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Politics de Salud Del Peru

Politics de Salud Del Peru

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06/18/2013

 
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(1):7-15, jan, 2008
7
¿Políticas de salud y salud politizada? Un análisisde las políticas de salud sexual y reproductivaen Perú desde la perspectiva de la ética médica,calidad de atención y derechos humanos
Health policies and politicized health? An analysisof sexual and reproductive health policies in Perufrom the perspective of medical ethics, quality of care, and human rights
1
Asociación Civil para laEducación en Derechos Humanos con Aplicación enSalud, Lima, Perú.
 2 
Department of Epidemiology and Population Health, LondonSchool of Hygiene and Tropical Medicine, London,U.K.
3
Facultad de Salud Pública y  Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia,Lima, Perú.
4
Petrie-Flom Fellow onGlobal Health and HumanRights, Harvard Law School,Boston, U.S.A.
Department of HealthPolicy and Management,Harvard School of Public Health, Boston, U.S.A.
Correspondencia
 J. J. Miranda Asociación Civil para laEducación en Derechos Humanos con Aplicación enSalud. Moquegua 145, SantaPatricia 2, La Molina,Lima 12, Perú. jaime.miranda@edhucasalud.org  jaime.miranda@lshtm.ac.uk 
 J. Jaime Miranda
1,2,3
 Alicia Ely Yamin
1,4,5 
Abstract
Health professionals view medical ethics as adiscipline that provides the basis for more ad-equate patient care. In recent years the concepts of quality of care and human rights – with their attending discourses – have joined the concept of medical ethics among the paradigms to consider in care for humans both at the individual and health policy levels. The current study seeks toanalyze such paradigms, based on a case study of sexual and reproductive health policies in Peruin the last 10 years.Sexual and Reproductive Health; Health Policy;Quality of Health Care; Medical Ethics; HumanRights 
Introducción
Las acciones que se plantean para proteger y promover un buen estado de salud, así como losactores necesarios para llevar tales tareas a ca-bo, dependen de la manera en que se concep-tualiza el término “salud”. Este ensayo presentauna breve descripción de las políticas de saludvinculadas a la salud sexual y reproductiva quetuvieron lugar en Perú en los últimos 10 años,continuando con un análisis de las implicancias y repercusiones que distintos paradigmas – opuntos de partida para comprender y concep-tualizar la salud – nos ofrecen. Los conceptos deética médica, calidad de atención y derechos hu-manos han sido escogidos para tal análisis, dadasu relevancia e importancia en el cuidado de lasalud de nuestros congéneres. Concretamente,estos paradigmas nos ofrecen maneras distintasde formular, ejecutar y evaluar las políticas de sa-lud, además de comprender las relaciones entrelos diferentes actores, a distintos niveles, involu-crados en el proceso. Utilizando como base tra-bajos previos sobre las políticas de salud sexual y reproductiva en el Perú
1,2
y críticas a los modelosclásicos de la prestación de servicios de salud,este documento enfatiza la importancia de crear y promover una cultura de salud como derecho,salud como derecho humano.
REVISÃO
REVIEW
 
