SMF MATA RSUD Dr. Hi.

ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

STATUS BST MATA I. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RSUDAM II. Anamnesa Keluhan utama Keluhan tambahan : Penglihatan mata kiri kabur sejak dua minggu lalu : Mata kiri terasa nyeri, merah, berair dan sakit saat melihat cahaya : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Buruh bangunan : Terbanggi Besar : 15-08-2012/ 11:30 WIB

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan penglihatan pada mata kiri kabur sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mata yang terasa nyeri, merah,

berair dan sakit saat melihat cahaya. Sebelum penglihatannya kabur, mata kiri terasa nyeri, merah, dan gatal. Keluhan tersebut dirasakan setelah sehari sebelumnya pasien kemasukan pasir saat sedang bekerja. Karena terasa gatal pasien seringkali mengucek matanya. Pasien sempat berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat tetes mata. Karena keluhan tidak kunjung membaik akhirnya pasien berobat kembali ke puskesmas dan disarankan untuk dirujuk dan mendapatkan pengobatan lebih lanjut di RSAM. Satu bulan yang lalu pasien sakit karena gigi nya berlubang namun tidak di obati.

Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan atau penyakit serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : Tampak sakit sedang : Composmentis : 130/70 mmHg : 82 x/menit

Pernafasan Suhu

: 22 x/menit : 37,5 C

b. Status Generalis Kepala o Bentuk : Normocephalic o Mata : Status Oftalmologis

o Hidung : Tidak ada kelainan o Telinga : Tidak ada kelainan o Mulut Thoraks o Jantung : Dalam batas normal o Paru Abdomen o Hepar o Lien Ekstremitas : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada kelainan : Dalam batas normal : Tidak ada kelainan

c. Status Oftalmologis

OCULAR DEXTRA

OCULAR SINISTRA

>3/60, proyeksi sinar baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eksoftalmus( -), endoftalmus (-), kedudukaan normal Tumbuh teratur Tidak ada Hiperemis (-), nyeri (-), edema (-) Hiperemis (-), nyeri (-), edema (-) Hiperemis (-), nyeri (-) Hiperemis (-), nyeri (-) Hiperemis (-), nyeri (-), injeksi (-) Anikterik Jernih, udem (-), keratik presipitat (-)

VISUS KOREKSI SKIASKOPI SENSUS COLORIS BULBUS OCULI SUPERSILIA PARESE/PARALISE PALPEBRA SUPERIOR

1/300, proyeksi sinar buruk Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eksoftalmus( -), endoftalmus (-), kedudukaan normal Tumbuh teratur Tidak ada Hiperemis (+), nyeri (+), edema (+) Hiperemis (+), nyeri (+), edema (+) Hiperemis (-), nyeri (-) Hiperemis (-), nyeri (-) Hiperemis (+), nyeri (+), injeksi siliar (+) Anikterik Keruh, udem (+), keratik presipitat (+)

PALPEBRA INFERIOR

CONJUNCTIVA PALPEBRA CONJUNCTIVA FORNICES CONJUNCTIVA BULBI

SCLERA CORNEA

Jernih Gambaran kripta baik Midriasis (-), miosis (-), bulat Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal perpalpasi Normal

CAMERA OCULI ANTERIOR IRIS PUPIL LENSA FUNDUS REFLEK CORPUS VITREUM TENSION OCULI
SISTEM CANALIS LACRIMALIS

Keruh, flare (+) Sinekia posterior (+), suram Miosis (+), iregular Keruh Tidak dilakukan Tidak dilakukan Meningkat Normal

IV. RESUME Pasien laki-laki, usia 42 tahun datang dengan keluhan penglihatan pada mata kiri kabur sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mata yang terasa nyeri, merah, berair dan sakit saat melihat cahaya. Sebelum penglihatan pada mata kiri kabur pasien mengeluhkan matanya terasa sakit, merah dan gatal karena sebelumnya mata pasien kemasukan pasir pada saat bekerja. Pasien menceritakan seringkali mengucek matanya karena gatal. Karena keluhan tersebut akhirnya pasien berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat tetes mata. Namun keluhan tidak kunjung membaik sehingga pasien kembali lagi ke puskesmas dan disarankan untuk dirujuk dan mendapatkan pengobatan lebih lanjut di RSAM. Satu bulan yang lalu pasien sakit karena gigi nya berlubang namun tidak di obati.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan - Status generalis : Dalam batas normal

- Status oftalmologis Pada pemeriksaan fisik didapatkan: OCULI SINISTRA 1/300, proyeksi sinar buruk PALPEBRA SUPERIOR Hiperemis (+), nyeri (+), edema (+) PALPEBRA INFERIOR VISUS KONJUNGTIVA Hiperemis (+), nyeri (+), injeksi siliar (+) Keruh, udem (+), keratik presipitat (+) Keruh, flare (+)

KORNEA CAMERA OCULI ANTERIOR IRIS PUPIL LENSA

Sinekia posterior (+), suram Miosis (+), iregular Keruh

V. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan funduskopi Pemeriksaan tonometri Pemeriksaan darah lengkap (immunoglobulin) Pemeriksaan gigi dan mulut

VII. DIAGNOSA KERJA Uveitis anterior OS

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Irigasi mata dengan aquadest hingga bersih 2. Tutup mata dengan kassa steril 3. Medikamentosa Antibiotik oral : Chloramphenicol 500mg 3x1

Kortikosteroid topikal : Cendo xitrol gtt 1-3/hari OS hari Sikloplegik : Sulfat Atropin 1% gtt 3/hari OS

IX.

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam