ANESTETIK INTRAVENA

Pembimbing : dr. Helmi, Sp.AN Disusun Oleh : Sami Rahmawati

Stase Anestesi RS Islam Pondok Kopi Periode 19 November 18 Desember 2012

PENDAHULUAN
Banyak digunakan sebagai adjuvant inhalasi maupun berdiri sendiri sbg anestetik tunggal alat yg digunakan tdk rumit Anestetik intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anestesia, tambahan pada anelgesia regional atau untuk membantu prosedur diagnostik. Contoh : tiopental, ketamin, dan propofol.

TUJUAN
Induksi anestesi Induksi dan pemeliharaan anestesi bedah singkat Tambahan pada anastesia regional Menimbulkan sedasi pada tindak medik Untuk membantu prosedur diagnostik.

Anestesi IV Ideal
Cepat menghasilkan hipnosis Punya efek analgetik Menimbulkan amnesia pasca anestesia Dampak buruknya mudah dihilangkan oleh antagonisnya Cepat dieliminasi oleh tubuh Tdk atau sedikit mendepresi fungsi respirasi dan kardiovaskular Pengaruh farmakokinetiknya tdk bergantung pada disfungsi organ.

 Kriteria tersebut sulit dicapai oleh satu obat kombinasi bbrp obat Kebanyakan anestesi IV digunakan untuk induksi, tetapi kini anestetik IV lebih digunakan untuk pemeliharaan dan sebagai adjuvant anestetik inhalasi. Sehingga dimungkinkan pemberian dosis anestetik inhalasi yang kecil/sedikit

Jenis-Jenis Obat IV
Barbiturat Benzodiazepin Opioid Jenis lain - ketamin - Etomidat - Propofol

BARBITURAT
Seperti anestetik inhalasi, barbiturat juga bekerja menghilangkan kesadaran dengan cara memfasilitasi pengikatan GABA di membran neuron SSP. Barbiturat untuk Anestesi adalah yang kerja singkat. Mis: tiopental, metoheksital, tiamilal Diberikan secara bolus intravena atau secara infus.

Tiopental (pentotal, tiopenton)

Dikemas dalam bentuk tepung atau bubuk berwarna kuning, berbau belerang Dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. Larutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% (1 ml = 25 mg) Dosis 3 7 mg/kg, disuntikkan perlahan hingga habis dalam 30 60 detik

 Sifat sangat alkalis; pH 10 11, suntikan keluar vena menimbulkan nyeri hebat, masuk ke arteri akan menyebabkan vasokonstriksi & nekrosis jaringan sekitar.
Bila hal tsb terjadi dianjurkan suntikan infiltrasi lidokain.

 Bergantung dosis & kecepatan suntikan akan menyebabkan : Pasien berada dalam keadaan sedasi, hipnosis, anastesia, atau depresi nafas Menurunkan aliran darah otak, tekanan liquor, tekanan intrakranial Diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan O2 Dosis rendah bersifat anti-analgesi Dapat diberikan secara kontinyu pada kasus tertentu di unit intensif perawatan, jarang untuk anastesia intravena total. Dalam darah 70 % diikat albumin & 30 % bentuk bebas.

BENZODIAZEPIN
Diazepama, lorazepam, dan midazolam. Dgn dosis induksi anestesia menyebabkan tidur, mengurangi cemas, dan menimbulkan efek anterograd tapi tdk berefek analgesik Digunakan untuk menimbulkan sedasi pada tindakan yg tdk membutuhkan analgesia, misal: endoskopi, kateterisasi, kardioversi, atau tindakan radiodiagnostik.

Cara Kerja
Diazepam IV segera didistribusikan ke otak tapi efeknya baru tampak setelah beberapa menit. Kadarnya segera turun krn adanya redistribusi Setelah 6-8 jam, sedasi muncul lagi penyerapan ulang Waktu paruh memanjang seiring dengan peningkatan usia

 Sist. kardiovaskular relatif minimal sering dipakai pada pasien gangguan jantung Benzodiazepin hrs disuntikkan perlahan menghindari flebitis dan trombosis Dosis induksi : 0,1-0,5mg/kgBB Untuk menimbulkan sedasi diberikan penambahan 2,5mg diazepam tiap 30 detik diberikan pada pasien tidur ringan atau terjadi nigtagmus, ptosis, atau gangguan bicara.

