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MATERIAL DE SUTURA
M.V. Prof. Adjunto Marcelo Catalano Toda hebra quirrgica se denomina sutura

Propiedades ideales del material de sutura:

Adecuada fuerza de tensin Dimetro uniforme De fcil manipulacin Resistencia a la traccin Inerte o producir una mnima reaccin en los tejidos ( no alrgica, no toxica, ni cancerigena) De fcil esterilizacin y resistente al proceso De absorcin predecible De fcil obtencin y econmica. Tal material de sutura no existe, por lo tanto queda en manos del cirujano la seleccin del material que ms se aproxime a la ideal.

Clasificacin:

Material de sutura

Sinttico Natural Absorbible Vegetal Mineral

cido poligliclico (dexon) Poliglactina 910 (vicryl) Poliglactina 910 recubierto rpido (vicryl rapid) Gluconato (Monosyn) Polidioxanona (PDSII) Poligliconato (Maxon) Poliglecaprona 25(monocryl) Poliglitona (caprosyn)

Animal

No absorbible
Polipropileno: (Prolene, fluorofil, Surgilene). Polyester: (Dacron, Mersilene, Ethiflex, Ticron, Ethibond) Copralactam: (Supramid, Vetafil,Braunami d) Nylon: (Ethilon, Dermalon, Surgilon)

Catgut
Absorbible

Seda
No absorbible

Lino Algodn
Ambos, No absorbibles

Acero quirrgico
No absorbible

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Extrado de Tnicas Quirrgicas en Medicina Veterinaria. M.V. Juan Pistani, Sabs Z. Hernndez. Gua de estudio FCV UBA

Propiedades:

Capilaridad Resistencia a la traccin Elasticidad Memoria Superficie y revestimiento Corte de tejidos Reaccin tisular

Capilaridad: Capacidad de una sutura de absorber un fluido a lo largo de su hebra, desde la parte hmeda sumergida hasta la parte seca no sumergida. Esta propiedad presenta una importante correlacin con la tendencia de la sutura a retener bacterias. La suturas multifilamentos suelen ser capilares, por lo que debe evitarse su empleo en heridas infectadas o contaminadas. Resistencia a la traccin: Por definicin es la cantidad de tensin que una hebra de sutura puede resistir antes de romperse. La fuerza de tensin es la resistencia a la rotura dividida por la seccin de la sutura. La fuerza de tensin de una sutura es muy importante principalmente para soportar su anudamiento y la resistencia de los tejidos que deben ser aproximados. Elasticidad: Es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamao original luego de haber sido estirado. Esta caracterstica es importante en relacin con la evolucin de las heridas, ya que la sutura se adapta a sus cambios de volumen. Memoria: Se refiere a la tendencia de algunas suturas a retener su forma original (enroscaduras o curvas), ya sea por su proceso de fabricacin o por su empaquetado. La memoria hace que el material sea difcil de manejar. Superficie y revestimiento: Estas caractersticas influyen sobre la facilidad con que las suturas atraviesan los tejidos y el grado de traumatismo que producen. Las suturas

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Material de Sutura rugosas producen mas dao; las lisas menos. Los trenzados tienen mas friccin por lo que para disminuirla se revisten las suturas (tefln, silicona, cera, etc.). Resistencia o seguridad del nudo Esta determinada por la fuerza necesaria para deshacer totalmente o parcialmente un nudo. Depende de la elasticidad y del coeficiente de friccin de una sutura. La sutura con bajo coeficiente de friccin es ms fcil de anudar, pero los nudos son menos seguros. En general las suturas trenzadas (alto coeficiente de friccin) ofrecen una buena seguridad en los nudos. Aserrado o Corte del tejido: El corte de los tejidos por parte de las suturas puede suceder en el momento de ser implantadas o posteriormente (como consecuencia de los procesos inflamatorios o al producirse fuerzas mecnicas imprevistas). El efecto de corte tisular esta relacionado con el tamao de la sutura (cuanto ms fina mayor es el corte). Esto se debe a que las suturas de menor dimetro generan ms presin por unidad de superficie que las de mayor dimetro. Reaccin tisular: Todas las suturas se comportan como cuerpos extraos, por lo que producen respuesta tisular. En general, las suturas de origen natural son las que mayor reaccin producen. En las suturas no absorbibles la reaccin inflamatoria es mnima, y forma una delgada cpsula fibrosa alrededor de los 28 das. Con las suturas absorbibles, la reaccin inflamatoria es ms marcada y persiste hasta que la sutura es absorbida o eliminada. Las suturas menos reactivas son las monofilamentos (Nylon, Polipropileno, etc.). Las ms reactivas son las multifilamentos (catgut, seda, polister, etc.). El lugar y la tcnica de colocacin de una sutura tambin influyen en la reaccin tisular.

