PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOETOMO

Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. (031) 5501011, Fax. (031) 5022068

SURABAYA

BIODATA
I. KETERANGAN PERORANGAN
a.

NIP Lama

: ..........................................................
: ..........................................................

b.

Nama

: ..........................................................

c.

Tempat Lahir

: ..........................................................

Tanggal Lahir

: ..........................................................

d.

Agama

: ..........................................................

e.

Pangkat Terakhir

: ..........................................................

TMT Pangkat Terakhir

: ..........................................................

f.

No.

NIP Baru

Foto Terbaru
Berwarna
4x6

Pendidikan Terakhir
Tingkat Pendidikan

: SD/SLTP/SLTA/D1/D2/D3/D4-S1/S2/S3

Fakultas/Jurusan

: ..........................................................

Sekolah/Universitas

: ..........................................................

Tahun Lulus

: ..........................................................

g.

Jabatan Terakhir

: ..........................................................

h.

Alamat Rumah

: ..........................................................

RT.

: ......................

Provinsi

: ..........................................................

Kabupaten

: ..........................................................

Kecamatan

: ..........................................................

Desa

: ..........................................................

Telp.: .............................

RW. : .................

Kode Pos.: .................

i.

Unit Kerja

: ..........................................................

j.

No. Karpeg

: ......................

No. Taspen

: .....................................

k.

No. Karis / Karsu

: ......................

No. Askes

: .....................................

Pangkat / Gol. Ruang

TMT
Pangkat

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat Yang
Menetapkan

Juru Muda - I/a

Juru Muda Tk.I - I/b
Juru - I/c
Juru Tk.I - I/d
Pengatur Muda - II/a
Pengatur Muda Tk.I - II/b
Pengatur - II/c
Pengatur Tk.I - II/d
Penata Muda - III/a
Penata Muda Tk.I - III/b
Penata - III/c
Penata Tk.I - III/d
Pembina - IV/a
Pembina Tk.I - IV/b
Pembina Utama Muda - IV/c
Pembina Utama Madya - IV/d
Pembina Utama - IV/e
Halaman 1

III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

No.

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

Jabatan / TMT

Pejabat Yang
Menetapkan

IV. Riwayat Pendidikan

No.

Jenjang
Jurusan
SD

Nama Asal Sekolah

Kepala Sekolah / Dekan

STTB / Ijasah
Nomor
Tanggal

SLTP
SLTA
D1
D2
D3
S1 / D4
S2
S3
V. Riwayat Diklat Struktural
No.

Nama Diklat

Tempat / Penyelenggara

Angkatan /
Tanggal Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

VI. Riwayat Diklat Fungsional

No.

Nama Diklat

Tempat / Penyelenggara

Angkatan /
Tanggal Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

Halaman 2

VII. Riwayat Diklat Teknis

No.

Nama Diklat

Tempat / Penyelenggara

Angkatan /
Tanggal Diklat

Piagam
Nomor

Tanggal

VIII. Penataran
No.

Nama Penataran

Tempat / Penyelenggara

Tanggal
Penataran

Piagam
Nomor

Tanggal

IX. Seminar/Lokakarya/Simposium
No.

Nama Seminar

Tempat / Penyelenggara

Tanggal
Seminar

Piagam
Nomor

Tanggal

Halaman 3

X. Riwayat Keluarga
Ayah

Ibu

1. Nama:

: ..................................................

: ................................................

2. Tempat Lahir:

: ..................................................

: ................................................

3. Tanggal Lahir:

: ..................................................

: ................................................

4. Pekerjaan:

: ..................................................

: ................................................

5. Alamat:

: ..................................................

: ................................................

a. Telepon:

: ..................................................

: ................................................

b. Desa:

: ..................................................

: ................................................

c. Kecamatan:

: ..................................................

: ................................................

d. Kabupaten:

: ..................................................

: ................................................

e. Provinsi:

: ..................................................

: ................................................

f.

: ..................................................

: ................................................

Kode pos:

Ayah Mertua

Ibu Mertua

1. Nama:

: ..................................................

: ................................................

2. Tempat Lahir:

: ..................................................

: ................................................

3. Tanggal Lahir:

: ..................................................

: ................................................

4. Pekerjaan:

: ..................................................

: ................................................

5. Alamat:

: ..................................................

: ................................................

a. Telepon:

: ..................................................

: ................................................

b. Desa:

: ..................................................

: ................................................

c. Kecamatan:

: ..................................................

: ................................................

d. Kabupaten:

: ..................................................

: ................................................

e. Provinsi:

: ..................................................

: ................................................

f.

: ..................................................

: ................................................

Kode pos:

XI. Data Suami / Istri

No.