Miranda JJ, Yamin AE
8
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(1):7-15, jan, 2008
Salud sexual y reproductiva en contexto
Los indicadores de mortalidad materna y morta-lidad infantil son utilizados frecuentemente en elárea de salud sexual y reproductiva. De un totalde 27 millones de peruanos, las mujeres en edadreproductiva constituyen un 25% de la poblacióntotal
3
. La tasa de mortalidad materna en Perú pa-ra el período previo al año 2000 fue de 410 muer-tes por 100.000 nacidos vivos. Perú y Bolivia, cuyatasa es de 420 muertes, son los países con peoresindicadores de mortalidad materna en Américadel Sur
4
.Un niño que nace en Perú, donde la morta-lidad infantil es de 32 por 1.000 nacidos vivos,tiene más del doble de posibilidades de fallecerantes de llegar a su primer año de vida que unniño nacido en Chile y más de 10 veces cuandose compara con las probabilidades de sobreviviren Suecia o Japón
4
.Las cifras promedio a nivel nacional enmas-caran una realidad de indicadores divergentes y de disparidades en donde las zonas de los Andes y de la Amazonía figuran entre las más desfavore-cidas, además de una clara y marcada diferenciaurbano-rural
5
.Un aspecto importante en el campo de la sa-lud sexual y reproductiva lo constituye, por suvinculación como una de las causas de mortali-dad materna, la problemática del aborto y de losembarazos no deseados. A pesar de que éstos noson parte de la discusión en el presente trabajo,vale la pena mencionar algunos hallazgos quepermitan poner en contexto la complejidad de lasalud sexual y reproductiva en Perú.El aborto inseguro representa un 16% del totalde muertes maternas. Existen aproximadamente66 abortos por cada 100 nacidos vivos en el país,en donde el aborto es ilegal. Como mínimo, 30%del total de abortos resulta en complicaciones
6
. Adicionalmente, se estima que 60% del total deembarazos son no deseados, y un 25% de mu- jeres sexualmente activas en edad reproductivaen el Perú no están adecuadamente protegidascontra un embarazo no deseado
6
. Esta situaciónañade variables distintas al no menos complejoproblema de la salud sexual y reproductiva enPerú.
1995-1998: el control poblacionalcomo meta
No es nuevo el sostener que en las últimas dé-cadas muchos países en desarrollo han tenido, y siguen teniendo, presión internacional con elfin de aplicar modelos económicos neoliberalesa través de los llamados “programas de ajustesestructurales” (del Inglés,
structural adjustment programs 
). Tales modelos formulan que los go-biernos deberían permitir que el mercado se“haga cargo” de la provisión de servicios básicosa los ciudadanos, incluyendo salud. La oferta y la demanda brindarían las condiciones ne-cesarias para que los servicios necesarios seanotorgados al consumidor de acuerdo con susdemandas y preferencias. El mercado brindaríael mecanismo más eficiente para la asignaciónde los recursos a los servicios sociales básicos. Al mismo tiempo, la privatización de tales servi-cios permitiría que se tenga un Estado con me-nos gastos, y en el futuro le permitiría ser máseficiente y estar en una mejor posición paraafrontar sus compromisos fiscales, sobretodo,la deuda externa.El resultado de tal modelo, aplicado con di-ferente rigurosidad en diferentes países por elFondo Monetario Internacional, conjuntamentecon bancos multilaterales para el desarrollo, hasido en la práctica no menos que catastrófico
7
.En muchos países, incluyendo Perú, el sector sa-lud ha sido uno de los primeros en ser afectadosal no recibir financiamiento adecuado por partedel gobierno
8
.El beneficio potencial de tales modelos y pre-dicciones no ha llegado, y lo que es peor, la saludde millones de personas – sobretodo aquellasfuera de la “economía productiva” – se ha vistoafectada al encontrarse atrapados en un círculovicioso de pobreza-enfermedad que conduce amayor pobreza-enfermedad.Sin ir muy lejos, en Perú entre los años 1997 y 2001, el 80% del total de gastos privados en sa-lud – aquellos que no son gastos por parte delGobierno – provienen directamente de los bol-sillos de las personas
4
. En un país con más dela mitad de la población viviendo en niveles depobreza – 57,4% en 1991 y 54,1% en el año 2000
9
 – no es difícil predecir que los niveles de salud detales sectores de la población se verán afectadosde manera importante, además de otras esferas,como educación, por sacrificios, usualmente in-visibles, llevados a cabo para poder sobrevivir.Concretamente, si no puedes pagar para tenerun nivel adecuado de salud, dejas de estudiar, nopuedes trabajar y las oportunidades de progresaren la vida se ven severamente afectadas.Este modelo de salud tiene también conse-cuencias distintas a nivel de género. Son las mu- jeres las que cuidan el hogar y la familia, son lasmujeres las que asumen mayor responsabilidadcuando el Estado abandona su rol de proveer ser-vicios básicos, y son ellas mismas las que tendránniños, aquellos que eventualmente formaránparte del sector laboral o parte del sector desem-pleado
10,11
.
 
ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
9
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(1):7-15, jan, 2008
En Perú, en la década de los 90, durante elmandato de Albero Fujimori (1990-2001) se lle-varon a cabo las políticas del modelo de desa-rrollo neoliberal, las mismas que incluyeron la“modernización” del sector salud. En este mismoperíodo se consideró que el crecimiento pobla-cional era uno de los factores limitantes para eldesarrollo económico del país, vale decir, los mi-llones de pobres de Perú traían al mundo másindividuos pobres.Interesante como suena, en un país en dondelos temas de salud no son parte de la agenda delos gobernantes, ni obtienen titulares de primeraplana, el mismo Fujimori en julio de 1995 anun-ció que la planificación familiar sería una priori-dad para el gobierno. Poco después, el Congresode la República aprobaría y legalizaría la esterili-zación quirúrgica como un método de planifica-ción familiar.La meta era reducir la tasa de crecimientopoblacional anual a una cifra alrededor de 1,17para el período 1995-2000
12
. Dicho indicadormostraba un descenso progresivo que se habíainiciado en las décadas anteriores, siendo 2,8 enel período 1961-1972, 2,0 entre 1981-1993, al-canzando 1,7 entre 1993-2002, incluyendo esteúltimo el período de gobierno de Fujimori. Enotras palabras, el esperar la tendencia de reduc-ción del crecimiento poblacional de acuerdo alas tendencias observadas no sería suficiente.Entonces, la meta sería por el contrario acelerarel proceso. El mismo Fujimori tomó un interéspersonal en tal programa y, como cualquier planque necesita mostrar resultados, algunas metasfueron establecidas para poder monitorear losavances y evaluar los logros de este programa,entre ellas el número de mujeres esterilizadas.Ha sido indicado que el proceso de monitoreoera implementado desde el mismo Palacio deGobierno
13
.Producto de dicho programa, más de 250.000“beneficiarias” fueron esterilizadas
14
, la mayoríasin un proceso adecuado de consentimiento in-formado, producto de las presiones tácitas paracumplir con las metas establecidas. Vale la penaresaltar que la mayoría de dichas mujeres corres-pondían al estrato socioeconómico bajo y eran ala vez procedentes de zonas rurales con alta con-centración de poblaciones indígenas pobres.En 1998 y 1999, la revelación de que esteri-lizaciones quirúrgicas fueron llevadas a cabo demanera involuntaria como parte de dicho pro-grama produjo un gran escándalo, no sólo a nivellocal, sino también a nivel internacional. En par-ticular, un grupo de representantes del congresode los EEUU establecieron su propia comisióninvestigadora, debido a que la Agencia para elDesarrollo Internacional de dicho país (USAID– US Agency for Internacional Development) ha-bía financiado directamente, y en gran parte, talprograma de salud.
2001-2003: introduciendo agendasconservadoras como parte del remedio
Desde que el Presidente Alejandro Toledo asu-mió el poder en 2001, el Ministerio de Salud fuedominado por elementos conservadores reli-giosos, quienes reformularon las políticas de losprogramas relacionados con la salud sexual y re-productiva de acuerdo con una agenda ideoló-gica específica. Tal mandato se reflejó principal-mente, aunque no únicamente, en un bloqueo alacceso a métodos anticonceptivos e imponiendopenalidades más severas para los casos de aborto
1,2,15,16
. En parte, dichos cambios en la posicióndel gobierno en relación a la salud sexual y re-productiva eran justificados como respuesta a lamala experiencia durante la época de las esteri-lizaciones.Casi inmediatamente después de la asunciónal mando del Presidente Toledo se formaron doscomisiones para investigar los casos de las esteri-lizaciones – uno dentro del propio Ministerio deSalud y uno dentro del Congreso de la República,el mismo que fue promovido por políticos vin-culados a organismos y agendas religiosas con-servadoras. Ambas comisiones encontraron ha-llazgos similares. La comisión del Congreso llegóincluso a calificar las esterilizaciones llevadas acabo como parte de una política de “genocidio”.Esta misma comisión cita, por su parte, figurasde procedimientos de esterilización quirúrgicarealizados de manera involuntaria o forzada delorden de 90 veces más altas que aquellas reporta-das por grupos feministas y la misma Defensoríadel Pueblo
17
.Del mismo modo que el deseo de controlarel crecimiento poblacional para facilitar el desa-rrollo económico era un reflejo del momentumde tendencias transnacionales, también lo fue elfortalecimiento de influencias religiosas conser-vadoras en sector salud del Perú. Por ejemplo, almismo tiempo y progresivamente, el gobiernode los EEUU inició el bloqueo de financiamien-to de programas que promovían la salud sexual y reproductiva de manera contradictoria a susprincipios ideológicos. Esta creciente influenciareligiosa conservadora de parte del gobierno delos EEUU conllevó, en la práctica y entre otrascosas, a reducir el financiamiento de organismostécnicos de la Naciones Unidas, tales como elFondo de Población de las Naciones Unidas
18,19
.Específicamente, las políticas restrictivas delgobierno de los EEUU, en cuanto a financiamien-

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