Introducere n psihiatrie

Vlad Stroescu Specialist psihiatru Drd. Antropologie medical Biciclist 20 aprilie 2012

Obiective
Tentativ de definiie Elemente de istoric Etiologie Procesul diagnostic Elemente de terapeutic

Definiie
- Ramura medicinei ce se ocup cu tulburrile psihice - Genul proxim: de ce medicin?
- Medicul: clinic, diagnostic, tratament - Medicina: cauz (etiologie), mecanism (fiziopatologie), substrat (morfopatologie), clinic, diagnostic, tratamente

- Diferena specific: ce este o tulburare psihic?

Definiie
Obiectul psihiatriei?
nu exist boli, ci doar bolnavi

Rolul psihiatrului:
Inerent Atribuit: medic, temnicer, expert

Istoric
Permanent schimbare
Medicin cutare a cauzelor Schimbarea este necesar din cauza rolului social (Michel Foucault) Evoluie non-liniar, non-convergent

Preistoria psihiatriei: nainte de Revoluia Francez

Antichitatea greco-roman - Intuiia cauzelor organice:
papirusul din Ebers Hipocrate: phrenita, mania, melancholia Galen: temperamente, isterie Aristotel i coala peripatetic Avicena i medicina arab

- Teoria umoral

Preistoria psihiatriei: nainte de Revoluia Francez

Evul mediu i Renatere - puternic influen religioas - posesiune demonic, magie - Disparia unui model medical al bolii psihice - Nu exist o psihiatrie practic

Preistoria psihiatriei: nainte de Revoluia Francez

Sf. Augustin: tendina nnscut spre pcat Sf. Toma din Aquino: neoaristotelianism Paracelsus: etiologie organic Johan Weyer (sec. XVI) De Praestigiis Daemonum et Incantationibus ac Venificiis

Preistoria psihiatriei: nainte de Revoluia Francez

Sec. 17
Progrese ale unei psihopatologii teoretice Era azilar Descartes i dualismul Robert Burton: The Anatomy of Melancholy (1621) Sydenham, Willis

nceputurile psihiatriei
Philippe Pinel: primul psihiatru Psihiatria demers umanitar Terapia moral: prima form de psihiatrie Esquirol: primul curs de psihiatrie la Piti Salptrire.

Secolul XIX
Charcot neurologie, psihologie (isteria) Elevi: Freud, Babinsky, Bleuler Janet: psihastenia (TOC) coala german: nrdcinat n psihologia experimental (Wundt, Titchener)

Emil Kraepelin
Fondatorul nosologiei moderne (1894) ncercri de clasificare anatomopatologic i etiologic Model categorial CRITERII CLINICE
Orice simptom poate aprea n orice tulburare Diagnostic = pattern de simptome + evoluie Dihotomia psihozei:
P. maniaco-depresiv Dementia praecox

Karl Jaspers
Adopt sistemul lui Kraepelin Criteriul dihotomiei psihotice: empatia Sentimentul praecox Categoriile kraepeliniene: NU absolute, NU naturale, ci tipuri ideale (Gedankenbilder, M. Weber) Antipozitivism

Perioada antebelic
G de Clrambault: sindromul automatismului mental Minkowski: ruperea de realitate Bleuler: schizofrenia, sinteza dintre organic i psihogen Kurt Schneider: form vs coninut Adolf Meyer i psihobiologia american Epoca tratamentelor controversate: insulinoterapia, electroocuri, chirurgie (Nobel pt E. Moniz)

Henri Ey
1900 1977, Ste Anne Organodinamismul: model ambiios, structuralist Puternic influen asupra colii romneti de psihiatrie Trait des Hallucinations ultima mare carte de psihiatrie La Conscience

Micarea psihanalitic n psihiatrie

Dup WW2 Neurotiine imature, echipotenialitatea cortical Model continuu (nevroz-psihozb.somatic) Medicin social, psihosomatic, antipsihiatrie Umanism Anti-intelectualism

Neo-kraepelinianism:
Progres neurotiine Revoluia farmacologic (Li, cpm, imp) Problema limbajului comun i cercetrii DSM III (1980) Rentoarcere la modelul:
Categorial Clinic Biomedical

Multiaxial

Etiologie psihiatric

De ce avem o via psihic?