Reaccin tisular relativa de distintos materiales de sutura (Bennet 1988)

Reaccin tisular relativa Alta Suturas no absorbibles Seda-algodn Polister recubierto Polister no recubierto Nailon Polipropileno Suturas absorbibles Catgut Poliglactina 910 cido poligliclico

Baja

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Caractersticas y tipos de sutura:

Manejo: tales caractersticas estn relacionadas con la flexibilidad y el coeficiente de friccin. Las suturas mas flexibles son las trenzadas, las monofilamento son mas difciles de manejar. El coeficiente de friccin de un material es una medida de su deslizamiento. Las suturas con un alto coeficiente de friccin tienden a cortar los tejidos y son ms difciles de retirar una vez que la herida ha cicatrizado. El color es otra caractersticas a considerar las suturas se proveen incoloras o teidas y estas ultimas son mejores pues son mas fciles de ver durante el proceso quirrgico. Tamao: se refiere al dimetro y esta en directa relacin con la fuerza de tensin de la sutura. La hebra debe ser del menor dimetro posible, ya que cuanto mas fino menor trauma produce al pasar por los tejidos. El Standard empleado con mas frecuencia es el utilizado por la USP*, donde el tamao del material se indica desde. Donde el tamao del material se indica de 10/0 a 7 (de mas fino a mas grueso respectivamente). No todas las medidas USP corresponde al mismo dimetro para los materiales de sutura. Esto se debe a que el tamao USP esta relacionado con el dimetro especifico para producir cierta fuerza de tensin por lo que el dimetro real vara con los distintos tipos de materiales. El calibre de una sutura no es una dimensin fija sino un rango.
* USP Farmacopea USA. Define el grosor por ceros. Donde 0 es distinto espesor en mm segn el tipo de material. A ms alto es el nmero de ceros, ms delgado es el hilo. Del cero hacia arriba hay nmeros enteros y, a ms nmero, ms gruesa es la sutura. [6/0 6].

Tamao de sutura de acuerdo con los distintos sistemas de medidas

Tamao real (mm)
0.02 (0.0130.025)

Sistema mtrico 0.2 0.3 0.4 0.5 0.7 1

Materiales sintticos USP 10/0 9/0 8/0 7/0 6/0 5/0

Catgut USP

Alambre Broun & Sharpe

0.03 (0.0250.038) 0,04 (0.0380.051) 0.05 (0.0510.076) 0.07 (0.0760.102) 0.1 (0.1020.152)

8/0 7/0 6/0

41 38-40 35

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FCV UNCPBA Material de Sutura 5/0 32-34 4/0 3/0 2/0 0 1 2 3 30 28 26 25 24 22 20

0.15 (0.1520.203) 0.2 (0.2030.254) 0.3 (0.2540.330) 0.35 (0.3300.406) 0.4 (0.4060.483) 0.5 (0.4830.559) 0.6 (0.5590.711) 0.7 (0.7110.813)

1.5 2 3 3.5 4 5 6 7

4/0 3/0 2/0 0 1 2 3-4 5

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Degradacin del material de sutura en el organismo: La absorcin de materiales biolgicos se produce por la accin de enzimas celulares. Los materiales sintticos son degradados por hidrlisis no enzimticas. Para el organismo el mecanismo de hidrlisis es menos agresivo que la degradacin enzimtica. Material de sutura cido poliglicolico Poliglactina 910 Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprona Poliglitona Perdida total de fuerza de tensin (das) 28 28 63 56 21 21 Prdida total de masa (das) 50-140 90 180-240 210 119 56

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Descripcin: Suturas no absorbibles:

