PRESENTASI KASUS

Seorang laki-laki 63 Tahun dengan Diagnosis Anatomis: Old Miocard Infarct Anterior, Diagnosis Fungsional: Decompensatio Cordis NYHA IV dan Diagnosis Etiologi: Penyakit Jantung Koroner

Oleh : Fitriana Darmastuti Anesy putry A Juwita Resty H Candra Bayu Sena G0004101 G0005035 G0006101 G0005188

Pembimbing : dr. Niniek Purwaningtyas, Sp.JP (K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PENDERITA ANAMNESA IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal Pemeriksaan No. RM DATA DASAR Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis 1. Keluhan Utama: Sesak Napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari yang SMRS dan dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Saat tidur malam, badan pasien harus diganjal menggunakan 3-5 bantal. Pasien sering terbangun pada malam hari bahkan tidak bisa tidur karena sesak napas. Sesak napas tidak disertai batuk dan pilek, serta tidak dipengaruhi oleh debu dan cuaca. Pasien juga merasakan nyeri dada, nyerinya hilang timbul, muncul terutama jika beraktivitas berat, berdebar-debar (-), badan lemas seluruh tubuh (+), pusing (-), cengeng (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan dirasakan menurun. : Tn. S : 63 tahun : Laki-laki : Tegalarum 1/13 Cangakan Karanganyar Jawa Tengah : Islam : Jawa : Menikah : tidak bekerja : 4 November 2012 : 5 November 2012 : 01137695

Pasien mengeluhkan bengkak di kedua kaki, kedua tangan dan di kemaluan yang dirasakan memberat sejak 6 hari SMRS. BAK dan BAB tidak ada keluhan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat merokok Riwayat sakit jantung Riwayat mondok : (+) sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak diobati : (+) sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak diobati : disangkal : disangkal : disangkal : (+) : (+) 3x di RS Dr Moewardi 4x di Kra 4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat sakit gula Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat asma Riwayat sakit jantung 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok Riwayat Alkohol Riwayat olahraga teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Penderita adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri dan 3 orang anak. Pasien tidak bekerja karena sakit yang diderita dan saat ini hanya menghabiskan waktu di rumah. Biaya RS dengan

menggunakan jamkesmas. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, dengan tahu dan tempe, jarang ikan, ayam dan daging. 7. Anamnesis sistem Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Sistem respirasi : Sesak : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-). : pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-) : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-) : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-) :sesak napas (+), sesak napas saat aktivitas (+), terbangun di malam hari karena sesak napas (+), sesak napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal (+), batuk (-), berdahak (-),mengi (-), sesak napas berkurang dengan istirahat (-) Sistem kardiovaskuler : dada ampeg (-), terasa ada yang menekan (-), nyeri dada (+), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal Sistem musculoskeletal : mual (-), muntah (-), nafsu makan kurang (+), nyeri perut (+), diare (-) : lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)

Sistem genitouterina

:Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buangair kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti teh, darah (-).

Ekstremitas

: bengkak pada kedua tangan kaki (+), terasa dingin (-), gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)

Sistem neuropsikiatri

: kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil (-)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 November 2012 Keadaan Umum Compos Mentis, baik, gizi kesan cukup TB : 165 cm BB : 60 kg Tanda Vital BMI : 60/1,652 = 22,04 Tensi : 150/90 mmHg Nadi : 94x/ menit, isi dan tegangan cukup Heart Rate : 94 x/menit Kulit Kepala Mata Frekuensi Respirasi : 33 x/menit Warna kuning langsat, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,

beruban (-), mudah rontok (-), luka (-) Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/ +), edema palpebra (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-) JVP tidak meningkat (r+4), pembesaran tiroid (-),

Telinga Hidung Mulut Leher

Thorax Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi

pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-) Normochest, simetris, retraksi intercostal (-) Iktus kordis tampak di SIC VI linea axillaris

anterior sinistra Iktus kordis teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra, tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas: SIC parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC VIII midclavicularis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC IX Linea axilaris anterior sinistra batas jantung kesan melebar ke kaudolateral HR: 94 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, ireguler, bising (-) linea II linea

Auskultasi

Pulmo Depan Inspeksi Statis Dinamis Statis Dinamis Kiri Kanan Kanan Normochest, simetris Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-) Simetris Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+) di basal Kiri paru Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+) di basal paru