Chalmers: mintea
Probleme uoare Problema grea

Qualia i contiina Zombi filosofici Reflexia n psihopatologie

Dualismul cartezian
Ren Descartes (1647) - Mintea i corpul: ontologic distincte - interacioneaz - calul i clreul

Organogenia (endogenia)

Leziune a corpului (creierului) Genereaz n mod direct un semn/simptom psihic De la Hipocrate la Freud Explicaii mecaniciste (Clrambault, Krapelin) Psihoze

Psihogenia
- Absena unei leziuni organice sau relaia cauzal e invers - Afectarea este pur psihic - Susinut de absena aparent a leziunilor macroscopice n tulburrile nondeteriorative - Nevroze

Sociogenia
coala Cultur i Personalitate (Franz Boas, Ruth Benedict, Margaret Mead) Filosofia francez de sex. XX (Michel Foucault, Merleau Ponty, etc) Antipsihiatria: Bateson, RD Laing, Th. Szasz Emergentismul K. Godel i teoria incompletitudinii

Modelul psihobiosocial
George Engel n anii 70 n tratarea unei boli, trebuie luate n calcul toate cele trei tipuri de factori Putere explicativ redus traseaz granie ntre psihologie i biologie

Organodinamismul i H. Ey
Contiina: fenomen superior, complex, arhitectur dinamic 1. Teza psihologic (teza normalitii) boala mintal este implicat n organizarea fiinei umane, psihic normale; 2. Teza fenomenologic structura bolii mintale este n esen regresiv, negativ; 3. Teza clinic bolile mintale psihozele i nevrozele sunt forme psihice prin structura i evoluia dinamic a nivelurilor de agenezie sau disoluie ale organismului psihic; 4. Teza etiopatogenic bolile mintale depind de procese organice.

Astzi...
Niciuneia dintre tulburrile psihice nu i se cunoate o cauz i un mecanism precise Este posibil s nu tim niciodat aceste lucruri, din cauza:
Problemei grele a contiinei Teoriei incompletitudinii

Asta nu nseamn s abandonm lupta...

Paradigma etiologic contemporan

Cadru intelectual contemporan (Kandel, 1998) 1.Substratul minii este creierul 2.Genele exercit un control asupra comportamentului 3.Mediul influeneaz creierul 4.Mediul influeneaz genele 5.Psihoterapia influeneaz creierul i genele

Elemente de psihiatrie biologic

Aprut odat cu revoluia psihofarmacologic i dezvoltarea neurotiinelor Concomitent: dezvoltarea studiilor genetice i imagisticii funcionale.

Cuvinte cheie
Neurotransmitor
Primul descoperit: acetilcolina Monoaminele: serotonin, dopamin, nodadrenalin Alii: GABA, glutamat, endorfinele, etc

Receptori Sinaps

Psihiatria i tiinele sociale

Psihologia Filosofia Sociologia Antropologia Sociobiologia i etologia Epidemiologia i biostatistic

Diagnosticul n psihiatrie

Procesul diagnostic
Semiologia: intereseaz compartimente specifice ale minii Sindromologia: intereseaz mintea ca ntreg Diagnosticul: boala, tulburararea: asociere de sindroame

ntrevederea psihiatric
Anamnez. Istoricul episodului actual i al bolii. Discuia cu anturajul. Istoricul medical. Traducerea semiologic. Formularea unui diagnostic pozitiv. Diagnosticul diferenial Diagnosticul final conform clasificrilor actuale

ntrevederea iniial
n primul rnd terapeutic, apoi diagnostic Obiective:
Aliana terapeutic Istoricul psihiatric Discuia diagnostic Negocierea unui plan de tratament

ntrevederea iniial
3 faze:
Deschiderea (5 min) Corpul discuiei (30-40 min)
Ipoteze diagnostice

nchidere (5-10 min)

Discuie despre evaluare Negociere tratament

ntrevederea iniial
Logistic:
Rutin (aceeai zi, aceeai or) Personalizare Ceas Punctualitate (mai devreme ca pacientul)

ntrevederea iniial
Aliana terapeutic:
Fii tu nsui. ntotdeauna sinceritate i onestitate Cldur, politee, sensibilitate emoional
Empatie, ntrebri legate de emoii, reflecii

Dezamorsarea activ a straniului situaiei clinice

+/- small talk, demografie, explicarea naturii ntrevederii, gestionarea proieciilor

Acordai pacientului primul cuvnt. Ctigai ncrederea proiectnd competen

ntrevederea iniial
Abordarea subiectelor delicate:
Normalizare Ateptarea simptomelor (presupunerea blnd) Exagerarea simptomelor Reducerea vinoviei Limbaj familiar

ntrevederea iniial
Ameliorarea anamnezei
Ancorarea de evenimente memorabile Specificarea unor exemple Definirea termenilor clinici

ntrevederea iniial
Schimbarea subiectului
Tranziia blnd Tranziia referit Tranziia introdus

ntrevederea iniial
Pacientul reticent ntrebri i cereri deschise ncurajarea continurii Terenul neutru Programarea unei alte ntrevederi

ntrevederea iniial
Pacienii prea vorbrei
ntrebri nchise i gril Arta ntreruperii:
Empatie Amnare

Educaie

ntrevederea iniial
Pacientul ostil
Paranoiac Depresiv Maniacal/iritabil Borderline Agitat FAS

ntrevederea iniial
Pacientul suicidar
Sex Vrst Depresie ncercare anterioar Alcool -Gndire raional - Suport social - Plan - Partener - Boal

ntrevedere iniial
Pacientul suicidar
Episod actual Istoric Explorarea ideaiei suicidare

Istoricul psihiatric
Suferina actual Istoricul tulburrii Condiii generale medicale Istoric familial Istoric social i de dezvoltare

Istoricul psihiatric
Suferina actual
Abordare a crizei sau a sindromului Naraiune cronolgic, factori precipitani Primele ntrebri diagnostice Funcionare actual i premorbid

Istoricul psihiatric
Istoricul bolii:
Istoric sindromatic
Vrsta debutului Funcionare premorbid Istoric i precipitani ai episoadelor Istoricul tratamentelor (farmaco, psihoterapie, spitalizri)

Istoricul psihiatric
Screening medical:
Boli Tratamente Medici curani

Istoricul psihiatric
Istoric familial

AHC psihiatrice i altele Genograma

Istoricul psihiatric
Istoric social
Viaa familial timpurie Experiene colare Experiene profesionale Relaii intime i istoric sexual Reea actual de suport social eluri i aspiraii

Examenul psihiatric
Prezentare general Comportament Vorbire Afect Percepie Examen cognitiv Forma gndirii Coninutul gndirii Via instinctual Critic

Diagnosticul psihiatric
Rapel:
Diagnostic = pozitiv, diferenial, final Diagnostic pozitiv: ce ar putea s aib pacientul? Diagnostic diferenial: de ce nu ar putea s aib altceva? Diagnostic final: nu chiar att de final ca n alte specialiti

Paradigma contemporan a nosologiei

DSM IV-TR (APA), ICD-10 (OMS) Ideal:
Validitate Reliabilitate Relevan clinic Categorial vs dimensional Uor de utilizat (cognitiv) Aplicabilitate transcontextual i transcultural ntmpinarea nevoilor: clinicienilor, cercettorilor, administraiei