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Material de Sutura Generalmente no son degradadas, o lo son en un plazo muy largo (varios aos). Mantienen sus propiedades por largos periodos retienen la mayora de su fuerza de tensin mas all de los 60 das de implantadas. Nylon: (Ethilon, Dermalon, Surgilon) es un polmero poliamidico sinttico que es encapsulado por el organismo y se desintegra por hidrlisis a razn de 15 -20 % por ao. Puede ser monofilamento o trenzado en multifilamento tratados con silicona. Los monofilamentos tienen gran memoria por lo que deben efectuarse varios seminudos (5-6). Produce minima reaccin tisular y pasa suavemente por los tejidos tiene muy buena fuerza de tensin, por lo que es un buen material donde se requiera una resistencia considerables durante largo tiempo (tendones, ligamentos, etc.). Es usado como sutura enterrada en gran variedad de tejidos y rganos. Se fabrica en varios colores. Aparte del nylon quirrgico puede emplearse nylon para pesca (tanza). La hebras una vez cortadas se acondicionan y se esterilizan en oxido de etileno. Polipropileno: (Prolene, Fluorofil, Surgilene). Material sinttico monofilamento, similar al anterior pero mucho mas flexible y de mas fcil manejo. Se lo considera ms plstico que elstico. Es la sutura de menor reactividad tisular. No es trombognica, lo que permite su aplicacin en ciruga cardiovascular. No se adhiere a los tejidos. Puede emplearse en heridas contaminadas y se la considera localmente bacteriosttica. Tiene buena memoria. Polister: (Dacron, Mersilene, Ethiflex, Ti-cron, Ethibond). Material sinttico multifilamento. ste y el acero son los materiales con mayor fuerza de tensin. Se presenta trenzado sin recubrimiento o recubierto con tefln silicona o polibutilato. Su plasticidad y fcil manejo lo hacen adecuado para la ciruga cardiovascular. Mantiene su fuerza de tensin indefinidamente. Polibutster: (Novafil). ES un tipo especial de polister sinttico y monofilamento. Posee gran fuerza de tensin, poca memoria, es fcil de manejar, elstico, es menos irritante que el Nylon y tiene muy buena seguridad en los nudos. Se usa para piel y mucosas, tambin puede emplearse en tejidos internos es una alternativa al Nylon. Copralactam: (Supramid, Vetafil, Braunamid) polmero poliamidico sinttico multifilamento. Es retorcido, cubierto por una capa del mismo material. Produce una moderada respuesta tisular es duro para manejar y se usa en piel.

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Material de Sutura Acero quirrgico: origen mineral se presenta en monofilamento o en multifilamento, trenzado o torcido. Es casi inerte. No es fcil de manipular, otorga buena seguridad en los nudos y tiene gran resistencia. Tiene buena fuerza de tensin y es dctil. Se usa en ortopedia, para cierre de esternn cerclajes, etc. Seda: origen animal, fibra proteica natural multifilamento, trenzada o retorcida. Tratada con ceras o siliconas para reducir su manipulacin debe ser usada en viseras huecas ni en heridas contaminadas. Generalmente es absorbida a los dos aos. Ocasiona una reaccin tisular entre moderada y grave. Es una sutura muy prctica, con poca memoria, buena seguridad en los nudos econmica y fcil de conseguir. Algodn: fibra vegetal de celulosa procedente de las semillas de la planta del algodn, multifilamento retorcida. Es de muy fcil manejo pero tiene muy poca fuerza de tensin. El algodn permanece encapsulado en los tejidos, produce regular reaccin tisular y potencia la infeccin. En la actualidad solo se lo utiliza para la confeccin de cinta umbilical Lino: de origen vegetal, fibra vegetal, multifilamento retorcido. Tiene muy buena seguridad en los nudos, pero provoca una importante respuesta tisular. Muy capilar y potencia la infeccin.

Suturas absorbibles:
Son aquellas eliminadas por el organismo, en un plazo variable luego de haber perdido la mayor parte de su fuerza de tensin antes de los 60 das de implantadas. Debe recordarse que existen nuevos materiales que no cumplen totalmente con este concepto. Catgut: su empleo ha decado mucho, sutura natural de origen animal, se elabora a partir de mucosa intestinal de ovinos y de la serosa intestinal de bovinos (compuesto por el 98% de colgeno). Se absorbe por protelisis en aproximadamente 70 das y causa una reaccin tisular importante. Aunque es multifilamento retorcida, se la considera como monofilamento. Generalmente se la recubre con acido crmico, a fin de disminuir su velocidad de absorcin. Se emplea en ciruga general en cirugas que cicatrizan rpido. En algunos lugares el catgut ya no se usa a causa de la aparicin de encefalopata espongiforme bovina mal de la vaca loca. Acido poligliclico: (dexon) es un homopolmero del acido gliclico, es multifilamento trenzado. Es superior al catgut, fue la primera sutura sinttica absorbible, no pierde resistencia al humedecerse, causa muy poca respuesta inflamatoria. A los 15 das pierde el 80% de su fuerza y a los 28