OPIOID
(Morfin, petidin, fentanil, sufentanil)
Untuk induksi diberikan dosis tinggi Tidak menganggu kardiovaskular, banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Banyak digunakan selain morfin efek analgesia dan anestesiaa lebih kuat dan depresi napas lebih ringan

 Opioid jg merupakan tambahan pada anestesia dengan anestesia inhalasi atau anestesia IV lainnya dosis IV lain lebih sedikit Lama kerja (fentanil) 30 menit Untuk anastesia opioid digunakan fentanil dosis induksi 2050mg/kg, lanjut dengan dosis rumatan 0,31mg/kg/menit.

KETAMIN
Ketamin kurang digemari untuk induksi anestesia karena sering menimbulkan - takikardi - hipertensi - hipersalivasi - nyeri kepala - pasca anestesi dapat menimbulkan mualmuntah, pandangan kabur, mimpi buruk

 Anestesia dengan ketamin diawali dengan Disosiasi mental pada 15 menit pertama, kadang sampai halusinasi. Disosiasi ini biasanya disertai dengan keadaan kataleptik misalnya: - pupil dilatasi - salivasi - lakrimasi - gerakan-gerakan tungkai spontan - peningkatan tonus otot Kesadaran segera pulih setelah 10-15 mnt Analgesia bertahan sampai 40 mnt, analgesia berlangsung sampai 1-2 jam.

 Dikemas dalam cairan bening kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg), 5 % (1 ml = 50 mg), dan 10 % (1 ml = 100 mg) Dosis Bolus untuk induksi intravena 1 2 mg/kg Intramuskular 3 10 mg Jika diberikan, sebelumnya diberikan sedasi midazolam (dormicum) atau diazepam (valium) dosis 0,1mg/kg intravena Untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin 0,01mg/kg.

PROPOFOL
Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu Bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, jadi beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 12mg/kg intravena Pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5 % Dosis : Dosis bolus untuk induksi 22,5mg/kg Dosis rumatan untuk anastesia intravena total 4-12mg/kg/jam Dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2mg/kg Dosis harus dikurangi pada manula Tidak dianjurkan pada anak <3 tahun & wanita hamil

 Setelah penyuntikan propofol, kemudian di pertahankan dengan pemberian opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain. Kelebihan : - pemulihan lebih cepat - konfusi pasca bedah minimal - kurang menyebabkan mual-muntah

ANESTETIK INHALASI
Pembimbing : dr. Helmi, Sp.AN Disusun Oleh : Sami Rahmawati
Stase Anestesi RS Islam Pondok Kopi Periode 19 November 18 Desember 2012

Farmakokinetik
Anestesia bergantung pada kadar anestetik di SSP Kadarnya ditentukan oleh berbagai faktor yang mempengaruhi transfer anastetik dari alveoli paru darah jaringan otak Kecepatan induksi bergantung pada kecepatan dicapainya kadar efektif anastetik di otak Membran alveoli sangat mudah dilewati oleh zat anestetik Difusi dari alveoli ke aliran darah

Faktor Penentu Kecepatan Transfer Anestetik di Jaringan Otak

1. 2. 3. 4. 5. Kelarutan anestetik dalam darah Kadar anestetik dalam udara inspirasi Ventilasi paru Kecepatan aliran darah paru Perbedaan Tekanan Parsial

Tekanan Parsial
Proporsi yang menggambarkan keadaan suatu gas yang berada dalam suatu campuran gas yang dihirup oleh pasien (udara inspirasi). Dapat diatur melalui vaporizer

KELARUTAN ANESTETIK DALAM DARAH

Dinyatakan dalam koefisien partisi darah/gas. Perbandingan antara kadar anestetik dalam darah dengan kadarnya dalam udara inspirasi pada saat dicapai keseimbangan.

Anestetik Sukar Larut

N2O, desfluran, sevofluran Koefisien partisi rendah Ketika berdifusi perlu sedikit molekul menaikkan tekanan parsial tek. Parsial dlm darah mudah naik induksi cepat

Anestetik Mudah Larut

Dietileter dan metoksiflurane Koefisien partisi tinggi Ketika berdifusi perlu banyak molekul menaikkan tekanan parsial tek. Parsial dlm darah sulit naik induksi sangat lama

Kadar anestetik dalam udara inspirasi

Kadar anestetik dalam campuran gas yang dihirup menentukan tekanan maksimum yang dicapai di alveoli maupun kecepatan naiknya tekanan parsial di arteri Kadar anestetik yang tinggi akan mempercepat transfer anestetik ke darah, sehingga akan meningkatkan kecepatan induksi anestesia.

