BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. Kode Pos d. No. Telp./Fax : : : :

2. Jenis Usaha

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan

: Tanggal

Bulan Bulan

Tahun Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal c. Alamat Lama

: . .

*)

Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

_2_

5.

Status Perusahaan

Pusat Cabang

Jumlah Cabang

: di Indonesia : .. : di Luar Indonesia : ..

6.

Status Pemilikan Swasta Persero Patungan dengan Asing, Negara Asing, Negara Perum Perusahaan Daerah Yayasan Koperasi Perseorangan Badan Usaha Lainnya

7.

Status Permodalan

PMDN PMA

Swasta Nasional Joint Venture Asal Negara

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1. Tenaga Kerja Kelompok Umur

CPUH

UMUM Hubungan Kerja Tetap

CPUBR CPUBL CPUH

Tidak Tetap
CPUBR CPUBL

Jumlah

Laki-laki WNI Wanita WNA

> 18 Tahun < 18 Tahun > 18 Tahun < 18 Tahun

Laki-laki Wanita JUMLAH

: : : : : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan

Keterangan PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL

_3_

2.

Waktu Kerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14hari terus menerus Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari

3.

Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) ( ) Ketel Uap ( ) Bejana Uap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) .. ( ) .. ( ) .. ( ) Motor Listrik ( ) Instalasi Listrik ( ) Sarana Proteksi Kebakaran Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) ( ) ( ) ( ) Penyalur Petir ( ) Pembangkit listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi ( ) Lift ( ) Turbine ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Perancah Bejana Tekan Jenis : ( ) . ( ) . Bahan Beracun dan Berbahaya Jenis : ( ) .. ( ) ..

4.

Limbah Produksi

a. b.
c. d.

Limbah Produksi Instalasi Pengolah Limbah Amdal Sertifikat No. Tanggal Bulan :

: : :

Padat ada Pernah Ada

Cair Tidak Ada Tidak Pernah

Gas

Tahun

5.

Pengupahan a. b. c. d. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan Tingkat upah tertinggi Tingkat upah terendah Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota : Rp. : Rp. : Rp. : . Orang ( .. %)

6. 7.

Tunjangan Hari Raya Keagamaan Bonus / Gratifikasi

: :

1 Bulan Upah 1 Bulan Gaji

> 1 Bulan Upah > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji

_4_
8. Fasilitas Perusahaan a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *)

Poliklinik b. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi karyawan Unit KB Perusahaan 9.

Ahli Petugas K3 *)

Regu Pemadam kebakaran

Sarana Ibadah Perumahan karyawan

Olah raga dan Kesenian Kantin

TPA

Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a. b. c. d. Mulai menjadi peserta Nomor Pendaftaran Jumlah Peserta : Tanggal : : Tenaga Kerja Keluarga Bulan Tahun

1 Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10

Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11

Perangkat Hubungan Industrial a. b. Perangkat Hub. Kerja PK PP KKB Tgl. Pengesahan PK / KKB P2K3 Apindo

Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPSB Orgs. Lain

Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan *) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja

SPSB Orgs. Lain P2K3 Apindo

: Serikat Pekerja / Buruh : Organisasi lain yang ada di Perusahaan : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan Kerja : Asosiasi Pengusaha Indonesia

_5_

12

Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a. Jumlah : Orang : L : .. Orang P : Orang b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.
PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap

.. .. .. .. .. 13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a. Jumlah pekerja : Orang L : .. Orang W : .. Orang b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.
PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap

.. .. .. .. .. 14 15 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir Program Pelatihan Program pelatihan Bagi Pekerja Program Pemagangan Fasilitas Pelatihan Program Pengindonesiaan Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak : Orang : Orang

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat

_6_
16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Kejuruan Jumlah D. 1 PENGESAHAN Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya .. ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan 2 *) a. Telah mendaftar di . b. Nomor Pendaftaran Tanggal c. Tanggal 3 Bulan Tahun ., Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Kepala . Nip. .. Catatan : d. Kewajiban mendaftar kembali : Bulan Tahun Kode *) Jumlah Peserta

Setiap pendaftaran ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy bentuk wajib lapor tahun sebelumnya
Bankto Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab./ Kota Kuning arsip Dinas Propinsi