EPIDURAL HEMATOMA

I. PENDAHULUAN

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat dikepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dandura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutanepidural hematom.(1,2,3 ) Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, robekan

sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan

pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi padamiddle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.(15)

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.(2,9) 60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.(9) Tipe- tipe : (6) 1.Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri 2.Subacute hematoma ( 31 % )3.Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena III. ETIOLOGI Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan padakepala pada

kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.(2,9)

IV. ANATOMI OTAK Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan

mudahsekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efekefek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.(1) Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal.Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yangmngandung pembuluhpembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan dengan

vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita

laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galeaterkoyak.(1) Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan

intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atautabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dandinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu

kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior.Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meningesadalah dura mater, arachnoid, dan pia mater (1) 1.Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:-Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yangmembungkus dalam calvariaLapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuatyang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis 2.Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba3.Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah. V. PATOFISIOLOGI Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan durameter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.(8)

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.(8) Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tandatanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.(1) Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf inimengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortiko spinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.(1) Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.(1) Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran

berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.(8) Sumber perdarahan :(8) Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica

Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis.Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)(Dikutip dari kepustakaan 8)

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infratentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepalayang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksadengan teliti.(8,10) V I. GAMBARAN KLINIS Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakangtelinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.(3) Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cederakepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak:(3,8) Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadiherniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.(11) Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.(8) VI I. GAMBARAN RADIOLOGI Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebihmudah dikenali.(2) Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteriameningea media.(10)

Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal (Dikutip dari kepustakaan 7) Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.(6,8,16)

Gambar 1. Gambaran CT-Scan Hematoma Epidural di Lobus Fronal kanan.(Di kutip dari kepustakaan 9) Gambar 2. Gambaran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis(Di kutip dari kepustakaan 9) Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisiduramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.(9,10,16)

Gambar 3. Gambaran MRI Hematoma Epidural.(Di kutip dari kepustakaan 4) Hematoma Subdural Akut(Dikutip dari kepustakaan 4) VII I. DIAGNOSIS BANDING 1.Hematoma subdural Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya

seluruh parenkim

otak

mengenai tulang sehingga

merusak

a.kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstra aksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.(10) 2.Hematoma Subarachnoid Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah didalamnya.(10)

Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkanhematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan(Di kutip dari kepustakaan 4)

IX . PENATALAKSANAAN Penanganan darurat : Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom Terapi medikamentosa Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial danmeningkakan drainase vena.(9) Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yangterjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana(THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secarateoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkandengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum3-4mg%.(8)

Terapi Operatif Operasi di lakukan bila terdapat :(15) Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mmIndikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving . Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.(8) Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus. Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunanklinis yang progresif.

X. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada :(8) Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15%dan kecacatan pada 510% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalamikoma sebelum operasi.(2,14)

DAFTAR PUSTAKA 1.Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4,Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016 2.Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-hematoma.html. 3.Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org 4.Anonym, Intracranial Hemorrhage,www.ispub.com 5.Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L.Thieme Medical Publisher, New York,1996, 22 6.Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition,Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178 7.Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,Jakarta, 2006, 359-366 8.Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D.EGC, Jakarta, 2004, 818-819 9.Mc.Donald D., Epidural Hematoma,www.emedicine.com 10.Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono,Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314 11.Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi KilinisDasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259

12.Price D., Epidural Hematoma,www.emedicine.com 13.Paul, Juhls, The Brain And Spinal Cord, Essentials of Roentgen Interpretation,fourth edition, Harper & Row, Cambridge, 1981, 402-404 14.Sain I, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Trauma

Kapitis,http://iwansain.wordpress.com/2007 15.Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80 16.Sutton D, Neuroradiologi of The Spine, Textbook of Radiology and Imaging, fifthedition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423