1998-1999). Ms all de la representacin: los afectos. Rev. de Psicoanlisis (APA), Numero Especial, (6), 197-214. Alizade A. M. (1992). La sensualidad femenina. Ed. Amorrortu, Buenos Aires. Alvarez Lince B. (1996). La interpretacin psicoanaltica. Mtodo y creacin. Ed. Grijalbo, Bogot. Angel de Tirado H. (1993). Consideraciones psicodinmicos sobre el asma infantil. Psicoanlisis (APC), VII, (2), 59-64. Anzieu A. (1987). La envoltura histrica. p.126-149. En: Anzieu D. y col. Las envol-turas psquicas. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1990. Anzieu D (1996). El apego a lo negativo. Rev. de Psicoanlisis (APA), LIII, (4), 831-843.

Arlow J. A. (1963). Conflicto, regresin y formacin de sntomas. Rev. de Psicoan-lisis (APA), XX, (1), 1-19. Arrigazzi G. M., Gmez P., Hermida Alvarez de Gmez Vilches L. L., Raggi de Leo-netti M. C. y Weissmann J. C. (1987). Ensayo de trabajo clnico comparati-vo desde distintas escuelas psicoanalticas. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLIV, (6), 12671290. Balint M. (1967). La falta bsica. Aspectos teraputicos de la regresin. Ed. Paids, Barcelona, 1993. Ballesteros R. G. (2002). Neutralidad y emergencias. Amenaza de suicidio. Rev. Soc. Col. Psicoan., 27, (3), 295-306. Baranger M., Baranger W. y Mom J. M. (1982). Proceso y no proceso en el trabajo analtico. Rev. de Psicoanlisis (APA), XXXIX, (4), 527-549. - (1988). El trauma psquico infantil, de nosotros a Freud. Trauma puro, retroac-tividad y reconstruccin. Libro Anual de Psicoanlisis, 167-181. Bedoya R. J. (1994). Trastornos neurticos. p.351-367. En: Toro G. R. y Yepes R. L. E. Psiquiatra. Ed. CIB, Medelln. Bkei M. (1996). Enfoque psicosomtico de la alopecia areata infantil. p.133-142. En: Bkei M. Lecturas de lo psicosomtico. Ed. Lugar, Buenos Aires. Berenstein I. (1990). Psicoanalizar una familia. Ed. Paids, Buenos Aires. - (2001). El sujeto y el otro. De la ausencia a la presencia. Ed. Paids, Buenos Aires.

- (2004). Devenir otro con otro(s). Ajenidad, presencia, interferencia. Ed. Paids, Buenos Aires Berenstein I., De Bianchi G. K., Gaspari R. C., De Gomel S. K., Gutman J., Matus S. y Rojas M. C. (1991). Familia e inconsciente. Ed. Paids, Buenos Aires. Bettelheim B (1982). Freud y el alma humana. Ed. Crtica, Barcelona, 1983. - (1987). No hay padres perfectos. El arte de educar a los hijos sin angustias ni complejos. Ed. Grijalbo, Mxico, 1989. Bialikamien G. S. (2000). Reflexiones sobre la violencia intrafamiliar. Indito, ponen-cia al Congreso Anual de la APC, Bogot. Bibring E. (1959). El mecanismo de la depresin. p.11-36. En: Greenacre P. Pertur-baciones de la afectividad. Contribuciones psicoanalticas. Ed. Horm, Buenos Aires. Bick E. (1968). The experience of the skin in early objectrelations. Int. J. Psychoa-nal., 49, 484-486. Bion W. R. (1961). Experiencias en grupos. Ed. Paids, Barcelona. 1980. - (1962). Aprendiendo de la experiencia. Ed. Paids, Mxico, 1991. - (1963). Elementos de psicoanlisis. Ed. Horm, Buenos Aires, 1966. - (1967). Volviendo a pensar. Ed. Horm, Buenos Aires, 1972. - (1974). Seminarios de psicoanlisis. Ed. Paids, Buenos Aires, 1991.

- (1977). La tabla y la cesura. Bion en Nueva York y San Pablo. Ed. Gedisa, Buenos Aires, 1982. - (1981). Cambio catastrfico. Rev. de Psicoanlisis (APA), XXXVIII, (4), 777-788. Birksted-Breen D. (1989). El trabajo con una paciente anorxica. Libro Anual de Psi-coanlisis, 241-252. Bleger J. (1967). Simbiosis y ambigedad. psicoanaltico. Ed. Paids, Bue-nos Aires. Estudio

- (1980). La prdida afectiva. Tristeza y depresin. Ed. Paids, Barcelona, 1993. Boyer L. B. (1989). Contratransferencia y tcnica en el trabajo con el paciente en re-gresin: comentarios adicionales. Libro Anual de Psicoanlisis, 219-232. Brainsky L. S. (1984). Manual de psicologa y psicopatologa dinmicas. Fundamen-tos de psicoanlisis. Ed. Carlos Valencia, Bogot, 1989. - (1985). Algunas consideraciones psicoanalticas sobre angustia, pnico y ago-rafobia. Rev. Soc. Col. Psicoan., 10, (1), 37-74. - (1988). Psicoanlisis y sufrimiento. Ensayos clnicos. Ed. TM, Bogot, 1994. - (1993). Algunas observaciones sobre el mecanismo psquico de los fenmenos histricos. Rev. Soc. Col. Psicoan., 18, (3), 210-212. - (1996). Algunas consideraciones sobre la dimensin de lo amoroso, la relacin interpersonal y la creatividad en el contexto de las tres grandes teoras ins-tintivas de Freud. Rev. Soc. Col. Psicoan., 21, (1), 78-89. - (1997). Psicoanlisis y creatividad. Ms all del instinto de muerte. Ed. Norma, Bogot. - (2001). Perspectivas psicoanalticas sobre relaciones entre psiquismo y enfer-medad fsica. Rev. Soc. Col. Psicoan., 26, (4), 379-406. Brenner C. (1974). Sobre el desarrollo de los afectos: una teora unificada. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLIV, (3), 441-463, 1987.

Bleichmar H. (1983). El narcisismo. Estudio sobre la enunciacin y la gramtica in-consciente. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. Bleichmar N. M. y Leiberman de Bleichmar C. (1989). El psicoanlisis despus de Freud. Ed. Eleia, Mxico. Bleichmar S. (2000). Clnica psicoanaltica y neognesis. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 2001. - (2006). Paradojas de la sexualidad masculina. Ed. Paids, Buenos Aires. Borch-Jacobsen M. Flammarion, 1995. (1990). Lacan. Le matre absolu.

Boschan P. J. (1992). Cambio psquico y desarrollos en la teora de la tcnica en el anlisis en la adolescencia. El anlisis de los niveles perversos en la trans-ferencia. Libro Anual de Psicoanlisis, 41-50. Bowlby J. (1969). El vnculo afectivo. Ed. Paids, Barcelona, 1997. - (1973). La separacin afectiva. Ed. Paids, Barcelona, 1993.

