You are on page 1of 1

BIODATA

.a. Nama Lengkap


b. Nama Panggilan

: .
: .

2
3

Jenis kelamin
Tempat dan tanggal lahir

: Laki-laki / Perempuan *)
: .

Alamat rumah
a. Jalan

: .
: .

b.
c.
d.
e.
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

Agama
Kewarganegaraan
Anak keberapa
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
Jumlah saudara angkat
Anak yatim/piatu/yatim piatu *)
Bahasa Sehari hari di rumah
Golongan darah

:
:
:
:

.
.
.
.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.

14 Penyakit yang pernah diderita

: .
.

16 Ciri ciri Khusus

: .
.

You might also like