PATOLOGA NEUROLGICA TUMORAL Introduccin: Aspectos Morfolgicos y Sistema Nervioso Funcionales del

Dentro del organismo, el sistema nervioso tiene un rol clave, pues es el sistema que se encarga de controlar nuestra homeostasis, y mantiene a nuestro cuerpo en equilibrio con su medio externo e interno, recibiendo seales, las cuales integra para poder dar la respuesta adecuada ante variaciones que pueden ser negativas y potencialmente perjudiciales para nuestro organismo. En este trabajo revisaremos primero los aspectos morfolgicos normales del sistema nervioso, tanto a nivel macro como microscpico, y despus revisaremos toda la patologa tumoral, dando nfasis a la morfologa, y mencionando tambin algo de diagnstico y tratamiento de los distintos tumores a) Anatoma del Sistema Nervioso Para efectos prcticos, el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso perifrico (SNP): Sistema Nervioso Central: Compuesto por el encfalo y la mdula espinal. Recibe este nombre debido a su gran complejidad histolgica y funcional, debido a que aqu se integran todas las respuestas provenientes de los distintos tipos de aferencias. En la figura 1 podemos revisar la esquematizacin del sistema nervioso.

Fig 1: Estructuras del sistema nervioso

La mdula espinal se encuentra ubicada dentro del canal vertebral, nace a nivel del foramen magnun ubicado en la base del crneo, y se extiende hasta aproximadamente a nivel de las vrtebras L2L3. Se origina bajo el bulbo raqudeo, en donde es bastante ancha respecto a sus otras porciones, terminando a nivel del cono medular, ubicado entre L2-L3, en donde se forma la cauda equina, correspondiente a los nervios lumbares y sacros que salen or los agujeros vertebrales respectivos (esta variacin anatmica, bastante importante desde el punto de vista clnico, ser explicada ms adelante en el apartado de embriologa). Aparte de las vrtebras, la mdula espinal tambin est protegida por las meninges, que son capas de tejido conectivo altamente vascularizadas que aslan al tejido nervioso del resto del organismo y se encargan del trofismo de ste. La mdula espinal da origen a los aproximadamente 32 pares de nervios raqudeos, los cuales salen del canal vertebral por medio de los agujeros vertebrales. Estos nervios van formando plexos
Fig 2: Esquema de la mdula espinal. Ntese su trayecto y el origen de los distintos nervios raqudeos

(plexo cervical, braquial y lumbosacro), los cuales van a originar los distintos nervios que podemos encontrar en las extremidades y cavidades de nuestro cuerpo. Los nervios raqudeos se encargan de recibir aferencias y trasmitir eferencias a las distintas partes del organismo. Cada uno de estos nervios Estas respuestas son del tipo autnoma, es decir, que no involucra a la parte consciente de nuestro sistema nervioso, y pueden actuar tanto en musculatura lisa, esqueltica, o en las distintas glndulas (tanto de secrecin exocrina como endocrina) que posee nuestro organismo. Respecto del encfalo, que es la parte evolutivamente ms nueva de la macroestructura del sistema nervioso, ste est constituido por el llamado tronco enceflico, en que a su vez est constituido por el bulbo raqudeo, la protuberancia anular puente de Varolio y el mesencfalo. La funcin principal de estas estructuras es dar origen a los distintos pares de nervios craneales, los cuales se ocuparn de inervar distintas estructuras de cara y cuello (componente sensitivo, sensorial y motor), y tambin de regular diferentes funciones neurovegetativas (ej.: frecuencia respiratoria, ritmo cardiaco, estados de sueo y vigilia, etc. El cerebelo es un rgano ubicado bajo el cerebro, y posee especial importancia debido a que nos da la coordinacin de los movimientos finos y regula tambin nuestro equilibrio y orientacin espacial, participando de los movimientos y de la coordinacin de stos. La estructura llamada cerebro posee varios componentes, concentrndose aqu la mayora de las funciones de nuestro sistema nervioso, siendo nuestro principal centro integrador y originador de respuestas voluntarias. Anatmicamente podemos distinguir el diencfalo, que forma la parte central, y el telencfalo, que forma parte de los hemisferios cerebrales. El diencfalo corresponde al tercer ventrculo y todas las estructuras que lo delimitan: tlamo, importante centr de relevo de todas las sensorialidades especiales (excepto el olfato) y es un centro integrador de funciones viscerales y somticas; el subtlamo,

Fig. 3: Corte sagital de crneo, en donde podemos observar las diferentes estructuras que forman parte del encfalo, destacando el tronco cerebral (crculo verde), cerebelo (crculo rojo) y cerebro (crculo azul)

formado por el ncleo rojo sutancia nigra y ncleo subtalmico, se relaciona con las actividades propias del mesencfalo (entre ellas, movimiento y regulacin del estado sueo-vigilia), epitlamo, que est formado por el ncleo habenular (centro integrador) y la glndula pineal (relevante cmo somo hito radiolgico en el adulto); por ltimo, el hipotlamo, importate centro que regula casi todas las funciones fisiolgicas del ser humano, adems de constituir el nexo entre el sistema nervioso y el sistema endocrino, para as poder mantener una homeostasis adecuada. El telencfalo est constituido por los hemisferios cerebrales. A simple vista podemos distinguir 2 hemisferios cerebrales, divididos por la cisura interhemisfrica; cada lbulo est conectado por el cuerpo calloso, correspondiente a un gran conjunto de axones que comunica a ambos hemisferios. En cada hemisferio podemos apreciar otras cisuras que nos permiten distinguir 4 de los 5 lbulos cerebrales: parietal, temporal, frontal y occipital (el 5 lbulo es el insular, tambin llamado nsula de Reil, el cual queda oculto por debajo del lbulo temporal); a su vez, cada lbulo presenta circunvoluciones, que son surcos ms pequeos cuya funcin principal es poder aumentar la suferficie de corteza cerebral, correspondiente a la estructura filogentica ms reciente del sistema nervioso. Se ha estudiado cada lbulo, encontrndose funciones especficas para cada uno de ellos. Dentro de la estructura interna de cada hemisferio cerebral, destacan los ganglios basales o ncleos de la base, que corresponden a una serie de ncleos de distinto tamao, que se subdividen, de medial a lateral, en ncleo caudado y ncleo lenticular (el cual, de medial a lateral, se subdivide en globo plido interno, globo plido externo y putamen). Todos estos ncleos reciben aferencias de distintas partes del sistema nervioso y se encargan de elaborar respuestas del tipo motor hacia los msculos esquelticos mayormente, la gran mayora de las cuales viajan por el sistema extrapiramidal. Son de especial importancia en enfermedades neurodegenerativas. Otras estructuras del elencfalo importantes son el ncleo amigdalino, claustro y los ventrculos laterales, llenos de LCR. La sustancia blanca del encfalo se encarga de conectar regiones intrahemisfricas, interhemisfricas y conexiones con regiones externas al encfalo (por ejemplo, tractos que viajarn por la mdula espinal). b) Embriologa del Sistema Nervioso El sistema nervioso se origina aproximadamente en el da 16 de desarrollo, originndose a partir del ectodermo, un epitelio plano simple, el cual comienza a ser inducido por seales qumicas provenientes de la notocorda para formar el neuroectodermo, un epitelio cbico simple que comenzar a formar, por un lado, el tubo neural, estructura que dar origen a todas las

estructuras del sistema nervioso central, y por otro lado, las clulas de la cresta neural, que darn origen a la mayor parte de las estructuras del SNP, tal como lo muestra la figura 4.

Fig. 4: Derivados embriolgicos del ectodermo que darn origen al sistema nervioso. En amarillo: estructuras del sistema nervioso; en blanco, estructuras no nerviosas provenientes del neuroectodermo

El tubo neural termina de cerrarse aproximadamente el da 27 de desarrollo; este hito es bastante importante debido a que aqu comienza la circulacin sangunea del futuro sistema nervioso. Debemos recordar tambin que el desarrollo del sistema nervioso se da ms rpido de craneal a caudal. La formacin de los distintos rganos del sistema nervioso depende de la organizacin de los neuroblastos y glioblastos: varias teoras se han planteado para esto, 1 adquiriendo mayor importancia la teora de la gla radial, la cual plantea que existen unas glas primitivas que emiten procesos a los cuales se 2 adhieren los neuroblastos
Fig. 5: Desarrollo embriolgico de las estructuras ms importantes del SNC. Ntese la distinta estructuracin en capas de cada una de las estructuras.

3 1: Mdula Espinal; 2: Corteza Cerebelosa; 3: Corteza

para as migrar a su lugar de destino y poder comenzar a estructurar el rgano en cuestin (ej.: organizacin de la sustancia gris y blanca de la mdula espinal y su futura organizacin en ncleos y haces; algunas de las glas radiales formaran los astrocitos fibrosos, un tipo de gla especial que analizaremos ms adelante. La mdula espinal se origina del tubo neural a partir de la diferenciacin de los glioblastos (muchos de ellos formarn glas radiales)y de neuroblastos, precursores de las futuras neuronas. Los neuroblastos formarn la capa del manto, precursora de la sustancia gris central de la mdula espinal, la que se organizar en los distintos ncleos encargados de elaborar las respuestas reflejas; las prolongaciones de estos neuroblastos (muchas de ellas mielnicas) formarn la capa del velo marginal, que formar los distintos tractos ascendentes y descendentes de la mdula espinal. El cerebelo se forma a partir de la migracin de neuroblastos desde la capa gris central a la periferia, formando la corteza cerebelosa, con sus 3 capas y distintos fenotipos celulares, quedando por debajo la sustancia blanca, la cual contiene algunos ncleos de sustancia gris encargados de, principalmente, elaborar respuestas relacionadas con l coordinacin de movimientos finos y nuestro sentido espacial. Por ltimo, el cerebro, rgano rector de nuestro sistema nervioso, posee una formacin ms compleja a partir de su precursor inicial, la vescula prosenceflica, la cual posteriormente se va a dividir en 2: la inferior, llamada vescula dienceflica, y la superior, llamada vescula telenceflica. El diencfalo dar origen a toda la zona de los ncleos de la zona del tlamo, siendo uno de los ms importantes el hipotlamo (por las funciones ya descritas en la parte de anatoma) y la pars nervosa de la futura neurohipfisis, parte de la glndula hipfisis, rgano rector del sistema endocrino. El telencfalo dar origen a los ncleos de la base (importantes en el movimiento dado por la va extrapiramidal), los ventrculos laterales y la corteza cerebral, siendo originada esta ltima por migracin de neuroblastos por medio de glas radiales, estructurndose en las 6 capas que dan su funcionalidad. c) Histologa del Sistema Nervioso

Clsicamente, se ha descrito que el sistema nervioso est formado por 2 clases de clulas: las neuronas y las clulas gliales o neuroglia. La Neurona: Unidad morfofuncional del sistema nervioso, con gran cantidad de variaciones fenotpicas; dentro de sus caractersticas ms importantes est su capacidad de excitabilidad, pudiendo romper el llamado potencial de reposo, y crear un flujo inico llamado impulso nervioso, el cual corresponde a la seal electroqumica que puede llevar una informacin o conducir una respuesta a los centros efectores. Tal como muestra la figura 6, las partes principales de una neurona son el soma o perikarion, y las prolongaciones, llamadas dendritas y axn. El soma o perikarion contiene la mayor parte de los organelos, destacando el ncleo, redondo, grande, muy eucromtico (debido a su alta tasa de sntesis proteica) y con un nuclolo prominente. En el citoplasma encontraremos los organelos clsicos (REL; Golgi, mitocondrias, filamentos del citoesqueleto, etc), destacando la sustancia de Nissl, formada por el RER y sus ribosomas adheridos, la cual es responsable del componente basoflico del citoplasma, y que tambin puede ser detectada por tinciones especficas, como la tincin del Nissl. Las dendritas son prolongaciones cortas del citoplasma, pueden ser una o varias y se encargan fundamentalmente de recibir los Fig. 6: Esquema de la neurona y sus impulsos nerviosos y poseen los partes principales mismos organelos del soma. Por ltimo, el axn, que es nico para cada neurona, es la estructura encargada de conducir el impulso nervioso hacia la neurona siguiente, debido a su membrana rica en canales inicos y a la presencia de la vaina de mielina. Los

organelos que componen el axn son principalmente mitocondrias, REL y vesculas.