Brenman E. (1985). La histeria. Libro Anual de Psicoanlisis, 137-146. Brenman P. I. (1988). La adolescencia: su impacto sobre el paciente y el analista. Libro Anual de Psicoanlisis, 243-250. Brousse M. H., Cottet S., Lger C., Matet J.-D., Miller G., miller D., Regnault F., Sil-vestre D., Silvestre M., Soler C. y Strauss M. (1987). Presentacin de La-can. Ed. Manantial, Buenos Aires, 1988. Calogeras R. C. y Alston T. M. (1985). Neurosis infantil y patologa familiar. Libro Anual de Psicoanlisis, 275-288. Capra F. (1996). La trama de la vida. Ed. Anagrama, Barcelona, 2000. Carpman J. (1988). El dinero, los honorarios, el tiempo. Un espacio virtual en el cam-po de lo real. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLV, (2), 363-375. Carpy D. (1989). Tolerando la contratransferencia: Un proceso mutativo. Libro Anual de Psicoanlisis, 233-240. Carvajal G (1987). Algunas observaciones con respecto a la interrupcin del anlisis en vacaciones y la simbiosis. Rev. Soc. Col., 12, (3), 431-468. - (1993). Adolecer: La aventura de una metamorfosis. Una visin psicoanaltica de la adolescencia. Ed. Printing Service Network, Bogot. Cesio F. y Sorrentini A. (1997). El poder del analista. Rev. de Psicoanlisis (APA), LIV, (2), 403-411. Chemama R. y Vandermersch B. (1995). Dictionaire de la psychanalyse. Larousse, Paris, 2003.

Chiozza L. (1998). Cuerpo, afecto y lenguaje. Ed. Alianza, Buenos Aires. Coderch J. (1991). Comentarios sobre el tratamiento de un paciente narcisista. Libro Anual de Psicoanlisis, 127-135. - (1995). La interpretacin en psicoanlisis. Fundamentos y teora de la tcnica. Ed. Herder, Barcelona. DAlvia R. (1999). El dolor: una forma particular del afecto. Rev. de psicoanlisis (APA), LVI, (1), 635-650. Davis M. (1987). La obra de D. W. Winnicott. Libro Anual de Psicoanlisis, 11-21. De Bianchedi E. T. (1998). El psicoanalista apasionado o aprendiendo de la expe-riencia emocional. Psicoanlisis (APdeBA), XX, (3), 617-629. De Cabrera S. (1995). Discusin del trabajo Conflicto y dficit: dos realidades ps-quicas. Implicaciones tcnicas. Efectuada por el grupo No.1. Rev. Soc. Col., 20, (1), 224-25. De Cabrera S., Jimnez E., Amaya C., Restrepo L., Villarreal S., Yamn R. y Yamn L. (1995). Conflicto y dficit: Dos realidades psquicas. Implicaciones tcni-cas. Rev. Soc. Col. Psicoan., 20, (1), 9-23. De Calabrese V. (1988). El dolor mental. Rev. Soc. Col. Psicoan., 13, (2), 249-268. De Rosnay J. (1966). Les origines de la vie. De latome la cellule. Ed. du Seuil, Francia. De Urtubey L. (1995). Efectos contratransferenciales de la ausencia. Libro Anual del Psicoanlisis, 165-176.

De Zubira C. R. (1993). El mecanismo psquico de los fenmenos histricos. Rev. Soc. Col., 18, (3), 213-216. - (1996). Muerte y psicoanlisis. Teora de los objetos muertos. Ed. Grijalbo, Bo-got. Diazgranados D. (1990). Coincidencias entre las diversas concepciones psicoanalti-cas. Psicoanlisis (APC), V, (2), 89110. - (1995). Sntesis de la discusin efectuada en el grupo No.3 alrededor de la po-nencia central Conflicto y dficit: dos realidades psquicas. Implicaciones tcnicas. Rev. Soc. Col., 20, (1), 26-28. Dolto F. (1982). Sexualidad femenina. Libido, erotismo, frigidez. Ed. Paids, Barcelo-na, 1997. Dor J. (1985a). Introduccin a la lectura de Lacan. El inconsciente estructurado como lenguaje. Ed. Gedisa, Barcelona, 1995. - (1985b). Introduccin a la lectura de Lacan II. La estructura del sujeto. Ed. Ge-disa, Barcelona, 1994. Dufresne R. (1996). Escuchando a Narciso (cuando las palabras solas no bastan...). Libro Anual del Psicoanlisis, 8797. Eagle M. N. (1984). Desarrollos contemporneos recientes en psicoanlisis. Una evaluacin crtica. Ed. Paids, Buenos Aires, 1988. Eibl-Eibesfeldt I. (1976). Amor y odio. Historia natural del comportamiento humano. Ed. Salvat, Barcelona, 1987.

Emde R. N. (1987). Desarrollo terminable e interminable. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLIV, (4), 673-727. - (1999). Avances en el tema de las influencias integradoras de los procesos afectivos para el desarrollo y para el psicoanlisis. Rev. de Psicoanlisis (APA), LVI, (1), 95-129. Erikson E. H. (1959). Infancia y sociedad. Ed. Horm, Buenos Aires, 1974. - (1975). Historia personal y circunstancia histrica. Ed. Alianza, Madrid, 1979. - (1982). El ciclo vital completado. Ed. Paids, Buenos Aires, 1985. Etchegoyen A. (1993). La latencia. Una reconsideracin. Libro Anual del Psicoanli-sis, 21-32. Etchegoyen R. H (1986). Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica. Ed. Amorror-tu, Buenos Aires, 1991. Fages J.-B. Para comprender a Lacan. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1973. Fain M. (1997). La vida operativa y las potencialidades de neurosis traumtica. Rev. de Psicoanlisis (APA), LIV, (2), 277294. Fairbairn W. R. D. (1952). Estudio psicoanaltico de la personalidad. Ed. Horm, Buenos Aires, 1970. - (1953). Observaciones sobre la naturaleza de los estados histricos. p.215-250. En: Sauri J. J. Las histerias. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires, 1984. Federn P. (1952). La psicologa del yo y las psicosis. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1984.

