No Pendaft.

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA DESAIN LOGO LUSTRUM X
ATMA JAYA JAKARTA
Bersama ini saya mendaftarkan diri ikut serta dalam Lomba Desain Logo Lustrum x
Atma Jaya dengan data-data sebagai berikut :
NAMA

:.

ALAMAT

:.
..

NO.TELP

: HP:.

USIA

:..TAHUN

ANDA ADALAH (beri tanda x sesuai dengan diri anda):

1. Karyawan Tetap Atma Jaya
2. Mahasiswa Unika Atma Jaya
3. Alumni Unika Atma Jaya
UNIT KERJA :.
Jika anda mahasiswa:

NIM:.

Jika anda alumni:

Pekerjaan:..

Asal fakultas:.

Tahun masuk Unika Atma Jaya:.

Tahun lulus dari Unika Atma Jaya :

Jakarta, .

( . )

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

LOMBA DESAIN LOGO LUSTRUM X ATMA JAYA
JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:..
Nomor identitas diri (KTP/SIM/Passport):
.
Alamat:

.
menyatakan bahwa karya saya berupa desain logo yang saya
ikutsertakan dalam Lomba Desain logo Lustrum X Atma Jaya,
merupakan karya asli saya dan belum pernah dimuat dalam media
massa manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.
Jakarta,..2009
Meterai Rp.6000,-

( .)

Lampirkan Fotokopi Kartu Identitas