BIANCA BRAGA CAVALCANTE GILSON TAVARES DE LIMA LILIAN MARINI DE SOUSA MOTA RAYSSA RHUANA PIRES ARAUJO

ENZIMAS HEPTICAS

Palmas TO Agosto de 2009

Enzimas hepticas Testes de funo heptica, que incluem as enzimas hepticas, so diversas avaliaes laboratoriais bioqumicas clnicas realizadas para fornecer informao sobre o estado do fgado de um paciente. A maioria das doenas hepticas causam somente leves sintomas inicialmente, ento estes testes so vitais para que estas doenas sejam detectadas precocemente. O envolvimento do fgado em algumas doenas pode ser de importncia crucial. Estes testes so realizados atravs de amostra obtida do sangue do paciente. As enzimas mais freqentemente utilizadas na prtica clnica so as aminostransferases (AST e ALT), a fosfatase alcalina e a gama-GT . Apesar de no serem enzimas, as bilirrubinas e suas fraes so testes teis nesse conjunto, pois fornecem informaes importantes. H um grande nmero de exames laboratoriais disponveis comercialmente que tm utilidade na avaliao do paciente com suspeita de doena heptica ou na investigao da sua causa. Os exames podem ser classificados de modo didtico em: Testes para avaliao de leso hepatocelular (destruio de hepatcitos); Testes para avaliao do fluxo biliar e leso de vias biliares; Testes para avaliao da funo de sntese do fgado; O termo "funo heptica" geralmente utilizado erroneamente na prtica clnica para descrever um conjunto de exames laboratoriais que no investigam apenas a funo do fgado, mas tambm a presena de leso hepatocelular e de vias biliares. Costuma incluir AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, albumina, bilirrubinas total e fraes. Testes para avaliao de leso hepatocelular Aminotransferases Aspartato aminotransferase (AST) Tambm pode ser chamada de transaminase glutmico oxaloactica (TGO) , uma enzima que catalisa a reao: aspartato + alfa-queroglutarato = oxaloacetato + glutamato. encontrada em altas concentraes no citoplasma e nas mitocndrias dos hepatcitos, msculos esqueltico e cardaco, rins, pncreas e eritrcitos; quando qualquer um desses tecidos danificado, a AST liberada no sangue, como no h um mtodo laboratorial para saber qual a origem da AST encontrada no sangue, o diagnstico da causa do seu aumento deve levar em considerao a possibilidade de leso em qualquer um dos rgos onde encontrada. valores normais: at 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens) Alanina aminotransferase (ALT) Tambm pode ser chamada de transaminase glutmico pirvica (TGP), uma enzima que catalisa a reao: aspartato + alfa-queroglutarato = piruvato + glutamato, encontrada em altas concentraes apenas no citoplasma do hepatcito, o que torna o seu aumento mais especfico de leso heptica

inicial; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenas musculares) severas valores normais: at 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens). Relao AST/ALT Alm das caractersticas individuais, a relao entre o aumento das enzimas tem valor diagnstico tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma proporo em doenas hepticas. Elevaes pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporo, so encontradas na hepatite crnica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite no alcolica), como na hepatite alcolica h maior leso mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevao mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que encontrada nas mitocndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L.

elevaes de ambas acima de 1.000 U/L so observadas em hepatites agudas virais ou por drogas . Causas de aumento de aminotransferases no sangue Doenas hepatobiliares Doenas do miocrdio Doena pancretica Doena muscular lcool Ligao a imunoglobulina (rara) Doena no-hepatobiliar com envolvimento obesidade / diabetes heptico hemocromatose deficincia antitripsina de alfa-1-

infeco pelo HIV hipertireoidismo doena celaca Desidrogenase ltica (DHL) observado em leses hepatocelulares de modo geral, pode ser til na diferenciao entre hepatite aguda viral e leso causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevaes de aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relao ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral valores normais: 24-480 U/L. Testes para avaliao do fluxo biliar e leso de vias biliares Fosfatase alcalina