Cuadro 1: Importancia Citoesqueleto del

Una de las estructuras ms importantes y estudiadas de las neuronas es el citoesqueleto, el cual, al igual que las otras clulas, posee microtbulos, filamentos intermedios y microfilamentos. Los microtbulos permiten el transporte axnico desde soma a botn sinptico y viceversa, adems de dar estabilidad al axn y de poder marcarlo inmunohistoqumicamente debido a la presencia de MAP 3, protena especfica de los axones. Los filamentos intermedios se orientan de forma paralela y cumplen la funcin de dar sostn mecnico a la neurona. Los encontramos en soma y prolongaciones. Los microfilamentos de actina, distribuidos tambin por toda la neurona, cumplen un rol vital en el sostn de organelos y en el botn sinptico, al participar del transporte de vesculas en el botn sinptico Analizando al citoesqueleto en su conjunto, ste posee un notable desarrollo, y permiti que los primeros neurohistlogos, como Ramn y Cajal, y Golgi, pudieran observar la organizacin de este tejido, sobre todo con tinciones constituidas fundamentalmente por metales, como plata y oro.

Neuroglas: Tambin conocidas como clulas gliales, son clulas que no conducen el impulso nervioso, sino que ayudan a las neuronas a cumplir su funcin, manteniendo su trofismo celular, protegindola de las diferentes noxas, ayudando a la conduccin del impulso nervioso, etc. Se plantea que la proporcin neurona: gla es de aproximadamente 1:50, y estudios recientes han ido descubriendo nuevas funciones de estas clulas, como por ejemplo la limpieza de K+ del medio extracelular. Los distintos fenotipos de neuroglias aparecen en la figura 7. Los astrocitos (figura 8) son una de las glas ms abundantes. Poseen abundantes prolongaciones citoplasmticas (de ah su nombre astron estrella) y abundantes grnulos de glicgeno en su citoplasma. Descata en su citoesqueleto la presencia de PGAF (Protena Glial cida Fibrilar), la cual nos sirve como marcador para tcnicas de inmunofluorescencia. Se pueden clasificar los astrocitos en protoplsmicos, los cuales son abundantes en la sustancia gris, y se encargan de formar parte de la barrera hematoenceflica (BHE), y los astrocitos fibrosos, ricos en PGAF, abundantes en la sustancia blanca, y forman las lminas piogliales interna y

externa, unindose a la piamadre. Los oligodendrocitos (del griego oligo pocos, vase figura 9) poseen ncleos pequeos, heterocromticos y redondeados, su citoplasma es escaso, rico en RE y ribosomas libres, sin filamentos ni grnulos de glucgeno. Se clasifican en interfasciculares, ubicados en hileras formando fascculos entre las fibras nerviosas, y satlites, ubicados cerca del soma celular, con funcin

desconocida. La funcin principal de los oligodendrocitos es formar vainas alrededor de los axones, y algunos de ellos formarn una vaina de mielina alrededor de las fibras nerviosas del sistema nervioso central, ayudando a aumentar la velocidad de conduccin del impulso nervioso. Las microglas (figura 10), llamadas as por su pequeo tamao, son las nicas clulas del sistema nervioso central que no tienen origen neuroectodrmico, ya que se originan del mesodermo adyacente al tubo neural (especficamente, de los linajes fibroblsticos primitivos) y por migracin llegan a las diferentes zonas del SNC. Son de pequeo tamao, poseen un ncleo alargado y denso, poseen escasas prolongaciones citoplasmticas, tachonadas de espinas, con inclusiones de lpidos y hierro, y su funcin principal es participar de la respuesta inmune del tejido nervioso frente a una noxa.

Fig. 7: Clasificacin de las clulas gliales del sistema nervioso.

Fig. 8: Astrocitos. Ntese los pies perivasculares que se adhieren a los capilares para formar la barrera hematoenceflica

Fig. 9: Oligodendrocitos

El cerebro est organizado en sustancia gris y sustancia blanca. La sustancia blanca forma distintos tipos de fibras, siendo las ms importantes las fibras de asociacin, comisurales y de proyeccin. Est constituida fundamentalmente por axones mielinizados de neuronas cuyo soma se ubca en la sustancia gris, de axones amielnicos (en menor proporcin que los mielnicos) y abundantes neuroglias. La sustancia gris la podemos encontrar en las profundidades del cerebro, organizndose como ncleos, en donde los somas pueden ser de tamao variable y poseer caractersticas microscpicas especiales (ej.: inclusiones de melanina abundantes en las neuronas de la sustancia negra); o bien, los somas los podemos apreciar en el otro lugar importante de distribucin, la corteza cerebral, cuya descripcin clsica es de 6 capas. Su organizacin histolgica fue estudiada Fig. 11: Fenotipos neuronales de la corteza cerebral ampliamente por Broddman, quien observ que esta corteza presentaba variaciones histolgicas tanto en fenotipos neuronales como en nmero de capas, dividindose en 44 zonas, a las cuales se les trat de localizar una funcin especfica, no siendo demostrada Fig. 12: Esquema que muestra la organizacin de las neuronas de actualmente la corteza cerebral: (teora de la Azul: clulas piramidales, Verde: clulas de Martinotti, Amarillo: frenologa), ya que clulas estrelladas, Rojo: clulas de Cajal, Rosado: clulas actualmente se fusiformes plantea que cada rea se integra con otras para dar una respuesta. Cada rea de la corteza posee distintos fenotipos neuronales, destacando la capa 1 o molecular, en

Fig. 10: Microglas

donde la mayor parte de sus componentes son dendritas y axones, ya que aqu se interrelacionan la gran parte de los distintos fenotipos neuronales Organizacin Histolgica en Cerebelo y Corteza Cerebelosa Al igual que en el cerebro, el cerebelo tambin posee sustancia blanca, formada por fibras mielnicas y amielnicas ms las neuroglias, y sustancia gris, la cual forma ncleos (siendo el ms importante el ncleo dentado, lugar de origen de la va dentotalmica) y tambin forma la corteza cerebelosa, en la cual se describen clsicamente 3 capas: Capa Molecular Contiene clulas estrelladas (externo) y clulas en cesta (interno). Abundantes fibras amielnicas, rbol dendrtico de Purkinje y Fig. 13: Esquema de organizacin de los neuroglias (gla de distintos componentes histolgicos de la corteza Bergmann y cerebelosa oligodendrocitos) Capa de Purkinje Monocapa de clulas de Purkinje Capa Granulosa Rica en clulas de Golgi y clulas granulosas. Tambin encontramos los axones mielnicos de Purkinje, fibras paralelas y neuroglias (clulas de Faaas, astrocitos Fig. 14: Corte histolgico que nos velamentosos y muestra la estructuracin de la corteza cerebelosa oligodendrocitos) Dentro de los distintos fenotipos celulares de la corteza cerebelosa, destacan las neuronas de Purkinje, neuronas de gran soma globoso, con citoplasma acidfilo, de ncleo vesicular claro, nuclolo prominente y escasa

cantidad de sustancia de Nissl en su citoplasma. Sus dendritas poseen abundantes ramificaciones primarias, secundarias y terciarias, con gran cantidad de espculas, y se conectan con los ncleos intracerebelosos, transmitiendo las respuestas elaboradas por la corteza cerebelosa Organizacin Histolgica de la Mdula Espinal La mdula espinal es, desde el punto de vista filogentico, la estructura ms antigua derivada del tubo neural, ya que est presente en la mayora de las especies que cuentan con un sistema nervioso ms desarrollado, y a que conserva una citoarquitectura similar a la del tubo neural, con la sustancia gris en su interior, y la sustancia blanca en su periferia. La sustancia gris medular, constituida por los somas neuronales y el neuropilo que lo rodea, se encuentra organizado en ncleos, los cuales pueden ir variando segn el nivel que se analice de la mdula espinal (cervical, torcico, lumbar o sacro-coccgeo). Los distintos fenotipos celulares se describen en la tabla 1:

Tabla 1: Fenotipos neuronales presentes en la mdula espinal

La sustancia blanca de la mdula espinal est constituida principalmente por axones de neuronas cuyo soma se pueden ubicar en centros superiores (como el tronco enceflico, cerebelo y distintas estructuras del cerebro), que dan los tractos o haces descendentes, encargados de transmitir respuestas efectoras, o bien sus somas pueden estar ubicados en el cordn posterior de la

mdula espinal, formando tractos o haces ascendentes, encargados de llevar respuestas aferentes a los centros superiores. La distribucin de los distintos componentes de la mdula espinal (sustancia blanca y gris) vara segn los distintos segmentos de la mdula espinal, para ello analcese en detalle la figura 15; la figura 16 nos mostrar los distintos ncleos y haces que componen a la mdula.
Fig. 15: Microscopa ptica de la mdula espinal a distintos niveles: 1) 2) 3) 4) Cervical Torcico Lumbar Sacro

Ntese la diferencia de distribucin entre sustancia gris y blanca

Fig. 16: Esquema que nos muestra la distribucin de los distintos ncleos y tractos de la mdula espinal. En azul: sensitivo; en rojo: motor

NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Los tumores del sistema nervioso central (SNC) son comunes en todas las edades. Aunque no constituyen las causas ms frecuentes de consulta, son fuente de temor entre la poblacin. El papel que juegan los mdicos de primer contacto en la atencin de este problema es mltiple: Detectar a los enfermos que realmente tengan un tumor. Descartar a aquellos que no los tengan y tranquilizar al paciente y su familia. Iniciar el manejo apropiado de los sntomas de presentacin. Referir al paciente al mdico especialista adecuado.

