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Questions et réponses du docteur Joanne Lynn
 
Professeur adjoint de neurologie à l’Ohio State University, le docteur Lynn travaille actuellement au Centre derecherches sur la sclérose en plaques de l’université et s’intéresse en particulier à la recherche clinique sur sontraitement. Elle fait partie de la Commission médicale consultative de l’Association pour la Myélite Transverse.
 
Les informations qui suivent sont des réponses générales à des questions sur la myélite transverse. Lesrecommandations qu’elles contiennent ne conviennent pas à tout le monde. Elles tiennent compte derenseignements fournis dans une question brève sans examen ou lecture des antécédents médicaux de celui oucelle qui la pose. Pour toutes les décisions de diagnostic ou de traitement, veuillez consulter votre médecin, qui estle mieux placé pour vous donner des conseils.
 
1. Quelle est l'usage de la stéroïdothérapie à l’apparition de la MT ? Par la suite, y a-t-il un moment oùle traitement devient inutile ? Y-a-t-il une différence dans l’utilisation des stéroïdes entre les patientsqui ont une attaque brutale et ceux dont la maladie connaît une progression lente ? 
 
Dans les cas de MT aiguë, on peut administrer des corticostéroïdes pour essayer de réduire l’inflammation de lamoelle épinière. Bien qu'il n’existe aucun essai comparatif à ce sujet, on les utilise en espérant qu'ils aident àréduire les lésions tissulaires et facilitent le processus de guérison neurologique. Les corticostéroïdes ont demultiples effets, dont : 1) la redistribution des lymphocytes ou des leucocytes pouvant participer aux attaquesauto-immunes de la moelle épinière vers d’autres tissus ; 2) l'inhibition des macrophages, un type de leucocytespouvant jouer un rôle dans les inflammations médullaires ; 3) l'activation anormale réduite des lymphocytes ; et 4)la baisse de production par les leucocytes de produits chimiques qui participent aux lésions tissulaires.Ce sont les études portant sur l'utilisation de fortes doses de méthylprednisolone par voie intraveineuse (IVMP)lors des attaques aigües de sclérose en plaques qui nous renseignent le plus sur les grandes doses stéroïdiquesadministrées pendant les crises inflammatoires aiguës du système nerveux central. Plusieurs études sur la SEPmontrent que l’IVMP permet de réduire la durée d’une attaque. Lors d'une crise aiguë, on administregénéralement 1 gramme de methylprednisolone par jour pendant 3 à 5 jours. Ce même régime posologique estutilisé avec les personnes souffrant d'épisode aigu de MT. Aucune étude ne permet de savoir quand lastéroïdothérapie devient inutile dans ce dernier cas. En général, on considère la crise aigüe comme une étapetransitoire qui s’accompagne d’inflammation aigüe et de lésions tissulaires pendant trois semaines environ. Aprèsles études du diagnostic initial, si rien n'indique la présence d'une infection médullaire que la stéroïdothérapie (quiinhibe le système immunitaire) pourrait aggraver, une série d’IVMP est une solution raisonnable.Seuls quelques essais comparatifs nous renseignent sur les traitement possibles de la SEP en phase aiguë ; ladétérioration des fonctions neurologiques est plus progressive qu'avec la MT. Néanmoins, les données disponiblesindiquent que les IVMP réussissent mieux dans le traitement de la névrite optique (démyélinisation / inflammationdu nerf optique, un type de rechute de la SEP), si on les injecte moins de dix jours après l’apparition dessymptômes neurologiques.
 
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Cette discussion concerne les personnes souffrant d'une forme typique de MT aigüe qui n'évolue pas au bout de 3semaines et se stabilise ou s’améliore. Pour un grand nombre d’entre-elles, la cause est post-infectieuse. Le sous-ensemble de patients qui souffre d'une forme subaiguë et dont les symptômes s'aggravent pendant plus d’un moisest déjà différent du groupe habituellement atteint de MT. Il est fort probable qu'une autre maladie auto-immunesystémique, comme la sclérose en plaques ou le lupus érythémateux disséminé, joue un rôle sous-jacent. Il fautdonc examiner ces patients avec attention. Lorsque l’une de ces affections latentes est diagnostiquée, on peuttraiter l’inflammation progressive de la moelle épinière au moyen d'une stéroïdothérapie plus chronique.Contrairement à la forme aiguë de MT, où l’on considère la durée de l’inflammation relativement limitée, dans lescas de MT subaiguë qui continuent à s’aggraver après un mois, on pourrait considérer comme chronique leprocessus inflammatoire médullaire sous-jacent. C’est la raison pour laquelle la stéroïdothérapie est utiliséedifféremment dans les cas de crises subaiguës ; l'inhibition à long-terme du système immunitaire / des agents anti-inflammatoires pourrait donner des résultats. Dans ce cas, très peu d’informations permettent d'orienter letraitement. Les neurologues peuvent commencer par une IVMP puis donner des stéroïdes par voie orale enréduisant les doses progressivement ; ils peuvent aussi sauter la première étape et commencer directement avecles stéroïdes (habituellement, du prednisone et parfois, du Decadron). Le problème, ce sont les nombreux effetssecondaires dûs au traitement long terme ; ce n’est pas le cas avec de fortes doses administrées par voieintraveineuse sur une période courte. Le docteur doit être à l’affût des améliorations et tenter de réduire les dosesstéroïdiques petit à petit, souvent pour éviter ces effets secondaires. Dans certains cas, comme par exemple undiagnostic précis de myélite associée au LED, les stéroïdes sont fréquemment requis. Le neurologue peut alorsajouter des immunosuppresseurs au traitement afin de réduire l’utilisation de ces derniers.RéférencesMilligan NM, Newcombe R, Compston DA. A double-blind controlled trial of high-dose methylprednisolone inpatients with multiple sclerosis: 1. Clinical effects. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:511.Durelli L, Cocito D, Riccio A et al. High dose intravenous methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis:clinical immunologic correlations. Neurology 1986;36:238.Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The optic neuritis study group. N Engl J Med 1992:326:634.
 
