Embed Doc
Copy Link
Readcast
Collections

CommentGo Back

F O . 3 0 0 1 . 1 1 0 7

Declaratieformulier

Z.O.Z.

Belangrijk: u vindt een nadere toelichting en het postadres op de achterzijde van dit formulier.

2.Tedeclareren nota(’s)

Wilt u de originelenota(’s) met eventueleverwijzing meesturen? Fotokopieën,herinneringen en duplicaten worden niet in behandeling genomen.Wie werd behandeld? Notabedrag betalen aan:Kosten door Nota uitgeschreven door Factuurdatum Voorletter(s) Geboortedatum Uzelf Zorgaanbieder een ongeval?*Aantalbijlage(n)

Buitenlandse nota(’s)

Inwelkland en welkeplaatszijndekosten gemaakt?Datum vertrekuit Nederland Datum terugkomstinNederlandWatwarendeklachten vandeverzekerde?Bestonden deze klachten alvoor dereis? JaNee*Watwasdediagnose en de behandeling?Bijwiewasuonderbehandeling?Naam huisarts/specialist/ziekenhuisWasersprakevaneen opname? JaNee*Kondehulpwordenuitgesteld tot terugkeer in Nederland?JaNee*HeeftdeverzekerdedeEuropeanHealth Cardaan de zorgverlenergetoond? Ja Nee*Heeftdeverzekerdeeen E111-formulier afgegevenaandezorgverlener?JaNee*Werdeenreisverzekeringmetmedische dekkingafgesloten? NeeJa,bijwelkeverzekeraar?*Isdebehandelingaan een Alarmcentralegemeld? NeeJa,aanwelke Alarmcentrale?*

We maken u er op attent dat rechtstreeksebetaling van nota(’s) tot €250 aan zorgaanbiedersinhet buitenland niet mogelijk is.

*Aankruisenwat van toepassing is.,,Ja Nee

€€

,,Ja Nee

€€

,,Ja Nee

€€

,,Ja Nee

€€

,,Ja Nee

€€

,,Ja Nee