HISTORIA CLNICA DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN

La historia clnica es el mtodo irremplazable por el cual, a travs del anlisis de los signos y sntomas, se llega al diagnstico. La historia clnica debe incluir los siguientes aspectos: Datos Generales Se debe consignar los siguientes datos: 1.- Nombre completo 2.- Edad 3.- Sexo 4.- Estado civil 5.- Procedencia 6.- Direccin y telfono 7.- Escolaridad 8.- Ocupacin 9.- Actividad fsica, deportiva y recreativa Motivo de consulta y enfermedad actual El motivo de consulta es la causa principal por la que el paciente asiste al mdico. En rehabilitacin las alteraciones ms frecuentes son las sensoriales, de la comunicacin, del aparato locomotor, cardiopulmonares y mentales. La enfermedad actual se obtiene con el relato que hace el paciente, en su propio lenguaje, acerca de su padecimiento. Cuando la descripcin es confusa se debe orientar el interrogatorio para obtener mayor claridad. Antecedentes personales Son muy importantes para el pronstico funcional, el proceso de rehabilitacin y la prevencin de una mayor minusvala. Estos antecedentes asociados a la enfermedad actual, disminuyen la capacidad residual. Se debe interrogar sobre: Antecedentes hereditarios y congnitos. Inmunizaciones recibidas. Antecedentes traumticos, como los traumas encefalorraquimedulares. Historia psiquitrica y psicolgica. Antecedentes sistmicos, como la hipertensin arterial, diabetes, etc. Antecedentes txicos, alrgicos y trasfusionales. Antecedentes neurolgicos, como la presencia de compromisos cognoscitivos congnitos o adquiridos. Antecedentes cardiopulmonares, los cuales ayudan a definir la capacidad funcional cardiovascular y pulmonar. Antecedentes musculoesquelticos.

 Antecedentes de la actividad del tiempo libre y la recreacin, cuyos conocimientos da elementos importantes para la rehabilitacin social y la mejor calidad de vida de las personas. Hbitos y dependencia al alcohol y a las drogas, pues disminuyen la capacidad de rehabilitacin. Revisin de sistemas Con la revisin de sistemas se obtiene indicios de enfermedades no detectadas anteriormente, o de sntomas que pueden ayudar a definir el diagnstico. Esta revisin es tan importante como la recoleccin de datos sobre los antecedentes personales, pues al igual que stos pueden afectar el diagnstico y disminuir las capacidades residuales. En esta revisin se tendr en cuenta: Los factores constitucionales, las deficiencias nutricionales, las infecciones y la fatiga. El estado de la piel. Las alteraciones de la cabeza y el cuello. Los signos y sntomas cardiopulmonares, como la disnea, la tos, la hemoptisis, el dolor pleurtico, el dolor precordial y la ortopnea. Sntomas y signos gastrointestinales como los hbitos intestinales, el uso de laxantes, la incontinencia y la constipacin. Signos y sntomas genitourinarios Sntomas neurolgicos como la diplopa, la visin borrosa, la alteracin de los campos visuales, las alteraciones del equilibrio, etc. Sntomas y signos musculoesquelticos como el dolor, la debilidad, la atrofia, la hipertrofia, las deformidades, el compromiso articular y el edema. Antecedentes familiares En ello se determinar la composicin del grupo familiar y las caractersticas de cada uno de ellos como la edad, el estado vital y sus antecedentes patolgicos como las alergias, las enfermedades congnitas y hereditarias. En caso de tener familiares muertos se anotar la causa. Historia personal y social Vivienda: en ella se deben definir su localizacin, acceso al transporte, las caractersticas de la cocina, el bao, la alcoba y las barreras arquitectnicas que presente. Historia ocupacional: en ella se indagar por los programas de educacin y capacitacin, los intereses, los hbitos, las destrezas las expectativas y las posibilidades ocupacionales; adems los trabajos anteriores, la estabilidad laboral y los recursos familiares. Historia sexual: en ella se indagar en edad y tipo de la primera relacin sexual, el tipo y frecuencia de las relaciones sexuales y la presencia de la disfuncin erctil, lubricacin, alteraciones de la libido, etc., y los mtodos de planificacin. Examen fsico El examen fsico en rehabilitacin debe buscar los problemas asociados a la enfermedad actual y que contribuyan a aumentar la incapacidad; as mismo debe detectar las capacidades residuales desde el punto de vista fsico, psicolgico e intelectual, ya que stas son las bases para iniciar un programa de rehabilitacin. Los hallazgos fsicos ms frecuentes en algunos rganos y sistemas son los siguientes: Piel En pacientes con alteraciones de la sensibilidad se debe evaluar la piel que est sobre las prominencias seas. Cabeza Con la inspeccin de la cabeza se busca signos de trauma antiguo o presente.

