EPIDEMIOLOGI KLINIK

Cissy Rachiana S.P.

Agus Hadian Rahim
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/RS DR.HASAN SADIKIN, BANDUNG

PENDAHULUAN
TUJUAN SPESIFIK EPIDEMIOLOGI
MENDITEKSI ETIOLOGI ATAU PENYEBAB SUATU PENYAKIT MENDITEKSI FAKTOR RISIKO YANG MENINGKATKAN RISIKO SESEORANG MENDERITA PENYAKIT TERSEBUT.

PENDAHULUAN
PENDEKATAN EPIDEMIOLOGIK
PERTAMA MENENTUKAN APAKAH ADA ASOSIASI ANTARA PAPARAN DENGAN TIMBULNYA SUATU PENYAKIT/FAKTOR RISIKO KEDUA APAKAH ASOSIASI TERSEBUT MERUPAKAN HUBUNGAN KAUSAL?

PEMILIHAN METODE PENELITIAN EPIDEMIOLOGI

Dibedakan atas 2 tahap yaitu : 1. Observasi atau Intervensi 2. Kohort atau Kasus kontrol

Gambar : Jenis-jenis studi epidemiologi

Data Rutin (Surveillance) Studi Deskriptif

SURVAI CROSS-SECTIONAL (Pervalence)

Studi Longitudinal / prospektif (Incidence)
Retrospektif Studi Kohor Prospektif

Studi Observasional

Studi Analitik

STUDI KASUS KONTROL

Komunitas Studi Eksperimental (Intervensi) Individual (Randomized Controlled Trials)

PEDOMAN DALAM MEMILIH METODE Observasi atau Intervensi

OBSERVASI INTERVENSI
1. Masalah kesehatan yang diteliti 1. Jika masalah kesehatan yang sering ditemukan diteliti jarang ditemukan 2. Jika bermaksud untuk mencari 2. Jika bermaksud untuk lebih penjelasan pertama hubungan menjelaskan hubungan sebabsebab-akibat akibat (tindak lanjut penelitian observasi) 3. Jika tidak mungkin dilakukan 3. Jika dalam melaksanakan penelitian intervensi karena penelitian tidak ditemukan aspek etika hambatan etika penelitian 4. Jika diduga akibat yang 4. Jika diketahui akibat yang ditimbulkan terlalu berbahaya ditimbulkan tidak berbahaya 5. Jika ingin mengetahui tendensi 5. Jika ingin mengetahui ada atau hubungan kausal saja tidaknya hubungan kausal yang sebenarnya

PEDOMAN DALAM MEMILIH METODE

Kohort atau Kasus kontrol

KOHORT
1. Apabila yang diketahui adalah penyebab dan yang ingin diketahui adalah akibat 2. Apabila akibat yang ingin diketahui banyak ditemukan 3. Apabila jarak waktu antara adanya penyebab dan timbulnya akibat relatif singkat 4. Apabila ingin lebih mengetahui hubungan sebab akibat 5. Apabila angka drop out diperkirakan rendah

KASUS KONTROL
1. Apabila yang diketahui adalah akibat dan yang ingin diketahui adalah penyebab 2. Apabila akibat yang telah diketahuhi tersebut jarang ditemukan 3. Apabila jarak waktu antara adanya penyebab dan timbulnya akibat terlalu lama 4. Apabila ingin mengetahui hubungan awal sebab-akibat 5. Apabila angka drop out diperkirakan tinggi

STUDI CROSS SECTIONAL & STUDI KASUS KONTROL

Cissy Rachiana S.P.
Agus Hadian Rahim FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

STUDI CROSS SECTIONAL

(STUDI PREVALENS)
PAPARAN DAN PENYAKIT YANG DISEBABKANNYA DITENTUKAN SECARA BERSAMAAN KASUS YANG DIIDENTIFIKASI ADALAH KASUS PREVALENS