Trata-se no de uma enzima, mas de uma famlia de enzimas, presente em praticamente todos os tecidos; no fgado, encontrado principalmente nos microvilos dos canalculos biliares e na superfcie sinusoidal dos hepatcitos. O aumento da fosfatase alcalina heptica mais evidente na obstruo biliar, aonde o acmulo de sais biliares a solubilizam e a obstruo promove a sua regurgitao entre as clulas hepticas at o sangue Em casos de elevao da fosfatase alcalina aonde no observa-se sinais clnicos ou laboratoriais de doena hepatobiliar, possvel a diferenciao entre as principais isoenzimas (heptica, ssea e intestinal) para localizar a fonte da alterao.

valores normais variam de acordo com a idade: 1 dia de idade: at 250 U/L; 2 5 dias: at 231 U/L; 6 dias - 6 meses: at 449 U/L; 7 meses - 1 ano: at 462 U/L; 2 - 3 anos: at 281 U/L; 4 - 6 anos: at 269 U/L; 7 - 12 anos: at 300 U/L; 13 - 17 anos: at 187 U/L (mulheres) e 390 U/L (homens); adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens) Causas de aumento "isolado" de fosfatase alcalina Aumento heptica Aumento ssea da Metstases hepticas ou doena infiltrativa isoenzima Cirrose biliar primria Colelitase Aumento discreto com a idade isoenzima Fisiolgica (infncia, puberdade, ps-menopausa) Doena osteoblstica (Paget, osteomalacia, metstases)

da

Aumento intestinal

da

Doena heptica (cirrose) Diabetes mellitus Insuficincia renal crnica isoenzima Doena intestinal ( linfoma, doena cadeia a ) Fisiolgica ( discreta ) aumento com ingesta de gorduras Secretores de sangue grupo O e B Gestao normal Doena maligna (discreto) Cirrose infantil indiana

Isoenzima placentria

Ligada a imunoglobulinas (doena autoimune, doena inflamatria intestinal) Formas variantes ou no Derivada de tumores ( ovariano, testicular, usuais hepatocarcinoma ) Fgado-smile mais osso (hiperfosfatasemia benigna transitria - aumento severo) Geneticamente determinado Qualquer das isoenzimas Gama glutamiltransferase (GGT) uma enzima encontrada em grande quantidade no fgado, rins, pncreas, intestino e prstata, mas tambm est presente em vrios outros

tecidos. Apesar de elevaes muito grandes estarem associadas principalmente a cncer primrio ou secundrio do fgado e a obstruo biliar, alteraes menores so poucos especficas de doenas do fgado; por outro lado, um marcador muito sensvel de doena heptica, pois est alterado em 90% dos portadores de doena hepatobiliar. Observa-se que cerca de 15% das pessoas tem a GGT acima dos valores considerados normais sem a presena de qualquer doena, mesmo com valores acima de 100 U/L. Elevaes da GGT tambm podem estar associadas, sem nenhum significado patolgico, ao uso de lcool e algumas medicaes.

valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens) Causas de aumento plasmtico de gama glutamiltransferase Doena hepatobiliar Doena pancretica lcool Drogas ( especialmente indutores enzimticos, como barbitricos) Doenas no hepatobiliares com Anorexia nervosa envolvimento heptico (aumento leve) Distrofia miotnica Sndrome de Guillain-Barr Hipertireoidismo Sndrome metablica Aps infarto do miocrdio Porfiria cutnea tarda Doena neurolgica (aumento leve) Doena maligna / radioterapia 5' nucleotidase (5'NTD) O 5' nucleotidase outro teste especfico para diagnstico de colestase ou leso ao sistema biliar intra ou extraheptico, e em alguns laboratrios, usada como um substituto para a GGT para descobrir se um nvel elevado de ALP de origem biliar ou extra-biliar. Bilirrubinas A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, o produto final da destruio da poro "heme" da hemoglobina e outras hemoprotenas. A primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo a bilirrubina indireta (tambm chamada de bilirrubina no conjugada). Essa bilirrubina sofre o processo de conjugao e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada); O metabolismo da Bilirrunina segue as seguintes etapas: (1) destruio do heme e formao da bilirrubina; (2) transporte da bilirrubina pelo plasma, ligada albumina; (3) captao da bilirrubina do plasma pelo hepatcito; (4) converso no hepatcito da bilirrubina no conjugada em conjugada; (5) transporte da bilirrubina conjugada pela membrana biliar.