Ojos Se debe examinar la agudeza visual pues en muchos casos una buena visin servir al paciente para compensar otras deficiencias. Odos Se puede evaluar la agudeza auditiva haciendo repetir al paciente palabras que se le hayan susurrado al odo. Nariz El examen superficial de la nariz es generalmente suficiente. Orofaringe Se debe evaluar el estado de los dientes y las encas. Cuello Debe buscarse, por palpacin, adenopatas o tumoraciones y medirse los arcos de movimiento. Trax El examen de la funcin pulmonar permite evaluar las deformidades de la pared torcica. Sistema cardiovascular Al igual que en el sistema respiratorio, es esencial la ptima funcin cardiovascular para lograr una buena tolerancia al ejercicio, el cual muchas veces forma parte del programa teraputico utilizado en rehabilitacin. Abdomen Es ste se debe descartar la presencia hepatomegalia y esplenomegalia o de masas. Sistema genitourinario Esto es particularmente importante en personas con trastornos de la miccin, de la continencia de esfnteres o de la funcin sexual. Examen neurolgico En el examen neurolgico se debe considerar: Examen Mental Nivel de conciencia Apariencia general Afecto y genio Autocrtica y juicio Orientacin en persona, lugar y espacio Memoria Lenguaje: lenguaje espontneo, nominacin, repeticin, comprensin, lectura, escritura. Clculo Praxias Habilidades visoconstruccionales Razonamiento abstracto Nervios Craneanos En la evaluacin de los nervios craneanos s de deben tener en cuenta los siguientes: Olfatorios ptico Oculomotor Nervio troclear o pattico Nervio trigmino

Nervio motor ocular externo Nervio facial Nervio auditivo Nervio glosofarngeo Nervio vago Nervio espinal Nervio hipogloso Sistema motor Para su examen se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: o Movilidad y fuerza segmentaria o Tono muscular o Coordinacin o Movimientos involuntarios patolgicos Reflejos Estos se dividen en: Superficiales Profundos Patolgicos Sensibilidad o Superficial o Profunda Aparato locomotor A ste se le dar mayor nfasis por el gran nmero de incapacidades que origina su alteracin. Su evaluacin involucra al sistema seo, articular, muscular y neurolgico. El examen comprende los siguientes aspectos: o Postura: su evaluacin se realiza comparndola con un patrn de postura ideal, la cual puede medirse de frente, por detrs o de lado, con base en una lnea de referencia que hipotticamente divide al cuerpo en dos mitades, esencialmente simtricas en la vista anteroposterior, o en secciones anterior o posterior o Locomocin: es la capacidad de moverse de un lugar a otro; sta se puede realizar caminando, corriendo, saltando, arrastrndose o incluso movindose por una silla de ruedas. o Movilidad segmentaria y su correlacin neuromuscular: la evaluacin de la amplitud del movimiento articular no slo es importante para la medicina, sino tambin para la educacin fsica. El instrumento ms ampliamente utilizado en la evaluacin de la amplitud es el gonimetro. Los arcos de movimiento de cada articulacin dependen de la anatoma y biomecnica de sta; stos se producen alrededor de los tres tipos bsicos de ejes: sagital, coronal y longitudinal. Los arcos de movimiento estn restringidos por las anqulosis, las contracturas y las retracciones musculares. Las articulaciones diartrodiales tienen los siguientes movimientos: o Flexin y extensin: ambos movimientos se presentan en el plano sagital. o Abduccin y adduccin: estos movimientos se producen en el plano coronal.