Populasi Tertentu Mengumpulkan data paparan dan penyakit

Terpapar ; Ada penyakit

Terpapar ; Tidak ada penyakit

Tidak Terpapar ; Ada penyakit

Tidak Terpapar ; Tidak ada penyakit

DISAIN STUDI CROSS SECTIONAL I

DISAIN STUDI CROSS SECTIONAL II

ADA PENYAKIT TERPAPAR TIDAK TERPAPAR TIDAK ADA PENYAKIT

a c

b d

ADA PENYAKIT

TIDAK ADA PENYAKIT

ADA PENYAKIT

TIDAK ADA PENYAKIT

TERPA PAR
TIDAK TERPA PAR

TERPAPAR

a c

TIDAK TERPAPAR

DISAIN STUDI CROSS SECTIONAL III

Ada penyakit
Terpa par Tidak terpa par

Tidak ada penyakit

Ada Penyakit Terpapar Tidak terpapar

Tidak ada penyakit

Prevalens penyakit dibandingkan antara subjek terpapar dan tidak terpapar

a a+ b vs . c

Prevalens paparan dibandingkan antara subjek dengan penyakit dan tanpa penyakit
a vs. a+c b+d b

c+d

MENENTUKAN ASOSIASI ANTARA PAPARAN DAN PENYAKIT

1. PREVALENS PENYAKIT PADA SUBYEK TERPAPAR DIBANDINGKAN DENGAN PREVALENS PENYAKIT PADA SUBYEK TIDAK TERPAPAR a/a+b ----------c/c+d

2.

PREVALENS PAPARAN PADA SUBYEK DENGAN OENYAKIT DIBANDINGKAN DENGAN PAPARAN PADA SUBYEK TIDAK BERPENYAKIT a/a+c ---------b/b+d

HAL PENTING YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA STUDI CROSS SECTIONAL

1. 2. 3. KASUS YANG DITELITI ADALAH KASUS PREVALENS TIDAK MEWAKILI SELURUH KASUS TIDAK MUNGKIN MENENTUKAN HUBUNGAN LAMANYA PAPARAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT STUDI KASUS KONTROL/KOHOR > DIPERCAYA DALAM MENENTUKAN HUBUNGAN ETIOLOGIK

STUDI KASUS KONTROL

(Case copmparison study, Case referent study, Retrospective study)

Studi untuk mengetahui apakah sesuatu paparan berkaitan dengan timbulnya suatu penyakit atau masalah tertentu. Pelaksanaan dengan membandingkan frekuensi paparan suatu faktor risiko pada suatu kelompok yang menderita penyakit (kasus) dan kelompok yang bebas penyakit (kontrol).

PERSYARATAN STUDI KASUS KONTROL

1. ADANYA KELOMPOK PEMBANDING ATAU KONTROL YANG TIDAK MENDERITA PENYAKIT,

2. CUKUPNYA PESERTA STUDI, SEHINGGA FAKTOR KEBETULAN TIDAK BERPENGARUH TERHADAP HASIL,
3. KEDUA KELOMPOK HARUS SEBANDING/SETARA, KECUALI PAPARAN YANG DITELITI.

Waktu pelaksanaan studi kaitannya dengan hasil dan paparan

____________________________________

Studi kasus kontrol

Paparan Penyakit ? --------------- x ------------ ? --------------- 0 ------------

Studi kohor prospektif

Paparan Penyakit x -------------- ---------------------? 0 -------------- ----------------------?