INCIDENCIA Segn datos internacionales la incidencia de casos con tumores primarios del encfalo y mdula varan entre el 2-18/100.0000 habitantes, con mayor incidencia en los extremos de la vida. Entre los 0 y 4 aos 3.1/100.000, entre los 15 y 45 aos 1.8/100.000, con un incremento de 18/100.000 entre los 65 y 79 aos. Los tumores del SNC en la infancia son la segunda causa de muerte entre los menores de 15 aos, aunque la mayora de los tumores ocurren despus de los 45 aos. Los glioblastomas raramente ocurren en personas menores de 15 aos pero se incrementa en forma significativa a partir de los 45 aos. Un similar incremento con respecto a la edad ocurre con los meningiomas, con una incidencia de 0,2/100.000 en pacientes menores de 24 aos a 3.9/100.000 en pacientes mayores de 65 aos. La incidencia de los tumores de medula vara de 0.5 al 2.5/100.000 y ocupan el 15 % del total de tumores del SNC. Los gliomas ocupan del 0,2 al 4.5 % de los tumores medulares.

ETIOLOGA Poco se sabe sobre las causas que pueden desencadenar un tumor del SNC. Factores como tabaco, alcohol, dieta, cables de alta tensin no parecen constituir factores de riesgo. Con respecto a la exposicin a diversos agentes qumicos, industriales o herbicidas se ha comprobado a nivel experimental, pero no existen comprobaciones a nivel humano. Las radiaciones ionizantes estn implicadas en la gnesis de sarcomas, meningiomas y ms raramente gliomas. Ello ocurre luego de 10 a 20 aos post-radiacin. El factor hereditario

ocupa el 10% en los astrocitomas en general, y en el 15% existe una historia familiar previa de cncer. Diversos virus aplicados directamente en SNC han desarrollado gliomas en ratas, monos y perros pero no se ha establecido una relacin directa entre la exposicin a virus y desarrollo de gliomas en humanos. En pacientes inmunocomprometidos, (SIDA y transplantados) se incrementa el riesgo de linfomas primarios del SNC. ANATOMA PATOLGICA Hay una diferente malignidad que categoriza a las neoplasias cerebrales: una malignidad clnica de localizacin en relacin con las estructuras anatmicas donde asienta el tumor, y una malignidad del tejido, es decir su histopatologa. Se reconocen en el Sistema Nervioso: tumores benignos y malignos. Esta diferenciacin en los dos extremos del comportamiento evolutivo es menos clara en los tumores enceflicos que en tumores de otros tejidos. Los factores biolgicos a tener en cuenta en el diagnstico patolgico: la edad, el sexo, forma de presentacin tumoral nodular o difusa, la localizacin extra intradural, intra o extra-axial del tumor, si afecta las estructuras de la lnea media y tambin el antecedente de ciertas enfermedades congnitas en algunos casos particulares. Por otra parte hay que considerar que los tumores cerebrales tienen distintos componentes morfolgicos y por esta caracterstica es necesario que el diagnstico histopatolgico se fundamente en el estudio del complejo tumoral ntegro. De all el extremo cuidado que debe tenerse en la interpretacin de pequeas biopsias del tumor, que deben ser representativas de las diferentes zonas del mismo. El sistema TNM como se aplica a otros tumores del organismo, no se adapta a la estadificacin de los tumores del sistema nervioso; la sigla N (node) que seala el compromiso ganglionar, no se puede aplicar en los tumores del SNC por carecer esta estructura de ganglios regionales; por otra parte las metstasis (M) extracraneanas de los tumores del SNC son excepcionales.

CLNICA El cuadro clnico de un tumor cerebral puede cursar con: 1. Sndrome de hipertensin endocraneanana (cuando es crnico puede existir falsos signos de localizacin).

2. Disfuncin cerebral difusa (con menor o mayor grado de deterioro cognitivo y conductual). 3. Sntomas y signos focales (de gran valor localizador). 4. Manifestaciones por conos de presin (hernias subfalcial, transtentorial y transforaminal).

Formas de presentacin clnica: Un tumor enceflico puede presentarse clnicamente (en forma esquemtica) de cuatro maneras: 1. Con hipertensin endocraneana y con signos focales (diferenciar de enfermedad cerebrovascular hemorrgica, encefalopata hipertensiva, abscesos, quistes aracnoideos hipertensivos, etc.). 2. Con hipertensin endocraneana pero sin signos focales, provocada generalmente por tumores de la lnea media que bloquean la circulacin de LCR y por tumores de crecimiento lento generalmente frontales o temporales anteriores del hemisferio no dominante (diferenciar de hematoma subdural crnico bilateral, etc.). 3. Con signos focales pero sin hipertensin endocraneana (diferenciar de atrofia cerebral y enfermedades desmielinizantes, malformaciones vasculares, etc.). 4. Con cuadro de presentacin brusca (forma pseudo-ictal).

DIAGNSTICO 1. Anamnesis 2. Examen neurolgico. 3. Radiografa de crneo (frente y perfil). Pueden ser necesarias otras proyecciones.

4. Rutina de laboratorio. 5. Examen clnico general. 6. RNM y/o TAC enceflica sin y con medio de contraste (observar funcin renal y alergia con el medio iodado).

TRATAMIENTO QUIRRGICO La justificacin de la ciruga de los tumores enceflicos se apoya en dos conceptos fundamentales: 1. Una tcnica impecable. 2. Un sano principio de tctica oncolgica.

Es menester recordar que la ciruga de los gliomas es un procedimiento paliativo, en la ms amplia de las resecciones siempre quedan clulas tumorales que, por varias razones proliferan activamente y determinan el crecimiento ulterior del tumor. Por lo tanto, la ciruga es el procedimiento ideal por medio del cual y en un perodo breve, puede reducirse la masa tumoral con ms eficacia que cualquier otra forma de tratamiento. La ciruga es uno de los tres brazos del tratamiento, junto con la radioterapia y la quimioterapia, en esencia multidisciplinario, de los tumores enceflicos benignos y malignos. Para que la ciruga sea exitosa debe reunir las siguientes condiciones: 1. Baja mortalidad. 2. Baja morbilidad (considerando condicin clnica del paciente y afectar lo menos posible el tejido normal y elocuente). 3. Reseccin de la mayor cantidad posible de masa tumoral. Con estas condiciones se busca: 1. La correccin de la hipertensin endocraneana. 2. La supresin de la hernia o cono de presin potencial o presente. 3. La disminucin o desaparicin de los signos focales y la disfuncin cerebral difusa. 4. Eliminacin del tejido necrtico/no vital 5. Proveer tiempo para instituir la terapia adyuvante. 6. La citoreduccin e intentar obtener, una mayor efectividad en el tratamiento por radiaciones y/o quimioterpico. 7. Eventualmente proveer informacin diagnstica, cuando los mtodos complementarios no puedan aportarla.

Conviene recordar que las manifestaciones neurolgicas deficitarias son muchas veces el resultado de la compresin que provoca el tumor y no una invasin o destruccin del tejido, en estos casos la reseccin del tumor no debera producir producir mayor dao ulterior. Como regla, y para todos los post-operatorios de tumores primarios, siempre debe realizarse una RM sin y con gadolinio dentro de las 24-48hs para objetivar tejido tumoral residual.

Ciruga de los tumores supratentoriales La gran mayora de las neoplasias intra-axiales de esta regin son gliomas. La ciruga de estos tumores, dirigida a la extirpacin de la mayor cantidad de masa tumoral posible, determina al mismo tiempo una descompresiva interna. En el encfalo puede resecarse un tumor casi en cualquier localizacin sopesando el costo/beneficio si se respetan: las zonas profundas de ambos hemisferios (con especial consideracin del hemisferio dominante), la regin de las masas ganglionares profundas, incluyendo el hipotlamo y la cpsula interna, y esta misma estructura y finalmente la porcin alta del tronco cerebral.

Ciruga de los tumores infratentoriales En la fosa posterior los tumores de los hemisferios cerebelosos y del vermis se prestan a la reseccin completa siempre que se respeten los pednculos cerebelosos y el piso del IV ventrculo. La invasin por el tumor de cualquiera de estas reas crticas deber detener cualquier intento de extirpacin quirrgica completa. Las lesiones del tronco cerebral son habitualmente slidas y por lo tanto no quirrgicas; eventualmente, la naturaleza qustica de las mismas, pude animar a la evacuacin de su contenido CLASIFICACIN O.M.S. Considera el tipo celular y grados de diferenciacin I.- Tumores neuroepiteliales 1.- Tumores astrocitarios a.- Astrocitomas Variantes: - Fibrilar - Protoplasmtico - Gemistoctico b.- Astrocitoma anaplsico: c.- Glioblastoma (glioblastoma multiforme) Variantes: - Glioblastoma de clulas gigantes

- Gliosarcoma d.- Astrocitoma piloides e.- Xantoastrocitoma pleomrfico f.- Astrocitoma subependimario de clulas gigantes 2.- Tumores oligodendrocitarios. a.- Oligodendroglioma. b.- Oligodendroglioma anaplsico. 3.- Tumores ependimarios. a.- Ependimoma Variantes: - Celular - Papilar - De clulas claras b.- Ependimoma anaplsico c.- Ependimoma mixopapilar d.- Subependimoma 4.- Gliomas mixtos a.- Oligoastrocitoma b.- Oligoastrocitoma anaplsico c.- Otros 5.- Tumores de los plexos corodeos a.- Papiloma de plexos corodeos b.- Carcinoma de plexos corodeos 6.- Tumores neuroepiteliales de origen incierto a.- Astroblastoma b.- Espongioblastoma polar c.- Gliomatosis cerebri 7.- Tumores de origen neuronal y glioneuronal a.- Gangliocitoma b.- Gangliocitoma displstico del cerebelo c.- Ganglioglioma desmoplsico infantil d.- Tumor neuroepitelial disembrioplsico e.- Ganglioglioma f.- Ganglioglioma anaplsico g.- Neurocitoma central h.- Paraganglioma del filum terminal i.- Estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio Variante: - Neuroepitelioma olfatorio 8.- Tumores del parnquima pineal a.- Pineocitoma b.- Pineoblastoma c.- Tumores mixtos o transicionales 9.- Tumores embrionarios a.- Meduloepitelioma b.- Neuroblastoma. Variante: - Ganglioneuroblastoma c.- Ependimoblastoma d.- Tumor neuroectodrmico primitivo (PNET)

e.- Meduloblastoma Variantes: - Desmoplsico - Medulomioblastoma - Meduloblastoma melantico II.- Tumores originados en los nervios craneales y perifricos 1.- a.- Schwannoma Variantes: - Celular - Plexiforme - Melantico 2.- Neurofibroma a.- Neurofibroma solitario b.- neurofibroma plexiforme 3.- Tumor maligno de vainas nerviosas (MPNST) Variantes: - Epiteliodea - MPNST con diferenciacin divergente, mesenquimtica y epitelial - Melantica III.- Tumores menngeos 1.- Tumores originados en las clulas aracnoidales o meningoteliales a.- Meningeomas Variantes: - Sincisial o meningotelial - Fibroblstico - Transicional - Psammomatoso - Angiomatoso - Microqustico - Secretorio - De clulas claras - Cordoide - Linfoplasmocitario - Metaplsico b.- Meningeoma atpico c.- Meningeoma papilar d.- Meningeoma anaplsico (maligno) 2.- Tumores mesenquimticos - Neoplasias benignas a.- Tumores osteocartilaginosos b.- Lipoma c.- Fibrohistiocitoma d.- Otros - Neoplasias malignas a.- Hemangiopericitoma b.- Condrosarcoma c.- Fibrohistiocitoma maligno d.- Rabdomiosarcoma

