Presentasi Kasus Ruangan

Osteoma
Pembimbing : dr. H. Edy Tamtama, Sp.S Oleh : Adika Tito Dharmadi 1102008006

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Periode Kepaniteraan 03 September - 06 Oktober 2012 Fakultas Kedokteran Universitas YARSI RSUD Gunung Jati Cirebon

LAPORAN KASUS RUANGAN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat No. Rekam Medik Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Ny.T : 52 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Sudah Menikah : Babakan, Sumber : 691033 : 18 - 10 - 2012 : 23-10 - 2012

Dokter yang memeriksa : dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

II. ANAMNESA (AUTO / ALLOANAMNESA)

Keluhan utama

: Kejang

Keluhan tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan kejang sejak 4 hari. Kejang dialami sebanyak 1 kali saat di rumah kemudian dibawa ke IGD dan kejang sebanyak 3 kali. Kejang berlangsung selama 3 5 menit. Ketika di ruangan sebanyak 1 kali selama 10 15 menit. Diantara waktu

kejang pasien tidak sadarkan diri. Sebelum kejang pasien merasakan nyeri kepala berat dan pandangan kabur. Saat kejang mata bergerak tanpa kendali disertai gerakan tak terkendali pada anggota gerak bagian kanan. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri Riwayat Penyakit Dahulu : Kejang. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status IGD :

Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran Vital sign : Composmentis E4V5M6 : TD N RR S Status Interna : : Normocephale : Kedua konjungtiva tidak anemis, sclera tidak kterik : Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret AS (-) AD (-) Hidung deviasi septum (-) Tinitus (-) : 130/70 mmHg : 98x/menit : 29x/menit : 37,6 oC

Kepala Mata THT

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid Trakea tepat berada di tengah

Thorax

: Cor

: BJ1 II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-) Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

Status Neurologi : GCS E4 V5 M6 : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-) Kernig (-/-), Lasegue (-/-)

Kesadaran Rangsang Meningeal

Pemeriksaan N. Kranialis

N I ( N. Olfactorius ) : Tidak dilakukan N II ( N. Opticus ) : Refleks Cahaya Langsung (+/+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+) Lapang pandang penglihatan normal Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan

N III, IV, VI ( N. Occulomotorius, N. Trochlearis,N. Abdusen )

Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-) Pupil bulat, isokor, tepat berada ditengah Gerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-), strabismus (-)

N V ( N. Trigeminus )

Sensorik

: N. Ophtalmicus N. Maxilaris N. Mandibularis

(+) (+) (+)

Motorik

: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis ) : (+/+) : (+/+)

Mengangkat alis Membuka mata

Lipatan Nasolabial : (+/+) simetris (Nasolabial Fold)

N VIII ( N. Vestibulocochlearis ) : Tidak dilakukan N IX, X ( N.Glossopharingeus, N. Vagus )

Uvula tidak deviasi, Refleks menelan baik

N XI ( N. Accesorius ) : (+ / +) : (-/-)

Mengangkat bahu (M. Trapezius)

Menoleh kanan dan kiri (M. Sternocleidomastoideus)

N XII ( N. Hipoglossus )

Lidah tidak tampak deviasi

Pemeriksaan Fungsi Motorik Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5) Ekstremitas inferior (5/5) Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
5

Ekstremitas inferior (B/B) Tonus : Ekstremitas superior (N/N) Ekstremitas inferior (N/N) Pemeriksaan Fungsi Sensorik Raba : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+) Reflek Fisiologis BPR (+/+) TPR (+/+) Reflek Patologis Hoffman Babinski Fungsi SSO BAB : (-), BAK (+), Keringat (+) Laboratorium Kimia Klinik - Glukosa Sewaktu
-

KPR (+/+) APR (+/+)

: (-/-) Tromner : (-/-) Chaddock

: (-/-) : (-/-)

: 98 mg/dL (<140 mg/dL) : 19,9 mg/dL (15-45 mg/dL) : 1,11 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL) : 20 IU/L (10-42 IU/L )
6