Fenichel O. (1945). Teora psicoanaltica de las neurosis. Ed. Paids, Buenos Aires, 1971. Ferenczi S. (1949). Los fenmenos de la materializacin histrica. p.73-84. En: Fe-renczi S. Teora y tcnica del psicoanlisis. Ed. Paids, Buenos Aires, 1967. Fernndez Bustos E. (1994). Aspectos tcnicos y clnicos en un caso de simbiosis. Aspectos simbiticos en la ansiedad de separacin (un trabajo clnico). p.494-498. En: G. Snchez Medina Tcnica y clnica psicoanaltica. Ed. Centro Profesional Grfico Ltda., Bogot. Fernndez de Nieva S., Gimnez de Vainer A. y Rodrguez Tarzia A. (1998). Ataque de pnico: Memoria activa del desamparo. Rev. de Psicoanlisis (APA), LV, (4), 893-904. Flrez L. Y. (2000). Reflexiones sobre la identidad y creatividad en la formacin del psicoanalista. Psicoanlisis (APC), XI, (2), 40-53. Freud A. (1936). El Yo y los mecanismos de defensa. Ed. Paids, Barcelona, 1984. Freud S. (1893). El mecanismo psquico de los fenmenos histricos (Comunicacin preliminar) (Breuer y Freud). 39-54, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1894). Las neuropsicosis de defensa (Ensayo de una teora psicolgica de la histeria adquirida, de muchas fobias y representaciones obsesivas y de ciertas psicosis alucinatorias). 169-177, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (8-10-1895). Carta No.29. Los origenes del psicoanlisis. 3519-3520, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981.

- (1895a). Estudios sobre la histeria. 54-168, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1895b). La neurastenia y la neurosis de angustia. Sobre la justificacin de se-parar, de la neurastenia, un cierto complejo de sntomas, a ttulo de neuro-sis de angustia. 183-198, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1895c). Crtica de neurosis de angustia. 199-208, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1895d). Proyecto de una psicologa para neurlogos (1950). 209-276, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1896a). La herencia y la etiologa de las neurosis. 277-285, OC, T. I, EBN, Ma-drid, 1981. - (1896b). Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa. 286-298, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1896c). La etiologa de la histeria. 299-316, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (31-5-1897) Carta No. 64 y Manuscrito N. Los origenes del psicoanlisis. 3572-3575, OC. T. III, EBN, Madrid, 1981. - (21-9-1897). Carta No. 69. Los origenes del psicoanlisis. 3578-3580, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (15-10-1897). Carta No.71. Los origenes del psicoanlisis. 3582-3585, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1898). La sexualidad en la etiologa de las neurosis. 317-329, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1900). La interpretacin de los sueos. 343-720, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981.

- (1905a). El chiste y su relacin con lo inconsciente. 10291167, OC, EBN, T. I, Madrid, 1981. - (1905b). Tres ensayos para una teora sexual. 1169-1237, OC, T. II, EBN, Ma-drid, 1981. - (1905c). Anlisis fragmentario de una histeria. Caso Dora. 933-1002, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1905d). Psicoterapia. Tratamiento por el espritu. 1014-1027, OC, T. I, EBN, Madrid, 1981. - (1906a). Mis opiniones acerca del rol de la sexualidad en la etiologa de las neurosis. 1238-1243, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1906b). El delirio y los sueos en la Gradiva de W. Jensen. 1285-1336, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1909). Anlisis de la fobia de un nio d cinco aos (Caso Juanito). 1365-1440, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1910). Los dos principios del funcionamiento mental. 16381642, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1912a). Sobre las causas ocasionales de la neurosis. 17181723, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1912b). La dinmica de la transferencia. 1648-1653, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1912c). Consejos al mdico en el tratamiento psicoanaltico. 1654-1660, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1913). La iniciacin del tratamiento. 1661-1674, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981.

- (1914a). Introduccin al narcisismo. 2017-2033, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1914b). Observaciones sobre el amor de transferencia. 1689-1696, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1914c). Recuerdo, repeticin y elaboracin. 1683-1688, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1915a). Los instintos y sus destinos. 2039-2052, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1915b). La represin. 2053-2060, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1915c). Lo inconsciente. 2061-2082, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1915d). Consideraciones actuales sobre la guerra y la muerte. 2101-2117, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1916). Varios tipos de carcter descubiertos en la labor analtica. 2413-2428. OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1916-17). Lecciones introductorias al psicoanlisis. 21232412, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1917a). Adicin metapsicolgica a la teora de los sueos. 2083-2090, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1917b). Duelo y melancola. 2091-2100, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1918). Historia de una neurosis infantil (Caso del Hombre de los lobos). 1941-2009, OC, T. II, EBN, Madrid, 1981. - (1919). Lo siniestro. 2483-2506, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981.

- (1920). Ms all del principio de placer. 2507-2541, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1921). Psicologa de las masas y anlisis del yo. 2563-2610, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1923). El Yo y el Ello. 2701-2728, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1924a). Neurosis y psicosis. 2742-2744, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1924b). El problema econmico del masoquismo. 2752-2760, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1926). Inhibicin, sntoma y angustia. 2833-2883, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1928). El humor. 2997-3000, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1930). El malestar en la cultura. 3017-3067, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1933). Nuevas lecciones introductorias al psicoanlisis. 31013206, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1937a). Anlisis terminable e interminable. 3339-3364, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. - (1937b). Construcciones en psicoanlisis. 3365-3374, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981 - (1940). Compendio del psicoanlisis. 3379-3418, OC, T. III, EBN, Madrid, 1981. Fromm E. (1941). El miedo a la libertad. Ed. Planeta, Bogot, 1986.

- (1947). tica y psicoanlisis. Fondo de Cultura Econmica, Bogot, 1992. - (1951). El lenguaje olvidado. Introduccin a la comprensin de los sueos, mi-tos y cuentos de hadas. Ed. Librera Hachette, Buenos Aires, 1966. - (1964). El corazn del hombre. Su potencia para el bien y para el mal. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 2003. - (1976). Tener o ser? Fondo de Cultura Econmica, Bogot, 1994. Frosch J. (1988). Carcter psictico vs. fronterizo (borderline). Libro Anual de Psi-coanlisis, 77-98. Gabbard G. O. (1991). Enfoques tcnicos del odio transferencial en el anlisis de pa-cientes fronterizos. Libro Anual de Psicoanlisis, 81-94. Galdston R. (1987). El placer ms duradero: Un estudio psicoanaltico del odio. Libro Anual del Psicoanlisis. 199-2006. Gamarra B. (1996). Estudio sobre los ncleos autistas en un paciente fronterizo. Rev. Soc. Col. Psicoan., 21, (3/4), 228-240. Garbarino H. (1968). Aportes al psicoanlisis de las fobias, confusin mental y ma-na. Ed. Oficina del libro aem, Montevideo. Garma A. (1993). El psicoanlisis. Teora, clnica y tcnica. Ed. Julin Ybenes, Ma-drid. Gedo J. y Goldberg A. (1973). Modelos de la mente. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1980. Glasser M. (1992). Problemas en el psicoanlisis de ciertos trastornos narcisistas. Li-bro Anual de Psicoanlisis, 87-98.