e.- Sarcomatosis menngeas f.- Otros 3.- Tumores melanocticos primarios a.- Melanosis difusa. b.- melanocitoma. c.- Melanoma maligno Variante: - Melanomatosis menngea 4.- Tumores de origen incierto a.- Hemangioblastoma (hemangioblastoma capilar) IV.- Linfomas y neoplasias hematopoyticas 1.- Linfoma maligno 2.- Plasmocitomas 3.- sarcoma granuloctico 4.- Otros V.- Tumores de clulas germinales 1.- Germinoma 2.- Carcinoma embrionario 3.- Tumor de senos endodrmicos 4.- Coriocarcinoma 5.- Teratoma - Maduro - Inmaduro - Con transformacin maligna 6.- Tumores germinales mixtos VI.- Lesiones qusticas o que semejan neoplasias (tumor-like) 1.- Quiste de la bolsa de Rathke 2.- Quiste epidermoide 3.- Quiste dermoide 4.- Quiste coloideo del tercer ventrculo 5.- Quiste entergeno 6.- Quiste neuroglial 7.- Tumor de clulas granulares (pituicitoma) 8.- Hamartoma hipotalmico 9.- Glioma nasal (heterotopa) 10.- Granuloma de clulas plasmticas VII.- Tumores de la regin selar 1.- Adenoma hipofisiario 2.- Carcinoma hipofisiario 3.- Craneofaringeoma Variantes: - Adamantinomatoso - Papilar VIII.- Tumores regionales con extensin local 1.- Paraganglioma (chemodectoma)

2.3.4.5.-

Cordoma Condroma Condrarcoma Carcinoma

IX.- Tumores metastticos X.- Tumores no clasificados Los tumores primarios del SNC, incluido los de origen menngeo, se presentan en el 1,2% de las autopsias. La incidencia es variable, siendo algo mayor en los pases desarrollados. Se estima, sin embargo, que sta vara desde 7 a 10 casos nuevos por 100.000 habitantes por ao. De acuerdo a estas cifras, deberamos esperar en Chile desde 1.050 a 1.500 casos nuevos anuales. La mortalidad es menor en mujeres debido a la mayor incidencia en stas de tumores benignos como son los meningeomas. Estos ltimos constituyen el 50% de las neoplasias en mujeres y solo el 20% en los hombres. Aquellas estadsticas que excluyen a los meningeomas arrojan cifras de mortalidad con diferencias no significativas entre hombres y mujeres. Con respecto a la edad de aparicin, se observan dos peaks de incidencias: en los nios, primera dcada y primera mitad de la segunda dcada (astrocitomas pilocticos y meduloblastomas), y adultos mayores entre 45 y 70 aos (glioblastomas). Los gliomas y los tumores embrionarios son ms frecuentes en hombres siendo la relacin hombre/ mujer de 1,4 en los casos de glioma y 1,62 en los tumores embrionarios. En cuanto a los meningeomas la relacin hombre/mujer es de 0,3 a 0,4. Si se considera solo los meningeomas espinales la relacin hombre/mujer es de 0.15. La relacin neoplasias primarias/metstasis es en extremo variable en los diferentes estudios, pero podemos decir que en todos ellos los tumores primarios son mayoritarios en una proporcin promedio de 2:1. Aunque se han invocado numerosos factores: dietarios, ocupacionales, medio ambientales, exposicin prolongada a radiaciones, inmunosupresin, cigarrillo, trauma, infecciones virales, mutaciones endgenas, etc., las neoplasias primarias del SNC siguen teniendo una etiologa desconocida.

DESCRIPCIN BREVE DE LOS TUMORES MS FRECUENTES DEL SNC TUMORES NEUROEPITELIALES

1.- Glioblastoma: es el tumor glial ms frecuente. Se lo define como una neoplasia indiferenciada de origen astrocitario y se asocia en la mayora de los casos con los astrocitos fibrilares. Se ubica caractersticamente en los hemisferios cerebrales (frontal y temporal) de los adultos y en el tronco cerebral en los nios. La edad de presentacin ms comn es la quinta dcada. Es una masa solitaria, aunque en un 10% de los casos puede ser multicntrica. En la tomografa computada aparece como una imagen hipodensa rodeada de un anillo de refuerzo con el medio de contraste a la cual se agrega un rea externa de penumbra que corresponde a edema cerebral. Examen macroscpico: se muestra como una masa griscea, infiltrativa, con reas de necrosis y en ocasiones focos hemorrgicos frescos o antiguos. Se localiza de preferencia en reas profundas del hemisferio o mejor dicho su epicentro, se localiza all en comparacin con las metstasis que son de ubicacin ms superficial. Examen histolgico: se observa una proliferacin neoplsica de alta densidad celular, pobremente diferenciada, constituida por clulas redondas, fusadas o polimorfas. Es caracterstica la proliferacin vascular endotelial y la necrosis (seudoempalizadas). La actividad mittica es variable. Puede extenderse a travs del lquido cefalorraqudeo constituyendo focos metastticos alejados dentro del SNC. Slo en el 10% de los casos puede provocar metstasis a distancia. Inmunohistoqumica: las clulas neoplsicas son positivas con la GFAP (protena glial fibrilar cida) al menos focalmente. Tambin son positivas para vimentina y citoqueratina. Pronstico: los glioblastomas tienen mal pronstico, estimando la sobrevida media en 12 meses, con cualquier terapia.

2.- Astrocitoma fibrilar: tambin llamado astrocitoma difuso. Es el ms comn de los astrocitomas diferenciados. Se presenta en adultos de la tercera a la cuarta dcada de la vida. Se origina en la sustancia blanca. Es ms comn en los hemisferio cerebrales aunque puede presentarse en el tronco, en el cerebelo y en la mdula espinal. En la tomografa computada (CT) aparece como un rea hipodensa mal delimitada que no se refuerza con el medio de contraste.

Hallazgos macroscpicos: es un proceso expansivo mal definido, blanco grisceo, de consistencia algo mayor que la sustancia blanca circundante. Provoca borramiento de los lmites entre sta y la sustancia gris que infiltra, tornndose esta ltima mas plida. Cuando presenta un componente consistencia ms blanda. microqustico, puede mostrar una

Examen microscpico: aumento moderado de la densidad celular que generalmente duplica a la normal. Las clulas presentan el ncleo ms grande y alargado que los astrocitos normales. Es tambin caractersticamente hipercromtico. Las mitosis, la proliferacin vascular endotelial y la necrosis estn habitualmente ausentes. Pueden presentar microquistes revestimiento epitelial. con contenido proteinceo amorfo, sin

Hallazgos inmunohistoqumicos: las clulas neoplsicas son positivas para la protena glial fibrilar cida (GFAP). En algunos casos presentan tambin positividad para la protena S-100 y para queratina. Pronstico: son neoplasias de crecimiento lento, pero que habitualmente sufren transformacin anaplsica en el curso de pocos aos (3 a 5).

3.- Astrocitoma piloide o piloctico: neoplasia relativamente bien circunscrita, habitualmente qustica, compuesta por astrocitos bien diferenciados, asociados a fibras de Rosenthal y cuerpos granulares eosinfilos. Antecedentes: afecta de preferencia a nios y adultos jvenes. Se localiza habitualmente en el cerebelo, nervio ptico e hipotlamo. Ocasionalmente se ubica en los hemisferios cerebrales, en este ltimo caso se trata casi siempre de adultos. En la tomografa computada se aprecia una lesin expansiva qustica con un ndulo neoplsico mural que capta el medio de contraste. Cuando compromete el nervio ptico, provoca una dilatacin fusiforme de este. Examen macroscpico: lesin expansiva relativamente bien delimitada parcialmente qustica cuya rea slida es de color gris, de consistencia blanda y carnosa. Rara vez presenta hemorragias. Examen microscpico: muestra un doble patrn (pattern bifsico). Por un lado, se observa reas laxas y reticulares donde predominan los astrocitos estrellados y microquistes. El otro patrn corresponde a zonas densas donde se ve astrocitos fusados, muy fibrilares, con largas prolongaciones (como pelos,

de all el nombre de piloide), acompaados de fibras de Rosenthal y cuerpos granulares eosinfilos. En algunos tumores se presenta solo un tipo de patrn (pattern monofsico). La proliferacin vascular endotelial es prominente, no estando asociada a transformacin anaplsica. Las mitosis son infrecuentes, cuando estas aumentan en nmero y se asocian a necrosis, debe plantearse el diagnstico inhabitual de astrocitoma piloide maligno. Inmunohistoqumica: presentan positividad intensa para la protena glial fibrilar cida (GFAP) en las zonas densas y ms dbil en las zonas reticulares laxas. Pronstico: son neoplasias de buen pronstico biolgico, aunque su comportamiento clnico depende de su localizacin y resecabilidad. En aquellos casos en que se logra una reseccin completa, el tratamiento quirrgico puede ser curativo.

4.- Oligodendroglioma: neoplasia infiltrativa compuesta oligodendrocitos. Antecedentes: este tumor se localiza caractersticamente en los hemisferios cerebrales, especialmente en los frontales. En la mdula espinal son raros y en el cerebelo excepcionales. Afecta a individuos adultos con una historia larga de convulsiones que duran a veces ms de una dcada. En la tomografa computada (TC) son caractersticas una bandas corticales con microcalcificaciones. Hallazgos macroscpicos: neoplasia infiltrativa aunque algo ms circunscrita que el astrocitoma fibrilar. Infiltra extensamente a la sustancia gris, la que aparece borrada. El color es grisceo, la consistencia es blanda, a veces gelatinosa. Examen microscpico: es una neoplasia de alta densidad celular, de aspecto montono, de clulas de ncleos regulares en forma y pigmentacin. Estos se rodean de un halo claro caracterstico que le confiere al tejido un aspecto conocido como panal de abeja. Las calcificaciones son frecuentes en el tumor y en la corteza cerebral suprayacente. Se observa tambin pequeos vasos con ramificaciones en pie de pollo. En la corteza, las clulas neoplsicas se disponen en crculo alrededor de los cuerpos neuronales, constituyendo la llamada satelitosis. Tambin pueden formar acmulos subpiales y manguitos perivasculares. Suelen presentar microquistes.

En casos donde se observa aumento significativo de la densidad celular, pleomorfismo, mitosis, proliferacin vascular endotelial y necrosis, debe plantearse el diagnstico de un oligodendroglioma anaplsico. Hallazgos inmunohistoqumicos: no se conoce en la actualidad un marcador especfico para clulas oligodendrogliales. Estas son habitualmente negativas con la protena glial fibrilar cida (GFAP). Solo un pequeo porcentaje de ellas son positivas para la protena mielnica bsica o para los galactocerebrosidos (GC). Los oligodendrogliomas anaplsicos presentan marcacin positiva con GFAP, lo que plantea una dificultad con el diagnstico de glioblastoma. Pronstico: son tumores de pronstico incierto. Los oligodendrogliomas anaplsicos son de conducta biolgica ms agresiva, aunque evolucionan ms lentamente que los glioblastomas. Tumores ependimarios: neoplasias originadas en clulas ependimarias. Se clasifican en ependimomas clsicos y sus variantes, por un lado, y los ependimomas anaplsicos o malignos por otro.