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Belakang Inspeksi

Statis Dinamis Statis Dinamis

Normochest, simetris Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-) Simetris Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri Sonor /Sonor Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+) di basal paru Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+) di basal paru kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Kanan

Kiri

Punggung

Abdomen Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi Genitourinaria

Dinding perut < dinding thorak Peristaltik (+) normal Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba Skrotum membengkak, Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

Ekstremitas

Oedem + + + + Akral dingin -- --- --

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Natrium Kalium Klorida Albumin Asam urat Kolesterol total HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserida HbA1c Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Hemostasis PT APTT INR PENUNJANG

04/11 13,5 42 5,6 192 4,43 320 1,3 29 51 16 135 3,8 98

Satuan g/dL % 103/ul 103/ul 106/ul Mg/dl Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl % Mg/dl Mg/dl detik detik

Nilai Rujukan 13,5 -17,5 33-45 4,5-11 150-450 4,50-5,90 60-140 0,8-1,3 <50 0-35 0-45 136-145 3,3-5,1 98-106 3,5-5,2 2,4-6,1 50-200 28-63 89-197 <150 4,8-5,9 70-100 80-140 10,0-15,0 20,0-40,0

PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

2. Foto thorax PA 11 November 2012

Dari foto thorax PA didapatkan: Cor Pulmo : kesan membesar, CTR tidak valid diukur : tampak perihillar haze di kedua lapang paru

Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan Kesan: kardiomegali dan oedem pulmo

3. Elektrokardiograf 4 November 2012

Kesimpulan: Sinus Takikardi, Heart Rate 96 x/menit VES bigemini Poor R wave progression 4. Echocardiografi Dimensi LV dilatasi, IVS & PW tidak menebal, massa tidak meningkat Fungsi sistolik LV menurun (EF 25%), Fungsi diastolic gangguan restriktif. Wall motion: Akinetik apikal luas, segmen lain hipokinetik. Dimensi LA, RA dan RV : Dilatasi, Kontraktilitas RV menurun (TAPSE 1,7cm) Kesimpulan: Dilatasi seluruh ruang jantung Abnormalitas segmental Wall Motion (EF 25%) MR moderate dan TR mild

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari yang lalu dan dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Saat tidur malam, badan pasien harus diganjal menggunakan 3-5 bantal. Sesak napas tidak disertai batuk dan pilek, serta tidak dipengaruhi oleh debu dan cuaca. Pasien juga merasakan nyeri dada, nyerinya hilang timbul, muncul terutama jika beraktivitas berat berdebar-debar (-), badan lemas seluruh tubuh (+),pusing (-), cengeng (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan dirasakan menurun. Pasien mengeluhkan bengkak di kedua kaki, kedua tangan dan di kemaluan yang dirasakan memberat sejak 6 hari SMRS. BAK dan BAB tidak ada keluhan Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD 150/90, HR 94x, N 94x, RR 33x. Thorax berbentuk normochest, simetris. Pada pemeriksaan jantung, didapatkan bunyi jantung I-II intensitas normal, ireguler, bising (-). Pada pemeriksaan paru, suara ronki basah halus basal di kedua lapang paru, dan terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah serta didaerah genital. Hasil Rontgen thorax PA didapatkan cardiomegaly dan oedem pulmo. Hasil EKG menunjukkan Sinus Takikardia, Heart Rate 96 x/menit, Poor R wave progression, dan VES bigemini. Hasil echocardiography didapatkan: Dilatasi seluruh ruang jantung, abnormalitas segmental Wall Motion (EF 25%), MR moderate dan TR mild. . DIAGNOSIS A(x) F(x) E(x) F. R. P : OMI anterior : FC NYHA IV : PJK : DM dan hipertensi : VES bigemini dan DM tipe II

TERAPI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. PLANNING Cek profil lipid. GDP/ 2JPP, As. Urat, Albumin Konsul ke bagian Penyakit Dalam dan EKG tiap pagi Bed Rest posisi duduk Infus Nacl 0,9 % 20 cc/jam Diet jantung 1700 kkal Oksigen 4 lpm nasal Injeksi Furosemid 20 mg/6 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam ISDN 5 mg Letonal Aspilet 80 mg Tyarit 200mg Digoxin 0,25mg Alprazolam 0,5 mg Captopril 12,5 mg (3 x 1) 100 mg (3 x 1) (0-1-0) (3 x 1) (1 x 1) (0 0 1) (-0-0)