Glocer de Fiorini L. (1997). Amor y poder. Las condiciones del amor en el discurso freudiano. Rev. de Psicoanlisis (APA), LIV, (4), 929-939. Goldschmidt O. (1986). Una contribucin al tema del trauma psquico basada en el desarrollo de una terapia psicoanaltica breve. Libro Anual de Psicoanlisis, 25-41. Goleman D. (1995). La inteligencia emocional. Ed. Javier Vergara, Bogot, 1996. Golse B. (1987). El desarrollo afectivo e intelectual del nio. Ed. Masson, Barcelona. Gmez E. E. (1998). El mito de Narciso y psicoanlisis. Psicoanlisis (APC), X, (1), 38-49. Gonzlez V. M. (1993). La cohesin del self. Meta teraputica de un nuevo enfoque en psicoanlisis. Ed. Guadalupe, Bogot. - (2003). Psicoanlisis del trauma. Fundamentos tericos, clnicos y teraputicos. Ed. Guadalupe, Bogot. Gorlero J. C., Hadida M. A., Piedimonte R., Rolla E. H. y Smola A. (1985). Fobias. Teora y clnica. Rev. de Psicoanlisis. (APA). XLII, (2), 411-448. Gramajo G. N. N. (1990). Asumir la muerte propia. Rev. Soc. Col. Psicoan., 15, (1), 111-126. Graves R. (1958). Los mitos griegos. Ed. Losada, Buenos Aires, 1967. Greco N., Kitainik D., Lpez Moreno C. M., Ojman de Kitainik H. y Vega M. (1996). Neurosis narcisista: clnica y operaria. Rev. de psicoanlisis (APA), LIII, (1), 69-88.

Green A. (1973). Le discours vivant. Presses Universitaires de France, Paris. - (1983). Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1986. - (1984a). Pulsin de muerte, narcisismo negativo, funcin desobjetalizante. p.65-78. En: Green A., Ikonen P., Laplanche J., Rechardt E., Segal H., Widl-cher D. y Yorke C. La pulsin de muerte. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1989. - (1984b). Neurosis obsesiva e histeria. Sus relaciones en Freud y desde enton-ces. Estudio clnico, crtico y estructural. p.319364. En: Sauri J. J. Las his-terias. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. - (1986). De locuras privadas. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1990. - (1993). El trabajo de lo negativo. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1995. - (1997). La intuicin de lo negativo en Realidad y juego. Libro Anual de Psicoa-nlisis, 241-254. - (1998). Acerca de la discriminacin e indiscriminacin afectorepresentacin. Psicoanlisis (APdeBA), XX, (3), 517-588. - (2000). La mente primordial y el trabajo de lo negativo. Libro Anual de Psicoa-nlisis, 141-157. Greenacre P. (1959). Las neurosis traumticas, los desordenes manaco-depresivos, y el principio del placer-dolor. p.141-154. En: Greenacre P. Perturbaciones de la afectividad. Contribuciones psicoanalticas. Ed. Horm, Buenos Ai-res.

Griffith J. L. y Elliott Griffith M. (1994). El cuerpo habla. Dilogos teraputicos para problemas mente-cuerpo. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1996. Grinberg L. (1976). Teora de la identificacin. Ed. Paids, Buenos Aires. - (1983). Culpa y depresin. Estudio psicoanaltico. Ed. Alianza, Madrid, 1994. Grinberg L., Sor D. y Tabak de Bianchedi E. (1972). Introduccin a las ideas de Bion. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. Guerrini R. A. (1991). Abordaje clnico d un aspecto narcisista. Libro Anual de Psico-anlisis, 137-146. Guiter M. (1996). Narcisismo del psicoanalista en el campo psicoanaltico. Rev. de psicoanlisis (APA), LIII, (1), 89-98. Guntrip H. J. S. (1971). El self en la teora y la terapia psicoanaltica. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1973. Gutierrez J. A. (1990). Correlacin entre los conceptos de holding y continente. Rev. Soc. Col. Psicoan., 15, (2), 255280. Guyton A. C. (1986). Textbook of medical physiology. Ed. Saunders Co., London. Halberstadt-Freud H. C. (1996). Los Estudios sobre la histeria cien aos despus: un siglo de psicoanlisis. Libro Anual de Psicoanlisis, 145-157. Hamburg P. (1991). Interpretacin y empata: leyendo a Lacan a travs de Kohut. Li-bro Anual de Psicoanlisis, 29-44.

Hartmann H (1939). La psicologa del yo y el problema de adaptacin. Ed. Pax, M-xico, 1960. - (1964). Ensayos sobre la psicologa del yo. Ed. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1978. Haynal A. (1989). El concepto de trauma y su significado actual. Libro Anual de Psi-coanlisis, 253-259. Hinshelwood R. D. (1989). Diccionario del pensamiento kleiniano. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1992. Hoyos J. J. (1994). La enfermedad psicosomtica y algunos conceptos de la teora psicoanaltica. p.735-746. En: G. Snchez Medina Tcnica y clnica psico-analtica. Ed. Centro Profesional Grfico Ltda., Bogot. Kancyper L. (1992). Resentimiento y remordimiento. Estudio psicoanaltico. Ed. Pai-ds, Buenos Aires. - (1999). El afecto y el poder. Rev. Soc. Col. Psicoan., 24, (4), 522-542. - (2003). La confrontacin generacional. Estudio psicoanaltico. Ed. Lumen, Bue-nos Aires. - (2007). Adolescencia. El fin de la ingenuidad. Ed. Lumen, Buenos Aires. Katan M. (1959). Mana y el principio del placer. p.105-140. En: Greenacre P. Per-turbaciones de la afectividad. Contribuciones psicoanalticas. Ed. Horm, Buenos Aires. Kennedy R. (1990). Una forma severa de crisis de comunicacin en el psicoanlisis de un adolescente enfermo. Libro Anual de Psicoanlisis, 177-187.

Kernberg O. F. (1975). Desordenes fronterizos y narcisismo patolgico. Ed. Paids, Buenos Aires, 1979. - (1977). La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico. Ed. Pai-ds, Mxico, 1993. - (1984). Trastornos graves de la personalidad. Estrategias psicoteraputicas. Ed. El Manual Moderno, Mxico, 1987. - (1991). Regresin transferencial y tcnica psicoanaltica con personalidades infantiles. Libro Anual de Psicoanlisis, 59-71. - (1993). Convergencias y divergencias en la tcnica psicoanaltica contempor-nea. Libro Anual de Psicoanlisis, 129-143. - (1995a). El odio como un afecto nuclear de la agresin. Rev. Soc. Col. Psico-an., 20, (2), 127-145. - (1995b). Relaciones amorosas. Normalidad y patologa. Ed. Paids, Buenos Aires, 1997. Klein M. (1935). Contribucin a la psicognesis de los estados manaco-depresivos. 267-295, OC, T. I, Ed. Paids, Barcelona, 1989. - (1936). El destete. 296-309, OC, T. I, Ed. Paids, Barcelona, 1989. - (1937). Amor, culpa y reparacin. 310-345, OC, T. I, Ed. Paids, Barcelona, 1989. - (1940). El duelo y su relacin con los estados manacodepresivos. 346-371, OC, T. I, Ed. Paids, Barcelona, 1989. - (1946). Notas sobre algunos mecanismos esquizoides. 10-33, OC, T. III, Ed. Paids, Barcelona, 1988.