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2. Quelle est l'utilité de l’immunoglobulinothérapie par voie intraveineuse dans le traitement de la MT ? (Qu’est-ce que c’est et quels sont les résultats ?)
 
L’immunoglobulinothérapie par voie intraveineuse (IVIg) consiste à injecter des immunoglobulines ou desanticorps pour moduler le fonctionnement du système immunitaire. On obtient le sang à partir de groupes de 3000 à 10 000 donneurs et on extrait les immunoglobulines d’une fraction du plasma. On traite ensuite lapréparation de plusieurs façons afin de tuer ou de neutraliser les virus et en particulier, ceux del’immunodéficience humaine (VIH) et de l’hépatite. Le VIH ne s’est jamais transmis par IVIg. Il y a eu des casd'hépatite par le passé mais les nouvelles méthodes de traitement s’avèrent sans danger.Actuellement, les IVIg sont utilisées avec de nombreuses maladies auto-immunes ; mais on ne connaît encoreexactement leur fonctionnement. Chaque série est un mélange d’anticorps humains dont l'objectif est de luttercontre un vaste éventail de protéines humaines et étrangères. En réalité, un grand nombre de ces anticorps se
 
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fixent à ceux du patient qui reçoit le traitement, ce qui peut inactiver les anticorps responsables des maladies auto-immunes. Les IVIg perturbent aussi les fonctions des macrophages et autres leucocytes impliqués dans les attaquesauto-immunes et inflammatoires contre de nombreux tissus. Le traitement traverse facilement la barrière hémato-encéphalique et s’introduit dans le système nerveux central en accédant au cerveau et à la moelle épinière.Ce traitement a été testé sur de nombreuses maladies neurologiques auto-immunes. Scientifiquement, on connaîtles effets bénéfiques dans les cas suivants : syndrome de Guillain-Barré, polyneuropathie démyélinisanteinflammatoire chronique (deux maladies affectant les nerfs périphériques) et dermatomyosite (inflammation desmuscles). On a fait de petits essais sur la myélopathie (maladie de la moelle épinière) liée à l’infection du virus T-lymphotrope humain, une infection virale (relativement rare dans ce pays), des maladies paranéoplasiques dusystème nerveux central et la sclérose en plaques.
Administration
 Divers schémas posologiques existent. Habituellement, on prescrit 2 grammes par kilogramme du patient. On peutinjecter 1g par kg quotidiennement pendant 2 jours ou cinq doses quotidiennes de 400 mg / kg chacune. Lathérapie d'entretien prend souvent la forme d'une simple dose injectée toutes les deux ou trois semaines suivantles besoins pour maîtriser la maladie auto-immune. Les IVIg ont été testées sur la plupart des maladies auto-immunes du système immunitaire. Ce traitement a fait ses preuves avec la polyneuropathie démyélinisanteinflammatoire chronique (PDIC), affection touchant les nerfs périphériques. Selon certaines petites études, il estefficace lors des rechutes de SEP. Dans le cas de la myélité transverse, aucune étude significative n'en parle. Onopte généralement pour les stéroïdes par voie intraveineuse pour traiter les formes typiques de myélite aigüemonophasique. Néanmoins, on peut essayer les IVIg avec les formes subaiguës plus atypiques et en évolution. Bienque relativement inhabituelles, les complications possibles sont des réactions allergiques sévères, des insuffisancesrénales, des infections, des migraines, des rougeurs, des méningites à liquide clair et, plus rarement, des accidentsvasculaires cérébraux.RéférencesDalakas MC. Intravenous Immune Globulin Therapy for Neurologic Diseases. Annals of Internal Medicine.1997:126:721-730.Kazatchkine MD, Kaveri SV. Immunomodulation of Autoimmune and Inflammatory Diseases with IntravenousImmune Globulin. N. Engl J Med 2001;747-755.Haut de la page
3. Quelle est l'utilité de la plasmaphérèse dans le traitement de la MT ? Qu’est-ce que c’est et comment fonctionne-t-elle ? 
 
La plasmaphérèse ou « aphérèse thérapeutique » consiste à prélever du sang que l’on « dépure » de ses anticorps,compléments, cytokines et autres protéines plasmatiques pouvant jouer un rôle dans les attaques inflammatoires.Le mot « aphérèse » vient du grec et signifie « retirer » ou « enlever de force ». On retire généralement entre 3 et5 litres de plasma en une séance de travail et on remplace ensuite les fluides par de l’albumine. L’aphérèsethérapeutique est très onéreuse et très peu d’études bien contrôlées et rigoureuses permettent de mesurer seseffets bénéfiques sur les maladies neurologiques auto-immunes.
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