Studi kohor retrospektif

Paparan Penyakit x ---------------- ? ------------------ 0 -----------------? ------------------ _____________________________________
Hennekens et al. : Epidemiology in Medicine, hal 24 (1987)

TAHAPAN PEMIKIRAN UNTUK MELAKSANAKAN STUDI

LAPORAN KASUS KASUS SERIAL STUDI KASUS KONTROL STUDI PROSPEKTIF (KOHOR)

KEUNTUNGAN STUDI KASUS KONTROL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RELATIF MURAH JUMLAH SUBYEK BISA KECIL IDEAL UNTUK PENYAKIT YANG JARANG ATAU MASA LATENNYA PANJANG RELATIF CEPAT DAPAT DITELITI > SATU FAKTOR RISIKO TIDAK ADA RISIKO UNTUK SUBYEK DAPAT MEMAKAI CATATAN YANG SUDAH ADA KETERKAITAN MASALAH ETIK MINIMAL

KERUGIAN STUDI KASUS KONTROL

1. 2. 3. 4. BIAS INFORMASI RECALL BIAS BIAS SELEKSI TIDAK BISA MENDAPATKAN ANGKA INSIDENS

Disain dari studi kasus kontrol

Terpapar

Tidak Terpapar

Terpapar

Tidak Terpapar

Dengan Penyakit

Tidak Menderita Penyakit

Disain dari studi kasus kontrol

Kasus (Dengan Penyakit)

Kontrol (Tanpa Penyakit)

Kemudian mengukur paparan masa lalu Terpapar Tidak terpapar Total Proporsi terpapar
a c a+c
a

b d b+d b b+d

a+c

KELOMPOK DAPAT DIBUAT MENJADI 4 BUAH, YAITU :

a b c d

Kasus dengan riwayat paparan Kontrol dengan riwayat paparan Kasus tanpa riwayat paparan Kontrol tanpa riwayat paparan

PELAKSANAAN STUDI KASUS KONTROL

1. MEMILIH KELOMPOK KASUS 2. MEMILIH KELOMPOK KONTROL

KRITERIA KASUS

HARUS DIBUAT SANGAT JELAS DAN SPESIFIK,

SEMUA KASUS HARUS MEMPUNYAI PENYAKIT SAMA,
(STADIUM YANG SAMA DAN TIPE YANG SAMA PULA).

DATA DEMOGRAFI HARUS SAMA

(UMUR, JENIS KELAMIN, RAS, STATUS PENDIDIKAN, STATUS PERKAWINAN, KEADAAN LINGKUNGAN DLL.)

SUMBER KASUS
1. Rumah sakit/klinik kesehatan
2. Komunitas

3. Pasien praktek pribadi

KRITERIA SELEKSI YANG OPTIMAL ANTARA LAIN :

1. Sebaiknya kasus yang diikutsertakan adalah

2. 3. 4. 5. incident cases, Mempunyai karakteristik tertentu yang jelas Identifikasi subyek dilakukan pada suatu periode tertentu Subyek berasal dari populasi yang jelas dan tertentu Subjek dapat diambil dari bermacam-macam sumber (data rumah sakit, praktek pribadi dokter, data
kematian dll)

KRITERIA SUBYEK KONTROL

PEMILIHAN SUBYEK KONTROL MERUPAKAN DETERMINAN VALIDITAS PENELITIAN MERUPAKAN KENDALA TERPENTING KARAKTERISTIK DEMOGRAFI, SOSIOEKONOMI YANG SETARA DENGAN SUBYEK KASUS MENDAPAT PAPARAN FAKTOR RISIKO YANG SETARA

MATCHING
1. INDIVIDUAL MATCHING
SETIAP DITENTUKAN 1 SUBYEK KASUS PILIH 1 ATAU LEBIH SUBYEK KONTROL YANG SETARA

2. GROUP MATCHING
SETELAH 1 KELOMPOK SUBYEK KASUS DIPILIH PILIH SEKELOMPOK SUBYEK KONTROL YANG SETARA

SUMBER KELOMPOK KONTROL

RUMAH SAKIT/PUSAT PELAYANAN KESEHATAN POPULASI DIMANA KASUS TINGGAL KELUARGA KASUS ORANG DISEKITAR KASUS
TEMAN SEKOLAH TEMAN BERMAIN TETANGGA TEMAN SEKERJA

JENIS-JENIS STUDI KASUS KONTROL

1. STUDI DI RS/KLINIK
1. 2. 3. 4. SUBYEK KASUS DARI KLINIK/DIRAWAT DI RS CENDERUNG MENIMBULKAN BIAS SELEKSI LEBIH MURAH KESULITAN DALAM PEMILIHAN SUBYEK KONTROL SUBYEK KASUS BERASAL DARI POPULASI DAN WAKTU TERTENTU JARANG MENIMBULAKN BIAS SELEKSI SUBYEK KONTROL LEBIH MUDAH DIPILIH PELAKSANAANNYA > SULIT

2.