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Material de Sutura das solo queda el 5%; se hidroliza completamente entre los 90 y 120 das. Se presenta tambin revestido. Pierde la fuerza en presencia de soluciones salinas (bilis). Poliglactina 910: (vicryl) Esta sutura de origen sinttico y trenzada, es un copolmero de los cidos gliclico y lctico, en una proporcin de 90:10 (de all su nombre de poliglactina 910). Retiene solo el 8% de su fuerza original a los 28 das. Su absorcin total es a los 60-90 das. Poliglactina 910 recubierto rpido: (vicryl rapid) es similar al vicryl, pero de absorcin muy rpida. Se absorbe por completo en aproximadamente 42 das. Se indica para sutura de tejidos blandos superficiales, como piel y mucosas (sobre todo oral). Es ideal para animales exticos o de difcil manejo, por que no es necesario retirarla. Gluconato (Monosyn): sutura sinttica absorbible, monofilamento.Mantiene el 50% de su fuerza a los 14 das y se absorbe totalmente a los 60-90 das. Tiene paso suave por los tejidos y buen anudado. Polidioxanona (PDSII): es un homopolmero de paradioxona. Fue la primera sutura monofilamento absorbible no capilar se absorbe por completo a los 180 das aproximadamente. Tiene gran fuerza de tensin y provoca poca reaccin tisular. til para heridas contaminadas y de gran tensin. Es ms rgida que las suturas trenzadas y algo ms difciles de manejar. Poligliconato: (Maxon) es un copolmero formado de cido gliclico y carbonato de trimetileno en una proporcin 2:1. ES monofilamento, no capilar. ES un 60% menos rgido que el PDS .Se absorbe completamente a los 180 y 120 das. Provoca mnima reaccin tisular. Adecuado para emplear en tejidos inflamados o infectados. Poliglecaprona 25:(monocryl) monofilamento; causa reaccin tisular mnima. Es til para la aproximacin de los tejidos blandos (en particular el tejido subcuticular) y en aquellos casos que no necesiten una fuerza de tensin prolongada. Puede emplearse en heridas infectadas y se absorbe totalmente en 119 das. Poliglitona: (caprosyn) monofilamento, de absorcin muy rpida. De buen manejo y buena seguridad en los nudos. Causa mnima reaccin inflamatoria. Se absorbe completamente en 56 das. No esta indicado en ciruga cardiovascular, neurociruga, oftalmologa, ni microciruga. Es adecuado para suturar el tejido subcuticular.

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Sutura atraumtica casera Se puede confeccionar material de sutura atraumtico en forma artesanal utilizando nylon para pesca (tanza) de tamao adecuado, generalmente de 0.200.25 hasta 0,40 (para suturas gruesas) y agujas de inyeccin hipodrmicas (25/840/8). Este material ha sido utilizado tanto en medicina veterinaria como humana, con resultados satisfactorios. La principal ventaja del sistema es su bajo costo; se lo suele emplear para sutura de piel, msculo, fascia, subcutneo y subcuticular, aunque no es recomendable para vsceras huecas La aguja hipodrmica hueca actuara como sacabocados y transportara material de la luz de la vscera.

Se pasa el nylon por el orificio biselado

Sale por el otro lado, donde est el cono.

Se lleva el extremo del nylon totalmente dentro de la aguja

Se quiebra la aguja al lado del cono con pequeos movimientos de vaivn

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Se extrae el cono de la aguja y se tensa el nylon

Se aprieta con un elemento que comprima fuertemente como la articulacin de un portagujas.

Se corta la punta del capuchn para que el material esterilizante qumico ingrese fcilmente

Se enrolla y se coloca dentro del capuchn, y ste dentro del envase para la esterilizacin.

Forma de ordenar los distintos tipos de suturas en un qumico para su esterilizacin

Otros materiales de sutura Se han desarrollado otras formas de sutura a fin de mejorar su eficiencia, disminuyendo el tiempo y la complejidad de las maniobras.

