PERITONITIS

Disusun Oleh: GERALD ABRAHAM HARIANJA TODUNG ANTONY WESLIAPRILIUS L. TOBING ERWIN SAHAT HAMONANGAN SIREGAR SHEBA JULIA TARIGAN 070100087 070100119 070100093 070100190

Pembimbing:
dr. RR. SHINTA IRINA, SpAn

BAB I PENDAHULUAN

Gawat Abdomen

Perforasi Obstruksi Perdarahan masif

NYERI..!!! PERITONITIS

Penyebab penting MORBIDITAS DAN MORTALITAS BEDAH

3

PERITONITIS

LOKLISATA GENERALISATA

Peritonitis Generalisata sering berhubungan dgn disfungsi/kegagalan organ dan mortalitas (20-40%)

Fase pembuangan cepat kontaminankontaminan dr kavum peritoneum ke sirkulasi sistemik

Fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob

fase usaha pertahanan tubuh utk melokalisasi infeksi
4

Memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU RSUP HAM Medan Meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai aspek anestesi pd peritonitis

Meningkatkan pemahaman mengenai aspek anestesi pd peritonitis yg berlandaskan teori sehingga peritonitis dpt dikenali dan ditatalaksana sedini mungkin sesuai kompetensinya pd tingkat pelayanan primer
5

BAB II ISI

Peritoneum membran serosa terbesar tubuh tdd selapis epitel gepeng (mesotelium) dgn lapisan penyokong berupa jaringan penghubung areolar Berfungsi utk mengurangi gesekan antar organ intra abdomen agar dpt bergerak bebas Menghasilkan cairan peritoneum sekitar 100 cc berwarna kuning jernih
7

Peritoneum dibagi menjadi peritoneum parietal (melapisi dinding kavum abdominopelvik) dan peritoneum viseral (melapisi organ2 di dlm kavum) Kavum peritoneum suatu ruang sempit yg mengandung cairan serosa pelumas,berada di antara peritoneum parietal dan viseral Organ retroperitoneal : ginjal, kolon asenden dan desenden, duodenum, dan pankreas
8

5 lipatan peritoneum utama omentum besar, ligamentum falsiformis, omentum kecil, mesenterium, dan mesokolon Peritoneum parietal inervasi dr N.interkostalis 8-11 dan N.subkostalis Peritoneum viseral inervasi sesuai organ yg ditutupinya

DEFINISI Radang peritoneum dgn eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus.
ETIOLOGI Bakteri Zat kimia (aseptik) Empedu Tuberkulosis, klamidia Induksi obat
10

Peritonitis bakterial dpt diklasifikasikan primer atau sekunder Peritonitis bakterial primer (Spontaneous Bacterial Peritonitis/SBP) infeksi bakteri luas pd peritoneum tanpa hilangnya integritas saluran gastrointestinal (Penyebab: Streptococcus pneumoniae)

11

Peritonitis bakterial sekunder infeksi peritoneum akut akibat hilangnya integritas sal. gastrointestinal (Penyebab: Escherichia coli dan Bacteroides fragilis) Bakteri menginvasi kavum peritoneum melalui 4 cara:
invasi langsung dr lingk. eksternal
translokasi dr organ dalam intra abdomen yg rusak melalui aliran darah dan/atau translokasi usus melalui saluran reproduksi wanita
12

PATOFISIOLOGI
Fase I: fase pembuangan cepat kontaminan-kontaminan drkavum peritoneum ke sirkulasi sistemik Fase II: fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob Fase III: fase usaha pertahanan tubuh utk melokalisasi infeksi
13

MANIFESTASI KLINIS

HR, RR cardiac output dan respirasi terganggu Bisa tjd Ileus paralitik Distensi abdomen

DIAGNOSIS

Anamnesis Px fisik posisi supinasi tenderness, defans muscular harus lakukan RT Px laboratorium Foto polos abdomen 3 posisi kekaburan pada kavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal
14

DIAGNOSIS BANDING Pneumonia basal Myocard Infarc Gastroenteritis Hepatitis Urinary Tract Infection

15

PENATALAKSANAAN
Penggantian cairan dan elektrolit, antibiotika, dekompresi sal. cerna, pembedahan

PRINSIP UMUM TERAPI

16

1.