STUDI DI KOMUNITAS
1. 2. 3. 4.

3.

COHORT NESTED STUDY

1. 2. SUBYEK KASUS DIAMBIL DARI SATU PENELITIAN KOHOR CONFOUNDING BIAS DAPAT DIHINDARKAN

ANALISIS HASIL STUDI

PENYAKIT
P A P A R A N

Ya Ya Tidak a c a+c

Tidak b d b+d a+b c+d a+b+c+d

Risk ratio (relative risk) : Ratio dari insidens untuk sakit pada subyek terpapar dibagi insidens untuk sakit diantara subyek tidak terpapar
a/a+b -------c/c+d

Pada studi kohor risk ratio (relative risk) adalah

ODDS RATIO
RATIO ANTARA KESEMPATAN UNTUK SUBYEK KASUS MENDAPAT PAPARAN TERHADAP SUBYEK KONTROL UNTUK MENDAPAT PAPARAN

PENYAKIT
P A P A R A N

Ya Ya Tidak a c

Tidak b d a+b c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Pada studi kasus kontrol odds ratio adalah : a/a+c Nilai 1 Tidak ada hubungan c/a+c a/c ad Nilai + Ada suatu risiko ---------- = ---- = ---Nilai - Ada proteksi b/b+d b/d bc d/b+d

ODDS RATIO MERUPAKAN ESTIMASI DARI RISK RATIO PADA :

1. 2. 3. INSIDENS PENYAKIT YANG DITELITI RENDAH KELOMPOK KONTROL MEWAKILI POPULASI UMUM DALAM PAPARAN KELOMPOK KASUS MEWAKILI SEMUA KASUS

ODDS RATIO MENGUKUR HUBUNGAN ANTARA FAKTOR RISIKO DAN PENYAKIT INDIKATOR HUBUNGAN KAUSAL TIDAK MENGUKUR KEBERMAKNAAN PENGUKURAN KEBERMAKNAAN : Chi square test, Confidence interval

TABEL : STUDI KASUS KONTROL PADA CHILDHOOD AUTISME

PENYAKIT (CHILDHOOD AUTISM) Ya Tidak 4 (2%) 242 246

Terpapar (lambat menangis waktu dilahirkan)

Tidak terpapar Total

6 (5%) 112 118

Odds ratio = 6 x 242 / 4 x 112 = 3.2 Risiko childhood autisme 3 x lebih besar pada bayi yang menangis terlambat

TABEL : ODDS RATIO PADA MATCHED PAIR

KONTROL K A S U S Terpapar Terpapar Tidak terpapar a c Tidak terpapar b d

Matched pair

: Pemilihan subyek kontrol untuk setiap subyek kasus yang ditentukan satu persatu Odds ratio : b/c Uji kebermaknaan : Uji McNemar

TABEL : CONTOH STUDI KASUS KONTROL FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEMATIAN NEONATAL DIPEDESAAN
HASIL Kasus Kontrol 1120 3615 4735

Risiko paparan (Non-Steril)

Tanpa risiko paparan (Steril) Total

38 63 101

Odds ratio ad/bc = 38x3615/1120x63 = 1.95

b/b+d = 1120/4735

1120/4735 x (1.95-1

PAR = ------------------------------1120/4735 x (1.95-1) +1

= 0.49

Referensi
1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm., Basic Epidemiology., WHO, Geneva, 2000. 2. Gordis L., Epidemiology, Elsevier Saunders, 3th edition, 2004. 3. Bambang Sutrisna, Pengantar Metoda Epidemiologi, Dian Rakyat, cetakan ke dua, 1994.