- (1952). Algunas conclusiones tericas sobre la vida emocional del beb. 70-101, OC, T. III, Ed. Paids, Barcelona, 1988. - (1955). Sobre la identificacin. 147-180, OC, T. III, Ed. Paids, Barcelona, 1988. - (1957). Envidia y gratitud. 181-240, OC, T. III, Ed. Paids, Barcelona, 1988. - (1963). Sobre el sentimiento de soledad. 306-320, OC, T. III, Ed. Paids, Barce-lona, 1988. - (1975). El psicoanlisis de nios. OC, T. II, Ed. Paids, Barcelona, 1987. Killingmo B. (1989). Conflicto y dficit: implicaciones para la tcnica. Libro Anual de Psicoanlisis, 111-126. Kogan I. (1988). La segunda piel. Libro Anual de Psicoanlisis, 139-147. - (1990). Un viaje hacia el dolor. Libro Anual de Psicoanlisis, 143-154. Kohut H. (1969). Formas y transformaciones del narcisismo. Rev. de Psicoanlisis (APA), (2), 371-401. - (1971). Anlisis del self. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1989. - (1977). Restauracin del s-mismo. Ed. Paids, Mxico, 1990. - (1984). Cmo cura el anlisis? Ed. Paids, Buenos Aires, 1990. Kolteniuk M. (1987). Convergencias tericas en psicoanlisis, un modelo multiaxial. Rev. Soc. Col. Psicon., 12, (3), 535-546.

Kulka R. (1988). Narcisismo y neurosis: una oportunidad de integracin en la teora y la tcnica psicoanaltica. Libro Anual de Psicoanlisis, 65-76. Kutter P. (1996). El conflicto bsico de la psicosomatosis y sus implicaciones tera-puticas. p. 41-58. En: Bkei M. Lecturas de lo psicosomtico. Ed. Lugar, Buenos Aires, 1996. Lacan J. (1966a). Escritos I. Ed. Siglo Veintiuno, Bogot, 1978. - (1966b). Escritos II. Ed. Siglo Veintiuno, Mxico, 1976. Lander R (1997). Sufrimiento y goce. Sntoma o estructura? Rev. Soc. Col. Psico-an., 22, (3), 325-355. - (1998). Clnica del odio y el origen de la violencia. Rev. Soc. Col. Psicoan., 23, (1), 15-25. Lander R., Torres A. T., Fernndez I., Aznar E., Herrera A., Ashworth M. C., Attas de Cavallin A. y Salas de Torres D. (1994). Las perversiones en la prctica psicoanaltica. Ed. Psicoanaltica, RALCA, Caracas. Laplanche J. (1984). La pulsin de muerte en la teora de la pulsin sexual. p.15-34. En: Green A., Ikonen P., Laplanche J., Rechardt E., Segal H., Widlcher D. y Yorke C. La pulsin de muerte. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1989. - (1992). La prioridad del otro en psicoanlisis. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1996. Laplanche J. y Pontalis J.-B. (1968). Diccionario psicoanlisis. Ed. Quinto Cente-nario, Colombia, 1994. de

Laverde R. E. (1986). La mentira. Sus motivaciones inconscientes. Rev. Soc. Col. Psicoan., 11, (2), 171-195. - (1988). Replanteamiento de la teora del trauma psquico desde el punto de vis-ta del narcisismo. Rev. Soc. Col. Psicoan., 13, 199-222. - (1993). Metfora y teora en psicoanlisis (Estudio sobre la histeria 100 aos despus). Rev. Soc. Col. Psicoan., 18, (3), 201-209. - (1994a). Discusin de los modelos alternos o modelos complementarios. Rev. Soc. Col. Psicoan., 19, (2), 175-179. - (1994b). Modelos alternos o modelos complementarios. Conclusiones. Rev. Soc. Col. Psicoan., 19, (2), 180-182. - (1997). La muerte en el espejo. Eutanasia, un enfoque psicoanaltico. Rev. Soc. Col. Psicoan., 22, (3), 291-296. - (1998). Errores ms notorios de la teora psicoanaltica. Rev. Soc. Col. Psico-n., 23, (3), 441-454. - (2002). La evocacin del objeto vivo-muerto. A propsito de la psicoterapia en el duelo materno. Rev. Soc. Col. Psicoan., 27, (3), 283-295. Leakey R. E. (1981). El origen del hombre. Ed. Consejo Nacional de Ciencia y Tec-nologa, Mxico. Lemaire J.-G. (1979). La pareja humana. Su vida, su muerte, su estructura. Ed. Fon-do de Cultura Econmica, Mxico, 1986. Lewin B. D. (1953). Psicoanlisis de la exaltacin. Ed. Nova, Buenos Aires.

Laufer M. (1986). Adolescencia y psicosis. Libro Anual de Psicoanlisis, 169-173.

Lichtmann A. (1993). Hilflosigkeit, narcisismo e historicidad. Acerca de la angustia de desvalimiento o desamparo. Rev. de Psicoanlisis (APA), L, (6), 1233-1246. Likierman M. (1987). La funcin de ira en el conflicto humano. Libro Anual de Psicoa-nlisis, 179-197. Lizarazo B. A. (1987a). Un paciente fronterizo: Comunicacin preliminar. Psicoanli-sis (APC), III, (1), 9-27. - (1987b). Un paciente fronterizo: Segunda comunicacin. Psicoanlisis (APC), III, (2), 77-92. - (1988). Un paciente fronterizo: Tercera comunicacin. Psicoanlisis (APC), IV, (1), 35-53. - (1989). Un paciente fronterizo: Psicoanlisis (APC), IV, (2), 4-33. Cuarta comunicacin.

- (1979b). Estudios 2. Separacin-individuacin. Ed. Paids, Buenos Aires, 1990. Mahler M. S., Pine F. y Bergman A. (1975). El nacimiento psicolgico del infante hu-mano. Simbiosis e individuacin. Ed. Marymar, Buenos Aires, 1977. Mahler M. S., Kernberg O. F. y otros. (1983). Diez aos de psicoanlisis en los Esta-dos Unidos (1973-1982). Ed. Alianza, Madrid. Malenka R. C., Hamblin M. W. y Barchas J. D. (1989). Biochemical Hypoteses of A-fective Disorders and Anxiety. p.877-892. En: Siegel G. J. Basic Neuroche-mistry. Molecular, Celular, and Medical Aspects. Ed. Raven Press, New York. Mandolini G. R. G. (1992). Historia general del psicoanlisis. De Freud a Fromm. Ed. Braga, Buenos Aires. Marcer R. C. (1988). Acerca de lo no transferido en la situacin psicoanaltica. Una limitacin de la tcnica. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLV, (4), 825-835. Mrquez Cuervo J.A. (1990). Bases comunes en psicoanlisis. Psicoanlisis (APC), V, (2), 111-120. Marty P. (1996). Puntos de fijacin somtica, paralizacin de las organizaciones. p. 59-66. En: Bkei M. Lecturas de lo psicosomtico. Ed. Lugar, Buenos Aires. Masserman J. H. (1972). The dynamics of power. Ed. Grune & Stratton, New York. Masson M. J. (1984). El asalto a la verdad. (La renuncia de Freud a la teora de la seduccin). Ed. Seix Barral, Barcelona, 1985.