Konservatif i.v. line dan antibiotik spektrum luas Indikasi:

infeksi telah terlokalisasi (mis. appendix mass) penyebab peritonitis tdk membutuhkan tindakan pembedahan (mis. pankreatitis akut) pasien tdk cocok untuk anestesi umum/general anaesthesia (mis. pasien lansia) fasilitas medis tdk mendukung

Suportif early enteral feeding (utk pasien dgn sepsis abdomen kompleks di ICU)

17

2.

Immediate Primary Survey Bila pasien datang dgn keadaan dehidrasi atau syok :
Pasang jalur i.v. ukuran besar dan berikan cairan kristaloid Nilai hemodinamik, jaringan, turgor kulit, urin, dan kesadaran, dan diklasifikasikan berdasarkan derajat dehidrasinya Hitung perkiraan kehilangan cairan berdasarkan derajat dehidrasi dan BB pasien Utk dehidrasi berat/syok, berikan cairan awal 20-40 ml/kgBB/jam selama 30-60 menit. Selanjutnya diberikan terapi cairan tahap lambat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu 8 jam pertama dan 16 jam berikutnya. Lakukan penilaian respon pasien setelah terapi cairan yg diberikan
18

Tanda2 Klinis Hemodinamik

Ringan Takikardi

Sedang Takikardi,

Berat

hipotensi Takikardi, sianosis,

ortostatik, nadi lemah, nadi sulit diraba, vena kolaps Jaringan Mukosa kering Turgor Kulit Urin Kesadaran < Pekat Normal << Pekat, jumlah menurun Apatis, gelisah lidah Lidah lunak, keriput akral dingin Atonia, mata

cekung/corong <<< Oliguria Koma

Defisit

3-5% BB

6-8% BB

10% BB

19

Berdasarkan gambaran elektrolit serum, dehidrasi dpt dibagi menjadi: Dehidrasi hiponatremik/hipotonik kehilangan natrium yg relatif lebih besar drpd air (Na serum < 130 mEq/L) Dehidrasi isonatremik/isotonik hilangnya cairan = konsentrasi Na dlm darah (Na serum 130-150 mEq/L) Dehidrasi hipernatremik/hipertonik cairan yg hilang mengandung lebih sedikit natrium drpd darah (Na serum > 150 mEq/L)
20

Kebutuhan Normal Cairan Rumatan

Berat Badan 0 10 kg 10 20 kg berikutnya Untuk setiap kg di atas 20kg Jumlah Cairan 4ml/kg/jam Tambahkan 2ml/kg/jam Tambahkan 1ml/kg/jam
21

3.

Terapi Defintif
Laparotomi
membuktikan penyebab peritonitis mengontrol sumber sepsis dgn membuang organ yg meradang atau iskemik melakukan pencucian kavum peritoneum yg efektif

Laparoskopi efektif utk penanganan apendisitis akut dan perforasi ulkus duodenum. Drain untuk mendrainase ruang yg terlokalisasi.

22

Tergantung dr brp lamanya proses peritonitis sudah tjd : < 24 jam: prognosisnya > 90 % 24 48 jam: prognosisnya 60 % > 48 jam: prognosisnya 20 %

KOMPLIKASI

Syok septik Abses intraabdomen Adhesi

23

BAB 3 LAPORAN KASUS

24

KU : Nyeri seluruh lapangan perut Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 mgg yll. Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah dan menetap selama 3 hari, kemudian menjalar ke seluruh lap. perut. Mual dan muntah (-). Demam (+) sejak 2 hari ini. BAB (-) dan BAK (+). Sebelumnya pasien sudah berobat ke poli peny. dalam RSUP HAM dan didiagnosis dgn apendisitis. Pasien dikonsulkan ke bag. bedah utk tindakan operasi namun pasien menolak. RPT : (-) RPO : Buscopan
25

