Psicoterapia cognitiva post-razionalista: il modello, la clinica, la formazione. Studi di Psichiatria.

Volume 3 - Numero 2 - 2001

PSICOTERAPIA COGNITIVA POSTRAZIONALISTA: IL MODELLO, LA CLINICA, LA FORMAZIONE.

Maurizio Dodet
Didatta dellAssociazione di Psicologia Cognitiva Roma . Laboratorio di Psicologia Cognitiva Postrazionalista -Roma.

INTRODUZIONE: Il proliferare di modelli psicoterapeutici rende sempre pi difficile potersi orientare consapevolmente nella scelta di un percorso formativo. Lambito psicanalitico, quello sistemico relazionale e quello cognitivista, solo per parlare dei tre pi rappresentati, se considerati nel loro sviluppo storico appaiono generare, pur nella continuit di alcuni assunti di base, numerosi movimenti di pensiero che tendono ad una propria autonomia. Tale frammentazione ha spinto alcuni autori ad intraprendere la difficile strada dellintegrazione tra modelli diversi ( 1 - 2 ). A mio avviso la frammentazione rappresenta un grande patrimonio ed il segno della generativit dei vari modelli. Nel personale percorso formativo uno specialista in psichiatria si avvicina a molti di essi: da ognuno trae degli elementi che si integrano luno con laltro ma uno solo diventer lasse portante che garantir la coerenza di un intervento clinico. Ritengo che tale ruolo venga assunto dal modello che ha permesso una pi ampia ed incisiva ridefinizione di aspetti problematici individuali.