- (1990). Importancia de los estudios sobre narcisismo. Psicoanlisis (APC), V, (2), 121-132. - (1995). El odio, sus origenes y significaciones. Rev. Soc. Col. Psicoan., 20, (3), 274-287. Llins R. R. (2003). El cerebro y el mito del yo. El papel de las neuronas en el pensa-miento y el comportamiento humanos. Ed. Norma, Bogot. Lloyd M. E. (1985). Todos deben ser iguales a m: En torno a la angustia de castra-cin femenina. Libro Anual de Psicoanlisis, 105-122. Longoni de Perera G. (1991). Una cuestin de honor: los honorarios. Rev. de Psicoa-nlisis (APA), XLVIII, (3), 619-630. Mahler M. S. (1979a). Estudios 1. Psicosis infantil y otros trabajos. Ed. Paids, Bue-nos Aires, 1984.

Maya Gallego C. (2003). Las voces del silencio. Rev. Soc. Col. Psicoan., 28, (1), 85-105. McDougall J. (1982). Teatros de la mente. Ed. Julin Ybenes, Madrid, 1994. - (1989). Teatros del cuerpo. Ed. Julin Ybenes, Madrid, 1995. - (1996a). Un cuerpo para dos. p. 67-96. En: Bkei M. Lecturas de lo psicosom-tico. Ed. Lugar, Buenos Aires, 1996. - (1996b). Las mil y una caras de eros. La sexualidad humana en busca de solu-ciones. Ed. Paids, Buenos Aires, 1998. Medina Egua R. D. (1996). La ira narcisista. Rev. de Psicoanlisis (APA), LIII, (1), 31-39. Mehler J. A. y Argentieri S. (1990). Esperanza y desesperanza: Un problema tcni-co? Libro Anual de Psicoanlisis, 167-176. Meja Galvis A. (1994). Algunas consideraciones tericas sobre la piel y el fenmeno asmtico. p.555-571. En: G. Snchez Medina Tcnica y clnica psicoanal-tica. Ed. Centro Profesional Grfico Ltda., Bogot. Meltzer D. (1967). El proceso psicoanaltico. Ed. Paids, Buenos Aires, 1968. - (1973). Los estados sexuales de la mente. Ed. Kargieman, Buenos Aires, 1974. - (1984). Vida onrica. Una revisin de la teora y de la tcnica psicoanaltica. Ed. Tecnipublicaciones, Madrid, 1987. Milmaniene J. E. (1998). Extraas parejas. Psicopatologa de la vida ertica. Ed. Pai-ds, Buenos Aires.

Mndez, A. (2005). Interpretacin, insight y elaboracin. Psicoanlisis (APC), XIV, (1), 11 - 31. Monod J. (1970). El azar y la necesidad. Ed. Tusquets, Barcelona, 1988. Moreno J. (2002). Ser humano. La inconsistencia, los vnculos, la crianza. Ed. Libros del Zorzal, Buenos Aires. Moscone R. O. (1990). Histeria: Estudios y ensayos. Ed. Seimandi, Buenos Aires. Nasio J. D. (1983). Lacan y el psicoanlisis. Ed. Grupo de Estudios Psicoanalticos de Cali, Colombia. Nio V. M. V. (2000). Crisis del psicoanlisis. Psicoanlisis (APC), XI, (2), 54-65. Noguera Alfonso E. (2002). Sumisin y resistencia. Rev. Soc. Col. Psicoan., 27, (2), 167-190. Nunberg H. (1955). Principios del psicoanlisis. Su aplicacin a las neurosis. Ed. A-morrortu, Buenos Aires, 1987. Nez Snchez L. S. (2003). El sntoma mental como una bifurcacin en una estruc-tura disipativa. El sntoma mental en el psicoanlisis y en ciencias de la complejidad. Psicoanlisis (APC), XII, (1), 41-62. Ogden T. (1989). Sobre el concepto de una posicin autistacontigua. Libro Anual de Psicoanlisis, 153-166. - (1991). Un anlisis de la matriz de la transferencia. Libro Anual de Psicoanli-sis, 45-58. Orejuela D. L (2002). Neurosis traumtica como reaccin a un trauma trans-anest-sico y trans-quirrgico. Indito, ponencia al Congreso Anual de la APC, Bogot.

OShaughnessy E. (1990). Puede ser psicoanalizado un mentiroso? Libro Anual de Psicoanlisis, 67-76. Padilla H. J. R. (2003). El trauma: prdida y recuperacin del sujeto. Rev. Soc. Col. Psicoan., 28, (1), 107-125. Pally R. (2000). Procesamiento emocional. La conexin mentecuerpo. Libro Anual de Psicoanlisis, 191-208. Parkin A. (1985). El narcisismo: sus estructuras, sistemas y afectos. Libro Anual de Psicoanlisis, 249-261. Parsons M. (1986). De pronto descubrimos que s importa: la paradoja del no-apego del analista. Libro Anual de Psicoanlisis, 287-300. Pasquali G. (1987). Algunas anotaciones sobre el humor en el psicoanlisis. Libro Anual de Psicoanlisis, 173-178. Paz C. A. y Olmos de Paz T. (1991). Adolescencia y patologa borderline. Caracters-ticas del proceso psicoanaltico en ellos. Libro Anual de Psicoanlisis, 1-16. Paz C. A., Pelento M. L. y Olmos de Paz T. (1976). Estructuras y estados fronterizos en nios, adolescentes y adultos. I. Historia y conceptualizacin. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. - (1977a). Estructuras y/o estados fronterizos en nios y adultos. II. Casustica y consideraciones tericas. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. - (1977b). Estructuras y/o estados fronterizos en nios y adultos. III. Investigacin y teraputica. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires.