27/10/2012 Masuk RS HAM pkl. 16.00 WIB 27-10-2012 Konsul Anastesi pkl. 19.00 WIB Exp. Laparotomy & Appendectomy pkl. 21.30 WIB 27/10/2012

26

B1: Airway : clear, snoring (-), gurgling (-), crowing (-), RR 30 x/mnt, SP vesikuler ka=ki, ST : -/-, Mallampati: sdn, JMH < 6 cm, GL: bebas, BM: 3 jari. Riwayat asma/batuk/sesak/alergi : -/-/-/B2: Akral: D/M/K, TD: 110/70, HR 100 x/mnt, reg, T/V kurang, bibir kering (+), suhu: 38,7C B3: Sens: CM, pupil isokor, 3mm=3mm, RC +/+ B4: UOP res 80 cc , kateter terpasang warna kuning pekat B5: Abdomen distensi, nyeri tekan pada seluruh lapangan perut (+), peristaltik (+) lemah, MMT 12 jam SMRS, NGT terpasang warna kuning kehijauan, RT: perineum biasa, sfingter ani ketat, mukosa licin, ampula rekti kosong, nyeri tekan pada seluruh arah, ST: feses (-), lender (-), darah (-) B6: Edema (-), fraktur (-)
27

Oksigenisasi nasal canule 2 ltr/mnt Pasang IV line dengan abocath no. 18G Pasien diklasifikasikan: Dehidrasi ringan (def. 3-5% BB) = 5/100 x 70000 = 3500 cc Rehidrasi lambat: 8 jam pertama: 50% def. cairan + rumatan: 50% def. cairan = 50% x 3500 = 1750 cc (dlm 8 jam) = 281,75 cc/jam Keb. Rumatan cairan rumatan BB = 70 kg adalah : (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 cc/jam Maka, dlm 8 jam pertama diberikan cairan sebanyak: 281,75 cc/jam + 110 cc/jam = 328,75 cc/jam = 328,75 x 20 tetes/60 mnt = 109 tetes/mnt
28

 16 jam berikutnya:

Pemasangan NGT Pemasangan kateter urin Ambil sampel darah untuk px lab dan crossmatch Persiapan alat dan obat anestesi Foto toraks, foto polos abdomen, EKG Puasakan pasien sejak direncanakan operasi

50% def .cairan + rumatan: 50% def. cairan = 50% x 3500 = 1750 cc (dlm 16 jam) = 109,375 cc/jam Keb. Rumatan cairan rumatan BB = 70 kg adalah : (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 cc/jam Maka, dalam 16 jam berikutnya diberikan cairan sebanyak: 109,75 cc/jam + 110 cc/jam = 219,75 cc/jam = 219,75 x 20 tetes/60 menit = 73,125 tetes/menit

29

Hb/Ht/L/T : 15.7/43.50/23.49 /302.000 PT/aPTT/TT/INR: 13.4(12.2)/33.2(26.8)/15.8(17.4)/1.03 Na/K/Cl : 135/4.1/107 mEq/L Ur/Cr : 30.9/0.96 U/L KGD : 101.60 gr/dL

30

31

32

Operasi emergency + gangguan peristaltik gastric emptying time memanjang anggap lambung penuh bahaya aspirasi Pasien dehidrasi ancaman syok ringan

NPO sejak direncanakan operasi, pasang NGT (dekompresi) suction aktif pilihan GA ETT RSI

+ Pemasangan iv line dengan abocath No. 18 G rehidrasi cairan target perbaikan hemodinamik, volume cairan cukup, UOP = 0,5-1 cc/kgBB/jam Pasang kateter urin menilai UOP (menilai respons rehidrasi) Beri antibiotik yg adekuat
33

Pasien dgn leukositosis

Antisipasi operasi berkepanjangan Balans cairan penguapan 6-8 cc/kgBB penguapan besar ditambah dgn maintenance 2 cc/kgBB, target urine output per jam 0,5-1 cc/kgBB, ingatkan operator utk membungkus hollow organ utk mengurangi evaporasi, pertahankan suhu ruangan > 210C (terutama pd 1 jam pertama anestesi)
Operasi lama, suhu kamar OK, cairan Matras penghangat, hangatkan cairan, hangatkan cairan pembilas Balance anesthesia Memonitor hemodinamik, sedasi cukup, analgetika adekuat, relaksasi cukup, operator nyaman
34

