LAPORAN KASUS BEDAH SARAF FIBROUS DYSPLASIA

Diajukan untuk memenuhi tugas kelompok Comuda stase Bedah

Dosen Pembimbing : dr. M. Thohar Arifin, PhD, PAK, Sp.BS Residen Pembimbing : dr. Isnawan Widyayanto Disusun oleh : Patricia Vanessa Antolis Prananingrum Dwi Oktarina Prasetyo Nugroho Putri Pratama Putu Frisca Dewi Saraswati G2A008141 G2A008142 G2A008144 G2A008145 G2A008146

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2012

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Masuk RS Bangsal : Ny. P : 40 tahun : Perempuan : Karang rejo, Pati : Ibu rumah tangga : 22 September 2012 : A-1

Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2012 DATA DASAR Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama Onset Lokasi Kuantitas Kualitas Gejala penyerta Kronologis : Ngilu di mata kiri : 2 tahun : Mata kiri : Nyeri terus menerus sepanjang hari : Nyeri tidak mengganggu aktifitas : Nyeri kepala : Sejak 2 tahun yang lalu, pasien merasa ngilu di tulang pelipis sebelah kiri, teraba benjolan keras, tidak dapat digerakkan. Ngilu bertambah saat tidak beraktifitas (tidur) dan merasa lebih baik saat beraktifitas. Penurunan visus ( - ), gangguan penciuman ( - ), gangguan pendengaran ( - ), penuruan kesadaran ( - ), muntah ( - ), kejang ( - ), merot ( - ), pelo ( - ), orientasi baik. Setelah berobat ke beberapa tempat tidak ada perbaikan pada pasien, dan lama kelamaan mata pasien semakin menonjol keluar. Pasien kembali ke RSDK untuk operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Hipertensi DM Riwayat Alergi Riwayat merokok

(-) (-) (-) (-)

Riwayat mengkonsumsi mie instan dan minuman berenergi ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat benjolan Hipertensi DM

(-) (-) (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENS 1. 2. Keadaan umum Kesadaran : Baik : Komposmentis E 4M 6 V 5 (GCS 15) 3. Tanda Vital : TD : 120 / 80mmhg RR : 12 kali/menit Nadi : 78 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

T AXILLA : 37 o C B. STATUS INTERNUS 1. 2. Kepala Mata : Mesocephal, benjolan ( keras, tidak dapt digerakkan) di temporal sinistra : Konjungtiva palpebra pucat ( - / - ) Sklera ikterik ( - / - ) Eksoftalmus sinistra Pupil anisokor 3. 4. 5. 6. Telinga Hidung Mulut Tenggorokan : Discharge ( - ) : Discharge ( - ) : Bibir kering ( - ) : Gangguan menelan ( - ) Hiperemis ( - ) 7. 8. Leher Dada : Pembesaran limfonodi ( - ) : Depan Inspeksi : Simetris statis dinami, retraksi dinding dada ( - ), spider naevi ( - ) Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auscultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ( - ) Belakang Inspeksi : ekskoriasi ( - ), benjolan ( - ), simetris Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor Auscultasi : Suara dasar vesiculer, suara tambahan ( - ) 9. Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicular sinistra Perkusi : Batas kanan jantung SIC 4 linea parasternalis dextra Batas atas jantung SIC 2 linea parasternalis dextra Batas kiri jantung SIC 5 linea midclavicular sinistra

Auscultasi : Reguler Bising jantung ( - ), gallop ( - ) 10 . Abdomen : Inspeksi: datar, venektasi ( - ) Auscultasi : bising usus normal Perkusi : thympani Palpasi : Nyeri tekan ( - ), supel, hepar dan lien tidak teraba 11 . Ekstremitas superior et inferior : Oedem ( - / - ) , ( - / - ) Sianosis ( - / - ) , ( - / - ) Akral dingin ( - / - ) , ( - / - ) Ikterik ( - / - ) , ( - / - ) Clubbing finger ( - / - ) , ( - / - ) Capillary refill < 2/ < 2 , < 2/ < 2

STATUS LOKALIS

1 2

Os Temporal Inspeksi : Benjolan di temporal sinistra, eksoftalmus sinistra Sinistra Eksoftalmus Pengukuran sebaiknya dilakukan dengan menggunakan

Eksoftalmometer Hertel, dimana normalnya jarak kornea dengan tepian mata ( baik kanan maupun kiri ) sebesar 12 20mm, apabila terdapat selisih penonjolan mata kanan dan kiri > 2 mm disebut eksoftalmus.

STATUS NEUROLOGIS

No 1

Saraf Cranial N I Olfaktorius Subyektif Obyektif

Kanan

Kiri

+ +

+ +

N II Opticus Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes buta warna Fundus Oculi > 2/60 > 2/60

Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa + Tidak diperiksa + Tidak diperiksa

N III Oculomotorius Pergerakan bulbus Strasbismus Bebas Bebas -

Nystagmus Exopthalmus Reflek cahaya direk Reflek cahaya indirek Diplopia Bentuk

+ + Bulat, anisokor Diameter 3mm

+ + + Bulat, anisokor Diameter >3mm

N IV Trochlearis Pergerakan bulbus (kebawah dan kedalam) Diplopia Sikap Bulbus Bebas Sentral Bebas Sentral

N V Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek Cornea Sensibilitas wajah + + + + + + + + + +

N VI Abduscens Pergerakan bulbus (ke lateral) Sikap bulbus Diplopia Bebas Sentral Bebas Sentra -

N VII Fasialis Memperlihatkan gigi Sulcus nasolabial normal Sulcus nasolabial normal

Menutup mata Mengerutkan dahi Perasaan lidah 2/3 anterior 8 N VIII Vestibulocochlearis Suara berbisik Gesekan tangan Tes Scwabach Tes Rinne Tes Webber 9 N IX Glossopharyngeus Perasaan 1/3 posterior 10 N. X Vagus Arcus Pharynx Uvula Berbicara Menelan Nadi 11 N XI Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala 12 N XII Hypoglossus Posisi lidah Papil Atrofi Tremor lidah Artikulasi

+ + +

+ + +

+ + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+ + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+ Simetris + + 78x / menit, Reguler, isi dan tegangan cukup

+ +

+ +

deviasi ( - ) baik

Deviasi ( - ) Baik

No 1 2 Gerakan Kekuatan

Motorik +/+

Superior +/+

Inferior

Kanan 5 Kiri 5

Kanan 5 Kiri 5 N/N Eutrophi/ Eutrophi +/+ -/-

3 4 5 6

Tonus Tropi Reflek fisiologi Reflek patologis

N/N Eutrophi/ Eutrophi +/+ Tromner ( - / - ) Hoffman ( - / - )

Klonus

Paha ( - / - )Kaki ( - / - )

No 1 2 3 4 Raba Nyeri Suhu

SENSIBILITAS

Superior Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik

FUNGSI VEGETATIF

: BAB, BAK tidak ada kelainan.

DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinis

: Eksofthalmus sinistra

2. Diagnosis Topis

: Bulbus oculi sinistra

3. Diagnosis kerja

: Fibrous displasia

INITIAL PLAN IP Dx IP Tx IP Mx IP Ex : Fibrous displasia : Craniotomi : KU, GCS, TTV : Menjelaskan tentang penyakit Menjelaskan tentang tata laksana Menjelaskan resiko dan komplikasi operasi Menjelaskan prognosis dari hasil operasi