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Adhesivos tisulares: el cianoacrilato (2-octil-cianoacrilato) es el mas usado y popular (dermabond). Forma una unin fuerte y flexible, y se emplea principalmente en la piel, libre de tensin. En el tejido subcutneo puede producir una importante reaccin tisular. Contraindicado en presencia de infeccin o gangrena, y cuando puede interferir con la cicatrizacin cortical de una fractura.
Selladores de fibrina: empleados principalmente como hemostticos. No tienen mucha fuerza de tensin y son muy costosos. Suturas mecnicas: no muy difundas en el medio veterinario. Son muy tiles para sntesis del sistema gastrointestinal, piel y reseccin de hgado y pulmones. Para suturas cutneas, suelen emplearse grapas de acero inoxidable (staple). En el engrampado se produce mnima penetracin y no se arrastran microorganismos a los tejidos. Este material es ms caro y requiere ms precisin al colocarlo. Proporciona una alternativa rpida y efectiva a la sutura manual, disminuye las probabilidades de contaminacin y preserva el riego sanguneo.

Agujas quirrgicas:
Hay diversas formas de agujas, aunque las mas usadas son las rectas y las curvas, stas ltimas preferidas por ser fciles de manipular con los instrumentos. Tambin hay agujas mixtas, aunque son poco empleadas. Las agujas curvas tienen curvatura variable: 1/4, 3/8, 1/2 y 5/8 de crculo y tambin de presentas en distintas longitudes. Su eleccin depende de la ubicacin del tejido que ha de suturar; de crculo para tejidos superficiales (ciruga oftlmica), 5/8 de crculo para suturas en profundidad (cavidad oral nasal, etc.). Las mas empleadas son las de 1/2 o 3/8 de crculo.

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La eleccin de la aguja puede ser tan importante como el material de sutura. Deben tenerse en cuenta la naturaleza del tejido, los requerimientos del procedimiento y la accesibilidad del rea quirrgica donde ha de emplearse.

Los principios para la seleccin de la aguja:

Deben preferirse agujas atraumticas. La curva depender de la profundidad del tejido: cuanto mas superficial, menor curvatura. Siempre que sea posible, se deben utilizar agujas cnicas. La longitud debe ser suficiente para atravesar ambos bordes de la herida. Sostener la aguja cerca de su ojo (o ensamblado del hilo); si el tejido es denso, ms hacia la punta. Hacerlo siempre con la parte mas estrecha del portagujas.

Uso del portaagujas:

El instrumento debe ser adecuado al tamao y resistencia de la aguja que se utilizar. Debe estar en buenas condiciones para asegurar la estabilidad de la aguja. Las agujas deben tomarse con la punta de la mandbula del portaagujas. Las agujas deben tomarse en el rea achatada que poseen, y no cerca de la punta ni de la unin con la hebra.

Principios de seleccin de la sutura: Las suturas, en presencia de fluidos con altas concentraciones de cristaloides pueden ser la base de la formacin de clculos. Por ello en vejiga y tracto biliar se deben usar suturas absorbibles y patrones que no perforen la mucosa.

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Principios bsicos para la sntesis de una herida:

Asepsia Afrontar tejidos homlogos con bordes netos; si es necesario, regularizarlos. Oclusin lo mas hermtica posible Evitar presin o tensin excesiva para no producir trastornos circulatorios locales No incluir los nudos entre los labios de la herida Hemostasia perfecta, para evitar hematomas.

Material de sutura recomendado para distintos rganos y tejidos

Tejido Piel Subcutneo Fascia Msculo rganos Viseras huecas Tendn medida 4/0 a 2/0 4/0 a 3/0 3/0 a 0 3/0 a 2/0 4/0 a 2/0 Tipo de material Monofilamento no / no absorbible Absorbible Sinttico/ absorbible / no absorbible Sinttico/ absorbible / no absorbible Absorbible

5/0 a 3/0 Monofilamento/ absorbible / no absorbible 2/0 a 1 Monofilamento/ no absorbible Absorbible

Ligadura vascular 4/0 a 3/0

Se agradece la colaboracin de la alumna Vanesa Snchez por la recopilacin Bibliogrfica, dentro de las actividades de la Pasanta Intensificacin de contenidos de Ciruga General Nivel II de Clnica Veterinaria Catalano

Bibliografa:
Sabs Z. Hernndez, Viviana B. Negro ciruga en pequeos animales, instrumental-sutura-nudos, Ed Intermedica 2009 M.V. Juan R. Pistani, M.V. Sabs Z. Hernndez Tcnicas quirrgicas en medicina veterinaria, primara parte, Facultad de Ciencias Veterinarias de la UBA.

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Material de Sutura Fossum T. W., Ciruga en Pequeos Animales, Ed Intermdica, 1999. Bojrab, M.J., Tcnicas Actuales en ciruga de pequeos animales. Ed. Intermdica. Cuarta Edicin 2001. Catlogo de Suturas de Laboratorio Braun. 2008