Nyeri pasca operasi luka insisi tinggi nyeri saat napas dalam/batuk volume tidal atelektasis v/q mismatch (shunting) oksigenasi , selain itu batuk tdk adekuat mucous stasis pneumonia Infeksi pasca operasi

Mekanisme nyeri yg multipathway analgetika multimodal NSAID (perifer) & Opioid (sentral), menurunkan dosis tiap regimen efek samping obat berkurang Pastikan analgesia cukup Antibiotika empirik hasil kultur keluar antibiotika tunggal yg sensitif (deesklasi)

Nutrisi pasca operasi pasca pembedahan Awasi asupan nutrisi, keb. protein stres metabolik hiperkatabolisme meningkat utk regenerasi sel dan jaringan bila sumber energi tak adekuat protein penyembuhan dirombak nitrogen balance (-) malnutrisi wound dehisence End point resuscitation Peritonitis peristaltik membutuhkan wkt utk pulih, mulai dgn diet enteral, bila tdk mencukupi kombinasi dgn parenteral utk memenuhi keb. kalori
35

Tindakan
PS ASA Anestesi Posisi

: Explorasi Laparotomy + Appendectomy :1E : GA-ETT : Supine

36

Premedikasi dgn midazolam 5 mg dan fentanyl 100 mcg/IV Induksi dgn propofol 100 mg Relaksasi dgn rocuronium 60 mg Intubasi ETT no.7 Cuff (+) Suara pernapasan: ka = ki Fiksasi pd kedalaman 20 cm Maintenance dgn N2O : O2 = 2 L/i : 2L/i dan isoflurane 1%

37

Lama operasi : 2 jam TD : 120-130/70-90 mmHg HR : 75-92 x/mnt RR : 14 x/mnt SpO2 : 100% Perdarahan : 100cc Penguapan + maintenance: (8+2) x 70 = 700 cc/jam UOP = 120 cc/jam Cairan :

PO DO

: RL 500 cc : RL 1000 cc
38

39

B1 : Airway clear, pasien diekstubasi di ruang KBE, RR: 14 x/mnt, SP vesikuler, ST -/-, SpO2 100% B2 : Akral: H/M/K, TD: 110/60 mmHg, HR: 84 x/mnt, T/V kuat/cukup, reguler, suhu: 38,1C B3 : Sens: DPO, pupil isokor, 3 mm/3 mm, RC +/+ B4 : UOP (+), vol. 500cc/ 2 jam, warna kuning B5 : Abdomen distensi (-), peristaltik (-), NGT (+), luka operasi tertutup verband, drain satu buah di kanan B6 : Edema (-), fraktur (-)

40

Bed Rest Head Up 30 derajat Diet Sementara Puasa Rencana TPN Teruskan terapi rehidrasi dan pemberian cairan rumatan Inj. Fentanyl 200 mcg/50 cc (4 mcg/cc) 10 cc bolus 10 cc/jam iv syringe pump Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam iv Inj. Metronidazole 500 mg/24 jam drips Inj. Gentamicin 80mg/12 jam iv Inj. Ranitidin 50mg/12 jam

41

Cek darah rutin, elektrolit, RFT, KGD adr Px histopat. jaringan appendiks Px pus dr kavum abdomen

42

BAB 4 KESIMPULAN

43

Peritonitis adalah radang peritoneum dgn eksudasi serum, fibrin, selsel, dan pus
Tanda penting pd peritonitis adalah nyeri abdomen, defans muskular, bunyi usus berkurang atau menghilang, dan pekak hati menghilang. Pasien peritonitis umumnya datang dgn keadaan dehidrasi bahkan syok sehingga pentingnya dilakukan resusitasi cairan Prognosis peritonitis tergantung dr brp lamanya proses peritonitis sudah terjadi
44

TERIMA KASIH
45