Nama Suami / Istri

Tempat dan
Tanggal Lahir

Pendidikan

Tanggal
Kawin

Tunjangan

Pekerjaan

Pendidikan

Pekerjaan

XII. Data Anak

No.

Nama Anak

Tempat / Tanggal Lahir

L/P

Tunjangan
Keluarga Tunjangan

Halaman 4

XIII. Riwayat Penghargaan

No.

Nama Penghargaan

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

Nama Pimpinan

Tahun

XIV. Riwayat Penugasan Luar Negeri

No.

Nama Negara

Jenis Penugasan

Lama Tugas

Tahun

Surabaya, ............................... 2012

NIP.

Halaman 5

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jemur Andayani No. 1 Telp. (031) 8477551 Fax. (031) 8477404

SURABAYA

BIODATA
I. KETERANGAN PERORANGAN
a.

NIP / NRP

b.
c.

Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Pangkat Terakhir
TMT Pangkat Terakhir
Pendidikan Terakhir
Tingkat Pendidikan
Fakultas/Jurusan
Sekolah/Universitas
Tahun Lulus
Jabatan Terakhir
Alamat Rumah
No. Karpeg
No. Karis / Karsu
No. Askes
No. Taspen

:
:
:
:
:
:

d.
e.
f.

g.
h.
i.
j.
k.
l.

Foto Berwarna
4x6

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
II. Riwayat Kepangkatan

No.

Gol. Ruang

TMT
Pangkat

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat Yang
Menetapkan

III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

No.

Surat Keputusan
Nomor

Jabatan / TMT

Pejabat Yang
Menetapkan

Tanggal

IV. Riwayat Pendidikan

No.

Jenjang
Jurusan
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3

Nama Asal Sekolah

Kepala Sekolah / Dekan

STTB / Ijasah
Nomor
Tanggal

V. Riwayat Diklat Struktural

No.

Nama Diklat

Tempat / Penyelenggara

Angkatan /
Tanggal Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

VI. Riwayat Diklat Fungsional

No.

Nama Diklat

Tempat / Penyelenggara

Angkatan /
Tanggal Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

VII. Riwayat Diklat Teknis

No.

Nama Diklat

Tempat / Penyelenggara

Angkatan /
Tanggal Diklat

Piagam
Nomor

Tanggal

VIII. Penataran
No.

Nama Penataran

Tempat / Penyelenggara

Tanggal
Penataran

Piagam
Nomor

Tanggal

IX. Seminar/Lokakarya/Simposium
No.

Nama Seminar

Tempat / Penyelenggara

Tanggal
Seminar

Piagam
Nomor

Tanggal

X. Riwayat Keluarga
Ayah
1.
2.
3.
4.
5.

Nama:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Pekerjaan:
Alamat:
a. Telepon:
b. Desa:
c. Kecamatan:
d. Kabupaten:
e. Propinsi:
f. Kode pos:

Ayah Mertua
1.
2.
3.
4.
5.

Ibu

Nama:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Pekerjaan:
Alamat:
a. Telepon:
b. Desa:
c. Kecamatan:
d. Kabupaten:
e. Propinsi:
f. Kode pos:

Ibu Mertua

XI. Data Suami / Istri

No.

Nama Suami /
Istri

Tempat dan Tanggal Lahir

Tanggal
Kawin

Pendidikan

Tunjangan

Pekerjaan

Pendidikan

Pekerjaan

XII. Data Anak

No.

Nama Anak

Tempat / Tanggal Lahir

L/P

Tunjangan
Keluarga Tunjangan

XIII. Riwayat Keanggotaan Organisasi

No.

Nama Organisasi

Lama
Menjabat

Jabatan

Nama Pimpinan

Tempat

XIV. Riwayat Penghargaan

No.

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

Nama Penghargaan

Nama Pimpinan

Tahun

XV. Riwayat Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan

No

Tahun

N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

N8

Jumlah

Rata - Rata

Keterangan
N1
: Kesetiaan
N2
: Prestasi Kerja
N3
: Tanggung Jawab
N4
: Ketaatan
N5
: Kejujuran
N6
: Kerjasama
N7
: Prakarsa
N8
: Kepemimpinan

XVI. Riwayat Hukuman Disiplin Pegawai

No.

Jenis Pelanggaran

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

Pejabat Yang
Menetapkan

XVII. Riwayat Cuti

No.

Tahun

Jenis Cuti

Surat Cuti
Nomor

Tanggal

Lama Cuti

Keterangan

XVIII. Riwayat Penugasan Luar Negeri

No.

Nama Negara

Jenis Penugasan

Lama Tugas

Tahun

XIX. Riwayat Penguasaan Bahasa

No.

Jenis Bahasa

Nama Bahasa

Kemampuan Bicara