Ureum Kreatinin SGOT

SGPT

: 25 IU/L (10-40 IU/L )

Hematologi
-

WBC : 9.2 RBC : 4.48 HGB : 12.7 HCT :39.6 PLT : 309

103/mm3 103/mm3 g/dl % 103/mm3

(4.0-10.0) (4.00-6.20) (11.0-18.0) (35.0-55.0) (150-400)

CT Scan Kepala Hasil :

Sulsi dan fissure silvii : menyempit System ventrikel Lateral : terdesak oleh massa Lesi hiperdenes di daerah frontal dengan perivocal oedeem. Pons dan cerebellum : normal Tidak tampak midline shift

Kesan :

- Osteoma

RESUME Pada Anamnesis didapatkan Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan kejang dari rumah hingga datang ke IGD sebanyak 5 kali. Kejang berlangsung selama 3 10 menit. Sebelum kejang pasien merasa nyeri kepala berat dan pandangan kabur. Di antara kejang pasien tidak sadarkan diri.

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan

1) Status Interna Dalam batas normal, 2) Status Neurologi

Refleks Meningeal

Dalam batas normal

N. Kranialis

N. II ( N.Opticus ) : tak ada kelainan N. III, IV, VI ( N. Opthalmicus, N. Trochlearis, N. Abdussen) :

gerakan bola mata baik ke segala arah. N. V ( N.Trigeminus ) : tak ada kelainan.
N. VII ( N. Fasialis ) : tak ada kelainan. IX, X ( N. Glossopharyngeus, N. Vagus ) : tak ada kelainan N. XI ( N. Accessorius ) : tak ada kelainan. N XII ( N. Hypoglossus ) : tidak ada kelainan 9

Fungsi Motorik

Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5) Ekstremitas inferior (5/5)

Gerak

: Ekstremitas superior (B/B) Ekstremitas inferior (B/B)

Tonus

: Ekstremitas superior (N/N) Ekstremitas inferior (N/N)

Fungsi Sensorik

Dalam Batas Normal

Refleks Fisiologis

Dalam batas normal

Refleks Patologis

Babinsky (-/-), Chaddock (-/-)

Pada Pemeriksaan Penunjang didapatkan 1) Kimia Klinik Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT : 98 mg/dL (<140 mg/dL) : 19,9 mg/dL (15-45 mg/dL) : 1,11 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL) : 20 IU/L (10-42 IU/L ) : 25 IU/L (10-40 IU/L )

10

2)

Hematologi WBC RBC HGB HCT PLT : 9.2 103/mm3 (4.0-10.0) (4.00-6.20) (11.0-18.0) (35.0-55.0) (150-400)

: 4.48 103/mm3 : 12.7 g/dl : 39.6 % : 309 103/mm3 CT Scan Kepala

3) Hasil :
-

Sulsi dan fissure silvii : menyempit System ventrikel Lateral : terdesak oleh massa Lesi hiperdenes di daerah frontal dengan perivocal oedeem.

- Pons dan cerebellum : normal - Tidak tampak midline shift

IV.

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis : Kejang, : Korteks Cerebri : Osteoma

V.

Diagnosis Banding
11

 VI.

ICH

Pemeriksaan Anjuran

CT Scan Kepala. Laboratorium

VII.

Terapi

Terapi suportif Bedrest IVFD KAEN3B 20 gtt/menit Komposisi : Per L Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq, lactate 20 mEq, glucose 27 g. Indikasi : menyalurkan atau memelihara keseimbangan air dan

elektrolit pada keadaan dimana asupan makanan peroral tidak mencukupi atau tidak mungkin Kontraindikasi : hyperkalemia, oliguria, peny. Addison, luka bakar berat dan azotemia. Kelebihan Na, sindrom malabsorpsi glukosagalaktosa, cedera hati yang berat, aritmia jantung Efek samping : alkalosis, edema otak, paru dan perifer; intoksikasi air & hyperkalemia, tromboflebitis Valium - Komposisi : Diazepam - Indikasi : tekanan mental, anxietas, eksitasi, gelisah, hipokondriasis, neurasthenia, disforia, neurosis obsesif-kompulsif, depresi disertai agitasi, fobia.