Pea K. S. y Lemlij M. (1994). Feminidad y masculinidad. XX Congreso Latinoame-ricano de Psicoanlisis. Ed. Biblioteca Peruana de Psicoanlisis, Lima. Pinzn Junca A. (2008). Psicoanlisis y psicofarmacologa en pacientes fronterizos. Psicoanlisis (APC), XX, (1), 29-78. Plata Mujica C. (1988). Convergencias de las diferentes teoras psicoanalticas. Rev. Soc. Col. Psicoan., 13, (3), 395-403. Racker H. (1957). Psicoanlisis del espritu. Ed. Paids, Buenos Aires, 1965. - (1960). Estudios sobre la tcnica psicoanaltica. Ed. Paids, Buenos Aires, 1973. Rangell L. (1989). La teora de la accin dentro de un punto de vista estructural. Li-bro Anual de Psicoanlisis, 127-142. Rank O. (1923). El trauma del nacimiento. Ed. Paids, Buenos Aires, 1961. Rapaport D. (1953). Sobre la teora psicoanaltica de los afectos. p.118-169. En: Gill M. M. y Rapaport D. Aportaciones a la teora y tcnica psicoanaltica. Ed. Pax, Mxico, 1967. Reale G. y Antiseri D. (1988). Historia del pensamiento filosfico y cientfico. Ed. Her-der, Barcelona, 2001. Reik T. (1927). La significacin psicolgica del silencio. Rev. de Psicoanlisis (APA), II, (4), 655-670, 1945. Renik O. (1996). El poder del paciente. Rev. de Psicoanlisis (APA), Nmero espe-cial, (5), 137-147. Repetto J. B. (1996). La enfermedad del poder. Rev. de Psicoanlisis (APA), Nmero especial, (5), 165-184.

- (1999). Las relaciones de poder en la situacin psicoanaltica. Rev. de Psicoa-nlisis (APA), LVI, (2), 393-410. Resnik S. (1977). Acerca de la depresin narcisista. Rev. de Psicoanlisis (APA), XXXIV, (1), 145-149. Restrepo O. A. L. (1994). Trastorno de pnico. p.341-350. En: Toro G. R. y Yepes R. L. E. Psiquiatra. Ed. CIB, Medelln. Roazen P. (1971). Freud y sus discpulos. Ed. Alianza, Madrid, 1978. - (1995). Cmo trabajaba Freud. Comentarios directos de sus pacientes. Ed. Pai-ds, Barcelona, 1998. Rochlin G. (1973). Mans agression. The defence of the self. Ed. Constable, London. Rojano de la Hoz R. (1994). Enfermedades psicosomticas. p.458-478. En: Toro G. R. e Yepes R. L. E. Psiquiatra. Ed. CIB, Medelln. Rojas U. A. (1997). Andr Green. Un psicoanalista comprometido. Rev. Soc. Col. Psicoan., 22, (2), 258-276. - (2000). Algunas contribuciones francesas al psicoanlisis. Rev. Soc. Col. Psico-an., 25, (3), 911-942. - (2002). El adolescente y el otro en el mito de Narciso. Rev. Soc. Col. Psicoan., 27, (2), 191-221. Rolla E. (1970). Personalidad fbica. Ed. Kargieman. Buenos Aires. Rosenfeld H. A. (1965). Estados psicticos. Ed. Horm, Buenos Aires, 1974

- (1987). Impasse e interpretacin. Ed. Tecnipublicaciones, Madrid, 1990. Rosolato G. (1979). El narcisismo. Rev. de Psicoanlisis (APA), XXXVI, (3), 425-456. - (1984). La histeria. Estructuras psicoanalticas. p.283-320. En: Sauri J. J. Las histerias. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. Roudinesco E. y Plon M. (1997). Diccionario de psicoanlisis. Paids, Buenos Aires, 2005. Rubinstein R. A. (1998). Ataque de pnico. Una visin psicoanaltica. Indito, ponen-cia en XXII Congreso Latinoamrica de Psicoanlisis. Cartagena de Indias, Colombia. Sami-Ali (1996). Imaginario y patologa. Una teora de lo psicosomtico. p.125-132. En: Bkei M. Lecturas de lo psicosomtico. Ed. Lugar, Buenos Aires. Snchez Medina G (1994). Comentarios respecto a la pasividad y agresin en el pro-ceso analtico. p.650-660. En: Snchez Medina G. Tcnica y clnica psico-analtica. Ed. Centro Profesional Grfico Ltda., Bogot. - (1997). Muerte y mundo creativo. Un comentario al libro: Muerte y psicoanli-sis del Doctor Roberto De Zubira. Rev. Soc. Col. Psicoan., 22, (1), 141-146. - (1999). Muerte y psiquis (eutanasia). Rev. Soc. Col. Psicoan., 24, (2), 257-283. - (2001). Modelos psicoanalticos. Ao 1900 a 2001. Rev. Soc. Col. Psicoan., 26, (4), 445-458. - (2002a). Modelos psicoanalticos. Arquitectura y dinmica del aparato mental. Ed. Snchez Medina G., Bogot.

- (2002b). Psicoanlisis y la teora de la complejidad (una metfora). Ed. Acad. Nal. Med. de Colombia, Bogot. Santaella Gutirrez U. (2001). Acerca de la histeria. Rev. Soc. Col. Psicoan., 26, (1), 29-40. Sartre J.-P. (1943). Letre et le nan. Ed. Gallimard, Paris, 1976. Sauri J. J. (1984). Las histerias. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires. Schumacher Finell J. (1985). Los problemas narcisistas en los analistas. Libro Anual de psicoanlisis, 177-189. Segal H. (1984). De la utilidad clnica del concepto de instinto de muerte. p.35-50. En: Green A., Ikonen P., Laplanche J., Rechardt E., Segal H., Widlcher D. y Yorke C. La pulsin de muerte. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1989. Shepherd G. M. (1988). Neurobiology. Ed. Oxford Universyty Press, Oxford. Siedmann de Armesto M. L. y Luraguiz L. M. (1990). Aportaciones al proceso de se-paracin-individuacin en la adolescencia femenina. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLVII, (4), 614-622. Smelser N. J. y Erikson E.H. (1980). Trabajo y amor en la edad adulta. Ed. Grijalbo, Barcelona, 1982. Solis Garza H. (1987). Patologa pre-estructural y la pareja quin vuelve loco a quin. Rev. Soc. Col. Psicoan., 12, (2), 151-272. - (1998). El odio es ms viejo que el amor: la pareja colrica. Rev. Soc. Col. Psi-coan., 23, (1), 75-84.

Solvey L. M. (1989). Acerca de la estructura defensiva en pacientes narcisistas. El yo ideal y la imagen. Rev. de Psicoanlisis (APA), XLVI, (1), 37-64. Sopena C. (1991). Fragmento del anlisis de una paciente histrica. Libro Anual de Psicoanlisis, 251-262. Soulier H. R. (1988). La muerte: Una visin psicoanaltica. Rev. Soc. Col. Psicoan., 13, (2), 289-314. Spinel C. (2002). Biologa celular de la clula eucaritica animal. Ed. Biognesis, U-niversidad de Antioqua, Medelln. Spitz R. A. (1958). La premire anne de la vie de lenfant. Ed. Presses Universi-taires de France, Pars. Stein R. (1990). Una nueva mirada a la teora de Melanie Klein. Libro Anual de Psi-coanlisis, 189-202. Stein S. (1991). La influencia de contratransferencia del psicoanalista. Psicoanlisis, 109-118. la teora en la Libro Anual de

Steiner J. (1987). La interaccin entre las organizaciones patolgicas y las posicio-nes esquizo-paranoide y depresiva. Libro Anual de Psicoanlisis, 59-69. - (1989). La contribucin de Herbert Rosenfeld al psicoanlisis. Libro Anual de Psicoanlisis, 17-24. - (1991). Una organizacin psictica de la personalidad. Libro Anual de Psicoa-nlisis, 147-153. Stern D. N. (1985). El mundo interpersonal del infante. Una perspectiva desde el psicoanlisis y la psicologa evolutiva. Ed. Paids, Buenos Aires, 1996.