Lapproccio

Cognitivo Postrazionalista rappresenta un recente sviluppo del

costruttivismo. Esso propone, nel periodo di formazione, notevoli suggestioni e riflessioni sui processi di conoscenza personali e sulle dinamiche che sottendono il crearsi e lo svilupparsi dellidentit. Il suo sviluppo e la sua diffusione sono merito di Vittorio Guidano, uno studioso italiano scomparso da pochi mesi, che si dedicato attivamente sia allelaborazione teorica di questo movimento di pensiero che alla pratica clinica e alla formazione di terapeuti. CENNI STORICI: Di uno specifico modello importante conoscere la storia per poterne individuare le coordinate di base attraverso cui riuscire a cogliere la sua coerenza. La terapia cognitiva ha origine dallopera di A. Ellis ( 3 ), di Aaron T. Beck ( 4 ), di M. Mahoney ( 5 6 ) per lesigenza di andare oltre il paradigma comportamentista, ormai in crisi non per assenza di risultati ma per la difficolt di spiegare con esso i notevoli successi clinici, e per il desiderio di un superamento dei modelli psicoanalitici. Nel 1983, viene pubblicato il volume Cognitive Process and Emotional Disorders da V. Guidano e G. Liotti ( 7 ), intorno ai quali si coaguler un gruppo di terapeuti che daranno vita alla Societ Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva. Il modello cognitivista prende le mosse dallintroduzione della variabile "O" (organismo) nello schema appartenente al comportamentismo classico che vede uno stimolo ambientale "S" in diretto rapporto con una risposta comportamentale "R"
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(passaggio da un modello SR ad uno SOR). Nello schema, la O indica che tra uno stimolo ambientale e la risposta comportamentale ci sono delle variabili intraorganismiche, comprendenti il pensiero, l'immaginazione, le fantasie, le aspettative ed il ragionamento, che si articolano creando il mondo interno dellindividuo. La metafora di base diventa quella dell'individuo come scienziato: l'attivit di un individuo che agisce o pensa sempre diretta, corrispondente o dipendente dalla teoria di s e del mondo che lui stesso si costruito. Questa teoria viene configurata in un insieme di convinzioni disposte in modo gerarchico tra di loro e che, articolandosi attraverso il dialogo interno, giungono a controllare le emozioni ed i comportamenti corrispondenti. Aderendo a questo modello, per affrontare in terapia un disagio esistenziale o un sintomo, e quindi l'emozione disturbante che ne alla base, il terapeuta tende a modificare la convinzione irrazionale distorta che ne il fondamento, assumendo che tale modifica porter al cambiamento dell'emozione e del comportamento disadattativo corrispondente. Il modello descritto si basa su una impostazione empirista classica in cui si presume che esista un ordine esterno univoco ed uguale per tutti nel quale gi contenuto in qualche modo il senso delle cose; la conoscenza individuale semplicemente una rappresentazione che corrisponde ad una riproduzione pi o meno esatta di quest'ordine. In questa ottica le terapie cognitive tradizionali appaiono essenzialmente persuasive
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nellapplicazione di un "metodo di ristrutturazione razionale sistematica", attraverso cui raggiungere il cambiamento dei "beliefs irrazionali" ritenuti causa del disturbo emotivo. IL MODELLO POST RAZIONALISTA A met degli anni ottanta la profonda crisi della epistemologia empirista si estende anche alla psicologia, dando luogo ad un profondo cambiamento riguardante le concezioni della realt e del processo di conoscenza individuale. Si crea cos una contrapposizione tra teorie razionaliste e teorie costruttiviste: le prime basate su una visione della conoscenza in cui la rappresentazione corrisponde al mondo reale, le seconde basate sulla concezione della conoscenza come costruzione prevalentemente tacita di ordinamento ( 8 9 ), sottolineando la centralit dellattivit ordinatrice e costruttiva del soggetto rispetto alla realt ( 10 ). In questo ambito, Guidano ( 7 11 12 13 - ) pone le fondamenta dellapproccio cosiddetto postrazionalista, introducendo nel modello cognitivista lassunto di base dellopera di Humberto Maturana ( 14 ), secondo cui la realt non pu essere pi intesa come un ordine univoco valido per tutti, in cui gi contenuto il senso delle cose, ma come un fluire continuo, multidirezionale e a pi livelli di processi conoscitivi individuali; il termine "universum", che indica lesistenza di una realt unica per tutti, viene sostituito con quello di "multiversa", che esprime una realt con molti "versi" possibili, tanti almeno quanti sono gli osservatori. Distinguere tra osservatore e osservato non pi ritenuto possibile: ci che un osservatore esprime della realt osservata ci d notizie essenziali su di lui, o meglio,
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sui significati su cui si articola il suo processo di conoscenza, pi che sulla realt da lui descritta. Non esistendo quindi un ordine esterno definito ed unico per tutti a cui potersi riferire, ogni individuo deve essere considerato come l'espressione di un processo di auto-organizzazione attraverso cui struttura un senso di consistenza e di continuit personale nel tempo (sentimento di s - immagine cosciente di s). Assumendo questa ottica, la finalit dell'atto terapeutico sar volta a cogliere la coerenza interna del sistema individuo col quale si interagisce nel tentativo di comprendere, rispetto ad un significato espresso dal sistema stesso, le sue capacit di auto-organizzazione. Il processo continuo di spiegazione dell'esperire (lemergere della coscienza autoriflessiva una caratteristica della specie umana) assume nelluomo un ruolo cruciale nel dare coerenza all'esperienza del vivere. La conoscenza di s ha origine quindi da un processo circolare tra l'"IO" che esperisce ed agisce e il "ME" che osserva e valuta ( 15 ), nell'articolazione coerente di un significato che garantisce un senso di continuit ed unicit sistemica individuale (significato personale). Gli assunti di base poco sopra esposti comportano come prima conseguenza quella di dover considerare ogni individuo come portatore di un significato che gli permette di riconoscere e riferirsi ogni esperienza immediata di s e del mondo.