5.- Ependimoma (clsico): se desarrolla en cualquier sitio del neuroeje en ntima relacin con el epitelio ependimario o sus remanentes. Solo excepcionalmente se desarrolla en localizaciones ectpicas. Los sitios ms comunes son el cuarto ventrculo y el filum terminal. Antecedentes: en los nios son comunes los ependimomas del cuarto ventrculo y en los adultos los espinales. En los nios provoca ocupacin del cuarto ventrculo con obstruccin de la circulacin del lquido cefalorraqudeo (LCR), generando en consecuencia hidrocefalia e hipertensin intracraneana. Los ependimomas espinales provocan dficit motor y sensitivo correspondiente al nivel comprometido. Los que afectan al filum terminal (comunes) producen compresin de las races de la cola de caballo y disfuncin esfinteriana. En la tomografa computada se observa una masa tumoral calcificada que se impregna con el medio de contraste y que sufre ocasionalmente degeneracin qustica. Los ependimomas espinales no suelen presentar calcificaciones. Examen macroscpico: son neoplasias grisceo-rosadas, carnosas, de consistencia blanda que ocupan el cuarto ventrculo. Pueden extenderse al ngulo pontocerebeloso a travs de los agujeros de Luschka.

Los especmenes espinales son masas grises, blandas y discretas, no calcificadas, a veces marcadamente qusticas asociadas a siringomielia de la mdula adyacente. Examen microscpico: es un tumor bien circunscrito que ms bien desplaza al tejido adyacente. Cuando se hace ampliamente infiltrativo, debe plantearse posiblemente el diagnstico de un ependimoma anaplsico. Las clulas son uniformes de ncleo redondo o alargado, medianamente teido. Puede presentar mitosis y necrosis sin que esta caracterstica lo transforme en anaplsico. La proliferacin vascular endotelial es rara en los ependimomas clsicos y frecuente en los anaplsicos. Las clulas se disponen tpicamente alrededor de los vasos sanguneos formando las seudorrosetas perivasculares o bien, disponindose alrededor de un lumen de tipo ependimario (rosetas verdaderas). Hallazgos inmunohistoqumicos: las clulas son habitualmente positivas para la GFAP. La tincin es prominente en las seudorrosetas perivasculares y negativa en las rosetas verdaderas. Los anaplsicos marcan focalmente con la protena GFAP. La citoqueratina y el antgeno epitelial de membrana (EMA) suelen ser positivos en los ependimomas bien diferenciados. Pronstico: se estima que los ependimomas tienen un pronstico favorable, aunque ste est determinado por su resecabilidad. La diseminacin del tumor por la va licuoral (LCR) es poco comn. El pronstico de los ependimomas anaplsicos es no predecible, aunque se les supone menos agresivos que los glioblastomas.

6.- Meduloblastoma: tumor embrionario de origen neuroectodrmico, de clulas pequeas del cerebelo. La histognesis de esta neoplasia es controvertida y an permanece sin respuesta. Se le supone un origen en las clulas de la capa granular externa de la corteza cerebelosa, estrato celular presente en los fetos y en los nios hasta un ao de edad. Posteriormente, estas clulas migraran en su totalidad a la capa granular interna. La persistencia de ellas en el estrato externo (no migradas) dara origen a estos tumores (teora). Antecedentes: afecta a pacientes de las dos primeras dcadas de la vida. Ejemplos congnitos son raros. Son menos frecuentes los casos en que el tumor debuta en la vida adulta. El cuadro clnico corresponde a una disfuncin cerebelosa asociada a signos de hipertensin intracraneana.

En la tomografa computada (CT) se observa una masa tumoral homognea, sin calcificaciones, que se impregna con el medio de contraste, ubicada en el vermis cerebeloso aunque tambin afecta con menos frecuencia a los hemisferios cerebelares. Los focos metastticos, extendidos a travs de la va licuoral, son frecuentes. Examen macroscpico: masa tumoral gris homognea, de consistencia blanda. Puede extenderse por el espacio subaracnodeo, a nivel de las cisternas basales, generando un aspecto macroscpico que semeja a un meningitis basal. Examen histolgico: tumor denso y homogneo de clulas pequeas y redondas en su patrn clsico. Las mitosis son variables, puede presentar focos microscpicos de necrosis, a veces asociados a seudoempalizadas. A veces las clulas se ordenan formando pequeas rosetas de centro finamente fibrilar llamadas rosetas de Homer-Wright o neuroblsticas. Pueden presentar tambin reas de diferenciacin glial (astrocitaria u oligodendrocitaria) o reas de diferenciacin neuroblstica. Muy ocasionalmente presentan diferenciacin melanoctica o mesenquimtica. Hallazgos inmunohistoqumicos: las clulas neoplsicas son positivas para la enolasa neurono-especfica (NSE) y sinaptofisina. En aquellos casos con diferenciacin glial, pueden marcar focalmente positivo para la GFAP. Todas las tinciones descritas pueden marcar solo focalmente. Pronstico: son neoplasias de crecimiento rpido, de conducta biolgica agresiva, sensibles, sin embargo, a la radioterapia. La respuesta a tratamiento sigue siendo impredecible. TUMORES DE MUY BAJO GRADO O "BENIGNOS" Crecen muy lentamente, con frecuencia a lo largo de muchos aos. La exresis completa es curativa. La Radioterapia estar indicada cuando quede residuo tras la ciruga o sta no sea posible. Son recomendable tcnicas de planificacin y tratamiento 3D (tridimensional) o radioterapia estereotxica fraccionada, incluyendo volumen tumoral con margen pequeo (de 1-2 cm) hasta dosis finales de 50-55 Gy. Si cumplen los criterios necesarios se podr emplear radiociruga, con dosis nica de Radioterapia de 10-15 Gy y mrgenes de menos de 0.5 cm. Al ser tumores de lento crecimiento, la respuesta al tratamiento ser muy lenta (meses o aos). Entre ellos podemos destacar los: Meningiomas: > 20% de los tumores intracraneales. Crecen desde las clulas aracnoideas, ms frecuentes en mujeres y aumentan con la edad.

Mayor frecuencia en pacientes con cncer de mama, pueden presentar receptores a estrgenos y progesterona, y responder a tratamiento hormonal. Craneofaringiomas: tumor suprasellar que crece a partir de restos de la bolsa de Rathke, y puede presentar contenido de aspecto aceitoso. Es el tumor supraselar ms frecuente en nios. Microadenomas y macroadenomas de hipfisis: pueden segregar hormonas o no. La clnica depender de las hormonas producidas (acromegalia, enfermedad de Cushing, galactorrea) o de compresin de estructuras adyacentes, sobre todo quiasma ptico pudiendo llevar a hemianopsia bitemporal. El ms frecuente en adultos es el prolactinoma. Schwanomas y neurinomas del acstico: ms frecuentes en ngulo pontocerebeloso. La presentacin bilateral define la neurofibromatosis tipo II. Cordoma. Crece a partir de clulas de la notocorda. El 60% aparecen en la base de crneo y el 30% en la regin sacra. TUMORES INTRAESPINALES La mayora son metastsicos, sobre todo en columna vertebral, siendo el primario ms frecuente el cncer de pulmn (15%) seguido con un 10% cada uno por tumores de mama, prstata, linfomas y mielomas. Los tumores primitivos espinales son entre 5 y 10 veces menos frecuentes que los tumores primitivos intracraneales. A diferencia de ellos, los primitivos espinales suelen ser benignos (meningiomas, schwanomas). En la localizacin intramedular, son ms frecuentes los tumores primitivos que los metastsicos. TUMORES MENNGEOS 1.- Meningeoma: es una neoplasia originada en las clulas meningoteliales o aracnoidales de las meninges, presentes en la duramadre (revestimiento interno), aracnoides, granulaciones de Paccioni, piamadre, plexos corodeos y tela corodea. Son sitios caractersticos: la hoz del cerebro, duramadre de la convexidad, ala menor del esfenoides, tubrculo selar, surco olfatorio, nervio ptico, tienda del cerebelo, foramen magno. Son tambin relativamente frecuentes los meningeomas espinales. Los tumores intraventriculares son ocasionales. Localizaciones ectpicas son raras. Antecedentes: es una neoplasia que afecta comnmente a adultos a partir de la quinta dcada de la vida. Afecta con frecuencia a mujeres, siendo esto ms significativo a nivel espinal, donde supera en 10 veces a la frecuencia en hombres.

En relacin a la etiologa, se ha invocado diversos factores, destacando la influencia gentica de un locus del cromosoma 22. En esta direccin, se ha establecido una relacin estrecha entre monosomas 22 y la presencia de meningeomas. Por otro lado, meningeomas mltiples han sido observados en casos de neurofibromatosis del tipo 2, disgenesia neuroectodrmica asociada con el cromosoma 22. El cuadro clnico puede incluir: dficit neurolgico, epilepsia e hipertensin intracraneana. En la tomografa computada se observa una masa globular, de crecimiento expansivo, adherida comnmente a la duramadre. Es levemente hipodensa pero capta fuertemente el medio de contraste debido a su rica vascularizacin. Puede presentar calcificaciones. Examen macroscpico: masa tumoral de superficie lisa o nodular, bien delimitada de consistencia variable, generalmente ms firme que el tejido enceflico que comprime sin infiltrar. Puede presentar calcificaciones, reas de osificacin o lipidizacin (de color amarillo). Cuando sufre cambios mixomatosos adquiere una consistencia gelatinosa. En raras ocasiones puede extenderse a travs de las meninges sin formar una masa tumoral (meningeoma en placa). Examen microscpico: puede presentar diversos patrones histolgicos, siendo los ms frecuentes el tipo: Sincicial Transicional Fibroblstico Meningeoma sincicial: presenta lbulos de clulas neoplsicas sin lmites definidos. Tejido fibroso intersticial muy escaso entre los lbulos. Los ncleos son redondos con cromatina escasa sin nuclolo visible. Meningeoma transicional: constituido por lbulos de clulas que se disponen en anillos concntricos o whorls, separados por ejes de clulas fusadas. Las caractersticas citolgicas del ncleo son semejantes a las del meningeoma sincicial. Presentan calcificaciones frecuentes llamadas cuerpos de psammoma. Vasos abundantes de paredes hialinizadas. Meningeoma fibroblstico: Presenta haces de clulas fusadas que se entrelazan con cantidades variables de tejido fibroso intersticial. Los ncleos son claros y no se disponen habitualmente en empalizadas.