Validitate
Robins & Guze:
Descrie elementele clinice principale ale tulburrii Difereniaz de alte tulburri Studii de laborator Determin stabilitatea temporal a tulb. Determin dac tulb. are agregare familial

DSM
Prototip (DSM III, 1980) Principii:
Criterii exclusiv clinice Ateoretism (iese din ecuaie etiopatogenia) Descriere sistematic Mai multe axe de evaluare Provizorat i reevaluare

DSM
Uniti de clasificare
Disease, illness, sickness Disease, syndrome, disorder (tulburare, 1952)

Tulburarea mintal:
Sindrom sau pattern comportamental sau psihologic, clinic semnificativ Asociat cu suferin, dizabilitate, sau risc de moarte, suferin, dizabilitate sau pierdere a libertii Nu e un rspuns normal, acceptabil social (e.g. la moartea unei persoane dragi) NU este comportament deviant (politic, religios, sexual), nici conflict cu societatea

DSM
Diagnostic multiaxial:
AXA I: clinic AXA II: personalitate i retard mintal AXA III: condiie general medical AXA IV: psihosocial i mediu AXA V: funcionare global

AXA I

-tulburri de dezvoltare (copil i adolescent), -delirium, demen, amnezii i alte tulburri cognitive -tulburri mintale cauzate de o condiie medical general -tulburri legate de substane -schizofrenia i alte tulburri psihotice -tulburri ale dispoziiei -tulburri de anxietate -tulburri somatoforme -tulburri factice -tulburri sexuale i de identitate sexual -tulburri ale alimentaiei -tulburri ale somnului -tulburri ale controlului impulsului -tulburri de adaptare -tulburri ale personalitii -alte tulburri ce merit atenie medical.

 AXA II
Paranoid Schizoid Schizotipal Antisocial Borderline Histrionic Narcisic Evitant Dependent Obsesiv-compulsiv T.p. FAS Retard mintal

 AXA III
Infectious and parasitic diseases Neoplasms Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and immunity disorders Diseases of the blood and blood-forming organs Diseases of the nervous system and sense organs Diseases of the circulatory system Diseases of the respiratory system Diseases of the digestive system Diseases of the genitourinary system Complications of pregnancy, childbirth, and the puerperium Diseases of the skin and subcutaneous tissue Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue Congenital anomalies Certain conditions originating in the perinatal period Symptoms, signs, and ill-defined conditions Injury and poisoning

 AXA IV
Grupul primar de susinere Mediul social Educaie Ocupaie Locuin Finane Accesul la servicii sanitare Legale Altele

 AXA V
Funcionare
Social Ocupaional Psihologic

Global Assessment of Functioning (GAF): 0100

Exemplu diagnostic
Axa I:
Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr elemente psihotice Abuz de acool

Axa II
Tulburare de pers. dependent

Axa III
Hepatopatie toxic

Axa IV
Pierderea serviciului

Axa V
35

DSM
Avantaje:
Larga acceptare i utilizare
Ateoretism, precizie, eforturi internaionale de convergen

Deschide noi drumuri n cercetare (instrumente structurate) Angajamentul fa de baza empiric Uurin n utilizare

DSM
Puncte slabe
Probleme cu definirea tulburrii mintale
Inconsisten vs reificare

Probleme cu baza de cercetare

Prea psihiatric (vs tiine sociale) Baze de date heterogene

Spaii goale n clasificri

Categorial vs dimensional Absena prevenirii

Probleme cu utilizarea n diverse contexte i populaii

Vrstele extreme Minoriti Culturi non-occidentale

Terapeutic psihiatric

Etape
Primul contact Aliana terapeutic Orientarea pacientului Echipa terapeutic Procesul terapeutic