Studi Kohort dan Randomized Clinical Trials

Cissy Rachiana S.P.
Agus Hadian Rahim FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Studi Kohort
Studi insidensi Dimulai dgn kelompok sehat / bebas penyakit Nama lain : Studi Longitudinal

Studi Kohort
Desain
Karena diikuti dari sehat s.d sakit memerlukan waktu dan biaya Sakit

Terpapar

Sehat

Populasi

Kelompok sehat Tdk Terpapar Sakit

Sehat

Studi Kohort
Dimulai dengan informasi penyebab penyakit Sering pengukuran langsung terhadap faktor penyebab penyakit Sederhana, tapi perlu waktu lama Perlu periode lama sejak gejala sampai timbul penyakit

Studi kohortCohort Study

Tipe : Studi Kohort prospektif/kedepan

Studi kohort retrospektif/kebelakang

Cohort Study
Prospective
2008
Defined population Non randomized

2015

exposed

Non exposed

2025

disease

No disease

disease

No disease

Cohort Study
Retrospective
1985
Defined population

NON RANDOMIZED 1995 exposed Non exposed

disease 2008

No disease

disease

No disease

Cohort Study
Comparison of the attributes of retrospective and prospective cohort studies

Studi Kohort Retrospektif

Kurang lengkap & informasi kurang akurat coz dpt info dr orng lain ex: cttn dokter /perawat yg kurnag Tidak Berguna untuk utk eksposur tdk kontiniu Tidak berguna utk eksposur baru emergensi, Lebih murah Waktu lebih pendek

Studi Kohort Prospektif

Prospective cohort studies Lebih lengkap & Informasi lebih akurat Tidak Berguna untuk utk eksposur tdk kontiniu Berguna utk eksposur baru emergensi Lebih mahal Waktu lebih lama

Keuntungan Studi kohort

Langsung dapat menilai risk ratio (RR) Dapat memberikan informasi ttg insidensi penyakit Hubungan eksposur penyakit lebih jelas Bias minimal ex: recall bias, informasi yg slh, selection bias (object sejenis)

Kerugian Studi Kohort

Perlu waktu lama / Time consuming Sering perlu sampel besar Mahal Tidak efisien utk kasus jarang Banyak LFU (Loss to follow up) dapat mengurangi validitas

Studi Kohort
Risk Ratio
Keluaran Terpapar (meroko) Tidak Ter papar (tdk merokok) Total

Mati

A+B

Tidak mati

C+D

Total

A+C

B+D

A+B+C+D

Studi Kohort
Risk ratio = Risiko Relatif ( RR) (A) = Orang terpapar kemudian mati (B) = Orang tidak terpapar kemudian mati (C) = Orang terpapar kemudian tidak mati (D) = Orang tidak terpapar kemudian tidak mati

Studi Kohort
Rterpapar = orang terpapar mati semua orang terpapar

= A A+C

Studi Kohort
Rtidak tepapar = tidak terpapar, mati semua orang tidak terpapar = B B+D

Studi Kohort
Risk Ratio = Rterpapar
Rtidak terpapar

= A/(A+C) B/(B+D)

Studi Kohort
Risk difference (RD) = Rterpapar Rtidak terpapar = A A+C B B+D

Studi Kohort
Attributable Risk Percent ARP = Rterpapar -- Rtidak terpapar X 100 Rterpapar = A/(A+C) - B/(B+D) A/(A+C)

Studi Kohort
Apgar score 0-3 Apgar score 4-6 Total

Mati
Tidak Mati Total

42
80 122

43
302 345

85
382 467

Studi Kohort
R terpapar = 42/122 = 0,344 = 34% R tidak terpapar = 43/345 = 0,125 = 12,5% Rasio Relatif (RR) = 2.8 Beda Risiko (Risk difference) = 0,344-0,125 = 0,219 ARP =0,344 - 0,123 X 100 0,344