Hallazgos inmunohistoqumico: las clulas neoplsicas marcan positivamente para el antgeno de membrana epitelial (EMA). Tambin son positivos para vimentina. Solo algunos casos pueden presentar reactividad para S-100. Pronstico: son tumores generalmente benignos cuyo pronstico depende de su resecabilidad. Hay algunas variantes histolgicas como el meningeoma papilar y el anaplsico que tienen un comportamiento biolgico agresivo.

TUMORES DE VAINAS NERVIOSAS 1.- Schwannoma: tumor generalmente benigno constituido por clulas de Schwann. Aunque afecta de preferencia al sistema nervioso perifrico, nos interesa destacarlo pues tambin afecta a los nervios craneanos, en especial al octavo par craneano o nervio estato-acstico. Antecedentes: se desarrolla preferentemente en la rama vestibular en un sitio cercano al ganglio. El sntoma ms comn es la hipoacusia. Cuando el tumor a crecido extendindose hacia el ngulo pontocerebeloso, puede comprimir otros nervios como el trigmino y el facial. En la tomografa computada aparece como una masa bien contrastada que dilata el conducto auditivo interno, expandiendo el meato acstico. Los schwannomas intraespinales son habitualmente discretos, encapsulados, adheridos a las races dorsales de la mdula. Examen macroscpico: se desarrollan comnmente adheridos a los nervios craneanos sensoriales y races dorsales de la mdula. Es una masa tumoral globular o fusiforme que rechaza al nervio quedando ste relegado a uno de sus mrgenes. Es de color blanquecino a veces amarillento, de consistencia blanda, ocasionalmente con degeneracin qustica. Examen microscpico: presentan un patrn bifsico conocido generalmente como tipo Antoni A y Antoni B. Antoni A: se caracteriza por una proliferacin de clulas fusadas constituyendo haces que se entrelazan. Los ncleos se ordenan en empalizadas, constituyendo los caractersticos cuerpos de Verocay. Antoni B: son reas reticulares laxas ricas en clulas espumosas con contenido lipdico. Inmunohistoqumica: las clulas neoplsicas son positivas para la protena S100.

Pronstico: Son tumores benignos aunque ocasionalmente pueden sufrir transformacin anaplsica. Esto ltimo se observa en los casos de neurofibromatosis TUMORES GERMINALES PRIMITIVOS Los tumores germinales primitivos del sistema nervioso central (SNC) constituyen entidades de gran rareza, representando entre el 1-3% de los tumores cerebrales primarios. Su pick de incidencia se sita en la segunda dcada de la vida, diagnosticndose el 68% entre los diez y veinte aos, siendo excepcionales por encima de sta edad. Desde el punto de vista embriolgico, derivan de clulas germinales pluripotenciales que durante ste perodo migran de forma anmala, localizndose, por lo general, en la lnea media3-5 y fundamentalmente en glndula pineal (48%) y regin supraselar (37%); a veces aparecen tumores sncronos en ambas localizaciones6, aunque no es ni mucho menos lo habitual (6%). Histolgicamente, en nada se diferencian de los tumores germinales de otras localizaciones y, como ellos, se agrupan en dos grandes categoras: germinomas (65%) y no germinomas (35%); ste ltimo grupo presenta subtipos entre los que se incluyen teratomas (18%), tumores del seno endodrmico (7%), carcinomas embrionarios (5%) y coriocarcinomas (5%). La sintomatologa depende, sobre todo, de la localizacin tumoral y as puede producirse un sndrome de hipertensin intracraneal (SHI) en la obstruccin del III ventrculo o del acueducto de Silvio, alteraciones endocrinolgicas como diabetes inspida y sndrome de Parinaud cuando la compresin afecta a los tubrculos cuadrigminos. El diagnstico de los tumores germinales del SNC se basa en la combinacin de sospecha clnica, pruebas de imagen, marcadores tumorales en suero y lquido cefalorraqudeo (LCR) y confirmacin histolgica por biopsia. Asimismo, nuevas tcnicas genticas y moleculares van siendo incorporadas a ste arsenal clarificando algunos casos de difcil diagnstico. Entre las tcnicas de imagen, la tomografa axial computerizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RNM) son las ms utilizadas. Es de eleccin la RNM ya que ofrece mejores detalles en la anatoma, mayor resolucin y visin en distintos planos y aunque, como la TAC, no diferencia con claridad las distintas variedades histolgicas s que puede orientarnos ya que la seal de los germinomas es isodensa con el parnquima normal mientras que los no germinomas dan aumento de seal tanto en T1 como en T2. Es obligada la determinacin de marcadores tumorales en suero y LCR, pudiendo estar elevados hasta en un 45% de casos y con correlacin entre ambas determinaciones en ms del 60%. La deteccin de alfafetoprotena (a-

FP) y de la fraccin de la gonadotropina corinica humana (-HCG) estn muy en relacin con los no germinomas mientras que en el germinoma puro nunca se encuentra a-FP y slo en ocasiones la -HCG. La fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) tambin se ha relacionado con el germinoma. Desafortunadamente, el valor diagnstico de los marcadores es limitado ya que no todos los tumores de clulas germinales los secretan y porque hasta un 40% son de histologa mixta. El principal valor de los mismos es de cara a la valoracin de la respuesta al tratamiento y en la deteccin precoz de la recidiva13. La citologa del LCR es de gran importancia para evaluar a los pacientes con sospecha de padecer esta enfermedad y puede facilitar el diagnstico de los casos con invasin leptomenngea.

En cuanto al diagnstico histolgico, la biopsia estereotxica es, actualmente, el mtodo de eleccin ya que puede proporcionar muestras de entre 1 - 3 milmetros con una morbilidad inferior al 0.5%, asegurando as el diagnstico y permitiendo ofrecer el tratamiento ms oportuno. El estudio del Royal Marsden Hospital mostr que slo el 61% de lesiones sospechosas de tumor germinal del SNC segn las pruebas de imagen lo eran realmente. En este contexto puede hacerse alguna salvedad en aquellos casos en los que no se ha obtenido material suficiente pero existe aumento de a-FP y -HCG en suero y/o LCR, pudindose asumir razonablemente la presencia de un tumor no germinoma. Desde el punto de vista teraputico, la Ciruga se restringe, actualmente, a la biopsia diagnstica y a las tcnicas de derivacin para disminuir los sntomas provocados por la hidrocefalia obstructiva. La ciruga de exresis se limita a los raros casos de masas residuales tras el tratamiento quimiorradioterpico siempre y cuando los marcadores tumorales se hayan negativizado4,10,16 La Radioterapia (RT) ha sido durante aos la principal medida teraputica en stos tumores. El germinoma es el subtipo ms radiosensible, mostrando una rpida regresin y SPV a 5 aos del 70-100%, mientras que los no germinomas responden mucho peor a RT y muestran supervivencias prolongadas slo en el 25% de los casos. La tendencia general es irradiar el cerebro completo (30Gy) ms una sobreimpresin en el lecho tumoral hasta llegar a una dosis total de

entre 40-60 Gy. No obstante, sta modalidad teraputica puede producir secuelas neurolgicas tales como deterioro intelectual, retraso en el crecimiento, alteraciones endocrinolgicas y un mayor riesgo para desarrollar segundas neoplasias. Aunque existen controversias acerca del uso de la RT espinal profilctica, es conocido que la diseminacin leptomenngea puede ocurrir hasta en un 6-9% de germinomas y en una proporcin an mayor de no germinomas por lo que su aplicacin podra disminuir el riesgo; aun as, la opinin ms generalizada esla de abstenerse (toxicidad medular) cuando el paciente est asintomtico, las pruebas iconogrficas sean normales y la citologa del LCR negativa. En base al xito conseguido en tumores germinales de otras localizaciones con esquemas de Quimioterapia (QT) conteniendo platino se empezaron a utilizar pautas similares para el tratamiento de los tumores germinales del SNC. En los germinomas la tasa de respuestas completas es muy alta, tanto si se utiliza antes de la RT como en las recidivas. Tambin se utiliza la QT en combinacin con la RT para disminuir las dosis de sta y sin comprometer ni la tasa de respuestas ni la SPV que oscila entre el 75- 100% de los casos. En los no germinomas, la RT sola consigue SPV a 5 aos en torno al 25% o incluso inferiores por lo que para mejorar estos resultados se emplean tratamientos combinados de QT y RT con pautas similares a las utilizadas en los tumores no seminomatosos de otras localizaciones consiguindose as SPV entre el 60-74% a los cuatro aos. En conclusin, los resultados obtenidos en estudios recientes aportan nueva luz para el manejo de estos tumores. El uso de la QT ha permitido disminuir las dosis de RT en el germinoma y mejorar de forma sustancial los resultados en los no germinomas. TUMORES CEREBRALES METASTSICOS Las metstasis al cerebro superan las neoplasias primarias al menos 10 a 1, y se manifiestan en 20% a 40% de los pacientes de cncer. Dado que las metstasis al cerebro no estn documentadas en ningn registro nacional del cncer, se desconoce la incidencia exacta, pero se ha calculado que en los Estados Unidos se diagnostican de 98.000 a 170.000 nuevos casos anualmente. Esta cifra podra aumentar a raz de la capacidad de imaginera de resonancia magntica (IRM) para detectar metstasis pequeas y por la supervivencia prolongada como consecuencia del tratamiento sistmico mejorado. Los cnceres primarios ms comunes que se diseminan por metstasis al cerebro son el cncer del pulmn (50%), el cncer de la mama (15%-20%), el cncer primario de origen desconocido (10%-15%), el melanoma (10%) y el cncer del colon (5%). Ochenta por ciento de las metstasis al cerebro se presentan en los hemisferios cerebrales, 15% se presentan en el cerebelo, y 5% se presentan en el tronco enceflico. Las metstasis al cerebro son

mltiples en ms de 70% de los casos, pero tambin se presentan metstasis solitarias. Los cnceres de la regin nasofarngea comprometen el cerebro por extensin directa a lo largo de los nervios craneales o a travs de los conductos en la base del crneo. Las metstasis durales constituyen hasta 9% de las metstasis totales al SNC. No debe asumirse que una lesin en el cerebro es una metstasis simplemente porque el paciente ha tenido un cncer previo; dicha suposicin podra dar lugar a pasar por alto el tratamiento apropiado para un tumor curable. Los tumores primarios del cerebro rara vez se diseminan a otras reas del cuerpo, pero se pueden diseminar a otras partes del cerebro y el eje espinal. El diagnstico de la metstasis cerebral en los pacientes de cncer, se basa en el historial mdico del paciente, examen neurolgico y procedimiento diagnsticos. Los pacientes podran describir dolores de cabeza, debilidad, convulsiones, defectos sensoriales, o problemas en el modo de caminar. Con frecuencia, los miembros del grupo familiar o crculo de amistades podran notar letargo, carga emocional o cambios de personalidad. Un examen fsico podra mostrar hallazgos objetivos de tipo neurolgico o solo cambios cognitivos menores. La presencia de lesiones mltiples o una alta predileccin de tumores podran ser suficientes para hacer el diagnstico de metstasis. En el caso de una lesin solitaria o una relacin cuestionable con el tumor primario, podra ser necesario llevar a cabo una biopsia cerebral (generalmente de tipo estereotctica). En un estudio, el diagnstico de metstasis cerebral nica, se cambi en seis casos de 54 pacientes una vez realizada la biopsia. Estos seis pacientes tuvieron tumores cerebrales primarios o lesiones infecciosas o inflamatorias. Al momento de diagnosticar una metstasis, una TC con contraste o IRM con gadolinium resultan bastante sensibles. La TEP y la evaluacin espectroscpica son estrategias nuevas para el diagnstico de la metstasis cerebral y para diferenciar la metstasis de otras lesiones intracraneales. Metstasis menngeas o meningitis carcinomatosa En las series de autopsias se encuentran en +/- 8% de los pacientes con cncer. Los tumores primarios que la causan con ms frecuencia son: linfoma, leucemia (sobre todo la aguda), cncer pulmonar de clulas microcticas, cncer de mama, melanoma y algunos tumores primarios del SNC como el meduloblastoma. Puede presentarse con focalidad neurolgica espinal o cerebral, pero lo tpico es una alteracin multifocal. Ante su sospecha, el diagnstico se har mediante RM de todo el neuroeje (craneo-espinal). Si no existe hidrocefalia, puede ser til el estudio del LCR. Compresin medular