Io Me

ESPERIENZA IMMEDIATA
articolazione del significato personale

PSICOTERAPIA

IMMAGINE COSCIENTE DI SE

Il vivere sociale lo spazio in cui l'uomo costruisce e quindi articola tale significato in tutto larco della vita. I rapporti intersoggettivi significativi, studiati da Bowlby nelle sue ricerche sullattaccamento ( 16 17 - 18 ), rappresentano nelle diverse fasi di vita lo spazio in cui emerge e quindi si articola il significato personale, nello strutturarsi progressivo dei contorni del s che portano il soggetto ad una sempre pi netta differenziazione. I significati personali che danno origine a specifiche organizzazioni del s fino ad oggi identificati e descritti sono quattro e pur essendo i nuclei fondanti ogni individuo traggono la denominazione dalla manifestazione psicopatologica che da esse pu emergere: Organizzazione Depressiva,

Organizzazione A Tipo Disturbo Alimentare Psicogeno, Organizzazione Fobica e Organizzazione Ossessiva. Prende progressivamente forma nel modello postrazionalista una psicopatologia che appare caratterizzata da una finalit esplicativa e non pi solo descrittiva; lOrganizzazione cognitiva personale caratterizzata da un nucleo di base invariante (significato personale) che si crea e quindi si articola in tutto larco di vita ne
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rappresenta lelemento fondante. Guidano, nel tracciare i confini di una psicopatologia evolutiva, propone anche lesistenza di un continuum tra le tre dimensioni (normale, nevrotica e psicotica) che scaturiscono dalle possibili articolazioni di uno specifico significato. Per esemplificare possiamo considerare un individuo con una Organizzazione D.A.P. (A Tipo Disturbo Alimentare Psicogeno): in essa il nucleo centrale rappresentato dal Significato Personale caratterizzato dal derivare un senso di s nel riconoscersi nei giudizi delle persone significative o meglio, lattribuzione a s dellesperienza immediata pu avvenire solo se mediata da chiavi interpretative derivate dalle figure di attaccamento significative. Una articolazione armonica di tale organizzazione caratterizzata nelle relazioni da una particolare attenzione per gli aspetti formali e per le aspettative degli altri significativi che il soggetto tender a mediare con le proprie esigenze. Una articolazione nevrotica pu dar vita ad espressioni psicopatologiche quali: i disturbi alimentari, disturbi ciclici dellumore, disturbi sessuali e appare caratterizzata dalla difficolt a creare un argine rispetto ai giudizi esterni che vengono vissuti come intrusivi ma che rappresentano i puntelli con cui il soggetto giunge a stabilizzare il senso di identit. Larticolazione psicotica caratterizzata da una perdita dei confini del s e dal sentirsi continuamente letti ed intrusi dando vita ad espressioni psicopatologiche quali il Delirio Sensitivo di Rapporto o stati francamente psicotici in cui il soggetto si sente spiato e guidato nelle proprie azioni.
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La prospettiva che ne deriva appare essere particolarmente feconda nello studio delle psicosi nel riuscire a cogliere la coerenza di sintomi quali il delirio e le allucinazioni. LA TERAPIA Se si assume il modello Postrazionalista, il concetto di cambiamento terapeutico muta in modo sostanziale e con esso cambiano gli obiettivi di un trattamento. La psicoterapia si inserisce nello spazio esistente tra esperienza immediata del vivere ed esperienza esplicita con lobiettivo di rendere lindividuo consapevole del continuo lavoro di attribuzione a s delle percezioni e delle emozioni nella costruzione di una immagine cosciente di s. Il cambiamento pu essere di due tipi: cognitivo, raggiungibile in tempi relativamente brevi, spesso netto, a centottanta gradi ed emotivo, pi difficile da ottenere, ma pi stabile e strettamente connesso con la percezione del sentimento di continuit dellidentit personale. Questultimo quello principale cui si tende attraverso la creazione di un setting in cui la riformulazione del problema presentato e la relazione terapeutica mutano rispetto allapproccio cognitivo razionalista puntando a creare un processo terapeutico che sia in grado di produrre elicitazioni emotive tali da innescare una modulazione delle emozioni critiche alla base del disturbo. Il punto centrale della terapia rappresentato dal guidare il soggetto ad assumere la capacit di riconoscere e differenziare lesperienza immediata dalla sua spiegazione e renderlo consapevole dei nuclei invarianti individuali che caratterizzano il passaggio dalluna allaltra nella creazione di un senso di s stabile. La terapia inizia con la ricostruzione del problema presentato e con lanalisi della
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dinamica dello scompenso, fase in cui il soggetto, nel ricostruire il repertorio di vita attuale, inizia a dare un nuovo significato al sintomo acquisisendo la capacit di mettere a fuoco le emozioni, gli stati danimo, e il senso di s in corso. Procede con la ricostruzione dello stile affettivo che consiste nel ripercorrere la propria carriera sentimentale analizzando le invarianti individuali che