Ventilasi Paru
Hiperventilasi mempercepat masuknya anestetik gas ke sirkulasi dan jaringan. Tetapi hal ini hanya nyata pada anestetik yang larut baik dalam darah seperti halotan dan dietileter

Kecepatan Aliran Darah Paru

Semakin cepat aliran darah paru, semakin cepat pua pemindahan anestetik dari udara inspirasi ke darah. Tapi, hal ini akan memperlambat peningkatan tekanan darah arteri sehingga induksi anestesia akan lebih lambat, khususnya oleh anestetik dengan tingkat kelarutan sedang dan tinggi

Perbedaan Tekanan Parsial

Perbedaan kadar anestetik dalam areri dan vena terutama bergantung pada ambilan anestetik oleh jaringan. Darah vena yang kembali ke paru mengandung anestetik yang lebih sedikit dari arteri. Semakin besar perbedaan keseimbangan dlm jaringan otak semakin lama tercapai.

Farmakodinamik
Dasar terjadinya stadium anestesi adalah adanya perbedaan kepekaan berbagai bagian SSP terhadap anastetik Sel-sel substansial gelatinosa dikornu dorsalis di medula spinalis peka sekali terhadap anestetik Penurunan aktifitas neuron didaerah ini menghambat transmisi sensorik dari rangsang nosiseptik tahap analgesia (stadium I)

 Aktivitas neuron yang kompleks pada kadar anestetik yang lebih tinggi. penghambatan berbagai neuron inhibisi dan mudahnya pelepasan neurotransmitter eksitasi. (stadium II) Depresi hebat pada jalur naik di sistem aktivasi retikular dan penekanan aktivitas refleks spinal (stadium III).

KADAR ANESTETIK MINIMUM (KAM)

Hubungan antara dosis dan respon sulit ditentukan sulit meghitung kadar anestetik di otak. Kadar anestetik yang masuk ke paru kadar di hitung melalui alveolus. KAM : kadar anestetik yang dinyatakan dalam persen tekanan parsial terhadap tekanan 760 mmHg, yang membuat 50% orang tidak bereaksi ketika diberi suatu rangsang nyeri.

 Umumnya orang emerlukan 0,5-1,5 KAM untuk anestesia. Turun usia lanjut, hipotermia, penggunaan obat2 tambahan (opioid analgesik, simpatolitik, ata hipnotik sedatif) KAM tdk dipengaruhi : BB, jenis kelamin, dan tinggi badan.

EFEK SAMPING dan TOKSISITAS

Delirium Muntah depresi napas penumpukan lendir penekanan fungsi mukosilier Gang. Fungsi hati dll

OBAT-OBAT ANESTETIK INHALASI

Nitrogen Monoksida (N2O) Siklopropan Eter Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevoluran Fluroksen Xenon

NITROGEN MONOKSIDA (N2O)

Gas yang tdk berwarna, tdk bau, tdk berasa, lebih berat dari udara. Mudah terbaka eter (ledakan) Anestetik yg sukar larut dlm darah kurang kuat sekarang pembawa zat anestetik lain. Kelarutan buruk masa induksi cepat dicapai dan cepat dilewati.

 Relaksasi otot kurang aik + obat pelumpuh otot. Kurang mendepresi kotraktilitas jantung peredaran darah tdk terganggu Anestesia lama : mual, muntah, kesadaran lambat. N2O memiliki efek analgesia yg baik (20% dlm oksigen = 15 g morfin) Kadar optimum sekitar 53% Eksresi : paru-paru

SIKLOPROPAN
Anestetik inhalasi yang kuat, berbentuk gas, bau spesifik, tdk berwarna. Mudah terbakar dan meledak sist. Lingkar tertutup. 1% menimbulkan analgesia tanpa hilang kesadaran

 Efek samping - depresi pernapasan ringan - fibrilasi atrium - aritmia atrioventrikuler - ekstrasistol ventrikuler - mudah terjadi perdarahan - masa pemulihan mual, muntah, delirium

Tdk menghambat kontraktilitas otot jantung dan tekanan arteri tetap/sedikit meningkat syok

ETER/DIETILETER
Cairan tdk berwarna yg mudah menguap, berbau tdk enak, mengiritasi sal. Nafas, mudah terbakar dan meledak. Udara terbuka teroksidasi menjadi peroksida dan bereaksi dengan alkohol membentuk asetaldehida eter yg terbuka beberapa hari sdh tdk baik Kelebihan : murah, relatif tdk toksik, dpt digunakan dgn peralatan sederhana.