Orientare
Spitalizarea psihiatric
Situaii ACUTE GAF < 30 Cererea pacientului Absena criticii + refuzul tratamentului Afectarea judecii, comportament puternic modificat (e.g., comportament halucinator, dezorganizat) Pericol pt sine sau ceilali Imposibilitatea de autongrijire Reea de suport f slab

Orientare
Spitalizare:
Voluntar mpotriva voinei
Decizia psihiatrului de gard Confirmare de ctre o comisie n max. 72 de ore Notificarea parchetului teritorial Regim de supraveghere Confirmare periodic de ctre comisie la max. 2 sptmni De regul, rezervat persoanelor cu probleme n testarea realitii

Orientare
Ambulator
Cabinet psihiatric ngrijire de zi Reea comunitar ONG-uri, diverse grupuri de suport

Echipa terapeutic
Asistenta de psihiatrie Psihiatrul Medicul de familie Psiholog Psihoterapeut Asistent social Familie, ngrijitori

Instituionalizarea
Cndva, era universal Rezervat cazurilor CRONICE Atunci cnd nu exist alt soluie:
Reea de suport inexistent sau incompetent Imposibilitate cronic de gestionare la domiciliu Imposibilitate de autongrijire Msur drastic, eroic, adesea destinat anturajului, foarte scump. Patologie: demene, retarduri mintale severe, psihoze cronice n stadii foarte avansate, deteriorri de alte cauze.

Elemente de psihofarmacologie

Psihofarmacologia
Apanajul medicului De ce ar trebui s tim psihofarmacologie?
Pentru a nelege nevoile pacientului Pentru a nelege problemele pacientului Pentru a putea rspunde pacientului Pentru a contribui la aderena tratamentului Pentru a disipa prejudecile

Prejudeci frecvente despre psihotrope

dac am ajuns s le iau, e grav trebuie mai nti s ncerc singur/sau psihoterapie remediile naturale sunt cele mai bune dau dependen sunt sedative mi rpesc voina, m fac o legum

Medicamente psihotrope
Antipsihotice (neuroleptice) Antidepresive Anxiolitice/tranchilizante Timostabilizatoare

Antipsihoticele
Primul: clorpromazina n schizofrenie A.tipice (prim generaie, neuroleptice):
CPM, haloperidol, levomepromazin, etc. Antagonism puternic al receptorilor de dopamin 2

A.atipice (generaie secund)

Olanzapin, risperidon, aripiprazol, quetiapin, amisulprid, ziprasidon, clozapin Antagonism D2, antagonsim sertoninic, altele Afinitate mai mic

Antipsihoticele
Efecte terapeutice:
Simptome pozitive (halucinaii, delir, agitaie psihomotorie): toate Simptome negative (apatie, aplatizare afectiv, deficit cognitiv): atipice

Reacii adverse:
Tipice: reaciile extrapiramidale Atipice: creterea n greutate, obezitate, diabet

Antidepresivele
Primul: imipramina Mai vechi: triciclice, nespecifice Mai noi: ISRS (Prozac), ISNR, IMAO, altele Efectul apare lent Primele sptmni: adaptare RA: anxietate paradoxal, eventual sedare, creterea apetitului, disfuncie sexual, suicid? Durata tratamentului: luni

Anxiolitice/tranchilizante
Cele mai folosite astzi: benzodiazepinele
Diazepam, xanax, lexotan, rivotril, nitrazepam, etc

Efect imediat: anxioliz i sedare Niciun efect pe termen lung (se prescriu doar pe termen scurt) Toleran, dependen Paradoxal, stigm mai mic i prescriere mai mare

Timostabilizatoarele
Utilizate n tulburare bipolar Litiul Anticonvulsivantele: valproat, lamotrigin, carbamazepin, topiramat Fereastr terapeutic ngust Uneori reacii adverse neplcute

Principii de prescriere
Eficacitate Tolerabilitate Durat lung Aderen

ntrebri
...i rspunsuri? vladstroescu@yahoo.com