caratterizzano il modo di entrare in relazione con altri significativi in et adulta; Ultima fase la Storia di Sviluppo in cui si sposta il focus sulla storia di vita andando a ricostruire come si creato allinterno dei rapporti di attaccamento con i genitori e come poi si articolato nelle varie fasi di vita il Significato personale del soggetto. In tutto questo percorso la Moviola ( 19 20 21 ) rappresenta la tecnica con cui, attraverso la ricostruzione di eventi significativi come fossero parti di una sceneggiatura, il terapeuta guida il soggetto nel lavoro di differenziazione tra esperienza immediata e sua spiegazione rendendolo consapevole del lavoro di attribuzione a s che si esplica tra i due livelli.

LA FORMAZIONE: Avvicinarsi al modello della Psicoterapia Cognitiva Postrazionalista offre interessanti stimoli a pi livelli: 1) il recupero di una attenta analisi del fenomeno psichico, che non solo finalizzata alla sua descrizione ma a coglierne la coerenza rispetto ad uno specifico modo di essere; 2) limportanza della ricostruzione della storia individuale che consente di cogliere come si viene a creare e a sviluppare un tema di vita; 3) la centralit dellintersoggettivit nella costruzione del s e la ridefinizione dei rapporti
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significativi in termini di reciprocit emotiva; 4) porre il terapeuta allinterno del campo di osservazione non come portatore di certezze e di soluzioni, ma come perturbatore strategico. Anche il percorso formativo ha delle peculiarit. Nel modello costruttivista esperienza e conoscenza appaiono inscindibili; per il futuro terapeuta, pertanto, formarsi non separabile dallo sperimentare su di s il processo di ricostruzione del proprio tema di vita. In altre parole appare difficile che un terapeuta possa guidare un paziente nel lavoro di differenziazione tra il livello di spiegazione di una esperienza emotiva e il livello del come tale esperienza prende forma, se tale differenziazione non chiara al terapeuta stesso e da lui non stata vissuta. La formazione avviene in un gruppo di circa dieci persone gestito da due didatti della durata di quattro anni; il corso composto da due fasi distinte. La prima, quella INFORMATIVA, prevalentemente a carattere teorico ed ha la durata di un anno. Durante tale fase viene ricostruita levoluzione storica del cognitivismo ed affrontate le principali problematiche epistemologiche nellambito di tale modello; sono forniti i principi fondamentali della teoria dellattaccamento; illustrati i fondamenti della psicopatologia evolutiva ed, infine, vengono forniti accenni sulla tecnica e la strategia della psicoterapia. La seconda fase, quella FORMATIVA, prevede un ulteriore approfondimento teorico riguardante le specifiche dimensioni del significato personale (normalit/disagio esistenziale, nevrosi e psicosi) e lanalisi dei repertori individuali di ognuno dei componenti del gruppo. Nel percorso formativo, le tappe sono classicamente quattro, svolte in sedute di
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unora da una coppia di trainees che alternativamente saranno paziente e terapeuta di fronte al gruppo: lo stile aggressivo, che ha lobiettivo di individuare le caratteristiche dellorganizzazione di significato dellindividuo, la ricostruzione del problema attuale, in cui ciascun trainee propone un ambito percepito come discrepante, come potrebbe essere posto ad un terapeuta in prima seduta, lo stile affettivo, che consiste nella ricostruzione del succedersi dei rapporti sentimentali riconosciuti come significativi ed infine la storia di sviluppo, che consiste nella rinarrazione della propria storia con lobiettivo di cogliere le tappe della creazione ed articolazione in un tema di vita del significato personale. NOTE CONCLUSIVE Queste le linee generali di un modello che tenta di proporre una visione esaustiva del disagio psicologico, ma che certamente lascia aperte numerose aree problematiche da approfondire, auspicabilmente con il contributo di tutti coloro che considerano il paziente psichiatrico un uomo con una contrastante e variegata esperienza soggettiva (Guidano, 1992) .