Os termos "direta" e "indireta" referem-se ao mtodo criado para diferenci-las por van den Bergh e Muller em 1916, mas que persistem at hoje (gerando confuso desnecessria); O aumento da bilirrubina indireta, portanto, causado pelo aumento da degradao do heme ou deficincia da conjugao no fgado; Causas de hiperbilirrubinemia No-conjugada (pr-microssomal) Produo excessiva de bilirrubina (hemlise) Hematopoese inefetiva Distrbios hemolticos Metabolismo anormal de bilirrubina (congnito) Imaturidade dos sistemas enzimticos Ictercia fisiolgica do recm nascido Ictercia da prematuridade Defeitos herdados Sndrome de Gilbert Sndrome de Crigler-Najjar Efeito de drogas Conjugada e no conjugada (ps-microssomal) Distrbio hepatocelular Doena hepatoctica primria (cirrose, hepatite, neoplasia, drogas) Colestase intra-heptica (drogas, colestase) Ictercia ps-operatria benigna Hiperbilirrubinemia conjugada congnita Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor Obstruo mecnica dos ductos biliares (ictercia obstrutiva) Extra-heptica (clculos, neoplasia, estenose, atresia) Intra-heptica (colangiopatia obstrutiva infantil, colangite esclerosante, CBP) O aumento da bilirrubina direta causado principalmente por deficincia na eliminao da bilirrubina pela bile; o aumento de ambas pode ser causado por obstruo do fluxo de bile (mas com predomnio do aumento da bilirrubina direta) ou por leso mais intensa dos hepatcitos (onde h deficincia na conjugao e tambm refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue);

Causas de aumento da bilirrubina predominantemente aumentada Bilirrubina no-conjugada (indireta) Eritropatias

conforme

bilirrubina

Bilirrubina conjugada (direta) Doena hepatocelular (ex: hepatites) Doena colesttica (ex: CBP) Distrbio do S. de metabolismo Dubin-

Aumento da Hemlise Hiperesplenismo, Doena produo de autoimune do fgado bilirrubina Eritropoese ineficaz (ex: talassemias)

Johnson Destruio de hematomas Hiperbilirrubinemia neonatal Jejum Sndrome de Gilbert Sndrome de Rotor Colestase benigna Colestase da gravidez

Reduo da conjugao

Doena do trato biliar Doenas (ex: tumor) extraDoena pancretica (ex: Sndromes de Crigler-Najjar hepticas carcinoma)

Assim, a dosagem das bilirrubinas um exame que pode avaliar ao mesmo tempo leso hepatocelular, fluxo biliar e funo de sntese do fgado.

valores normais em adultos: total : 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20 mg/dL; indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL. valores normais da bilirrubina total em recm-nascido prematuro: 1 dia: 1,00 a 8,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 12,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 10,00 a 14,00 mg/dL. valores normais da bilirrubina total em recm-nascido a termo: 1 dia: 2,00 a 6,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 10,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 4,00 a 8,00 mg/dL.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Disponvel em: http://www.hepcentro.com.br/exames.htm, acesso em 24 de agosto de 2009. Disponvel em: http://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/conheca_exames/enzimas_hepaticas. asp acesso em 24 de agosto de 2009. Disponvel em: http://www.doencasdofigado.com.br/exames_laboratoriais.html acesso em 24 de agosto de 2009.