12

- Kontraindikasi : hiperkapnia kronik berat, ketergantungan dengan substansi lain termasuk alcohol. - Efek Samping : gangguan penglihatan, retensi urin, reaksi paradoksal, withdrawl. Dilantin - Komposisi : Natrium Phenytoin - Indikasi : bangkitan grand mal, pencegahan dan pengobatan kejang yang terjadi selama atau sesudah bedah saraf dan atau cedera kepala yang parah, neuralgia trigeminal, aritmia jantung, konvulsi, sindrom ekstrapiramidal. - Efek Samping : gangguan GI; ataksia, bicara tidak jelas, diplopia, nistagmus dan kekacauan mental disertai sakit kepala, pusing, hyperplasia gingiva, hirsutisme, hiperglikemia, osteomalasia. Mannitol - Indikasi : pencegahan dan pengobatan oliguria pada gagal ginjal akut, menurunkan TIK pra dan pasca op pada pasien bedah saraf, menurunkan edema otak atau umum, mempercepat klirens ginjal pada kasus keracunan atau overdosis barbiturate/sedative lain. - Kontraindikasi : gagal jantung kongestif, edema paru, perdarahan intracranial,dehidrasi, edema metabolic, kegagalan fungsi ginjal - Efek Samping : ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, rasa haus. Dosis besar : sakit kepala, mual-muntah, pusing, demam, rasa dingin,takikardia, hipotensi, rasa sakit pada dada, hiponatremi dan dehidrasi. Clobazam

13

- Indikasi : ansietas dan kondisi psikoneurotik yang berhubungan dengan ansietas - Kontraindikasi : miastenia gravis - Efek Samping : lelah. Kalmethasone - Komposisi : dexamethasone - Indikasi : inflamasi, alergi, dan penyakit lain yang responsive terhadap glukokortikoid - Kontraindikasi : herpes simpleks ocular, infeksi jamur atau piogenik - Efek Samping : lemah otot, osteoporosis, tukak peptic, gangguan penyembuhan luka, pengeluaran keringat bertambah; sakit kepalam gangguan siklus haid, hambatan pertumbuhan pada anak, penurunan toleransi terhadap karbohidrat. Ranitidine - Indikasi : hiperasiditas, gastritis, tukak peptic, esophagitis, duodenitis kronis, hipersekresi kronis - Efek samping : sakit kepala, gangguan GI, ruam kulit.

Terapi Operatif : Kraniotomi

VIII.

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

14

 Quo ad functionam

: dubia ad bonam

15

FOLLOW UP HARIAN

16

Tanggal 18-102012 Hari ke -1

Hasil Pemeriksaan Keluhan Utama : nyeri kepala bagian depan dan belakang Keluhan tambahan : kejang Tanda Vital TD N RR : 130/90 mmHg : 88 kali/menit : 22 kali/menit

Instruksi Pengobatan Terapi : IVFD KAEN3B 20gtt/menit Valium 10mg Dilantin 3x125mg (dilarutkan dalam 100cc NaCl 0,9%) Mannitol 4x125mg CT- Scan Kepala Lab Darah Lengkap

Suhu : 37 C

Kesadaran

: CM

GCS E4V5M6 =15 Rangsang Meningeal :Kaku Kuduk (- ) , Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-) Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak dilakukan N II (N. Opticus) : RCL (+/+) , RCTL (+/+) N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Gerakan bola mata strabismus (-)

: Baik

ke segala arah, nistagmus (-/-),

Pupil : Bulat, isokor, sentral Kelopak mata: Ptosis (-/-)

N V (N. Trigeminus) Sensorik : Sensibilitas wajah baik

Motorik

: Gerakan membuka

dan menutup mulut baik N VII ( N. Fasialis) Mengangkat alis (+/+) Membuka mata

(+/+)
17

Lipatan nasolabial(+/+), simetris

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) : Tidak dilakukan N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.