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Formulário para investigação de acidente de trabalho

Formulário para investigação de acidente de trabalho

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Segurança do Trabalho nwn
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Published by: Nestor Waldhelm Neto on Nov 22, 2012
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10/16/2013

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FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
Logo da empresa
 
CBO:000000Nome:
 
Data de admissão:
 
Função:
 
INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO
Nome: Wallyson Lucena OliveiraData de Nascimento: 10/11/92Função: AjudanteEstado Civil: SolteiroTelefone: (66) 71775675Numero de acidente anterior 0:Toma Remédio controlado ( x ) Não ( ) Sim. Qual?
INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( x ) 2 dias. NÃO ( )Tipo do acidente - Típico ( x ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )Natureza da lesão: LuxaçãoParte do corpo atingida: Pé esquerdo Agente causador: PaleteHospital em que foi atendido: Hospital Municipal de AnápolisData do acidente: 15/08/11 Hora: 14:30 Local: Setor de máquinaO acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 30 minutos
 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Segundo depoimento do próprio do Wallyson, ele foi puxar um palete de uma pilha de paletescom 15 de altura, foi então que o 14º palete caiu em cima de seu pé esquerdo, ocorrendo àlesão.
PARECER DA TESTEMUNHA
“Ouvi o barulho e vi ele sair mancando, não entendi direito o que aconteceu. O palete caiu emcima do pé do funcionário que estava retirando um palete do monte de palletes".
 ____________________________________ _________________________________ 
Nome Função

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