Randomized Clinical Trials (RCT)

Randomized Clinical Trials

Merupakan desain penelitian utama Menghasilkan hubungan terkuat untuk menyimpulkan sebab-akibat Hasil yang kuat karena adanya intervensi/intrvensi merubah sstu ex : obat baru, SPO baru, tindakan baru

Randomized Trials
Tujuan: Evaluasi efikasi dan efek samping suatu intervensi baru Obat baru Cara pengobatan Mengukur pencegahan Teknologi layanan kesehatan Program skrening Pelayanan kesehatan

Jenis Penelitian
Randomised Controlled Trials Uji lapangan Uji komunitas

Nama lain
Clinical Trials

Subyek
Pasien

Orang sehat Studi Intervensi komunitas Masyarakat

Intervensi

Randomisasi

Kelompok kontrol

Buta Tersamar (Blinding)

Randomisasi
Kelompok intervensi (yang dapat pengobatan) adalah berdasarkan kebetulan semata (probability), tidak dipengaruhi oleh peneliti maupun subyek. tos koin tabel nomor random randomisasi menggunakan komputer

Kenapa harus dilakukan randomisasi?

Untuk mencapai kesamaan dari karakteristik dasar dari kelompok intervensi, sehingga adil; Kedua kelompok mempunyai data demografi sama dan faktor prognostik (seimbang untuk dibandingkan)

Randomized Clinical Trials

Desain RCT

Populasi tertentu RANDOMISASI Obat

baru Membaik Tidak membaik Membaik Obat saat ini Tidak baik

new treatment

group 1
population

Outcome

group 2

Outcome

control treatment

Buta Tersamar (Blinding)

Pasien tidak tau dapat obat apa (single blinded) - Terutama bila keluhan dinilai (sakit kepala, sakit punggung) - Bagaiman carany? Menggunakan placebo . Baik peneliti maupun subyek tidak tahu (double blinded) - Kenapa ? Menghindari bias Blinding tidak selalu bisa/mungkin ( membandingkan tindakan operasi dan medis)

Randomized Clinical Trials

Observational Vs Experimental Studies

Stratified Randomization
Simple randomization: by chance treatments groups might not be fully comparable for important variable So, first stratify the study population (stratum=layer) according to these factor(s), and randomize patients within each stratum

Stratified Randomization
Stratify by sex 1,000 patients

600 males Stratify by age 360 young Randomize 180+120+150+50 = 500 New Treatment 240 old

400 females

300 young

100 old

180+120+150+50 = 500 Current Treatment

Randomized Clinical Trials

Crossover

Planned Unplanned

Randomized Clinical Trials

Design of a planned crossover trial

Randomized Clinical Trials

Unplanned crossover in a study of cardiac bypass surgery : I. Original study design

Randomized Clinical Trials

Unplanned crossover in a study of cardiac bypass surgery : II. Reality: Unplanned crossovers

Factorial Study Design

(aspirin and beta-caroteen)
Randomized 22,071

Aspirin 11,037

Placebo 11,034

Beta-carotene 5,517

Placebo 5,520

Beta-carotene 5,520

Placebo 5,514

Factorial Study Design

(aspirin and beta-caroteen)
+
+
Beta-carotene Aspirin

beta-carotene only (cell b) Neither aspirin nor beta-carotene (cell d)

Both aspirin and beta-carotene (cell a) aspirin only

(cell c)

Ethical Consideration: Randomized Trials

Is randomization ethical? Is use of a placebo ethical? Is non-randomization ethical? most important for a doctor is not to harm the patient (Hippocrates) Informed consent of patients When should a trial be stopped earlier than planned? Independent data monitoring board

Type of Study
Randomised controlled trials Cohort studies Case-control studies Cross-sectional studies Ecological studies

Ability to Prove Causation

Strong Moderate Moderate Weak Weak