BIBLIOGRAFIA:
1. Arkowitz H, Historical Perspective on the Integration of Psychoanalytic Therapy and Behavior Therapy, in Arkowitz H & Messer SB (Eds.), Psychoanalytic Therapy and Behavior Therapy: is Integration POssible? (pp. 1 30) . New York: Plenum. 1984. 2. Goldfried M R & Newman C, Psychotherapy Integration: an HistoricalPerspective, In Norcross Ed. Handbook of Eclectic Psychotherapy (pp. 25 61), New York: Brunner/Mazel. 1986. 3. Ellis A Reason and emotion in psychotherapy. Lyle Stuart, New York 1962. 4. Beck A T Cognitive therapy and the emotional disorders. International Universities Press, New York , 1976.
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5. Mahoney M J Cognition and behavior modification. MA Ballinger, Cambridge, 1974. 6. Mahoney M J Reflections on the cognitive-learning trend in psychotherapy. American

Psychologist, 32, 5 13. 7. Guidano V F , Liotti G Cognitive Process and Emotional Disorders, Guilford, New York 1983. 8. Mahoney M J Personal Change Processes: Notes on the Facilitation of Human Development, Basic Books, New York, 1988. 9. Mahoney M J Human Change Processes: The Scientific Foundations of Psychotherapy, Basic Books, New York, 1990. 10. Von Glaserfeld E An introduction to radical constructivism In: Watzlawick P The invented reality Norton New York 1984 (Una introduzione al costruttivismo radicale In: Watzlawick P La realt inventata Feltrinelli Milano 1988.
11. Guidano V F A Constructivistic Outline of Cognitive Processes, in M.A. Reda, M.J. Mahoney,

Cognitive Psychotherapies, MA Ballinger, Cambridge, 1984. 12. Guidano V F A Constructivistic Foundation for Cognitive Therapy, in M.J. Mahoney M J e Freeman A Cogniton and Psychotherapy, Plenum Press, new York, 1985.
13. V.F. Guidano,

A Constructivistic Foundation for Cognitive Therapy, in M.J. Mahoney e A.

Freeman, Cogniton and Psychotherapy, Plenum Press, new York, 1985. 14. Maturana H R , Varela F J Autopoiesi e cognizione, Marsilio Editori, Venezia, 1985.
15. H.R. Maturana, F.J. Varela, Autopoiesi e cognizione, Marsilio Editori, Venezia, 1985.

16. Bowlby J Attachement and Loss, vol 1. Basic Books, New York (1969) (trad. it. Attaccamento e perdita, vol. 1, L'attaccamento alla madre, Boringhieri, Torino 1972). 17. Bowlby J Attachement and Loss, vol 2, Basic Books, New York (1973) (trad. it. Attaccamento e perdita, vol. 2, La separazione dalla madre, Boringhieri, Torino 1975). 18. Bowlby J Attachement and Loss, vol 3, London Hogarth Press New York (1980) (trad. it. Complexity of the Self, The Guilford Press, New York, 1987, trad. italiana La Attaccamento e perdita, vol. 2, La perdita della madre, Boringhieri, Torino 1983). 19. Guidano V F complessita` del se`., Bollati Boringhieri, Torino, 1988. 20. Guidano V F The Self in Process, The Guilford Press, New York., 1991,trad. italiana Il se` nel suo divenire, Bollati Boringhieri, 1992. 21. M. Dodet, La moviola, Psicoterapia, anno 4, N.13, (89 - 93), Moretti e Vitali Ed.

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