Habitualmente es secundaria a metstasis vertebrales. Cuando se produce el cuadro clnico se convierte en una urgencia oncolgica que precisa a la mayor brevedad diagnstico y tratamiento con Corticoides y Radioterapia. Una ciruga urgente puede estar indicada antes de la RT para realizar el diagnstico (si no hay confirmacin histopatolgica de tumor) o para obtener una rpida descompresin (realizando una laminectoma) en cuadros de instauracin muy rpida o en zonas ya irradiadas. Linfomas primarios del sistema nervioso central en pacientes con SIDA Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son tumores agresivos tanto en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) como en personas no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 (HIV-1). Entre 1980 y 1989 la frecuencia de estas neoplasias se increment en nueve veces, con una incidencia absoluta de 4,7 casos/1000 personas/ao en pacientes con sida. Estos enfermos tienen un riesgo 2600 veces mayor de padecer esta complicacin en comparacin con la poblacin general. A partir de la introduccin de la terapia antirretrovrica de gran actividad (TARGA) en 1996, se ha modificado la historia natural de los linfomas no Hodgkin (LNH) asociados con el sida, comprobndose una disminucin en la incidencia de los LPSNC. Son tumores que muestran una fuerte asociacin con el virus de Epstein-Barr (VEB) y representan el 15% de todos LNH que se observan en los pacientes con sida, en comparacin con el 1% en aquellos no infectados por el retrovirus. En general, se limitan al sistema nervioso central (SNC) y esto permite distinguirlos de los linfomas sistmicos que slo lo comprometen en el 30% de los casos, con las meninges como localizacin ms comn. Su incidencia oscila entre 3% y 4% y constituye la neoplasia que con mayor frecuencia compromete el SNC por lo que se la incluye entre las patologas marcadoras del sida. En estudios de autopsia, algunos autores han comprobado una incidencia mayor del 10%. Se trata de tumores de gran malignidad y multicntricos, que muestran predileccin por la localizacin en ganglios basales, cuerpo calloso, tlamo, sustancia blanca periventricular y regin subependimaria. Los tipos histolgicos predominantes no difieren de los observados en los inmunocompetentes, predominando los tumores de clulas grandes, inmunoblsticos y centroblsticos, cuyas clulas contienen el genoma del VEB. Los LPSNC se presentan como lesiones de masa cerebral ocupante, por lo general nicas y con menor frecuencia mltiples, en las que el infiltrado de clulas linfoides atpicas tiene un patrn de distribucin caractersticamente perivascular. La localizacin es por lo habitual supratentorial, pero puede ser infratentorial o comprometer ambos sectores del SNC. Dos de los casos que se presentan tuvieron lesiones localizadas a nivel infratentorial. La infiltracin de las meninges es rara, a diferencia de lo que ocurre con los LNH sistmicos que slo rara vez dan masas cerebrales y que, en cambio, infiltran las

leptomeninges de manera difusa y con frecuencia cursan de manera asintomtica. Desde el punto de vista histolgico son tumores de clulas B, de tipo inmunoblstico o centroblstico y de alto grado de malignidad. Comprometen a pacientes con enfermedad HIV/sida avanzada y recuentos de linfocitos T CD4+ de < de 50 cl/L. En esta cohorte, la media de linfocitos T CD4+ al momento del diagnstico fue de 44 cl/L; slo dos pacientes presentaron niveles de CD4+ por encima de 50 cl/L. Cursan sin fiebre y evolucionan rpidamente hacia un deterioro clnico y neurolgico con alta mortalidad. Los estudios de neuroimgenes permiten sospechar el diagnstico que slo se confirmar a travs de la biopsia estereotxica y la histopatologa. La TAC evidencia lesiones por lo general nicas que localizan a nivel de la sustancia blanca periventricular, con efecto de masa y refuerzo irregular de la sustancia de contraste en la periferia. En la RMN las imgenes son isointensas con relacin al parnquima cerebral en los pulsos T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR. El diagnstico diferencial ms importante es con la toxoplasmosis cerebral y muchas veces resulta dificultoso por la similitud de la presentacin clnica y de las caractersticas radiolgicas de las lesiones. Sin embargo, el hecho de tratarse de lesiones solitarias, de gran tamao (entre 2 y 6 cm) y localizadas en la sustancia blanca periventricular sugiere el diagnstico de LPSNC. Otras tcnicas de diagnstico por imgenes como la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) ayudan al diagnstico diferencial entre LPSNC y la toxoplasmosis u otras masas cerebrales de naturaleza infecciosa. SPECT con talio 201 muestra una rpida y marcada captacin del radioistopo por los LPSNC y no en aquellas lesiones de causa inflamatoria o infecciosa. De esta manera, se presenta como un mtodo no invasivo para diferenciar LPSNC de aquellas lesiones no malignas, permitiendo una indicacin precoz de la biopsia estereotxica para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento especfico. Del mismo modo evita la administracin prolongada de drogas txicas e innecesarias utilizadas en el tratamiento especfico de la toxoplasmosis. Otra tcnica no invasiva que ayuda al diagnstico diferencial entre lesiones de causa inflamatoria e infecciosa y lesiones tumorales es la RMN con espectroscopa. Se trata de un mtodo no invasivo y que a diferencia de otras tcnicas de medicina nuclear como SPECT no involucra el uso de radioistopos y, por lo tanto resulta ms econmico. En los LPSNC el patrn caracterstico muestra un incremento en los niveles de colina con disminucin del Nacetilaspartato en relacin con la elevada celularidad y la alteracin de las membranas celulares, y presencia de lpidos y lactato por la existencia de fenmenos de necrosis y anaerobiosis a nivel de la lesin. La incidencia de LNH asociado con el sida podra incrementarse en relacin con la mayor sobrevida y la reconstitucin inmunolgica incompleta que alcanzan algunos pacientes.

En conclusin, si bien la biopsia cerebral estereotxica y el estudio histolgico son necesarios para el diagnstico definitivo de estos tumores y la implementacin de una terapia adecuada, las tcnicas no invasivas como SPECT y RMN con espectroscopa pueden ayudar al diagnstico precoz evitando el rpido deterioro clnico que caracteriza a estos pacientes. Del mismo modo, la fuerte asociacin del VEB con la patogenia de estos tumores, como pudimos comprobar en este estudio, obliga a incluir la deteccin del genoma de este virus en LCR y tejido cerebral en el algoritmo de diagnstico de las masas cerebrales ocupantes en pacientes con enfermedad VIH/sida avanzada.

CULTIVO DE TEJIDOS EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Para valorar la utilidad del cultivo de tejidos en patologa tumoral debe tenerse en cuenta que el diagnstico anatomopatolgico de un tumor conlleva dos aspectos: a) su clasificacin con arreglo a un esquema citohistogentico, lo que exige definir la estirpe celular a partir de la cual toma su origen el tumor; b) el establecimiento de un grado de malignidad con vistas al pronstico. Es en el primer caso en el que el cultivo de tejidos tiene su campo de aplicacin, ya que la definicin de la estirpe celular tumoral se puede ver dificultada por dos factores principales: a) el alejamiento del tumor con respecto al patrn propio de la clula origen como consecuencia de la desdiferenciacin o atipia; b) el papel enmascarador de las estructuras secundarias o terciarias debidas a la adaptacin del tejido tumoral al medio ambiente en que crece o a las alteraciones circulatorias. La razn del empleo del cultivo de tejidos se basa en su capacidad para facilitar el reconocimiento de una estirpe celular concreta en base a las siguientes propiedades: 1) Obtencin de una poblacin celular razonablemente pura. 2) Mantenimiento de las caractersticas tumorales primarias con desaparicin de estructuras secundarias y terciarias. 3) Un cierto grado de simplificacin hstica "in vitro" y un grado variable de rediferenciacin. La evolucin de los cultivos pasa obligadamente por dos fases. En la fase inicial emigrativa, las clulas abandonan el explanto y emigran en direccin divergente en forma incaracteristica En una segunda fase de estabilizacin, las clulas crecen ya en un plano sobre el cristal y adoptan el patrn citolgico y/o hstico que les es propio. Las imgenes de la primera fase son por lo tanto, inespecficas, por lo que es necesario esperar a la segunda fase en la que las

caractersticas primarias del crecimiento se ofrecen con toda nitidez y permiten una fcil identificacin. CULTIVO ORGNICO El cultivo orgnico es una variante de cultivo de tejidos en la que el crecimiento tiene lugar con carcter tridimensional. Se realiza sobre esponja de fibrina o substratos metlicos de forma que el tejido queda en una interfase entre el medio nutriente y una atmsfera rica en CO2. En el campo de los tumores del sistema nervioso, el cultivo orgnico ha sido empleado casi exclusivamente por la escuela de Rubinstein en Stanford y en Charllotteville y por el Hospital General G.Maraon de Madrid. El inters mximo del cultivo orgnico reside en la capacidad de rediferenciacin in vitro, si bien en la interpretacin de los resultados es necesaria una gran precaucin, toda vez que al estar inmersos en un medio artificial y sin aporte sanguneo, los explantos sufren fenmenos involutivos que deben ser valorados cuidadosamente. Induccin de tumores en el sistema nervioso central mediante etilnitrosourea La utilizacin de modelos experimentales in vivo de tumores en el sistema nerviosos central (SNC) ha trado importantes avances a la neurooncologa. Estos modelos animales han permitido el estudio de procesos de oncognesis, de sus epifenmenos y del diseo de nuevas estrategias teraputicas. Desarrollo. Existen varios mtodos de induccin de neoplasias en el SNC, de los cuales la administracin de sustancias qumicas es una de las modalidades ms utilizadas. La N-etil-N-nitrosourea (ENU) es un agente alquilante capaz de inducir tumores cerebrales en la descendencia de ratas gestantes tras su administracin transplacentaria. Se tata de un compuesto nitrogenado de la urea con alto poder mutagnico que afecta a la expresin de ciertos oncogenes como p53, neu/erbB-2 y Ras. Mediante la exposicin prenatal a ratas Sprague Dawley del carcingeno ENU se inducen tumores intraaxiales de estirpe glial y tumores extraaxiales como los schwannomas malignos. Aunque se desconoce el mecanismo preciso de induccin de los tumores gliales, se sabe que afecta a la diferenciacin de las clulas neuroepiteliales primitivas de la placa subventricular, lo que genera oligodendrogliomas, astrocitomas, gliomas mixtos o ependimomas. Conclusin. La administracin transplacentaria de ENU permite obtener gliomas y schwannomas malignos similares a los encontrados en los humanos. Esto puede ayudar al estudio en profundidad de dichos tumores para llegar a realizar un diagnstico precoz y asentar unas indicaciones teraputicas precisas.