Stern D. N., Sander L. W., Nahum J. P., Harrison A. M., LyonsRuth K., Morgan A. C., Bruschweiler-Stern y Tronick E. Z. (1998). Non-interpretative mecha-nisms in psychoanalytic therapy. The someting more than interpretation. Int. J. PsychoAnal., 79, 903-921. Stewart H. (1989). Falla bsica y regresin en la tcnica analtica. Libro Anual de Psicoanlisis, 201-211. Storr A. (1968). La agresividad humana. Ed. Alianza, Madrid, 1981. Sullivan H. S. (1945). La entrevista psiquitrica. Ed. Psique, Buenos Aires, 1959. Teicher M. (1999). La necesidad narcisista primordial. El narcisismo en el vnculo y sus consecuencias sociales. Rev. de Psicoanlisis (APA), LVI, (2), 411-426. Thom H. y Kchele H (1985). Teora y prctica del psicoanlisis. T. I, Fundamentos. Ed. Herder, Barcelona, 1989. Torres A. T., Leisse de Lustgarten A., Aznar E., Larroverre de Campobello E. y Salas de Torres D. (1995). La infancia del psicoanlisis. Editorial Psicoanaltica, Caracas. Tuckett D. (1989). Una breve revisin de la contribucin de Herbert Rosenfeld a la teora psicoanaltica. Libro Anual de Psicoanlisis, 25-32. Tustin F. (1987). Barreras autistas en pacientes neurticos. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1989. - (1991). Una revisin de los conceptos sobre autismo psicognico. Libro Anual de Psicoanlisis, 119-125.

Urribarri R. (1999). Descubriendo el velo. Rev. Soc. Col. Psicoan., 24, (2), 210-242. - (2002). Consideraciones terico-clnicas sobre las patologas severas en la ado-lescencia. Revista (FEPAL), 217-230. Vicario J. M. (1995). Algunas consideraciones sobre traumatismo y resentimiento. Li-bro Anual del Psicoanlisis, 1119. Villar C. E. (1993). El grupo intermedio ingls. Psicoanlisis (APC), VII, (2), 9-24. Villarreal de Soulier S. (1995). Simbiosis y homosexualidad. Rev. Soc. Col. Psicoan., 20, (4), 447-469. Vives J. y Axelrod R. (1998-99). La muerte y la pulsin de muerte. Sus formas de inscripcin en el psiquismo. Rev. de Psicoanlisis (APA). Nmero Especial, (6), 349-389. Wagensberg J. (1985). Ideas sobre la complejidad del mundo. Ed. Tusquets, Barce-lona, 1998. Wallerstein R. S. (1988). Un psicoanlisis o muchos? Libro Anual de Psicoanlisis, 1-15. Wangh M. (1983). Narcisismo en nuestro tiempo. Reflexiones psicoanalticas y so-ciolgicas sobre su gnesis. Rev. de Psicoanlisis (APA), XL, (2), 339-351. Winnicott D. W. (1945). Desarrollo emocional primitivo. p. 203218. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979. - (1947). El odio en la contratransferencia. p. 267-280. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979.

- (1949a). Los recuerdos del nacimiento, el trauma del nacimiento y la angustia. p. 241-265. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Bar-celona, 1979. - (1949b). La mente y su relacin con el psiquesoma. p.331346. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979. - (1951). Objetos y fenmenos transicionales. Estudio de la primera posesin no yo. p. 313-330. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979. - (1952). La angustia asociada con la inseguridad. p. 139-143. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979. - (1954). Aspectos metapsicolgicos y clnicos de la regresin dentro del marco psicoanaltico. p. 377-398. En Escritos de pediatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979. - (1955). Variedades clnicas de la transferencia. p. 399-404. En Escritos de pe-diatra y psicoanlisis (1958). Ed. Laia, Barcelona, 1979. - (1958). La capacidad para estar a solas. p.31-40. En El proceso de maduracin en el nio. Estudios para una teora del desarrollo emocional (1965). Ed. Laia, Barcelona, 1975. - (1959). Clasificacin: Existe una aportacin psicoanaltica a la clasificacin psiquitrica? p.149-167. En El proceso de maduracin en el nio. Estudios para una teora del desarrollo emocional (1965). Ed. Laia, Barcelona, 1975. - (1960a). Deformacin del ego en trminos de un ser verdadero y falso. p.169-184. En El proceso de maduracin en el nio. Estudios para una teora del desarrollo emocional (1965). Ed. Laia, Barcelona, 1975.

- (1960b). Contratransferencia. p.191-199. En El proceso de maduracin en el nio. Estudios para una teora del desarrollo emocional (1965). Ed. Laia, Barcelona, 1975. - (1965). El proceso de maduracin en el nio. Estudios para una teora del desa-rrollo emocional. Ed. Laia, Barcelona, 1975. - (1971). Realidad y juego. Ed. Gedisa, Barcelona, 1990. - (1984). Deprivacin y delincuencia. Ed. Paids, Buenos Aires, 1990. - (1993). Conversando con los padres. Aciertos y errores en la crianza de los hi-jos. Ed. Paids, Barcelona. - (1994). Conozca a su nio. Psicologa de las primeras relaciones entre el nio y su familia. Ed. Paids, Barcelona. Yamin L. (1978). Los acuerdos en psicoanlisis. Rev. Soc. Col. Psicoan., (3), 51-68. Yepes R. L. E. (1994). Trastornos de la alimentacin. p.479488. En: Toro G. R. y Yepes R. L. E. Psiquiatra. Ed. CIB, Medelln. Yildiz I. (2000). Formacin y evolucin de identidad del psicoanalista. Indito, pre-sentacin en el Simposio de la APC, Bogot. - (2006a). Identidad del psicoanalista. Psicoanlisis (APC), XVIII, (1), 31-57. - (2006b). Identidad psicoanaltica y formacin en psicoanlisis. Psicoanlisis (APC), XVIII, (2), 112-119. - (2006c). Teoras de S. Freud sobre afectos y sntomas. Psicoanlisis (APC), XVIII. (2), 128-150.

- (2007). Teoras sobre afectos y sntomas II. Psicologa del yo, Klein y postklei-nianos y el grupo independiente. Psicoanlisis (APC), XIX, (1), 56-88. - (2008a). Teoras sobre afectos y sntomas III. Psicologa psicoanaltica del self y aportes de Otto Kernberg. Psicoanlisis (APC), XX, (1), 101-124. - (2008b). Algunas consideraciones sobre Recuerdo, repeticin y elaboracin. Psicoanlisis (APC), XX, (1), 148-151.