 Anestetik kuat Analgesik kuat 10-15% dlm darah (sadar)

Efek samping - Kadar tinggi relaksasi otot, hamatan neuromuskular - Iritasi sal nafas - rangsang sekresi kel. Bronkus - salivasi - dilatasi pembuluh darah - ginjal vasokonstriksi GFR menurun - mual, muntah

 Eksresi : paru, sebagian kecil malalui urine, keringat, air susu. Penggunaan : tdk dianjurkan pada pembedahan kauterisasi

HALOTAN
Cair, tdk berwarna, berbau enak, tdk mudah meledak dan terbakar. Anestetik kuat tapi analgesik lemah. Secara langsung menghambat otot jantung dan otot polos pembuluh darah serta menurunkan aktivitas saraf simpatis. Penurunan td : a. depresi langsung dari miokard b. dihambatnya refleks baroreseptor terhadap hipotensi

 Efek Samping - bradikardi - refleks vagal meningkat - vasodilatasi pemlh darah otot dan otak - aritmia jantung +agonis adrenergik 1. ventilasi memadai 2. kadar epi < 1:100.000 3. dosis dewasa , 10 ml dl larutan 1:100.000 dlm 10 menit atau 30 ml dlm 1 jam

 Penggunaan berulang dapat menyebabkan nekrosis hati, dengan gejala anoreksia, mual, dan muntah Eksresi : 20 % metabolisme tubuh urine

ENFLURAN
Anestetik eter berhalogen yang tidak mudah terbakar Fase induksi relatif lambat Sekresi kel saliva dan bronkus hanya sedikit tdk perlu artropin pra anestetik Relaksasi otot rangka lebih baik daripada halotan dosis pelumpuh otot non depol diturunkan Kadar tinggi:
Depresi kardiovaskular Perangsangan sSP Relaksasi otot rahim perdarahan pasca persalinan Hipokarbia pola frek EEG meningkat kejang

 Eksresi : paru-paru dan di hati (ion flour) Ion flour tdk mengganggu fungsi ginjal aman Efek samping pasca pemulihan: - menggigil hipotermia - gelisah - delirium - mual - muntah - depresi napas

ISOFLURAN
Halogenasi eter yg pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Hal ini dapat dikurangi dengan teknik anestesia hperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.

 Efek terhadap jantung dan curah jantung minimal gang. Koroner Isofluran dengan konsentrasi >1% terhadap uterus hamil relaksasi & kurang responsif dengan oksitosin perdarahan pasca persalinan.

DESFLURAN
Cairan yang mudah terbakar, tapi tdk mudah meledak, tdk korosif pd logam, sulit menguap. Induksi pemulihan cepat (5-10 menit penghentian obat rangsang verbal +) Sifat iritatif : - batuk, sesak napas, spasme laring tdk digunakan untuk induksi)

SEVOFLURAN
Bau tdk menyengat, dan tdk merangsang jalan napas. Efek kardiovaskular stabil, jarang aritmia Kerugian: zat yg tdk stabil terurai menjadi zat nefrotoksik

ANESTETIK KAUDAL
Pembimbing : dr. Helmi, Sp.AN Disusun Oleh : Sami Rahmawati
Stase Anestesi RS Islam Pondok Kopi Periode 19 November 18 Desember 2012

ANALGESIA KAUDAL adalah analgesia di ruang epidural pada daerah kaudal melalui hiatus sakralis.

Indikasi Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula paraanal. Kontra Indikasi Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.

TEKNIK
1. Posisi pasien telungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari bokong) atau dikubitus lateral, terutama pada wanita hamil. 2. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (venocath, abbocath) ukuran 20-22 pada pasien dewasa. 3. Pada dewasa biasanya digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/segmen).

4. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri yang sangat mudah teraba pada penderita kurus dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan dan antiseptik pada daerah hiatus sakralis, ditusukkan jarum yang mula-mula 90 terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis arah jarum diubah 45-60 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikkan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis

TERIMA KASIH