PATOLOGA INFECCIOSA DEL SNC GENERALIDADES En condiciones normales, el encfalo y la mdula espinal se encuentran adecuadamente protegidos de infecciones. Aunque pueden verse afectados por microorganismos de la ms diversa ndole (bacterias, parsitos, hongos, virus, etc.), es evidente que su ocurrencia es bastante menor si se les compara con otros rganos. Esto se debe posiblemente a la presencia de al menos tres barreras naturales que dificultan el ingreso de microorganismos al tejido nervioso. La primera, y siendo redundante, es la barrera hematoenceflica. Esto impide que cualquier bacteriemia se transforme en una meningitis. Hay, sin embargo, algunas estructuras desprovistas de ella, estas son los plexos corodeos. Hoy se sabe que los grmenes que ingresan primariamente al cerebro por va hematgena lo hacen a travs de estas bien irrigadas estructuras. La segunda gran barrera es la duramadre, constituye un verdadero forro protector debido a sus caractersticas: membrana densa de tejido conectivo escasamente vascularizada. Es bien conocido que cuando esta meninge se desgarra (en los casos de TEC abiertos), el riesgo de infecciones es extremadamente alto, lo que justifica el uso de antibiticos preventivos. La tercera barrera, y de importancia ms relativa, es el crneo y la columna vertebral. Hay que destacar, no obstante, que el primero tiene regiones especialmente delgadas y, por lo tanto, ms vulnerables. Debemos mencionar aqu a la lmina cribosa del etmoides por donde ingresan grmenes desde la va respiratoria alta. Tambin son zonas menos protegidas los senos paranasales y el hueso mastoides con su relacin tan estrecha con el odo medio. Hay que recalcar, por el contrario, que el debut del sndrome de inmunodeficiencia adquirida y las terapias inmunosupresoras han hecho variar esta estadstica, elevando el nmero de casos en las dos ltimas dcadas. Se agrega tambin el aumento significativo de los viajes interocenicos que facilitan la propagacin de grmenes hasta entonces de incidencia y prevalencia local. Se debe considerar adems, la constante aparicin de microorganismos emergentes (virus) y la lamentable creacin de resistencia antibitica, con el uso indiscriminado de stos. Por ltimo, vale la pena recalcar que, si bien es cierto el SNC est relativamente protegido de infecciones, cuando los microorganismos logran ingresar a l, provocan generalmente cuadros muy graves, ya que carece de defensa tiles a nivel tisular.

Los grmenes ingresan por tres vas principales de propagacin. 1) HEMATGENA: va bacteriemia, los grmenes ingresan al sistema nervioso a travs de los plexos corodeos. 2) PROPAGACIN DE FOCOS INFECCIOSOS VECINOS (sinusitis, mastoiditis, etc.) 3) INOCULACIN DIRECTA: es el caso de los traumatismos abiertos, especialmente los penetrantes, o bien de causa iatrognica, por ejemplo, una puncin lumbar realizada con un equipo insuficientemente esterilizado o contaminado. ABSCESOS CEREBRALES: Son causados por la extensin de una infeccin a partir de un foco vecino: las sinusitis frontales y etmoidales producen abscesos frontales. Las otras mastoiditis dan origen a abscesos temporales o cerebelosos. Las embolias spticas (endocarditis) provocan abscesos mltiples y superficiales en el territorio de la arteria cerebral media. Los abscesos nicos tienen dos etapas evolutivas bien marcadas: 1) La etapa de cerebritis difusa o tambin llamada etapa flegmonosa y 2) La etapa de absceso encapsulado. La primera etapa dura aproximadamente 10 das. Entre el da 10 al da 14 aparece una delgada cpsula. Esta es especialmente fina en la zona profunda, de all el riesgo de que algunos abscesos se abran hacia el sistema ventricular. A partir del da 15 en adelante, se aprecia ya una cpsula gruesa y resistente. El infiltrado inflamatorio es comn a cualquier proceso pigeno.

TBC DEL SNC: el bacilo tuberculoso provoca mayoritariamente dos formas clinicopatolgicas en el sistema nervioso central. TUBERCULOMAS CEREBRALES Pueden ser nicos o mltiples. Sitios caractersticos son el lbulo paracentral, el cerebelo y el tegmento protuberancial. Son masas redondas a ovaladas que miden desde 2 a 12 mm de dimetro. Ocasionalmente pueden ser lobulares por la fusin de ndulos ms pequeos. Al corte presentan un centro de necrosis caseosa, luego un anillo gris gelatinoso de 1 a 3 mm de grosor y por ltimo una zona perifrica de gliosis de

color gris. A diferencia de los abscesos no presentan edema cerebral en la periferia. Pueden evolucionar hacia la quistificacin o calcificarse. El examen microscpico es similar a cualquier lesin tuberculosa en otros rganos. ABSCESO TUBERCULOSO SUBDURAL: es muy raro.

INFECCIONES PARASITARIAS DEL SNC I) La ms comn de todas es la NEUROCISTICERCOSIS. El encfalo y la mdula espinal pueden ser afectados por la forma larval de la Taenia solium. El individuo que ingiere huevos de la tenia puede presentar el cuadro clnico uno a dos meses despus. Las formas anatomopatolgicas ms comunes son: 1) Los quistes intraparenquimatosos nicos o mltiples. 2) Mltiples quistes en las leptomeninges basales, llamada cisticercosis racemosa. 3) Quistes intraventriculares. 4) Formas mixtas. Los quistes tiene una estructura caracterstica al examen histolgico: presentan 3 capas (formas trilaminares), una externa o cutcula, de borde ciliado, una media o llamada lmina celular y una interna, la lmina reticular. Los quistes nicos contienen un esclex, las formas racemosas, sin embargo, son estriles. Esta ltima forma suele complicarse con una intensa meningitis basal, cuando se produce necrosis de los quistes. Esto ocurre de manera espontnea o a consecuencia del tratamiento antiparasitario. Se produce, por lo tanto, gran infiltrado linfoplasmocitario, abundantes clulas epiteliodeas y eosinfilos. Evoluciona rpidamente hacia la fibrosis. El compromiso vascular (vasculitis) es comn. Los quistes intraparenquimatosos al degenerar pueden evolucionar hacia la calcificacin. II) TOXOPLASMOSIS: otra infeccin parasitaria que ha adquirido relevancia en las ltimas dcadas es la provocada por el Toxoplasma gondii.

A) Se reconoce una forma adulta, presente en individuos afectados de inmunodeficiencia y B) La forma congnita. A) El cuadro anatomopatolgico ms comn en el primer caso es la presencia de abscesos mltiples, a veces nico, caracterizado por un centro necrtico eosinfilo de apariencia seudoisqumica, rodeado de un infiltrado inflamatorio mixto, polimorfonuclear y mononuclear. Se agrega proliferacin microglial y gliosis reactiva. El parsito aparece en la lesin o en los mrgenes como formas libres (taquizotos) o incluidas en un quiste que mide 20 a 100 micras (braquizotos). B) La toxoplasmosis congnita se presenta como una encefalitis de localizacin preferentemente ependimaria y subependimaria. Se produce un proceso inflamatorio mixto multifocal con calcificaciones. Se agrega obstruccin del acueducto de Silvio e hidrocefalia. En los casos ms graves se agrega un compromiso inflamatorio en la corteza cerebral con presencia de mltiples pequeos abscesos que provocan destruccin del parnquima y microcefalia secundaria.

INFECCIONES FNGICAS DEL SNC Las infecciones micticas del parnquima nervioso han adquirido relevancia con la aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Otras condiciones patolgicas como la diabetes mellitus facilitan tambin su presencia. Se presentan como: Meningitis Abscesos Granulomas Trombosis vasculares por invasin directa de los vasos por las hifas del hongo. ABSCESOS: presentan un centro necrtico, la presencia identificable del hongo y un infiltrado inflamatorio mixto, a veces con clulas epiteliodeas. Los agentes etiolgicos ms comunes son: 1) CRIPTOCOCO NEOFORMANS 2) CANDIDA ALBICANS 3) ASPERGILLUS FUMIGATUS Y NIGER 4) ZYGOMYCES (MUCORMICOSIS).

Bibliografa

Anatoma con Orientacin Clnica Moore y Persaud, Cuarta Edicin Principios de Bioqumica, Lehninger. Tercera Edicin Harrison: Principios de Medicina Interna Varios autores. Edicin 15 Robbins-Cotran: Patologa Estructural y Funcional Varios autores. Sptima Edicin Developmental Biology Scott F. Gilbert. Sexta Edicin Langman Embriologa Mdica Sadler. Octava Edicin Bloom Principios de Histologa Don W. Fawcett. 12 Edicin Fisiologa Berne-Levy. Tercera Edicin Cncer: Diagnstico y Tratamiento Allan Sharp, Lorenzo Badilla Actualizacin sobre la biologa molecular de los gliomas: hacia una clasificacin patomolecular de los gliomas. M. A. Idoate et al, 2007 Clasificacin de los gliomas astrocticos. L. Prez-Ortiz, 2000 Estudio comparativo de los gliomas de alto grado. M. Budke et al. 2003 Gliomas malignos: apuntes oncogenticos. L. Prez-Ortiz et al. 2000 Gliosarcomas: presentacin de 5 casos.D. Cubero rego. 2000 Meningiomas y sus caractersticas expansivas. L. E. Rodrgez et al. 2000 Meningiomas intracraneales atpicos. M. Gelabert Gonzlez. 2004 Meningiomas qusticos: una forma de neoplasias intracraneales. I. X. Mena et al. 1998 Metstasis selares que asemejan adenomas hipofisiarios M. GelabertGonzlez. 2000 Neurocitoma central B. Estupin. 1998 Oligodendrogliomas: caractersticas morfolgicas y alteraciones moleculares . C. Carrato. 2007 Paraganglioma de la cola de caballo: informe de un caso. I. GarcaMaeso. 2004

Todas las sealadas con la vieta provienen de la Revista de Neurologa www.revneurol.com

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cerebralesadultos/healthprofes sional http://europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=537896&donde=castellano &zfr=0 http://www.conganat.org/iicongreso/conf/004/cultorg.htm http://www.biocancer.com/?q=system/files/Tumores_SNC.pdf http://www.redsac.com/Num6.pdf/germinales.PDF www.sasnac.org.ar/word/LPSNC%20en%20pacientes%20con%20sida.doc