o Flexin lateral o inclinacin: son movimientos laterales de la cabeza, cuello y tronco en el plano coronal. o Rotacin: se refiere al movimiento que se produce alrededor del eje longitudinal para todas las regiones del cuerpo, excepto para la escpula y la clavcula. Para la evaluarlos se usan pruebas tanto activas como pasivas. En las activas las personas usan sus propios msculos para hacer completo los arcos de movilidad; mientras en las pasivas el examinador es quien mueve las articulaciones de la persona examinada. El movimiento que no se complete en forma activa debe hacerse en forma pasiva. La evaluacin muscular, por su parte, se realiza con base a la siguiente tabla: Grado Descripcin Gradacin de la fuerza muscular No hay contraccin muscular 1 Contraccin muscular leve. No hay movimiento articular 2 Arco de movilidad completa con eliminacin de la gravedad 3 Arcos de movilidad completa contra la gravedad sin resistencia. 4 Arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia. 5 Arcos de movilidad completa contra la gravedad Niveles neurolgicos: para explorarlos se debe tener en cuenta las pruebas musculares, las de sensibilidad y los reflejos Sensibilidad de acuerdo a los nervios perifricos: la sensibilidad en el aparato locomotor se analiza desde tres puntos de vista: la distribucin de cada nervio perifrico los dermatomas las reas autnomas 2.1.2. Evaluacin funcional La evaluacin funcional demuestra la capacidad del paciente para la realizacin de las actividades de la vida diaria. El estado funcional no debe ser obtenido a partir de la historia y el examen fsico sino de la observacin directa del paciente mientras realiza la accin. Las actividades de la vida diaria se dividen en: actividades de cuidado personal de higiene de vestido de alimentacin

 de ambulacin y transporte, manuales y de comunicacin. En cada una estas actividades se debe calificar de acuerdo a la siguiente tabla: Grado de Independencia Grado Descripcin 1 Totalmente dependiente de otros 2 Parcialmente dependiente de otros 3 Independiente de otros pero requiereel uso de aditamentos 4 Totalmente Independiente o Totalmente dependiente de otros o Parcialmente dependiente de otros o Independiente de otro pero requiere el uso de aditamentos. o Totalmente independiente Para estas actividades el paciente debe tener patrones funcionales ?mano-cabeza mano-boca, mano-recto-, agarres, -a mano llena, cilndrico, dgitopalmar-, pinzas-fina, lateral-. La valoracin funcional no debe ser exclusivamente analtica, sino que debe apreciar la interferencia de la discapacidad en la prctica de las actividades diarias y profesionales. En funcin de esto, se debe trabajar para lograr en el paciente un mximo de independencia (Terapia Ocupacional). Debe tomarse en cuenta la edad, las aptitudes intelectuales, actividad profesional, nivel cultural, comportamiento, perfil psicoanaltico del paciente. Existen mtodos especiales de valoracin que resultan necesarios con frecuencia: unos evalan globalmente la funcin de prensin analizando al mismo tiempo los elementos que intervienen en su realizacin (sensibilidad, motilidad, superficie de prensin), otros establecen un balance del grado de independencia en las actividades habituales principales (comida, escritura, higiene, vestido). Esta valoracin es el fruto de un trabajo en grupo en el que participan el terapeuta ocupacional, el fisioterapeuta, el psiclogo y la enfermera(o). Un rpido interrogatorio nos informa sobre: si el paciente puede desplazarse solo y cmo lo hace?, si puede cambiar por s mismo de posicin

 vestirse, lavarse, ir al bao, comer solo. De igual manera se indaga sobre su profesin y los gastos necesarios para su desempeo, siempre con miras a la reinsercin en su campo laboral, y de otra manera poner en marcha el proceso de formacin profesional, si las secuelas le imposibilitan en la reanudacin en la profesin habitual del paciente