• Embed Doc
  • Copy Link
  • Readcast
  • Collections
  • CommentGo Back
 
Huize Eyckerheyde vzw
1
INTAKE VRAGENLIJST
1 / 18
INTAKE VRAGENLIJST 
Deze vragenlijsten hebben tot doel een aantal gegevens te verzamelen op :
administratief,
sociaal,
pedagogisch
medisch-verpleegkundig vlakom ons zo goed mogelijk voor te bereiden op het onthaal en verblijf van
PERSOONLIJKE GEGEVENS
PERSONALIA
Naam
Voornamen
Roepnaam
Geboortedatum
Adres
Telefoon van ouders en/of wettelijk vertegenwoordigerVOEG EEN UITREKSEL UIT HET BEVOLKINGSREGISTER TOEVOEG EEN COPY VAN DE IDENTITEITSKAART TOE
VOORGESCHIEDENIS
Welke voorzieningen bezocht betrokkene en waar liep hij/zij schoolVan tot :Van tot :Van tot :Van tot :Van tot :Van tot :Van tot :Van tot :
 
Huize Eyckerheyde vzw
2
INTAKE VRAGENLIJST
2 / 18
SOCIALE VRAGENLIJST 
SOCIAAL
–
ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
 
Vlaams Fonds
Is er reeds een erkenning door het Vlaams Fonds ? Ja/NeeZo nee ! Gebeurde de aanvraag reeds Ja/NeeIndien ja ! Wanneer ?Zo ja ! Welk is het aansluitingsnummer bij het Vlaams Fonds ?Welke is de beslissing van het VFSIPH ?VOEG EEN COPY VAN DE BESLISSING BIJ ! ! !
 
Kinderbijslag
Naam kinderbijslagkasAdresAansluitingsnummerCOPY VAN HET LAATSTE STROOKJE BIJVOEGEN AUB
 
Mutualiteit
Naam van de mutualiteitAdresAansluitingsnummer gerechtigdebetrokkeneVOEG EEN COPY VAN HET VOORBLAD VAN HET BOEKJE BIJ
 
Tegemoetkoming
VOEG EEN COPY VAN HET LAATSTE BESLUIT TOE(Bundel toegestuurd door het MINISTERIE VAN SOCIALE VOORZORG)Zwarte Lieve - VrouwstraatBrusselVOEG (eventueel) HET ALGEMEEN ATTEST TOE(attest met vermelding van het percentage van handicap)
 
Beschermingsstatuut
- Is betrokkene verlengd minderjarig verklaard ? Ja / Nee- Is er een statuut van voorlopig bewindvoerder ingesteld ? Ja / Nee- Is er een ander beschermingsstatuut van toepassing ? Ja / NeeZo ja welk ?- Is er een procedure gestart ? Ja / NeeZo ja welke ? En wanneer ?VOEG EEN COPY VAN DE BESLISSING TOE
 
Andere persoonlijke inkomsten
Zijn er andere persoonlijke inkomsten Ja / NeeZo ja welke ?
 
Huize Eyckerheyde vzw
3
INTAKE VRAGENLIJST
3 / 18
SOCIALE VOORDELEN
geniet u van een vervoerssubsidie voor bewoners ja / neevan de provincie antwerpen ?
geniet u vrijstelling kijk- en luistergeld ? ja / nee
geniet u een sociaal telefoontarief ? ja / nee
geniet u sociaal tarief voor gas en electriciteit ? ja / nee
vrijstelling verkeersbelasting op auto ja / nee
vrijstel
ling btw op verkoopprijs van auto’s
 ja / nee
vrijstelling inschrijvingstaks op tweedehandswagens ja / nee
parkeerkaart ja / nee
verminderd tarief voor openbaar vervoer ja / nee
geniet u van een terugbetaling van pampers ja / neebij het vfsiph (voor de thuisdagen)
geniet u van terugbetalingen door andere organisaties ja / neevoor pampers, reizen, medicatiezo ja ! welke ?
andere voordelen naar gelang gemeenteprovincieetc. ja / neeWelke ?
TECHNISCHE HULPMIDDELEN
Welk is de hernieuwingsdatum voor:rolwagenorthopedische schoenenlig- of zitschaal--
KAMPEN, VRIJE TIJD, VERENIGINGEN
Bij welke verenigingen is betrokkene aangesloten:Gaat betrokkene mee op kampen ja / neeZo ja ! Met welke organisaties:
of 00

Leave a Comment

You must be to leave a comment.
Submit
Characters: ...
You must be to leave a comment.
Submit
Characters: ...